Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Prevención del
Tabaquismo 23032021 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Volumen 23 · Número 3 · Julio/Septiembre 2021
sumario Editorial Incorporemos todo el arsenal terapéutico disponible para ayudar a dejar de fumar: sumar es ganar José Ignacio de Granda-Orive, Segismundo Solano-Reina, Carlos A. Jiménez-Ruiz Original Nuevas formas de inicio al tabaquismo en adolescentes María Luisa Escobar Povedano, Álvaro de Astorza Vergara Revisión Productos de tabaco calentado: actualización de la evidencia científica Laura Llambí Supino, Mauricio Minacapilli, Mary Barros González, Valentina González Peluffo, Virginia Núñez, Carolina Parodi Debat Caso Clínico VIH y tabaquismo: una pésima asociación Pedro Plaza Valía, Irene López Moreno, Elisa Lillo González Cartas al Director La implicación del tabaquismo en la enfermedad pulmonar intersticial Sheila Izquierdo Cuervo, Carlos Antonio Amado Diago No se cumple la ley: exposición al tabaco en videojuegos y series de moda en televisión José Ignacio de Granda-Orive, Segismundo Solano-Reina, Carlos A. Jiménez-Ruiz Tabaquismo y síndrome apnea-hipopnea del sueño (SAHS): ¿Causalidad o relación? María Hernández Bonaga, Laura Anoro Abenoza, Alfonso Pérez Trullén In Memoriam Homenaje póstumo al Profesor Doctor Alberto Araújo Carlos Alberto de Barros Franco Normas de Publicación
Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)
Volumen 23 · Número 3 · Julio/Septiembre 2021
23032021
Prevención del
Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
SEPAR
Prevención del Tabaquismo Directora E.B. de Higes Martínez (Hospital Fundación Alcorcón, Madrid)
A. Cascales García (Servicio de Neumología. Hospital Can Misses, Ibiza) M.L. Clemente Jiménez (Medicina Familiar y Comunitaria) J.I. de Granda Orive (Hospital 12 de Octubre, Madrid)
Director Adjunto C. Rábade Castedo (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña) Comité de Redacción L. Barradas (Sociedad Portuguesa de Neumología) M. Barrueco Ferrero (Profesor Titular. Universidad de Salamanca) A. Pérez Trullén (Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Universidad de Zaragoza) S. Solano Reina (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid) B. Valencia Azcona (Hospital Quirón Málaga) G. Zabert (Asociación Latinoamericana del Tórax, Argentina) Comité Asesor F. Álvarez Gutiérrez (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla)
J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Medicina Familiar y Comunitaria) M. García Rueda (Servicio de Neumología. Hospital Carlos Haya, Málaga) C.A. Jiménez Ruiz (Unidad Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid) L. Lázaro Asegurado (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Burgos) J.J. Lorza Blasco (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra) M.A. Martínez Muñiz (Servicio de Neumología. Hospital San Agustín de Avilés) I. Nerín de la Puerta (Universidad de Zaragoza) J.F. Pascual Lledó (Servicio de Neumología. Hospital General de Alicante) P. Plaza Valía (Servicio de Neumología. Hospital Doctor Peset, Valencia) J.A. Riesco Miranda (Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres)
C. Bartolomé Moreno (Medicina Familiar y Comunitaria)
J.L. Rodríguez Hermosa (Universidad Complutense de Madrid)
F.J. Callejas González (Servicio de Neumología. Hospital de Albacete)
J. Signes-Costa Miñana (Servicio de Neumología. Hospital Clínico de Valencia)
T. Casamitja Sot (Servicio de Neumología. Hospital Josep Trueta, Gerona) J.M. Carreras Castellet (Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz-Carlos III, Madrid) F. Carrión Valero (Universidad de Valencia)
Edita: ERGON C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – secretaria@separ.es
M. Torrecilla García (Medicina Familiar y Comunitaria) Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández
ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)
Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http:// www.icmje.org/faq.pdf
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Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid)
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
M. Pau Pubil (Zaragoza) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) D. Bujulbasich (Argentina) J.M. Chatkin (Brasil) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) A. Guerreros Benavides (Perú) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) C.R. Jaen (EE.UU.)
A. Johnston (EE.UU.) S. Lühning (Córdoba, Argentina) S. Nardini (Italia) R. Pendino (Rosario, Argentina) J. Precioso (Portugal) S. Rávara (Portugal) V. San Martín (Paraguay) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) F. Verra (Argentina) L. Webbe (Argentina) Consultores Eméritos N. Altet Gómez C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria) J.M. González de Vega (Granada) J. Sala Felís (Oviedo) L. Sánchez Agudo (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)
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Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Junta Directiva SEPAR
Coordinadores Áreas
Presidente C.A. Jiménez Ruiz (Madrid)
Asma M. Blanco Aparicio (A Coruña)
Vicepresidente Cirujano Torácico P. Rodríguez Suárez (Las Palmas de Gran Canaria)
Circulación pulmonar A. García Ortega (Valencia)
Vicepresidente Neumólogo G. Peces-Barba Romero (Madrid)
Cirugía Torácica I. Royo Crespo (Zaragoza) Enfermería Respiratoria D. Díaz Pérez (Sta. Cruz de Tenerife)
Secretaria General C. Diego Roza (A Coruña)
EPID C. Valenzuela (Madrid)
Vicesecretario-Tesorero S. Solano Reina (Madrid)
EPOC J.L. López-Campos Bodineau (Sevilla) EROM C. Martínez González (Oviedo) Fisioterapia respiratoria A. Balañá Corberó (Barcelona) Neumología Pediátrica A. Moreno Galdó (Barcelona) Oncología Torácica J.C. Trujillo Reyes (Barcelona)
Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR
SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza)
Presidente C.A. Jiménez Ruiz (Madrid)
SEAR L. Cañón Barroso (Badajoz)
Presidente electo F. García Río (Madrid)
SOCALPAR L. Lázaro Asegurado (Burgos)
Sociedades Científicas integrantes
SOCAMPAR G. Francisco Corral (Ciudad Real)
AIRE A. Muñoz (Ibiza)
SOCAP J.A. Castillo Vizuete (Barcelona)
ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Oviedo) NEUMOCAN R. Pitti Pérez (Santa Cruz de Tenerife) NEUMOMADRID M. Arroyo Cózar (Madrid) NEUMOSUR E. Cabrera César (Málaga)
SOGAPAR C. Rábade Castedo (A Coruña) SOMUPAR L. Paz González (Murcia) SVNEUMO E. Pastor Esplá (Alicante) SVNPAR E. Rueda de Gordejuela Saén (País Vasco) J.J. Lorza Blasco (Navarra)
Tabaquismo J. Signes-Costa Miñana (Valencia) Técnicas y Trasplante Pulmonar M.R. Cordovilla Pérez (Salamanca) TIR D. de la Rosa Carrillo (Barcelona) TRS-VM-CRC O. Mediano San Andrés (Guadalajara)
Área Tabaquismo Coordinador J. Signes-Costa Miñana (Valencia) Secretario R. Sandoval Contreras (Alicante) Vocales C.A. Amado Diago (Cantabria) M.I. Gorordo Unzueta (Vizcaya) Coordinador para la web J.I. de Granda Orive (Madrid)
Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR J. Signes-Costa Miñana (Valencia) R. Sandoval Contreras (Alicante) C.A. Amado Diago (Cantabria) M.I. Gorordo Unzueta (Vizcaya) Representantes del Grupo Emergente C. Rábade Castedo (A Coruña) E.B. de Higes Martínez (Madrid) Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo A. Pérez Trullén (Zaragoza) Representante de la Revista Prevención del Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid)
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Tabaquismo 23032021 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Volumen 23 · Número 3 · Julio/Septiembre 2021
sumario Editorial 85 Incorporemos todo el arsenal terapéutico disponible para ayudar a dejar de fumar: sumar es ganar José Ignacio de Granda-Orive, Segismundo Solano-Reina, Carlos A. Jiménez-Ruiz Original 88
Nuevas formas de inicio al tabaquismo en adolescentes María Luisa Escobar Povedano, Álvaro de Astorza Vergara
Revisión 96 Productos de tabaco calentado: actualización de la evidencia científica Laura Llambí Supino, Mauricio Minacapilli, Mary Barros González, Valentina González Peluffo, Virginia Núñez, Carolina Parodi Debat
Caso Clínico
106
VIH y tabaquismo: una pésima asociación Pedro Plaza Valía, Irene López Moreno, Elisa Lillo González
Cartas al Director
109
La implicación del tabaquismo en la enfermedad pulmonar intersticial Sheila Izquierdo Cuervo, Carlos Antonio Amado Diago
111 No se cumple la ley: exposición al tabaco en videojuegos y series de moda en televisión José Ignacio de Granda-Orive, Segismundo Solano-Reina, Carlos A. Jiménez-Ruiz 113 Tabaquismo y síndrome apnea-hipopnea del sueño (SAHS): ¿Causalidad o relación? María Hernández Bonaga, Laura Anoro Abenoza, Alfonso Pérez Trullén
In Memoriam
115
Homenaje póstumo al Profesor Doctor Alberto Araújo Carlos Alberto de Barros Franco
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Normas de Publicación
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Tabaquismo 23032021
Volume 23 · Number 3 · July/September 2021
Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
summary Editorial 85 We incorporate all the available therapeutic arsenal to help smoking cessation: to add is to gain José Ignacio de Granda-Orive, Segismundo Solano-Reina, Carlos A. Jiménez-Ruiz Original 88
New forms of the initiation of smoking in adolescents María Luisa Escobar Povedano, Álvaro de Astorza Vergara
Review 96 Heated Tobacco Products: update of the scientific evidence Laura Llambí Supino, Mauricio Minacapilli, Mary Barros González, Valentina González Peluffo, Virginia Núñez, Carolina Parodi Debat
Clinical Case
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HIV and smoking habit; a pessimistic association Pedro Plaza Valía, Irene López Moreno, Elisa Lillo González
Letters to the Director
109
The involvement of smoking habit in interstitial lung disease Sheila Izquierdo Cuervo, Carlos Antonio Amado Diago
111 The law is not complied with: exposure to tobacco in videogames and popular series on television José Ignacio de Granda-Orive, Segismundo Solano-Reina, Carlos A. Jiménez-Ruiz 113 Smoking habit and sleep apnea hypopnea syndrome (SAHS): a causality or relationship? María Hernández Bonaga, Laura Anoro Abenoza, Alfonso Pérez Trullén
In Memoriam
115
Posthumous homage to Professor Doctor Alberto Araujo Carlos Alberto de Barros Franco
117
Publication norms
Editorial
Incorporemos todo el arsenal terapéutico disponible para ayudar a dejar de fumar: sumar es ganar 85
J.I. de Granda-Orive1, S. Solano-Reina2, C.A. Jiménez-Ruiz3 Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense de Madrid. 3Unidad de Alta Complejidad de Tabaquismo. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid. Madrid.
1
El consumo de tabaco continúa siendo un riesgo evitable mayor para la salud, pues alrededor del 50% de los fumadores mueren prematuramente, con una pérdida de vida de 14 años de media. El consumo de tabaco es la principal causa prevenible de cáncer, atribuyéndosele el 27 % de todos los cánceres. Además, los fumadores también tienen más probabilidades de sufrir otras enfermedades debido a su consumo, incluidas las enfermedades cardiovasculares y respiratorias(1). En 2003, los Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptaron por unanimidad el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCTOMS)(2). Las partes en el CMCT se comprometieron a proteger la salud de sus poblaciones uniéndose en la lucha contra la epidemia del tabaco. Con el fin de ayudar a los países a cumplir la promesa del CMCT y convertir ese consenso mundial en una realidad, se presentó el MPower, plan de acciones basado en las medidas del CMCT cuya capacidad para reducir la prevalencia del consumo de tabaco se ha demostrado(3). El MPower incluye las siguientes medidas e inCorrespondencia: Dr. José Ignacio de Granda-Orive. C/ Cavanilles, 43, 7ºE. 28007 Madrid. E-mail: igo01m@gmail.com Recibido: 30 de julio de 2021. Aceptado: 10 de agosto de 2021. Prev Tab. 2021; 23(3): 85-87
tervenciones: a) P: Proteger a la población del humo del tabaco; b) O: Ofrecer ayuda para el abandono del tabaco; c) W: Advertir de los peligros del tabaco; d) E: Hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio, y e) R: Aumentar los impuestos del tabaco(3). En el punto O, ofrecer ayuda para el abandono del tabaco, se establece explícitamente que se deberán “fortalecer los sistemas sanitarios para que faciliten asesoramiento sobre el abandono del tabaco en el marco de la Atención Primaria de salud, apoyando, además, el establecimiento de líneas telefónicas de ayuda al abandono del tabaco, así como otras iniciativas comunitarias, junto con tratamiento farmacológico de fácil acceso y bajo costo”. Por tanto, las dos intervenciones primordiales en este tema son: 1) asesoramiento a los fumadores por profesionales de la salud en la atención ordinaria. La identificación de los fumadores y la prestación de asesoramiento breve deben integrarse en los servicios de Atención Primaria de salud y en visitas médicas especializadas de rutina, con inclusión de un asesoramiento continuo que refuerce la necesidad de abandonar el tabaco, y 2) acceso a un tratamiento antitabaco de bajo costo(3). Es conocido, desde hace tiempo, que los diferentes abordajes terapéuticos para ayudar a dejar de fumar son eficaces, efectivos y coste-efectivos(4). Identificar al fumador y dejarlo registrado en la historia clínica
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o informe de alta, ya sea de Atención Primaria o en Atención Especializada, aumenta la tasa de intervención y facilita su reconocimiento como un problema de salud, aumentando las tasas de cesación(4). El consejo sanitario para dejar de fumar ha demostrado ser totalmente coste-efectivo, con una alta consistencia, debiendo todos los médicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios aconsejar intensamente a todos los fumadores que abandonen el tabaco, porque se ha demostrado que el consejo sanitario para dejar de fumar incrementa las tasas de abstinencia(4,5). Además, existe un escalón superior al anterior: las intervenciones breves, diseñadas específicamente para contextos donde el factor tiempo es limitante, pero la accesibilidad ilimitada. A todos los fumadores se les debe ofrecer al menos una intervención mínima, independientemente de que se les derive o no a una intervención intensiva. Su efectividad y su eficiencia son científicamente incuestionables(4,5). La intervención intensiva tiene como objetivo promover la abstinencia del consumo de tabaco cuando las intervenciones breves no han funcionado o en aquellas personas en las que es urgente dejar de fumar. El tratamiento especializado integra varios componentes que deben ser administrados de forma combinada y ajustada a las necesidades de cada caso. Estos componentes pueden resumirse en consejo, terapia farmacológica, fomento del apoyo social adecuado y asesoramiento psicológico (que, al menos, debe incluir técnicas de control de estímulos, entrenamiento en habilidades de afrontamiento y estrategias de prevención de recaídas)(5).
Salvo dificultades puntuales, limitadas en el tiempo, del suministro, de la distribución o de la producción de estos medicamentos(13,14), se ha demostrado en España cómo con su financiación ha aumentado el número de intentos de dejar de fumar y el uso de los mismos, lo que redunda en una mayor abstinencia(12).
Efectivamente, la terapia farmacológica de primera línea combinada con soporte psicológico se ha confirmado que es coste-efectiva y se debe ofrecer a todos los fumadores que deseen hacer un intento serio de abandono(5). Ayudar a dejar de fumar con tratamientos farmacológicos financiados genera ahorros y beneficios económicos a los sistemas nacionales de salud(6,7). En España, en el momento actual, se ofrece tratamiento para ayudar a dejar de fumar tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada(8), encontrándose financiados por el Sistema Nacional de Salud español desde hace casi dos años la vareniclina y el bupropión, lo que ha supuesto una herramienta importante en los programas de deshabituación tabáquica que se están desarrollando en España(9). Tras su financiación, las ventas de vareniclina tan solo en el mes de enero de 2020 aumentaron un 300 % con respecto al año anterior(10), lo que no es de extrañar, pues es conocido que la financiación aumenta el número de intentos de dejar de fumar, el uso de fármacos y las tasas de abstinencia(11,12).
BIBLIOGRAFÍA
No se entiende por qué el Sistema Nacional de Salud español no incluyó la terapia sustitutiva con nicotina en los productos financiados para ayudar a dejar de fumar. Es conocido que su utilización es coste-efectiva, habiendo suficiente evidencia de su efectividad(15,16), que iguala, con una adecuada combinación de dispositivos de liberación lenta (parches) y de liberación rápida de nicotina (chicles, comprimidos para chupar y espray bucal), los resultados de abstinencia conseguidos por vareniclina(16). Es prioritaria, por tanto, la financiación para ayudar a dejar de fumar de la terapia sustitutiva de nicotina, pues muchos de los fumadores, en el momento actual, no pueden permitirse su compra al no estar financiada. Se añadiría así un mayor arsenal terapéutico, lo que redundaría en mejores resultados de abstinencia. Los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar han demostrado su efectividad y coste-efectividad, por lo que, por favor, incorporemos todos los existentes. La terapia sustitutiva con nicotina, en sus diferentes formas, es parte del arsenal terapéutico con evidencia científica demostrada para ayudar a dejar de fumar.
1. Attitudes of Europeans towards tobacco and electronic cigarettes. Special Eurobarometer 506. Estudio de campo agosto-septiembre de 2020. Publicado en febrero de 2021. Report. Disponible en: https://www. drugsandalcohol.ie/33761/1/Eurobarometer_2020_cigarettes_ebs_506.pdf [Accedido: 25 de julio de 2021]. 2. Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco. Organización Mundial de la Salud, Ginebra. 2003. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/42813/9243591010.pdf;jsessionid=B5391F4E596EBE72B0DE8B32E4CF63B8?sequence=1 [Accedido: 25 de julio de 2021]. 3. MPower. Un plan de medidas para hacer retroceder la epidemia de tabaquismo. Disponible en: https://apps. who.int/iris/handle/10665/43891 [Accedido: 25 de julio de 2021]. 4. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Evaluación de la eficacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos
para dejar de fumar. Madrid, 2003. Disponible en: http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=13/12/2012-9b6515fe0f [Accedido: 25 de julio de 2021]. 5. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville (MD): US Department of Health and Human Services, 2008. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63952/ [Accedido: 25 de julio de 2021]. 6. Jiménez-Ruiz CA, Solano-Reina S, Signes-Costa J, de Higes-Martínez E, Granda-Orive JI, Lorza-Blasco JJ, et al. Budgetary impact analysis on funding smoking-cessation drugs in patients with COPD in Spain. SEPAR’s Integrated Tobacco Research Program. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10: 2027-36. 7. Jiménez-Ruiz CA, Martín V, Alsina-Restoy X, de Granda-Orive JI, de Higes-Martínez E, García-Rueda M, et al. Cost-benefit analysis of funding smoking cessation before surgery. Br J Surg. 2020; 107: 978-94. 8. Granda JI, Carrión F, Alonso S, Márquez FL, Riesco JA, Sampablo I, et al. Atención y prestación de servicios en materia de tabaquismo. Arch Bronconeumol. 2006; 42: 600-4. 9. Notas de Prensa. El Sistema Nacional de Salud financia por primera vez los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. Disponible en: https://www.mscbs.gob. es/gabinete/notasPrensa.do?id=4764 [Accedido: 25 de julio de 2021]. 10. DiarioFarma. Las ventas de los fármacos financiados para dejar de fumar aumentaron un 300% en enero, según Cofares. Disponible en: https://www.diariofarma. com/2020/02/07/las-ventas-de-los-farmacos-financia-
dos-para-dejar-de-fumar-aumentaron-un-300-en-enero-segun-cofares [Accedido: 25 de julio de 2021]. 11. Van den Brand FA, Nagelhout GE, Reda AA, Winkens B, Evers SMAA, Kotz D, et al. Healthcare financing systems for increasing the use of tobacco dependence treatment (Review). Cochrane Database Systc Rev. 2017; 9(9): CD004305. 12. Minué-Lorenzo C, Olano-Espinosa E, Del Cura-González I, Vizcaíno-Sánchez JM, Camarelles-Guillem F, Granados-Garrido JA, et al. Subsidized pharmacological treatment for smoking cessation by the Spanish public health system: A randomized, pragmatic, clinical trial by clusters. Tob Induc Dis. 2019; 17: 64. 13. ConSalud.es. La Aemps retira del mercado tres lotes de ‘Champix’ por una impureza detectada en el fármaco. Disponible en: https://www.consalud.es/industria/ farmaceutica/aemps-retira-mercado-lotes-champix-impureza-detectada-farmaco_99316_102.html [Accedido: 26 de julio de 2021]. 14. Comunicado de Prensa SEPAR. SEPAR NP. Retirada lotes champix (7 de julio de 2021). Disponible en: https://www.separ.es/sites/default/files/SEPAR%20 NP%20retirada%20lotes%20Champix%20%287%20 jul%2021%29.pdf [Accedido: 26 de julio de 2021]. 15. Lindson N, Chepkin SC, Ye W, Fanshawe TR, Bullen C, Hartmann-Boyce J. Different doses, durations and modes of delivery of nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 4(4): CD013308. 16. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 2013(5): CD009329.
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Original
Nuevas formas de inicio al tabaquismo en adolescentes 88
M.L. Escobar Povedano1, A. de Astorza Vergara2 Diplomada en Enfermería. Consulta de Neumología. Ibiza. 2Médico especialista en Neumología. Hospital Can Misses. Ibiza. 1
RESUMEN
Objetivos. Estimar la prevalencia del consumo de tabaco y las formas de inicio al mismo entre adolescentes de la ciudad de Ibiza, con el fin de implantar estrategias de intervención que permitan a los adolescentes aumentar sus conocimientos sobre el tabaquismo y las nuevas formas de consumo de tabaco. Sujetos y métodos. Estudio transversal realizado en estudiantes de 12 a 18 años. Se envió acceso a un cuestionario digital anónimo a dos institutos de la isla. La muestra definitiva fue de 344 alumnos. Además del consumo de tabaco y de cannabis se analizaron otras variables sociodemográficas y familiares. Resultados. Participaron 344 adolescentes de entre 12 y 18 años, de los cuales un 50,2 % eran mujeres. La edad media de inicio del consumo se sitúa en los 13 años, lo que coincide con los últimos estudios realizados a nivel nacional. El vapeador es el producto más consumido entre los encuestados, lo que parece deberse al fácil acceso que
tiene y a la aceptación social. El cannabis tiene un porcentaje de consumo similar al cigarrillo, lo que indica que su consumo está normalizado entre los adolescentes y que el acceder a ellos no es difícil. Dentro de los motivos para el inicio del consumo, un 48,2 % lo hace porque en su entorno fuman, igualmente un 37,5 % contesta que se inicia en el consumo de tabaco por diversión, lo que lleva implícito el contexto social (grupo de amigos), reforzando la idea de que en el inicio al tabaquismo hay, mayoritariamente, un componente social. Conclusiones. Está claramente demostrada la necesidad de intervención en el ámbito educativo con actividades y programas de prevención, ya entre los niños de educación primaria, incluyendo en dichos programas información sobre las nuevas formas de consumo de nicotina que están irrumpiendo con fuerza entre los jóvenes. Palabras clave: Adolescentes; Tabaquismo; Intervención. ABSTRACT
Correspondencia: Dr. Álvaro de Astorza Vergara. Médico especialista en Neumología. Hospital Can Misses. Ibiza E-mail: guharl@yahoo.com Recibido: 15 de febrero de 2021. Aceptado: 10 de marzo de 2021. Prev Tab. 2021; 23(3): 88-95
Objectives. To estimate the prevalence of smoking consumption and forms of its initiation among adolescents in the city of Ibiza, in order to implement intervention strategies that allow for adolescents to increase their knowledge on smoking and the new smoking consumption forms.
Subjects and methods. Cross-sectional study in students of 12 to 18 years. Access to an anonymous digital questionnaire was sent to two institutes of the island. The final sample included 344 students. In addition to the consumption of tobacco and of cannabis, other sociodemographic and familial variables were analyzed. Results. A total of 344 adolescents, aged 12 to 18 years, 50.2 % of whom were women, participated. The mean age of initiation of smoking was 13 years, which coincides with the recent studies conducted on a national level. The electronic cigarette is the product that is used most among those surveyed, which seems to be due to the easy access it has and its social acceptance. The use of cannabis has a similar percentage to that of the cigarette, which indicates that its use is normalized among adolescents and that it is not difficult to access it. Within the reasons for the initiation of its use, 48.2 % did so because people smoked in their setting. A total of 37.5 % answered that they began to smoke for fun, which implies the social context (group of friends), reinforcing the idea that mainly there is a social component involved in the beginning of smoking habit. Conclusions. The need for intervention in the educational setting with prevention programs and activities is clearly demonstrated, beginning among children in primary education. Information should be included in these programs on the new ways that the nicotine consumption is entering with force among the young persons. Key words: Adolescents; Smoking Habit; Intervention.
INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco es, en los países industrializados, la primera causa prevenible de muerte e invalidez(1). Aproximadamente el 80-90 % de los fumadores adultos inician el consumo antes de los 18 años y el 71 % son fumadores diarios antes de esa edad(1). El inicio precoz del tabaquismo aumenta las probabilidades de desarrollar adicción a la nicotina en los años posteriores y una aparición precoz de las enfermedades relacionadas con el tabaco(2). Actualmente la edad de inicio del consumo de tabaco se sitúa en torno a los 14 años(3). La prevalencia de fumadores adolescentes en España se ha situado por
encima del 30 % en la última década, similar a la de los adultos(3). Por esto, los niños y los adolescentes deberían ser los grupos principales de intervención en la prevención del tabaquismo(1,4,5). En 2006 entraron en el mercado mundial los cigarrillos electrónicos (CE) como una herramienta para el cese del tabaquismo y una alternativa más “segura” al tabaco convencional. Los CE han evolucionado de las primeras generaciones, en las que tenía una forma similar al cigarrillo convencional, pasando por los dispositivos de tipo tanque modificables, hasta llegar actualmente a los discretos dispositivos tipo JUUL. Estos dispositivos se han hecho populares entre los jóvenes, adquiriendo una percepción de dispositivos más inocuos(6). La variedad de sabores, olores y diseños los hacen muy atractivos para este grupo y socialmente se aceptan mejor que el cigarrillo convencional. Además, el hecho de que su venta no esté regulada con el mismo régimen legislativo que el tabaco facilita el consumo por parte de los menores. A pesar de esta percepción de riesgo más baja, se ha demostrado cómo a partir de los cinco minutos de su uso aumenta la resistencia de la vía aérea y disminuye la fracción exhalada de óxido nítrico, similar a lo que se produce con la acción del humo del tabaco(7,8). Además, es muy posible que los cigarrillos electrónicos puedan producir cambios permanentes en la función pulmonar, como ocurre en el caso del tabaco(9). Prácticamente la mitad de los estudiantes españoles de 14 a 18 años ha utilizado en alguna ocasión cigarrillos electrónicos (48,4 %), según el registro ESTUDES 2018-2019. Estos datos aconsejan poner en marcha medidas eficaces para advertir a la población de este consumo. Los objetivos de este trabajo fueron conocer el uso de cigarrillos y otras formas de consumo de nicotina entre los adolescentes de Enseñanza Secundaria Obligatoria y Bachillerato en la ciudad de Ibiza.
SUJETOS Y MÉTODOS Este estudio se ha realizado en los Institutos de Educación Secundaria (IES) Sa Colomina e Isidoro Macabich, de la ciudad de Ibiza, cuya población es de 49.783 personas. Se envió acceso a un cuestionario digital anónimo autocumplimentado a todos los estudiantes de ambos
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Tabaquismo
89
Consumo actual Nunca he fumado
298 (86,6 %)
Fumaba, pero lo he dejado
21 (6,1 %)
Fumo
14 (4 %)
No fumo, vapeo 90
11 (3,1 %) 0
100
200
300
Consumo alguna vez 1,7 % 4,9 % 8,4 % 10,4 % 7,5 %
66,8 %
Ninguno Cigarrillo Vapeador Porro Cachimba No contesta
Figura 1. Consumo actual y ocasional de tabaco.
centros con edades comprendidas entre los 12 y 18 años, con una muestra definitiva de 344 alumnos. Se recogió el consumo de tabaco, CE, cachimbas y cannabis. La edad de inicio de consumo, los motivos para fumar, así como creencias sobre los efectos del tabaco y los CE. Además, se analizaron otras variables sociodemográficas y familiares. Se realizó un análisis descriptivo para las diferentes variables estudiadas. También se ha diseñado material gráfico (Anexo 1) con información objetiva sobre el cigarrillo electrónico, que se ha repartido en diversos centros de educación primaria y secundaria de la ciudad de Ibiza.
Edad 20 2 19 1 18 17 16 15 14 13 12 11 5 0
15 36 27 37 71 54 96 20
40
60
100
Sexo 2,3 %
RESULTADOS Del total de alumnos que participaron, el 86,6 % contestaron que nunca habían fumado, el 6,1 % que fumaban, pero lo habían dejado, el 4 % que eran fumadores activos y un 3,1 % se consideraban vapeadores. Un 7,5 % de los alumnos contestan que han probado en alguna ocasión el cigarrillo convencional, un 10,4 % el cigarrillo electrónico, un 8,4% los porros y un 4,9 % la cachimba (Fig. 1).
80
50,2 %
47,3 %
Figura 2. Distribución por edad y sexo.
Varón Mujer No contesta
Edad de inicio (N= 74) 17
2
16
7
15
9
14
13 25
13 12
13
11
91
3
<10
2 0
5
10
15
20
Forma de inicio de consumo (N= 78)
25
30
Motivo de inicio (N= 56) 3,5 %
10,2 %
30,7 %
50 %
Cachimba Cigarrillo Porro Vapeador
8,9 %
39,2 % 37,5 %
10,7 %
Mis amigos fumaban En mi familia fumaban Me daba seguridad Era divertido Me daba buena imagen
9%
Figura 3. Inicio de consumo.
La distribución de edad y sexo de los alumnos que participaron en el cuestionario está representada en la Figura 2. Del subgrupo de alumnos que contesta que en alguna ocasión ha fumado, un 24,3 % lo hizo por primera vez antes de los 12 años, un 33,7 % a los 13 años, un 17,5 % a los 14 años, un 12 % a los 15 años y otro 12% por encima de esta edad (Fig. 3).
A la pregunta de si creen que las personas que fuman tienen más amigos, un 81,1 % contesta que no. A la pregunta “Cuando estás con otras personas que fuman, ¿qué haces?”, un 29,6 % contesta que no le molesta que la gente fume, un 40,2 % no le parece bien, pero no dice nada y un 30,2 % les aconseja que no fumen (Fig. 5).
Dentro del grupo de fumadores, el 50 % se inició en el consumo con cigarrillos convencionales, un 30,7 % lo hizo con vapeadores, un 10,2 % con cachimbas y un 8,9 % con porros. Un 39,2 % contesta que empezó a fumar o vapear porque sus amigos lo hacían, un 37,5 % porque era divertido, un 10,7 % porque le daba seguridad, un 9 % porque fumaban en la familia y un 3,5% porque le daba buena imagen (Fig. 3).
Un 69,5 % de los encuestados considera habitual que aparezcan actores fumando o vapeando en las series o películas que habitualmente ven y un 68 % creen que este hecho puede influir en el inicio del consumo de tabaco (Fig. 5).
A la pregunta de si saben en casa que fuman/vapean, un 71,2 % contesta que no. Respecto a la convivencia con personas que fuman o vapean, un 38,6 % contestó que sí convivían con fumadores/vapeadores (Fig. 4).
Un 46,2 % de los alumnos contestan que los cigarrillos electrónicos son igual de perjudiciales para la salud que los cigarrillos convencionales, un 44,5 % contesta que, aunque de manera diferente, tienen efectos nocivos
Un 80 % de los alumnos contesta que no le parece que fumar ayude a perder peso (Fig. 5).
Prevención del
Tabaquismo
Convivencia con fumadores/vapeadores (N= 344)
¿Crees que las personas que fuman tienen más amigos? (N= 344) 18,9 %
38,6 %
Sí No
Sí No
81,1 %
61,4 % 92
¿Crees que es habitual que haya personas que fuman o vapean en las películas o series? (N= 344) ¿Saben en casa que fumas/vapeas? (N= 72)
Sí No
30,5 % 69,5 %
27,8 %
Sí No
72,2 %
Respecto a la pregunta anterior, ¿crees que puede influir a alguien para empezar a fumar? (N= 344) Sí No
32 %
Figura 4. Relación con convivientes.
68 %
sobre la salud, un 3,8 % contesta que no hay estudios que demuestren que puedan ser perjudiciales y un 5,5 % que los cigarrillos electrónicos no son perjudiciales para la salud. De los encuestados, un 80,8 % se muestra a favor de que los CE estén prohibidos en lugares públicos (Fig. 6).
¿Crees que fumar ayuda a perder peso? (N= 344) 20 %
Sí No
DISCUSIÓN 80 %
El primer dato que nos llama la atención es el porcentaje de fumadores entre los estudiantes encuestados, un 4 %, que es llamativamente inferior al recogido por estudios similares en nuestro país(10,11) que lo sitúan entre el 8,5 y el 13,3 %. Creemos que esto puede deberse a varios factores. El primero de ellos tiene que ver con el diseño de la encuesta, ya que no nos permite aclarar si los estudiantes simultanean el consumo de cigarrillo convencional y vapeadores, siendo la combinación de estos dos datos un 7,1 %. Otra posible explicación podría estar en la edad de los participantes, ya que los alumnos de la franja de edad de 15-18 años solo representan un 34 % de la muestra y podría sesgar el resultado.
Cuando estás con personas que fuman, ¿qué haces? (N= 344)
30,2 %
29,6 %
No me molesta No me parece bien, pero no digo nada Les aconsejo que no fumen
40,2 %
Figura 5. Creencias y actitudes sobre el tabaquismo.
¿Qué piensas de los cigarrillos electrónicos? (N= 344) 3,8 %
5,5 %
44,5 % 46,2 %
No son perjudiciales para la salud No hay estudios que demuestren que son perjudiciales Tienen efectos nocivos aunque diferentes que el cigarrillo Son igual de nocivos que los cigarrillos convencionales
¿Estás de acuerdo en que esté prohibido utilizar cigarrillos electrónicos en lugares públicos? (N= 344)
19,2 %
Sí No
los adolescentes crean que han abandonado el hábito, cuando en realidad están incorporándolo a su rutina de manera irregular. Nos resulta llamativo que el vapeador sea el producto más consumido, lo que puede deberse al fácil acceso a los CE que tienen los adolescentes por escapar a las políticas de control de la venta de cigarrillos convencionales, unido a su gran aceptación social y al hecho de resultar más atractivo por su formato electrónico. Además, sorprende que los porros tengan un porcentaje de consumo similar al cigarrillo, lo que indica que su consumo está normalizado entre los adolescentes y que el acceso a ellos, a pesar de ser una sustancia ilícita, no es difícil. La edad media de inicio del consumo se sitúa en los 13 años, lo que coincide con múltiples estudios realizados a nivel nacional. De los alumnos que han fumado, el 50 % se inició con el cigarrillo convencional y un 30,7 % con el vapeador. De esto se deduce que el cigarrillo convencional sigue siendo la principal puerta de entrada al inicio del consumo, pero que cada vez es más importante el porcentaje de los que se inician con el vapeador.
80,8 %
Figura 6. Creencias y actitudes sobre los cigarrillos electrónicos.
Resulta interesante destacar que, a pesar de que un 86,6 % contesta que nunca ha fumado, solo un 66,8 % declara no haber probado nunca ningún producto de inhalación, lo que nos lleva a pensar que los adolescentes no son conscientes de que el consumo de estas nuevas formas de tabaquismo constituye un hábito igualmente nocivo. Esto ahonda en la idea de que los adolescentes necesitan programas de refuerzo de información sobre todos estos nuevos productos. También hay muchos adolescentes que habiendo consumido alguno de estos productos no se considera fumador, probablemente porque sean consumidores ocasionales o porque se están iniciando en el consumo. Asimismo, es sorprendente el porcentaje de adolescentes (6,1 %) que se considera exfumador a una edad en la que se están iniciando en el consumo. Pensamos que al no tener un consumo regular es fácil que
Dentro de los motivos para el inicio del consumo, un 48,2 % lo hace porque en su entorno fuman, o bien sus amigos (un 39,2 %) o bien en su familia (9 %). Igualmente, un 37,5 % contesta que se inicia en el consumo de tabaco por diversión, lo que lleva implícito el contexto social (grupo de amigos), reforzando la idea de que en el inicio al tabaquismo hay, mayoritariamente, un componente social. Un 38,6 % de los encuestados viven con personas que fuman o vapean, dato que está por encima de la media nacional, e incluso de la territorial, a pesar de que en Baleares(12) la prevalencia de fumadores es de las más altas del territorio español. Una posible explicación puede ser la franja de edad de los padres de los adolescentes de este estudio. Cabe destacar que el tener progenitores fumadores se ha relacionado con una mayor probabilidad de convertirse en fumador habitual, sobre todo cuando es la madre o los hermanos los que fuman(11). El 27,8 % de los alumnos que fuman lo hacen con el conocimiento de sus padres, lo cual es preocupante y nos hace pensar que la labor informativa necesaria ha de extenderse también al ámbito familiar.
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Tabaquismo
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Anexo 1.
Con respecto a la pregunta sobre la presencia del tabaco en el cine observamos que, a pesar de la legislación al respecto, es muy importante. Un 68 % de los encuestados cree que dicha presencia puede influir en el inicio del consumo de tabaco. De hecho, un estudio en adolescentes argentinos de 2019 demostró que aquellos que habían estado más expuestos a imágenes de tabaco en las películas y series tenían significativamente más probabilidades de volverse susceptibles a fumar, de probar cigarrillos y de convertirse a fumadores(13). En nuestro estudio, al contrario de lo referido en la literatura habitualmente, resulta llamativo que un 80 % de los adolescentes no creen que fumar ayude a perder peso. Mayoritariamente, más de un 90 % de los encuestados opinan que los cigarrillos electrónicos no son inocuos para la salud, pero el hecho de que prácticamente la mitad de los alumnos piense que son igual de nocivos que el cigarrillo convencional nos hace ver que falta información respecto a estos dispositivos.
CONCLUSIONES Nuestros resultados refuerzan la necesidad de iniciar actividades y programas de prevención, ya entre los niños de educación primaria, puesto que la edad en la que empiezan a experimentar con el tabaco se sitúa en torno a los 13 años. Asimismo, existe una elevada desinformación sobre las nuevas formas de consumo de nicotina que están irrumpiendo con fuerza entre los jóvenes.
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Revisión
Productos de tabaco calentado: actualización de la evidencia científica 96
L. Llambí Supino1, M. Minacapilli1, M. Barros González2, V. González Peluffo1, V. Núñez1, C. Parodi Debat1 Unidad de Tabaquismo. Clínica Médica “A”. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay. 2Unidad de Tabaquismo. Departamento de Psicología Médica. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay. 1
RESUMEN
ABSTRACT
Los productos de tabaco calentado (PTC) son productos de tabaco que utilizan dispositivos electrónicos y producen emisiones conteniendo nicotina y otras sustancias. Son productos de tabaco novedosos y emergentes, comercializados como de exposición reducida o, aun, denominados de riesgo modificado. Sus usuarios se exponen a emisiones que contienen sustancias similares a los cigarrillos convencionales, algunos en menores concentraciones y otros en niveles más elevados. No existe evidencia de que sean menos nocivos que los cigarrillos convencionales y pueden constituirse en una puerta de entrada a la adicción en no fumadores. En este artículo se analizan las principales evidencias sobre los PTC y sus aspectos regulatorios.
Heated tobacco products (HTP) are tobacco products that use electronic devices and produce emissions containing nicotine and other substances. They are novel and emerging tobacco products, marketed as having reduced exposure or, even called modified risk. Their users are exposed to emissions that contain similar substances to conventional cigarettes, some in lower concentrations and others having higher levels. There is no existing evidence that they are less harmful than conventional cigarettes and they can constitute a doorway of entry to the addiction in non-smokers. The principal evidence on the HTPs and their regulatory aspects are analyzed in this article.
Palabras clave: Tabaco; Productos de tabaco calentado; Emisiones; Riesgo.
Key words: Tobacco; Heated tobacco products; Emissions; Risk.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia: Prof. Agda. Dra. Laura Llambí. Hospital de Clínicas Manuel Quintela. Avda. Italia s/n esq. Las Heras. Piso 11. CP 11600 Montevideo, Uruguay. E-mail: llambil@hc.edu.uy Recibido: 18 de septiembre de 2021. Aceptado: 1 de octubre de 2021. Prev Tab. 2021; 23(3): 96-105
Los productos de tabaco calentado (PTC) son considerados productos novedosos o emergentes. Constan de un dispositivo electrónico que emite aerosoles con sustancias tóxicas cuando se calienta el tabaco o se acciona el dispositivo que lo contiene. La persona que lo utiliza inhala esos aerosoles al aspirar o fumar a través del dispositivo electrónico. Contienen nicotina, sustancia altamente adictiva, junto con otros aditivos y suelen tener saborizantes. El tabaco se encuentra
Figura 1. Producto de tabaco calentado IQOS de Philip Morris International: caja, cargador, calentador, unidades de tabaco denominadas Marlboro HeatSticks o HEETS. (Reproducida con autorización de Campaign for Tobacco Free Kids).
Figura 2. Producto de tabaco calentado glo de British American Tobacco: caja, cargador-calentador, unidades de tabaco denominadas Kent Neosticks. (Reproducida con autorización de Campaign for Tobacco Free Kids).
contenido en un cilindro similar a un cigarrillo denominado, por ejemplo, heat sticks o heets o neo sticks® o en cápsulas(1,2). Los dispositivos más modernos calientan el tabaco hasta temperaturas más bajas que el cigarrillo convencional (generalmente menores a 600 °C sin alcanzar la combustión completa) y poseen un calentador junto con un cargador o batería, que se carga a corriente eléctrica. Se diferencian de los dispositivos conocidos como cigarrillos electrónicos (Sistemas electrónicos de administración de nicotina o similares sin nicotina SEAN/SSSN) que calientan y vaporizan líquidos, pero no tabaco. Existen PTC híbridos que calientan líquidos con nicotina y también tabaco(2-5). Ejemplos de PTC son IQOS de Philip Morris International (PMI), Glo de British American Tobacco, Ploom de Japan Tobacco International y PAX de Pax Labs (Figs. 1 y 2).
METODOLOGÍA
Los PTC más modernos han sido lanzados por la industria tabacalera (IT) para hacer frente a las restricciones implementadas para los productos tradicionales de tabaco y su consecuente impacto en el mercado de cigarrillos. Son promocionados como productos novedosos, con diseño tecnológico, alternativos y de próxima generación que “reducirían el daño”(5). Sus empaques y tiendas-boutiques imitan aquellos de celulares y otros productos electrónicos inteligentes y de alta tecnología, lo que aumenta el atractivo para los adolescentes y adultos jóvenes que nunca han fumado(6-8). Su mercado se encuentra en crecimiento a nivel mundial, con una proyección de ventas por US$ 17.900 millones para 2021(9). Este documento tiene como objetivo actualizar y resumir la evidencia científica disponible sobre el impacto de los PTC y revisar aspectos normativos.
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases Pubmed-Medline, Scielo y Lilacs, utilizando los términos heated tobacco products, heat-not-burn y “productos de tabaco calentado”. Se revisaron documentos del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco y las sucesivas declaraciones de la Conferencia de las Partes en el Convenio. Se buscó información de los productos en las páginas web de sus fabricantes y en documentos producidos por organizaciones científicas y no gubernamentales relacionadas con el control de tabaco. Cada documento fue revisado al menos por tres de los autores. Se realiza una compilación narrativa de la información enfocada en los siguientes aspectos: emisiones de los PTC, efectos sobre la salud, exposición pasiva, rol en la cesación tabáquica, impacto a nivel de jóvenes y de personas no fumadoras y aspectos normativos. Se presentan en tablas las principales características y resultados de los estudios revisados.
EMISIONES DE LOS PRODUCTOS DE TABACO CALENTADO Los PTC no han demostrado reducir significativamente el daño y el riesgo de enfermedades tabaco-dependientes ni beneficiar la salud de la población en general teniendo en cuenta tanto a los usuarios de los mismos así como a las personas que actualmente no los usan ni fuman(10). Este último aspecto es clave en tanto que muchos potenciales usuarios de PTC se convertirían posteriormente en fumadores convencionales teniendo disponible esa “puerta de entrada” a la adicción a la nicotina(11).
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Muchos de los estudios publicados sobre exposiciones a sustancias dañinas o potencialmente dañinas proceden de la IT(12). Varios reportes sobre los tóxicos que contienen sus emisiones fueron realizados en laboratorios con máquinas de fumar, cuya pertinencia para evaluar estos dispositivos no ha sido aprobada y que no logran emular completamente el uso en la vida real(13).
de laboratorio se basa en el uso exclusivo de PTC, sin asociar cigarrillos. No obstante, estudios realizados en humanos mostraron que los usuarios de PTC utilizan estos dispositivos con una mayor frecuencia y duración de caladas que los cigarrillos para obtener la satisfacción deseada (fenómeno compensatorio)(17,23) y además continúan fumando, por lo que el nivel de sustancias tóxicas puede ser mayor que el medido en laboratorios.
NICOTINA 98
El uso aislado de estos productos libera nicotina tan rápido como el cigarrillo convencional, pero en concentraciones algo menores en los casos de iFuse y Glo. Tanto los estudios independientes como los aportados por la IT, han demostrado emisión de nicotina en la corriente principal de todos los PTC, en un rango entre 19 % para IFuse y 83 % para IQOS respecto a los cigarrillos convencionales(12,14). A pesar de esto, estudios tanto de la IT como independientes informaron niveles séricos de nicotina similares en usuarios de cigarrillos convencionales versus usuarios de productos de tabaco calentado(15,16). Estas concentraciones sanguíneas similares se deben probablemente a un aumento de la frecuencia y la duración de las caladas(17). SUSTANCIAS DAÑINAS Y POTENCIALMENTE DAÑINAS
Los PTC emiten casi los mismos compuestos tóxicos y carcinógenos que los cigarrillos, aunque algunos en niveles menores, de hasta el 53 % respecto a los mismos(18,19). Se observó, sin embargo, que existen 56 sustancias presentes en niveles más altos en el aerosol de IQOS que en el humo de cigarrillo combustible, a niveles entre el doble y 10 veces más altos(14,20). Revisados los estudios independientes versus los financiados por la IT, los primeros reportaron más compuestos tóxicos y niveles significativamente más altos de los mismos(12,21,22). En estudios de PMI que fueron presentados ante la Agencia de Drogas y Alimentos, Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU., por ejemplo, se analizaron solo 40 de las 93 sustancias dañinas o potencialmente dañinas conocidas(21). Un estudio independiente demostró que el hidrocarburo aromático acenaftileno se encuentra en un nivel 295 % superior en las emisiones de PTC respecto al cigarrillo(14) (Tabla 1). Es relevante tener presente que el supuesto de menor exposición a algunos tóxicos derivado de los estudios
EFECTOS SOBRE LA SALUD Los estudios realizados en modelos animales y en humanos para investigar daños a la salud también proceden de la IT, así como de investigadores independientes (Tabla 2). PMI realizó estudios sobre biomarcadores de daño potencial en humanos (análisis de parámetros metabólicos, respiratorios y cardiovasculares) aludiendo que los resultados eran favorables en el sentido de IQOS en comparación a continuar fumando(24). No obstante, un estudio independiente de Glantz analizó los datos del mismo estudio de la industria concluyendo que el uso de IQOS no conlleva mejoría significativa en las medidas de los biomarcadores de daño a la salud respecto al uso de cigarrillo en humanos(25). El autor cuestiona el manejo metodológico y estadístico del diseño experimental en artículos con conflicto de interés(25). Otro estudio realizado por Navabizadek y colaboradores encontró afectación de la dilatación arterial en ratas de laboratorio frente a la exposición al aerosol de PTC, aun con niveles bajos de nicotina(26). Los estudios en humanos demostraron iguales variaciones de frecuencia cardiaca, presión arterial y velocidad de onda de pulso carotideo en los usuarios de PTC que los encontrados en los cigarrillos tradicionales(11,27). En cuanto a los efectos sobre la toxicidad pulmonar e inmunitaria que fueran analizados por Moazed y colaboradores analizando datos de PMI, ni el estudio clínico en humanos en Japón ni tampoco en EE.UU. muestran ninguna diferencia estadísticamente significativa con el uso de PTC respecto a cigarrillos(28). Los autores subrayan, como debilidad adicional, que en el estudio de los fabricantes de PTC no se mide el impacto en usuarios duales, que podría ser aún mayor. Sohal y colaboradores investigaron el efecto de los cigarrillos electrónicos, el humo del tabaco y el IQOS en células pulmonares in vitro. Los datos muestran que la función de la respiración mitocondrial se altera como consecuencia de la exposición a IQOS tanto como en la
Tabla 1. Estudios sobre contenidos de las emisiones de productos de tabaco calentado, en uso activo y exposición pasiva. Objetivo y características Autor, año, ref. Afiliación del estudio Estudios de sustancias en emisiones de productos de tabaco calentado Auer, 2017(14) Institute of Primary Health Care Medición de sustancias contenidas University of Bern, Suiza en emisiones de PTC, utilizando máquinas de fumar Bekki, 2017(18)
Leigh, 2018(19)
St Hellen, 2018(20)
Bentley, 2019(22)
Department of Health Behavio, Roswell Park Comprehensive Cancer Center, Buffalo, EE.UU.
Department of Health Behavior, Roswell Park Comprehensive Cancer Center, Buffalo, EE.UU. Division of Clinical Pharmacology, University of California San Francisco, San Francisco, California, EE.UU. Philip Morris International Research and Development, Suiza
Comparación concentración de nicotina, alquitrán, monóxido de carbono y microsaminas en el humo de la corriente principal del IQOS vs. CC utilizando máquinas de fumar Medición de nitrosaminas en emisiones de PTC, utilizando máquinas de fumar Análisis de sustancias en emisiones de PTC, en base a los documentos de PMI presentados ante la FDA Caracterización de componentes del aerosol generado por IQOS, utilizando máquinas de fumar
Principales hallazgos Se detectan hidrocarburos aromáticos, monóxido de carbono y compuestos orgánicos volátiles. Se detecta nicotina en 84 % respecto a CC Se detecta similar concentración de nicotina, la mitad de alquitrán, 20 % de nitrosaminas y menor nivel de monóxido de carbono en IQOS vs. CC Se detectan cuatro tipos de nitrosaminas carcinógenas en aerosol de PTC Informan 56 sustancias no declaradas por PMI cuyas concentraciones son mayores a las del CC, algunas hasta en 10 veces superior 529 compuestos además de agua, nicotina y glicerina. 81 % de la emisión es materia particulada, el resto se encuentra en fase gaseosa
Estudios de sustancias en exposición pasiva o aerosol de segunda mano La concentración de partículas en humo Protano, 2016(33) Department of Public Health and Medición de muestras de aire Infectious Diseases, University of analizando partículas submicrónicas, de CC es 4 veces mayor y permanecen Rome, Italy en presencia de IQOS, CC y CE más tiempo. En todos los productos, al menos la mitad de las partículas son suficientemente pequeñas para alcanzar los alevéolos pulmonares Medición de muestras de aire Se detectan ácidos orgánicos, Ruprecht, 2017(34) Instituto Tumori, Milan, Italy Department of Civil and ambiental en presencia de IQOS n-alcaloides y emisiones de metales en Environmental Engineering, aerosol de IQOS. Se detectan aldehídos University of Southern carcinógenos como formaldehído, California, EE.UU. acetaldehído y acroleína, aunque en menores niveles que en humo de CC PTC: productos de tabaco calentado; CC: cigarrillo combustible; CE: cigarrillo electrónico; EE.UU.: Estados Unidos; PMI: Philip Morris International. Fuente: elaboración propia.
exposición al cigarrillo electrónico y al cigarrillo convencional. La disfunción mitocondrial puede conducir además a infecciones respiratorias, remodelación de las vías respiratorias y cáncer de pulmón al estimular la transición epitelio-mesenquimatosa, como se observa en las enfermedades pulmonares crónicas(29). La neumonía eosinofílica aguda, que se describió para los cigarrillos electrónicos, también se ha reportado en los consumidores de PTC(30,31). Estudios en animales han demostrado lesión hepática frente a PTC, daño no conocido o atribuido a los cigarrillos convencionales. Estudios en humanos demostraron mayor aumento de la bilirrubina en humanos consumidores de IQOS comparados con cigarrillos convencionales y con tabaquistas en abstinencia(32).
EXPOSICIÓN PASIVA Los PTC producen emisiones, llamadas de corriente lateral, desde su extremo encendido. El denominado humo de segunda mano de los productos de tabaco se compone de la corriente lateral y de lo exhalado por el usuario. Se han encontrado tóxicos dañinos para la salud en el aerosol de segunda mano de los PTC cuando hay exposición pasiva. Protano y cols. evaluaron la concentración de partículas submicrónicas (un indicador de humo de tabaco ambiental) inhaladas en el pulmón de usuarios pasivos expuestos al aerosol ambiental de cigarrillos electrónicos, IQOS y cigarrillos convencionales. Encontraron que los cigarrillos electrónicos e IQOS generaron cuatro veces menos partículas submicrónicas comparado con el cigarrillo convencional, pero que una proporción de estas partí-
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Tabla 2. Estudios sobre biomarcadores de daño y efectos en la salud de los productos de tabaco calentado en animales y humanos. Objetivo y características Autor, año, ref. Afiliación del estudio Estudios de sustancias, biomarcadores y efectos clínicos en animales y humanos Picavet, 2016(15) Philip Morris Products Biodisponibilidad de nicotina en Department of Research and sangre en humanos, con uso de Development, S.A. Suiza IQOS y CC Haziza, 2016(23)
100
Lüdicke, 2018(24)
Glantz, 2018(25)
Philip Morris International Research and Development, Suiza Philip Morris Products Department of Research and Development, S.A. Suiza Center for Tobacco Control Research and Education, EE.UU.
Navabizadek, 2018(26) Ioakeimidis, 2020(27) Moazed, 2018(28)
University of California, San Francisco, EE.UU. Athens Medical School, Grecia University of California, San Francisco, EE.UU.
Sohal, 2019(29)
School of Health Sciences, University of Tasmania, Australia
Tajiri, 2020(30)
Department of Respiratory Medicine, Allergy and Clinical Immunology, Nagoya City University, Japón Department of Respiratory Medicine, Kobe City Medical Center West, Japón University of California, San Francisco, EE.UU.
Kamada, 2016 (31)
Chun, 2018(32)
Medición de biomarcadores de exposición en sangre en humanos, con uso de IQOS y CC Medición de biomarcadores de exposición en sangre en humanos, con uso de IQOS y CC Medición de biomarcadores de daño pulmonar, inflamatorio y vascular en base a documentos de PMI presentados ante la FDA Medición de afectación vascular en ratas expuestas a aerosol de IQOS Rigidez arterial y función vascular en humanos con uso de CC vs. IQOS Análisis de daño pulmonar e inmune de PTC en ratas y humanos, en base a documentos de PMI presentados ante la FDA Efectos en células epiteliales y de músculo liso de la vía aérea y marcadores de inflamación con IQOS, CC y CE Reporte de caso
Principales hallazgos Similares perfiles de farmacocinética de nicotina. IQOS alcanza 70,3 % de la concentración de nicotina en sangre alcanzada con CC Menores niveles de biomarcadores en usuarios de IQOS que en fumadores de CC Menores niveles de biomarcadores (prostaglandinas, tromboxano) en usuarios de IQOS que en fumadores de CC No se encuentran diferencias significativas entre las alteraciones producidas por PTC respecto a las de CC El aerosol de PTC altera la dilatación vascular y función endotelial Similares efectos de los PTC y CC sobre la rigidez arterial y función vascular No hay diferencia en marcadores de daño respiratorio o inmune con uso de PTC comparado con CC Alteración de función mitocondrial de las células, similares en los 3 grupos
Neumonía eosinofílica aguda asociada a uso de PTC
Reporte de caso
Neumonía eosinofílica aguda asociada a uso de PTC
Revisión de reportes de hepatotoxicidad en humanos y ratas con uso de IQOS
Se reporta aumento del volumen hepático en ratas y de los niveles de transaminasas hepáticas en ratas y humanos con uso de PTC
CC: cigarrillo combustible; CE: cigarrillo electrónico; EE.UU.: Estados Unidos; PTC: productos de tabaco calentado. Fuente: elaboración propia.
culas son capaces de alcanzar la zona alveolar pulmonar de los no fumadores expuestos(33). Ruprecht y cols. estudiaron las emisiones al aire ambiental producidas por cigarrillos convencionales, IQOS y cigarrillos electrónicos. En el análisis del aerosol ambiental producido por IQOS, estos autores encontraron grandes diferencias en las concentraciones del material particulado dependiendo del tipo de compuestos orgánicos. Mientras los hidrocarburos aromáticos policíclicos fueron casi indetectables, ciertos ácidos orgánicos (como ácido subérico, ácido azelaico y acidos n-alkanoicos) y levoglucosanos se encontraron en niveles importantes (hasta 2 a 6 mg/h). Las emisiones de metales fueron menores que los cigarrillos
convencionales y que los cigarrillos electrónicos. Otro importante hallazgo fue la presencia de aldehídos carcinogénicos, tales como formaldehido, acetaldehido y acroleína, aunque en niveles menores que los cigarrillos convencionales(34). La presencia de acroleína y material particulado en emisiones de segunda mano fue detectada por estudios independientes y, sin embargo, fue reportada como “no detectable” en los estudios realizados por la IT(34) (Tabla 1). Dado que no existe un umbral seguro ni aceptable de exposición de segunda mano, los PTC deben estar sujetos a las mismas prohibiciones de uso en ambientes
cerrados que los cigarrillos tradicionales, en los países donde se utilizan(35).
PAPEL EN LA CESACIÓN TABÁQUICA No existe evidencia de que los PTC ayuden a los fumadores a dejar de fumar, por el contrario, hay varios estudios que muestran que los usuarios utilizan PTC y cigarrillos en forma dual y complementaria. Los PTC contienen nicotina, sustancia que hace que el tabaco sea adictivo y que hace a estos productos igualmente adictivos que los cigarrillos convencionales(1,3,36). Los usuarios de PTC no relatan mayor intención de dejar de fumar(37), contrastando la afirmación de que estos productos son un sustituto de los cigarrillos.
IMPACTO A NIVEL DE JÓVENES Y DE PERSONAS NO FUMADORAS Los PTC pueden ser una puerta de entrada para el inicio del tabaquismo o fomentar un uso complementario con los cigarrillos, en lugar de reemplazarlos(38). Algunas encuestas muestran que en Corea, por ejemplo, el 96 % de los usuarios de IQOS también fuman cigarrillos, lo que se denomina consumo dual, y en Italia el 45 % de los usuarios de IQOS nunca habían fumado cigarrillos(36). En Estados Unidos, Canadá e Inglaterra, la predisposición de los jóvenes a probar IQOS fue mayor que a fumar cigarrillos(11). Un estudio realizado en adolescentes en Corea revela que el 3,8 % de los usuarios de PTC eran no fumadores, sugiriendo que atraen a adolescentes sin antecedentes de consumo previo de tabaco que se inician con estos productos. La introducción de un nuevo tipo de producto como los PTC en este grupo etario puede aumentar la probabilidad de consumo de productos de tabaco en múltiples formas(38). Estudios sobre el marketing y las percepciones en adolescentes y jóvenes muestran que los PTC resultan especialmente atractivos a este público, aumentando la posibilidad de que inicien el consumo de tabaco. Este grupo etario muestra preferencia por los productos de tabaco aromatizados, novedosos, “limpios”, de calidad y centrados en la tecnología. A esto se suma la tendencia observada en jóvenes a malinterpretar las afirmaciones de “exposición reducida (en emisiones)”, asumiendo erróneamente que equivale a menor daño a la salud(7,8,39-41). Un estudio realizado especialmente para evaluar la comprensión de los jóvenes sobre las
afirmaciones de marketing propuestas por PMI de “riesgo reducido” (no demostrado) y “exposición reducida”, encontró que casi uno de cada tres los jóvenes malinterpretan tales conceptos, tal como en épocas anteriores sucedió con términos engañosos como light o “suaves”(8). Investigadores que realizaron un estudio cualitativo en Suiza y Japón identificaron los motivos para el uso de PTC. Los resultados sugieren que pueden ser productos que atraen consumidores por sus características asociadas a limpieza, exclusividad y alta tecnología. El estudio resalta el valor que los jóvenes dan a la tecnología, cómo la relacionan con libertad de expresión, el poder diferenciarse de otros, así como organizar su vida y conocer el proceso detrás de los bienes que consumen. En Japón los identificaron como productos “limpios”, elegantes y puros, que van en consonancia con los valores típicos de orden, limpieza, calidad y respeto por el otro de ese país. Preocupantemente, se resalta que utilizaban PTC para socializar, sin infringir las normas sociales de “libre de humo”. La investigación también plantea que la recepción de IQOS por parte de los consumidores puede diferir según la cultura(39). Otro estudio cualitativo analiza qué factores influyen en fumadores y exfumadores para el consumo de IQOS en el Reino Unido. Encontraron que el packaging, las etiquetas del producto, la comunicación de riesgos, el precio y las políticas libres de humo son los elementos que parecen influir en la iniciación y el uso(40). En la Tabla 1 se resumen los principales estudios sobre PTC (Tabla 3).
ASPECTOS NORMATIVOS La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que todas las formas de consumo de tabaco, incluyendo los PTC, son perjudiciales, en tanto el tabaco en sí es intrínsecamente tóxico y contiene sustancias cancerígenas(1). El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT), en sucesivos informes y decisiones de la Conferencia de las Partes (COP) en el Convenio, ha instado a los Estados a mantenerse vigilantes frente a productos de tabaco novedosos y emergentes y a proteger sus políticas y legislación de control de tabaco de cualquier interferencia de la industria tabacalera(42-47). En la decisión de la última COP, celebrada en 2018, se recuerda a los países los compromisos que han asumido como partes del CMCT con respecto a los productos
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Tabla 3. Estudios epidemiológicos de uso y comportamiento con productos de tabaco calentado. Autor, año, ref. Kim, 2018(36)
Hwang, 2019(37)
Kang, 2020(38)
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Afiliación Southern Gyeonggi Regional Smoking Cessation Centre, Hallym University, Anyang, Corea Department of Preventive Medicine, Catholic Uiversity of Daegu School of Medicine, Daegu, Corea International Healthcare Center, Asan Medical Center, Corea
Hair, 2018(39)
Schroeder Institute, Truth Initiative, Washington, DC, EE.UU.
Tompkins, 2021(40)
Department of Addictions, Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience, King’s College London, Reino Unido
Objetivo y características del estudio Encuesta a 3 meses de la introducción de IQOS en Corea Encuesta de Salud Comunitaria de Corea Encuesta de comportamiento de riesgo de los jóvenes en Corea Entrevista con expertos y análisis semiótico de materiales de empaque y marketing de IQOS Estudio de entrevista cualitativa en Londres
Principales hallazgos Los usuarios de IQOS son más propensos al consumo dual con cigarrillos convencionales y/o cigarrillos electrónicos Los usuarios de IQOS son más propensos al consumo dual y no relatan mayor intención de dejar de fumar Los usuarios de PTC son más propensos al consumo múltiple en adolescentes IQOS se comercializa como un producto limpio, elegante y puro. Los usuarios utilizaron al producto para socializar con no fumadores Factores como el empaquetado, etiquetado, comunicación de riesgo, precio y políticas libres de humo parecen influir en la iniciación y uso de IQOS
CC: cigarrillo combustible; CE: cigarrillo electrónico; EE.UU.: Estados Unidos; PTC: productos de tabaco calentado. Fuente: elaboración propia.
de tabaco novedosos y emergentes, como los PTC, instándolos a dar prioridad a medidas concretas en su legislación nacional. Estas incluyen, entre otras: prevenir la iniciación del consumo de estos productos; evitar que se hagan reclamos sanitarios acerca de los mismos; reglamentar, restringir o prohibir la fabricación, importación, distribución, venta y consumo de estos productos, teniendo en cuenta un alto grado de protección a la salud humana. Asimismo, se recuerda el compromiso asumido por las Partes en cuanto a la protección a las personas contra la exposición de emisiones en los entornos, a las medidas respecto a la publicidad, promoción y patrocinio, protección de las políticas sanitarias de cualesquiera intereses comerciales con referencia a estos nuevos productos(47). Los PTC se encuentran prohibidos en varios países, en algunos bajo normativas específicas para los mismos y en otros bajo normativas preexistentes de control de tabaco de introducción de nuevos productos en general. En otros países están regulados, existiendo ejemplos claros de avance de la IT en fuertes estrategias de marketing frente a ambigüedades normativas(48).
como “producto de tabaco de riesgo modificado” en tanto puede reducir la exposición a sustancias nocivas, pero negó la petición de considerar IQOS como un producto de riesgo reducido, siendo contundente en declarar que no reduce el riesgo de enfermedad y muerte en comparación con fumar cigarrillos. Estados Unidos no es un país miembro firmante del CMCT de la OMS, pero debido a los antecedentes previos de la industria tabacalera en utilizar términos engañosos (light, mild) aludiendo un menor daño en algunos de sus productos, este país obliga a que los nuevos productos de tabaco sean evaluados por dicha agencia. Esto no implica una aprobación de los productos y además su jurisdicción se limita a los EE.UU. De hecho la FDA dictamina que PMI en su solicitud no ha demostrado que este PTC disminuya el daño provocado por el tabaco teniendo en cuenta tanto a consumidores como a no consumidores, afirmando que sus argumentos son científicamente infundados(49). Agencias equivalentes en países como Australia o Italia, por ejemplo, no dieron lugar a la solicitud de PMI a considerar su PTC como de exposición reducida ni menor riesgo por falta de evidencia científica(49-51). Los países partes en el CMCT están comprometidos, en cambio, a las obligaciones que dicho tratado establece para estos productos.
EL DICTAMEN DE LA FDA
El 7 de junio de 2020, la FDA de los EE.UU., luego de analizar los estudios presentados por la tabacalera Philip Morris International (PMI), autorizó a que la misma pueda comercializar en ese país su PTC, IQOS,
La industria tabacalera, no obstante, ha catalogado el fallo de la FDA como un “hito para la salud pública” presentando los PTC como productos menos nocivos(50). Este plan estratégico se plantea como forma de allanar el camino para el desarrollo de marcos
fiscales y normativos menos restrictivos que para otros productos de tabaco(2,42,52,53).
CONCLUSIONES Y MENSAJES CLAVE • Los PTC son productos de tabaco novedosos y emergentes, que amplían las estrategias de la IT para socavar regulaciones de control de tabaco. • Contienen tabaco, emiten nicotina, sustancias tóxicas y cancerígenas para quienes los utilizan y para quienes se exponen pasivamente a ellos. • No hay evidencia científica concluyente que demuestre que su uso reduzca la exposición a todas las sustancias tóxicas y potencialmente tóxicas, ni los riesgos y daños a la salud comparados con los cigarrillos. • Su uso en la vida real es concomitante a cigarrillos y no en sustitución de los mismos. • Existe una baja percepción del riesgo por parte de los adolescentes y jóvenes respecto a los PTC, pudiendo constituir una puerta de entrada a la adicción. • El CMCT de la OMS insta a los Estados parte a cumplir los compromisos asumidos protegiéndolos de la interferencia de la IT, previniendo la iniciación de uso de PTC, previniendo que sus fabricantes aludan argumentos vinculados a salud no comprobados y regulando, restringiendo o incluso prohibiendo su importación, fabricación, distribución, venta y consumo de acuerdo con las normativas nacionales.
FINANCIACIÓN La realización de esta revisión se efectuó parcialmente con apoyo de fondos de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud.
CONFLICTOS DE INTERÉS Los autores declaran no poseer conflictos de interés.
AGRADECIMIENTOS Al Dr. Wilson Benia por su apoyo a la realización de este artículo.
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Caso Clínico
VIH y tabaquismo: una pésima asociación P. Plaza Valía, I. López Moreno, E. Lillo González 106
Consulta de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
CASO CLÍNICO Recibimos en la consulta de tabaquismo del hospital un paciente varón de 47 años remitido por el servicio de Medicina Interna para deshabituación tabáquica. Diagnosticado de infección VIH a los 32 años. Consumidor habitual de heroína desde los 25 a los 32 años. Tratado con triple terapia antirretroviral y metadona. Ha trabajado en la construcción y en el momento de la consulta se encuentra desempleado. Preguntado por síntomas respiratorios, manifiesta tener tos productiva de predominio matutino en los últimos dos años y disnea de esfuerzo 1 mMRC (escala de disnea modificada del Medical Research Council). En cuanto a la historia tabáquica, el paciente comenzó a fumar a los 13 años, con un consumo actual de 30 cigarrillos/día y una exposición acumulada de 42 años-paquete. Nunca había intentado dejar de fumar, aunque en los dos últimos años había recibido de forma reiterada consejo antitabaco. Manifiesta querer dejar de fumar fundamentalmente porque se fatiga al hacer actividades que unos meses atrás realizaba sin esfuerzo. También reconoce que, aunque fuma tabaco de liar, se gasta mucho dinero en tabaco y sus recursos económicos son escasos. Analizada la motivación por escala Correspondencia: Dr. Pedro Plaza Valía. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia E-mail: ppv01v@gmail.com Recibido: 15 de junio de 2021. Aceptado: 30 de junio de 2021. Prev Tab. 2021; 23(3): 106-108
visual analógica (EVA), expresa 6 sobre 10. La dependencia física evaluada por el test de Fagerström es alta, suma 9 puntos. Fuma por recompensa negativa y en el test de Glover-Nilsson puntúa 5 en dependencia psicológica (leve), 4 en dependencia social (moderada) y 10 en dependencia gestual (leve), con un grado de dependencia conductual moderado (19 puntos sobre 44 posibles). En la exploración física: paciente con normopeso (IMC 24), cifras normales de tensión arterial, eupneico, colaborador y con adecuado nivel cognitivo. Auscultación cardiopulmonar normal y saturación de O2 del 97 %. En la cooximetría del aire espirado se obtiene un resultado de 38 ppm de monóxido de carbono (CO).
DIAGNÓSTICO Se trata de un paciente con tabaquismo grave, alta dependencia física, dependencia conductual moderada, que fuma por recompensa negativa, motivación media para dejar de fumar y exadicto a drogas vía parenteral con infección VIH.
ACTUACIÓN El primer día de consulta se realiza el diagnóstico, se comentan los riesgos del consumo de tabaco, haciendo hincapié en su condición de paciente VIH y cómo el consumo de tabaco influye de manera determinante en el pronóstico de su enfermedad. Se comentan los beneficios de dejar de fumar y se explican los posibles
tratamientos farmacológicos disponibles para ayudar a dejar de fumar. De acuerdo con el paciente se elige vareniclina. El paciente determina dejar de fumar transcurridas tres semanas (día D) y se le aconseja comenzar el tratamiento 10 días antes. Se le explica la pauta de administración con el inicio progresivo, los posibles efectos secundarios y qué hacer en caso de que aparezcan. Se solicitan, como exploraciones complementarias, radiografía de tórax y espirometría. Siguiendo el protocolo de la consulta, se cita al paciente el primer día de consulta tras el día D. En la segunda visita, llevada a cabo a los cinco días del día D, el paciente ha seguido el tratamiento prescrito de forma correcta, pero no ha dejado completamente de fumar. En la cooximetría tiene 16 ppm de CO y en la valoración del síndrome de abstinencia puntúa 9 sobre 30 (leve). Los momentos más difíciles son después de las comidas, sobre todo después de desayunar, cuando está con amigos y por la noche cuando ve la televisión. Refiere regular tolerancia del tratamiento por presentar náuseas leves y sueños raros como efectos adversos Se le felicita por el logro parcial, pero se insiste en la importancia de la abstinencia total. Se le anima a cumplir este objetivo, se le dan instrucciones cognitivo-conductuales para afrontar las situaciones de riesgo descritas y se complementa el tratamiento farmacológico con terapia sustitutiva de nicotina con chicles de 4 mg, que tomará a demanda, según su necesidad. Se cita a las dos semanas para continuar el seguimiento. En la tercera visita refiere no haber fumado en los últimos cinco días, con la excepción de un cigarrillo ocasional estando con un amigo. Consume una media de ocho chicles de nicotina diarios. Buena tolerancia a la vareniclina; persisten sueños raros, pero las náuseas han desaparecido. En la cooximetría se obtiene un resultado de 7 ppm de CO. La valoración del síndrome de abstinencia es de 13 puntos (moderado), se irrita con facilidad, nerviosismo constante y momentos con muchas ganas de fumar que el chicle de nicotina no acaba de quitar. Se le felicita por el logro obtenido, se le explica en qué consiste el síndrome de abstinencia a la nicotina y su posible evolución. Se acuerda continuar con la vareniclina, mantener los chicles de nicotina a demanda y añadir parches de nicotina de 14 mg/24 horas. Se explica la forma correcta de colocar los parches y se cita en un mes. En la cuarta visita está sin fumar. El CO en aire espirado es de 5 ppm. Se felicita al paciente. Reconoce estar más motivado que en la primera visita ya que, por
primera vez, ve posible dejar de fumar. Continúa con vareniclina y consume 4-6 chicles diarios. Mantiene buena tolerancia sin efectos adversos. En la valoración del síndrome de abstinencia tiene una puntuación de 7; persisten moderadas ganas de fumar, algo de irritabilidad, cansancio y aumento de apetito. Ha aumentado de peso 2 kilos. Se aconseja completar el tratamiento con vareniclina (12 semanas), mantener parches de nicotina de 14 mg durante un mes más y después continuar con parches de 7 mg en combinación con chicles de nicotina a demanda. En esta visita disponemos de los resultados de la radiografía de tórax y espirometría, observándose normalidad en la radiografía y un patrón ventilatorio obstructivo de intensidad leve con test broncodilatador negativo en el estudio funcional. Se le explica al paciente que padece una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) leve relacionada con el consumo de tabaco y que la medida terapéutica más eficaz es seguir sin fumar. Se añade tratamiento broncodilatador con un LABA y se insta a realizar mayor actividad física. Se cita en dos meses. Quinta visita. Han transcurrido cuatro meses desde que comenzó el tratamiento. Refiere que se mantiene sin fumar y se confirma abstinencia con un valor de CO de 5 ppm. Terminó el tratamiento con vareniclina y sigue utilizando un parche diario de 7 mg y 2-3 chicles de nicotina al día. Está haciendo ejercicio y no ha aumentado más de peso. El síndrome de abstinencia es leve (4/30); refiere estar más tranquilo y con menos ganas de fumar. Han mejorado sus síntomas respiratorios habituales, tiene menos tos y tolera mejor los esfuerzos. Se aconseja suspender los parches de nicotina y mantener los chicles de nicotina a demanda. Hasta completar el año de seguimiento, el paciente fue visitado en dos ocasiones más y al año continuaba sin fumar, con CO en aire espirado de 5 ppm, ganas ocasionales de fumar, había aumentado un total de 2 kilos, tosía y expectoraba menos y en los últimos tres meses había dejado de utilizar chicles de nicotina.
COMENTARIOS El tabaquismo es una amenaza seria para la salud de todas las personas, pero es especialmente dañino para las infectadas por el VIH. Fumar aumenta su riesgo de sufrir enfermedades cardiacas, cáncer, enfermedades pulmonares crónicas e infecciones pulmonares graves(1). Son conocidos la elevada prevalencia de tabaquismo, el alto consumo y la alta dependencia en este grupo de pacientes(2) y se han expuesto como factores psico-
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Tabaquismo
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sociales favorecedores la propia enfermedad, la baja percepción de riesgo, el consumo de otras drogas y la poca motivación para el abandono(3). La EPOC es más prevalente en personas con VIH que en la población general y conlleva una mayor carga de morbilidad y mortalidad. Los mecanismos etiopatogénicos del desarrollo y la progresión de la EPOC no están completamente aclarados(4). 108
Un metaanálisis de 18 estudios de cáncer no relacionado con el sida en personas infectadas por el VIH concluye que las personas infectadas por el VIH pueden tener un mayor riesgo de desarrollar cánceres asociados con infecciones y tabaquismo. Todavía no está claro el significado clínico de esta relación, por la posibilidad de que la infección por el VIH aumente la susceptibilidad al cáncer de pulmón, pero podría simplemente reflejar la prevalencia alta del consumo de cigarrillos(5). Helleberg y cols.(6) analizaron las tasas de mortalidad, la esperanza de vida, los años de vida perdidos y el riesgo de muerte atribuible a la población asociado con el tabaquismo y el VIH entre los individuos fumadores y no fumadores de una cohorte de VIH y una cohorte de individuos VIH negativos emparejados y concluyeron que en un entorno donde la atención del VIH está bien organizada y la terapia antirretroviral es gratuita, los fumadores infectados por el VIH pierden más años de vida debido al tabaquismo que al VIH. El exceso de mortalidad de los fumadores se triplica y el riesgo de muerte atribuible a la población asociado con el tabaquismo se duplica entre los pacientes con VIH en comparación con la población de base. Desde el punto de vista terapéutico, se añade una especial dificultad para el abandono del consumo, que estaría relacionado con una mayor dependencia del cigarrillo, una menor confianza en dejar de fumar y una mayor intolerancia a la abstinencia de fumar(7). En cuanto al tratamiento farmacológico, la vareniclina se ha mostrado segura y eficaz(8,9). Nuestro paciente la toleró bien, presentó al inicio náuseas leves que desaparecieron en dos semanas y sueños raros que no le ocasionaban molestia. Resultó eficaz, aunque tuvimos que combinar con TSN dado el riesgo de recaída por síndrome de abstinencia moderado. La efectividad del tratamiento antirretroviral (TAR) ha creado una nueva expectativa vital en la enfermedad por VIH. Para la mayoría de los pacientes tratados
correctamente, su cuadro ya no es una patología fatal, sino una enfermedad crónica tratable, por lo que el control de factores de riesgo modificables, como el tabaquismo, es indispensable para evitar enfermedades neoplásicas y cardiovasculares, que hoy día constituyen la principal causa de muerte de estos pacientes. Con la evidencia disponible respecto al daño que les ocasiona el consumo de tabaco, el tratamiento del tabaquismo tiene que formar parte prioritaria junto a la TAR del manejo terapéutico de la infección por VIH.
BIBLIOGRAFÍA 1. U.S. Department of Health and Human Services. HIV gov: HIV and smoking. 2020. Disponible en: https:// www.hiv.gov/hiv-basics/staying-in-hiv-care/other-related-health-issues/smoking 2. Mdodo R, Frazier EL, Dube SR, Mattson CL, Sutton MY, Brooks JT, et al. Cigarette smoking prevalence among adults with HIV compared with the general adult population in the United States: cross-sectional surveys. Ann Intern Med. 2015; 162: 335-44. 3. Webb MS, Vanable PA, Carey MP, Blair DC. Cigarette Smoking among HIV+ Men and Women: Examining Health, Substance Use, and Psychosocial Correlates across the Smoking Spectrum. J Behav Med. 2007; 30(5): 371-83. 4. Byanova K, Kunisaki KM, Vasquez J, Huang L. Chronic obstructive pulmonary disease in HIV. Expert Rev Respir Med. 2021; 15(1): 71-87. 5. Shiels MS, Cole SR, Kirk GD, Poole CH. A meta-analysis of the incidence of non-AIDS cancers in HIV-infected individuals. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009; 52(5): 611-22. 6. Helleberg M, Afzal S, Kronborg G, Larsen CS, Pedersen G, Pedersen C, et al. Mortality attributable to smoking among HIV-1-infected individuals: A nationwide, population-based cohort study. Clin Infect Dis. 2013; 56(5): 727-34. 7. Weinberger AH, Pang RD, Seng EK, Levin J, Esan H, Segal KS, et al. Self-control and smoking in a sample of adults living with HIV/AIDS: A cross-sectional survey. Adict Behav. 2021; 116: 106807. 8. Ferketich AK, Díaz P, Browning KK, Lu B, Koletar SL, Reynolds NR, et al. Safety of varenicline among smokers enrolled in the lung HIV study. Nicotine Tob Res. 2013; 15(1): 247-54. 9. Mercié P, Arsandaux J, Katlama C, Ferret S, Beuscart A, Spadone C, et al. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in people living with HIV in France (ANRS 144 Inter-ACTIV): a randomised controlled phase 3 clinical trial. Lancet VIH. 2018; 5(3): e126-35.
Carta al Director
La implicación del tabaquismo en la enfermedad pulmonar intersticial 109
S. Izquierdo Cuervo, C.A. Amado Diago Servicio de Neumología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Señor Director, Recientemente tuvimos la oportunidad de leer el caso clínico “Tabaquismo en fumadora con probable fibroenfisema” publicado en el número 3 de 2020 de esta revista, y nos ha hecho reflexionar sobre la importancia del tabaquismo en la enfermedad intersticial. Tradicionalmente, dentro de la patología del aparato respiratorio el tabaquismo se ha asociado con patología relacionada con la vía aérea (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma...) o con las neoplasias; sin embargo, existen otras enfermedades respiratorias en las que el tabaquismo resulta un factor muy relevante. El consumo de tabaco desempeña un papel clave como factor de riesgo, tanto en el desarrollo como en la progresión de la enfermedad pulmonar intersticial (EPI), debido a su implicación en la cascada inflamatoria y en la respuesta fibrótica al daño celular(1,2). Al mismo tiempo, el hábito tabáquico nos permite identificar dos espectros dentro de una patología tan heterogénea:
Correspondencia: Dr. Carlos A. Amado Diago. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. E-mail: amadodiago.carlos@gmail.com Recibido: 29 de marzo de 2021. Aceptado: 15 de abril de 2021. Prev Tab. 2021; 23(3): 109-110
El primero definido por la asociación causal con la exposición, con una entidad propia como es la “enfermedad pulmonar intersticial asociada al tabaco”, conformada por la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial, la neumonía intersticial descamativa, la histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, la neumonía eosinófila aguda y la EVALI (lesión pulmonar asociada al vapeo) como potencial incorporación. El segundo donde el tabaquismo actúa como promotor, junto con otros factores endógenos y exógenos profibróticos, en las devastadoras fibrosis pulmonar idiopática y combinación fibrosis enfisema, además de en la EPI secundaria a artritis reumatoide. Implicándose también en la aparición de exacerbaciones, enfisema pulmonar y cáncer de pulmón, que merman de forma considerable un pronóstico, ya limitado, a corto y largo plazo(2,3). Estamos presenciando la expansión, tanto bibliográfica como en la práctica clínica, de los fármacos antifibróticos (pirfenidona y nintedanib) tras haber demostrado su beneficio terapéutico ralentizando la caída funcional de la EPI fibrosante progresiva(4). Sin embargo, creemos necesario destacar que, como en todas las enfermedades respiratorias, la deshabituación tabáquica debe desempeñar un papel esencial en el manejo de la EPI. El desarrollo de Unidades de Tabaquismo ligadas a las unidades de EPI debería ser, por tanto, un punto fundamental y altamente costo-efectivo para un manejo adecuado en la patología intersticial.
Prevención del
Tabaquismo
BIBLIOGRAFÍA 1. Margaritopoulos GA, Harari S, Caminati A, Antoniou KM. Smoking-related idiopathic interstitial pneumonia: A review. Respirology. 2016; 21(1): 57-64. 2. Kumar A, Cherian SV, Vassallo R, Yi ES, Ryu JH. Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and management of smoking-related interstitial lung diseases. Chest. 2018; 154(2): 394-408. 110
3. Dawod YT, Cook NE, Graham WB, Madhani-Lovely F, Thao C. Smoking-associated interstitial lung disease: update and review. Expert Rev Respir Med. 2020; 14(8): 825-34. 4. Richeldi L, Varone F, Bergma M, de Andrade J, Falk J, Hallowell R, et al. Pharmacological management of progressive-fibrosing interstitial lung diseases: a review of the current evidence. Eur Respir Rev. 2018; 27(150): 180074.
Carta al Director
No se cumple la ley: exposición al tabaco en videojuegos y series de moda en televisión 111
J.I. de Granda-Orive1, S. Solano-Reina2, C.A. Jiménez-Ruiz3 Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense de Madrid. 3Unidad Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid. C.E. Modesto Lafuente. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. 1
Sr. Director, El esfuerzo realizado en las dos últimas décadas para limitar la epidemia tabáquica ha sido importante, sobre todo tras la adopción del Convenio Marco para el Control del Tabaco(1). Es conocido que la prohibición de la publicidad, la promoción y el patrocinio (PPP) del tabaco es una de las maneras más eficaces de reducir el consumo de esta droga. En aquellos países donde esto se ha implementado se ha logrado reducir el consumo hasta un 7 % de media(2). Alrededor de una tercera parte de los jóvenes que se inician en el consumo de tabaco lo hacen por causas relacionadas con la PPP del tabaco(2). En España, la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco establece en el capítulo III la regulación de la PPP de los productos del tabaco, quedando prohibido el patrocinio de los productos del tabaco, así como toda clase de publicidad y promoción de los citados productos en todos los medios y soportes(3). Cuando existen prohibiciones, la industria del tabaco está siempre en busca de nuevas tácticas para captar potenciales fumadores: ofreciendo regalos y productos de marca, Correspondencia: Dr. José Ignacio de Granda-Orive. C/ Cavanilles, 43, 7ºE. 28007 Madrid E-mail: igo01m@gmail.com Recibido: 1 de marzo de 2021. Aceptado: 18 de marzo de 2021. Prev Tab. 2021; 23(3): 111-112
reclutando personas que puedan tener influencia en los demás, sirviéndose de los medios de comunicación, colocando productos y marcas del tabaco en películas y televisión o efectuando donaciones(2). Por estas tácticas de la industria tabaquera de colocar y publicitar tabaco, escogieron los videojuegos, pues es conocido que en la actualidad una gran mayoría de adolescentes juegan a diario con estos dispositivos electrónicos(4). En 2018 se estimaba que alrededor de 16,8 millones de españoles jugaban a videojuegos, cerca del 47 % de la población entre 6 y 64 años, siendo los adolescentes y jóvenes los mayores consumidores(5). Recientemente, Forsyth y cols.(6), en un estudio en el que identificaron los 20 videojuegos más vendidos y examinaron la presencia, el tipo y la cantidad de imágenes sobre tabaco, encontraron que 7 de los 20 contenían imágenes sobre tabaco que ocupaban entre 7 segundos y 38 minutos del juego. En las imágenes se exhibía parafernalia sobre tabaco (que era la más frecuente e incluía marcas de tabaco reales y ficticias), productos de tabaco utilizados para fomentar el juego, personajes principales y personajes de fondo que utilizan productos del tabaco (que juegan o no juegan en el videojuego), incluso algunos juegos permitían a los jugadores controlar el consumo de tabaco de los personajes. Aunque es difícil separar el efecto de otras fuentes, en un estudio realizado en Argentina(7) se demostró cómo una alta exposición a contenidos de tabaco en videojuegos se asociaba, de forma independiente, con
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Tabaquismo
tabaquismo activo en niñas. Estos videojuegos que muestran el tabaco en el desarrollo del juego, contribuyen al consumo de tabaco y a la normalización de la conducta de fumar(4).
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Otro lugar interesante para la industria tabaquera es exhibir tabaco en las series de televisión. Arora y cols.(8) encontraron, en 188 episodios de 10 series de Netflix (The Crown, Sacred Games) y Amazon Prime Video (Marvellous Mrs Maisel, Mirzapur), un número considerable de incidentes de tabaco, que iban de 0 (Bodyguard, Riverdale, 13 Reasons Why) a 106,1 incidentes (Marvellous Mrs Maisel), teniendo 7 de 10 series imágenes de tabaco y ninguna cumplía las leyes sobre este tema. Estos videojuegos y series de televisión contribuyen al consumo de tabaco y a la normalización de la conducta de fumar. Por ello, los gobiernos deben conceder prioridad absoluta para impedir que la industria tabaquera siga manipulando a los jóvenes para que no se conviertan en la próxima generación de adictos a la nicotina.
BIBLIOGRAFÍA 1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco. Ginebra, 2003. Disponible en: https://www.who.int/fctc/text_ download/es/ [Accedido: 28 de febrero de 2021].
2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Prohibir la publicidad del tabaco para proteger a los jóvenes. Disponible en: https://www.who.int/es/news/item/29-052013-ban-tobacco-advertising-to-protect-young-people [Accedido: 28 de febrero de 2021]. 3. BOE Nº 309, 27 de diciembre de 2005. LEY 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/2005/12/27/pdfs/A4224142250.pdf [Accedido: 22 de febrero de 2021]. 4. Forsyth SR, Malone RE. Smoking in video games: a systematic review. Nicotine Tob Res. 2016; 18(6): 1390-8. 5. EpData. ¿Cómo evoluciona la industria del videojuego en España? (datos actualizados el 25 de septiembre de 2020). Disponible en: https://www.epdata.es/datos/videojuegos-espanoles-espana-datos-graficos/292#:~:text=En%202018%2C%20la%20Aevi%20estimaba,entre%20seis%20y%2064%20a%C3%B1os [Accedido: 1 de marzo de 2021]. 6. Forsyth SR, McDaniel PA. Tobacco imagery in the 20 best selling video games of 2018. Nicotine Tob Res. 2021; 23(8): 1341-8. 7. Pérez A, Thrasher J, Cabrera N, Forsyth S, Peña L, Sargent J, et al. Exposure to tobacco video games and smoking among gamers in Argentina. Tob Control. 2019; 28(4): 427-33. 8. Arora M, Nazar GP, Chugh A, Rawal T, Shrivastava S, Sinha P, et al. Tobacco imagery in on-demand streaming content popular among adolescents and young adults in India: implications for global tobacco control. Tob Control. 2021; 30(1): 42-8.
Carta al Director
Tabaquismo y síndrome apnea-hipopnea del sueño (SAHS): ¿Causalidad o relación? 113
M. Hernández Bonaga1, L. Anoro Abenoza2, A. Pérez Trullén3 Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Profesora Colaboradora Universidad de Zaragoza UNIZAR. 2Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Profesora Asociada Universidad de Zaragoza UNIZAR. 3Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Profesor Asociado Universidad de Zaragoza UNIZAR. 1
No está definida con exactitud la relación entre el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) y el tabaquismo, aunque en la actualidad se barajan hipótesis que podrían explicar la potencial relación entre la roncopatía y el consumo de tabaco. En primer lugar, el tabaco incrementa la respuesta inflamatoria de la vía aérea superior, así como también se sugiere que pudiera existir una hiperqueratosis o leucoplasia a nivel de la mucosa sinusal de los fumadores. Además, el tabaco aumenta la resistencia en las fosas nasales y durante el periodo nocturno se produce una disminución de los niveles de nicotina en sangre, así como del tono muscular, lo que favorecería la colapsabilidad de la vía aérea superior(1).
tre otras variables, con el consumo de tabaco y con la intensidad del mismo. Bearpark y cols.(4) comprobaron que los fumadores roncaban durante un mayor porcentaje de la noche respecto a los no fumadores (40,9 frente a 31,3 %). Larsson y cols.(5) realizaron un estudio utilizando un cuestionario validado para detectar la prevalencia de ronquido, apneas, así como somnolencia diurna en pacientes con procesos respiratorios inflamatorios de la vía aérea tipo bronquitis crónica, broncoespasmo, rinitis y asma, observando una OR de ronquido en fumadores activos de 1,55, así como una prevalencia mayor de apnea en estos mismos sujetos.
Correspondencia: Dr. Alfonso Pérez Trullén. Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. E-mail: apereztr@salud.aragon.es
Wetter y cols.(6) analizaron a 811 sujetos sanos, mediante polisomnografía, comprobando que los fumadores eran más roncadores que los no fumadores (OR 1,3 con IC del 95 % 0,92-1,86) y que tenían mayor tendencia a presentar trastornos respiratorios del sueño. En 2001, Hoflstein y cols.(7) publicaron el mayor estudio poblacional, demostrando que el tabaco era un factor de riesgo para desarrollar SAHS, aunque con resultados discrepantes. La prevalencia de tabaquismo fue similar entre los que padecían SAHS y los sujetos sin apneas y únicamente se observó una proporción mayor de fumadores en los que tenían un índice de apnea hipopnea (IAH) >50/hora y mayor dosis acumulada de tabaco en estos, no observando relación entre tabaquismo y ronquido al ajustar por edad, sexo e índice de masa corporal (IMC).
Recibido: 27 de mayo de 2021. Aceptado: 17 de junio de 2021. Prev Tab. 2021; 23(3): 113-114
Como conclusión de los estudios analizados, podemos sugerir que el ronquido y el síndrome de apnea-hipop-
Numerosos trabajos ponen en evidencia la relación del tabaquismo con la aparición del ronquido y ya en 1988 Bloom y cols. observaron una prevalencia superior de ronquido en fumadores respecto a los no fumadores y correlación entre el ronquido y la intensidad del consumo de tabaco (43 % en fumadores de más de 30 cigarrillos/día frente al 24 % en fumadores de 30 o menos)(2). Kauffmann y cols.(3) evidenciaron que un 60 % de los sujetos que roncaban se relacionaban, en-
Prevención del
Tabaquismo
nea del sueño son dos entidades muy prevalentes en la población general y con una importante morbimortalidad que se ve asociada a enfermedades cardiovasculares. Si bien está mucho más definida la relación entre el ronquido y el tabaco, no está tan claro si el tabaco constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de SAHS, por lo que son necesarias investigaciones futuras en esa dirección. 114
BIBLIOGRAFÍA 1. Mieczkowski B, Ezzie ME. Update on obstructive sleep apnea and its relation to COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 9: 349-62. 2. Bloom JW, Kaltenborn WT, Quan SF. Risk factors in a general population for snoring. Importance of cigarette smoking and obesity. Chest. 1988; 93: 678-83.
3. Kauffmann F, Annesi I, Neukirch F Oryszcyn MP, Alpérovitch A. The relation between snoring and smoking, body mass index, age, alcohol consumption and respiratory symptoms. Eur Respir J. 1989; 2: 599-603. 4. Bearpark H, Elliot L, Grunstein R, Cullen S, Schneider H, Althaus W, et al. Snoring and sleep apnea. A population study in Australian men. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151: 1459-65. 5. Larsson LG, Lindberg A, Franklin KA, Lundbäck B. Symptoms related to obstructive sleep apnea are common in subjects with asthma, chronic bronchitis and rhinitis in a general population. Respir Med. 2001; 95: 423-9. 6. Wetter DW, Young TB, Bidwell TR, Badr MS, Palta M. Smoking as a risk factor for sleep-disordered breathing. Arch Intern Med. 1994; 154: 2219-24. 7. Hoflstein V. Relationship between smoking and sleep apnea in clinic population. Sleep. 2002; 25: 517-22.
In Memoriam
Homenaje póstumo al Profesor Doctor Alberto Araújo 115
C.A. de Barros Franco Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina. Profesor Adjunto de la Facultad de Medicina. Universidad Federal de Río de Janeiro (jubilado). Profesor Titular del Postgrado en Neumología. Pontificia Universidad Católica del Río de Janeiro.
Estimados miembros de la SEPAR, He tenido el honor de escribir esta reseña “In Memoriam” a uno de los médicos más comprometidos con la lucha contra el tabaquismo en Brasil y en toda América Latina. Además de la admiración por el trabajo que desarrolló en la lucha antitabaco, hemos tenido una cercanía profesional y una admirable amistad personal. Alberto Araujo ha tenido una formación y carrera profesional extremadamente ecléctica y provechosa. Comenzó su educación graduándose en Medicina en la UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro) en 1979, e inició la profesión dedicándose a la Medicina del Trabajo y especializándose en Medicina Social y Salud Pública en Fio Cruz en 1982. Fue construyendo su consistente carrera docente con maestría, completada con un Doctorado en 1995. Fue Coordinador de la Comisión de Tabaquismo de la SBPT (Sociedad Brasileña de Neumología y Tisiología) y la SOPTERJ (Sociedad de Neumología del Estado de Río de Janeiro), Miembro de la Comisión de Tabaquismo de CREMERJ (Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro), Consultor Ad Hoc de varias revistas sobre Correspondencia: Dr. Carlos Alberto de Barros Franco E-mail: sbpt@sbpt.org.br Prev Tab. 2021; 23(3): 115-116
el tema, Fellow de Mount Sinai School of Medicine, Coordinador del Centro de Estudios y Tratamiento del Tabaquismo de la Universidad de Río de Janeiro (NETT) de IDT y HU-UFRJ. Y, para completar sus atributos, tenía el don de la escritura y de la poesía. Conocí a Alberto Araújo en el Hospital de la Universidad Federal de Río de Janeiro (Hospital Clementino Fraga Filho), él trabajando en el Servicio de Medicina del Trabajo y yo en el Servicio de Neumología. Durante ese periodo se produjo nuestro acercamiento al participar en un proyecto de investigación desarrollado por los Servicios de Medicina del Trabajo y Neumología, que consistió en el análisis del patrón de radiología torácica en pacientes con silicosis pulmonar. Posteriormente, siendo entonces Jefe del Servicio de Neumología del HU-UFRJ, fui designado por el Director del Hospital para coordinar una Comisión encargada de transformar el Hospital Universitario en una Unidad Libre de Tabaco. Invité a Alberto Araújo a formar parte de ese Comité porque necesitaba a alguien con su experiencia en Salud Pública y Medicina del Trabajo. De ahí nació una asociación, amistad y admiración personal. Trabajamos mucho en dicho Comité, visitando todos los Servicios y Enfermerías del Hospital, en un trabajo para crear conciencia de la importancia de eliminar el tabaquismo dentro del Hospital. Después de un año provechoso de trabajo, el Director del Hospital firmó una ordenanza en la que se declaraba que el Hospital estaba libre de tabaco.
Prevención del
Tabaquismo
Este resultado sirvió de modelo para proyectos destinados a prevenir el tabaquismo y las enfermedades del tabaco dentro de las instituciones de salud pública. Este modelo, actualmente rutinario en todos los hospitales, se debió mucho al trabajo de Alberto que con su determinación, entusiasmo y dedicación visitó durante un año entero todos los días todos los servicios y enfermerías del hospital. 116
De esta experiencia surgió su enorme interés y dedicación al control del tabaco, actividad en la que fue un líder incansable a lo largo de su vida profesional. Fue trasladado del Servicio de Medicina del Trabajo al Servicio de Neumología, donde se ha convertido en un líder en la lucha antitabaco reconocida internacionalmente. Juntos, siempre con el entusiasmo de Alberto, creamos una Unidad para guiar un programa antitabaco, apoyar y crear modelos de prevención y tratamiento para los pacientes del HU-UFRJ y la comunidad universitaria. NETT (Centro de Estudios y Tratamiento del Tabaco) fue creado inicialmente bajo mi coordinación y luego durante mucho tiempo y hasta hace poco por la suya. Alberto se convirtió rápidamente en un líder de campañas antitabaco en el HU Río de Janeiro y en todo Brasil. Tuve el placer de contar con él como organizador del curso de capacitación de profesionales de la salud para el tratamiento del tabaquismo en la Facultad de Medicina de la PUC-Río. Participaban en cada curso más de 100 profesionales, entre médicos, psicólogos, enfermeras y psicoterapeutas, en clases presenciales, muchos de los cuales están ahora dispersos por todo Brasil tratando a fumadores y participando en la lucha contra el tabaquismo. He acompañado con
admiración el carisma y el entusiasmo que él transmitía a los estudiantes durante las clases, en discusiones y almuerzos en los que participábamos todos juntos. Fue un período que extraño mucho. A partir de entonces siguió este camino victorioso de un gran líder en la lucha antitabaco y en la transferencia de conocimiento en los diversos cargos que ocupó en la UFRJ, en SOPTERJ, SBPT, en las sociedades de clases, en la política brasileña y en el extranjero. Ocupó los cargos antes mencionados y fue autor de numerosos artículos, libros, grabaciones, entrevistas, en definitiva, uno de los brasileños contemporáneos más importantes involucrados en la lucha antitabaco. Debido a este perfil de médico, epidemiólogo, activista antitabaco, es fácil presentarlo como el gran profesional que ha sido. Mucho más difícil para mí es encontrar palabras para describirle como el gran amigo y ser humano que era. En esta tarea se hace difícil resumir en palabras lo que ha sido: solidario, comprometido, trabajador, humilde, competente, soñador, poeta, director, creativo, activista, puro... Imposible. Para mí es más fácil recordarlo simplemente como un GRAN AMIGO. Asumiendo que no encuentro palabras suficientes para definir su personalidad, utilizo las de un gran autor, a quien tanto apreció y citó, Antoine de Saint Exupery: “Los amigos son los que pasan por nosotros, no van solos, no nos dejan solos. Nos dejan un poco y nos quitan un poco”. Te hecho de menos, querido amigo, marcaste la diferencia.
Normas de Publicación
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:
deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.
EDITORIAL
Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por e-mail a: carmen. rodriguez@ergon.es
Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.
ORIGINALES
ENVÍO DE MANUSCRITOS
Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.
Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.
El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.
CARTAS AL DIRECTOR
ESTRUCTURA
La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.
Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:
OTRAS SECCIONES
2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medi-
Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que
1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.
Prevención del
Tabaquismo
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cal Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.
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3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.
AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.
TABLAS Y FIGURAS Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de las tablas y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.
Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.
BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).
NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.