Vol. 19 N°2 2018

ISSN 1390 3497

Rev.Ecuat.Pediatr

Vol. 19 Nยบ 2 / 2018

VOL. 19 Nº 2 / 2018

CONSEJO DIRECTIVO 2018 -2020 Dr. Francisco Xavier Jijón Letort

PRESIDENTE Dr. Joanna Acebo

VICEPRESIDENTE Dr. Fernando Aguinaga Romero

TESORERO Dra. María Luisa Felix

SECRETARIA Dra. Frances Fuenmayor Oramas Dra. Esther León Jiménez Dra Greta Muñoz López.

Dr. Paúl Astudillo Neira.

Dr. Alfredo Naranjo Estrella.

Dr. Pablo Villamar Tinajero

Sociedad Ecuatoriana de Pediatría - Filial Pichincha Casa del Médico: Av. Naciones Unidas E2-17 e Iñaquito Telfs: 2262881 - 0998609136 Web site: www.pediatriaecuador.org E-mail: pediatriapichincha@yahoo.com / info@pediatriaecuador.org QUITO - ECUADOR

VOCALES

Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador Federación Médica Ecuatoriana Colegio de Médicos de Pichincha Federación Ecuatoriana de Pediatría Asociación Latinoamericana de Pediatría Indexada a LILACS

Rev.Ecuat.Pediatr

ISSN 1390 3497

DIRECTOR - EDITOR Dr. Paúl Esteban Astudillo Neira Jefe Servicio de Cirugía Pediátrica Hospital Metropolitano Director Posgrado Cirugía Pediátrica Universidad Inte rnacional del Ecuador CONSEJO EDITORIAL Dra. Joanna Acebo Infectóloga Pediatra Hospital SOLCA Quito Dr. Fernando Aguinaga Jefe Servicio de Neonatología Hospital Metropolitano Dr. Freúd Caceres A. PhD Profesor Pontificia Universidad Católica del Ecuador Dr. Ramiro Calderón Pediatra Hospital Metropolitano - Quito Dr. Luis Eguiguren Vicedecano COCSA Director Escuela de Especialidaes Médicas Universdad San Francisco de Quito Dra. Frances Fuenmayor Médica Tratante del Servicio de Terapia Intensiva Hospital Pediátrico Baca Ortiz Dr. Alfredo Naranjo Msc. Director Posgrado Pediatría Pontificia Universidad Católica del Ecuador Dr. Francisco Xavier Jijón Letort Pediatra - Neonatólogo / Hospital Metropolitano Dra. Greta Muñoz Líder del Servicio de Infectología y Clínica VIH/SIDA Hospital Pediátrico Baca Ortiz Dr. Alberto Peña Profesor.

Director del Centro Internacional para Cuidado Colorectal y Urogenital Children's Hospital Colorado USA. Dr. Ernesto Quiñónes Pediatra – Neumólogo Intensivista Dra. Rosa Romero de Aguinaga Presidenta Comisión Nacional de Certificación de Eliminación de Sarampión Dra. Jeannete Zurita Microbióloga - Jefe de Microbiología Hospital Vozandes - Quito

COLABORACIÓN DE EDICIÓN E INDEXACIÓN Dra. María José Fierro.

Dra. Andrea Najera.

Postgrado de Pediatria Pontificia Universidad Católica

2 Es una publicación bianual con revisión por pares. Se autoriza su reproducción citando la fuente.

La opinión de los autores no representa la posición del Consejo Editorial.

ÍNDICE

EDITORIAL..................................................................................................................................................4 EDITORIAL....................................................................................................................................................4 MENSAJE DEL PRESIDENTE DE LA SEP.................................................................................................5 TRABAJOS ORIGINALES: TRABAJO DE INVESTIGACIÓN: RECIÉN NACIDO HIJO DE MADRE ADOLESCENTE: RIESGOS MATERNOS Y MORBILIDAD NEONATAL EN ANÁLISIS DE DE COSTO EFECTIVIDAD VACUNAGINECO-OBSTÉTRICO CONJUGADAS ANTINEUMOCÓCCICAS EN - OCTUEL SERVICIO NEONATOLOGÍA DELDE HOSPITAL ISIDRO AYORA, JULIO ECUADOR...................................................................................................................................................6 BRE 2018. .......................................................................................................................................................5 Saeteros Cordero Xavier1, Serrano Adrián1, Peñafiel Ortiz Betcy2 Torres Toala Fausto Gady1.Serrano Cherres Iván2.

Giglio Norberto3.

Micone Paula4.

1. Médico Pediatra, Universidad San Francisco de Quito, Hospital Gineco Obstétrico de Nueva Aurora “Luz Elena Arismendi”.

1MD FP MPH Investigador principal en Makroscopio.

2MD Investigador principal en Respiralab.

3Msc Farmacoepidemiología UAB-EN Epidemiologia Hospital de Niños RicardoNEONATAL Gutiérrez Ciudad de Buenos Aires. .........12 ANORMALIDADES TIROIDEAS RECIÉN NACIDOS CON SEPSIS TEMPRANA Y TARDÍA ChimboEfectividad Tania 1, Castro Yesenia 1, González-Andrade Fabricio2 4Msc Clínica Epidemiologia Hospital Carlos Durand Ciudad de Buenos Aires.

1. Médico Pediatra, Colegio de Ciencias de la Salud Universidad San Francisco de Quito.

2. Profesor del Colegio de Ciencias de la Salud Universidad San Francisco de Quito

ANÁLISIS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN Y SUS FACTORES CONDICIONANTES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS...............................................................................................................12 EFICACIA DE LA SACAROSA AL 24% FRENTE A LECHE MATERNA..............................................................17 José Luis Ayala1.

Lorena Marlene Ghia Coronado Christian1, Iza Romero2 Paredes Gladys 2. Suntasig3.

1Jefe del Servicio de Pediatría-Neonatología, Hospital UnFrancisco Canto a de la Vida.

Médico Pediatra, Posgrado de Neonatología Universidad San Quito. Quito-Ecuador.

2Docente Carrera de Enfermería UCE. Quito-Ecuador.

Nefróloga Pediatra, Universidad Autónoma de México.

3Médica Tratante de Pediatría, Hospital Un Canto a la Vida. Quito-Ecuador.

CASOS CLÍNICOS: ESTUDIO COMPARATIVO DE LA INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL ACOSO ESCOLAR (Bulliyng) EN ADOLESCENTES MENORES DE LA CIUDAD DE LOJA...................................................18 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS EN NEONATOS DEL HOSPITAL VICENTE Nancy Banda Navas1. Mauricio Coronel Banda2.

CORRAL CUENCA 1.

Pediatra MOSCOSO – Hebeatra Docente de laECUADOR,2009-2017 Universidad Nacional de..................................................................................20 Loja.

Paucar Centeno Miriam Madhelayne1, Orbe Carmen1,

2.

Cirujano Plástico Reconstructivo y Estético La Coruña – España.

Patiño Remigio 2.

1 Médico Especialista en Pediatría, Especialista en Neonatología, Universidad San Francisco de Quito.

2 Doctor Pediatra, Clínica Humanitaria.

USO TEMPRANO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO COMPARACIÓN DE PREDICCIÓN NEONATAL (CRIB, CRIB II, SNAP II, Y SU RELACIÓN DE CONESCALAS EL SÍNDROME DE DISTRÉSMORTALIDAD RESPIRATORIO..................................................25 SNAPPE ENTRE RECIÉN4,NACIDOS PREMATUROS Y AFernando TÉRMINO. ....................................................28 María Irene II) Carrillo Mayanquer1, Paola Elizabeth Basantes Torres1, Aguinaga Romero2, Fernando Agama3, Menéndez Barrezueta Pedro Luis1, Ortiz Rubio Ana Cecilia1, Zambrano Barcia Karla2, Yánez Cabrera Ximena3.

Freud Cáceres1 1 Facultad de la Salud.

Postgrado Neonatología.

1. FacultadCiencias de Medicina.

Postgrado de Pediatría.

PUCE.USFQ. 2 Servicio Neonatología. Hospital General Manta. IESS. 2. Servicio de Neonatología. Hospital Metropolitano - Quito.

3 Médico Pediatra. Hospital General de Latacunga. MSP. 3. Unidad de Neonatología. Hospital Enrique Garcés Quito. MSP 4. Docente Departamento de ciencias de la Salud de la Universidad Técnica Particular de Loja.

CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS SOBRE LA COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS DE LOS MÉDICOS EN UN HOSPITAL MATERNO- NEONATAL DE QUITO EN 2018....................................................33 Verónica Oliva V.1 Linda Arturo D. 2

TEMAS DE REVISIÓN: 1 Pediatra/Fellow Neonatología . Universidad San Francisco de Quito

2 Pediatra/Coordinadora de Calidad Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora TRATAMIENTO DE SINDROME CERVICAL............................................................................................30

Cáceres Gaibor Paola1.

Garzón Collahuazo César2.

Iván Galarza Altamirano3.

1Médico Postgradista de Anestesiología de la Universidad San Francisco de Quito.Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.

2Médico Tratante de Ortopedia y Traumatología del Ministerio de Salud Pública.

3Médico Tratante y Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Carlos Andrade Marín.

BLOQUEO ANALGÉSICO EPIDURAL......................................................................................................34 Cáceres Gaibor Paola1. Garzón Collahuazo César2. Iván Galarza Altamirano3.

1Médico Postgradista de Anestesiología de la Universidad San Francisco de Quito.Instituto Ecuatoriano de Seguridad

2

Social.

LA NUTRICIÓN ENTERAL TEMPRANA DEBE INICIARSE EN TODOS LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS 2Médico Tratante de Ortopedia y Traumatología del Ministerio de Salud Pública.

SIN IMPORTAR 3Médico Tratante ySUS JefeRIESGOS del ServicioASOCIADOS...................................................................................................39 de Anestesiología del Hospital Carlos Andrade Marín.

Delgado Vega Martha Verónica 1,

1.

Rodríguez Salazar Verónica 1

Médico Pediatra, Fellow Neonatología USFQ

CASOS CLÍNICOS: LA ALIMENTACIÓN CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA ES UN FACTOR DE RIESGO PARA ANILLO VASCULAR..................................................................................................................................37 OSTEOPENIA EN PREMATUROS MENORES DECalderón 1500 GRAMOS Y MENORES DE 32 SEMANAS DE GESTACáceres Gaibor Paola1.

Marcano Sanz Luis2. Ávila Christian3.

Cordero Peralta Mateo4.

1 Médico de Anestesiología de la Universidad San Francisco de Quito CIÓN EN Postgradista COMPARACION LECHE MATERNA FORTIFICADA O LECHE DE FÓRMULA................................47 12Huacón Mazón Johanna Denisse, 2 Chango MacasSanta Ana Inés de Cuenca.

Cirujano Cardiotorácico Pediátrico de la Clínica 13Pediatra, Egresada la Carrera de MédicodeEspecialista en Neonatología, Universidad San Francisco de Quito, 2 Médico Interno Rotativo de de Medicina del Ministerio Salud Pública.

Residente del Hospital docente de Calderón.

4 Interno Rotativo de Medicina del Ministe rio de SaludPública.

ATRESIA RECTAL.....................................................................................................................................40

MORBIMORTALIDAD DE RECIÉN NACIDOS PREMATUROS EXTREMOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL DE Chávez Geovanna1, Salazar Margarita2.

LOS VALLES DESDE ENERO 2014 A DICIEMBRE 2018................................................................................55 1 Geovanna Chávez . 2 Margarita Salazar.

Rodríguez Salazar Verónica1, Delgado Vega Martha Verónica1 1 Servicio de cirugia pediátrica Hospital Pediátrico “Baca Ortiz”.

1 Médico Pediatra, Fellow Neonatología USFQ. 2 Postgrado de cirugía pediátrica, Universidad Internacional del Ecuador

HERPES ZOSTER.....................................................................................................................................42 CASOS CLINICOS Paola Cáceres Gaibor1, César Garzón Collahuazo2, Valeria Pérez Guamán3, Christian Avila Calderón4.

ASCARIASIS BILIAR: CASOPostgradista CLÍNICOde PEDIÁTRICO HOSPITAL GENERAL ENRIQUE 1 Cáceres Gaibor Paola. Médico Anestesiología REPORTADO del Hospital CarlosEN Andrade Marin. Quito.

2.

Garzón Collahuazo César.

Médico Especialista Traumatólogo del Ministerio de Salud Pública.

GARCÉS. .....................................................................................................................................................58

3. Pérez Guamán Interna1,Rotativo de Medicina del Ministerio Salud Pública.

Rivadeneira DueñasValeria.

Josué David Escandón Cordero José Antonio 2,de Peñaloza Piña Bertha Mercedes 2, Vaca Salazar César Fernando 3.

14.

IRM., Enrique Garcés, Universidad AvilaHospital Calderón Christian . Interno Rotativo Tecnológica de Medicina Equinoccial. del Ministerio de Salud Pública 2 IRM., Hospital Enrique Garcés, Universidad Católica de Cuenca.

3 Doctor, Jefe de Servicio de Pediatría Hospital Enrique Garcés.

CUANDO SOSPECHAR DE KALA-AZAR.................................................................................................45

Altamirano Rosa1. Velástegui Janett2. Calvopiña Hernán3. Naranjo Jeaneth4. Zurita María5.

1. Neuróloga Pediatra, Líder de servicio de Pediatría Hospital Provincial Docente Ambato 2. Pediatras tratantes Hospital Provincial Docente Ambato 3. Emergencióloga tratante Hospital......................................................................................................................61 Provincial Docente Ambato NORMAS DE PUBLICACIÓN 4. Médica General Hospital Provincial Docente Ambato 5. Médica1.General Hospital Docente Ambato ANEXO USO DE LOSProvincial AUTORES ..........................................................................................................64

HOJA DE SEGUIMIENTO ..........................................................................................................................65 MALROTACION DE INTESTINO EN LACTANTES..................................................................................49 Silvia Pineda1. María Augusta Guerrero2. Salazar Natalia3.

1. Médico Pediatra 2. Médico Pediatra 3. Médico

ISQUEMIA AGUDA POSTRAUMATICA DE PULGAR DERECHO...........................................................52 Ramos Valeria1. Ruiz Donovan2. Ortiz J. Ma. Fernanda3. Almeida Doris4. Jimbo Maritza5.

1. Tratante de Cirugía Vascular del Hospital San Francisco de Quito-IESS. 2. Posgradista de Angiología y Cirugía Vascular de la universidad central del Ecuador.

3. Tratante de Pediatría del Hospital San Francisco de Quito-IESS. 4. Enfermeras de Clínica de Heridas HSFQ. 5. Interno Rotativo de Medicina HSFQ.

Lascano Santiago6.

XERODERMA PIGMENTOSO CON RETRASO PSICOMOTOR..............................................................55 Altamirano Rosa1, Calvopiña Hernán 2 Velastegui Janett3, Fernández Leopoldo4, Zumbana Verónica5.

3

21,22

La tabla 2 contiene información acerca de la morbilidad neonatal por causa de insuficiencia respiratoria en relación a la edad gestacional, controles prenatales, edad y residencia de la madre. Muestra que el porcentaje de morbilidad neonatal a causa de insuficiencia respiratoria es mayor en madres adolescentes que residen en el área rural y que tuvieron menos de cinco controles prenatales.

En cuanto al análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para los casos estudiados en la tabla 2 se han obtenido dos p valores por debajo del 0,05 por lo que se puede rechazar la hipótesis nula de la prueba Chi cuadrado, y podemos concluir que para el grupo de madres que han tenido 37 o más semanas de gestación y menos de 5 controles prenatales durante el embarazo y tanto para el grupo que ha presentado casos de insuficiencia respiratoria como para los que no, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y la residencia de la madre.

Tabla 3. Distribución de Recién Nacidos con Sepsis en relación con la edad gestacional, controles prenatales, la residencia materna y la edad de las madres de recién nacidos vivos.

Edad materna en años cumplidos Edad gestacion al

Controles prenatales

Sepsis

Presente >=5 Ausente >=37 semanas Presente <5 Ausente

Presente >=5 Ausente < 37 semanas Presente <5 Ausente

Fuente: hoja de encuesta

Residencia

14-16

17-19

urbana

n(%)

3 (60,0)

2(18,2)

rural

n(%)

2(40,0)

9(81,8)

urbana

n(%)

37(51,4)

33(56,9)

rural

n(%)

35(48,6)

25(43,1)

urbana

n(%)

1(50,0)

2(100,0)

rural

n(%)

1(50,0)

0(0,0)

urbana

n(%)

4(30,8)

17(81,0)

rural

n(%)

9(69,2)

4(19,0)

urbana

n(%)

0(0,0)

1(33,3)

rural

n(%)

2(100,0)

2(66,7)

urbana

n(%)

1(33,3)

2(100,0)

rural

n(%)

2(66,7)

0(0,0)

urbana

n(%)

0(0,0)

0(0,0)

rural

n(%)

3(100,0)

2(100,0)

urbana

n(%)

1(100,0)

0(0,0)

rural

n(%)

0(0,0)

2(100,0)

20-34

4 (57.1) 3 (42,9) 33 (46,5) 38 (53,5)

3 (60,0) 2 (40,0) 8 (72,7) 3 (27,3) 1 (16,7) 5 (83,3) 1 (100,0 ) 0 (0,0)

Prueba Chi – Cuadrado Total

9 (39,1) 14 (60,9) 103 (51,2) 98 (48,8) 3 (75,0) 1 (25,0) 24 (61,5) 15 (38,5) 9 (56,3) 7 (43,8) 4 (36,4) 7 (63,6) 1 (16,7) 5 (83,3) 1 (33,3) 2 (66,7)

Valor Chi Grado Cuadr s de ado de Liberta Pears d on

p-valor (< 0,05)

3,894

2

0,143

1,388

2

0,500

1,333

1

0,248

8,549

2

0,014

4,425

2

0,109

4,518

2

0,104

6

2

0,050

3

1

0,083

Elaboración: autor

En la tabla 3, se muestra el análisis de la morbilidad neonatal por causa de la sepsis en relación a la edad gestacional, controles prenatales, edad y residencia de la madre, concluyendo que el porcentaje es mayor en madres adolescentes que residen en el área rural y que tuvieron menos de cinco controles prenatales. En cuanto al análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para todos los casos estudiados en la tabla 3 se han obtenido dos p valores por debajo del 0,05 por lo que se puede rechazar la hipótesis nula de la prueba Chi cuadrado, y podemos concluir que para el grupo de madres que han tenido 37 o más semanas de gestación y menos de 5 controles prenatales durante el embarazo y que no han presentado casos de morbilidad neonatal por sepsis existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y la residencia de la madre; de igual manera para el grupo de madres con menos de 37 semanas de gestación, menos de 5 controles prenatales y que han presentado casos de morbilidad neonatal por sepsis existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y la residencia de la madre.

8

Tabla 4. Distribución de las madres que presentaron antecedentes patológicos prenatales en relación con la residencia materna, número de controles prenatales y edad de las madres de recién nacidos.

Residencia

antecedentes patológicos

Controles prenatales

Edad materna en años cumplidos 14-16

17-19

Prueba Chi – Cuadrado Total

20-34

Valor Chi Cuadrado de Pearson

Grados de Libertad

pvalor (< 0,05)

4,519

2

0,104

10,148

2

0,006

7,314

2

0,026

2,143

2

0,343

>=5 n(%) 33(84,6) 31(75,6) 38(92,7) 102(84,3)

Presente

<5

Urbana Ausente

n(%)

6(15,4)

10(24,4)

3(7,3)

19(15,7)

>=5 n(%) 8(100,0)

7(43,8)

8(88,9)

23(69,7)

<5

9(56,3)

1(11,1)

10(30,3)

n(%)

0(0,0)

>=5 n(%) 30(75,0) 29(85,3) 43(95,6) 102(85,7)

Presente

<5

Rural Ausente

n(%) 10(25,0)

5(14,7)

2(4,4)

17(14,3)

>=5 n(%) 11(78,6)

7(70,0)

6(100,0)

24(80,0)

<5

3(30,0)

0(0,0)

6(20,0)

n(%)

Fuente: hoja de encuesta

3(21,4)

Elaboración: autor

En la tabla 4, se muestra el análisis de los casos cuyas madres presentan antecedentes patológicos prenatales, en relación con el área en la que residen, edad materna y el número de controles prenatales; se puede concluir que, en el caso de madres que presentan antecedentes patológicos, independientemente del área en la que residan, los porcentajes más elevados se registran en el caso de madres de 24 a 30 años con cinco o más controles prenatales; y en las madres adolescentes de 14 a 19 años con menos de cinco controles prenatales. Es decir que los antecedentes patológicos prenatales en casos de madres adolescentes con antecedentes patológicos, está relacionada al número de controles prenatales. Sin embargo, a mayor número de controles prenatales, mayor es el porcentaje antecedentes patológicos prenatales en madres adolescentes.

Para el análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para todos los casos estudiados en la tabla 4 se han obtenido un p valores por debajo del 0,05 por lo que se puede rechazar la hipótesis nula de la prueba Chi cuadrado, y podemos concluir que para el grupo de madres que residen en sectores urbanos y que no poseen antecedentes patológicos existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados, de la misma manera para el grupo de madres que residen en zonas o sectores rurales y que han tenido antecedentes patológicos existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados; en conclusión se puede asumir que hay una estrecha relación entre la edad de la madre y el número de controles prenatales realizados durante el embarazo.

Tabla 5. Distribución de madres que presentaron Anemia en relación con la ganancia adecua de peso, controles prenatales y edad de las madres de recién nacidos vivos.

Ganancia adecuada de peso en embarazo

Edad materna en años cumplidos anemia

si si no

si no no

Fuente: hoja de encuesta

Rev Ecuat. Pediatr Volúmen 19 N°2 Año 2018

controles prenatales

14-16

17-19

20-34

Prueba Chi - Cuadrado Total

>=5 n(%) 23(79,3) 23(79,3) 27(96,4)

73(84,9)

<5

13(15,1)

n(%)

6(20,7)

6(20,7)

1(3,6)

>=5 n(%) 54(90,0) 36(73,5) 55(93,2) 145(86,3) <5

n(%)

6(10,0)

13(26,5)

>=5 n(%)

0(0,0)

3(100,0) 4(100,0)

<5

n(%) 1(100,0)

>=5 n(%) <5

0(0,0)

n(%) 1(100,0)

Elaboración: autor

4(6,8)

23(13,7) 7(87,5)

0(0,0)

0(0,0)

1(12,5)

3(75,0)

7(100,0)

10(83,3)

1(25,0)

0(0,0)

2(16,7)

Valor Chi Grados de Cuadrado Libertad de Pearson

p-valor (< 0,05)

4,313

2

0,116

9,913

2

0,007

8

2

0,018

6,6

2

0,037

La tabla 5 muestra y analiza los casos presentados de anemia en relación a la ganancia de peso adecuado durante el embarazo, edad materna y número de controles prenatales. En el caso de madres con ganancia adecuada de peso durante el embarazo, con cinco o más controles prenatales, pero con anemia; el mayor porcentaje se presenta en madres de 20 a 34 años, seguido de madres adolescentes de 14 a 16 años y 17 a 19 años con 79,3% en ambos casos. Lo contrario sucede en el caso de madres con adecuada ganancia de peso, anemia y menos de cinco controles prenatales, los mayores porcentajes se registran en las madres adolescentes de 14 a 16 y 17 a 19 años (20,7% respectivamente). Además, si se padece de anemia, se registra el 100% de ganancia inadecuada de peso en madres adolescentes de 17 a 19 años y más de cinco controles prenatales; y el 100% de ganancia inadecuada de peso en madres adolescentes de 14 a 16 años de edad con menos de cinco controles prenatales.

Para el análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para los casos estudiados en la tabla 5 se han obtenido p valores por debajo del 0,05 por lo que se puede rechazar la hipótesis nula de la prueba Chi cuadrado, y se puede concluir que, para el grupo de madres que han obtenido una ganancia de peso adecuada durante el embarazo y no han presentado cuadros de anemia, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados, de la misma manera para el grupo de madres que no han presentado una ganancia de peso adecuado durante el embarazo y tanto para el grupo de madres que han presentado cuadros de anemia como para las que no han presentado cuadros de anemia, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados; en conclusión se puede asumir que hay una estrecha relación entre la edad de la madre y el número de controles prenatales realizados durante el embarazo.

Tabla 6. Distribución de madres que presentaron ITU en relación con la ganancia adecua de peso, controles prenatales y edad de las madres de recién nacidos.

Edad materna en años cumplidos

Ganancia adecuada de peso en embarazo

ITU

si

Presente

Presente no Ausente

Controles prenatales

14-16

17-19

20-34

Prueba Chi - Cuadrado Total

>=5

n(%)

46(86,8)

34(85,0)

58(96,7)

<5

n(%)

7(13,2)

6(15,0)

2(3,3)

15(9,8)

<5

n(%)

5(13,9)

13(34,2)

3(11,1)

21(20,8)

>=5

n(%)

0(0,0)

6)85,7)

8(100,0)

14(87,5)

<5

n(%)

1(100,0)

1(14,3)

0(0,0)

2(12,5)

>=5

n(%)

0(0,0)

3(100,0)

3(75,0)

<5

n(%)

1(100,0)

0(0,0)

1(25,0)

Fuente: hoja de encuesta

Valor Chi Grados p-valor Cuadrado de (< de Libertad 0,05) Pearson

138(90,2) 4,757

2

0,093

8,163

2

0,017

4

1

0,046

Elaboración: autor

Finalmente, en la tabla 6 se muestra el análisis de la ganancia de peso adecuada, infecciones de tracto urinario y controles prenatales.

Las madres adolescentes (17 a 19 años) con menos de cinco controles prenatales registran el 15% de infecciones de tracto urinario. Lo propio sucede en el caso de madres que alcanzaron una ganancia de peso adecuado, pero no presentan cuadro de infecciones de tracto urinario, es decir que, los mayores porcentajes se presentaron cuando se realizaron más de cinco controles prenatales se registran en madres de 20 a 34 años (88,9%), seguidos de 86,1% y 65,8% en las madres adolescentes de 14 a 16 y 17 a 19 años de edad respectivamente. En caso de que las madres no hayan alcanzado una ganancia de peso adecuada durante el embarazo el 85,7% se registra en madres adolescentes con infecciones de tracto urinario y cinco o más controles prenatales, y un 14,3% en el caso de haberse realizado menos de cinco controles prenatales.

Para el análisis de la prueba del Chi-cuadrado, para ciertos casos estudiados en la tabla 6 se han obtenido p valor por debajo de 0,05 por lo que, se puede rechazar la hipótesis nula de la prueba Chi cuadrado, y se puede concluir que, para el grupo de madres que han obtenido una ganancia de peso adecuada durante el embarazo y no han presentado cuadros de infecciones del tracto urinario, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados, de la misma manera para el grupo de madres que no han presentado una ganancia de peso adecuado durante el embarazo y tanto para el grupo de madres que han presentado cuadros de infecciones de tracto urinario como para las que no han presentado, existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el número de controles prenatales realizados; en conclusión se puede asumir que hay una estrecha relación entre la edad de la madre y el número de controles prenatales realizados durante el embarazo.

DISCUSIÓN En esta investigación se incluyeron 303 recién nacidos vivos y sus madres, 101 hijos de madres adolescentes entre 14 a 16 años, 101 adolescentes comprendidas entre las edades de 17 a 19 años y 101 neonatos hijos de madres adultas comprendidas entre 20 a 34 años de edad; el 48,84 % fueron de sexo femenino y la mayoría fueron de etnia mestiza (99,01%).

Este estudio permite determinar en la tabla 1 que a mayor edad gestacional y APGAR de 8 y 9 mayores son los porcentajes de morbilidad neonatal en madres adolescentes, existiendo una divergencia con la normativa en la que se indica que una edad gestacional mayor a 37 semanas y un APGAR mayor de 8 es un factor protector; sin embargo, se puede mencionar que podría estar relacionado con un control prenatal inadecuado o un tratamiento no apropiado del recién nacido. Independientemente del nivel social del que proceda la adolescente embarazada, la asistencia al control prenatal se inicia cuando la situación del entorno familiar empieza a estabilizarse, lo que generalmente ocurre de la mitad del embarazo hacia adelante. El hecho de que la adolescente reciba tardíamente una adecuada atención médica, es un factor que agrava aún más, la condición de riesgo durante la gestación, la cual en sí misma ya se encuentra comprometida.

En los casos estudiados en la tabla 1 se han obtenido p – valores por encima del 0,05, concluyendo que no existe una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el tiempo de gestación, siendo diferente los resultados encontrados en comparación con el mayor porcentaje de estudios internacionales en el que manifiestan que la gestación en la madre adolescente es una variable de riesgo obstétrico y neonatal que aumenta la probabilidad de tener hijos prematuros y de bajo peso al nacer.

En la tabla 2 se observó que el porcentaje de morbilidad neonatal a causa de insuficiencia respiratoria es mayor en madres adolescentes que residen en el área rural y que tuvieron menos de cinco controles prenatales; pudiendo deberse a que la adolescente se encuentra en un proceso de desarrollo fisiológico, estructural, anatómico, psicológico y de la personalidad, más el impacto personal y familiar lo cual retrasa la asistencia a los controles prenatales limitando la identificación temprana de factores de riesgo o patologías prenatales que puedan desencadenar en una insuficiencia respiratoria del recién nacido, tales como: prematurez, retardo del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal agudo, etc. La residencia rural de la madre es un factor contributivo en este grupo etario, ya que a más del impacto

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De los 80 neonatos se observó que el 26,25% correspondían al sexo femenino y 73,75% al masculino, la edad promedio gestacional fue de 33,28 semanas.

Las características de los neonatos (Tabla 2) fueron comparadas entre la sepsis temprana y tardía, donde se observó significancia estadística para el sexo con p-valor 0,043, siendo la proporción del sexo femenino de 32,20% en sepsis temprana 9,52% en la tardía, mientras que la proporción de masculino fue de 67,80% en sepsis temprana y 90,48% en tardía; la edad gestacional presentó diferencias con p-valor 0,014, siendo el promedio de 33,92 semanas en la sepsis temprana y 31,48 semanas en la tardía; la temperatura con p-valor de 0,020 mostró diferencias en las medias, siendo de 36,54 °C en la sepsis temprana y 36,90 °C en la tardía; la FC y FR presentaron diferencias con p-valores de 0,014 y 0,002 respectivamente, las medias de la FC fueron de 149,10/min en sepsis temprana y 162,62/min para la tardía, mientras que el promedio de FR se ubicó en 56,64/min en sepsis temprana y 62,26/min en la tardía; en cuanto a la ventilación mecánica se observó diferencias en las proporciones con p-valor de 0,000, siendo para VMI de 6,78% en sepsis temprana y 71,43% en la tardía, VMNI 57,63% en sepsis temprana y 19,05% en la tardía, y el no uso de ventilación mecánica fue de 35,59% en la sepsis temprana y 9,52% en la tardía; en cuanto a la presencia de hipoactividad se evidencia significancia con p-valor 0,012, siendo del 61,02% en la sepsis temprana y 90,48% en la tardía; en cuanto a la incidencia de hipotiroxinemia se presentaron diferencias significativas con p-valor 0,031, con incidencia del 54,24% en la sepsis temprana y 80,95% en la tardía.

Tabla 2.Distribuciones características de los recién nacidos por tipo de sepsis Caracterís�cas del recién nacido

Sepsis

p-valor

Temprana

Tardía

19 (32,20) 40 (67,80) 33,92 (3,68)

2 (9,52) 19 (90,48) 31,48 (4,20)

0,014**

1885,32 (701,75) 36,54 (0,35)

1604,29 (753,12) 36,90 (0,62)

0,020**

FC/min (media (DE))2/

149,10 (17,99)

162,62 (21,03)

0,014**

FR/min (media (DE))2/

56,64 (6,83)

62,26 (6,51)

0,002**

Ninguna VMNI VMI Hipoac�vidad (n (%))1/

21 (35,59) 34 (57,63) 4 (6,78)

2 (9,52) 4 (19,05) 15 (71,43)

0,000*

Sí No Quejido Sí No Retracciones (n (%))1/

36 (61,02) 23 (38,98)

19 (90,48) 2 (9,52)

0,012*

32 (54,24) 27 (45,76)

12 (57,14) 9 (42,86)

0,818

Sí No Hemocul�vo (n (%))1/

48 (81,36) 11 (18,64)

20 (95,24) 1 (4,76)

0,168

Sí No Hipo�roxinemia (n (%))1/

1 (1,69) 58 (98,31)

11 (52,38) 10 (47,62)

1/

Sexo (n (%))

Femenino Masculino 2/ Edad gestacional (media (DE)) semanas Peso (media (DE))2/ g 2/ Temperatura (media (DE)) °C

0,043*

0,126

tardía; T4 p-valor de 0,002 con medias de 1,55 ng/dL en sepsis temprana y 1,19 ng/dL en la sepsis tardía.

Tabla 3. Comparación de los parámetros de laboratorio de los neonatos por tipo de sepsis.

Parámetros de laboratorio de los neonatos

Sepsis p-valor Temprana Tardía Media (DE) Media (DE) Glóbulos blancos 14231,86 10382,86 0,003** (5170,70) (4578,53) Neutrófilos % 61,94 (11,86) 46,89 (15,14) 0,000** Linfocitos % 23,90 (9,83) 34,86 (12,81) 0,001* Cayado % 1,73 (2,22) 2,23 (2,92) 0,419 Hemoglobina mg/dl 17,16 (3,13) 13,23 (1,86) 0,000** Hematocritos % 49,30 (8,60) 38,69 (5,40) 0,000** Plaquetas 10*3/uL 218372,88 237619 (119159) 0,500 (82556) IL6 195,34 (386,79) PCR mg/L 10,33 (20,66) 17,54 (23,78) 0,191 PCT ng/ml 17,21 (119,91) 2,73 (119,91) 0,593 T3 pg/ml 1,82 (0,68) 2,29 (0,78) 0,011** T4 ng/dL 1,55 (0,56) 1,19 (0,40) 0,002** TSH UI/m 2,72 (1,84) 3,97 (2,80) 0,073 Nota: DE=Desviación estándar; ** diferencias significa�vas en las medias -valor<0,05, p basada en la prueba t de muestras independientes; Fuente: Hospitales estudiados; elaboración de los autores

Los hemocultivos evidenciaron que uno de los neonatos con sepsis neonatal temprana tuvo hemocultivo positivo para Lysteria monocitogenes y 11 de los neonatos con sepsis neonatal tardía tuvieron hemocultivos positivos, tres para Klebsiella oxytoca, dos para Klebsiella neumoniae, dos para Staphylococo hominis, dos para Staphylococo epidermidis, uno para Staphylococo aureus y uno para Escherichia coli.

Para las hormonas tiroideas (Tabla 4) se observaron diferencias significativas para T4 con p-valor 0,012, donde para niveles bajos (<1,50 ng/dL) la proporción fue de 49,12% en sepsis temprana y 80,95% en sepsis tardía, y para valores normales (1,50 a 3 ng/dL) las proporciones fueron de 50,88% en sepsis temprana y 19,05% en sepsis tardía.

Tabla 4. Comparación de hormonas tiroideas de los neonatos por tipo de sepsis.

Hormonas �roideas

1/ Ven�lación mecánica (n (%))

Sí 32 (54,24) 17 (80,95) 0,031* No 27 (45,76) 4 (19,05) Nota: DE=Desviación estándar; 1/=basada en la prueba de homogeneidad estadís�co -chi cuadrado; 2/=basada en la prueba t de muestras independientes; * diferencias significa�vas en las proporciones, ** diferencias significa�vas en las medias p-valor<0,05 Fuente: Hospitales estudiados; elaboración de los autores

En cuanto a los exámenes paraclínicos (Tabla 3) se compararon los datos entre sepsis temprana y tardía encontrando diferencias significativas en las medias para glóbulos blancos con p-valor 0,003 y promedios 14231,86 en sepsis temprana y 10382,86 en sepsis tardía; neutrófilos con p-valor 0,000 y medias de 61,94% en sepsis temprana y 46,89% en tardía; linfocitos con p-valor 0,001 y promedios de 23,90% en sepsis temprana y 34,86% en tardía; hemoglobina p-valor 0,000 y valores de 17,16 mg/dl en sepsis temprana y 13,23 mg/dl en la tardía; hematocritos con p-valor 0,000 y medias de 49,30% en sepsis temprana y 38,69% en la tardía; T3 con p-valor 0,011 y promedios de 1,82 pg/ml en sepsis temprana y 2,29 para

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Sepsis Temprana Tardía n (%) n (%)

p-valor

T3 (pg/ml) Bajo (<1,1) Normal (2 a 5,20)

36 (63,16) 21 (36,84)

9 (42,86) 12 (57,14)

0,107

T4 (ng/dL) Bajo (<1,50)

28 (49,12)

17 (80,95) 4 (19,05)

0,012*

Normal (1,50 a 3) TSH (UI/m) Bajo (<1,1) Normal (1,1 a 17)

29 (50,88) 7 (11,86) 52 (88,14)

2 (10,00) 1,000 18 (90,00) Nota: Basada en la prueba de homogeneidad estadís�co chi cuadrado; * diferencias significa�vas en las proporciones,- p valor<0,05 Fuente: Hospitales estudiados; elaboración de los autores

Se empleó el análisis multivariante de Componentes Principales Categóricos para representar gráficamente la relación entre la sepsis temprana o tardía, con la edad gestacional, hipotiroidismo, hipoactividad, T4, FC, FR, ventilación mecánica, glóbulos blancos, hematocritos, hemoglobina, linfocitos y neutrófilos; para lo cual se categorizaron las variables cuantitativas en función de las medias que resultaron significativas en el análisis bivariado.

La proyección de las categorías de variables en el plano cartesiano permite identificar relaciones asociadas a la sepsis temprana y tardía; en este sentido en los cuadrantes II y III se observa que la sepsis tardía se relaciona con VMI, presencia de hipotiroidismo, T4<1,35 ng/dL, glóbulos blancos ≤12.000, edad gestacional <32 semanas, hemoglobina ≤15 mg/dl, hematocritos ≤45%, FR>61, FC>150, neutrófilos ≤ 55% y linfocitos >30%; mientras que la sepsis temprana se relaciona

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con FC ≤150, edad gestacional ≥32 semanas, FR ≤60, ausencia de hipotiroidismo, neutrófilos >55%, linfocitos ≤30%, T4 ≥1,35 ng/dL, VMNI, ausencia de hipoactividad, hemoglobina >15 mg/dl y hematocritos >45%. (Gráfico 1)

Gráfico 1. Relación multivariante de la sepsis temprana y tardías Nota: Basado en el análisis multivariante de Componentes Principales Categórico (CATPCA).

Fuente: Hospitales estudiados; elaboración de los autores.

DISCUSIÓN

Según la OMS la primera causa de hospitalización en las unidades de cuidados intensivos neonatales es la prematuridad, cuya morbi-mortalidad es inversamente proporcional a la edad gestacional. En nuestro estudio se encontró que la edad gestacional promedio de los pacientes con sepsis neonatal, es de 33,9 semanas para los pacientes con sepsis neonatal temprana y 31,4 semanas para la sepsis neonatal tardía, por ello tienen mayor probabilidades de presentar complicaciones propias de su estado madurativo, a lo que no escapa la disfunción de su eje hipotálamo hipofisiario tiroideo.1,2 El estudio muestra que la sepsis neonatal es mas frecuente en el sexo masculino, con una prevalencia del 67.8% para la sepsis neonatal temprana vs 90.48% para la sepsis neonatal tardía.3,4 Dentro de los signos clínicos que se asociaron más comúnmente con el proceso infeccioso es la hipoactividad. Además, un factor de riesgo importante para el desarrollo de sepsis neonatal tardía es la necesidad de ventilación mecánica. El desarrollo del síndrome de enfermedad no tiroidea se confirmó en los dos grupos de estudio con un prevalencia de 54.2% para los neonatos con sepsis neonatal temprana y el 80.95% para los neonatos con sepsis neonatal tardía.5,6,7 El síndrome de disfunción tiroidea mas comúnmente encontrado en la sepsis neonatal temprana es el síndrome de T3 bajo mientras que en la sepsis neonatal tardía se observó mas comúnmente el síndrome de T4 bajo, lo que coincide con la literatura que indica que los prematuros presentan niveles de hormonas tiroideas más bajos que los neonatos de término, lo que se ha llamado hipotiroxinemia transitoria, ésta se presenta con niveles de T4 baja, sin elevación compensatoria de las concentraciones de TSH, la cual puede estar normal o baja.

Este estado de hipotiroxinemia se normaliza en 6 a 8 semanas en la mayoría de los casos. Sin embargo, algunos neonatos tardan más tiempo en recuperar su función tiroidea, lo que los mantendría en estado hipotiroideo y es a partir de esto que surge la controversia de saber si es meritorio dar tratamiento sustitutivo durante esta etapa de hipotiroxinemia, ya que ésta se ha relacionado con la pobre evolución y el mal pronóstico en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos así como lo reporta Van Wassenaer en su estudio en 1997, donde determinó que la disminución de la T4 después del nacimiento en niños menores de 30 semanas está influenciada por la edad y que esto es un proceso transitorio. Estos niveles de hormonas tiroideas bajas en recién nacidos prematuros se ha considerado una respuesta adaptativa del neonato ante el estrés o enfermedad muy grave. Matin y col. en 2005, encontró que en los RN prematuros con peso entre 500 a 1500 gr que recibieron esquemas de corticoides antenatales los niveles de tiroxina total aumentaron, esta respuesta es muy distinta

a la observada en adultos que después de la administración de betametasona los niveles de hormonas tiroideas disminuyen, posiblemente estén implicados dos mecanismos, uno de ellos es que el aumento en el metabolismo de la tiroxina provoque un efecto positivo sobre el eje hipotálamo –hipófisis-tiroides y el otro mecanismo sugerido está dado por la disminución en la severidad de la enfermedad.

Estos hallazgos sugieren que los niveles de hormonas tiroideas mejoran cuando se usan corticoides antenatales lo que coinciden con lo reportado por Martin y col. que reporta que los corticoides no sólo estimulan la madurez pulmonar, sino que inducen a un eutiroidismo que a la postre mejoran la sobrevida de los neonatos.

La Dra. Morreal y su equipo en un estudio sobre función tiroidea en el recién nacido, encontró que dentro de las alteraciones de la función tiroidea se encuentran hipotiroidismo primario transitorio, síndrome de T3 baja, hipertiroidismo, hipotiroxinemia de la prematuridad. De éstas, la hipotiroxinemia transitoria es más frecuente que el hipotiroidismo congénito.

Este estudio encontró que el 88 % de los neonatos con sepsis neonatal temprana y el 90 % de los neonatos con sepsis neonatal tardía tenían valores de TSH normales, este hallazgo coincide con Angelousi en un estudio multicéntrico donde se pudo observar que a mayor severidad de la enfermedad los valores de TSH y T4 fueron más bajos. 18,17,21 Estos hallazgos son relevantes ya que existen evidencias de que los niveles bajos de hormonas tiroideas se relacionan con un peor pronóstico y una pobre evolución en neonatos severamente enfermos, sobre todo en pacientes que llegan a desarrollar sepsis o shock séptico en quienes es necesario el uso de multitratamiento farmacológico, entre ellos el apoyo dopaminérgico, siendo la dopamina uno de los fármacos que más se ha estudiado y demostrado que suprime la liberación de TSH a nivel hipotalámico y disminuye la producción de T3 como lo encontrado por Angelousi en 2011. Ante estos hallazgos es importante plantearse la necesidad de realizar una evaluación exhaustiva de la función tiroidea de los recién nacidos durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos, ya que la hipotiroxinemia transitoria también se asocia con resultados adversos en los recién nacidos pretérminos, como hemorragia intraventricular, 8,9,10 leucomalacia periventricular, parálisis cerebral y muerte.

Se ha visto que los neonatos con mayor puntaje en las escalas de valoración de gravedad al ingreso a UCIN presentan mayor grado de hipotiroxinemia, consecuentemente la valoración de la función tiroidea en este grupo de neonatos nos proporcionaría un abordaje más completo permitiéndonos intervenir oportunamente para brindar soporte hormonal exógeno y contribuir de esta manera con la sobrevida de los neonatos.12,14,18 CONCLUSIONES 1. Los neonatos ingresados en la Unidad con diagnóstico de sepsis neonatal son en su mayor parte prematuros con una edad gestacional media de 32 semanas.

2. En los neonatos con sepsis neonatal ingresados a la UCIN, el síndrome de enfermedad no tiroidea se encontró en 54.24% para la sepsis neonatal temprana y el 80.95% para la sepsis neonatal tardía.

3. Los niveles de TSH se encuentran alterados en un 11,86% de los neonatos con sepsis neonatal temprana y un 10% para los pacientes con sepsis neonatal tardía.

4. Los factores maternos que afectan la función tiroidea en los neonatos con sepsis neonatal se encontraron los siguientes: madre adolescente y ruptura de membranas.

5. Las características socio demográficas de las madres de los neonatos ingresados en UCIN procedían predominantemente de área urbana.

CONFLICTO DE INTERESES Ninguno.

FINANCIAMIENTO Financiamiento propios de los autores.

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Dentro del concepto de analgesia no farmacológica se incluyen una serie de medidas profilácticas y complementarias que tienen como objeto la reducción del dolor y que no conllevan la administración de medicación. Sacarosa y leche materna han sido evaluadas como alternativas exitosas en el control del dolor neonatal en muchas 3 circunstancias. Su mecanismo de acción es variado, unas producen liberación de endorfinas endógenas y otras activan ciertos sistemas de neuropéptidos que tienen como efecto final una acción potenciadora de los opioídes. Por último, otras medidas tienen como objeto “distraer” el dolor.2 En la actualidad conseguir un ambiente óptimo donde se desenvuelve el recién nacido mientras madura fuera del útero materno centra su entera atención en el neurodesa3 rrollo y evalúa la calidad de la atención que reciben.

La valoración y tratamiento del dolor neonatal debe ser multidisciplinario, a cargo de médicos, enfermeras y familiares, por lo que además del tratamiento farmacológico, es de gran utilidad el uso de técnicas no farmacológicas como por ejemplo el contacto madre-hijo, la succión no nutritiva, uso de sacarosa o glucosa, hablarle o arrullarlo, etc., con el fin de garantizar la menor lesión posible deriva12 da de la atención médica. Una práctica cotidiana de registro glicémico se realiza mediante la punción de talón; procedimiento se 17 ha definido como uno de los más dolorosos en neonatología. Tratar y prevenir el dolor en la sala de cuidados neonatales con estrategias farmacológicas controladas o no farmacológicas continuamente supervisadas, permiten potenciar una atención segura y de calidad en las Unidades de Neonatología del país.

RESULTADOS Se incluyeron a 25 recién nacidos, 11 de sexo femenino y 14 de sexo masculino, el 76% con peso adecuado para la edad gestacional al nacimiento, de los cuales 36% (9/25) fueron prematuros extremos, 40% presentaron dificultad respiratoria como diagnóstico inicial principal y el 24% con sepsis neonatal. La principal comorbilidad al momento de reclutarlos fue la displasia broncopulmonar, anemia y hemorragia intraventricular y el 60% no presentaron ninguna comorbilidad al momento del estudio, (Tabla 1).

Tabla 2. Características Cualitativas según el tipo de tratamiento no farmacológico que recibieron.

U de Mann-Whitney. * Para una p estadisticamente significativa <0.05

Según la escala de CRIES valorada al minuto del procedimiento tanto la lecha materna como la sacarosa evidencian respuestas de dolor leve y moderado, sin que haya un valor estadísticamente significativo entre estos dos métodos de tratamiento no farmacológico.

En la tabla 3 se analiza la respuesta de los pacientes según la escala CRIES al inicio y al final del procedimiento, sin que se determinen datos estadísticamente significativos para identificar si el perímetro cefálico, la comorbilidad y el tiempo de estancia en condición crítica, influyen en la respuesta al dolor neonatal.

Tabla 3. Descripción de variables y Valoración con escala de CRIES.

Tabla 1. Características Demográficas.

Los pacientes recibieron en forma aleatoria dos tipos de tratamiento no farmacológico para el dolor; 10 recibieron leche materna por succión y 15 sacarosa al 24% como se describe en la tabla 2.

18

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18

Criterios de exclusión No se incluyeron a pacientes mayores de 28 días.

Historias clínicas con datos incompletos Criterios Éticos El comité de Ética de la Universidad San francisco de Quito aprobó el 03 de diciembre de 2018 con código de aprobación: 2018-256PG, y el Hospital Vicente Corral Moscoso el 14 Septiembre 2018 con oficio N°. 1128-GHR-2018.

Se mantendrá la confidencialidad de los resultados de cada paciente, y la información recolectada será anónima.

Tabla 1: Caracterización de los neonatos con cardiopa�a congénita del hospital Vicente Corral Moscoso, periodo 2009-2017. Cuenca 2019.

CARACTERIZACIÓN

N= (%)

Diagnóstico pre o posnatal Prenatal

3 (2,4)

Posntatal

120 (97,6)

Sexo

Leve

90 (73,2)

60 (48,8)

Grave

17 (13,8)

Muy grave

16 (13,0)

Mes�zo

1 (0,8) 115 (93,5)

Entre las malformaciones extracardiacas y síndromes se presenta el Sd. Down con 13,8% como el de mayor frecuencia, seguido de malformaciones renales, polimalformados, Sd. Miller Diecker, y hernia diafragmática.

El diagnóstico del síndrome de Down fue determinado por cariotipo 43,7%, el otro 56,3 % no tuvo su estudio hasta el egreso hospitalario.

La tabla 1 evidencia la resolución de las cardiopatías, siendo la resolución clínica 43,9%, seguida de la resolución farmacológica 38,2%. En cuanto a la quirúrgica y cateterismo son las de menor determinación.

La condición de egresos como vivos fue del 84,6% de los neonatos del estudio.

Clasificación de CC según número de anomalías Aislada

83 (67,5)

Afrodescendiente

3 (2,4)

Múl�ples

40 (32,5)

Na�vos amerindios

4 (3,3)

Resolución de la cardiopa�a

Lugar de nacimiento Cuenca

103 (83,7)

Otra ciudad

20 (16,3)

Número de gesta en el embarazo Único

Clínico

54 (43,9)

Farmacológico

47 (38,2)

Quirúrgico

16 (13,0)

Cateterismo 117 (95,1)

Múl�ple

6 (4,9)

Término de la gestación

Clínico Ecográfico

31 (25,2)

Condición al alta

Término

90 (73,2)

Vivo

2 (1,6)

6 (4,9)

Método diagnós�co de la cardiopa�a

Pretérmino Postérmino

En la tabla 1 se observa que el mayor número de cardiopatías fueron leves con 73,2% y en menor frecuencia las cardiopatías graves con 13,8% y muy graves con 13%.

97 (78,9)

Clasificación de CC según gravedad 63 (51,2)

Del total de neonatos investigados (n=123), el sexo masculino representa el 63%. El grupo de neonatos mestizos correspondió al 93,5% (n=115). La edad gestacional al nacimiento que presentó mayor frecuencia corresponde a los neonatos a término con el 73,2% (n=90) (Tabla 1). El peso de los neonatos estuvo principalmente entre los percentiles 10 y 90 con una frecuencia de 60,2% y corresponde a los neonatos que se encuentran dentro de la normalidad.

En relación a si se presentan de forma aislada o múltiple se demostró un predominio de patologías aisladas 67,5 %.

26 (21,1)

No cianó�ca

Femenino

RESULTADOS

Del total de las cardiopatías observamos un predominio de malformaciones del tipo no cianóticas en un 78,9% (n=97).

Cianó�ca

Masculino

Blanco

Para el diagnóstico de las cardiopatías congénitas de los neonatos atendidos en el Hospital Vicente Corral Moscoso, se demuestra que el 90,2 % de las patologías se hicieron mediante ecocardiografía, mientras que el 9,8% se determinó con diagnóstico clínico.

N= (%)

Clasificación de CC según cianosis

Etnia

Se obtuvo que el 83.7% de los neonatos con cardiopatías congénitas nacieron en Cuenca y sólo el 16,3% fueron referidos de otras ciudades y provincias.

La edad materna predominante fue entre los 21-30 años con el 44,7% (n=55), y en los extremos de edad observamos a las de entre 10-20 años con 27.6% (n=34) y a las de entre 41-50 años con 8.1% (n=10).

CARACTERIZACIÓN

Muerto

12 (9,8) 111 (90,2) 104 (84,6) 19 (15,4)

Tipo de parto Vaginal

61 (49,6)

Cesárea

62 (50,4)

Fuente: Formulario de información Elaborado por: la Autora.

La tabla 1 muestra los tipos de partos realizados en el hospital, se observa una equivalencia entre el parto vaginal (49,6%) y cesárea (50,4%) en las madres de los neonatos que presentaron cardiopatías congénitas.

Se demostró bajo porcentaje de antecedentes familiares con cardiopatías congénitas que corresponde al 3,3%.

El consumo materno de sustancias toxicas reportado en las historias clínicas de los neonatos presenta una frecuencia muy baja de un 9,7% correspondiendo a alcohol y medicamentos.

De acuerdo a los resultados obtenidos, el 77.3% de los neonatos valorados con el test de APGAR al primer minuto, presentaron rangos dentro de valores normales. El 15.5% de neonatos (n=19), tuvieron una valoración entre 4 y 6, correspondiente a depresión moderada. En tanto que depresión severa se presentó en nueve infantes (7.2%).

El test de APGAR a los cinco minutos, resultó con valoración normal (superior a siete) para el 94.3% de los neonatos (n=116) con cardiopatías congénitas. (Figura 1).

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Figura 1: Test de APGAR realizado a los neonatos con cardiopatías del Hospital Vicente Corral Moscoso, periodo 2009-2017. Cuenca 2019.

En la tabla 3 se muestra que las cardiopatías no cianóticas 94,4% son destacables frente a las cianóticas, la resolución de cardiopatías mayor fue mediante el procedimiento clínico 94,4% seguido del farmacológico 68,1%. Los análisis estadísticos evidencian una relación de dependencia entre la resolución de cardiopatías y tener una cardiopatía no cianótica, dando un valor de p inferior a 0.05.

Tabla 3: Clasificación de las cardiopatías congénitas según Cianosis y resolución de la cardiopatía presentes en los neonatos del Hospital Vicente Corral Moscoso, periodo 2009-2017. Cuenca 2019.

Fuente: Formulario de información Elaborado por: la Autora.

El mayor porcentaje de las madres de los neonatos cardiópatas residen en Azuay (83,7%), pero se refleja dos provincias con un porcentaje considerado, estas son Cañar con 5,7% y Morona Santiago con 4,1%, las demás provincias corresponden a Loja, el Oro, Zamora con 1,6% cada una y finalmente Chimborazo con 0,8%. (Figura 2).

Figura 2: Provincia de residencia de las madres de los neonatos atendidos en en el Hospital Vicente Corral Moscoso, periodo 2009-2017

Resolución de la cardiopa�a Clínico Farmacológic o Quirúrgico Cateterismo

Clasificación de CC según cianosis Cianó�ca No cianó�ca X2 n=(%) n=(%) 3 (5,6) 51 (94,4) 15 (31,9) 32 (68,1) 20.744 8 (50,0) 8 (50,0) 0 (0,0) 6 (100,0)

p<.05

0,000

Fuente: Formulario de información Elaborado por: los Autores.

CC: cardiopatía congénita

Al relacionar las cardiopatías congénitas según el período de gestación de los neonatos, se evidencia que todas las cardiopatías congénitas (a excepción de tronco arterioso común y otras malformaciones de las cámaras cardíacas y sus conexiones, no especificada) se manifiestan en neonatos con nacimientos a término, es decir que los períodos de gestación corta no siempre están asociados a cardiopatías congénitas neonatales.

Fuente: Formulario de información Elaborado por: los Autores.

La tabla 2 muestra que el 88.5% de los neonatos con condición al alta como “Vivo”, no reportaron cardiopatía cianótica; mientras que el 73.7% de los infantes con condición al alta como “Muerto” presentaron una CC Cianótica. Los análisis estadísticos sugieren una relación de dependencia entre la condición al alta y presentar cardiopatía cianótica, dando un valor de p inferior a 0.05.

Tabla 2: Clasificación de las cardiopatías congénitas según Cianosis y condición al alta presentes en los neonatos del Hospital Vicente Corral Moscoso, periodo 2009-2017. Cuenca 2019.

Condición al alta

Vivo Muerto

Clasificación de CC según cianosis Cianó�ca n=(%) 12 (11,5) 14 (73,7)

Fuente: Formulario de información Elaborado por: los Autores.

CC: cardiopatía congénita

24

No X2 cianó�ca n=(%) 92 (88,5) 5 (26,3) 37.22

p<.05

0,000

Del total de la muestra, el 83.7% de neonatos egresaron con una condición de alta vivo. Los neonatos con cardiopatías que egresaron en condición de fallecidos fueron aquellos que presentaron: tronco arterioso común 100%, ventrículo único 66,7%, estenosis de la aorta 100% y otras malformaciones de las cámaras cardíacas y sus conexiones, no especificada 75%. Los análisis estadísticos de cardiopatías que representan una relación de dependencia significativa, siendo el p-valor menor a 0,05 muestran: defecto del tabique auricular, defecto del tabique ventricular, tronco arterioso común, ventrículo único, estenosis de la aorta, otras malformaciones de las cámaras cardíacas y sus conexiones, no especificada.

A través de los datos obtenidos, se pudo estimar la prevalencia para cada tipo de cardiopatía presente en los neonatos atendidos en el HVCM, encontrando que el defecto del tabique auricular tiene la prevalencia más alta, con el 1.26; seguida del conducto arterioso permeable con 1.11%. Las restantes cardiopatías congénitas tienen prevalencia menor a 1% (Tabla 4).

De acuerdo a la información obtenida a través de documentación del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) en base a egresos hospitalarios con diagnóstico de cardiopatías congénitas en menores de 1 año y los registros del HVCM en neonatos, se pudo establecer las prevalencias anuales para el periodo de 2009 a 2017.

Se estima que a nivel nacional, en el periodo en mención, tiene una prevalencia media de 2.8 (IC 2,49-3,11), en el Azuay de 2.36 (IC 1,61-3,10), en Cuenca de 2.76 (IC 1,86-3,66) y en el HVCM de 3.77 (IC 2,39-5,14). ( Tabla 5).

Rev Ecuat. Pediatr Volúmen 19 N°2 Año 2018

Tabla 4: Prevalencia de cardiopa�as congénitas detectadas en neonatos, según sus códigos en la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10), HVCM, cohorte de nacimientos enero 2009–diciembre 2017 (n = 123). Cuenca 2019. a CARDIOPATÍA CONGÉNITA NEONATAL HVCM No % PREVALENCIA Q211 Defecto del tabique auricular 59 32,24 1,26 Q21.0 Defecto del tabique ventricular 20 10,93 0,43 Q25.0 Conducto arterioso permeable 52 28,42 1,11 Q25.1 Coartación de la aorta 2 1,09 0,04 Q21.3 Tetralogía de Fallot 2 1,09 0,04 Q20.3 Transposición de los grandes vasos 7 3,83 0,15 Q22.5 Anomalía de Ebstein 3 1,64 0,06 Q20.0 Tronco arterioso común 1 0,55 0,02 Q20.4 Ventrículo único 3 1,64 0,06 Q21.2 Defecto del tabique aurícula ventricular 2 1,09 0,04 Q22.1 Estenosis congénita de la válvula pulmonar 8 4,37 0,17 Q22.4 Estenosis congénita de la válvula tricúspide 1 0,55 0,02 Q23.0 Estenosis congénita de la válvula aór�ca 2 1,09 0,04 Q22.6 Síndrome de hipoplasia del corazón derecho 2 1,09 0,04 Q23.4 Síndrome de hipoplasia del corazón izquierdo 0 0,00 0,00 Q24.0 Dextrocardia 1 0,55 0,02 Q25.3 Estenosis de la aorta 1 0,55 0,02 Q25.4 Otras malformaciones congénitas de la aorta 1 0,55 0,02 Q26.2 Conexión anómala total de las venas pulmonares 0 0,00 0,00 Q26.3 Conexión anómala parcial de las venas pulmonares 2 1,09 0,04 Q22.9 Malformaciones congénitas de la válvula tricuspidea 2 1,09 0,04 Q20.9 Otras malformaciones de las cámaras cardíacas y sus 12 6,56 0,26 conexiones, no especificada.

Tabla 5: Prevalencia de cardiopa�as congénitas en neonatos nacidos en el periodo 2009-2017. Cuenca 2019.

AÑO

ECUADOR

AZUAY

Casos

RN

*Prevalencia Casos

2009

703

298337

2.36

2010

739

292375

2011

749

2012

CUENCA

HVCM

RN

*Prevalencia

Casos

RN

*Prevalencia

Casos

RN

aPrevalencia

18

13626

1.32

16

10007

1.60

24

5250

4.57

2.53

30

13888

2.16

28

10290

2.72

29

5393

5.38

301106

2.49

19

14321

1.33

16

10635

1.50

32

5392

5.93

705

297309

2.37

27

14627

1.85

22

10772

2.04

26

5256

4.95

2013

856

277620

3.08

30

14109

2.13

28

10480

2.67

23

5029

4.57

2014

755

278460

2.71

33

14107

2.34

26

10506

2.47

20

5359

3.73

2015

850

283313

3.00

37

14232

2.60

29

10558

2.75

13

5070

2.56

2016

851

272090

3.13

41

13615

3.01

38

10029

3.79

6

4964

1.21

2017

1016

288123

3.53

62

13804

4.49

53

10020

5.29

5

5111

0.98

bTotal

7224 2588733

2.79

297

126329

2.35

256

93297

2.74

178

46824

3.80

Promedio

2.80

2.36

2.76

3.77

IC (95%)

2,49-3,11

1,61-3,10

1,86-3,66

2,39-5,14

Fuente: Formulario de información y datos INEC Elaborado por: los Autores. aPrevalencia por 1000 nacimientos bTotal del periodo 2009-2017

Figura N°3. Evolución temporal por años de las cardiopatías congénitas en Ecuador, Azuay Cuenca y Hospital Vicente Corral Moscoso. Periodo 2009-2017.

Fuente: Formulario de información y datos INEC Elaborado por: los Autores. * Prevalencia por 1000 nacimientos según egresos hospitalarios con CC en <1 año de Ecuador, Azuay y Cuenca del INEC y en neonatos con CC del HVCM.

La figura 3 nos muestra que en base a los dato obtenidos por el INEC de egresos hospitalarios con cardiopatías congénitas en menores de 1 año, la curva muestra un incremento progresivo similar tanto a nivel país Ecuador, como provincial en Azuay y Cuenca. Sin embargo a nivel del Hospital Vicente corral Moscoso (HVCM) con datos de neonatos, la curva tiene una fase de descenso.

DISCUSIÓN Según los resultados, la prevalencia de cardiopatías congénitas en Ecuador en base al total de egresos hospitalario en menores de un año y al número total de recién nacidos en el periodo estudiado, se estimó en el 2,7 por 1000 nacidos vivos. Así mismo se constata similares prevalencia determinando en la provincia del Azuay y ciudad de Cuenca con valores de 2,35 y 2,74 por mil nacimientos respectivamente. Similares resultados encontramos en el Hospital Vicente Corral Moscoso (3,8 por 1000).

Este estudio presenta una prevalencia que se encuentra cercana a la constatada a nivel mundial, la misma que fluctúa entre 3,5 a 9 por cada 1000 recién nacidos.2,8,9,14 Sin embargo muy cercano al rango inferior.

Es así que encontramos varios estudios que lo corroboran, como el del ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas), donde la prevalencia varía desde 0,59 por 1.000 en Bolivia hasta 5,7 por 1.000 en Chile. 8 Linde. et al2 encontró diferencias geográficas significativas. La más alta prevalencia se encontró en Asia (9,3 por 1.000 nacidos vivos) y la más baja en África (1,9 por 1.000 nacidos vivos). La prevalencia notificada en Asia fue significativamente comparándola con el resto de continentes (p= 0.001). Europa estuvo en segundo lugar en prevalencia con 8,2 por 1.000 nacidos vivos.

La baja prevalencia global de cardiopatías en este estudio nos hace pensar si en realidad tenemos baja prevalencia, o existe mucho subregistro de malformaciones cardiacas ya que no existen protocolos de estudio cardiológico en el neonato sobretodo prematuro, que nos permitiera hacer un diagnóstico precoz y no cuando los niños presentaron sintomatología, posterior al egreso hospitalario.

El presente estudio mostró un incremento progresivo en la tasa de prevalencia por año de estudio que va desde 2,3 en el 2009 hasta 3,5 en el 2017. Así mismo el estudio de Linde D. et al. demostró que con el tiempo, la prevalencia por 1000 nacidos vivos de cardiopatía congénitas aumentada dramáticamente de 0,6 en el periodo 2 1930 a 1934 a 9,1 después de 1995.

Aún falta mucho en cuanto a diagnóstico prenatal ya que pudimos constar, que únicamente en el 2,4 % de pacientes las madres tuvieron una ecografía prenatal con el diagnóstico de cardiopatía, y pese a ese bajo porcentaje la gran mayoría no coincidió con el diagnostico posnatal. Se debería trabajar en equipo multidisciplinario para permitir una detección prenatal de CC satisfactoria y que además cuente con gran precisión diagnóstica. Así lo demuestra el estudio realizado por Prats et al.

Al caracterizar según el sexo no encontramos una relación hombre mujer 1:1, así como estudios similares que no encuentran diferencia por sexo como el de Benavides-Lara et al.9 y el de Tassinari et al10.

Otros estudios discrepan con una preponderancia masculina con 57 pacientes masculinos 64% en comparación con 32 pacientes 16 femeninos 36%.

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25

Del total de la muestra estudiada (n=123), el 44.7% de las madres de neonatos con cardiopatías congénitas, tenían una edad comprendida entre 21 y 30 años. El 27.6% se ubican en el grupo etario de 10 a 20 años; en menor proporción (19.5%) se encontraron madres entre 31 y 40 años de edad. Tan solo 10 parturientas (8.1%) tienen una edad entre 41 y 50 años.

Coincide con los dados publicado por Tassinari, en su estudio en Colombia-Bogotá demostrando un mayor porcentaje en las madres 10 de 20 a 34 años con 67,49 % y más de 34 años 15,31 %.

Según la base a los dato obtenidos por el INEC de egresos hospitalarios con cardiopatías congénitas en menores de 1 año, la curva muestra un incremento progresivo similar tanto a nivel país Ecuador, como provincial en Azuay y Cuenca. Sin embargo a nivel del Hospital Vicente corral Moscoso (HVCM) con datos de neonatos, la curva tiene una fase de descenso, esto estaría justificado en gran medida por que los últimos dos años el hospital cuenta con archivos electrónicos que nos dieron como resultado de la búsqueda menos de 10 casos por año. Por lo que se debería considerar un mejor llenado de los datos incluyendo todos los diagnósticos de los pacientes.

Al estudiar los defectos cardíacos por el tipo de patología la literatura mundial revela que el defecto ventricular septal es el más frecuente, .. con una prevalencia de 2.62, seguido de los defectos 2 del septum interauricular con 1.64 y el conducto arterioso permeable con 0.87, difiriendo con el presente estudio el cual demostró que el defecto del tabique auricular tiene la prevalencia más alta, con el 1.26; seguida del Conducto arterioso permeable con 1.11, mientras que la comunicación interventricular se encontraba en el 3er puesto con una prevalencia de 0,43 por mil nacimientos.

Sin embargo coincide con datos de un estudio realizado por Gonza28 les-Andrade et al. en la ciudad de Quito en Ecuador a una altura de 2820 metros sobre el nivel del mar quienes demostraron que el defecto septal auricular fue el hallazgo más común seguido del 7 ductus arterioso permeable (PDA). Pérez et al. en su estudio de 10 años en España demuestra que las 3 principales cardiopatías son las mismas encontradas en nuestro estudio, comunicación interauricular (6,31‰), comunicación interventricular (3,48‰), persistencia del ductus arterioso.

Se observó en nuestro estudio en 4to lugar y con una considerable prevalencia (0,26 por mil nacimiento) otras malformaciones de las cámaras cardíacas y sus conexiones, no especificada (Q 20.9).

Resultado que se vincula a múltiples causas, tales como dificultades para realizar el diagnóstico ecográfico a tiempo antes de que el paciente fallezca, y ausencia de protocolos en el periodo neonatal.

Es así que el diagnostico ecográfico se realizó en el 90,2%, dándose un diagnostico clínica de cardiopatía congénita en el 9,8% de los casos.

Kamdem et al.27 observaron que las cardiopatías cianóticas representaron el 17,8% de los casos, dominados por la tetralogía de Fallot (7,4% de todos los casos), que no difiere de nuestro estudio en el que se determinó un 21,1 % (n=26) cardiopatías cianóticas.

El 34% de las CC fueron múltiples, 11,2% se asociaron a cromoso9 mopatías y 19% tenían malformaciones congénitas asociadas.

Coincide con este estudio que presento 32,5% de patologías múltiples, siendo el mayor porcentaje las aisladas (67,5%).

Según la gravedad el 73,2% fue leve, un 13% muy grave, sin embargo la incidencia de cardiopatías graves y muy graves no fue uniforme en España. 7

26

La resolución clínica de la patología se dio en un 43,9%, y los que necesitaron manejo quirúrgico y por cateterismo correspondieron al 13% y 4,9% respectivamente, estos pacientes fueron transferidos a centros de salud especializados tanto a nivel público como privado con la red de salud, dentro de la ciudad de Cuenca y a otras provincias del Ecuador. No obstante en el estudio de Kamdem necesita27 ron tratamiento quirúrgico el 46.2% de pacientes.

El 15,4 % de neonatos con cardiopatías congénita fallecieron, lo cual 10 discrepa considerablemente con el valor calculado por Khairy et al.. de 1,6%, en Canadá en pacientes con diagnóstico de cardiopatía congénita en el primer año de vida. Y podríamos considerar que nuestro grupo de estudio presento un número considerable de prematuros quienes presentan otras casusas de mortalidad dentro de sus primeros 28 días.

Abouk R et al.29muestra en su estudio realizado en los Estados unidos una disminución de las muertes infantiles por cardiopatía congénita crítica en un 33.4, con una disminución absoluta de 3.9 muertes por cada 100 000 nacimientos posterior a que los estados implementaron la detección obligatoria comparando con períodos previos y estados sin políticas de detección.

CONCLUSIONES El 97.6% fueron diagnosticados con cardiopatías congénitas de manera posnatal. Solo se presentaron 3 casos de neonatos con diagnóstico prenatal (2.4%). Se considera implementar en todos los hospitales las ecografías fetales, sobre todo en embarazadas de riego para anticiparnos al nacimiento de un niño con cardiopatía y poder prestarle la ayuda adecuada.

También se demostró un promedio de 8 días, en relación a la edad de diagnóstico posnatal con un valor máximo de 30 días y mínimo de 1 día. Sería importante implementar protocolos de ecocardiogramas en las unidades neonatales para diagnósticos tempranos y oportunos.

Se demuestra que el 90,2 % de las patologías congénitas fueron diagnosticadas por ecocardiograma, mientras que el 9,8% se determinó con diagnóstico clínico. Los hospitales deberían contar con ecógrafos portátiles en las unidades y neonatólogos capacitados para la realización de un ecocardiograma el momento que el paciente lo requiere Se pudo estimar la prevalencia para cada tipo de cardiopatía, encontrando que el defecto del tabique auricular tiene la prevalencia más alta, con el 1.26; seguida del conducto arterioso permeable con 1.11. Las restantes cardiopatías congénitas tienen prevalencia menor a 1.

De acuerdo a la información obtenida a través de documentación del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) y los registros del HVCM, se pudo establecer las prevalencias anuales para el periodo de 2009 a 2017. Se estima que en a nivel nacional, en el periodo en mención, tiene una prevalencia media por mil nacidos vivos de 2.8, en el Azuay es de 2.36, en Cuenca es de 2.76 y en el HVCM es de 3.77. Presentando prevalencias dentro de las estimadas a nivel mundial en los rangos bajos.

Este estudio nos invita a fortalecer los programas de vigilancia epidemiológica a nivel hospitalario e implementar una guía de detección temprana de cardiopatías congénitas.

Financiamiento: financiado por los autores Conflicto de intereses: Los autores declaramos no tener conflicto de interés.

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TRABAJOS ORIGINALES

COMPARACIÓN DE ESCALAS DE PREDICCIÓN MORTALIDAD NEONATAL (CRIB, CRIB II, SNAP II, SNAPPE II) ENTRE RECIÉN NACIDOS PREMATUROS Y A TÉRMINO. 2

Menéndez Barrezueta Pedro Luis, Ortiz Rubio Ana Cecilia, Zambrano Barcia Karla, 3 Yánez Cabrera Ximena Facultad Ciencias de la Salud. Postgrado Neonatología. USFQ. 2 Servicio Neonatología. Hospital General Manta. IESS. 3 Médico Pediatra. Hospital General de Latacunga. MSP.

RESUMEN Objetivo: Este artículo compara 4 escalas de predicción de mortalidad y gravedad de la enfermedad (CRIB, CRIB II, SNAPPE, SNAPPE II) en recién nacidos prematuros y a términos, ingresados a las unidades de cuidaos intensivos neonatales (UCIN) para determinar cuál de ellas, tiene mayor discriminación pronostica.

Métodos: es un estudio transversal, observacional, multicéntrico para comparar varias escalas de predicción de mortalidad y de la enfermedad.

Se recolectaron datos de 227 recién nacidos ingresados a las UCIN de 4 hospitales desde julio a diciembre del 2018. Evaluamos las escalas CRIB, CRIB II, SNAPII y SNAP-PE score en recién nacidos prematuros y a término. El área bajo la curva (ROC) fue usada para evaluar y comparar los resultados de predicción de mortalidad y morbilidad.

Resultados: Un total of 227 recién nacidos fueron evaluados (media CRIB: 7,81±3,52 media CRIB-II: 11,96±3,91; media SNAP-II: 34,99±16,83, SNAPPE II: 14,61±13,30). Se evidenció una mayor discriminación para las escalas CRIB II y CRIB en relación con SNAP-II y SNAPP II (AUC 0.94 y 0.93 vs 0.86 y 0,77). Además de cada puntuación, varias variables influyeron significativamente en la supervivencia en los modelos de regresión logística.

Conclusiones: Todas las escalas de predicción de mortalidad y de gravedad de la enfermedad sirven para utilizarse en las UCIN estudiadas, siendo la escala CRIB II la de mejor rendimiento para aplicarse en nuestro medio.

Palabras clave: CRIB; CRIB II; SNAP-II; SNAPPE I; mortalidad, neonatos, resultados, escalas.

ABSTRACT Objective: This article compares 4 scales of prediction of mortality and disease severity (CRIB, CRIB II, SNAPPE, SNAPPE II) in preterm and term new borns admitted to neonatal intensive care units (NICU) to determine which of them has greater forecast discrimination.

Methods: it is a cross-sectional, observational, multicenter study that compares several mortality and disease prediction scales. Data were collected from 227 newborns admitted to the NICU of 4 hospitals from July to December 2018. We evaluated the CRIB, CRIB II, SNAPII and SNAP-PE score scales in preterm and full term infants. The area under the curve (ROC) was used to evaluate and compare the prediction results of mortality and morbidity.

Results: A total of 227 newborns were evaluated (mean CRIB: 7.81 ± 3.52 mean CRIB-II: 11.96 ± 3.91, average SNAP-II: 34.99 ± 16.83, SNAPPE II: 14.61 ± 13.30). There was evidence of greater discrimination for the CRIB II and CRIB scales in relation to SNAP-II and SNAPP II (AUC 0.94 and 0.93 vs 0.86 and 0.77). In addition to each score, several variables significantly influenced survival in the logistic regression models.

Conclusions: All the prediction scales of mortality and severity of the disease serve to be used in the studied NICUs, being the CRIB II scale the best performance to apply in our environment .

Keywords: CRIB; CRIB II; SNAP-II; SNAPPE I; mortality, neonates, results, scales.

INTRODUCCIÓN En el mundo fallecen cada año 2.6 millones de bebés antes de cumplir el mes y un millón muere el mismo día de su nacimiento, mientras que otros 2.6 millones nacen sin vida.1,2 En América Latina y el Caribe el 52 por ciento de muertes de niños y niñas menores de 5 años se da en los primeros 28 días, y en 2016 casi 100,000 1,3 bebés murieron antes de cumplir el primer mes de vida. En Ecuador según cifras del Banco Mundial la tasa de mortalidad infantil para el año 2016 fue de 11 muertes por cada 1000 nacidos vivos.4 Una escala de riesgo es una herramienta para cuantificar el riesgo inicial y así facilitar y validar la comparación de resultados entre 5 grupos de hospitales. Pueden ser de mucha utilidad para monitorizar la calidad y los costos de los cuidados proporcionados y establecer un estándar aceptable de funcionamiento en las unidaCorrespondencia: Menéndez Barrezueta Pedro Luis plmenendezb@hotmail.com/ +593 9 99912472 Rev. Ecuat. Pediatr. 2018; 19(2) ; 28-32

28

des de Cuidados Intensivos Neonatales.6 Se han desarrollado diferentes herramientas para evaluar y predecir el riesgo de mortali7,8,9 dad entre los recién nacidos para superar los problemas impuestos por la diferencia de peso al nacer, causas variadas de mortalidad neonatal, patrones variados de atención en unidades neonatales y otros factores de riesgo que predisponen a la mortalidad neonatal....

De las herramientas desarrolladas sobresalen por su rapidez, fácil manejo y poder realizarse en varias unidades: el Índice de Riesgo Clínico para Bebés (CRIB),13 CRIB II 14 (una actualización del índice de riesgo clínico para los bebés), Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal (SNAP II), Extensión Perinatal SNAP (SNAP-PE II).15 Estos sistemas de puntuación ayudan a predecir la mortalidad y la morbilidad y pueden mejorar la validez de la evaluación del resultado entre diferentes hospitales y unidades.6,15,16 Justificación Las mediciones de gravedad en las UCIN, tradicionalmente considerados de factor pronóstico son el peso al nacimiento y la puntuación Apgar; sin embargo, la correlación entre la mortalidad y estos parámetros no ha sido analizada con la suficiente calidad.

Rev Ecuat. Pediatr Volúmen 19 N°2 Año 2018

Evaluar la severidad de una enfermedad en un paciente en estado crítico es una tarea difícil siendo un parámetro médico difícil de medir en forma objetiva. Las escalas de gravedad neonatal se pueden emplear como factor predictivo de mortalidad adicional a los factores que no contemplan las escalas de gravedad como son embarazo no controlado, ruptura prematura y prolongada de membranas, con corioamnionitis asociada entre otros que repercuten en el producto pretérmino y con bajo peso al nacimiento.

En nuestro país no hay muchos reportes de investigación impresos del empleo sistematizado de las escalas de gravedad neonatal resultando el presente trabajo innovador e importante para el estudio de nuestra población de prematuros y pacientes a término.

METODOLOGÍA Estudio multicéntrico, epidemiológico. Se evaluaron los recién nacidos que ingresaron a las unidades de cuidados intensivos neonatales en el periodo de julio a diciembre del 2018, de los Hospitales Gineco-obstétricos Isidro Ayora y Luz Elena Arismendi, Hospital General Docente de Calderón, y Hospital General IESS de la ciudad de Manta, en donde se comparó varias escalas de predicción de mortalidad (CRIB, CRIB II, SNAP II y SNAPPE II). Los centros se codificaron como A, B, C y D, de las UCIN asignadas. El cálculo de los puntajes en cada paciente se realizó en las primeras 12 horas de vida de ingreso a UCIN. Todos los pacientes fueron evaluados utilizando SNAPII y SNAPPE II, mientras que el CRIB, CRIB II se utilizó para valorar a recién nacidos de menos de 32 semanas de gestación y menores de 1500gr. Para el cálculo del SNAPPE II y el SNAP II se utilizó el cuadro de Richardson y cols, el score CRIB fue aplicado acorde a las recomendaciones de Tarnow-Mordi et al. El valor predictivo de las escalas estudiadas se determinó mediante la evaluación de la curva de ROC (Característica Operativa del Receptor) y su área relacionada bajo la curva (AUC). Además, se determinó medidas de sensibilidad y especificidad para varios puntos de corte de los puntajes.

Criterios de inclusión 1. Neonatos de 0-28 días de nacimiento ingresados a la UCIN. 2. Neonatos que no hayan fallecido o hayan sido dados de alta en las primeras 24 horas de su ingreso.

3. Toda historia clínica con hoja perinatal, nota de ingreso y notas de evolución completas.

4. Toda historia clínica con hoja de enfermería de monitoreo de signos vitales completa en las primeras 12 horas de su ingreso.

5. Pacientes referidos y transferidos no más de las primeras 12 horas de vida.

Criterios de exclusión.

1.

2.

3.

4.

Malformaciones congénitas mayores.

Recién nacidos fallecidos dentro de las 12 primeras horas de vida.

Recién nacidos con desordenes genéticos.

Recién nacidos con peso menor de 500g.

ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Los análisis se realizaron con el paquete estadístico IBM SPSS versión 22, se utilizaron estadísticas descriptivas, utilizando gráficos y tablas, representando las variables absolutas y relativas de las variables cualitativas, así como medidas de tendencia central y de variabilidad para las variables cuantitativas.

Se realizó análisis multivariado utilizando Curva ROC para la precisión predictiva de las escalas CRIB, CRIB II, SNAP II y SNAPPE II las cuales se expresaron como área debajo de la curva ROC, obteniendo puntos de corte para determinar sensibilidad, especificidad, VPP y VPN. En estadística inferencial se realizaron análisis bivariantes para determinar la mortalidad asociada a los puntos de corte, en este sentido se aplicó la prueba chi cuadrado y Odds Ratio, la primera para comparar la proporción de incidencia de no sobrevivientes en los recién nacidos y la segunda para determinar factores de riesgo asociados a los puntos de corte.

También se realizó inferencia para las características de los neonatos asociados a la mortalidad o no, para lo cual se utilizó el estadístico chi cuadrado y Odds Ratio para las variables cualitativas y la prueba t para las variables cuantitativas.

La significancia estadística para comparar proporciones y medias se estableció para p-valor <0,005; el Odds Ratio se consideró significativo observando los límites del intervalo de confianza del 95%, donde se consideró factor de riesgo si el límite inferior >1.

RESULTADOS Para comparar la capacidad predictiva de las escalas CRIB, CRIB II, SNAP II y SNAPPE II entre recién nacidos prematuros y recién nacidos a término, la muestra quedó conformada por 227 neonatos atendidos en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de los Hospitales Gineco-obstétricos Isidro Ayora y Luz Elena Arismendi, Hospital General Docente de Calderón y Hospital General IESS de la ciudad de Manta, durante los meses de julio a diciembre del 2018.

Tabla 1. Distribución de la mortalidad según características de los neonatos.

Caracterís�cas

Condición del neonato No sobreviviente Sobreviviente

Sexo (n (%))1/ Femenino 55 (42,64) 74 (57,36) Masculino 39 (39,80) 59 (60,20) Semanas de gestación (media (DE))2/ 27,59 (2,75) 31,25 (1,16) Peso (media (DE))2/ g 1523,15 (886,17) 2258,99 (730,45) Talla (media (DE))2/ cm 37,93 (6,22) 44,31 (4,74) Exceso de bases (media (DE))2/ Mmol/L -9,81 (12,5) -6,43 (6,39) 2/ Temperatura (media (DE)) °C 35,86 (1,01) 36,36 (0,45) FIO2 (media (DE))2/ % 70,50 (25,44) 45,81 (21,09) Dias de hospitalización (media (DE))2/ 11,06 (12,43) 10,94 (12,31) Convulsiones (n (%))1/ Sí 8 (44,44) 10 (55,56) No 86 (41,15) 123 (58,85) Diuresis (n (%))1/ ml/kg/min <1 21 (91,30) 2 (8,70) ≥1 72 (35,47) 131 (64,53) Apgar al minuto (n (%))1/ <7 36 (76,60) 11 (23,40) ≥7 58 (32,22) 122 (67,78) Malformaciones (n (%)1/ Sí 26 (63,41) 15 (36,59) No 68 (36,56) 118 (63,44) PAM (media (DE))2/ mmHg <30 31 (79,49) 8 (20,51) ≥30 63 (33,51) 125 (66,49) Escalas de predicción (media (DE))2/ CRIB II 11,69 (3,91) 4,62 (2,47) CRIB 7,81 (3,52) 2,46 (2,29) SNAP II 34,99 (16,83) 19,36 (10,72) SNAP-PE II 14,61 (13,30) 2,65 (5,81)

p-valor

OR

IC-OR 95% Li - Ls

0,667

1,12

0,66 - 1,92

0,000** 0,000** 0,000** 0,017** 0,000** 0,000** 0,941

-

-

0,785

1,14

0,43 - 3,02

0,000*

19,10***

4,36 83,81

0,000*

6,88***

3,27 14,49

0,000*

3,01***

1,49 - 6,07

0,000*

7,68***

3,34 17,71

0,000** 0,000** 0,000** 0,000**

-

-

Nota: DE=Desviación estándar; 1/=basada en la prueba de homogeneidad estadís�co chi-cuadrado; 2/=basada en la prueba t de muestras independientes; * diferencias significa�vas en las proporciones, ** diferencias significa�vas en las medias p -valor<0,05, OR=odds ra�o, *** OR significa�vo Li>1 Fuente: Hospitales estudiados; elaboración de los autores

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29

Entre las principales características de los recién nacidos que ingresan a la unidad de cuidados intensivos neonatales se tiene: en cuanto al sexo 56,83% masculino y 43,17% femenino; las semanas de gestación promedio fue de 33,82; el peso promedio se ubicó en 1.954,28 gramos; la talla media en 41,67 cm; el promedio de días de hospitalización en 11; y mortalidad de 41,41%.

Al comparar la mortalidad o no entre las distintas características de los neonatos se observaron diferencias significativas para las semanas de gestación, peso, talla, temperatura y FIO2, cada una con p-valor 0,000, y para exceso de bases p-valor 0,017; los promedios fueron: semanas de gestación 27,59 no sobrevivientes y 31,25 sobrevivientes; peso 1.523,15g no sobrevivientes y 2.258,99 g sobrevivientes; talla 37,93 cm no sobrevivientes y 44,31 cm sobrevivientes; temperatura 35,86°C no sobrevivientes y 36,36°C sobrevivientes; FIO2 70,50% no sobrevivientes y 45,81% sobrevivientes; exceso de bases -9,81 Mmol/L no sobrevivientes y -6,43 Mmol/L sobrevivientes. (Tabla1) Las escalas de predicción se compararon con la mortalidad o no de los neonatos, observaban diferencias significativas para CRIB, CRIB II, SNAP II y SNAP-PE II con p-valor 0,000 para cada una; los promedios de estas escalas se ubicaron en: CRIB 7,81 puntos no sobrevivientes y 2,46 puntos sobrevivientes; CRIB II 11,69 puntos no sobrevivientes y 4,62 sobrevivientes; SNAP II 34,99 puntos no sobrevivientes y 19,36 puntos sobrevivientes; SNAP-PE II 14,61 puntos no sobrevivientes y 2,65 puntos sobrevivientes.

Tabla 2. Prueba para el área de la curva ROC de las escalas CRIB, CRIB II, SNAP II y SNAPPE II. ( Tabla1) Escalas

Área

p-valor1/

CRIB II CRIB SNAP II SNAP-PE II

0,940 0,931 0,777 0,864

0,000* 0,000* 0,000* 0,000*

IC-95% Li 0,88 0,85 0,63 0,77

Ls 1,00 1,00 0,93 0,96

Nota: 1/ Hipótesis nula: área verdadera = 0,5; *significancia estadís�ca H0≠ 0,05 Fuente: Hospitales estudiados; elaboración de los autores

Teniendo en cuenta que se pretende predecir la mortalidad en el momento de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales utilizando las escalas CRIB, CRIB II, SNAP II y SNAP-PE II, se utilizó el análisis multivariado de la curva ROC para determinar los posibles puntos de corte que permitan predecir la mortalidad.

La estimación puntual del área bajo la curva para las escalas CRIB, CRIB II, SNAP II y SNAP-PE II son 0,931, 0,940, 0,777 y 0,864 respectivamente, como los intervalos de confianza no contiene al valor 0,5 podemos afirmar que el área bajo la curva ROC es significativamente mayor que lo mínimo exigible 0,5; lo cual se confirma con el valor de p-valor del test, el cual es de 0,000; sin embargo, observando las áreas bajo la curva se tiene que CRIB II (0,940) y CRIB (0,931) son las mejores curvas de predicción con respecto a las curvas de SNAP-PE II (0,864) y SNAP II (0,777), esta última con el menor valor del área bajo la curva. (Tabla2) Gráfico 1. Curva ROC para las escalas CRIB, CRIB II, SNAP II y SNAPPE II para pronosticar riesgo de mortalidad en recién nacidos.

Los puntos de cortes seleccionados para las escalas fueron CRIB tres (3) puntos, CRIB II seis (6) puntos, SNAP II 14 puntos y SNAP-PE II 10 puntos. (Tabla 3) Tabla 3. Parámetros relacionados con la predicción del riesgo de mortalidad de mortalidad por escal.as.

Parámetros

CRIB

SNAPII

6

3

14

10

90,20% 84,62%

88,30% 73,68%

84,04% 54,14%

59,57% 82,71%

Accuracy

89,06%

79,74%

66,52%

73,13%

VPP

95,83%

70,34%

56,43%

70,89%

VPN

68,75%

89,91%

82,76%

74,32%

Puntos de corte Sensibilidad Especificidad

SNAPPE II

Incidencia de no sobrevivientes 95,83% p-valor (0,000*) 70,34% p-valor (0,000*) 56,43% p-valor (0,000*) 70,89% p-valor (0,000*) OR (IC-95%) 50,60** (8,65 - 296,13) 21,13** (10,10 - 44,19) 6,22 (3,25 - 11,89) 7,05 (3,83 - 12,97) Nota: VPP=Valor predic�vo posi�vo, VPN=Valor predic�vo nega�vo; * diferencia significa�va en la incidencia de no sobrevi vientes entre los grupos > o ≤ al punto de corte, basada en chi-cuadrada; ** Odds Ra�o (OR) significa�vo Fuente: Hospitales estudiados; elaboración de los autores

Los resultados anteriores basados en la curva ROC, muestran que la escala CRIB II con punto de corte en seis (6) puntos es la mejor, presentando sensibilidad del 90,20%, especificidad del 84,62%, VPP de 95,83% y VPN de 68,75%; la incidencia de no sobrevivientes para >6 puntos es del 95,83% la cual difiere con p-valor 0,000 de los ≤6 puntos, con un riesgo de 50,60 veces más probabilidad de no sobrevivir si presenta un valor >6 puntos.

Por otra parte, la escala CRIB presentó sensibilidad 88,30%, especificidad 73,68%, VPP 70,74% y VPN de 89.91%; la incidencia de no sobrevivientes para >3 puntos es de 70,34% la cual difiere con p-valor 0,000 de los ≤3 puntos, con un riesgo de 21,13 veces más probabilidad de no sobrevivir si presenta un valor >3 puntos.

La escala SNAP II presentó sensibilidad 84,04% y la más baja especificidad de 54,14%, VPP 56,43%, VPN 82,76%; la incidencia de no sobrevivientes para >14 puntos fue de 56,43% la cual difiere con p-valor 0,000 de los ≤14 puntos, el riesgo es de 6,22 veces más probabilidad de no sobrevivir si presenta un valor >14 puntos.

Por último, la escala SNAPPE II presentó la más baja sensibilidad con 59,57%, especificidad de 82,71%, VPP 70,89%, VPN 74,32%, la incidencia de no sobrevivientes para >10 puntos fue de 70,89% la cual difiere con p-valor 0,000 de los ≤10 puntos, el riesgo es de 7,05 veces más probabilidad de no sobrevivir si presenta un valor >10 puntos.

DISCUSIÓN

El estudio de la gravedad de la enfermedad y la medición del riesgo de mortalidad entre los recién nacidos ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) está alcanzando un mayor nivel de importancia. Quienes trabajamos en las unidades de cuidados intensivos neonatales, el escuchar hablar de ajustes de riesgo, en el sentido informal, es parte de la vida cotidiana. Con mucha frecuencia, hablamos con los padres sobre el riesgo de muerte de su bebé, si él o ella nacen en una gestación en particular.

También, somos conscientes de que el riesgo de muerte tal como lo percibimos puede ser ponderado por otros eventos tales como el peso, la edad gestacional y puntajes de Apgar particularmente bajos.6 Es muy importante y necesario evaluar la gravedad de la enfermedad neonatal en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y estimar el riesgo de mortalidad intrahospitalaria ya que nos proporciona valiosa información para el control de calidad de la atención 17 médica, estudios de gestión y uso racional de los recursos, de ahí la importancia de utilizar las comparaciones estandarizadas de los resultados que se realizarán en las instalaciones de atención de la

Fuente: Hospitales estudiados; elaboración de los autores

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Escalas CRIB II

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TRABAJOS ORIGINALES

CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS SOBRE LA COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS DE LOS MÉDICOS EN UN HOSPITAL MATERNO- NEONATAL DE QUITO EN 2018.

Verónica Oliva V., 2

2

Linda Arturo D.

Pediatra/Fellow Neonatología . Universidad San Francisco de Quito Pediatra/Coordinadora de Calidad Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora

RESUMEN Contexto: Comunicar malas noticias es un evento frecuente en las áreas Gineco-Obstétricas y Neonatales, donde los desenlaces pueden afectar la vida de la madre y su recién nacido.

Propósito: Evaluar conocimientos, actitudes y prácticas para dar malas noticias por parte de los médicos del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en los meses de Septiembre a Noviembre del 2018.

Sujetos y Métodos: Participan 106 médicos, en un estudio observacional transversal, con preguntas estructuradas y aplicadas a grupos focales, en dos tiempos con capacitación intermedia. A las madres de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales se las entrevista sobre características de entorno, empatía y actitud del médico.

Resultados: Los médicos con una experiencia menor a 5 años (62,62%) son el mayor grupo, sexo femenino 49 (72,06%) y masculino 17 (44,74%) con p 0,02. Los conocimientos, actitudes y prácticas son medianamente aceptables 33 (31,13%) y aceptable 73 (68,67%). Al comparar las encuestas pre y post capacitación existe inicialmente diferencias significativas entre Neonatología y Gineco Obstetricia, con mayor actitud para al área Neonatal p 0,003; los residentes en formación tienen en prácticas 88,3% con p 0,05 significativa; luego de la capacitación los conocimientos actitudes y prácticas mejoran hasta en un 93% para todos los grupos. El 12% de las madres refiere sentirse incómodas con el entorno p 0,024. El 68% de las madres pudo expresar sentimientos durante la información p 0,054 y un 36% sintió que el médico no se preocupó de sus sentimientos.

Conclusiones: El mayor trabajo hospitalario lo realizan los médicos < de 5 años. El área neonatal tienen mayor actitud, aunque los conocimientos y prácticas también son aceptables en Gineco -Obstetricia y residentes. Las madres requieren mayor participación empática del médico demostrándose la necesidad de más investigación y capacitaciones.

Palabras clave: Malas noticias, duelo anticipado, empatía, comunicación, conocimiento, actitudes , prácticas.

ABSTRACT Context: Communicating bad news is a frequent event in the gyneco-obstetric and neonatal areas, where outcomes can affect the life of the mother and her newborn.

Purpose: Assess knowledge, attitudes and practices to give bad news, the doctors of the Gynecological-Obstetric Hospital Isidro Ayora in the months of September to November of 2018.

Subjects and Methods: 106 doctors participate, in a cross-sectional observational study, with structured questions and applied to focus groups, in two periods with intermediate training. The mothers of the Neonatal Intensive Care Unit were interviewed about environmental characteristics, empathy and attitude of the doctor.

Results: Physicians with less than 5 years of experience (62.62%) are the largest group, females 49 (72.06%) and males 17 (44.74%) with p 0.02. Knowledge, attitudes and practices are moderately acceptable 33 (31.13%) and acceptable 73 (68.67%). When comparing the pre- and post-training surveys, there are initially significant differences between Neonatology and Obstetrics Gynecology, with a greater attitude for the Neonatal area P 0.003; the residents in training have in practice 88.3% with p 0.05 significant; After the training the knowledge attitudes and practices improve up to 93% for all groups.

12% of mothers report feeling uncomfortable with the environment p 0.024 68% of the mothers could express feelings during the information p 0.054 and 36% felt that the doctor did not worry about their feelings.

Conclusions: The largest hospital work is performed by doctors <of 5 years. The neonatal area have greater attitude, although knowledge and practices are also acceptable in Gynecology - Obstetrics and residents. Mothers require greater empathic participation from the doctor, demonstrating the need for more research and training.

INTRODUCCIÓN La comunicación de la verdad en situaciones difíciles para el médico es una experiencia frecuente y estresante, la cual requiere un manejo empático apropiado que plasme la esencia del ser 1,2 humano como entidad social y de su propia vocación. Las principales causas que hacen difícil comunicar una mala noticia son los sentimientos de ser culpados, miedo a la falla terapéutica, complicaciones legales, dolor empático entre otros. Además existe poca formación médica para realizar una comunicación médico paciente eficaz, lo cual desencadena sentimientos de frustración en el profesional. Los beneficios de una adecuada comunicación son: disminución de ansiedad del paciente, confianza y comprensión, mejores logros terapéuticos. Existen protocolos fáciles de aplicar como el de Buckman , médico oncólogo que en el año 1984 desarrolla un esquema de 6 etapas que explican detalladamente Correspondencia: Verónica Oliva V Universidad San Francisco de Quito veroolivavel@hotmail.com/ +593 99 8528931.

Rev. Ecuat. Pediatr. 2018; 19(2) ; 33-38

los momentos necesarios para comunicar al paciente una mala noticia.

Podemos definir la mala noticia como aquella que drástica y negativamente altera la propia perspectiva del paciente en relación con su 2 futuro ( Bukman 1984). Los receptores de malas noticias no olvidan nunca dónde, cuándo y cómo se les informó de ella. Los factores que dificultan la comunicación de malas noticias pueden provenir del ambiente sociocultural del paciente o del propio médico. En el período perinatal se lo expresa como un momento de poca esperanza, devastador para la madre y su familia, ya que la pérdida del ser querido se llena de ilusiones e irrealidad no vividas.

El neonato enfermo es un paciente complejo, en donde la morbilidad y mortalidad son elevadas, las anomalías congénitas, las secuelas neurológicas y el pronóstico de vida no pueden ser 3,4 definidos de inmediato. Por otro lado se encuentra el avance de la ciencia y la tecnología que favorece la intervención oportuna

Rev Ecuat. Pediatr Volúmen 19 N°2 Año 2018

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como aprender a dar malas noticias. Por lo tanto, el entrenamiento reflexivo colaborativo desarrollado a partir de ideas basadas en terapia familiar, es bastante prometedor con un enfoque adecuado para facilitar el diálogo abierto y una mayor auto reflexión al recibir capacitación.2,15

del instrumento, particularmente en lo relacionado a la habilidad de la entrevistadora para el desarrollo de la técnica permitiendo determinar la validez interna y externa del mismo. Se aplica Alpha de Cronbach con un valor promedio de conocimientos, actitudes y prácticas de 0,70.

El objetivo del presente estudio es definir la situación actual sobre la comunicación de situaciones difíciles en los médicos de Salud del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, a través de encuestas de conocimientos, actitudes y prácticas para posteriormente Implementar un sistema comunicativo, eficiente para el abordaje de la información de situaciones difíciles en las áreas obstétricas y neonatales de los médicos del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora.

Se realizó una capacitación luego de un mes de aplicada la encuesta con una retroalimentación a los participantes de los hallazgos iniciales y conferencias grupales en cada área de trabajo sobre el tema.

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Se realiza un estudio analítico, transversal mediante método de encuestas cuantitativo de conocimientos, actitudes y prácticas para evaluar al médico sobre dar malas noticias a las madres de neonatos críticos del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora. El instrumento se aplica a una población específica. Buscando información sobre lo que el participante sabe, como se siente y se comporta con relación a al tema.

La población de estudio son los médicos pediatras y Gineco-Obstetras de la institución divididos en grupos de médicos tratantes, médicos residentes, médicos en formación de las áreas de neonatología, pediatría y ginecobstetricia completando 106 médicos de 120 convocados encargados de dar información a las madres embarazadas sobre sus condiciones de riesgo, a las madres y padres o tutores legales de los recién nacidos ingresados al área de cuidados neonatales. Además se realiza una encuesta final a las madres de neonatos críticos hospitalizados en la sala de Terapia Intensiva Neonatal por el lapso de 1 mes, en donde se determinará a través de encuestas la recepción y entrega de información de malas noticias.

En la presente investigación, se realizaron entrevistas grupales con una duración de 40 minutos. La encuesta se divide en 16 preguntas de conocimientos, 9 preguntas de actitudes y 7 de prácticas, las cuales se aplicaron en dos momentos estructuradas en los meses de Septiembre a Noviembre del 2018, dirigidas a los médicos incluidos en el estudio. Se realizó una categorización de las encuestas con puntajes según la escala de Stugart (Anexo 1 y 2).

Para valorar la confiabilidad de la encuesta en el enfoque cualitativo los criterios incluidos en COREQ, que constituyen una lista de verificación de 32 ítems, evaluando esquemas interpretativos en el contexto del estudio, los hallazgos, el análisis y las interpretaciones.

El esquema que utilizamos para la validez estructural de la encuesta abarca 3 dominios: 1 la verificación de equipo de investigación y reflexividad. El cual valora las características personales del investigador mejorando la credibilidad de los hallazgos, además aclara la relación con los participantes. En segundo lugar valora el diseño del estudio y recopilación de datos en forma rigurosa y finalmente el análisis de datos y su recopilación. (Anexo 2) En el enfoque cuantitativo y análisis estadístico para validar el instrumento se llevó a cabo una prueba piloto en las condiciones previstas, con la participación de 15 personas, de la cual se obtienen los aprendizajes previos para disminuir los errores durante la aplicación

Finalmente aplicamos una segunda encuesta igual a la primera para comparar los beneficios luego de la capacitación inicial y la encuesta de 10 ítems dirigidos a las madres en las que se enfocan preguntas sobre el entorno físico, el conocimiento previo de la enfermedad del neonato, expresión de emociones de la participante apoyo del médico y empatía.

Los criterios de exclusión fueron los médicos de salud de otras áreas de la institución, quienes no son responsables del manejo de información de malas noticias a madres, padres o tutores legales.

Madres de neonatos que no pertenezcan a la unidad de Cuidados intensivos neonatales.

En cuanto a las consideraciones bioéticas se tomaron las encuestas a los médicos participantes en forma voluntaria respetando su autonomía y confidencialidad para responder las inquietudes de los participantes en forma individual evitando presiones. Se codificaron los datos a través de la edad de nacimiento y un número de llegada de los participantes almacenando la información en la base de datos del autor.

RESULTADOS Se realizó análisis estadístico univariado y bivariado aplicando X2 y de significancia estadística para interpretar las encuestas con programa estadístico STATA 13.

Tabla 1. Distribución de las características demográficas de los médicos entrevistados.

Masculino Experiencia, n(%) Menos de 5 años 5 a 10 años Más de 10 años

Femenin o

17 (44,74)

49 (72,06)

10 (26,32)

10 (14,71)

11 (28,95)

9 (13,24)

16 (42,11)

15 (22,06)

7 (18,42)

17 (25)

15 (39,47)

36 (52,94)

23 (60,53)

25 (36,76)

15 (39,47)

37 (54,41)

0 (0)

6 (8,82)

Especialidad, n (%) Ginecología Pediatría/Neonatología Residentes (no especialistas ) Área, n (%) Ginecología ** Pediatría/Neonatología** * Consulta****

Total

X2

P

66 (62,26 ) 20 (18,87 ) 20 (18,87 )

7,853 7

0.020 *

31 (29,25 ) 24 (22,64 ) 51 (48,11 )

4,734 7

0,094

48 (45,28 ) 52 (49,06 ) 6 (5,66)

7,501 3

0.024 *

*p de 0,05 Significación estadística .** Emergencia, Centro Quirúrgico, Patología Obstétrica, Cuidados Intensivos Maternos, Unidad Materno Fetal.*** Cuidados intensivos neonatales , cuidados intermedios, alojamiento conjunto, sala de partos. **** Consulta externa Ginecología y Pediatría. Fuente: Encuestas.

Rev Ecuat. Pediatr Volúmen 19 N°2 Año 2018

35

De los 106 participantes encontramos que la edad media de los médicos fue de 38 años. En cuanto al sexo el 64,2 % son mujeres y el 35.9% son hombres. En la experiencia el mayor número de los participantes 66%, llevan trabajando en la institución menos de 5 años de los cuales el 72% son mujeres , con una significancia de p 0,02. En cuanto a la especialidad el mayor número de entrevistados fueron los médicos en formación no especialistas en un 48.1%, seguidos de médicos especialistas en Ginecología Obstetricia en 29,3%% y finalmente especialistas de Pediatría/Neonatología 22,6% , no se detectaron en diferencias significativas en los tres grupos. El área se dividió en tres grupos del los cuales el 49 % corresponde a área Neonatal con una significancia de p 0,02, seguido de las áreas Gineco Obstétricas en 45,3% y consulta 5,7%. (Tabla 1) Tabla 2. Distribución de resultados de la Encuesta CAP de malas noticias a los médicos del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora 2018

Cuando analizamos los conocimientos prácticas y actitudes de los profesionales sanitarios según su especialidad encontramos que al inicio del estudio no existió diferencias significativas en cuanto a los conocimientos para dar malas noticias, mientras que los profesionales especialistas en Pediatría/ Neonatología presentaron actitud aceptable en el 83,3 % , seguidos de los especialistas en ginecología con el 77,4% y los médicos no especialistas en formación con un 49,1% de actitud aceptable estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Así mismo en cuanto a la práctica los médicos residentes fueron los que obtuvieron mejores puntuaciones en las encuestas con el 88,3% de prácticas aceptables en el momento de dar malas noticias seguidos de los especialistas en Ginecología y Pediatría/ Neonatología con el 87,1% y el 66,7% respectivamente. A nivel general quienes tuvieron mejor puntuación aceptable fueron los especialistas en ginecología, seguidos de Pediatría/ Neonatología y finalmente los médicos residentes. No obstante, tras la capacitación todos los parámetros mejoraron en todos los médicos y no se encontró diferencias significativas entre los grupos (Tabla 3).

Tabla 4. Resultados de encuesta Según área de trabajo.

Pre capacitación Ginecología

Pediatría/ Consulta Neonatología externa

Post capacitación P X2

Ginecología

Pediatría/ Consulta Neonatología externa

P X2

Conocimientos, n (%)

*p de 0,05 Significación estadística *Aceptable ( >35 puntos) . Medianamente Aceptable (25-34 puntos). No aceptable <24 puntos .

Fuente: Encuestas. Elaboración: Autora de la Investigación

En la primera evaluación de conocimientos, prácticas y actitudes de los médicos del hospital para dar malas noticias, encontramos que en términos generales el 50% estos tienen conocimientos aceptables y medianamente aceptables sobre el tema, el 65,1% mantienen una actitud aceptable y el 83% considera dar malas noticias de manera adecuada. Y tras la capacitación efectuada encontramos que tanto los conocimientos la actitud y practica presentan aumentan sus puntuaciones hacia un nivel aceptable y de manera global mejoran en torno al 20%. (Tabla 2) Tabla.3 Distribución de los resultados de la Encuesta CAP de malas noticias antes y después de la Capacitación.

Pre capacitación Ginecología

Pediatría/ Neonatología

Residentes

Medianamente

15 (48,4)

13 (54,2)

25 (49,1)

Aceptable Actitudes, n (%)

16 (51,6)

11 (45,8)

26 (50,9)

Post capacitación P X2

Ginecología

Pediatría/ Neonatología

Residentes

P X2

Conocimientos, n (%)

Medianamente

7 (22,6)

4 (16,7)

26 (50,9)

Aceptable Prácticas, n (%)

24 (77,4)

20 (83,3)

25 (49,1)

Medianamente Aceptable General, n (%)

4 (12,9)

8 (33,3)

6 (11,7)

27 (87,1)

16 (66,7)

45 (88,3)

Medianamente

5 (16,1)

5 (20,8)

23 (45,1)

Aceptable

26 (83,9)

19 (79,2)

28 (54,9)

0,896 2,7766

7 (20)

3 (13,6)

4 (9,1)

28 (80)

19 (86,4)

40 (90,9)

0,003* 3,5667

5 (14,3)

6 (27,3)

11 (25)

30 (85,7)

16 (72,7)

33 (75)

0,05* 1,5543

4 (11,4)

4 (18,2)

2 (4,5)

31 (88,6)

18 (81,8)

42 (95,5)

0,011* 0,2333

2 (5,7)

4 (18,2)

4 (9,1)

33 (94,3)

18 (81,8)

40 (90,9)

*p de 0,05 Significación estadística Fuente: Encuestas. Elaboración: Autora de la Investigación.

36

0,378 4,555 0,404 2,342 0,202 1,567 0,300 5,433

Medianamente

24 (50)

24 (46,1)

5 (83,3)

Aceptable Actitudes, n (%)

24 (50)

28 (53,9)

Medianamente

15 (31,3)

22 (42,3)

0 (0)

Aceptable Prácticas, n (%)

33 (68,7)

30 (57,7)

6 (100)

Medianamente

8 (16,6)

9 (17,3)

1 (16,7)

0,226 1 (16,7) 4,3222

3 (6,3)

4 (50)

38 (84,4)

45 (93,7)

4 (50)

0,092 3,6700

7 (15,6)

13 (27,1)

2 (25)

38 (84,4)

35 (72,9)

6 (75)

4 (8,9)

6 (12,5)

0 (0)

41 (91,1)

42 (87,5)

8 (100)

4 (8,9)

5 (10,4)

1 (12,5)

41 (91,1)

43 (89,6)

40 (83,4)

43 (82,7)

0,993 5 (83,3) 5,4322

Medianamente

15 (31,3)

16 (30,7)

2 (33,3)

Aceptable

33 (68,7)

36 (69,3)

Aceptable General, n (%)

7 (15,6)

0,992 4 (66,7) 4,6755

0.004* 2,5433

0,394 0,2111

0,524 2,3331

0,939 7 (87,5) 0,3222

*p de 0,05 Significación estadística Fuente: Encuestas. Elaboración: Autora de la Investigación.

Al analizar las puntuaciones obtenidas por los médicos, teniendo en cuenta las áreas de trabajo no encontramos diferencias significativas en los conocimientos prácticas y actitudes a nivel general. Tras la capacitación observamos mejores puntuaciones tanto para conocimientos prácticas y actitudes, además en conocimientos quienes mejor puntuación presentaron fueron los profesionales que trabajan en el área de Pediatría / Neonatología con el 93,7% de profesionales con conocimiento aceptable, seguidos por el área de Ginecología y finalmente consulta externa con el 84,4% y 50% respectivamente.

Sin embargo, no existió diferencias significativas los otros parámetros ni grupos.

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Tabla 5. Distribución Etnográfica de las Madres de Neonatos atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora en el mes de Noviembre 2018 Educación de la madre Primaria Secundaria Superior Estado civil Casada Soltera y Union Libre ¿Se siente cómodo en el espacio físico en que recibió la información?

No Si ¿Durante la información sobre las condiciones de su hijo o hija se le preguntó si usted tenía conocimiento previos de la enfermedad ?

No Si ¿La información recibida de la enfermedad de su hijo o hija se entendió?

No Si ¿Se entendió el tratamiento indicado?

Si ¿Al recibir la información de su hijo o hija pudo expresar al médico sus emociones?

No Si ¿El médico se preocupó sobre sus sentimientos en este momento?

No Si ¿Tiene sentimientos de ira, luego de recibir la noticia?

Si No Siente que la información sobre la condición de su hijo/a ha sido clara Si ¿Siente que el médico le brindó apoyo en estos momentos?

No Si

Menores de 25 años

Encuesta a las madres Mayores de Total 25 años

X2

p

3 (20) 9 (60) 3 (20)

3 (30) 3 (30) 4 (40)

6 (24) 12 (48) 7 (28)

2,2321

0,328

1 (6,67) 14 (93,33)

1 (10) 9 (90)

2 (8) 23 (92)

0,0906

0,763

15 (100)

3 (30) 7 (70)

3 (12) 22 (88)

5,1136

0,024*

15 (100)

2 (20) 8 (80)

2 (8) 23 (92)

3,2609

0,071

3 (20) 12 (80)

1 (10) 9 (90)

4 (16) 21 (84)

0,4464

0,504

15 (100)

10 (100)

25 (100)

-

-

7 (46,67) 8 (53,33)

1 (10) 9 (90)

8 (32) 17 (68)

3,7017

0,054*

7 (46,67) 8 (53,33)

2 (20) 8 (80)

9 (36) 16 (64)

1,8519

0,174

4 (26,67)

4 (40)

8 (32)

0,4902

0,484

11 (73,33)

6 (60)

15 (100)

10 (100)

4 (26,67) 11 (73,33)

10 (100)

17 (68) 25 (100)

-

-

4 (16) 21 (84)

3,1746

0,075

Dentro de las encuestas realizadas a las madres que recibieron malas noticias su percepción fue adecuada en todas las preguntas con un promedio de aceptación de 84% siendo la más alta la información el tratamiento recibido como la información sobre la condición del paciente, mientras que la escala más baja fue la preocupación del personal sanitario la emoción de los familiares además no existieron diferencia entre las mujeres de menores o mayores de 25 años. (Tabla 5) DISCUSIÓN Esta investigación utilizó las encuestas de conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) realizadas en forma estructurada y definida, a los médicos del área Gineco Obstétrica del Hospital Isidro Ayora las cuales aportan a traves de su modelo cuantitativo, datos cualitativos importantes para explorar el comportamiento de los participantes durante la comunicación de situaciones difíciles en el área perinatal, los cuales enfrentan diversidad de complejas emociones en la relación médico- paciente poco exploradas en la literatura actual. Se aplicó 32 preguntas en entrevistas personales con grupos focales.

La validez de la encuesta fue realizada con el empleo los Criterios COREQ 6 cumpliendo los 32 ítems en dominios de constructo. El modelo de encuesta CAP actualmente es ampliamente empleado, sin embargo no sido aplicada hasta el momento en la comunicación de malas noticias en el área perinatal no existiendo bibliografía al respecto. Inicialmente se realiza una prueba piloto con 15 participantes aplicando el Alpha de Cronbach con un valor de 0,7 (0,7 a 0,8) con preguntas de la escala de Likert , indicando la confiabilidad de la misma. La encuesta se divide en 17 preguntas de conocimientos, 8 preguntas de actitudes y 7 de prácticas, las cuales se aplicaron en dos momentos, con una capacitación intermedia en donde se pretendió mejorar los conocimientos de los participantes médicos especialistas Gineco-Obstétricos 31 (29,5%), especialistas Neonatólogos y Pediatras 24 (22,64%) y no especialistas médicos en formación docente de las dos áreas anteriores 51(48,11%) , un total de 106 participantes de 120 convocados voluntariamente ( 10% de la muestra no participó).

En la primera tabla se evidencia que 66 participantes (62,62%) tiene una experiencia de menos de 5 años, con una diferencia significa entre sexo femenino 49 (72,06%)y masculino 17 (44,74%) p 0,02.

Los datos de la investigación revelaron que según la categorización de la primera encuesta todos los médicos tuvieron un puntaje medianamente aceptable 33 ( 31,13%) y 73 (68,67%) aceptable sin diferencias significativas entre hombre y mujeres, tanto en conocimientos, actitudes y prácticas. Se evidenció que el personal de Neonatología en Actitudes y Prácticas tuvo mayores porcentajes de 69(65,09%) y 88(83,02%) en relación con Gineco- Obstetras y médicos residentes en formación sin diferencias significativas entre hombre y mujeres.

Al analizar la encuestas se evidenció que los médicos participantes informan diariamente 14,1%,Varias veces por semana 22,3%, una vez por semana 17,9%, casi nunca 39,6% y nunca 4% , existiendo una pequeña variación en la segunda encuestas con aumento de la información varias veces por semana a 33% posiblemente por mejorar su conocimiento del tema.

Se realizó el análisis de la tercera tabla en donde si existe diferencias significativas entre los especialistas de Neonatología /Pediatría y Gineco Obstetricia,, con un puntaje mayor en actitud para al área Neonatal p 0,003, llama la atención que los residentes en formación tienen el mayor puntaje en prácticas con una significancia de p 0,05 determinando que se enfrentan frecuentemente ante este tipo de comunicaciones en forma aceptable. En un estudio de residentes de perinatología del 2018 en donde se capacitó con simulaciones sobre la comunicación de malas noticias no se detecto mejoras al aplicar SPIKES, la retroalimentación y capacitación permanente fue útil. Se necesita más investigación para determinar 14 la modalidad más efectiva.

Posteriormente se realizó la capacitación de los médicos participantes en grupos focales en varias conferencia con videos explicativos y participativos sobre protocolo de Buckman (SPIKES – EPICEE), y planificación del entorno, discusión del duelo anticipado, manejo empático de la información y seguimiento adecuado ante los mecanismos de defensa de la madre. Los participante se familiarizaron con el tema con mucho interés como demuestra la segunda encuesta en la cual los conocimientos, actitudes y practicas son aceptables en 80 a 95% en los grupos de especialistas y residentes en formación sin existir diferencias significativas.

Al analizar la tabla 4 en donde se relacionas las 3 áreas de trabajo Gineco- Obstétrica que abarca emergencia, sala de partos, centro quirúrgico, patología obstétrica, cuidados intensivos maternos. El área Neonatal comprende cuidado intensivo neonatal, cuidados neonatales intermedios, sala de partos y alojamiento conjunto. El área de consulta externa abarca consulta madres con patologías de riesgo y seguimiento de lactante de riesgo en el primer año de vida.

Se detecta un conocimiento aceptable del área de Neonatología /Pediatría con un porcentaje de 93,7% , con diferencia significativa entre con las otras dos áreas p 0,04.

En la quinta tabla se valora la encuesta a las madres de los neonatos hospitalizados en cuidados intensivos durante el mes de Noviembre del 2018, encontrando que de las 25 entrevistadas 6(24%) tuvieron instrucción primaria, 12(48%) instrucción secundaria, y 7(28%) instrucción superior indicando que el grado de educación media de las participantes es adecuado no existe diferencias significativas entre los dos grupos madres mayores de 25 años y

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TRABAJOS ORIGINALES

LA NUTRICIÓN ENTERAL TEMPRANA DEBE INICIARSE EN TODOS LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS SIN IMPORTAR SUS RIESGOS ASOCIADOS. López Sevilla Janeth ,2 Orbe Montalvo Carmen, Ortiz Rubio Ana. Servicio de Neonatología, Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Servicio de Neonatología, Hospital General Docente de Calderón, 3 Servicio de Neonatología, Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora

2

RESUMEN Contexto: El inicio temprano de la nutrición enteral en los recién nacidos prematuros contribuye a menor duración de la alimentación parenteral, menos días de uso de catéter venoso central, menor número de casos de sepsis y una estancia hospitalaria menor.

Propósito: Determinar las ventajas que tienen los prematuros que reciben nutrición enteral precoz sobre los prematuros que no reciben nutrición enteral precoz.

Sujetos y métodos: Estudio multicéntrico, epidemiológico, observacional, transversal de dos cohortes.

Población: prematuros hospitalizados en servicios de neonatología de la ciudad de Quito de mayo a octubre de 2018.

Muestra: 204 casos.

Resultados: se analizaron 204 casos, recién nacidos prematuros, la mitad de los cuales habían recibido nutrición enteral temprana; la mayoría de los recién nacidos pertenecieron al grupo de entre 32 y 36 semanas de edad gestacional con el 66.2% (n=135); pérdidas de peso superiores al 20% a los 7 días de vida predominó de manera significativa en el grupo de nutrición tardía (2.0 % vs. 12.7 %, p = 0.01); los pacientes que iniciaron nutrición tempranamente incrementaron de peso a los 14 días de seguimiento en el 77.5 % (n = 79/102) comparado con el grupo de nutrición tardía que incrementó de peso en el 48 % (n = 49/102), esto significó una diferencia absoluta del 29.4 % (IC 95 %: 15.8, 43 %; p < 0.001) entre grupos; se determinó una tendencia al uso más prolongado de catéter venoso central; en cuanto a los días de uso de nutrición parenteral las diferencias entre grupos fueron más pequeñas y no alcanzaron significancia estadística entre grupos (p = 0.15); Conclusión: El inicio de la nutrición enteral sea temprana o tardía no se relaciona significativamente con la mortalidad; se estableció una relación entre la nutrición enteral tardía y la frecuencia de casos de sepsis, enterocolitis necrotizante, hiperbilirrubinemia y tiempo de hospitalización más prolongado.

Palabras claves: Prematuro, nutrición enteral, alimentación, recién nacidos, nutrición.

ABSTRACT Context: The early start of the enteral feeding in the premature newborns contribute to shorter duration of parenteral nutrition, less days of use of venous central catheter, fewer numbers of cases of sepsis, less frequent of hyperbilirubinemia and minor hospital stay.

Aim: To determine the advantage that have the premature newborns who receive early enteral feeding over the premature newborns who do not receive early enteral feeding.

Subjects and methods: This are a multicentric, epidemiological, observational, cross-sectional, of cohorts of patients comparing the early start of the enteral feeding in the premature newborns versus the late start of the enteral feeding.

Population: premature newborns admitted in Neonatology services of Quito from May to October 2018.

Sample: 204 cases.

Results: 204 cases were analyzed, premature newborns, half of which received early enteral feeding, most newborns belonged to the group of 32-36 weeks of gestational age with 66.2% (n=135); the weight loss of 20% or more at 7 days of life were predominated in the late enteral nutrition (2.0 % vs.

12.7 %, p = 0.01); the patients who started the enteral nutrition early gained weight to the 14 days of live in 77.5 % (n = 79/102) compared with the group of late nutrition who gain weight in 48 % (n = 49/102), this means absolute difference of 29.4 % (IC 95 %: 15.8, 43 %; p < 0.001) between groups; a trend was determined to the longer use of central venous catheter in the late enteral feeding ; the differences between groups of the days of use of parenteral nutrition were not significant (p = 0.15).

Conclusion: There is no significant relationship between the beginning of nutrition and the mortality; a direct relationship is established between the late enteral nutrition and the frequency of sepsis, necrotizing enterocolitis, hyperbilirubinemia and the longer hospitalization time.

Keywords: Premature, enteral nutrition, feeding, newborns, nutrition.

INTRODUCCIÓN En Ecuador cada se estima que nacen un promedio de 330.000 niños cada año y según datos del INEC en nuestro país la incidencia de parto prematuro es 5,1%1, es decir, en el país nacerán alrededor de 16830 recién nacidos prematuros cada año, de ellos los prematuros leves, es decir los nacidos entre las 32 a 36 semanas de edad gestacional representan más de la mitad, y los de muy bajo peso al nacimiento (menos de 1.500 gramos al nacer) representan el 1% del total de nacimientos, los nacimientos de prematuros moderados corresponden al 3,1% y los prematuros tardíos al 6,1% del total de 1,2 nacidos vivos.

Por otro lado, a mayor edad gestacional menores son los índices de mortalidad fetal o neonatal, así como el riesgo de muerte neonatal se incrementa exponencialmente con la disminución de la edad gestaCorrespondencia: López Sevilla Janeth.

Hospital Pediátrico Baca Ortíz janethlopezs22@hotmail.com / +593 997107740..

Rev. Ecuat. Pediatr. 2018; 19(2) ; 39-46

cional y el peso. Avances en el cuidado obstétrico y neonatal han contribuido para reducir los índices de mortalidad en los niños prematuros extremos, sin embargo, las tasas de morbilidad en estos niños siguen siendo elevadas. El nacimiento antes de término somete al recién nacido a situaciones de peligro al no contar con la 2 madurez suficiente de sus órganos.

Otro aspecto a tomar en cuenta en el crecimiento fetal son los factores que alteran el ambiente externo e interno del niño y factores que alteran el ambiente de la madre. En el primero actúan factores ecológicos, socioeconómicos y culturales en que habita la embarazada. En el segundo las características anatómicas del útero, anexos, carga genética del feto, infecciones intrauterinas, etc. Y en el tercero las patologías que presenta la embarazada. El crecimiento fetal, temprano y tardío tiene una tendencia lineal. Se inicia alrededor de las 20 semanas, se mantiene con un incremento constante de peso a lo largo del segundo trimestre, se acelera durante la mayor parte del tercero y culmina alrededor de las 38 semanas pues, a partir de este punto se desacelera y aplana antes de caer a partir de las 42 semanas. 3

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Se denomina retardo del crecimiento intrauterino al recién nacido de cualquier edad gestacional cuyo peso se encuentra bajo el percentil 10 de las curvas referenciales de crecimiento intrauterino, presentan una mortalidad superior antes y luego del parto; tras el nacimiento pueden presentar complicaciones inmediatas que requieren de tratamiento especializado.4 La utilización de un protocolo de nutrición enteral o la aplicación de prácticas basadas en la evidencia en los servicios de neonatología constituyen una estrategia que está demostrada ser útil en la reducción de la incidencia de enterocolitis necrotizante en los recién nacidos prematuros.5 Igualmente, la leche de la madre de un recién nacido prematuro presenta muchas ventajas para él, tiene más energía, nitrógeno total, proteínas totales y minerales que satisfacen las necesidades sin ocasionar estrés metabólico o renal, de allí la importancia de disponer de un banco de leche en el servicio de neonatología.

Ciertamente el cateterismo venoso central es una práctica común en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Los catéteres venosos centrales dan acceso vascular seguro al recién nacido, sin embargo, no son procedimientos inocuos, muchas veces están 5 asociados a eventos adversos. El uso del catéter venoso central está relacionado con complicaciones como sangrado el momento de la inserción e infecciones y trombosis a posterior.

Los recién nacidos prematuros tienen altas necesidades nutricionales más que en cualquier otro período de la vida, la pérdida de peso fisiológica en los prematuros puede llegar hasta el 15% del peso al nacer durante los primeros 4 a 6 días de vida, luego de lo cual inicia un proceso de recuperación del peso al nacimiento entre los 7 a los 14 días de vida, se considera como un incremento de peso mínimo de 18g/kg por día. 6 Diversas intervenciones nutricionales tempranas (nutrición enteral trófica, nutrición parenteral precoz, fortificación) tienen como objetivo 7 evitar la subnutrición. Aunque la mayoría de los prematuros al nacer tienen un peso acorde con su edad gestacional, al abandonar el 8 10 hospital suelen tener un peso inferior al percentil para su edad. En la mayoría de los pretérminos existe discrepancias entre la ingesta recomendada y la ingesta real resultando déficits nutricionales importantes.9 La nutrición parenteral es iniciada tan temprano como sea posible y se disminuye progresivamente mientras se incrementa la nutrición 10 enteral. En neonatos prematuros, la alimentación enteral durante las primeras dos semanas de vida predice un mejor crecimiento y maduración cerebral, una óptima nutrición en prematuros puede representar una vía potencial para mitigar las consecuencias adver11 sas de su estado crítico.

Con frecuencia el prematuro es sometido a ayunos prolongados, es decir no ingesta de alimentación por más de 2 días, por cualquier motivo, esta práctica lejos de favorecerle lo perjudica por la desnutrición acelerada que causa y ésta, a su vez, afecta la absorción de carbohidratos, grasas y proteínas por los siguientes mecanismos: lesión de la mucosa del intestino delgado por falta de sustrato para la síntesis de portadores de proteínas, receptores de membrana, enzimas y otros componentes estructurales fundamentales; por alteración de las secreciones pancreática y biliar; por deterioro de los mecanismos de defensa asentados en la mucosa por alteración de los IgA, de la producción de mucina y ruptura de la barrera; superpoblación de bacterias en el intestino delgado y absorción de macromoléculas a través de la mucosa lesionada y sensibilización a

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las proteínas que podrían ser causante de una lesión adicional de la mucosa.

El tratamiento nutricional de los recién nacidos prematuros desempeña un papel importante en su supervivencia inmediata y en su crecimiento y desarrollo subsecuentes, es importante valorar su crecimiento de acuerdo a su edad gestacional y peso al nacer, tratar de alcanzar un crecimiento estándar a corto plazo, prevenir complicaciones relacionadas con la alimentación y enfatizar en la importancia de su seguimiento a largo plazo.

Los neonatos que reciben alimentación enteral temprana y en los cuales se avanza rápidamente hacia alimentación enteral total, reciben menos días de nutrición parenteral, requieren un más corto período de tiempo para recuperar su peso al nacimiento y tienen una estadía hospitalaria más corta, la incidencia de enterocolitis necrotizante no fue significativamente diferente con los prematuros que reciben nutrición enteral de lento avance, la incidencia de sepsis fue significativamente menor en niños que recibieron un rápido avance 12 en la nutrición enteral.

En una revisión Cochrane se determina que no hay suficiente evidencia que demuestre que la alimentación trófica temprana comparada con la alimentación de inicio tardío mejora la tolerancia 13 oral o previene la enterocolitis necrotizante. La administración temprana de una nutrición óptima a los prematuros disminuye el riesgo de resultados de la salud adversos y mejora la cognición en la vida adulta, la alimentación enteral es segura y se la prefiere a la nutrición parenteral debido a las complicaciones que se presentan.13 Otra revisión Cochrane publicada en el año 2013 sugiere que la introducción progresiva de la alimentación enteral antes de los 4 días de vida y el avance de volúmenes de alimentación mayores a 24ml/kg/día no incrementa el riesgo de Enterocolitis Necrotizante en recién nacidos extremadamente pequeños para la edad gestacional, la introducción tardía y lenta de la nutrición enteral resulta en más días de hospitalización, más tiempo hasta llegar a recuperar el peso del nacimiento y más tiempo hasta establecer una nutrición 14 enteral completa.

Planteamiento del Problema.

La nutrición parenteral temprana y el inicio de la nutrición enteral trófica con leche humana dentro de las primeras 24 horas de vida y el posterior avance a la nutrición enteral completa dentro de las dos 15,16 primeras semanas de vida es recomendado actualmente. Sin embargo, avanzar a la nutrición enteral completa en poco período de tiempo es difícil por las complicaciones de la prematurez, por lo cual 17,18 la alimentación es frecuentemente poco priorizada. Por lo tanto, hay variación de los protocolos entre las diferentes unidades de 19,20 neonatología, debido a la limitación de los datos sobre los riesgos y beneficios de las prácticas agresivas de la alimentación. Como resultado muchos recién nacidos fallan en el crecimiento en los 21 primeros días y semanas luego del nacimiento.

Estudios realizados han determinado que la introducción de la nutrición enteral tardía o el avance lento en la alimentación de los recién nacidos prematuros resultan en un tiempo más largo hasta 22,23 alcanzar la alimentación enteral completa.

En lo que respecta al riesgo de enterocolitis necrotizante existen discrepancias en cuál protocolo de nutrición enteral debe utilizarse para disminuir la incidencia de esta patología. Comenzar con nutrición trófica con volúmenes de 10-20ml/kg/día es generalmente una práctica aceptada

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un estudio randomizado de casos controles de recién nacidos prematuros, se los dividió en un grupo de alimentación mínima mantenida en 20ml/kg/día por los primeros 10 días de vida y el grupo de alimentación de avance que inician en 20ml/kg/día y avance de 20ml/kg/día. Se determinó que el grupo de avance tuvo un más alto riesgo de Enterocolitis Necrotizante, concluyendo que un rango lento de avance debería ser considerado en recién 24 nacidos prematuros. Sin embargo, el grupo de nutrición mínima tuvo un tiempo más prolongado de nutrición parenteral y de uso de catéter venoso central con los riesgos que esto conlleva.

En una revisión Cochrane, Morgan y colaboradores determinaron que hay insuficiente evidencia para concluir que la alimentación enteral trófica comparada con el inicio temprano o tardío de la alimentación mejore la tolerancia a la alimentación o prevenga la 25 enterocolitis necrotizante. La utilización de fortificantes de la leche materna sigue estando en debate,26,27no se encuentra en la bibliografía pruebas que indiquen que un modo particular de fortificar la leche materna se relacione con la presentación de Enterocolitis Necrotizante. 24 El inicio de la nutrición enteral tardía o el incremento de la alimentación de forma lenta puede disminuir la adaptación funcional del tracto gastrointestinal y alterar los patrones de colonización microbiana.28 La dismotilidad intestinal puede exacerbar la intolerancia a la alimentación llevando a la demora en establecer la nutrición enteral independientemente de la nutrición parenteral. La prolongación del uso de la nutrición parenteral puede asociarse con incremento de infecciones y complicaciones metabólicas que pueden incrementar la morbilidad, mortalidad, prolongar la permanencia en el hospital y producir efectos adversos en el crecimiento y 29,30 en el desarrollo de los recién nacidos.

Estudios sugieren que la introducción progresiva de la alimentación antes de los 4 días de vida luego del nacimiento y el avance de los volúmenes de alimentación a más de 24ml/kg/día no incrementa el riesgo de Enterocolitis Necrotizante en prematuros de peso extremadamente bajo al nacer. En los países nórdicos donde se introduce la alimentación de manera muy temprana generalmente entre las 24 a 48 horas de vida, no ha sido asociada con una 31,32 incidencia más elevada de Enterocolitis Necrotizante. La introducción tardía y de forma lenta de la alimentación en los recién nacidos resulta en más días que requiere el prematuro para recuperar su 33 peso del nacimiento y en llegar a una nutrición enteral completa.

En cuanto a la hiperbilirrubinemia en recién nacidos prematuros, la propia prematurez en sí misma es un factor predisponente para su presentación, además en el caso de ayuno, produce una disminución de la flora intestinal y de la motilidad con el consecuente 34 incremento en la circulación enterohepática, que por la acción de enzimas enterocíticas y de la flora intestinal la Bilirrubina pasa a urobilinógeno, una fracción de éste es reabsorbida a la circulación portal y captada por los hepatocitos para ser excretado a la vía biliar.

Un pequeño porcentaje de reabsorbido pasa a la circulación sistémica excretándose por la orina. La fracción no reabsorbida del urobilinógeno es excretada por las heces.35 Los beneficios de la nutrición trófica temprana en prematuros han sido demostrados en algunos estudios randomizados en los cuales se determinado beneficios como: mejor tolerancia a la alimentación permitiendo avances rápidos en los volúmenes de alimentación,,, 38 más rápida maduración de patrones intestinales, incremento de la 39 actividad de la lactasa, niveles más altos de hormonas intestinales incluyendo gastrina, polipéptido gástrico inhibidor y enteroglucagón, , 43 reduce la permeabilidad intestinal, disminuye el riesgo de sepsis

44

tardía,44disminuye la incidencia de hiperbilirrubinemia conjugada, 45 aumenta la absorción de calcio y fósforo, con niveles séricos más bajos de fosfatasa alcalina sugiriendo menos osteopenia de la 46 prematuridad.

El objetivo de este estudio es determinar las diferencias en dos cohortes de recién nacidos prematuros, recién nacidos que reciben nutrición enteral precoz y recién nacidos prematuros que reciben nutrición enteral tardía, para establecer diferencias o similitudes entre sí.

MÉTODOS Diseño del estudio Es un estudio multicéntrico, epidemiológico, observacional, transversal de dos cohortes.

Sujetos Se analizaron 204 recién nacidos prematuros hospitalizados en servicios de neonatología de la ciudad de Quito, se evaluaron las ventajas que tiene el inicio temprano de la nutrición enteral en recién nacidos prematuros en dos cohortes, la primera cohorte 102 pacientes que recibieron nutrición enteral de inicio temprano y la segunda cohorte 102 pacientes que recibieron nutrición enteral de inicio tardío.

Criterios de inclusión, exclusión y eliminación.

Criterios de inclusión generales.

1. Pacientes prematuros desde un día de edad hasta los 14 días de edad 2. Pacientes de ambos sexos.

3. De cualquier grupo étnico.

4. Pacientes que son atendidos en los servicios de neonatología de distintos hospitales de la ciudad de Quito.

Cohorte 1: pacientes con nutrición enteral de inicio temprano.

1. Pacientes neonatos desde su nacimiento.

2. Pacientes neonatos que inician nutrición enteral en las primeras 48 horas de vida.

Cohorte 2: pacientes con nutrición enteral de inicio tardío 1. Pacientes neonatos desde su nacimiento.

2. Pacientes neonatos que inician nutrición enteral después de las primeras 48 horas de vida.

Criterios de exclusión en todas las cohortes 1.

Pacientes mayores de 15 días de edad.

2.

Recién nacidos a término.

3.

Pacientes con patología digestiva.

Criterios de eliminación en todas las cohortes 1. Padres de pacientes que rechacen participar en el estudio.

Criterios éticos La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos Universidad San Francisco de Quito, comité de revisión institucional, el día 29 de mayo 2018, con la clave 2018-093PG. Previa a llenar la hoja de recolección de datos se solicitó a los padres de los pacientes firmar un consentimiento informado (ver anexo), basado en los principios de la Declaración de Helsinki. El documento fue leído y explicado por el encuestador a cada participante siendo incluidos en el estudio aquellos que firmaron la aceptación.

Análisis estadístico Se creó una base de datos en el software Excel 2016, para depuración, análisis y transferencia al software SPSS para Windows versión 22.0.

Las variables cualitativas se reportan con sus frecuencias absolutas y relativas (Porcentajes). Se usó pruebas de independencia para proporciones con x2, la prueba exacta de Fisher se usó en caso necesario, el reporte de riesgo se realizó con la Razón de Riesgo (RR), se realizó análisis multivariado con regresión logística para control de las variables de confusión identificadas, (edad gestacional y retardo del crecimiento intrauterino) la valoración de riesgo se reportó como Odds Ratios ajustados (ORadj), en ambos casos se reportaron sus respectivos intervalos de confianza al 95%.

Para todas las comparaciones se consideran significativos valores inferiores al 5% (p<0,05).

Los análisis y gráficos se realizaron usando el programa estadístico “r”.

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RESULTADOS Tabla 1. Distribución de las características de los recién nacidos prematuros en la muestra en estudio.

Nutrición Variable

Edad gestacional (n, %) 32 a 36 sem 28 a 31 sem 25 a 27 sem menor de 25 sem

Temprana

Nutrición Valor p <0.05 Tardía

(n =102)

(n = 102)

81 16 5 ...

79.4 15.7 4.9 ...

54 24 16 8

7

6.9

Tabla 3. Días de uso del catéter venoso central y de la nutrición parenteral de acuerdo a la nutrición recibida.

Menos de 7 días Catéter venoso central a

< 0.0001

Retraso del crecimiento intrauterino Protocolo de nutrición (n, %) a Banco de leche (n, %) b

102 100.0

Uso de catéter venoso central

52.9 23.5 15.7 7.8

De 7 a 14 días Más de 14 días

6

5.9

92

90.2

< 0.01

1.0

2

2.0

29

28.4

< 0.0001

43

42.2

87

85.3

< 0.0001

Fuente: Estudio de investigación Elaborado por: Autora a Disponibilidad de protocolos de nutrición enteral b Disponibilidad de banco de leche

La tabla 1 muestra que la mayoría de los recién nacidos pertenecieron al grupo de entre 32 y 36 semanas de edad gestacional con el 66.2% (n=135), la frecuencia de prematuros con menor edad gestacional disminuyó progresivamente en los otros grupos, esta tendencia fue similar en los dos grupos; muy pocos pacientes presentaron retraso del crecimiento intrauterino 6.4% (n= 13/204); en la mayoría de niños se empleaba protocolos de nutrición enteral 95.1% (n=194). El 2% de niños del grupo de nutrición temprana cuentan con banco de leche, mientras que el 28.4% de niños del grupo de nutrición tardía. El uso del catéter venoso central en el grupo del inicio de la nutrición enteral tardía fue más frecuente 85.3% (n=87).

Nutrición Temprana (n = 43) n % 10 23.3

Nutrición Tardía (n = 87) n % 2 2.3

19

44.2

21

24.1

14

32.6

64

73.6

Fuente: Estudio de investigación Elaborado por: Autora ª La diferencia entre grupos fue significativa, p < 0.0001; test exacto de Fisher b La diferencia entre grupos fue no significativa, p = 0.15; test exacto de Fisher

La tabla 3 muestra 130 pacientes con uso de catéter venoso central (63.7 %; n = 130/204). La mayoría de estos procedimientos se realizaron en pacientes del grupo de nutrición tardía, ver figura 1; la diferencia entre grupos fue del 43.1 % (IC 95 %: 31.3, 54.9 %; p < 0.0001).

Considerando los 130 pacientes en uso de catéter venoso, se determinó una tendencia al uso más prolongado en los pacientes con nutrición tardía (p <0.0001), la tendencia en este grupo también fue lineal con tasas de uso que se incrementaron desde el 2.3%, 24.1% y 73.6% para tiempos de uso menor a 7 días, entre 7 y 14 días y más de 14 días. En el grupo de nutrición temprana, el catéter venoso ventral se usó más frecuentemente en la categoría de entre 7 y 14 días, siendo menor en los otros períodos.

Figura 1. Distribución de los pacientes prematuros con catéter venoso central y nutrición parenteral de acuerdo al tipo de nutrición recibida.

Tabla 2. Distribución de la relación entre el inicio de la nutrición enteral recibida y el cambio del peso de los recién nacidos.

Nutrición

Nutrición

Variable

Temprana

Tardía

Incremento de peso, (%) a

(n =102) 79 77.5

(n = 48.0 102) 49

<0.001

Incremento de peso, (g/día)

82

80.4

43

42.2

<0.001

Pérdida de peso (%) b < 10 % 10 - 20 % 20 - 30 % > 30 %

68 31 2 1

66.7 30.4 2.0 1.0

65 24 13 ...

63.7 23.5 12.7 ...

23 31 48 ...

22.5 30.4 47.1 ...

25 46 29 2

24.5 45.1 28.4 2.0

Percen�l de peso a < p03 p03 - p10 p10 - p50 p50 - p90

< 0.01

0.02

Nutrición enteral completa c < 7 días 7 - 14 días > 14 días Nutrición trófica

Valor p <0.05

Fuente: Estudio de investigación Elaborado por: Autora

< 0.0001 62 60.8 28 27.5 12 11.8 43 42.2

22 20 60 79

21.6 19.6 58.8 79.0 < 0.0001

Fuente: Estudio de investigación Elaborado por: Autora a Evaluado a los 14 días, segunda semana b Evaluado a los 7 días, primera semana b Días hasta alcanzar nutrición enteral completa

Tabla 4. Eventos finales, muerte, Desarrollo de sepsis y otras complicaciones en pacientes de acuerdo al tipo de nutrición

La tabla 2 se muestra la relación entre la nutrición enteral recibida y los cambios de peso en los recién nacidos, de los pacientes que iniciaron nutrición tempranamente incrementaron de peso a los 14 días de seguimiento en el 77.5 % (n = 79/102) comparado con el grupo de nutrición tardía que incrementó de peso en el 48 % (n = 49/102), esto significó una diferencia absoluta del 29.4 % (IC 95 %: 15.8, 43 %; p < 0.001) entre grupos.

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Porcentaje de pacientes en uso de catéter venoso central (CVC) en días (izq.) y en uso de nutrición parenteral (NPT) (der.), de acuerdo al grupo de nutrición enteral (Temprana vs. Tardía), en el CVC se nota tiempos de uso más prolongados (>14 días) en el grupo de nutrición tardía, esta diferencia fue significativa (p < 0.0001); en el tiempo de uso de NPT se nota el mismo patrón pero con diferencias menos marcadas que no alcanzaron significancia (p = 0.15).

.

Variable

Nutrición

Temprana

Tardía

1

(n =102) 1.0

23

22.5

69

67.6

Muerte (n, %) a Sepsis (n, %)

Nutrición

Enterocoli�s necro�zante (n, %)

(n = 102) 5 4.9

Valor p

<0.05

0.21 < 0.0001

3

2.9

18

17.6

0.001

Hiperbilirrubinemia (n, %)

57

55.9

84

82.4

< 0.0001

Hospitalización prolongada (n, %) b

27

26.5

82

80.4

< 0.0001

Fuente: Estudio de investigación Elaborado por: Autora a Test exacto de Fisher b Hospitalización prolongada si es superior a los 14 días

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La tabla 4 registra pocos eventos de muerte, la tasa general en la muestra fue del 2.9 (n = 6/204). No se encontró diferencias significativas entre grupos para este evento (p = 0.21). Los casos de sepsis fueron significativamente más frecuentes en el grupo de nutrición tardía. Se presentaron en el 22.5 % del grupo de nutrición temprana vs. el 67.6 % en el grupo de nutrición tardía. Los casos de enterocolitis necrotizante también fueron significativamente más frecuentes en el grupo de nutrición tardía. En el grupo de nutrición temprana se presentó apenas en el 2.9 % mientras que en el grupo de nutrición tardía la presencia de esta patología fue del 17.6 %.

Aproximadamente el 69.1 % (n = 141) de todos los pacientes presentaron cuadro de hiperbilirrubinemia. Al igual que en los casos anteriores predominó de manera significativa en el grupo de nutrición tardía.

El tiempo de hospitalización fue más prolongado en el grupo con nutrición tardía, estancias superiores a los 14 días se presentaron en el 26.5 % de los pacientes en el grupo de nutrición temprana mientras que el 80.4 % presentaron estas estancias prologadas en el grupo de nutrición tardía.

Tabla 5: Evaluación del protocolo de nutrición tardía como riesgo de los objetivos primarios con el análisis multivariadoa.

Evento final

ORadj

(IC 95 %)

P <0.05 < 0.0001

Sepsis

5.47

(2.87 - 10.71)

Enterocoli�s Necro�zante

3.93

(1.11 - 18.43)

0.048

Hiperbilirrubinemia

2.71

(1.38 - 5.46)

< 0.01

14.81

(6.42 - 37.56)

< 0.0001

Hospitalización prolongada b

Fuente: Estudio de investigación Elaborado por: Autora a Análisis multivariado con regresión logística, se ajustó como covariables la edad gestacional y retraso en el crecimiento uterino b Hospitalización prolongada para estancias superiores a los 14 días.

La tabla 5 muestra los eventos finales con análisis multivariado, con excepción de muerte por el número de eventos que fue sólo un evento en el caso del inicio temprano de la nutrición. Se controló la edad gestacional y el retraso del crecimiento intrauterino como factores de confusión. En el análisis multivariado se determinó que la nutrición tardía incrementa el riesgo de Sepsis con un ORadj : 5,47 (IC 95%: 2.87, 10.71;p< 0.0001); para Enterocolitis Necrotizante el riesgo fue de ORadj : 3.93 (IC 95%: 1.11, 18.43; p= 0.048); para Hiperbilirrubinemia el riesgo fue de ORadj : 2.71 (IC 95%: 1.38, 5.46; P<0.01); el riesgo de hospitalización prolongada, es decir superior a los 14 días fue de ORadj : 14.81 (IC 95%: 6.42, 37.56; p<0.001).

DISCUSIÓN De las características demográficas de la población Sobre las características demográficas en esta investigación se encontró que la mayoría de los recién nacidos prematuros pertenecieron al grupo de entre 32 y 36 semanas con el 66.2 % (n = 135), lo que puede justificarse porque en las unidades de neonatología nacen con más frecuencia prematuros leves, debido al mejor control prenatal que existe en el país. El índice de prematuros con menor edad gestacional disminuyó progresivamente en los otros grupos, los recién nacidos de entre 28 a 31 semanas se presentaron en el 19.6 % (n = 40), los de entre 25 a 27 semanas en el 10.3 % (n = 21), y finalmente los recién nacidos menores de 25 semanas con un 3.9% (n = 8); esta tendencia fue similar en ambos grupos de observación, con la diferencia que no se presentaron prematuros extremos en el grupo de nutrición temprana, a pesar de mantener

esta tendencia en ambos grupos de nutrición, se evidenció una diferencia significativa entre ellos para cada grupo de edad gestacional; los prematuros de entre 32 a 36 semanas predominaron en el grupo de nutrición temprana mientras que los prematuros con edades inferiores lo hicieron en el grupo de nutrición tardía, debido probablemente a que los prematuros moderados y extremos presentan más complicaciones desde su nacimiento por su propia inmadurez, lo que ocasiona un retraso en el inicio de la nutrición enteral esto fue más evidente en el grupo de menores de 25 semanas todos los cuales pertenecieron al grupo de nutrición tardía (p < 0.001).

Muy pocos pacientes se registraron con retraso en el crecimiento intrauterino, esto talvez se explique por una dificultad en la diferenciación de prematuros y recién nacidos con retardo en el crecimiento intrauterino, la tasa general fue del 6.4 % (n=13/204); las tasas por grupos fueron similares, para el grupo de nutrición temprana fue del 6.9 % (n = 7/102) mientras que en el grupo de nutrición tardía fue del 5.9 % (n = 6/102). En estudios realizados reportan que la tercera parte de prematuros tienen un retardo del crecimiento intrauterino.9 .

La mayoría de niños contaban con protocolos de nutrición enteral (95.1 %; n = 194) esto demuestra una mejor organización de los servicios de neonatología en la ciudad de Quito. Todos los pacientes en el grupo de nutrición temprana (n = 102) y el 90.2 % en el grupo de nutrición tardía, este hecho es muy favorable ya que se ha visto que en las unidades de neonatología que no cuentan con un protocolo de nutrición enteral los casos de enterocolitis necrotizante son más frecuentes. Apenas dos niños del grupo de nutrición temprana pudieron contar con banco de leche (2 %), mientras que 29 pacientes contaron con este soporte en el grupo de nutrición tardía (28.4), esto nos indica que en algunas unidades de neonatología aún no se dispone de bancos de leche, es necesario instaurar este servicio en las unidades de neonatología, porque se ha comprobado que existe una mejor tolerancia de los prematuros a la leche materna, su uso reduce la incidencia de enterocolitis necrotizante y sepsis a más de todos los beneficios ya conocidos.

Nutrición y cambios de peso en los recién nacidos prematuros Los pacientes que iniciaron nutrición tempranamente incrementaron de peso a los 14 días de seguimiento en el 77.5 % (n = 79/102) comparado con el grupo de nutrición tardía que incrementó de peso en el 48 % (n = 49/102), esto significó una diferencia absoluta del 29.4 % (IC 95 %: 15.8, 43 %; p < 0.001) entre grupos, esto se debe a que el grupo que inició tempranamente la nutrición recibió un mejor aporte calórico. Hay investigaciones que plantean que el mejor incremento de peso de los recién nacidos prematuros está relacionado con un mejor crecimiento cerebral y un mejor desarrollo cognitivo a futuro. El riesgo de empeorar la valoración en porcentaje de peso a los 14 días con nutrición tardía representó un incremento de riesgo del RR: 1.61 (IC 95 %: 1.29, 2.02; p < 0.001).

Hallazgos concordantes con este resultado se presentaron al analizar la ganancia de peso en gramos al final de la segunda semana de vida, ganancias superiores a los 18 g/día se evidenciaron en el 80.4 % en el grupo de nutrición temprana versus el 42.2 % en el grupo de nutrición tardía, lo que significó una diferencia absoluta del 38.2 % (IC 95 %: 25, 51.5 %; p < 0.001), o el riesgo de no ganar un peso de al menos 18 g/d fue mayor para el grupo de nutrición tardía con un RR: 1.91 (IC 95 %: 1.51, 2.47; p < 0.001).

Evaluando los percentiles de peso alcanzados a los 14 días, los grupos de nutrición temprana y tardía presentaron porcentajes similares en los percentiles bajos (< p03) con el 22.5 % versus el

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similares en los percentiles bajos (< p03) con el 22.5 % versus el 24.5 %, los pacientes del grupo de nutrición tardía alcanzaron mayores porcentajes en los percentiles p03 y p10 con el 30.4 % versus el 45.1 %, mientras que lo opuesto sucedió en los percentiles p10 a p50, dónde predominó el grupo de nutrición temprana con el 47.1 % versus el 28.4 %. El 69.6% de prematuros que recibieron nutrición enteral tardía presentaron a los 14 días de vida un peso bajo el percentil 10 mientras que el 52.9% de los prematuros que recibieron nutrición enteral temprana se encontraron en el percentil 10 de peso a los 14 días de vida. Esta subnutrición puede ser consecuencia tanto de un aporte nutricional insuficiente como de complicaciones propias de la prematurez que incrementaron los requerimientos nutricionales.

Se registró además el porcentaje de pérdida de peso a la primera semana de vida, una pérdida inferior al 10 % y del 10 al 20 % de su peso fue similar en ambos grupos (66.7 % vs. 63.7 % y 30.4 % vs. 23.5 %); sin embargo pérdidas superiores al 20 % predominó de manera significativa en el grupo de nutrición tardía (2.0 % vs. 12.7 %, p = 0.01) debido al poco aporte alimentario en este grupo. Se considera pérdidas de peso superiores al 20% en la primera semana de vida como excesivas, por ello resulta fundamental que la nutrición se inicie inmediatamente después del parto.

= 67/102) inició el protocolo entre las 48 y 72 horas, un 12.7 % (n = 13/102) restante inició entre las 72 a 96 horas, los porcentajes fueron disminuyendo hasta quienes iniciaron nutrición pasadas las 168 horas (7 días) que correspondió con el 2.9 % final.

Catéter venoso central y nutrición parenteral Se registraron 130 pacientes con uso de catéter venoso central (63.7 %; n = 130/204). La mayoría de estos procedimientos se realizaron en pacientes del grupo de nutrición tardía; la diferencia entre grupos fue del 43.1 % (IC 95 %: 31.3, 54.9 %; p < 0.0001). Considerando los 130 pacientes en uso de catéter venoso se determinó una tendencia al uso más prolongado en los pacientes con nutrición tardía (p <0.0001) debido principalmente a los requerimientos de nutrición parenteral y de medicación por las complicaciones presentadas. La tendencia en este grupo también fue lineal con tasas de uso que se incrementaron desde el 2.3 %, 24.1 % y 73.6 % para tiempos de uso: menor de 7 días, entre 7 y 14 días y más de 14 días. Los recién nacidos prematuros que recibieron nutrición enteral tardía continuaban utilizando catéter venoso central luego de la segunda semana de vida, debido a los requerimientos de medicación y de calorías.

Al finalizar la primera semana, el 23.3 % de pacientes en el protocolo temprano habían alcanzado nutrición completa comparado con apenas el 5.1 % del grupo de nutrición tardía; en este mismo período el 46.5 % de pacientes con nutrición temprana alcanzaron incrementos de volúmenes de entre 10 - 20 ml/kg/día estos volúmenes fueron alcanzados en el 24.1 % de pacientes del grupo tardío. La mayoría de pacientes en el protocolo de nutrición tardía (51.9 %) al finalizar la primera semana solo alcanzaron incrementos de volúmenes de 10 ml/kg/día y recién al finalizar la segunda semana de vida el 32.4% de pacientes alcanzaron incrementos de volúmenes de entre 10 - 20 ml/kg/día. Al analizar estos hallazgos observamos una tendencia de las unidades de neonatología a utilizar protocolos de inicio de alimentación tardía con lentos incrementos de volúmenes alimentarios.

Los días de nutrición parenteral (NPT) tuvo una correlación moderada con los días de uso de catéter venoso central (κ: 0.7; IC 95 %: 0.52 0.87); fue evidente que los catéteres pasaron colocados tiempos superiores a los usados para nutrición parenteral; las diferencias entre grupos fueron más pequeñas y no alcanzaron significancia estadística entre grupos (p = 0.15), ambos grupos presentaron una tendencia lineal siendo más frecuente la administración de NPT por más de 14 días.

Características asociadas a la nutrición enteral Se observa que mientras más temprano se inició la nutrición más rápido se pudo alcanzar el objetivo de nutrición enteral completa, por la mejor tolerancia oral que tienen los recién nacidos que reciben alimentación temprana. En el grupo de nutrición temprana esta se alcanzó antes de los siete días en el 60.8 %, comparado con el grupo de nutrición tardía que alcanzó este objetivo en apenas el 21.6 % de los casos, en el periodo de los siete a catorce días un 27.5 % adicionales en el grupo de nutrición temprana habían completado ya la nutrición enteral completa mientras que un 19.6 % de pacientes lo habían conseguido en el grupo de nutrición tardía; finalmente solo un 11.8 % de pacientes en el grupo de nutrición temprana demoró más de 14 días en alcanzar el objetivo comparado con el 58.8 % de pacientes apenas lo completó en el grupo de nutrición tardía. Se demostró que al iniciar la nutrición enteral tempranamente se logra alcanzar el objetivo de llegar a una nutrición enteral completa en menos días de vida.

Los grupos fueron muy diferentes en la edad de inicio de la nutrición.

Los pacientes en el esquema de nutrición temprana aproximadamente el 35.3 % (n = 36/102) iniciaron nutrición dentro de las primeras 24 horas de vida, y el 64.7 % (n = 66/102) restante lo hizo entre las 24 y 48 horas de vida. En el grupo de nutrición tardía la mayoría con el 65.7 % (n

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Se notó cierta tendencia a que el inicio de la nutrición con volúmenes mayores predominó en edades más tempranas (primeras 24 a 48 horas); mientras que volúmenes de inicio menores (<10 ml/kg/d) fueron más frecuente en pacientes con mayor edad al inicio de la nutrición, esto se debe a cierto temor en el personal de salud de usar volúmenes de alimentación elevados ante el riesgo de enterocolitis necrotizante.

En esta investigación los esquemas de nutrición trófica se administraron de manera predominante en el grupo de nutrición tardía con el 79 %, mientras que en el grupo de nutrición temprana alcanzó tasas del 42.2 %, la diferencia entre grupos alcanzó significancia estadística 36.8 % (IC 95 %: 23.4,50.3 %; p < 0.0001). En el grupo de pacientes que recibieron nutrición trófica (n = 43 para nutrición temprana; n = 79 para nutrición tardía), el incremento de volumen hasta el día 7 fue significativamente distinto entre grupos (p = 0.0001) esto es debido a los diferentes protocolos de nutrición enteral utilizados en las unidades. La nutrición trófica no se asocia con mayor incidencia de enterocolitis necrotizante.

En este trabajo el 73.5 % de los pacientes (n = 150) se consideró que no ameritaban succión no nutritiva por la edad gestacional mayor a 34 semanas. En el grupo de nutrición temprana 29 recibieron succión no nutritiva (100.0 %) pues los restantes 73 pacientes no ameritaban este tipo de cuidado. en el grupo de nutrición tardía el 24.5 se les consideró candidatos de succión no nutritiva (n = 25/102), en los restantes 77 pacientes se consideró que esta medida no fue necesaria. De estos 25 pacientes, 20 lo recibieron (80 %; 20/25), los cinco pacientes que no recibieron fueron del grupo de mayores de 34 semanas de gestación, los 49 pacientes que recibieron succión no nutritiva (20 del grupo de tardío y los 29 de nutrición temprana) todos pertenecían al grupo de menores de 34 semanas. La succión no nutritiva debe iniciarse a partir de la 32 semana de edad gestacional corregida.

Se registraron las causas de retraso de la nutrición enteral entre las que se encontró: Distensión abdominal con el 55.9 % (n = 57/102); seguido de inestabilidad hemodinámica 26.5 % (n = 27/102); asfixia perinatal con el 10.8 % (n = 11/102); con menos casos, la presencia de residuo gástrico con el 4.9 % (n = 5/102) y finalmente la espera hasta la eliminación de meconio con el 26.5 % (n = 2/102). El riesgo de intolerancia alimentaria es mayor en cada hora en que se retrasa el inicio de la nutrición enteral por la lesión que se produce en el intestino delgado por la falta de sustrato y por las alteraciones en las secreciones pancreática y biliar.

La nutrición enteral está contraindicada en los siguientes casos: Intolerancia digestiva franca dada por signos de distensión abdominal clínicamente importante, vómitos (especialmente si son biliosos o sanguinolentos), presencia de íleo paralítico, obstrucción intestinal, inestabilidad hemodinámica, definida por presencia de shock o hipotensión que requiere de Dopamina a dosis de 10 microgramos/kilo/minuto o superiores. En casos de sepsis o asfixia documentada es recomendable iniciar la alimentación luego de las 48 horas de vida.complicaciones.

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De los eventos finales Se registraron pocos eventos de muerte, la tasa general en la muestra fue del 2.9 (n = 6/204). Apenas se registró un fallecimiento en el grupo de nutrición temprana (1.0 %; n = 1/102), mientras que en el grupo de nutrición tardía lo fueron los cinco pacientes restantes (4.5 %; n = 5/102).

En este trabajo no se encontró diferencias significativas entre grupos para este evento (p = 0.21).

Los casos de sepsis fueron significativamente más frecuentes en el grupo de nutrición tardía. Se presentaron en el 22.5 % del grupo de nutrición temprana vs. el 67.6 % en el grupo de nutrición tardía, esto significó un incremento de riesgo absoluto de sepsis en el grupo de nutrición tardía de 45.1 % (IC 95 %:31.9, 58.3 %; p < 0.0001); o un incremento de riesgo RR: 2.4 (IC 95 %: 1.8, 3.3; p < 0.0001). Estos datos pueden explicarse porque en este grupo de pacientes se requieren más procedimientos invasivos que favorecen las infecciones, ayuno prolongado que favorece cambios en la barrera intestinal y como vimos anteriormente presencia de subnutrición que trae consigo complicaciones en el sistema inmune.

Los casos de enterocolitis necrotizante también fueron significativamente más frecuentes en el grupo de nutrición tardía. En el grupo de nutrición temprana se presentó apenas en el 2.9 % mientras que en el grupo de nutrición tardía la presencia de esta patología fue del 17.6 % esto significó un incremento de riesgo absoluto de enterocolitis necrotizante en el grupo de nutrición tardía de 14.7 % (IC 95 %: 5.6, 23.8 %; p = 0.001); o un incremento de riesgo RR: 1.2 (IC 95 %: 1.1, 1.3; p = 0.001).

Aproximadamente el 69.1 % (n = 141) de todos los pacientes presentaron cuadro de hiperbilirrubinemia. Al igual que en los casos anteriores predominó de manera significativa en el grupo de nutrición tardía. En el grupo de nutrición temprana se presentó hiperbilirrubinemia en el 55.9 % mientras que en el grupo de nutrición tardía se presentó en el 82.4 % esto significó un incremento del riesgo absoluto de hiperbilirrubinemia en el grupo de nutrición tardía de 26.5 % (IC 95 %: 13.3, 39.6 %; p < 0.0001); o un incremento de riesgo RR: 2.5 (IC 95 %: 1.6, 4; p < 0.0001). La nutrición enteral temprana se asocia con menor incidencia de hiperbilirrubinemia porque favorece una buena circulación enterohepática.

El tiempo de hospitalización fue más prolongado en el grupo con nutrición tardía, estancias superiores a los 14 días se presentaron en el 26.5 % de los pacientes en el grupo de nutrición temprana mientras que el 80.4 % presentaron estas estancias prologadas en el grupo de nutrición tardía.

Esto representó un incremento absoluto de riesgo del 53.9 % (IC 95 %: 41.4,66.4 %; p < 0.0001); el riesgo de presentar hospitalizaciones prolongadas con nutrición tardía fue de RR: 3.04 (IC 95 %: 2.18, 4.24; p < 0.0001. La demora en el inicio y en el avance de la alimentación en prematuros produce hospitalizaciones más prolongadas que traen consigo complicaciones.

Se evaluó los eventos finales con análisis multivariado, con excepción de muerte por el número escasos de eventos en el grupo de nutrición temprana (un evento), se controló la edad gestacional y el retraso de crecimiento intrauterino como factores de confusión. En el análisis multivariado se determinó que la nutrición tardía incrementa el riesgo de Sepsis con un ORadj : 5.47 (IC 95 %: 2.87, 10.71; p < 0.0001); para Enterocolitis Necrotizante el riesgo fue de ORadj : 3.93 (IC 95 %: 1.11, 18.43; p =0.048); para Hiperbilirrubinemia el riesgo fue de ORadj : 2.71 (IC 95 %: 1.38,5.46; p < 0.01); el riesgo para hospitalización prolongada, es decir superior a los 14 días fue de ORadj : 14.81 (IC 95 %: 6.42, 37.56; p < 0.0001).

En este trabajo la edad gestacional difirió significativamente entre grupos, además tuvo fuerte influencia en los eventos finales (sepsis, enterocolitis necrotizante, hiperbilirrubinemia, días de hospitalización). La variable retardo de crecimiento intrauterino también presentó esta dificultad. La prematurez y el crecimiento intrauterino retardado incrementan las complicaciones en los recién nacidos. Para valorar el verdadero efecto del protocolo de nutrición debió incluirse estas variables en el análisis de regresión logística, esto representa una fortaleza en el análisis pues logró controlarse estos importantes factores de confusión, el resultado es que,

efectivamente el protocolo de nutrición tardía incrementa el riesgo de: Sepsis, Enterocolitis necrotizante, Hiperbilirrubinemia, estancia hospitalaria prolongada (> 14 días). Para muerte no se pudo realizar análisis multivariados por la escasa cantidad de eventos, apenas un caso en el grupo de nutrición temprana.

CONCLUSION Se concluye que, en esta investigación, el inicio de la nutrición enteral tardía no se relacionó de forma significativa con la mortalidad (p = 0.21). Que el inicio tardío de la nutrición enteral en prematuros se relaciona con un incremento en el riesgo de presentar pérdida de peso mayor al 20% en la primera semana de vida RR: 1.61 (IC 95 %: 1.29, 2.02; p < 0.001), mayor riesgo de no ganar al menos 18g/día en la segunda semana de vida RR: 1.91 (IC 95 %: 1.51, 2.47; p < 0.001) y alto riesgo de peso bajo el percentil 10 a los 14 días de vida (69.6% de los prematuros que recibieron nutrición tardía). El inicio tardío de la nutrición enteral en prematuros se relaciona con más días de uso de catéter venoso central (p <0.0001) y los días de nutrición parenteral tuvo una correlación moderada con los días de uso de catéter venoso central (κ: 0.7; IC 95 %: 0.52- 0.87). El protocolo de nutrición tardía incrementa el riesgo de: Sepsis ORadj : 5.47 (IC 95 %: 2.87, 10.71; p < 0.0001), Enterocolitis necrotizante ORadj : 3.93 (IC 95 %: 1.11, 18.43; p =0.048), Hiperbilirrubinemia de ORadj : 2.71 (IC 95 %: 1.38,5.46; p < 0.01) y estancia hospitalaria prolongada (> 14 días) ORadj : 14.81 (IC 95 %: 6.42, 37.56; p < 0.0001) en recién nacidos prematuros.

Declaraciones Contribución del autor Janeth López Sevilla concibió y diseñó esta investigación, analizó e interpretó los datos y escribió el paper.

Conflictos de interés La autora declara no tener ningún conflicto de interés.

Información adicional No hay ninguna información adicional en este paper.

Financiamiento Este estudio ha sido financiado por la autora.

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TRABAJOS ORIGINALES

LA ALIMENTACIÓN CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA ES UN FACTOR DE RIESGO PARA OSTEOPENIA EN PREMATUROS MENORES DE 1500 GRAMOS Y MENORES DE 32 SEMANAS DE GESTACIÓN EN COMPARACION LECHE MATERNA FORTIFICADA O LECHE DE FÓRMULA Huacón Mazón Johanna Denisse,

2

Chango Macas Ana

Pediatra, Egresada de la Carrera de Médico Especialista en Neonatología, Universidad San Francisco de Quito 2 Médico Residente del Hospital docente de Calderón.

RESUMEN Contexto: La osteopenia o enfermedad ósea metabólica del prematuro, consiste en una mineralización ósea insuficiente de origen multifactorial que afecta principalmente a recién nacidos pretérminos.

Propósito: Determinar si la leche materna exclusiva es un factor de riesgo de osteopenia en prematuros menos de 1500 gramos y menos de 32 semanas de gestación.

Material y métodos: Estudio descriptivo, epidemiológico, observacional, transversal de dos cohortes para comparar la osteopenia entre aquellos que consumen leche materna exclusiva versus los que reciben alimentación mixta (leche materna-leche de fórmula). Población 406 casos ingresados en Unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Docente de Calderón- Hospital Roberto Gilbert Elizalde de Abril - Noviembre 2018. Muestra 209 prematuros.

Resultados: Se analizaron 209 prematuros de bajo peso < 1.500 gramos y con edad gestacional < 32 semanas de gestación que fueron alimentados con leche materna o mixta, sexo femenino (n=109; 52,15%) y sexo masculino (n= 100; 47,85%); recibieron leche materna exclusiva (n=99; 47,37%), mientras que el (n=110; 52,63%) recibieron lactancia mixta. Se comparó los parámetros bioquímicos que forman parte del perfil de osteopenia entre los prematuros de bajo peso con lactancia materna versus lactancia mixta; los resultados muestran diferencias significativas para todos los parámetros con p-valor de 0,000; donde para el calcio la media fue de 9,23 mg en lactancia materna y 10,43 mg en mixta; la media del fósforo se ubicó en 2,94 mg en lactancia materna y 4,71 mg en mixta; por último la fosfatasa alcalina presentó promedio de 651,85 UI/L en lactancia materna y 395,51 UI/L en mixta; siendo significativas las diferencias entre estos grupos con p-valor 0,000.

Conclusión: Los prematuros que recibieron leche materna exclusiva presentan mayor riesgo de desarrollar osteopenia en relación con los prematuros que recibieron lactancia mixta.

Palabras claves: Osteopenia del prematuro, mineralización ósea insuficiente, prematurez, hipofosfatemia, hipocalcemia.

ABSTRACT Context: Osteopenia or metabolic bone disease of prematurity, consists of an insufficient bone mineralization of multifactorial origin that mainly affects preterm newborns.

Purpose: To determine if exclusive breast milk is a risk factor for osteopenia in premature babies less than 1500 grams and less than 32 weeks of gestation.

Material and methods: A descriptive, epidemiological, observational, cross-sectional study of two cohorts to compare osteopenia between those who consume exclusive breast milk versus those who receive mixed feeding (breast milk-formula milk). Population 406 cases admitted to the Neonatal Intensive Care Unit of the Teaching Hospital of Calderón Hospital Roberto Gilbert Elizalde in April - November 2018. It shows 209 premature infants.

Results: We analyzed 209 premature infants of low weight <1,500 grams and with gestational age <32 weeks of gestation that were fed with breast milk or mixed, female sex (n = 109, 52.15%) and male sex (n = 100; 47.85%); they received exclusive breast milk (n = 99, 47.37%), while (n = 110, 52.63%) received mixed breastfeeding. We compared the biochemical parameters that are part of the profile of osteopenia among low birth weight premature infants with breastfeeding versus mixed lactation; the results show significant differences for all parameters with p-value of 0.000; where for calcium the average was 9.23 mg in breastfeeding and 10.43 mg in mixed; the average phosphorus was 2.94 mg in breastfeeding and 4.71 mg in mixed; finally, alkaline phosphatase presented an average of 651.85 IU / L in breastfeeding and 395.51 IU / L in mixed; being significant the differences between these groups with p-value 0.000.

Conclusion: Preterm infants who received exclusive breast milk presented a higher risk of developing osteopenia in relation to preterm infants who received mixed breastfeeding.

Keywords: Osteopenia of prematurity, insufficient bone mineralization, prematurity, hypophosphatemia, hypocalcemia.

INTRODUCCIÓN La osteopenia es de interés para los neonatólogos debido al aumento continuo de la supervivencia de los prematuros. Entre las condiciones comunes de morbilidad debidas a la prematuridad están: (insuficiencia cerebral, displasia broncopulmonar, retraso del crecimiento, retinopatía), pero estudios actuales se están centrando cada vez más en la enfermedad metabólica ósea de la prematuridad (EMO), también llamada osteopenia de la prematuridad. Esta condición se caracteriza por una reducción en el contenido mineral óseo (osteopenia), con o sin cambios raquíticos (radiográficos), y es causada por varios factores nutricionales y biomecánicos.1 Además, por un suministro inadecuado de nutrientes (vitamina D, calcio y Correspondencia: Huacón Mazón Johanna Universidad San Francisco de Quito joy_8_86@hotmail.com/ + 593 9 92867821.

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fósforo), un período prolongado de nutrición parenteral, diuréticos que son los principales factores implicados en la patogenia 1,2 .

La prevalencia se asocia inversamente proporcional al peso al nacer y edad gestacional, dado que hasta un tercio de los recién nacidos (RN) menos de 1000-1500 gramos desarrollan osteopenia de la prematuridad más aún si son alimentados con leche materna exclusiva. 3 Ocurre en hasta el 55% de los RN con peso inferior a 1000 g y en el 23% de los RN que pesan <1500 g al nacer y es especialmente frecuente en menores de 28-32 semanas de gestación. La prevalencia es del 40% en los bebés prematuros que son amamantados, en contraste con el 16% de los alimentados con una fórmula diseñada para bebés prematuros y suplementada con calcio y fósforo. Los prematuros con un curso médico complicado y 3,4 nutrición tardía también tienen un alto riesgo de EMO.

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Actualmente hay una tendencia a la disminución de la edad gestacional y el peso al nacer, por lo que se espera que la frecuencia de la EMO siga aumentando. La prevención y la detección temprana de osteopenia asi como el manejo nutricional deben iniciarse tan pronto como sea posible. Para desarrollarse normalmente, el esqueleto del feto en crecimiento requiere una considerable transferencia materno-fetal activa de energía, proteína, calcio (Ca) y fosforo (P).5 Los niveles de Ca y P en suero en el feto son 20% más elevados que en la madre en el segundo trimestre. La mineralización ósea que ocurre predominantemente durante el tercer trimestre, será inadecuada si no se cumplen las demandas aumentadas fetales en Ca y P. Durante el embarazo, la absorción intestinal materna aumentada incrementa el suministro materno de Ca al feto.

La reducción en el suministro de Ca por la placenta da como resultado un aumento postnatal del nivel de hormona paratiroidea (PTH) que continúa 48 h después del nacimiento, cuando se alcanza el pico de Ca sérico y la estabilización de los niveles séricos de Ca y P. La vitamina D se transfiere a través de la placenta predominantemente como 25-hidroxivitamina D antes de la conversión en el riñón fetal a la forma activa 1-25-dihidroxivitamina D, por otra parte, la hipovitaminosis D afecta negativamente el desarrollo del esqueleto fetal.5,6 El daño crónico a la placenta, con el transporte de fosfato alterado resultante, también contribuye a una pobre mineralización ósea y explica la alta incidencia postnatal de raquitismo en los recién nacidos con retraso del crecimiento intrauterino y patologías placentarias como coriamnionitis preeclampsia.

La concentración sérica de P se correlaciona con la EMO, es muy específica pero no es lo suficientemente sensible como para identificar a los bebés con osteopenia. Mientras que la concentración sérica de P refleja adecuadamente los niveles de P en el hueso, la concentración sérica de Ca se refiere al contenido de Ca en el esqueleto. La fosfatasa alcalina sérica (FA) es un marcador de recambio óseo. Los niveles elevados indican un aumento de la actividad celular ósea y, cuando superan las 700 a 750 UI / L, se asocian con osteopenia. El diagnóstico de EMO en el prematuro suele sugerirse por la presencia de niveles bajos de P en suero en asociación con niveles elevados de FA en suero. 6,7 En cuanto a los biomarcadores urinarios la excreción urinaria de Ca y P también se ha utilizado para detectar la mineralización esquelética postnatal. La excreción urinaria de Ca superior a 1,2mmol/L y P superior a 0,4 mmol/L están fuertemente asociadas con una alta mineralización ósea. Los RN entre las 23 y las 25 semanas de gestación tienen un umbral de excreción renal de P significativamente más bajo que otros neonatos prematuros, lo que produce una excreción urinaria de P elevada incluso cuando los niveles séricos de P son bajos. Es por eso que al prematuro peso bajo se les debe administra habitualmente suplementos de vitamina D para aumentar la absorción intestinal de CA y P, dosis recomendada es 400 UI . 7 En general el examen físico no es útil en el diagnóstico, a menos que se trate de una enfermedad en estado avanzado. En el RN podemos observar: dolor a la manipulación por una fractura patológica, crecimiento lineal disminuido con crecimiento cefálico mantenido y tetania por hipocalcemia. Para establecer un diagnóstico más precoz, debemos utilizar el laboratorio de apoyo con parámetros: Bioquímicos: a) Fostasa alcalina (FA): se realizan a todos los RN con peso < 32 semanas; son índice de actividad osteoclástica, por lo tanto, son utilizadas ampliamente como indicador, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento, valores de: o FA: 500 - 750 UI: relacionadas con osteopenia leve. o FA: 750 - 1000 UI: correlacionadas con severa osteopenia. Suele cursar además con hipofosfatemia. Valores normales: 4,5 a 9 mg. Hipofosfatemia neonatal: < 3,5 mg, e hipocalcemia Valores normales: 8,5 A 10 mg (1,2 a 1,3

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mmol calcio iónico) 8 .

La imagenología: a) Radiología: se puede observar Osteopenia (si existe 30 a 40 % de pérdida de densidad ósea), reacción subperióstica, alteración metafisiaria y fracturas. En radiografía de tórax de rutina puede visualizarse fracturas lineales de costillas o hipomineralización. En etapas más avanzadas se observa signos de raquitismo en radiografía de rodillas y muñecas (pero no antes de los 2 meses). b) Fotodensitometría y Fotoabsorciometría: no disponibles para el uso clínico habitual, destinadas a medir contenido óseo mineral, método más sensible en etapas más precoces, tienen un rango de error cercano al 3 20-30 %.8,9 El Calcio y Fósforo: como prevención se sugiere aporte de Ca 150200 mg/kg/día y P 75-100 mg/Kg/día, vitamina D: 400-500 UI/día, al menos hasta los 3 Kg. de peso y/o 40 semanas de edad gestacional corregida EGC, teóricamente hasta que recupera reservas y alcanza estándar de crecimiento del RN de término, esto es cercano a los 3 meses de edad corregida y/o hasta normalización de FA en 9 los casos de Osteopenia demostrada. Las necesidades de Ca y P pueden ser cubiertas de distintas formas, dependiendo del tipo de alimentación láctea que reciba el RN, la edad gestacional, el peso, patologías que presente y la etapa de crecimiento en que se encuentre. Los fortificantes: existen fórmulas lácteas especiales para prematuros enriquecidas con alto y máximo contenido de Ca y P. Se debe iniciar la suplementación una vez alcanzado 100 cc/Kg de alimentación enteral; si el volumen disponible de LM no es suficiente, se adiciona una fórmula enriquecida a todos los RN con menos de 1250 g (que tienen mayor riesgo) con osteopenia.

El contenido de leche humana es inadecuado para los requisitos prematuros, ya que el contenido de calcio y fósforo en la leche materna prematura es de 31 mg/100 kcal y 20 mg/100 kcal. En cuanto a las fórmulas prematuras, una dosis aproximadamente 4 a 6 veces mayor (123 a 185 mg Ca/100 kcal y 80 a 110 mg P/100 kcal). Incluso cuando los VLBW se alimentan con altos volúmenes de alimentación (180–200 ml/kg), suponiendo una absorción de calcio y fósforo del 70% y 80% respectivamente, esto proporcionaría solo un tercio del nivel in útero de calcio y fósforo absorbidos.10 La leche de fórmula es más rica en calcio y fósforo que la humana, pero la biodisponibilidad es bastante diferente. En los lactantes alimentados con fórmula, la absorción de calcio suele ser menor que, con la leche materna, con un rango de 35 a 60% de la ingesta. Por lo tanto, debe promoverse la ingesta de leche humana, pero es necesario un enriquecimiento con fortificación mineral y proteica para lograr una ingesta adecuada de nutrientes.

OBJETIVO Determinar si la alimentación con lactancia materna exclusiva es un factor de riesgo para desarrollar osteopenia en prematuros menos de 1500 g y menos de 32 SG en comparación con los que recibieron alienación mixta (leche materna-leche formula).

METODOLOGÍA Y DISEÑO Diseño de la investigación.

Estudio descriptivo, epidemiológico, observacional, transversal de dos cohortes.

Población y muestra Población: El estudio se realizó con una población 406 casos ingresados en Unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Docente de Calderón- Hospital Roberto Gilbert Elizalde de Abril noviembre 2018.

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Muestra: considerando el universo de 406 pacientes, se obtuvo un cálculo de la muestra 209, con muestreo probabilístico aleatorio simple, considerando un nivel de confianza al 95%, con un margen de error del 5%. De los cuales 47,37% (99) recibieron lactancia materna, mientras que el 52,63% (110) lactancia mixta.

Criterios de inclusión 1.Neonatos pretérmino del área de terapia intensiva neonatal de los hospitales participantes en el estudio que se realicen perfil de osteopenia 2.Prematuros con mineralización ósea deficiente alimentados con leche materna o leche de banco y aquellos alimentados con leche de formula.

3.No patologías graves asociada Criterios de exclusión 1.Paciente con inestabilidad hemodinámica y gravemente enfermos 2.Pacientes que han requerido nutrición parenteral prolongada (> 14 días)

3.Pacientes con uso de corticoide orales o intravenosos Criterios de exclusión en todas las cohortes 1.Pacientes a término 2.Pacientes con patología cardíaca congénita 3.Pacientes con patología Pulmonar Crónica con uso de corticoide Criterios de eliminación en todas las cohortes 1.Pacientes que fallecen durante el estudio.

Criterios Éticos El Comité de Ética de la Universidad San Francisco de Quito aprobó el 1 Abril del 2018 con código de aprobación: 2018-039 PG, y el Ministerio de salud pública el 14 Septiembre 2018 con código de aprobación MSP-C29-HGDC-AU-2018-0275-E. La realización del presente estudio.

El estudio beneficia a todos los pacientes, porque el procedimiento permite realizar el procedimiento diagnóstico y terapéutico más adecuado para cada paciente, se cumple así el principio de beneficencia. El estudio cumple con el principio de bondad ética, por lo tanto, ya que la medicina por sí misma tiene una inclinación natural a hacer el bien a todo individuo.

Se mantendrá la confidencialidad de los resultados de cada paciente, y la información recolectada será anónima. Se realizará una selección equitativa de la muestra de pacientes, tratando de incluir a todos los pacientes posibles, se protegerá a la población vulnerable, en este caso todos los pacientes del estudio que son niños.

ANÁLISIS DE DATOS Los análisis se realizaron con el paquete estadístico IBM SPSS versión 22, se utilizaron estadísticas descriptivas, utilizan do gráficos y tablas, representando los variables absolutos y relativos de las variables cualitativas, así como medidas de tendencia central y de variabilidad para las variables cuantitativas.

En estadística inferencial se realizaron análisis bivariantes para determinar las variables a considerar en el análisis multivariante, en este sentido para las variables cualitativas se aplicó la prueba chi cuadrado y Odds Ratio, la primera para comparar la proporción de prematuros de bajo peso con osteopenia y la segunda para determinar factores de riesgo; para las variables cuantitativas se realizó la prueba t d muestras independientes, donde se comparó para la presencia o ausencia de osteopenia.

Se empleó el análisis multivariado de regresión logística hacia adelante, para lo cual se realizaron transformaciones de variables cualitativas y cuantitativas.

La significancia estadística para comparar proporciones y medias se estableció para p-valor <0,005; el Odds Ratio se consideró significativo observando los límites del intervalo de confianza del 95%, donde se consideró factor de riesgo si el límite inferior >1 o factor protector si límite superior <1.

RESULTADOS Tabla 1. Distribución de los prematuros bajo peso en función de características sociodemográficas y antropométricas.

Osteopenia Presente Ausente

Caracterís�cas de los neonatos

Números

P

OR

IC-OR 95% Li - Ls

1/

Sexo (n (%)) Femenino Masculino Edad gestacional (media (DE)) semanas2/

44 (40,37%) 65 (59,63%) 109 (52,15%) 0,89 -2,80a 0,117 1,58 30 (30,00%) 70 (70,00%) 100 (47,85%) 29,58 (2,02) 29,56 (2,07) 29,56 (2,05) 0,946 1151,35 1215,03 1192,48 Peso al nacimiento (media (DE) g2/ (233,97) (231,93) (234,09) 0,060 Peso al momento del estudio (media 1572,54 1526,24 1542,63 (DE)) g2/ (382,66) (336,16) (353,10) 0,384 Talla (media (DE)) cm2/ 39,13 (3,86) 39,38 (4,17) 39,29 (4,05) 0,672 Nota: DE=Desviación estándar; Ins�tuciones de salud: Hospital Docen te Calderón de Quito, Hospital de Los Valles de Quito, Hospital Roberto Gilbert Elizalde Guayaquil; 1/=basada en la prueba de homogeneidad estadís�co chi-cuadrado; 2/=basada en la prueba t de muestras independientes Fuente: de la tabla de muestra del estudio E: Autora

Para determinar la incidencia de osteopenia en prematuros alimentados con leche materna o mixta la muestra quedó conformada por 209 prematuros de bajo peso atendidos en las instituciones de salud Hospital Docente Calderón de Quito, Hospital de Los Valles de Quito, Hospital Roberto Gilbert Elizalde de Guayaquil durante el año En cuanto al sexo de los prematuros con bajo peso se observó 52,15% femenino y 47,85% masculino; la edad gestacional se ubicó en 29,56 semanas; el peso promedio al nacer fue de 1.192,48 g; mientras que el peso al momento del estudio fue de 1.542,63 g; la talla promedio fue de 39,29 cm; no se observó diferencias significativas al comparar entre la presencia o usencia de osteopenia sobre estas características. (Tabla 1) Tabla 2. Distribuciones nutricionales de los prematuros bajo peso en función de alimentación parenteral total.

Nutrición

Osteopenia Presente Ausente

Número

P

OR

IC-OR 95% Li - Ls

NPT (n (%))1/ Sí 71 (40,80%) 103 (59,20%) 174 (83,25%) 0,000* 7,35*** 2,17 - 24,94a No 3 (8,57%) 32 (91,43%) 35 (16,75%) Días NPT (media (DE)) 9,68 (2,51) 8,72 (3,18) 9 (2,96) 0,028** Kcal/kg/día (media 100,70 115,37 (DE)) (25,93) (27,63) 110,17 (27,88) 0,000** For�ficación(n (%))1/ Sí 2 (7,69%) 24 (92,31%) 26 (12,44%) 0,002* 0,13**** 0,03 - 0,56a No 72 (39,34%) 111 (60,66%) 183 (87,56%) Nota: DE=Desviación estándar; Ins�tuciones de salud: Hospital Docente Calderón de Quito, Hospital de Los Valles de Quito, Hospital Roberto Gilbert Elizalde Guayaquil; 1/=basada en la prueba de homogeneidad estadís�co chi-cuadrado; 2/=basada en la prueba t de muestras independientes; * diferencias significa�vas en las proporciones, ** diferencias significa�vas en las medias p-valor<0,05, *** OR=odds ra�o significa�vo Li >1 factor de riesgo; ****OR significa�vo Ls<1 factor protector Fuente: datos del estudio Elaboración: autora

En cuanto a las características nutricionales se tiene que 83,25% de los prematuros de bajo peso requirieron NPT, el promedio de días con NPT fue de 9; la media de kcal/kg/día se ubicó en 110,17; solo el 12,44% de los prematuros recibió fortificación. (Tabla 2) Al comparar la incidencia de osteopenia en las características

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nutricionales se observó para la utilización o no de NPT diferencias estadísticas con p-valor 0,000, siendo las proporciones de osteopenia de 40,80% en prematuros que utilizaron NPT y de 8,57% en los que no la utilizaron, el uso de NPT es un factor de riesgo para la osteopenia con 7,35 veces más probabilidad de desarrollar la enfermedad; al comparar la media de días con NPT entre los prematuros con o sin osteopenia se encontró significancia con p-valor 0,028, donde el promedio de los prematuros con osteopenia fue de 9,68 días, en contraste los que no presentaron osteopenia cuya media fue de 8,72 días; se comparó la media de Kcla entre los prematuros de bajo peso con o sin osteopenia, observándose diferencias estadísticas con p-valor 0,000, los promedios se ubicaron en 100,70 Kcal/kg/día en los que tenían osteopenia y 115,37 Kcal/kg/día en los que no la presentaban; por último el uso o no de fortificación presentó significancia con p-valor 0,013 donde las proporciones de osteopenia fueron de 7,69% en los prematuros que recibieron y 39,34% en los que no, se evidenció que la fortificación es un factor protector.

Tabla 3. Distribución en función de la comparación de los parámetros bioquímicos de los prematuros bajo peso por presencia o ausencia de osteopenia.

Osteopenia p-valor Presente Ausente Media (DE) Media (DE) Calcio mg 8,90 (1,48) 10,38 (1,45) 0,000* Fósforo mg 2,26 (0,83) 4,77 (1,035) 0,000* Fosfatasa alcalina UI/L 700,39 (196,37) 412,84 (187,48) 0,000* Nota: DE=Desviación Estándar; Ins�tuciones de salud: Hospital Docente Calderón de Quito, Hospital de Los Valles de Quito, Hospital Roberto Gilbert Elizalde de Guayaquil; *diferencias significa�vas en las medias pvalor <0,05; basada en la prueba t de muestras independientes Fuente: datos del estudio Elaboración: autora

Tabla 4. Distribución de la relación entre osteopenia en prematuros bajo peso y factores.

Sexo (n (%))1/ Femenino Masculino

P

OR

OR-IC 95% Li - Ls

44 (40,37%) 30 (30,00%)

65 (59,63%) 70 (70,00%)

0,117

1,58

0,89 -2,80

1151,35 (233,97)

1215,03 (231,93)

0,060

-

-

Peso al nacer (n (%))1/ 565 - 1200 g 1201 - 1495 g

42 (42,42%) 32 (29,09%)

57 (57,58%) 78 (70,91%)

0,044*

1,80***

1,02 - 3,19

Tipo de lactancia (n (%))1/ Materna Mixta

69 (69,70%) 5 (4,55%)

30 (30,30%) 105 (95,45%)

0,000*

48,30***

17,87 130,55

71 (40,80%) 3 (8,57%)

103 (59,20%) 32 (91,43%)

0,000*

7,35***

2,17 - 24,94

Días con NPT (media (DE))

9,68 (2,51)

8,72 (3,18)

0,028**

-

-

For�ficación(n (%))1/ Sí No

2 (7,69%) 72 (39,34%)

24 (92,31%) 111 (60,66%)

0,002*

0,13****

0,03 - 0,56

2/

Peso al nacer (media (DE)) g

1/

NPT (n (%)) Sí No

2/

2/

Kcal/kg/día (media (DE)) 100,70 (25,93) 115,37 (27,63) 0,000** Nota: DE=Desviación estándar; Ins�tuciones de salud: Hospital Docente Calderón de Quito, Hospital de Los Valles de Quito, Hospital Roberto Gilbert Elizalde Guayaquil; 1/=basada en la prueba de homogeneidad estadís�co chi-cuadrado; 2/=basada en la prueba t de muestras independientes; * diferencias significa�vas en las proporciones, ** diferencias significa�vas en las medias p-valor<0,05, *** OR=Odds Ra�o significa�vo Li >1 factor de riesgo; ****OR significa�vo Ls<1 factor protector Fuente: datos del estudio Elaboración: autora

50

B

Wald

p-valor

OR

IC-OR 95% Inferior Superior 15,43 117,73 1,73 29,12 0,03 0,98

Lactancia materna 3,752 52,387 0,000* 42,62** 1,961 7,429 0,006* 7,11** Uso de NPT Uso de for�ficación -1,749 3,926 0,048* 0,17*** Constante -4,569 30,833 0,000* 0,01 Nota: Ins�tuciones de salud: Hospital Docente Calderón de Quito, Hospital de Los Valles de Quito, Hospital Roberto Gilbert Elizalde Guayaquil; basada en la prueba del estadís�co chicuadrado; * variable significa�va p-valor<0,05, ** OR=odds ra�o significa�vo factor de riesgo Li >1; *** OR significa�vo factor protector Ls<1; basada en regresión logís�ca procedimiento hacia adelante Fuente: datos del estudio Elaboración: autora

Los prematuros de bajo peso con osteopenia presentaron promedio de calcio de 8,90 mg, fósforo 2,26 mg y fosfatasa alcalina 700,39 UI/L; mientras que los valores de estos parámetros en los prematuros de bajo sin osteopenia fue de calcio 10,38 mg, fósforo 4,77 mg y fosfatasa alcalina 412,84 UI/L, siendo significativas las diferencias entre estos grupos con p-valor 0,000. (Tabla 3)

Osteopenia Presente Ausente

Tabla N° 5. Distribución de la relación multivariante con la osteopenia en prematuros bajo en cuanto al tipo de alimentación.

Variables

Parámetros bioquímicos

Factores

El peso al nacer no presentó diferencias significativas entre los prematuros de bajo peso con o sin osteopenia, no obstante el peso promedio de los prematuros con osteopenia fue de 1.151,35 g, mientras que los prematuros sin osteopenia la media se ubicó en 1.215,03g, el análisis exploratorio permitió encontrar un punto de corte para el peso al nacer en el percentil 47, es decir en 1.200 g, donde se observó diferencia significativa en la proporción de osteopenia con p-valor 0,044, siendo estas proporciones del 42,42% en los de peso entre 565 a 1.200 g y 29,09% entre 1.201 a 1.495 g, donde los prematuros con peso entre 565 a 1.200 g tienen 1,80 veces más probabilidad de presentar osteopenia; en cuanto al tipo de lactancia se evidenció diferencias significativas con p-valor 0,000 en la proporción de prematuros de bajo peso con osteopenia; 69,79% de los prematuros con lactancia materna presentaron osteopenia, contra el 4,55% de los prematuros con lactancia mixta, además se constató que los prematuros con lactancia materna es un factor de riesgo con 48,30 veces más probabilidad de presentar osteopenia con respecto a los prematuros con lactancia mixta. ( Tabla 4 )

Mediante la regresión logística hacia adelante se determinó la relación multivariante con la osteopenia de las distintas variables que en el análisis bivariante presentaron significancia estadística. (Tabla5) Los resultados obtenidos muestran relación multivariante significativas para lactancia materna con p-valor 0,000, esta presenta el mayor riesgo con 42,62 veces más probabilidad de desarrollar osteopenia con respecto a los prematuros que reciben lactancia mixta; también se encontró relación con uso de RTN con p-valor 0,006, donde los prematuros que reciben NPT tienen 7,11 veces más probabilidad de presentar osteopenia; por último se observó relación con el uso de fortificación con p-valor 0,048, donde el uso de éste es un factor protector para los prematuros de bajo peso.

Mediante la regresión logística hacia adelante se determinó la relación multivariante con la osteopenia de las distintas variables que en el análisis bivariante presentaron significancia estadística.

Los resultados obtenidos muestran relación multivariante significativas para lactancia materna con p-valor 0,000, esta presenta el mayor riesgo con 42,62 veces más probabilidad de desarrollar osteopenia con respecto a los prematuros que reciben lactancia mixta; también se encontró relación con uso de RTN con p-valor 0,006, donde los prematuros que reciben NPT tienen 7,11 veces más probabilidad de presentar osteopenia; por último se observó relación con el uso de fortificación con p-valor 0,048, donde el uso de este es un factor protector para los prematuros de bajo peso.

DISCUSIÓN En este trabajo, se estudiaron 209 RN prematuros ≤32 semanas de edad

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gestacional y <1500 g de peso al nacer mediante perfil de indicador de osteopenia en RN prematuros. Según la evaluación del perfil, 74 RN (35,4%) con un peso promedio al nacer de <1150 g tenían pruebas de osteopenia. Esto estuvo de acuerdo con Figueras-Aloy et al, quienes informaron OP de prematuridad en el 17% de los neonatos prematuros estudiados (≤31 semanas de gestación y peso al nacer ≤1500 g). De manera similar, en un estudio realizado por Hung et al (11), 18 recién nacidos prematuros (≤34 semanas de gestación) que comprenden el 39,1% de la población del estudio mostraron osteopenia debido a que lo prematuros son privados de suministro intrauterino deficiente de calcio y vitamina D que es lo que causa la desmineralización ósea. Entre menor tiempo de gestación menos traspaso trasplacentario de minerales.

Más recientemente, Viswanathan y otros informaron que el 30.9% de los bebés con peso extremadamente bajo al nacer que estudiaron desarrollaron pruebas radiológicas de OP, de las cuales el 33.8% desarrolló fracturas espontáneas, además de esto el diagnóstico de esta patología ósea también se puede realizar mediante un análisis sérico de enzimas bioquímicas, que determinas la enfermedad, basada en niveles de calcio fósforo y fosfatasa alcalina, esta enfermedad puede permanecer clínicamente silente o presentarse con síntomas y signos de raquitismo que se va a presentar en casos avanzados de la enfermedad, dependiendo de la gravedad de la desmineralización y de allí la importancia de centrarnos en todo prematuro en los requerimientos para detectar y tratar la osteopenia de manera temprana principalmente en los prematuros alimentados con leche materna, donde el suministro de 11,12 calcio y fosforo son insuficientes .

En 2010, uno de cada 10 neonatos nacen prematuramente en los países desarrollados. Las tasas de supervivencia para los neonatos con muy bajo peso al nacer (VLBW, por sus siglas en inglés) menos de 1500 g - continuaron mejorando con el tiempo. A pesar de las notables mejoras nutricionales y médicas, la osteopenia en prematuros (OP) sigue siendo una comorbilidad significativa en los neonatos, bajo peso al nacer (LBW) y neonatos con enfermedades crónicas. En cuanto al sexo de los prematuros con bajo peso se observó 52,15% femenino y 47,85% masculino; en este estudio, no hubo diferencias entre los bebés varones y las mujeres con respec13 to a la OP, lo que está de acuerdo con otro estudio comparable.

Sin embargo, estos resultados difieren de otros estudios publicados que encontraron que los RN varones tienen una mayor densidad ósea que las mujeres cuando comparan a los RN prematuros varones y mujeres con los recién nacidos masculinos y femeninos a término (9). Tal observación puede seguir una tendencia reconocible 10,11 para la hormona testosterona en el útero. Los resultados indican que tanto los bebés femeninos como los masculinos son vulnerables a los déficits nutricionales, pero con diferentes necesidades.

Casi el 10% de los bebés nacen prematuramente en todo el mundo, lo que representa más de 15 millones de nacimientos cada año.

La prevalencia y la gravedad de la osteopenia de la prematuridad aumentan a medida que disminuyen el peso al nacer y la edad gestacional .11 Se sabe que los recién nacidos prematuros tienen una densidad ósea y un contenido mineral óseo más bajos en la edad corregida del término, así como un menor peso e índice Ponderal. Debido a que no se logra el traspaso adecuado de vitamina D durante el embarazo de los prematuros (dicha transmisión se realiza en más del 90% en el tercer trimestre de gestación), que tendrá efectos adversos en la salud ósea de los hijos la infancia

y la infancia tardía 12 La edad gestacional se ubicó en nuestro estudio 29,56 semanas; es decir según la Organización Mundial de la Salud RN pretérmino: menos de 37 semanas, o muy prematuro (28 a <32 semanas de gestación); no se observó diferencias significativas; otros estudios mostraron hallazgos similares de osteopenia en relación con la edad gestacional y el peso de los RN. La edad gestacional es un factor importante. Cuanto menor sea la edad gestacional, más desarrollará la en el RN característica osteopénica. En nuestro estudio el peso promedio al nacer fue de 1.192,48 g; mientras que el peso al momento del estudio (tercera – cuarta semana de vida) fue de 1.542,63 g con un incremento de 350 g a los 30 días de vida; la talla promedio fue de 39,29 cm; no se observó diferencias significativas al comparar entre la presencia de osteopenia sobre estas características. El peso bajo al nacer (BPN) está definido por la OMS como <2500g (13). Hay datos contradictorios con respecto a la influencia del peso al nacer en la posterior OP. La osteopenia generalmente es una consecuencia de ser prematuro o pequeño para la edad gestacional (es decir, que nace con un peso al nacer en menos del décimo centil), debido tanto a la desmineralización o por una reabsorción incrementada de los huesos del prematuro en las primeras semanas postnatales.14 Algunos estudios sugieren que los prematuro de muy bajo peso al nacer (<1500 g de peso al nacer), ya sean prematuros o no, alcanzan un pico de masa ósea subóptima en parte debido a su 14,15 pequeño tamaño y mineralización esquelética subnormal .

Un estudio reciente de Villar y col. destacó la influencia a largo plazo del peso al nacer en el contenido mineral óseo, pero encontró una ausencia de asociación entre el peso al nacer y la densidad ósea una vez que se tomó también el peso corporal de un adulto para su 16 consideración. En relación al peso al momento del estudio, es importante entender que el período de transición se extiende desde el nacimiento hasta el inicio de la ganancia de peso, lo cual generalmente ocurre entre el 7° y 10° días de vida.

Este período se caracteriza por un mayor riesgo de alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas (hiponatremia-hipernatremia-hipo-hiperpotasemia-hipocalcemia) y del equilibrio ácido básico ( acidosis-alcalosis metabólica) , particularmente en los más pequeños e 17 inmaduros. El riesgo de desarrollar una característica de osteopenia es más en menos edad gestacional y menos peso corporal.9 Aunque no se observan diferencias significativas entre el grupo con osteopenia en relación con el peso, no obstante se aprecia que a pesar que hubo un incremento de peso la osteopenia está presente, esto quizás a que los prematuros tienen un riesgo significativo de desarrollar un contenido mineral óseo reducido con el desarrollo posterior de osteopenia del prematuro o enfermedad ósea metabóli18 ca . En relación a la talla, es poca la diferencia entre ambos grupos no siendo estadísticamente significativa; sin embargo, varios estudios en lactantes han demostrado la influencia del crecimiento temprano en la salud ósea posterior en los nacidos prematuros por pobre masa ósea que afecta el desarrollo podoestatual normal a largo plazo.

Fewtrell se planteó la hipótesis de que aquellos con el aumento más sustancial de la estatura entre el nacimiento y el seguimiento mostraban mayor masa ósea. También demostró que la longitud del nacimiento solo era un fuerte predictor de la masa ósea posterior, y sugirió que la optimización temprana del crecimiento lineal podría ser beneficiosa para la salud ósea posterior. En cuanto a las características nutricionales se tiene que 83,25% de los prematuros de bajo

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peso requirieron nutrición parenteral total NPT, el promedio de días con NPT fue de 9; la media de kcal/kg/día se ubicó en 110,17; solo el 12,44% de los prematuros recibió fortificación.

Al comparar la prevalencia de osteopenia en las características nutricionales se observó para la utilización de NPT diferencias estadísticas con valor de p 0,000, siendo las proporciones de osteopenia de 40,80% en prematuros que utilizaron NPT y de 8,57% en los que no la utilizaron, el uso de NPT es un factor de riesgo para la osteopenia con 7,35 veces más probabilidad de desarrollar la enfermedad. En recién nacidos pretérmino, la mayoría reporta una administración de líquidos en la primera semana posnatal; inicio de aminoácidos desde el primer día posnatal con 1,5 a 3 g/kg/día y aumento hasta 3 a 4 g/kg/día; lípidos en los 3 días posnatales con 1 g/kg/día y aumento hasta 3 g/kg/día; administración de 40 a70 mg/kg/día de calcio y fósforo, con un ratio calcio: fósforo de 1,7 (mg:mg), y estimación de la osmolaridad de las soluciones y control semanal de la trigliceridemia, uremia, fosforemia y función hepática. 20 El desarrollo de la nutrición parenteral para los RN prematuros brindó la oportunidad de tratar a los prematuros enfermos que no pudieron tolerar la alimentación enteral, y actualmente la nutrición parenteral es un tratamiento estándar para los RN extremadamente prematuros (18). Sin embargo, aún no se ha determinado la composición óptima y dentro de sus complicaciones con su uso prolongado tenemos (alteraciones acido- base, hidro-electrolíticas y cambios en la desmineralización ósea).4,11 Al comparar la media de días con NPT entre los prematuros con o sin osteopenia se encontró significancia con p-valor 0,028, donde el promedio de los prematuros con osteopenia fue de 9,68 días, en contraste los que no presentaron osteopenia cuya media fue de 8,72 días; resultados que se corroboran con un estudio donde se obtuvo una relación directa con la duración de la nutrición parenteral 11 .

El volumen de alimentación enteral aumenta después del intervalo 21 preespecificado, generalmente de 7 a 14 días. Por lo tanto, hay interés por la nutrición enteral temprana en el lactante prematuro, pero hay algunos puntos de debate: la elección del sustrato, el momento de la primera alimentación, el método de alimentación, la 22 tasa de avance de la alimentación, el riesgo de otras patologías. Se comparó la media de Kcal entre los prematuros de bajo peso con o sin osteopenia, observándose diferencias estadísticas con p-valor 0,000, los promedios se ubicaron en 100,70 Kcal/kg/día en los que tenían osteopenia y 115,37 Kcal/kg/día en los que no la presentaban; valores que se corresponden con los recomendados por 15 Robertson y Shilkofski.

Al señalar que , el requerimiento calórico para los recién nacidos de bajo peso y prematuros solamente para fines de crecimiento es de 50 a 75 kcal/Kg/día, mientras que para fines de crecimiento adecuado es de 115 a 130 kcal/Kg/día y puede ser hasta 150 kcal/Kg/día para niños con muy bajo peso al nacer, estos requerimientos son los recomendados para un crecimiento de 15 a20 23 gramos por kilogramo por día después de los 10 días de nacido.

Los RN que recibieron fortificación presentó significancia con p-valor 0,013 donde las proporciones de osteopenia fueron de 7,69% en los prematuros que recibieron y 39,34% en los que no, se evidenció que la fortificación es un factor protector. Prevenir la pérdida de peso con una nutrición adecuada es uno de los objetivos más importantes para estos recién nacidos.18

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El crecimiento apropiado de los componentes magros del cuerpo, principalmente el cerebro, pero también el desarrollo de masa grasa, 24 en los recién nacidos depende de su ingesta de proteínas. Una vez que el niño ingiere y tolera 120 ml/kg/día, se añaden los enriquecedores de leche materna que pueden aportar suplementos de proteína, calcio y fósforo.17 Los prematuros de bajo peso con osteopenia presentaron promedio de calcio de 8,90 mg, fósforo 2,26 mg y fosfatasa alcalina 700,39 UI/L; mientras que los valores de estos parámetros en los prematuros de bajo sin osteopenia fue de calcio 10,38 mg, fósforo 4,77 mg y fosfatasa alcalina 412,84 UI/L, siendo significativas las diferencias entre estos grupos con p-valor 0,000.

Valores que se corresponden con los hallado en la literatura, donde el nivel de calcio sérico promedio inicial fue de 1.66 mmol / L y el nivel de fósforo fue de 1.58 mmol / L. Después de 3 meses de suplementación, fue de 2 mmol / L y 2,08 mmol / l respectivamente. La fosfatasa alcalina sérica fue inicialmente de 736.6 y el nivel de 9 seguimiento después de 3 meses fue de 353.14.

De manera similar, Hung et al informaron niveles similares de concentración de calcio en los bebés prematuros osteopénicos (≤34 semanas de 2 gestación) en comparación con aquellos sin evidencia de osteope25 nia. Por el contrario, con respecto al nivel de fósforo sérico, Hitrova et al... concluyeron que la hipofosfatemia en 2 semanas de edad (P <1,6 mmol / L) seguida por un aumento gradual de los niveles de fósforo y la normalización a las ocho semanas de la edad postnatal, como uno de los marcadores bioquímicos de la osteopenia del prematuro.

Recientemente, los autores informaron que los recién nacidos prematuros con bajo contenido de fosfato inorgánico en suero (<2 mmol / L) tienen riesgo de osteopenia, y los niveles <1.8 mmol / L se han relacionado fuertemente con la presencia de raquitismo radiográficamente evidente. Sugirieron que el uso de los niveles de fosfato sérico en combinación con los niveles de ALP puede 26,27 aumentar la sensibilidad de la detección e identificación de los bebés en riesgo de MBD. En general, en el momento del diagnóstico, el nivel de calcio (Ca) sérico es normal, el nivel de fósforo (P) es normal o bajo, el nivel de fosfatasa alcalina (ALP) es alto.

El nivel de calcio sérico no es una prueba de detección práctica en bebés capaces de mantener un nivel de calcio sérico normal cuando se produce la pérdida de calcio en los huesos. La evaluación del bajo nivel de fosfato sérico junto con el alto nivel de ALP 7,28 aumenta la especificidad y la sensibilidad. Sin embargo, la incertidumbre con respecto a los valores de corte aún continúa. Las elevaciones de la ALP sérica y los hallazgos clínicos de osteopenia son infrecuentes en las primeras 4 semanas después del nacimiento a cualquier edad gestacional. Por lo tanto, la Academia Americana de Pediatría recomienda que la detección de la ALP sérica y el fósforo sérico de 4 a 6 semanas después del nacimiento en bebés prematuros,29 seguida de una supervisión cada dos semanas, sea apropiada.

A pesar de las controversias en los niveles de marcadores, estos deben usarse con juicio clínico y vigilarse semanalmente (calcio, fósforo y fosfatasa alcalina) para el seguimiento. Una ingesta adecuada de calcio, fósforo y vitamina D y la realización de ejercicios pasivos pueden prevenir la actividad anormal de la remodelación ósea y maximizar el crecimiento potencial en bebés prematuros. Se requiere más investigación para obtener un consenso sobre el diagnóstico temprano y el protocolo de seguimiento de estos casos para reducir las complicaciones a corto y largo plazo que puedan aparecer.

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ósea y maximizar el crecimiento potencial en bebés prematuros. Se requiere más investigación para obtener un consenso sobre el diagnóstico temprano y el protocolo de seguimiento de estos casos para reducir las complicaciones a corto y largo plazo que puedan aparecer.

El peso al nacer no presentó diferencias significativas entre los prematuros de bajo peso con o sin osteopenia, no obstante el peso promedio de los prematuros con osteopenia fue de 1.151,35 g, mientras que los prematuros sin osteopenia la media se ubicó en 1.215,03g, el análisis exploratorio permitió encontrar un punto de corte para el peso al nacer en el percentil 47, es decir en 1.200 g, donde se observó diferencia significativa en la proporción de osteopenia con p-valor 0,044, siendo estas proporciones del 42,42% en los de peso entre 565 a 1.200 g y 29,09% entre 1.201 a 1.495 g, donde los prematuros con peso entre 565 a 1.200 g tienen 1,80 veces más probabilidad de presentar osteopenia.

En cuanto al tipo de lactancia se evidenció diferencias significativas con p-valor 0,000 en la proporción de prematuros de bajo peso con osteopenia; 69,79% de los prematuros con lactancia materna presentaron osteopenia, contra el 4,55% de los prematuros con lactancia mixta, además se constató que los prematuros con lactancia materna es un factor de riesgo con 48,30 veces más probabilidad de presentar osteopenia con respecto a los prematuros con lactancia mixta. El prematuro debe continuar recibiendo leche humana fortificada después del alta para satisfacer sus necesidades energéticas y para promover el crecimiento, es más frecuente en prematuros alimentados sólo con leche materna, ya que el aporte de calcio y fósforo es insuficiente para cubrir sus necesidades.

En los casos en que la leche materna no esté disponible, el RN con OP debe continuar recibiendo una fórmula para RN prematuros después del alta. La cantidad de fortificación de la leche materna o la densidad calórica de la fórmula para bebés prematuros se debe ajustar a 22 kcal / onza justo antes del alta. La necesidad de una fortificación adicional debe basarse en el proceso de la enfermedad del lactante con OP, el aumento de peso y el historial de osteopenia de la prematuridad.

Los requisitos de nutrientes exactos para el prematuro con osteopenia aún no se han determinado, pero está claro que el prematuro sigue teniendo una gran necesidad de energía al momento del alta que debe cumplirse.30 Una revisión sistemática mostró una mejoría en el crecimiento de RN prematuros alimentados con leche materna fortificada al momento del alta.31 De acuerdo con el Comité de Nutrición de la AAP, la fortificación con leche materna o el uso de fórmulas para RN prematuros deben continuar hasta los 9 meses de edad para satisfacer las necesidades adicionales de vitaminas, 32 minerales y calorías de los RN que nacen prematuramente.

En el recién nacido prematuro, una combinación de reservas inadecuadas y una mayor pérdida de minerales esenciales es común y con frecuencia se complica por las dificultades para obtener una ingesta suficiente para reemplazar las pérdidas y restaurar las reservas. Las deficiencias de calcio y fosfato y el desequilibrio entre ellos se encuentran con frecuencia y pueden llevar a un deterioro significativo de la deposición ósea. La osteopenia del prematuro, también conocida como raquitismo neonatal, raquitismo del prematuro o enfermedad ósea metabólica neonatal, es una preocupación común e importante en neonatología, y el manejo efectivo se ve obstaculizado por las dificultades para evaluar con precisión el estado del calcio y fosfato y la calidad de la deposición ósea.

Mediante la regresión logística hacia adelante se determinó la

relación multivariante con la osteopenia de las distintas variables que en el análisis bivariante presentaron significancia estadística. Los resultados obtenidos muestran relación multivariante significativas para lactancia materna con p-valor 0,000, esta presenta el mayor riesgo con 42,62 veces más probabilidad de desarrollar osteopenia con respecto a los prematuros que reciben lactancia mixta; también se encontró relación con uso de RTN con p-valor 0,006, donde los prematuros que reciben NPT tienen 7,11 veces más probabilidad de presentar osteopenia; por último se observó relación con el uso de fortificación con p-valor 0,048, donde el uso de este es un factor protector para los prematuros de bajo peso.

En cuanto al peso al nacer presenta diferencias significativas con la evidencia de osteopenia en los recién nacidos prematuros estudiados (P <0,005). Similar a otras investigaciones, el estudio confirma el hecho de que el riesgo de osteopenia aumenta con la disminución del peso al nacer y la edad gestacional (26,33). Todos los lactantes osteopénicos fueron neonatos prematuros (<32 semanas de gestación) con peso extremadamente bajo al nacer (<1151 g).

Dichos resultados denotan la alta incidencia de osteopenia en bebés con VLBW y LBW. CONCLUSIÓN La osteopenia del prematuro se considera un enfermedad ósea cuya prevalencia está aumentado, y es inversamente proporcional al peso y edad gestacional, en nuestro estudio sacamos como conclusión que el contenido de la leche humano es inadecuada para prevenir la enfermedad metabólica ósea en los prematuros, se identificó que los que recibieron leche materna exclusiva presentan mayor riesgo de desarrollar osteopenia en relación con los prematuros que recibieron lactancia mixta representa un factor protector para los prematuros de bajo peso, frente al desarrollo de osteopenia del prematuro. Es importante hacer un diagnóstico oportuno con la medición de calcio- fósforo y fosfatasa alcalina en suero para realizar intervenciones nutricionales adecuadas y prevenir las complicaciones a largo plazo del metabolismo óseo y crecimiento, por lo que se recomienda la fortificación de la leche humana asi como el uso de fórmulas lácteas para brindar una correcta mineralización ósea.

Financiamiento RUBRO 1.Leche de Fórmula de 24 kilocalorías 2.Financiamiento

Íte 2 m3

Descripción Vitaminas ACD Calcio

VALOR Donaciones Propios de cada ins�tución

Presentación Oral Oral

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ANEXOS Figura 1. Cantidad aproximada de calcio aportada po la leche materna y leche de fórmula en 120 kilocalorias por kilo al día.

Figura 2. Valores de calcio , fósforo y vitamina D aportados por la leche materna sin fortificar, leche materna fortificada y leche de fórmula de 22 kcal.

Figura 3. Factores de riesgo asociados a osteopenia del prematuro

Siglas

(RNPT): Recién nacido pretérmino NPT: Nutrición parenteral total Kcal: kilocalorías VLBW: neonatos con muy bajo peso al nacer Kg: Kilogramos Ca: Calcio P: Fósforo IMC: Índice de masa corporal PTH: Pratohormona OMS: Organization mundial de la salud RN: Recién nacido UCIN: Unidad de cuidado intensivo neonatal LM: Leche materna ALP: Fosfarasa alcalinq

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TRABAJOS ORIGINALES

MORBIMORTALIDAD DE RECIÉN NACIDOS PREMATUROS EXTREMOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL DE LOS VALLES DESDE ENERO 2014 A DICIEMBRE 2018.

Rodríguez Salazar Verónica,

Delgado Vega Martha Verónica

Médico Pediatra, Fellow Neonatología USFQ. RESUMEN Introducción. La neonatología del Hospital de los Valles (HDLV) es un centro de referencia de cuarto nivel con atención de pacientes prematuros que presentan un mayor riesgo de morbimortalidad y en quienes aún hay debate sobre la edad gestacional aceptable para aunar esfuerzos en tratamiento y sobrevida. En los Estados Unidos, la tasa de nacimientos prematuros, que había aumentado constantemente durante la década de 1990 y principios de 2000, ha disminuido anualmente durante 7 años y ahora es aproximadamente del 11,39%. La viabilidad humana, definida como la edad gestacional en la que la posibilidad de supervivencia es del 50%, actualmente es de aproximadamente 23 a 24 semanas en los países desarrollados, con una supervivencia de prematuros de 25 semanas superior al 60%.

Materiales y Métodos. Es un estudio descriptivo transversal de tipo retrospectivo, en el que se tomó como población a todos los niños nacidos antes de las 28 semanas de gestación atendidos en el Hospital de los Valles desde enero del 2014 a diciembre del 2018, se obtuvieron los datos de la base de datos EpicLatino y de las historias clínicas de los pacientes, Los datos obtenidos fueron ingresados en el programa Excel para su tabulación y análisis.

Resultados. Entre enero del 2014 a diciembre del 2018 se registraron 1710 pacientes de los cuales 479 son prematuros y de estos 29 son prematuros extremos. Se registraron 8 fallecimientos 5 de los cuales nacieron fuera de la institución, la edad gestacional más temprana con sobrevida es de 24.5 semanas y el menor peso registrado es de 575 gramos, la morbilidad más comúnmente asociada a la prematurez extrema en orden descendente es enfermedad de membrana hialina, anemia, sepsis y broncodisplasia pulmonar, no hay registro de retinopatía y se reportaron 6 casos de hemorragia intraventricular. El peso promedio de alta es de 2045 gramos, con 16 pacientes enviados a casa con oxigeno domiciliario.

Conclusión. La neonatología del HDLV presta atención de cuarto nivel con una sobrevida en pacientes menores de 28 semanas de edad gestacional comparable con otras instituciones a nivel mundial, con una mejor respuesta en pacientes nacidos dentro de la propia institución, es importante que los pacientes que tengan riesgo de nacer a edades gestacionales muy cortas sean derivados oportunamente a instituciones con mayor capacidad resolutiva en bien del paciente y su familia.

Palabras Clave: Edad gestacional, prematuro extremo.

ABSTRACT Introduction. The neonatology of the Hospital de los Valles (HDLV) is a fourth level reference center of the with care of premature patients in whom there is an increased risk of morbidity and mortality and in whom there is still debate about the acceptable gestational age to combine efforts in treatment and survival. In the United States, the rate of premature births, which had steadily increased during the 1990s and early 2000s, has decreased annually for 7 years and now is approximately 11.39%. Human viability, defined as gestational age in which the possibility of survival is 50%, currently is approximately 23 to 24 weeks in developed countries, with a survival of preterm infants of 25 weeks greater than 60% .

Materials and methods. This is a cross-sectional, retrospective descriptive study, in which all children born before the 28 weeks of gestation attended at the Hospital de los Valles from January 2014 to December 2018 were taken as a population. EpicLatino database and the patient's medical records. The data obtained were entered into the Excel program for tabulation and analysis.

Results Between January 2014 and December 2018, 1710 patients were registered, of whom 479 are premature and of these 29 are premature preterm infants. There were 8 deaths 5 of which were born out of the institution, the earliest gestational age with survival is 24.5 weeks and the lowest recorded weight is 575 grams, the morbidity most commonly associated with extreme prematurity in descending order is disease. hyaline membrane, anemia, sepsis and pulmonary bronchodysplasia, there is no record of retinopathy and 6 cases of intraventricular hemorrhage were reported. The average dischange weight is 2045 grams, with 16 patients sent home with home oxygen.

Conclusion. HDLV neonatology provides fourth level care with a survival in patients younger than 28 weeks gestational age comparable with other institutions worldwide, with a better response in patients born within the institution itself, it is important that patients at risk of being born at very short gestational ages are opportunely referred to institutions with greater resolutive capacity for the good of the patient and his family.

Keywords. Gestational age, extreme prematurity.

INTRODUCCIÓN El hospital de los Valles (HDLV) es un hospital de cuarto nivel con un área de Neonatología comprometida con la atención del recién nacido teniendo como promedio un ingreso de aproximadamente 300 pacientes al año, brindando atención a pacientes sanos así como pacientes que demandan cuidado intensivo neonatal, dentro de las patologías más comunes como causa de ingreso se encuentra la atención de recién nacidos prematuros con edades gestacionales mínimas de hasta 24 semanas y un peso en rango inferior de 575 gramos. El 90 % de los pacientes ingresados son pacientes transferidos del sistema de salud pública del Ecuador de estos el 80% corresponden a pacientes del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS).

Correspondencia: Rodríguez Salazar Verónica Universidad San Francisco de Quito vrodriguezs7@yahoo.com / +593 998348226.

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El nacimiento prematuro es una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil. En los Estados Unidos, la tasa de nacimientos prematuros, que había aumentado constantemente durante la década de 1990 y principios de 2000, ha disminuido anualmente durante 7 años y ahora es aproximadamente del 11,39%. La viabilidad humana, definida como la edad gestacional en la que la posibilidad de supervivencia es del 50%, actualmente es de aproximadamente 23 a 24 semanas en los países desarrollados, con una supervivencia de prematuros de 25 semanas superior al 60%. 3 A pesar de los avances tecnológicos y los esfuerzos de los expertos en salud infantil durante la última generación, el bebé extremadamente prematuro (menos de 28 semanas de gestación) y extremadamente bajo peso al nacer (<1000 g) siguen siendo un alto riesgo de muerte y discapacidad con 30% a 50% de mortalidad y, en los

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sobrevivientes, al menos 20% a 50% de riesgo de morbilidad. La introducción de la presión positiva continua en las vías respiratorias, la ventilación mecánica y el surfactante exógeno aumentaron la supervivencia y estimularon el desarrollo de la terapia intensiva neonatal en los años setenta hasta principios de la década de los noventa. 4 El progreso de la Neonatología moderna ha permitido la supervivencia de recién nacidos extremadamente prematuros con edades de gestación incluso inferiores a 24 semanas en los países más industrializados. El estudio EPISEN, basado en los datos de SEN1500, hacía referencia a la supervivencia íntegra de prematuros en el límite de la viabilidad (22-26 semanas de gestación) entre los períodos 2002-2006 y 2007-2011 en España. Las conclusiones del estudio mostraban que una mayor adherencia a las prácticas que habían demostrado su utilidad en ensayos aleatorizados, como corticoides antenatales, ajuste individualizado del oxígeno dentro de rangos recomendados, ventilación no invasiva, nutrición parenteral precoz y enteral con leche humana, disminución de la septicemia, etc., han aumentado significativamente la supervivencia y han reducido la morbilidad en el prematuro extremo.

MATERIALES Y MÉTODOS Es un estudio descriptivo transversal de tipo retrospectivo en el que se tomó como población a todos los niños nacidos antes de las 28 semanas de gestación atendidos en el Hospital de los Valles desde enero del 2014 a diciembre del 2018, se obtuvieron los datos de la base de datos EpicLatino y de las historias clínicas de los pacientes, con el fin de cumplir con el principio de beneficencia y no maleficencia, al usar los datos recopilados en bien de analizar los resultados y establecer posibles mejoras en el caso de nuevos nacimientos prematuros. Los datos obtenidos fueron ingresados en el programa Excel para su tabulación y análisis.

RESULTADOS En el periodo de estudio se documentaron un total de 1710 pacientes.

De estos, 497 (29%) fueron prematuros, de los cuales 29 nacieron antes de las 28 semanas de gestación por tanto ingresaron al estudio, cifra que correspondió al 5.8% de los nacimientos prematuros y al 1.6% del total de ingresos. De los pacientes que ingresaron hubo un predominio del sexo femenino (58%) sobre el masculino (42%). (Figura 1,2,3) Figura 1.

Figura 2.

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Figura 3.

La edad materna en promedio es de 32 años con edad mínima 21 años y máxima de 40 años. Dentro de las causas maternas nacimiento prematuro se encuentra como primera causa preeclampsia en 15 casos, seguida de ruptura prematura membranas y en menor número corioamnionitis (Figura 4).

de de la de

Figura 4.

Dentro de los datos recopilados se observó el uso de corticoides antenatales en 17 casos. En cuanto al peso la mayoría de los prematuros se encontró en el grupo de 501 a 1000 gramos 22 casos y de 1001 a 1500 los 7 casos restantes.

Las principales patologías que se encontraron asociadas a los prematuros extremos se detallan en la tabla 1.

Tabla 1. Patologías encontradas en prematuros extremos en el HDLV durante el periodo de estudio.

Patologías asociadas Fugas de aire Anemia Sepsis Enterocoli�s necro�zante Hemorragia intraventricular Enfermedad de membrana hialina Ictericia Displasia broncopulmonar

Número de casos 3 20 17 8 6 25 15 17

Porcentaje 10.3% 68% 58% 27.5% 20.6% 86.2% 55% 58.6%

En cuanto a las defunciones, fallecieron en total 8 pacientes que corresponde a una mortalidad del 27.5% del total de prematuros extremos, y equivale 0.46% del total de ingresos. De los niños que fallecieron, 5 fueron transferidos de otras instituciones (62% ) y 3 nacieron en la institución (38%).

De las historias revisadas se obtuvieron datos de alta en los que se encuentran un peso promedio al alta de 2045 gramos, con 16 casos de pacientes dados de alta con oxigeno domiciliario. La sobrevida de nuestros pacientes tiene el peso más bajo de nacimiento de 575 gramos con 26 semanas de gestación, y la menor edad gestacional de sobrevida es de 24.5 semanas (Figura 5).

Figura 5.

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CASO CLÍNICO

ASCARIASIS BILIAR: CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO REPORTADO EN HOSPITAL GENERAL ENRIQUE GARCÉS. 2

2

3

Rivadeneira Dueñas Josué David, Escandón Cordero José Antonio , Peñaloza Piña Bertha Mercedes , Vaca Salazar César Fernando .

IRM., Hospital Enrique Garcés, Universidad Tecnológica Equinoccial.

2 IRM., Hospital Enrique Garcés, Universidad Católica de Cuenca.

3 Doctor, Jefe de Servicio de Pediatría Hospital Enrique Garcés.

RESUMEN Áscaris lumbricoides, nemátodo frecuente en la población infantil, relacionado con situaciones socioeconómicas bajas y condiciones higiénicas desfavorables. El ciclo de vida del parasito inicia con la ingesta de huevos embrionados, tras esto desempeña un período hístico-tisular y transalveolocapilar, posteriormente alcanza el intestino delgado como parásito adulto. En ocasiones migra a diferentes sitios causando complicaciones, destacando la migración a vía biliar provocando colecistitis parasitaria.

El siguiente caso trata de un adolescente de 12 años 9 meses que consulta por dolor abdominal localizado en epigastrio y cuadrante superior derecho. Es ingresada en el Hospital General Enrique Garcés de la ciudad de Quito, Ecuador donde se evidencia en ecografía la presencia de Áscaris lumbricoides en el interior de la vesícula biliar. Se realiza manejo clínico administrando antihelmíntico. Dos días posterior a su ingreso y culminado el tratamiento se solicita control ecográfico sin evidenciar la presencia del parásito.

Palabras clave: Áscaris lumbricoides; Pediatría; Colecistitis parasitaria; Ascariasis biliar; Vesícula biliar ABSTRACT Ascaris lumbricoides is a frequently nematode in children associated with low socio-economic situations and unfavorable hygienic conditions.

The life cycle of the parasite starts with the intake of embryonic eggs, then it plays an hyshc-hssue period and trans-capillary period. Subsequently reaches the bowel intestine as anadult parasite. Sometimes they migrate to different places causing complications, including migration to bile duct causing parasitic cholecystitis.

The following case is a boy of 12 years 9 months old consulting for abdominal pain located in epigastrium and right upper quadrant. He was hospitalized in the General Hospital Enrique Garces in the city of Quito – Ecuador evidenciating the presence of on Ascaris lumbricoides in the interior of the gallbladder in the ultrasound. Antiprotoozarios were given. Two days after finishing the treatment, we requested a control ultrasound without observing the parasite Keyworks: Ascaris Lumbricoides; Pediatrics; Parasitic cholecystitis; Biliary ascariasis; Gallbladder.

INTRODUCCIÓN El Áscaris lumbricoides es el nemátodo intestinal más frecuente, infectando a 800.000 millones de personas a nivel mundial,1 teniendo mayor prevalencia entre los 2 y 10 años 2. Se relaciona con poblaciones rurales, de bajos recursos económicos, escasas condiciones higiénicas y sanitarias, razón por la cual es más frecuente en países en 3,5 vías de desarrollo . Se estima que entre el 2% y el 19% de las causas de admisión hospitalaria por ascariasis se deben a invasión del tracto biliar produciendo un cuadro de colecistitis parasitaria. 6,7 La vía de transmisión es fecal-oral, el huésped excreta los huevos en las heces, maduran en el suelo y son ingeridos por alimentos o agua contaminada. Llegan al intestino delgado, migran al ciego y colón ascendente, atraviesan la mucosa hasta llegar al hígado y pulmones por vía linfática y hemática. Una vez dentro de los alveolos maduran por 10 a 15 días para posteriormente ser deglutidos llegando al intestino para convertirse en parásitos adultos. 4 Infrecuentemente y en relación con la carga parasitaria pueden tener ubicaciones ectópicas como: tracto biliar, páncreas, hígado, cerebro o riñones; produciendo cuadros de cólico biliar, colangitis aguda, coledocolitiasis y colelitiasis aguda. 8 En todo paciente con factores de riesgo que presente dolor abdominal, anorexia, diarrea intermitente asociados a ictericia, náuseas, vómito y fiebre se debe considerar un proceso de colecistitis por 9 áscaris.

El gold estándar para el diagnóstico es la ecografía abdominal un método rápido, accesible y de bajo costo donde se puede evidenciar al parasito dentro del tracto biliar.4,10 La colangiopancreatografía endoscópica retrograda (CPRE) se debe considerar un método 7,8 terapéutico en lugar de diagnóstico.

Para el manejo de esta patología se pueden utilizar varios enfoques terapéuticos: el manejo clínico con antihelmínticos como: albendazol (400 miligramos dosis única) y mebendazol (500 miligramos dosis única o 100 miligramos dos veces al día por tres días) con eficacia 11,12 del 96%, la extracción por vía endoscópica y el manejo quirúrgico 7,13 mediante colecistectomía.

CASO CLÍNICO Se presenta el caso clínico de una paciente femenina de 12 años 9 meses, nacida en Sangolqui y residente en Quito-Ecuador, con inmunizaciones completas y sin antecedentes de importancia.

Presenta hiporexia y astenia, que se exacerba una semana después; dolor abdominal localizado en epigastrio y cuadrante superior derecho tipo cólico, intensidad 9/10 que incrementa tras la ingesta de alimentos, asociado con vómitos de contenido alimentario y posteriormente bilioso. A los 15 días presenta vómito achocolatado, el cuadro se asocia a ictericia generalizada, persistencia y aumento del dolor abdominal e hiporexia, por lo cual acude a casa de salud.

Correspondencia: Rivadeneira Dueñas Josué David Hospital Enrique Garcés josue.rivadeneira04@hotmail.com/ +593 9 58929345 Rev. Ecuat. Pediatr. 2018; 19 (2) ; 58-60

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Al examen físico se encuentra a la paciente con piel ictérica, escleras ictéricas, mucosas orales húmedas, abdomen suave, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y epigastrio, Murphy negativo. Se realizan exámenes de gabinete los cuales se adjuntan en la tabla 1.

Tabla 2.- Exámenes de laboratorio de control.

PARAMETRO

Tabla 1.- Exámenes de laboratorio (06/07/2018).

BIOMETRIA HEMATICA PARAMETRO VALORES Leucocitos 4558 K/µL Neutrófilos 52.4% Linfocitos 29.5% Monocitos 15.1% Eosinófilos 1.3% Hemoglobina 14.7 g/dL Hematocrito 42.7% Plaquetas

376.000

ENZIMAS HEPÁTICAS Fosfatasa Alcalina 404 U/L TGO 1606 U/L TGP 3110 U/L Bilirrubina Total 8.40 mg/dL Bilirrubina Directa 6.74 mg/dL Bilirrubina 1.66 mg/dL Indirecta

NORMALES 4.50 – 10.00 30.0 – 51.1 30.0 – 42.0 0.0 – 10.0 0.5 – 8.9 12.0 – 16-0 32.0 – 43.0 130.000 – 450.000

ENZIMAS HEPÁTICAS 09/07/18

12/07/18

Gama GT

215 U/L

153 U/L

TGO TGP Bilirrubina Total Bilirrubina Directa Bilirrubina Indirecta

597 U/L 2011 U/L 9.30 mg/dL 7.20 mg/dL 2.1 mg/dL

122 U/L 755 U/L 2.88 mg/Dl 2.29 mg/dL 0.59 mg/dL

NORMAL

5.0 – 55.0 12 – 31 14 – 59 0.20 – 1.0 0.0 – 0.30 0.0 – 0.80

DISCUSIÓN

46 – 116 12 – 31 14 – 59 0.20 – 1.0 0.0 – 0.30 0.0 – 0.80

En los cuales se evidencia aumento de enzimas hepáticas, bilirrubinas aumentadas a expensas de la bilirrubina directa coincidente con ictericia clínica del paciente y compatible con proceso de colestasis.

Se realiza ecografía abdominal (Ilustración 1) reporta: vesícula biliar distendida, en su interior se observa como parte del contenido ecogénico una imagen de 3 mm de grosor sugestiva de Áscaris.

Ilustración 1.- Presencia del signo de la banda en la paciente (07/07/2018). Líneas blancas señalan áscaris.

Tras la evaluación clínica, estudios de laboratorio y de imagen se llega al diagnóstico de colecistitis por parásitos (Áscaris lumbricoides), por lo cual se decide su ingreso al piso de pediatría y se realiza un manejo clínico integral con antihelmínticos (albendazol 400 miligramos cada día por un día), antibioticoterapia intravenosa (ampicilina/ sulbactam 1 gramo intravenoso cada 6 horas) y analgesia (butil-bromuro de hioscina 20 miligramos intravenoso). Culminado el tratamiento con albendazol se solicita ecografía de control (Ilustración 2) en la cual se evidencia: vesícula biliar contraída, pared engrosada y liquido perivascular, sin embargo, en este contexto no se visualiza patología en su interior confirmando la eliminación del parasito intravesicular. Disminuye ictérica en piel y escleras razón por la cual se solicitan exámenes de gabinete, que se adjuntan en la tabla 2.

La colecistitis por ascaris es una enfermedad poco publicada e infradiagnosticada en países subdesarrollados lo cual dificulta la evaluación y valoración de la verdadera prevalencia de estas complicaciones parasitarias. Basándose en los pocos datos epidemiológicos es poco frecuente, identificando manifestaciones clínicas en común con casos reportados en otros países del mundo, como refiere Ismaili y col. en tres casos pediátricos donde el principal motivo de consulta es la diarrea aguda, acompañada de fiebre, vómito, signos de deshidratación y dolor abdominal en cuadrante superior derecho más ictericia; de igual forma en el estudio prospectivo realizado por Wani , se incluye trece pacientes menores de 14 años con dolor abdominal tipo cólico, vómitos y fiebre; cuadros similares al caso presentado.6 Según lo referido por Alam y col. en un estudio prospectivo la frecuencia en aparición en un grupo de 138 casos fue: cólico biliar (131; 94,9%); otros fueron colangitis aguda (30; 21,7%), ictericia 13 obstructiva (19; 13,8%), coledocolitiasis (20; 14,5%), pancreatitis aguda (10; 7,2%), colecistitis aguda (6; 4,3%), absceso hepático 1,4%), hepatolitiasis (3; 2,2%), estenosis del conducto biliar común (2; 1,4%), absceso pancreático (1; 0,7%) y cirrosis hepática (1; 0,7%).

Demostrando que el cólico biliar es el diagnóstico más frecuente en la aparición de parásitos extraintestinales.

Posterior a la orientación clínica se solicitan exámenes complementarios de laboratorio entre los cuales se busca: enzimas hepáticas aumentadas comprobando colestasis existente; bilirrubinas apreciando hiperbilirrubinemia compatible con ictericia clínica y reactante de fase aguda aumentados en busca de procesos inflamatorios. Como se expone en los casos pediátricos presentados por Ismaili y col.,9 de igual forma verificados en casos de adultos publicados por Nag y col.3 15 ,Madhusudhan14 y Lopes , compatible con el caso clínico presentado.

De igual forma se solicita ecografía abdominal buscando signos compatibles con ascariasis biliar reportado por Lynser 9 hallándose en todos los casos antes mencionados.

En cuanto al tratamiento la gran mayoría de reporte de casos pediátricos realizan un manejo conservador con la administración de antihelmínticos y en caso de falla o la presencia de complicaciones se realiza la eliminación mediante endoscopia por CPRE o colecistectomía como reporta Wani en su estudio prospectivo con veintiocho pacientes, veintidós fueron manejos de forma conservadora y 6 sometidos a colecistectomía, reportando mejoría clínica.

CONCLUSIÓN

Ilustración 2.- Vesícula biliar contraída, sin presencia de áscaris (09/07/2018).

Resultados compatibles con disminución de colestasis e ictericia, se decide alta hospitalaria tras 7 días de hospitalización con antibioticoterapia oral (amoxicilina/ácido clavulánico 625 miligramos vía oral cada 8 horas por 5 días).

La ascariasis biliar es una complicación poco frecuente asociada a malas condiciones higiénico-ambientales. Comúnmente se presenta como un cólico biliar o como colecistitis aguda caracterizada por dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia; produciendo colestasis, hiperbilirrubinemia y elevación de los reactantes de fase aguda; para el diagnóstico de esta patología es necesario realizar pruebas de imagen entre las cuales se prefiere la ultrasonografía abdominal debido a los bajos costos y el fácil acceso, en busca del parasito intravesicular. El tratamiento

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se recomienda iniciar con el manejo conservador mediante la administración de antihelmínticos (albenzadol o mebendazol), vigilando constantemente los signos de mejoría clínica y la expulsión del parasito; en caso de falla de este se deberá proceder a la eliminación mediante endoscopia (CPRE) o colecistectomía.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la publicación de este artículo.

FINANCIAMIENTO: Los autores refieren no tener ningún tipo de financiamiento externo.

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Texto. Se recomienda la redacción del texto en impersonal.

Conviene dividir los trabajos en secciones.Los originales en: Introducción, Material o Pacientes y Métodos, Resultados y Discusión.

Se recomienda que cada sección encabece páginas separadas.

En general, es deseable el mínimo de abreviaturas, aceptando los términos empleados internacionalmente. Las abreviaturas poco comunes deberán ser definidas en el momento de su primera aparición. Se evitarán abreviaturas en el título y en el resumen.

Cuando existan tres o más abreviaturas se recomienda sean listadas en una tabla presentada en hoja aparte. Los autores pueden utilizar tanto las unidades métricas de medida como las unidades del Sistema Internacional (SI). Cuando se utilicen las medidas SI es conveniente incluir las correspondientes unidades métricas inmediatamente después, en paréntesis. Los fármacos deben mencionarse por su nombre genérico. Los instrumentos utilizados para realizar técnicas de laboratorio u otras, deben ser identificados, en paréntesis, por la marca así como por la dirección de sus fabricantes.

Bibliografía Las citas bibliográficas deben ser numeradas consecutivamente por orden de aparición en el texto en números volados, de acuerdo al “estilo Vancouver”. La referencia de artículos de revistas se hará en el orden siguiente: autores, empleando el o los apellidos seguido de la inicial del nombre, sin puntuación, y separado cada autor por una coma; el título completo del artículo en lengua original; el nombre de la revista según abreviaturas del Index Medicus, disponible en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html año de aparición, volumen e indicación de la primera y última página.

Deben mencionarse todos los autores cuando sean seis o menos; cuando sean siete o más deben citarse los seis primeros y añadir después las palabras ‘‘et al.’’. Un estilo similar se empleará para las citas de los libros. A continuación se exponen tres ejemplos: Artículo Trenchs Sáinz de la Maza V, Cambra Lasaosa FJ, Palomeque Rico A, Balcells Ramírez J, Seriñá Ramírez C, Hermana Tazanos MT, et al. Limitación terapéutica en cuidados intensivos. An Esp Pediatr.

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Valls Soler A, Páramo Andrés S, Centeno Monterubio C, AnsóOliván S, Gortazar Arias P, López de Heredia I, et al. Morbimortalidad en recién nacidos de muy bajo peso en el control de la calidad de la asistencia perinatal. An Pediatr (Barc). 2003; 58:464–70 Libro Ferber R, Kryger M, editors. Principles and practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: WB Saunders; 1995.

Capítulo de libro Blines JE. Dolor abdominal crónico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA editores. Gastroenterología pediátrica práctica. 2.a ed. Madrid: Ediciones Ergon, 1996. p. 25–37.

No deben incluirse en la bibliografía citaciones del estilo de “comunicación personal”, “en preparación”, ‘‘sometido a publicación’’ o de resúmenes de Congresos que no estén publicados en una revista científica. Si se considera imprescindible citar dicho material debe mencionarse su origen en el lugar correspondiente del texto. Para elaborar la bibliografía puede consultar las normas de Vancouver (edición 1997). Disponible en: http://www.icmje.org Tablas Deben ser numeradas en caracteres árabes por orden de aparición

en el texto. Serán escritas a doble espacio, no sobrepasarán el tamaño de un folio y se remitirán en hojas separadas. Tendrán un título en la parte superior que describa concisamente su contenido, de manera que la tabla sea comprensible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Si se utilizan abreviaturas deben explicarse al pie de la tabla. Debe evitarse presentar los mismos datos en texto, tablas y figuras.

Figuras Tanto se trate de gráficas, dibujos o fotografías, se numerarán en caracteres árabes de manera correlativa y conjunta como figuras, por orden de aparición en el texto. Para la confección de gráficos, los autores deben seguir las pautas establecidas en el documento ‘‘Gráficos de datos estadísticos en medicina’’ disponible en https://www.seh-lelha.org/graficos-datos-estadisticos-medicina/ Eventualmente es posible la reproducción de fotografías o dibujos en color, siempre que sea aceptado por el Equipo de Dirección y Redacción. Si se reproducen fotografías o datos de pacientes, éstos no deben ser identificativos del sujeto. Las figuras se acompañarán del correspondiente pie, escrito en hoja incorporada al texto.

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