Un servicio de neumología con sello SEPAR

UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA CON SELLO SEPAR

UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA CON SELLO SEPAR

En colaboración con:

ISBN: 978-84-127307-2-2

Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright. 2024

UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA

CON SELLO SEPAR

COORDINADOR

Miguel Ángel Martínez García

Editor jefe de Archivos de Bronconeumología

ÍNDICE DE AUTORES

Francisco García Rio

Jefe de Sección de Neumología. Hospital Universitario La Paz, Madrid. Catedrático de Neumología. Universidad Autónoma de Madrid. Presidente de SEPAR.

Mª Teresa Ramírez Prieto

Jefa de Servicio de Neumología. Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.

Profesora titular de Neumología. Universidad Europea de Madrid. Directora de Calidad de SEPAR.

Miembro del Comité Gestión Documental de SEPAR.

Alberto Pardo Hernández

Subdirector General de Calidad Asistencial y Seguridad del Paciente. Consejería de Sanidad. Comunidad Madrid.

Profesor asociado. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid. Asesor del Comité de Calidad de SEPAR.

Francisco Javier Álvarez Gutiérrez

Neumólogo. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias.

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Miembro del Comité de Calidad de SEPAR.

Francisco Casas Maldonado

UGD de Neumología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

Julia García de Pedro Neumóloga. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Profesora Asociada. Universidad Complutense de Madrid. Miembro del Comité de Calidad de SEPAR.

Pilar Cebollero Rivas

Jefa de Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra.

Profesora asociada. Universidad Pública de Navarra.

Miembro del Comité de Calidad de SEPAR.

José María Matilla

Jefe de Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Profesor asociado. Universidad de Valladolid.

Miembro del Comité Gestión Documental de SEPAR.

Miembro del Comité de Calidad de SEPAR.

Vicepresidente Cirujano Torácico de SEPAR.

Esther Quintana Gallego

Jefa de Servicio de Neumología Unidad Médico-Quirúrgica Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS)

CIBER en Enfermedades Respiratorias.

Miembro del Comité de Calidad de SEPAR.

Esther Barreiro Portela

Neumóloga. Grupo de Investigación en Músculo y Cáncer de Pulmón. Hospital Universitario del Mar-IMIM, Departamento MELIS. Barcelona.

CIBER en Enfermedades Respiratorias.

Profesora titular. Universitat Pompeu Fabra.

Directora del Comité de Gestión Documental de SEPAR.

Asesora del Comité de Calidad de SEPAR.

María Jesús Rodríguez Nieto

Profesora Honoraria. Universidad Autónoma de Madrid. Jefa de Servicio de Neumología. Hospital Universitario Fundación Jimenez Díaz. Madrid.

CIBER en Enfermedades Respiratorias.

Universidad Autónoma de Madrid.

Miembro del Comité de Calidad de SEPAR.

Felipe Villar Álvarez

Jefe Asociado del Servicio de Neumología. Hospital Universitario Fundación Jimenez Díaz. Madrid.

CIBER en Respiratorio.

Profesor honorario. Universidad Autónoma de Madrid.

Editor in Chief Open Respiratory Archives.

UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA CON SELLO SEPAR

ÍNDICE

1. Introducción a la calidad asistencial en neumología. 13

Alberto Pardo Hernández, Mª Teresa Ramírez Prieto

2. Servicios de Neumología en la red pública sanitaria. Evolución y situación actual. 29

Francisco Javier Álvarez Gutiérrez, Francisco Casas Maldonado

3. Organización interna del servicio. Elementos esenciales. 47

Mª Teresa Ramírez, Julia García de Pedro, Pilar Cebollero

4. Protocolos de trabajo. 75

José María Matilla

5. El Servicio de Neumología en la planta del hospital. 97

Esther Quintana Gallego

6. El Servicio de Neumología en un hospital universitario. 115

Esther Barreiro Portela

7. El futuro del Servicio de Neumología. 139

María Jesús Rodríguez Nieto, Felipe Villar Álvarez

AGRADECIMIENTOS

Nuestro más sincero agradecimiento a la Dra. Marta Sánchez Zaballos y al Dr. José Belda Sanchís, miembros del Comité de Calidad, por su inestimable ayuda en la edición final de este libro.

PRÓLOGO

Autores

Francisco García Río

Mª Teresa Ramírez Prieto

Al plantearnos la definición de lo que deberían ser los elementos esenciales que constituyan un Servicio de Neumología hemos de, en primer lugar, hacer mención a las escasas referencias oficiales al respecto de que disponemos; así el Real Decreto (RD) 1277/2003 del 10 de octubre establece las bases generales sobre la autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios, destacando los aspectos de la equidad, calidad y participación, de forma que el Sistema Nacional de Salud (SNS) y los órganos competentes de las Comunidades Autónomas, a través del Consejo Interterritorial, en colaboración con las Sociedades científicas, elaborarán los planes integrales que faciliten el adecuado control de las enfermedades más prevalentes. Estos planes integrales deberán definir los criterios mínimos que permitan organizar los servicios de forma que se asegure una atención integral y semejante en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. El RD 1030/2006 del 15 de septiembre establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento de su actualización. En el anexo III de dicho RD se definen de forma muy general los contenidos mínimos de una consulta especializada, la asistencia en el hospital de día médico y quirúrgico, la hospitalización convencional, las relaciones con Atención Primaria, la gestión de prescripciones y pruebas diagnósticas, pero sin definir de forma específica las recomendaciones para cada especialidad y su mayor complejidad técnica adquirida en los últimos años. En el caso de la Neumología sólo podemos encontrar una referencia en el RD 1591/2009 del 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios como es el caso de los elementos y dispositivos de las terapias respiratorias domiciliarias careciendo, por tanto, de referencias oficiales sobre las que se pueda hacer un planteamiento organizado, regulado y homogéneo a nivel nacional de un Servicio de Neumología.

Con el fin de mejorar este vacío, SEPAR realizó una publicación en 2012 cuya intención fue plantear ciertas normas y pautas que pudieran servir para orientar el desarrollo y funcionamiento de los servicios de Neumología, sucedida por la publicación en 2015 del Libro Blanco. La Neumología en España donde se realizaba un primer registro de los recursos humanos y físicos de los servicios de Neumología. Varios años después,

en 2018, se publica el estudio RECALAR que nos permitió disponer de un registro de los recursos y la estructura organizativa de las unidades de Neumología en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español. Para conocer la situación de los recursos y la calidad en la atención a los enfermos respiratorios, se solicitó la participación a las 213

unidades de Neumología reconocidas en ese momento, respondiendo 96 de ellas al cuestionario elaborado (45,07%) lo que representaba una cobertura poblacional del 60% territorio español. De este estudio se han podido exportar datos muy interesantes a los que haremos mención en nuestro documento.

Desde 2009 nuestra Sociedad preocupada por definir los criterios de calidad que permitan asegurar la mejor asistencia a los pacientes respiratorios, en colaboración con todas sus áreas, ha desarrollado de forma muy importante un sistema de acreditación de unidades asistenciales tanto desde la propia Sociedad como en colaboración con otras Sociedades para patologías como la enfermedad tromboembólica o la Neumología pediátrica, lo que permite tener referencias claras sobre los contenidos en estos campos de la especialidad, quedando sin desarrollar y actualizar otros contenidos más globales pero fundamentales, como son las consultas generales, la hospitalización convencional, el hospital de día médico, la teleasistencia… que desarrollaremos y actualizaremos con más detenimiento en este documento con el fin de ofrecer una herramienta de consulta y referencia en la gestión de un servicio de Neumología, sin olvidar el papel fundamental de la investigación, docencia y formación MIR así como las relaciones inter-especialidades en una medicina donde el trabajo colaborativo cobra cada vez mayor relevancia.

Esperamos que este documento sea de utilidad tanto para gestores como para facultativos, residentes y enfermería, pues el adecuado funcionamiento de un Servicio de Neumología requiere de la colaboración, integración y comprensión de sus contenidos por parte de todos sus integrantes. Destacar que, ante la ausencia de referencias oficiales, algunos de los puntos desarrollados se fundamentarán en la experiencia y la opinión de expertos. Confiamos también en que este documento, junto con las acreditaciones de unidades, sirva de base para la acreditación de un Servicio de Neumología.

BIBLIOGRAFÍA

• Organización de un Servicio de Neumología. Álvarez-Sala JL, Casan Clará P, Rodríguez de Castro F, Viejo Bañuelos JL (eds.) Editorial ERGON. Madrid 2012. ISBN:978-84-1535114-6

• Libro Blanco. La Neumología en España. Director: Pilar de Lucas Ramos. Coordinador: José Miguel Rodríguez González-Moro. Editorial RESPIRA. Barcelona 2015.

• Estudio RECALAR. Monogr Arch Bronconeumol. 2018; (5).

• Acreditación de unidades específicas de neumología. Disponible en: www.separ.es.

UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA CON SELLO SEPAR

01

INTRODUCCIÓN A LA CALIDAD ASISTENCIAL EN NEUMOLOGÍA

Autores

Alberto Pardo Hernández

Mª Teresa Ramírez Prieto

1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Una de las primeras menciones a la calidad asistencial que podemos reseñar es la inclusión en el Código de Hammurabi (aprox. 1750 a. C.) de la imposición de multas relacionadas con la deficiente calidad asistencial como precio a pagar por los malos resultados. En este mismo sentido, citaremos a Hipócrates (aprox. 460-370 a. C), al que se le atribuye la frase «primum non nocere» (lo primero es no hacer daño), uno de los patrones de conducta que su código exigía a sus discípulos.

No obstante, y a pesar de estos primeros antecedentes, debemos esperar a mediados del siglo XIX para encontrar figuras como la enfermera Florence Nightingale, quien supo identificar, valorar y disminuir las causas de la mortalidad por infecciones durante la guerra de Crimea, o la del médico húngaro Ignaz Philipp Semmelweis, quien descubrió la importancia del lavado de manos para evitar la fiebre puerperal.

A principios del siglo XX, el cirujano americano Ernest Codman planteó la necesidad de registrar y medir los resultados de sus intervenciones, pues entendía que la recogida sistemática del proceso y del resultado asistencial era el mejor modo para analizar los resultados adversos, y así, desarrolló un método que permitía clasificar y medir «los resultados finales» de la asistencia hospitalaria.

En 1913, a consecuencia de los esfuerzos de Codman, el recién creado American College of Surgeons (ACS) decide establecer cinco estándares, considerados como los requisitos mínimos para desarrollar una asistencia de calidad. Este modelo, que se denominó Programa de Estandarización de Hospitales, fue el principio de los modelos de acreditación sanitaria.

Para hacernos una idea de la situación en la que se puso en marcha esta iniciativa, menos del 15% de los hospitales estudiados cumplían dichos requisitos, pese a ser tan básicos como una cualificación adecuada del personal, la calidad y el uso de la documentación clínica, el tratamiento o la revisión de la asistencia por pares.

Continuando este camino, en 1951 se creó la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales (en inglés, Joint Commission on Acreditation of Hospitals o JCHA) al fusionar el Programa del Colegio Americano de Cirujanos con programas similares administrados por el Colegio Americano de Médicos, la Asociación Americana de Hospitales, la Asociación Médica Americana y la Asociación Médica Canadiense.

En 1996, nace la Joint Commission International (JCI), una división de la Joint Commission cuya finalidad es mejorar la calidad de la atención en la comunidad internacional facilitando servicios de acreditación en todo el mundo.

Por otra parte, en 1961 Avedis Donabedian expone, en su primer artículo sobre la calidad de la atención médica, unos conceptos que constituirán las bases del desarrollo de la evaluación de la calidad en la asistencia sanitaria, con tres pilares básicos, que son: análisis de la estructura, análisis del proceso y análisis de los resultados.

En la década de 1960, nacen las auditorías médicas como método de control interno de la institución, con el fin de verificar y mejorar aspectos concretos de la práctica asistencial.

En los años 1980, en nuestro país se comienza a trabajar de forma más clara en calidad asistencial. Por ejemplo, en el año 1984 nace la Sociedad Española de Calidad Asistencial de la mano de un grupo de profesionales pioneros en esta disciplina, que la introdujeron en nuestro país. Y en ese mismo año, el INSALUD establece su Plan de Humanización de la Asistencia Hospitalaria.

A partir de ese momento, y fundamentalmente desde los años 1990, se generaliza en nuestros centros la aparición de profesionales dedicados a la gestión de la calidad, y además, se crean los programas de formación y se empieza a poner el énfasis en la seguridad del paciente, a utilizar diferentes herramientas y a desplegar los modelos de calidad.

2. CONCEPTO DE CALIDAD ASISTENCIAL

En nuestro ámbito de trabajo diario es bastante habitual referirse o citar la calidad asistencial. En cambio, cuando reflexionamos sobre el contenido de este concepto, vemos que no es tan fácil de definir, ya que, al preguntar su significado a varios profesionales sanitarios, lo habitual es obtener una serie de respuestas heterogéneas. Para explicar esta situación, hay que tener en cuenta que, en general, todos tenemos una experiencia directa sobre lo que consideramos que es la calidad asistencial y utilizamos este término de forma habitual, aunque, como acabamos de señalar, sin que exista una definición uniforme.

En este sentido, es importante revisar la definición de calidad que establece el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española: «Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor».

Es decir, por una parte, tenemos un conjunto de propiedades, que en nuestro caso están referidas a productos (por ejemplo, un fonendoscopio) o a servicios (por ejemplo, una consulta de neumología).

A las propiedades en el ámbito de la calidad las llamamos dimensiones o atributos (por ejemplo, eficiencia, efectividad o accesibilidad) y, mediante su combinación, podemos establecer diferentes definiciones ya más relacionadas con la asistencia sanitaria.

A modo de ejemplo, podríamos decir que «calidad es proporcionar una asistencia sani-

taria con el menor riesgo posible para el paciente» (en este caso, hemos incluido solo una dimensión o atributo: la seguridad del paciente), o decir que «calidad es proporcionar una asistencia sanitaria utilizando los recursos adecuados con el menor tiempo y riesgo posible para el paciente» (en este caso hemos utilizado tres: eficiencia, accesibilidad y seguridad del paciente).

Por esta razón, si revisamos definiciones de calidad asistencial podremos encontrar los atributos o dimensiones que cada organización o autor haya considerado más importantes.

Así, para la OMS sería «la cualidad que hace que el paciente reciba el diagnóstico y los servicios terapéuticos correctos que van a conducirle al estado de óptima salud conseguible para dicho paciente, según los conocimientos del momento de la ciencia médica y los factores biológicos del paciente; con el coste mínimo de recursos; con la exposición al mínimo riesgo posible de un daño adicional; y con la máxima satisfacción del paciente».

Si revisamos de forma detenida esta definición, encontramos diferentes dimensiones, como son: «el diagnóstico y los servicios terapéuticos correctos» (efectividad), «estado de óptima salud conseguible» (eficacia), «según los conocimientos del momento de la ciencia médica» (evidencia científica), «con el coste mínimo de recursos» (eficiencia), «con la exposición al mínimo riesgo posible de un daño adicional» (seguridad del paciente) y «con la máxima satisfacción del paciente» (satisfacción).

Por lo tanto, y aunque en una primera lectura nos pueda parecer que las definiciones son muy diferentes, en realidad lo que las diferencia son los atributos o dimensiones de la calidad asistencial que incluimos en las mismas.

Además, la utilización de dimensiones es muy importante, ya que, según utilicemos unas u otras, estaremos estableciendo cuáles son prioritarias y, por tanto, cuáles tendremos que medir y mejorar, pues suele ser muy difícil trabajar con todas las dimensiones posibles.

Por otra parte, pada dar con la definición hay que tener en cuenta otro elemento básico: cómo juzgamos el valor de las dimensiones o atributos. Esta valoración nos sirve para apreciarlas igual, mejor o peor que el resto, y para ello utilizaremos estándares (tendremos que utilizar diferentes estándares de acuerdo con las diferentes dimensiones).

Por último, hay que tener en cuenta que el estándar cambia con el tiempo y que, al cambiar el estándar, cambia la valoración. Por ejemplo, si hace 20 años la mortalidad por una patología respiratoria era de un 7% y un hospital tenía un 6% en esta dimensión, diremos que tenía un buen resultado (calidad), mientras que si en el momento actual el estándar es 5% y el hospital tiene un 6%, la calidad en esta dimensión sería

mejorable, al ser peor de la esperada. Por todo lo anterior, la calidad es un camino que no tiene fin, ya que sus metas van variando con el paso del tiempo.

3. ENFOQUE DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

Existen diferentes formas de enfocar la calidad. En nuestro caso, vamos a considerar tres vertientes, cada una de las cuales pondrá el foco en un lugar distinto: calidad percibida, si ponemos el foco en el punto de vista de los pacientes y usuarios; calidad científico-técnica, si ponemos el foco en el punto de vista de los profesionales; o calidad organizativa, si ponemos el foco en la gestión global de las organizaciones (Figura 1).

Como se puede apreciar, existe un núcleo de la calidad asistencial en el que se complementan la calidad percibida y la científico-técnica, y rodeando a este núcleo estarían los modelos de calidad organizativa.

La calidad percibida por nuestros usuarios y pacientes es la derivada del cumplimiento de sus expectativas, y, al estar relacionada con las percepciones personales, también se denomina calidad subjetiva. Sus características son las siguientes:

– La establecen los pacientes y usuarios.

– Se desarrolla a través de indicadores relacionados con las dimensiones que ellos pueden valorar (por ejemplo, accesibilidad, información o trato).

– Tiene como objetivos satisfacer las expectativas y necesidades de los pacientes y usuarios.

La calidad científico-técnica es la derivada del cumplimiento de los criterios y estándares establecidos por los profesionales, y al poder medirla desde ese punto de vista técnico, también se denomina calidad objetiva. Sus características son las siguientes:

-La establecen los propios profesionales.

-Se desarrolla a través de criterios técnicos y sus correspondientes estándares.

-Tiene como objetivos evitar la variabilidad no justificada y desarrollar prácticas de alto valor, evitando, o al menos minimizando, las de bajo valor o innecesarias (“No hacer”).

La calidad organizativa es la derivada del cumplimiento de los criterios y estándares a nivel de toda una organización sanitaria, y para su medición y despliegue operativo tenemos los modelos de gestión de la calidad. Sus características son las siguientes:

– La establecen organizaciones dedicadas a la mejora de la calidad.

– Se desarrolla a través de requisitos, criterios y estándares.

– Tiene como objetivos la excelencia, la sostenibilidad y la transformación de las organizaciones.

4. MEDICIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

Para medir la calidad, el primer paso es establecer los criterios de buena práctica clínica que sean relevantes para un Servicio de Neumología o de cirugía torácica.

En este sentido, un criterio es aquella circunstancia, condición o requisito que queremos medir. Expresado de otra forma, sería lo que queremos medir por ser importante para nuestra evaluación o por ser lo que responde a lo que buscamos valorar en nuestra evaluación, es decir, los aspectos importantes para que el producto o el servicio sea considerado de calidad.

En resumen, un criterio es toda característica medible y observable que identifica una actividad o un servicio teniendo en cuenta aquellas características que mejor lo representan (siempre que puedan medirse).

En cualquier caso, a la hora de establecer los criterios, siempre hay que tener en cuenta que puedan ser medidos, pues sería problemático establecer criterios que fueran muy difíciles de medir en sí mismos o que fueran difíciles de medir a lo largo de un tiempo prolongado.

Además, los criterios deben ser explícitos y claros, deben ser comprensibles, deben ser fiables (producir los mismos resultados de forma repetida o por diferentes evaluadores), válidos (permitir medir sin introducir variables de confusión) y sensibles (permitir detectar fácilmente las diferencias en la variable).

Junto con la definición de criterio, también tenemos el de estándar como el valor cuantificado que debe alcanzar un criterio, es decir, el grado de cumplimiento exigible a un criterio de calidad. En definitiva, el estándar establece cuándo cumplimos bien un criterio o cuándo no lo alcanzamos.

Un ejemplo de un criterio y su correspondiente estándar sería:

• Criterio: El servicio de cirugía torácica debe intervenir quirúrgicamente una lesión pulmonar X por laparoscopía.

• Estándar: El porcentaje de cirugía laparoscópica X debe ser igual o superior al 90%.

Además de establecer criterios y estándares, un elemento básico para evaluar son los indicadores. Un indicador es una medida cuantitativa que se utiliza como guía para controlar y valorar la calidad de aspectos importantes de la práctica asistencial.

En este punto, cabe señalar que lo importante no es el indicador, sino el criterio de calidad que queremos medir. Una vez que hayamos determinado el criterio, elaboraremos el indicador correspondiente.

Para elaborar un indicador, debemos tener en cuenta varios aspectos:

– Seleccionarlos, preferentemente, en función de su repercusión sobre el paciente.

– Utilizar las mediciones (indicadores) necesarias y no todas las posibles.

– Hay que tener en cuenta las fuentes de datos de donde obtendremos el indicador.

– Para poder comparar los indicadores, es fundamental elaborar una ficha de cada indicador.

En relación con la ficha del indicador, a continuación, ponemos como ejemplo la ficha utilizada en el documento de Neumomadrid, sobre indicadores de calidad en las enfermedades respiratorias.

los que no se haya podido realizar la titulación con mecanismos simplificados. El ajuste de presión con fórmula solo debe utilizarse de forma temporal hasta realizar un método de titulación definitivo.

En cuanto al cumplimiento, su uso durante los tres primeros meses mostrará una visión de la adherencia a largo plazo²0. Existe evidencia en cuanto a la relación dosis-respuesta, entre las horas de uso y la respuesta terapéutica, sobre todo en el ámbito neurocognitivo y cardiovascular y en la percepción de la calidad de vida. Dado lo anterior, se recomienda utilizar el dispositivo al menos 4 horas por noche durante al menos el 70% de las noches. (Tabla I).

En esta ficha encontramos los elementos necesarios para elaborar un indicador: fórmula, ámbito, unidad de medida, exclusiones y fuente de datos. Además, se establece el nombre, se describe el indicador y se incluye un apartado de observaciones para aspectos no incluidos en los apartados anteriores.

Los indicadores pueden medir criterios relacionados con la estructura (con qué recursos contamos), el proceso (cómo los realizamos) o los resultados (qué obtenemos). En cuanto a los resultados, existen distintas formas de clasificarlos. Además, uno de los grandes retos actuales es incorporar indicadores reportados por el paciente. A continuación se comentan distintos tipos de indicadores.

– Indicadores CROM (Clinical Reported Outcomes Measures). Son los que utilizamos habitualmente en la práctica clínica a través de registros, como la mortalidad, las infecciones o los reingresos.

– Indicadores PREM (Patient Reported Experience Measures). Son los que miden las experiencias de los pacientes, informadas por ellos mismos. En este caso, son los propios pacientes los que nos informan de su experiencia.

– Indicadores PROM (Patient Reported Outcome Measures). Son los que miden los resultados que interesan a los pacientes, informadas por ellos mismos y no por los registros clínicos. Por ejemplo, si seis meses después de una intervención quirúrgica por un neumotórax el paciente continúa teniendo dificultades para respirar.

En su conjunto, los indicadores son las unidades básicas de los sistemas de monitorización de calidad. Podemos entender la monitorización como la medición sistemática y planificada de indicadores con el objetivo de identificar la existencia de situaciones que hay que evaluar o sobre las que hay que intervenir.

Es decir, cuando queremos establecer un modelo de monitorización de la calidad, lo que hacemos es establecer una medición sistemática de indicadores.

Además de la medición y la monitorización, que son necesarias, pero no suficientes, deberemos mejorar la calidad asistencial. En principio, cuando nos planteamos cómo mejorar la asistencia sanitaria podemos establecer dos formas:

• Reactiva: Responde a las actuaciones que desarrollamos como respuesta a la aparición de un problema o déficit concreto y se basa en el ciclo de mejora continua (identificar un problema, valorarlo, establecer acciones para mejorarlo, monitorizarlo, y así sucesivamente).

• Proactiva: Establece un sistema de calidad basado en criterios e indicadores con la implantación de sistemas de monitorización que nos ayude a identificar problemas y a actuar de forma periódica en su mejora. Está basado en definir qué es lo más importante y cómo aseguramos que lo estamos haciendo con un nivel de calidad adecuado.

En relación con los sistemas de mejora de calidad mediante la monitorización de indicadores, podemos identificar los siguientes elementos:

– Establecer la práctica considerada como correcta (diseño del indicador y determinación del estándar o nivel deseado de cumplimiento).

– Monitorizar la práctica para comparar lo que estamos realizando con el estándar.

– Identificar las desviaciones del estándar para establecer los motivos por los que tenemos problemas.

– Desarrollar e implementar los cambios necesarios para mejorarlos.

– Comprobar posteriormente si son eficaces y volver a la monitorización.

(Figura 2)

Por último, siempre debemos tener en cuenta que todos los sistemas de mejora de la calidad deben ser dinámicos ya que, entre otras razones, deben adaptarse a la posible variación de los criterios de buena práctica y, fundamentalmente, de sus estándares de medición.

5. MODELOS DE

GESTIÓN

DE LA CALIDAD

Los modelos de gestión de la calidad son marcos de referencia estructurados que establecen cómo sería una organización excelente. En este sentido, permiten a las organizaciones compararse con ellos para establecer un diagnóstico de situación identificando las cosas que hacen bien (sus puntos fuertes) y las que tienen que mejorar (sus puntos débiles).

Estos modelos se suelen diferenciar por el origen del modelo, el lenguaje empleado, el alcance o la forma de evaluarlos, o bien por si son obligatorios o voluntarios, como podemos ver en la figura 3.

Vamos a describir brevemente estos modelos:

• Autorización: es de carácter obligatorio al incluir los requisitos mínimos que las autoridades sanitarias establecen para poder abrir o mantener en funcionamiento un centro, servicio o establecimiento sanitario.

• Acreditación: es un proceso mediante el cual se valora la calidad de una organización sanitaria frente a los criterios y estándares establecidos por la entidad acreditadora; para conseguirla, se requiere una evaluación externa. La acreditación sanitaria, como ya hemos comentado, es un modelo que nació en este ámbito de actuación, por lo que su lenguaje es entendible por parte de sus diferentes profesionales, y su alcance es variable (puede acreditarse un servicio, pero también un hospital o un centro de salud). Un aspecto importante es que existen diferentes entidades que desarrollan acreditaciones, cada una de las cuales elabora su contenido y alcance, lo que da lugar a diferentes tipos de acreditación. Así, en nuestro país tenemos, entre otras, acreditaciones de las autoridades sanitarias (acreditación docente para la formación MIR), acreditaciones de comunidades autónomas (Cataluña o Andalucía), acreditaciones de sociedades científicas (SEPAR) o acreditaciones de entidades internacionales (Joint Commissión Internacional).

• Certificación: es un procedimiento por el que un organismo independiente verifica el sistema de gestión de la calidad aplicado por una organización sanitaria mediante la comprobación del cumplimiento de una norma certificable. Al no ser exclusivamente del ámbito sanitario, su lenguaje es más difícil de entender para los profesionales sanitarios. Su alcance es variable (dependiendo de la norma que se utilice para certificar) y también tiene una evaluación externa. Las normas más conocidas y utilizadas son las normas de la Organización Internacional de Estándares (ISO), y especialmente la familia de las normas ISO 9000 sobre sistemas de gestión de la calidad y la ISO 14000 sobre gestión ambiental.

Modelo de la European Foundation for Quality Management (EFQM): en la versión actual (2020) es un modelo de transformación desde el punto de vista de la gestión, basado en tres bloques (dirección, ejecución y resultados), que se despliegan en siete criterios. Comparte con la certificación el no ser un modelo exclusivo del ámbito sanitario, tener un lenguaje más difícil de entender para sus profesionales, poder ser utilizado por cual-

quier tipo de organización y, aunque puede ser valorado externamente, estar basado en la autoevaluación.

6. ACREDITACIÓN SEPAR

Tras la primera publicación en 1961 sobre la calidad de la atención médica y el desarrollo de las auditorías, transcurrirían 20 años hasta que en nuestro país se empezara a trabajar en calidad asistencial. Así, en 1984 se crearía la Sociedad Española de Calidad Asistencial. A partir de ese momento, se generaliza y profesionaliza la gestión y la calidad en la sanidad. Sin embargo, pocas fueron las sociedades médicas con esta visión. En 2009, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) fue una de las primeras sociedades científicas en implantar un sistema de acreditación de unidades asistenciales.

Esta idea surge de la necesidad de homogeneizar criterios asistenciales con el fin de que todos los neumólogos pudieran trabajar bajo unos estándares de calidad eficientes. Por este motivo, SEPAR inicia la elaboración de guías de práctica clínica para las patologías más prevalentes de las que se obtienen indicadores asistenciales. Con este material, surge la necesidad de ayudar a los socios a identificar las áreas de mejora en sus unidades, resultado de lo cual se plantea la primera acreditación de las Unidades de Apnea Obstructiva del Sueño.

El sistema de acreditación de SEPAR fue muy bien acogido, hasta el punto de que en 2021 SEPAR contaba con unas 300 unidades asistenciales acreditadas en todo el territorio nacional. En ese momento, y debido a los avances en conceptos de gestión y calidad, SEPAR apostó por mejorar su sistema de acreditaciones, para lo cual decidió contar con la ayuda de una empresa externa experta en acreditaciones y auditorías (Euskalit).

Esta empresa llevaría a cabo, durante más de seis meses, un plan formativo en acreditaciones y auditorías para los miembros del comité de calidad. Tras el periodo de formación, se puso en práctica un proyecto piloto sobre cuatro unidades con distintos niveles de acreditación.

Como resultado del proyecto piloto, se identificaron áreas de mejora en la elaboración de indicadores técnicos y en su medida, siendo muy relevante el impacto que supone la inclusión de indicadores transversales orientados al paciente y su entorno.

Estos cambios suponen modificaciones importantes en el reglamento de acreditaciones, al tiempo que logran crear una infraestructura que permite ofertar dichas acreditaciones de forma anual con una revisión exhaustiva y una actualización de todos los indicadores, siendo esto posible gracias a la implicación y el trabajo transversal de todos los miembros de las distintas áreas de forma integrada con el comité de calidad.

Tras la publicación del nuevo reglamento en 2021 y el impulso en la mejora de la calidad y la gestión patrocinadas desde SEPAR, se ha logrado elaborar sistemas de acreditación para cinco nuevas unidades asistenciales. En el momento actual, dispone de

capacidad de acreditación para un total de 13 unidades asistenciales. Además, hay tres más en preparación que estarán concluidas a lo largo de 2024. Con esta nueva oferta, en 2023 se logra contar en SEPAR con 402 unidades acreditadas. En la convocatoria de 2024 se presentaron 270 solicitudes, de las cuales 71 son reacreditaciones y 199 nuevas solicitudes, lo que supone un incremento del 37% del número de potenciales nuevas unidades acreditadas a nivel nacional en menos de un año.

Sobre la base de nuestro sistema de acreditación, pero incorporando todas las mejoras acontecidas en los últimos 3 años, han surgido alianzas para acreditaciones conjuntas con otras sociedades, como la SEAIC o la SES para las unidades de neumología pediátrica, mientras que otras están en marcha, como la colaboración con la ASEMEVE para la enfermedad tromboembólica o con la SEC para la hipertensión pulmonar. Esto pone en valor la capacidad de replicación de nuestro sistema de acreditación en otras sociedades. Para desarrollarla, sería preciso contar con un grupo de personas formadas en gestión y calidad que puedan establecer las bases de los indicadores a evaluar con el apoyo técnico de los especialistas en los puntos fundamentales que definen a la organización.

Una vez definidos los indicadores, se debería poder contar con apoyo administrativo para la gestión documental y el registro de datos. Por último, es necesario formar un comité evaluador con capacidad para analizar el cumplimiento de los indicadores y las áreas de mejora, así como elaborar el informe final que acredite la unidad. Para ello, la formación en estos conceptos juega un papel fundamental.

A pesar del éxito de nuestro sistema de acreditación, debemos reconocer las dificultades encontradas, entre las que destacamos la necesidad de formación específica, así como la implicación y concienciación de todos los miembros que participan en las acreditaciones, tanto evaluadores como acreditados.

Esto fue salvado con la formación específica de los miembros del comité de calidad de manera que pudieran supervisar y dar apoyo a los demás colaboradores, jugando igualmente un papel fundamental la secretaría de SEPAR, a la que también se ha dado formación, pues esto facilita de forma decisiva la gestión de documentos, problemas y dudas que surgen a menudo durante el proceso de acreditación.

El apoyo desde la presidencia de SEPAR, con recursos tanto humanos como de formación, ha sido y es fundamental en todo este proceso. Gracias a ello, en este año de 2024 se pueden ofertar 3 unidades nuevas para acreditar, así como la posibilidad de acreditar un Servicio de Neumología de forma integral.

Para considerar la relevancia de este proyecto de mejora de la calidad asistencial en respiratorio sobre las personas destinatarias, es conveniente recordar la magnitud de las enfermedades respiratorias como problema de salud pública, que, en los últimos dos años, coincidiendo con la pandemia de COVID-19, han supuesto la principal causa de mortalidad en nuestro país. Además, también interesa destacar que SEPAR, como sociedad con vocación multidisciplinar y multiprofesional, aglutina entre sus más de 6.000 socios a la práctica totalidad de los profesionales interesados en la salud respiratoria.

Por todo ello, el desarrollo, la consolidación y la mejora de un sistema de acreditaciones para distintos tipos de unidades asistenciales de las patologías con mayor prevalencia y peso poblacional permiten asegurar que los servicios de neumología acreditados y sus respectivos centros sanitarios cuenten con todos los indicadores, tanto técnicos como de formación, docencia e investigación, que se requieren para garantizar una asistencia de máxima calidad. Todo ello basado en la evidencia científica, de la forma más eficiente posible, acorde a nuestro entorno y con el paciente siempre como centro. Supone igualmente que aquellos centros o unidades sin acreditación, o con acreditaciones de nivel inferior, dispongan de una referencia en las áreas de mejora y objetivos a alcanzar para garantizar su actualización y su adecuación con lo que el paciente precisa y el sistema puede ofrecer.

BIBLIOGRAFÍA

• Fidisp. Mala praxis médica: una visión histórica. Disponible: https://fidisp.org/mala-praxis-medica-una-vision-historica/, último acceso 01/04/2024.

• Aliaga Gutiérrez, L. Primum Non Nocere. Medicina de Familia. SEMERGEN, 2019;45(1):4-5.

• Neuhauser D. Florence Nightingale gets no respect: as a statistician that is. Qual Saf Health Care 2003;12:317.

• Aranaz JM, Agra Y. La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos. Med Clin (Barc). 2010;35(1):1-2.

• Neuhauser D. Heroes and martyrs of quality and safety. Ernest Amory Codman. Qual Saf Health Care. 2002;11:104-105.

• SESCAM. Manual de calidad asistencial. Acreditación de centros sanitarios (509-528). 2009.

• FADA. Joint Commission International. Disponible: https://acreditacionfada.org/index. php?page=jc-jci, último acceso 01/04/2024.

• La Calidad de la Atención Médica. Avedis Donabedian. Rev. Calidad Asistencial 2001;16:2938.

• Instituto Nacional de la Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de humanización de la asistencia hospitalaria. 1984.

• Real Academia Española. Diccionario de la lengua española. Disponible: https://dle.rae.es/ calidad?m=form, último acceso 01/04/2024.

• Cabadas Avión R. La calidad asistencial: ¿de qué estamos hablando? CIR MAY AMB. 2015;20(2).

• Indicadores de calidad en enfermedades respiratorias, 2ª edición. Neumomadrid. 2023 Ergon. ISBN: 978-84-19955-05-0.

• Guía para el diseño, implementación y medición de la experiencia del paciente en hospitales mediante PREM. Asociación Madrileña de Calidad Asistencial (AMCA). 2022.

• Acreditación de Unidades Docentes para la Formación Sanitaria Especializada. Ministerio de Sanidad. Disponible: https://www.sanidad.gob.es/areas/profesionesSanitarias/formacionEspecializada/acreditacionUnidadesDocentes/home.htm, último acceso 01/04/2024.

• Acreditación de centros de atención hospitalaria aguda en Cataluña Documento de estándares. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Disponible: https://scientiasalut.gencat.cat/bitstream/handle/11351/1683.2/acreditacio_centres_atencio_hospitalaria_aguda_catalunya_document_estandars_2020_cas.pdf?sequence=14&isAllowed=y, último acceso 01/04/2024.

• Almazán González S. Modelo de acreditación andaluz. Agencia de calidad sanitaria de Andalucía. Rev. Adm. Sanit.4:189-194.

• Acreditación y re-acreditación de unidades asistenciales 2024. SEPAR. Disponible: https:// www.separ.es/node/2508, último acceso 01/04/2024.

• Tras las huellas de las ISO 9001 e ISO 14001. UNE. Revista de la Normalización Española. Disponible: https://revista.une.org/7/tras-las-huellas-de-las-iso-9001-e-iso-14001.html último acceso 01/04/2024.

• Modelo EFQM. Disponible: https://efqm.org/es/the-efqm-model/, último acceso 01/04/2024.

TABLAS Y FIGURAS

Tabla I. Ficha de un indicador

Patología

Nombre del Indicador

Descripción

Ámbito

Fórmula

Unidad de medida

Estándar

Exclusiones

Fuentes de Datos

Frecuencia

Observaciones

Patología a la que se refiere el indicador

El nombre describe de forma breve y concisa lo que mide el indicador

Explica de forma genérica a qué está referido el contenido del indicador

Establece los límites a los que está referido el indicador

Expresión matemática utilizada para calcular el resultado del indicador

Unidad utilizada para el cálculo del indicador

Resultado que establece el cumplimiento óptimo del indicador

Especifica las exclusiones en el cálculo del indicador

Especifica la fuente utilizada para el cálculo de este indicador

Establece el periodo temporal en EL que se realiza el cálculo del indicador

Texto libre para incluir aspectos no tratados en los apartados anteriores

Figura 1. Enfoque de la calidad asistencial (elaboración propia)

Figura 2. Enfoque de la calidad asistencial (elaboración propia)

Establecer criterios de buena práctica clínica

Monitorizar estos criterios a través de sus indicadores

Identificar variaciones en el cumplimiento del estándar áreas de mejora

Definir indicadores y estándares

Figura 3. Enfoque de la calidad asistencial (elaboración propia)

Desarrollar actuaciones correctoras

Autorización de centros

Modelos

Obligtorio

Voluntario

Calidad básica - Mínimos

Reglas / directivas / regulaciones

Previa comienzo

Modelos sanitarios:

Acreditación sanitaria

Calidad máxima

Criterios y estándares profesionales sanitarios

Modelos no sanitarios:

Certificación ISO- Modelo EFQM

Calidad máxima

Criterios y estándares no sanitarios

UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA CON SELLO SEPAR

02

SERVICIOS DE NEUMOLOGÍA EN LA RED PÚBLICA SANITARIA.

EVOLUCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL

Autores

Francisco Javier Álvarez Gutiérrez

Francisco Casas Maldonado

1. INTRODUCCIÓN

La medicina actual ha incorporado conceptos como responsabilidad civil del médico, normas de buena práctica clínica, medicina basada en la evidencia, formación continuada, protocolos de actuación, contratos-programas, asignación y gestión de recursos económicos, productividad e incentivación de los profesionales, calidad asistencial, etc. Existen muchas definiciones de calidad asistencial, que han variado a lo largo de los años. Una de las más recientes dice que la calidad consiste en el grado en que los servicios de salud incrementan la probabilidad de alcanzar, desde un punto de vista individual y colectivo, las expectativas de salud que la población tiene en base a los conocimientos profesionales actuales. Es decir, los servicios sanitarios tienen que poder producir el efecto deseado, acorde con el conocimiento científico de ese momento. A pesar de todo, la definición es confusa, por lo que de forma mayoritaria la calidad asistencial se identifica por sus componentes: efectividad en el logro de los objetivos, eficiencia en la utilización de recursos, adecuación en los medios y en la competencia, calidad científico-técnica y satisfacción del paciente con la asistencia. De forma general y más concreta, se podría indicar que la calidad asistencial se define como la asistencia en tiempo adecuado, por el personal adecuado y con los medios necesarios y disponibles. El objetivo final sería lograr los resultados previstos/deseados en base a la medicina basada en la evidencia y con una satisfacción percibida por el paciente adecuada.

En lo que a la neumología se refiere, pocas especialidades han visto crecer su potencial asistencial y científico al ritmo que ha experimentado esta disciplina. La incorporación de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas ha permitido ampliar el horizonte de esta especialidad, más allá de lo que podía imaginarse hace tan solo unos años. Sin embargo, a menudo la incorporación de muchas de estas aplicaciones a nuestra cartera de servicios es defectuosa debido a carencias de infraestructura y de personal. La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (BOE 29-05-2003) recoge principios normativos en materia de asistencia sanitaria, enfatizando la equidad, la calidad y la participación, de manera que el Sistema Nacional de Salud (SNS) mantenga una identidad común y responda a los principios constitucionales de unidad, autonomía y solidaridad en los que se fundamenta el Estado autonómico.

En materia de infraestructura, esta Ley nos indica que el Ministerio de Sanidad y Consumo y los órganos competentes de las comunidades autónomas, a través del Consejo Interterritorial del SNS, en colaboración con las sociedades científicas, elaborarán planes integrales de salud sobre las patologías más prevalentes, más relevantes o que supongan una especial carga sociofamiliar, todo ello garantizando una atención sanitaria

integral que comprenda su prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Estos planes integrales de salud:

a. Establecerán criterios sobre la forma de organizar servicios para atender las patologías de manera integral y semejante en el conjunto del SNS.

b. Determinarán los estándares mínimos y los modelos básicos de atención para la prevención, detección precoz, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de grupos de enfermedades.

c. Especificarán actuaciones de efectividad reconocida.

2. MAPA DE LA NEUMOLOGÍA EN ESPAÑA. EVOLUCIÓN, SITUACIÓN ACTUAL Y PREVISIONES FUTURAS

2.1. Importancia de las enfermedades respiratorias en España

Las enfermedades respiratorias son un importante problema de salud pública por su elevada prevalencia y su alta morbimortalidad. Afectan anualmente a más del 20% de la población española, son la primera causa de visita médica en atención primaria y son responsables de un 30% o más de las consultas ambulatorias que se llevan a cabo en nuestro país. Además, son el segundo motivo por el que se acude a los servicios de urgencias de los hospitales y representan aproximadamente un 20% de los ingresos hospitalarios. Ocasionan alrededor de un 10% de los fallecimientos que se producen cada año, con el agravante de que muestran una clara tendencia alcista.

En el último informe de estadística de salud mundial, de 2023, la organización Mundial de la Salud (OMS) recoge, como las cuatro primeras causas de muerte por enfermedades no transmisibles, las enfermedades cardiovasculares (17,9 millones de muertes, el cáncer (9,3 millones de muertes), las enfermedades respiratorias crónicas (4,1 millones de muertes) y la diabetes (2 millones de muertes).

Se puede observar que cinco de las diez patologías que causan mayor mortalidad en el mundo se producen en el ámbito respiratorio y, entre ellas, se encuentran el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En España, como sucede en los países de nuestro entorno, las enfermedades respiratorias fueron la tercera causa de muerte y hospitalización en 2022, por detrás de las enfermedades del sistema circulatorio y los tumores. Con respecto a 2021, los fallecimientos debidos a enfermedades respiratorias aumentaron un 20,9%.

Son varios los motivos que pueden justificar el incremento de la demanda asistencial ocasionada por las enfermedades respiratorias, algo que es especialmente evidente en los últimos años. Uno de ellos es el envejecimiento progresivo de la población, con

la consiguiente mayor prevalencia de trastornos crónicos como la EPOC, enfermedad que padecen más de dos millones de españoles. Otros factores, como el aumento de la contaminación atmosférica, sobre todo en las grandes ciudades, y los cambios en la alimentación y en la lactancia infantil, también podrían ser responsables de dicho incremento. La prevalencia del hábito tabáquico, que sigue siendo muy elevada tanto en hombres como en mujeres, así como las nuevas formas de uso de los productos del tabaco y derivados, son factores a destacar. Más recientemente, los efectos de la pandemia por SARS-CoV-2 y el incremento, estacional o no, de los virus respiratorios (influenza, VSR, etc.) han aumentado de forma persistente la demanda de asistencia sanitaria en atención primaria, consultas externas de neumología y servicios de urgencias, así como los ingresos hospitalarios. No es extraño, por tanto, que cada vez sean más numerosas las personas que deban ser atendidas por un especialista en neumología. Paralelamente, en los últimos años han tenido lugar avances relevantes en el conocimiento de la fisiopatología de las principales enfermedades respiratorias. Esta evolución científica y técnica ha propiciado la aparición de nuevos y más eficaces procedimientos terapéuticos que han transformado, en muchos casos de forma radical, la calidad de vida de estos pacientes.

2.2. Distribución territorial de los especialistas en neumología en España

La distribución geográfica de los especialistas en neumología en nuestro país es muy heterogénea. En un estudio realizado por el Comité de Asuntos Profesionales de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) durante los años 1999 y 2000, pudo recopilarse la información procedente de 326 hospitales de 51 provincias españolas, evaluándose la respuesta de 1.245 especialistas en neumología. La distribución porcentual de especialistas por comunidades autónomas puso de manifiesto la existencia de una gran dispersión: un 16,6% trabajaba en Cataluña (el porcentaje más elevado), frente a un 0,7% que trabajaba en la Rioja (el porcentaje más bajo (Figura 1a). Sin embargo, cuando se estudió esta distribución en relación con el número de habitantes y por comunidades autónomas, se encontró que la mayor tasa correspondía a Asturias (6,6/100.000 habitantes) y la menor a Murcia (1,61/100.000 habitantes). La tasa global de nuestro país se situaba en 3,12 especialistas en neumología/100.000 habitantes (Figura1b). El análisis conjunto de la situación española en el marco sanitario nacional confirmaba que aún no se había saturado la demanda de neumólogos en algunas áreas sanitarias, si se tenían en cuenta las recomendaciones de la OMS de 3,5 a 4 especialistas en neumología/100.000 habitantes, mientras que en otras se sobrepasaba. En este trabajo, publicado en 2002 en Archivos de Bronconeumología, que recogía datos de más de 20 años, se concluía: «En resumen, el aumento de la prevalencia de las enfermedades respiratorias y la situación de un mercado laboral no saturado (con

amplias carencias en determinadas zonas de España) ofrece buenas perspectivas dentro del mercado sanitario a nuestros futuros especialistas. La creación de nuevas plazas en un servicio pasaría por considerar nuevas necesidades no asumibles por el personal ya en nómina, como por ejemplo la patología del sueño, los trasplantes, la broncoscopia terapéutica o las unidades de cuidados intensivos respiratorios». Estas palabras y estas propuestas, que tuvieron en su momento algunas críticas, incluso dentro de la propia especialidad, y que en cierta medida pretendían predecir la situación de años venideros, no fueron tenidas en consideración, al menos durante muchos años, ni por las distintas consejerías de salud ni por los distintos responsables del Ministerio de Salud de España. La situación de la especialidad en los últimos años (ya manifiesta en años previos al COVID-19 y mantenida después) parece cumplir con creces lo sugerido en este artículo.

Con posterioridad, la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM) publicó en el año 2005 un amplio y pormenorizado trabajo sobre la situación de las distintas especialidades médicas en España. En lo referente a la neumología, se comprobaba la misma heterogeneidad encontrada en estudios previos. Así, por ejemplo, mientras en Asturias o el País Vasco tenían una tasa de especialistas en neumología por 100.000 habitantes que en esa fecha se situaba en torno a 9 y 6, respectivamente, Castilla-La Mancha, Ceuta y Melilla no alcanzaban la cifra de 1, y Murcia, Canarias y La Rioja no llegaban a 2.

En cuanto a los documentos oficiales, uno de los primeros análisis de la evolución de las especialidades médico-quirúrgicas de referencia del Ministerio de Sanidad, realizado por la Universidad de Canarias, en su edición publicada en el 2008 con datos del año 2007 reflejaba una situación similar. El nivel para España era incluso inferior al descrito previamente (2,9/100.000 habitantes), se mantenía Asturias como la comunidad con más especialistas en neumología por 100.000 habitantes (5,4/100.000) y se registraba un incremento en las comunidades que previamente tenían menos, como eran los casos de Murcia (2,3/100.000) o Extremadura (2,5/100.000).

En los últimos datos publicados por el Ministerio de Sanidad, siguiendo una misma metodología y realizado por el mismo equipo que los anteriores, la situación parece similar a la descrita previamente. Así, en su última publicación, del año 2022, el referido análisis de la evolución de las especialidades médico-quirúrgicas de referencia recoge que, a fecha de junio de 2021, existían en la sanidad pública en España 1.879 especialistas en neumología (4,1/100.000 habitantes). En cuanto a los resultados por comunidades autónomas (Figura 2), es de destacar que se mantienen estas diferencias, permaneciendo Asturias como la Comunidad con niveles más elevados e idénticos (6,6/100.000) a los publicados hace más de 20 años, y recogidos previamente en el trabajo de SEPAR, mientras que en otras comunidades, como Murcia, que presentaba los peores datos con 1,61/100.00 en el informe de SEPAR, ha habido un incremento progresivo y en este último informe llega a 3,8/100.000, como sucedió en Extremadura

(actual 3,6 y previo 1,78). En este último estudio, la comunidad que a fecha de 2021 tiene menor tasa de especialistas en neumología por 100.000 habitantes es Andalucía, que con una tasa de 3/100.000 se sitúa por debajo de la media nacional y de lo recomendado por la OMS.

2.3. Estructura de los servicios de neumología en España

En tiempos anteriores, la estructura habitual de los servicios de neumología en España se ha basado en la existencia de una sala de hospitalización, con mayor o menor número de camas asignadas, un área de endoscopia respiratoria dedicada casi en exclusiva a la fibrobroncoscopia y, quizás, a técnicas pleurales, un laboratorio de exploración funcional más o menos avanzado y, en las últimas dos décadas, una unidad de trastornos respiratorios del sueño, inicialmente con escasa realización de polisomnografías. En algunos casos, podían existir, además, algunas consultas externas monográficas (deshabituación tabáquica, cáncer de pulmón, infecciones respiratorias, bronquiectasias, fibrosis quística, neumopatías intersticiales, enfermedades pleurales, hipertensión pulmonar, EPOC, asma, etc. No solía disponerse, en cambio, y salvo muy raras excepciones, de unidades destinadas a la atención de los enfermos respiratorios críticos. Sin embargo, en los últimos 20 años (y más acentuado tras la pandemia de COVID-19) se ha producido un punto de inflexión muy importante en este sentido. El desarrollo de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) favoreció la expansión y el interés creciente de los especialistas en neumología por esta técnica. Como consecuencia, se empezaron a constituir unidades de cuidados respiratorios intermedios e, incluso, de cuidados intensivos y de enfermos respiratorios críticos. Esta circunstancia también se tradujo, entre otras cosas, en la modificación, hace años, del programa de formación de los futuros médicos especialistas y, no menos significativo, en un cambio en la estructura de las áreas de trabajo de la propia SEPAR. De esta forma, en los servicios de neumología actuales se han creado áreas especiales destinadas a atender a los pacientes respiratorios graves que, hasta hace poco, ingresaban en los servicios de medicina intensiva y que ahora, gracias al desarrollo de la VMNI, pueden tratarse en las unidades de cuidados respiratorios intermedios, constituidas como una dependencia más dentro de los servicios de neumología.

Otras estructuras de gran utilidad introducidas hace ya años en los servicios de neumología son las consultas de atención rápida, también denominadas de alta resolución, los hospitales de día, las unidades de corta estancia y la hospitalización domiciliaria. Su puesta en marcha ha permitido dar cobertura y ofrecer una mejor respuesta a las necesidades de un gran número de enfermos respiratorios, sobre todo a los que padecen un asma o EPOC, sin olvidar el cáncer de pulmón, apnea obstructiva del sueño, circulación pulmonar o neumopatías intersticiales. Paralelamente, en los últimos años, se han desarrollado procesos de acreditación de Unidades Asistenciales en práctica-

mente todas las disciplinas que integran la neumología, un desarrollo en el que SEPAR ha sido pionera. Esta acreditación, con renovación, en circunstancias normales, a los 5 años, ha contribuido sin duda al desarrollo de las áreas de trabajo de SEPAR y, aún más importante, a mejorar la calidad no sólo a nivel asistencial, sino también en formación e investigación en cada disciplina.

2.4. Mapa de los servicios de neumología en el momento actual

La estructura, los recursos y la actividad de los servicios de neumología en España son muy heterogéneos. Así, en un estudio realizado en enero de 2010 pudo observarse que las diferencias existentes entre los hospitales de las distintas comunidades autónomas e, incluso, de una misma comunidad eran muy elevadas. Las diferencias se encuentran en la propia estructura, los recursos disponibles, la actividad y, en definitiva, el funcionamiento global de los servicios. En otras palabras, no existe homogeneidad y, en consecuencia, cabe suponer que tampoco un criterio uniforme a la hora de decidir la dotación necesaria en cada caso o el rendimiento exigible en atención a los recursos. Esta circunstancia es importante porque puede condicionar la calidad asistencial que se ofrece a la población y, en definitiva, la equidad del sistema sanitario. Por tanto, sería bueno que la administración pública reconociera estas diferencias y su repercusión clínica y se decidiera a planificar, con un único criterio, cuáles son las especialidades médicas y las prestaciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas que, razonablemente, deberían estar disponibles.

En las figuras 3 y 4 y en las tablas I y II se exponen por comunidades autónomas los datos más actuales en cuanto al número de hospitales con especialistas en neumología (integrados en servicios o secciones de neumología o en servicios de medicina interna), su capacidad y su número de camas. Estos datos fueron obtenidos inicialmente de los datos del catálogo de hospitales del SNS en España, disponible en la web del Ministerio de Sanidad, para el año 2018, aunque se efectúo un trabajo profundo de revisión, confirmación y actualización de los datos en el marco del estudio del mapa de monoclonales en España publicado inicialmente en el año 2021 y, más recientemente, en el año 2023. Este trabajo continúa actualmente para estudiar la evolución de los datos de prescripción de monoclonales, por lo que los datos presentados son los más actualizados que conocemos.

En la figura 3 se representa el número de hospitales con especialistas en neumología en cada comunidad autónoma. Es destacable el número de Andalucía y Cataluña N=34 (17,9% del total para cada comunidad), lo cual es lógico, dado que son las comunidades con mayor población y, en el caso de Andalucía, de mayor extensión territorial, aunque, como hemos indicado, esta comunidad es la que tiene actualmente la menor tasa de especialistas en neumología por 100.000 habitantes, según los últimos datos del Ministerio de Sanidad, de 2021. En la zona baja de la tabla están las comunidades

de Cantabria (N=3, 1,6%), Extremadura (N=6, 3,2%) e Islas Baleares (N=6, 3,2%).

Es posible que en estas regiones sean insuficientes, máxime considerando la insularidad de Baleares y la extensión de Extremadura, que razonablemente exigiría un mayor número de especialistas en neumología. En cuanto al nivel de los hospitales, existen diferencias territoriales. Así, mientras se observa un predominio de hospitales medios de nivel 2 en comunidades como Valencia (63,2%), Cataluña (55,8%) o Madrid (40%), en otras comunidades hay mayor proporción de hospitales de nivel 1 (Murcia 37,5%) o nivel 3 (Galicia 75%, Canarias 57%, País Vasco 57% o Castilla-León 50%).

El número medio de camas de los hospitales también oscila desde las 860.5 (454.6) de Galicia hasta las 358 (241.5) de Cataluña (Tabla I). En general, los hospitales con mayor número de camas, según estos datos, serían el Complejo Hospitalario Gregorio Marañón de Madrid (N=1525), seguido del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla (N=1521) y, en tercer lugar, el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (N=1395).

Por último, en la figura 4 se aprecia la distribución provincial de los hospitales con unidades de neumología (recogidas las provincias con mayor número). Es de destacar que Barcelona y Madrid son las provincias con mayor proporción de hospitales en relación al total (13,7% y 10,5%, respectivamente), siendo las dos provincias, como es conocido, las de mayor población del país.

2.5. Evolución futura de las necesidades de neumólogos

Es un hecho reconocido y objetivo el déficit actual de especialistas en la mayoría de disciplinas existentes. En el estudio referido anteriormente se evalúan las tendencias de la oferta y de la necesidad, así como la denominada «brecha» de profesionales para los próximos años (Figura 5). En todo el periodo, la demanda/necesidad es superior a la oferta, con un déficit de médicos especialistas que alcanzará su punto máximo en 2027 (4,6%), unos 9000 profesionales. A partir de ese año, se reduce la brecha, debido al comportamiento ascendente de la oferta. Por una parte, las jubilaciones anuales empiezan a caer, por la estructura etaria del colectivo (en el sector público, en 2021 había 25.301 profesionales con edades comprendidas entre 60 y 65 años). Si supusiéramos linealidad, unos 5.000 alcanzarían los 65 años anualmente, y por otra parte, se incorporarán las nuevas cohortes de médicos especialistas formados durante los últimos años de fuerte incremento de la oferta de plazas MIR (2019-2021).

En cuanto a la proyección de necesidades de especialistas en neumología actualmente y en un futuro próximo, SEPAR difundió recientemente un estudio realizado por una agencia profesional sobre el análisis de las respuestas obtenidas a un cuestionario estructurado autoadministrado completado por 86 servicios de neumología y 21 de cirugía torácica durante el primer trimestre del año 2022. La encuesta refleja que, para una

adecuada capacidad asistencial, se considera necesaria, de promedio, la ampliación de recursos humanos en al menos un residente y un médico adjunto más, tanto en los servicios de neumología como de cirugía torácica de los hospitales públicos españoles. En el caso de la neumología, los servicios cuentan con una media de 13 facultativos, entre personal fijo y temporal. De estas personas, 7 (57%) eran fijas, mientras que los 6 restantes (43%) eran temporales. Es cierto que en algunas comunidades autónomas se está en fase de consolidación de estos profesionales temporales, y puede haber una reciente y creciente voluntad política, motivada por la necesidad de especialistas, de establecer convocatorias para consolidar las plazas en un menor plazo temporal. Esta circunstancia, si se mantiene y consolida ajena a los avatares políticos, podría mejorar la situación actual en los próximos años. Como se ha indicado, según el último análisis de la evolución de las especialidades médico-quirúrgicas de referencia del Ministerio de Sanidad con fecha de junio 2021, existían en la sanidad pública de España 1.879 especialistas en neumología (4,1/100.000 habitantes). Actualmente, existen, entre asistencia pública y privada, 5,3 especialistas en neumología por 100.000 habitantes, y el modelo del Ministerio estima que llegaremos a 6,7 en 2030. Este incremento en la tasa supone unos 850 especialistas en neumología sobre los actualmente existentes. El mismo informe desarrolla un modelo de predicción que contempla un incremento global de todos los especialistas de hasta 22.000 más hasta el año 2035. La oferta de plazas debería cubrir este incremento y la tasa de jubilaciones. Por tanto, se puede indicar que en los próximos años se va a producir un incremento de la necesidad del número global de especialistas. En consecuencia, sería una medida razonable que la oferta de plazas de formación de especialistas se incrementara aún más de lo que se ha hecho hasta ahora, si se pretende cubrir la demanda estimada y la tasa de reposición de las jubilaciones previstas para los próximos años.

3. CONCLUSIONES

La situación actual de la neumología en España dista aún de ser óptima. Aunque es cierto que se ha avanzado en los últimos años y que las tasas de especialistas en neumología en las diferentes comunidades son superiores a las que se registraban hace años, y además con una menor diferencia entre comunidades, también es una realidad que la distribución territorial de los especialistas sigue siendo heterogénea. En este sentido, hay comunidades autónomas que prácticamente duplican la media, mientras que otras aún están por debajo de la media nacional. Esto mismo se puede indicar para el número de hospitales con neumología en las diferentes Comunidades Autónomas. La estructura, los recursos y la actividad de los servicios de neumología siguen siendo muy desiguales, no sólo entre los hospitales de una misma categoría de las diferentes comunidades autónomas, sino también dentro de la misma comunidad, lo que posiblemente condiciona la calidad asistencial que se ofrece a la población y, en definitiva, la equidad

del sistema nacional de salud. Como ya viene indicando SEPAR desde hace años, sería conveniente homogeneizar los recursos disponibles mediante la implantación de modelos asistenciales de eficacia probada en el ámbito de la neumología.

BIBLIOGRAFÍA

• Soto Campos G, León Jiménez A, Soto Rojas J, et al. Cartera de Servicios en Neumología en hospitales según nivel asistencial. En: Gregorio ed. Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología (3ª ed.) Neumosur, 2016.

• De Miguel Diez, Álvarez Sala Walther JL. Algunos comentarios sobre la situación de la Neumología en España. En: Álvarez Sala Walther ed. Organización de un Servicio de Neumología: estructura, recursos y funcionamiento. Ed Ergon, 2012. ISBN: 978-84-15351-14-6.

• amiif.org/estadisticas-de-salud-mundial-2023-de-la-oms/, último acceso enero de 2024.

• https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death, último acceso enero de 2024.

• www.ine.es/prensa/edcm_2022.pdf, último acceso enero de 2024.

• Soto Campos G, Álvarez-Gutiérrez FJ, Abad Cabaco F, et al. Distribución de neumólogos y cirujanos torácicos en España. Comité Asuntos profesionales de SEPAR. ArchBronconeumol. 2002;38(5):209-213.

• Confederación Estatal de Sindicatos Médicos. Demografía médica en España. Mirando al futuro. Madrid: Fundación CESM, 2005.

• Barber Pérez P, González López-Valcárcel B. Oferta y necesidad de especialistas médicos en España (2008-2025). Universidad de Gran Canaria - Ministerio de Sanidad, 2008.

• Barber Pérez P, González López-Valcárcel B. Informe Oferta-Necesidad de Especialistas Médicos 2021-2035. EcoSalud - Universidad de Las Palmas de Gran Canaria - Ministerio de Sanidad, 2022.

• Soto Campos G, Rodríguez Becerra E, Álvarez-Gutiérrez FJ, et al. Atención urgente en neumología. Un método para aliviar la presión asistencial de servicios de urgencias hospitalarios. ArchBronconeumol. 1997; 33:268-271.

• Sauret Valet J. Hospitales de día: ¿generales o especializados? ArchBronconeumol. 1994;30:477-478.

• Broquetas JM, Pedreny R, Martínez Llorens JM. Unidad neumológica de estancia corta: un nuevo dispositivo asistencial de hospitalización. ArchBronconeumol. 2008;44:252-256.

• https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/prestaciones/centrosServiciosSNS/hospitales/

• Casas-Maldonado F, Álvarez-Gutiérrez FJ, Blanco-Aparicio M, et al. Monoclonal antibody treatment for severe uncontrolled asthma in Spain: analytical map. J Asthma. 2022; 59(10):1997-2007. doi: 10.1080/02770903.2021.1978483.

• Casas-Maldonado F, Álvarez-Gutiérrez FJ, Blanco Aparicio M, et al. Treatment Patterns of Monoclonal Antibodies in Patients With Severe Uncontrolled Asthma Treated by Pulmonologists in Spain. Open Respiratory Archives. 2023;5(3):100252.

• Peces-Baba Romero G. SEPARVISION 2.0 29/12/2022. SEPAR.

TABLAS Y FIGURAS

Tabla I. Nivel hospitalario según Comunidades Autónomas

Figura 1. Porcentajes y tasas por 100.000 habitantes de especialistas en neumología y cirugía torácica por comunidades autónomas

1a) Porcentaje de especialistas en neumología y cirugía torácica por comunidades autónomas

1b) Tasas de especialistas en neumología y cirugía torácica por 100.000 habitantes

Figura 2. Evolución de las tasas de especialistas en neumología por 100.000 habitantes desde 2007 hasta 2021 (datos Red Asistencia Pública del Sistema Nacional de Salud)

Figura 3. Distribución porcentual de los hospitales con especialistas en neumología por Comunidades Autónomas

Figura 4. Distribución porcentual de los hospitales con especialistas en neumología por provincias (mayor del 1%)

Figura 5. Modelo de planificación de médicos especialistas en España (20212035). Proyección de oferta, demanda/necesidad y déficit/superávit de profesionales

UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA CON SELLO SEPAR

03

ORGANIZACIÓN INTERNA DEL SERVICIO. ELEMENTOS ESENCIALES

Autoras

Mª Teresa Ramírez

Julia García de Pedro

Pilar Cebollero

1. ELEMENTOS ESENCIALES

1.1. Área de hospitalización

El paciente respiratorio constituye un importante problema de salud pública por su elevada prevalencia y alta morbimortalidad. De hecho, casi el 20% de la población española se ve afectada por alguna patología respiratoria, lo que convierte a estas patologías en la primera causa de consulta en atención primaria, responsables de hasta un 30% de las consultas ambulatorias y del 25% de los ingresos hospitalarios. Según los datos registrados por la encuesta europea de salud de 2020, las enfermedades respiratorias, excluyendo las infecciones por SARS-CoV-2, representan la cuarta causa de muerte a nivel global en los países de nuestro entorno, lo que supone una tasa de 89,6 fallecidos por cada 100.000 habitantes. Teniendo en cuenta estos datos, la presión en los servicios de urgencias de los pacientes con patología respiratoria con necesidad de ingreso es sumamente importante, de forma especial durante el periodo invernal, aunque desde la pandemia de COVID-19 se ha producido un incremento mantenido durante todo el año.

En los últimos años, los importantes avances de las unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) como opción para los pacientes que no cumplen los requisitos para ingresar en las unidades de cuidados intensivos (UCI) o con requerimientos de tratamientos no accesibles en la hospitalización convencional, así como el desarrollo de la hospitalización domiciliaria (HDM) y del hospital de día médico (HDDM), hacen que el ingreso de un paciente respiratorio desde el servicio de urgencias deba plantearse de forma integral considerando todos estos ámbitos con un circuito bien definido y siempre bajo la tutela del Servicio de Neumología.

A continuación, desarrollaremos cada uno de los ámbitos donde podrían ingresar los pacientes respiratorios.

1.1.1. Hospitalización convencional

El modelo de ingreso en planta convencional es el que soporta la mayoría de los ingresos de los pacientes respiratorios en nuestro sistema nacional de salud y constituye uno de los principales indicadores de calidad de la gestión de los servicios de neumología. Sin embargo, la organización de la hospitalización convencional (HC) carece de referencias validadas. Si le sumamos las limitaciones que puedan suponer las peculiaridades de cada centro, el equilibrio con las demás especialidades y los intereses de cada

comunidad autónoma, basándonos en la experiencia y la opinión de expertos consideramos fundamental que exista un área de hospitalización específica para neumología liderada por neumólogos en la que ingresen los pacientes respiratorios que se beneficien especialmente del mejor conocimiento y manejo de la patología respiratoria y los requerimientos que esta demanda.

Desarrollaremos a continuación los tres puntos fundamentales de la HC.

Espacio físico

La necesidad de gestionar los recursos hospitalarios ha hecho que en los hospitales creados en los últimos 15 años se intente, salvo requerimientos especiales, no delimitar áreas específicas de una sola especialidad, lo que facilita un flujo más dinámico de los ingresos desde el servicio de urgencias. Este hecho compite con la capacidad asistencial de los facultativos, que se ven obligados a migrar por el centro con la correspondiente reducción de carga de pacientes bajo su responsabilidad, a lo que se suma la gran limitación que esto añade para lograr que se desarrollen protocolos de actuación y educación en cuidados de la salud por parte de la unidad de enfermería responsable de los ingresos. Teniendo en cuenta estas limitaciones, consideramos que neumología debería tener agrupados en la misma zona del hospital al menos al 85% de los pacientes a su cargo, si bien entendiendo que nuestra especialidad demanda flexibilidad estacional y que la dispersión se puede incrementar en los periodos de mayor carga asistencial, pero que dicha dispersión no debería en ningún caso superar el 25% de los casos ingresados.

El promedio de camas asignadas a neumología según el estudio RECALAR en 2018 era de 26 (mediana: 22 ± 14), con 8,3 camas por 100.000 habitantes, ocupando la UCRI el 18% de las mismas en los servicios que contaban con dichas unidades.

Partiendo de esta realidad, se determina como referencias las siguientes recomendaciones para la HC de un Servicio de Neumología:

– Contar con una media de 9 camas por cada 100.000 habitantes de referencia.

– El 85% de los ingresos deberán estar ubicados en la misma área del hospital, si bien pueden expandirse a distintas zonas del hospital hasta un 25% de los pacientes durante los periodos de mayor demanda asistencial.

Recursos humanos

La adecuación del personal en la planta de hospitalización, tanto de los facultativos como de los profesionales de enfermería, es uno de los aspectos clave, pues, de otro modo, el proceso del ingreso se vería gravemente alterado.

Facultativos. La organización de la hospitalización debe establecerse en base a la plantilla estructural. El residente en formación podrá y deberá participar activamente con

mayor o menor grado de autonomía según el año de residencia, pero en ningún caso la organización de los ingresos y su gestión deberá estar condicionada por el número de residentes. Partiendo de este punto, la recomendación que establecemos es la de un neumólogo por cada 8 pacientes ingresados a cargo de neumología, sin considerar en ningún caso a los residentes como parte de la plantilla estructural.

Profesionales de enfermería. La ratio media de enfermera-paciente viene establecida y pactada en cada comunidad autónoma, pero según la proposición de Ley de 2023 sobre la ratio de enfermeras para garantizar la seguridad del paciente, de forma general estará entre 6 y 8 pacientes por enfermera. En cuanto a los pacientes respiratorios, esta ratio sería adecuada, excluyendo los pacientes con requerimientos especiales ingresados en la UCRI, en cuyo caso debería ser de una enfermera por cada 4-6 pacientes, tal y como queda reflejado en las recomendaciones para acreditación de dichas unidades. Esta ratio coincide con el de técnicos auxiliares de enfermería (TCAE) siempre que los pacientes no sean altamente dependientes, que deberá ser de 1 TCAE por cada 4-6 pacientes.

Del mismo modo que el neumólogo cuenta con la formación que le faculta para ser responsable de los pacientes respiratorios ingresados a su cargo, se hace imprescindible asegurar que el personal de enfermería cuente con unos mínimos de formación en el manejo de estos pacientes, por lo que proponemos que se ofrezcan cursos de formación continuada avalados y liderados por el Servicio de Neumología con una periodicidad bianual y para cada nueva incorporación a la unidad, con asistencia obligatoria por parte del personal de enfermería.

La labor del supervisor de enfermería en la planta de HC juega un papel fundamental. Las funciones del supervisor consistirán en asegurar la asistencia a la formación de todo el personal de enfermería; realizar reuniones periódicas, al menos 3 al año, con el responsable neumólogo de la HC en las que queden reflejadas las áreas de mejora y las medidas a aplicar con el consiguiente seguimiento de las mismas; supervisar el modelo de informe de alta de enfermería con las recomendaciones especiales que puedan precisar los pacientes respiratorios; y controlar de modo estricto los recursos materiales de los equipos y las necesidades especiales de los pacientes respiratorios ingresados en su unidad.

Recursos técnicos

El paciente respiratorio precisa recursos cada vez más especiales durante el ingreso hospitalario. Por este motivo, en las plantas de HC se hace imprescindible contar con los siguientes recursos técnicos:

• Unidades para medida de tensión arterial, temperatura y saturación

• Caudalímetros que aseguren FiO2 de hasta el 50% para oxigenoterapia convencional

• Piezas de conexión de O2 para los CPAP y BiPAP domiciliarios

• Compresores para aerosolización de antibióticos no dependientes del O2

• Incentivadores volumétricos

• Sistemas de aspiración

• Ecógrafo.

1.1.2. Unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI)

Antes de la pandemia de COVID-19, se calculaba que hasta 175 casos de los pacientes ingresados por cada 100.000 habitantes al año iban a precisar ventilación mecánica no invasiva durante su ingreso hospitalario. Esta cifra se ha visto incrementada de forma significativa desde el 2020.

El estudio RECALAR identificaba en 2018 que hasta un 14% de los centros contaban con una UCRI, cifra que desde la pandemia de COVID-19 se ha incrementado a nivel de todo el territorio nacional, sin contar todavía con una cifra actualizada al respecto. Lo que sí ha puesto en evidencia la pandemia es la importancia de estas unidades y la necesidad absoluta de que al menos todos los hospitales con más de 100.000 habitantes de referencia cuenten con una UCRI con los contenidos básicos, tal y como se recoge en el sistema de acreditación de SEPAR, siendo recomendable al menos 3 camas de UCRI por cada 100.000 habitantes. En el caso de hospitales con menor área de referencia y sin capacidad para el diseño de una UCRI, se recomienda establecer alianzas con centros que cuenten con una UCRI a fin de que los pacientes que lo precisen puedan beneficiarse de las terapias específicas que aquí se llevan a cabo. Del mismo modo, los centros con mayores áreas de referencia y recursos deberían optar por contar con una UCRI que cumpla los criterios de unidad especializada o alta complejidad recogidos en el sistema de acreditación SEPAR.

1.1.3. Hospital de día médico (HDDM)

En los últimos 30 años, la importante mejora de los procedimientos, tanto diagnósticos como terapéuticos, ha permitido sacar muchos procesos de la HC, con el consiguiente beneficio tanto económico como asistencial. El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad ofrece, dentro de sus planes de calidad, una referencia detallada de lo que se debe entender por hospital de día en nuestro país: la asistencia en el hospital durante unas horas, sea para realizar un diagnóstico, para efectuar investigación o exploraciones complementarias, o para llevar a cabo tratamientos que no puedan hacerse en consultas externas pero que no justifican un ingreso convencional.

En el caso de la neumología, se pueden identificar fácilmente una serie de procesos que se podrían beneficiar de este recurso, como son:

• Tratamientos

- Biológicos, inmunoglobulinas, antibióticos a largo plazo…

- Control-adaptación a terapias respiratorias domiciliarias en pacientes estables

• Exploraciones complementarias programadas

- Biopsias que precisan supervisión posterior

- Desensibilización a alérgenos

• Control «a demanda - tutelado» de los pacientes agudizados.

Este tratamiento debería ser valorado como uno de los fundamentales en la especialidad de neumología. El paciente respiratorio es un gran frecuentador de los servicios de urgencias, tanto de atención primaria como hospitalaria. Justo en esos momentos complejos de la agudización, los neumólogos somos los menos accesibles al paciente, salvo cuando precisan un ingreso hospitalario. Por este motivo, lograr elaborar un circuito con los pacientes más graves y frecuentadores mediante el cual estos pudieran contactar con el Servicio de Neumología a través de una enfermera gestora de casos o equivalente como paso previo a la valoración en consulta, con apoyo de un posible ingreso corto en el HDDM y su posterior revisión a corto plazo, podría reducir la frecuentación en los servicios de urgencias de nuestros pacientes y proporcionar un control mucho mejor de su agudización según su patología.

Para plantearse un HDDM neumológico que cubra toda esta cartera de servicio, habría que contar con:

Recursos humanos

Facultativos. Como referencia, planteamos un neumólogo a tiempo completo para un área entre 120.000 y 200.000 habitantes y dos para áreas superiores a 200.000 habitantes. El residente no será el responsable de esta hospitalización en ningún caso. Podrá hacer su formación durante la misma, pero siempre con su neumólogo responsable de referencia.

Enfermería. Enfermera de práctica avanzada de casos o su equivalente. Esta figura se está implantando cada vez más en todos los centros. En el caso de la neumología, con toda la complejidad de los tratamientos ambulantes de nuestros pacientes, como la terapia respiratoria domiciliaria, la necesidad de tutela en el diagnóstico del cáncer de pulmón y, por supuesto, el apoyo a la HDDM para los casos que precisen adaptación a las terapias o como enlace previo a un posible ingreso corto, se hace imprescindible

contar con una enfermera de práctica avanzada por cada 150.000 habitantes.

Del mismo modo que en la HC, el supervisor de la HDDM deberá mantener una estrecha relación con el responsable de la HDDM neumológica, así como con la enfermera de práctica avanzada, de forma que se aseguren tanto los circuitos como los recursos que los pacientes precisen durante su ingreso en esta unidad.

Recursos materiales

Espacio físico. Para garantizar un HDDM neumológico con su máximo potencial, se deberá contar, para un área de entre 150.000 y 200.000 habitantes, con una consulta propia, dos camas asignadas para inicio de tratamiento de procesos agudos y cuatro sillones para resto de tratamientos y vigilancia de procedimientos.

Recursos técnicos. Tanto la zona de camas como la de sillones deberán contar con los mismos recursos que los establecidos en el HC, es decir:

• Unidades para medida de tensión arterial, temperatura y saturación

• Caudalímetros que aseguren FiO2 de hasta el 50% para oxigenoterapia convencional

• Piezas de conexión de O2 para los CPAP y BiPAP domiciliarios

• Compresores para aerosolización de antibióticos no dependientes del O2

• Incentivadores volumétricos

• Sistemas de aspiración

• Ecógrafo.

1.1.4 Hospitalización domiciliaria (HDM)

En los últimos 10 años, la hospitalización domiciliaria ha experimentado, aunque de forma mucho más lenta que la HDDM, un importante avance. Es un recurso que puede jugar un papel fundamental para el paciente respiratorio y evitarle estancias hospitalarias, con todo lo que ello conlleva. Si para los puntos básicos antes desarrollados carecemos de referencias oficiales, en cuanto a la hospitalización domiciliaria aún son más escasas, por lo que de nuevo nuestras recomendaciones se basarán en opiniones y recomendaciones de expertos.

La constitución de una HDM requiere una importante cantidad de recursos humanos, y no tanto materiales, pero ante todo un circuito perfectamente definido para el flujo de pacientes conocido por todos los actores implicados: el servicio de urgencias, los responsables de la HC, atención primaria y los servicios de traslados para las urgencias.

Recursos materiales

El domicilio del paciente será el lugar del ingreso. Esto obliga a que disponga de habitación propia con aseo accesible, sistema de electricidad estable y cobertura de red, así como teléfono para una adecuada comunicación. El paciente deberá contar con un cuidador principal autónomo y capaz de ayudar en los cuidados del paciente. Ambos deben entender y firmar el consentimiento informado sobre lo que supone este ingreso.

• Coche para traslado a los domicilios de uso específico del personal responsable del HDM.

• Material fungible y medicación para asegurar el tratamiento a completar en domicilio, así como para atender una posible urgencia no conocida.

• Material ofimático y telefónico que permita el contacto continuo entre el hospital, servicio de emergencias, atención primaria y paciente.

Recursos humanos

Facultativos. Será necesario un facultativo por cada 6 camas en domicilio con un área de dispersión geográfica que no diste más de 30 minutos del hospital.

Enfermería. Si la atención es de mañana y tarde, serán necesarios dos enfermeras para cada 6 camas en domicilio con un área de dispersión geográfica que no diste más de 30 minutos.

Si bien los recursos humanos y materiales de la HDM están más o menos definidos, no sucede lo mismo en cuanto a su liderazgo. En la mayoría de los centros, son médicos internistas o médicos de atención primaria quienes la lideran. No obstante, nuestra recomendación es que los hospitales con área de referencia superior a 400.000 habitantes cuenten con su propia HDM neumológica con neumólogos como facultativos responsables. Los hospitales con menor área de referencia deberán tener asignado un neumólogo de referencia y una enfermera de práctica avanzada o equivalente que permita gestionar el alta y seguir de cerca los casos que pudieran beneficiarse de un ingreso en HDM.

1.2. Consultas externas

1.2.1. Consulta general

El objetivo fundamental de los que nos dedicamos a la medicina es proporcionar a nuestros pacientes la mejor asistencia científico-técnica y humana al menor coste posible, tanto para el sistema como para la población. Hemos pasado por distintos modelos asistenciales, desde el paternalista, en que el enfermo era un mero agente que recibía el servicio, hasta un modelo donde el paciente tiene un papel activo, a veces tan activo,

que limita la toma de decisiones. No obstante, el paciente debe estar en el centro del proceso, tanto para la organización estatal, autonómica, del hospital y del acto médico en sí, teniendo siempre presente los derechos y obligaciones de todos los agentes involucrados. Esto implica conocer y respetar la legislación vigente y estar al día de los avances científicos que se producen constantemente, para lo cual el sistema debe proporcionar a sus trabajadores el tiempo y los medios necesarios y suficientes. Dado que la investigación debe formar parte de la actividad del facultativo, hay que tenerla en cuenta a la hora de diseñar y planificar la actividad laboral de los facultativos y enfermeras. Tradicionalmente, se ha establecido que al menos un 25% de la jornada laboral se dedique a docencia y/o investigación, cuyos resultados serán evaluados con periodicidad bianual. Es fundamental la coordinación de todas las partes implicadas para ser lo más eficientes posible.

En todos los campos médicos, y en concreto en la neumología, se han producido importantes avances científicos que, por una parte, facilitan el diagnóstico y el tratamiento de las diversas enfermedades, pero por otra elevan el gasto sanitario. Estos avances han favorecido que la asistencia sanitaria pueda realizarse cada vez con más frecuencia en el medio ambulatorio, sin necesidad de ingreso hospitalario, por lo que una organización de consultas externas eficientes y eficaces cobra cada vez mayor importancia.

En este apartado vamos a centrarnos en la atención en una consulta de neumología general.

Se entiende como consulta de neumología general aquella a la que se puede derivar a un paciente para estudio ante cualquier sospecha de patología neumológica. Puede estar localizada físicamente en el propio hospital o en locales periféricos del mismo y más cercanos al domicilio de los pacientes. La ubicación de la consulta no debe suponer ninguna variación en el aspecto asistencial, sino que solo se debe tener en cuenta la complejidad del paciente. Dentro de la especialidad, cada vez se tiende más a establecer consultas monográficas, pero, aun siendo estas muy importantes, la consulta general sigue siendo la principal puerta de entrada de los pacientes al sServicio de Neumología. Y la buena gestión de las consultas generales en cuanto a distribución de casos nuevos y revisiones, priorización de pruebas complementarias y evaluación de los resultados es lo que permite la adecuada gestión de las consultas monográficas que soportan los casos más complejos con una mayor necesidad de recursos.

Esta consulta general debe ser de fácil acceso para cualquier paciente remitido a neumología, requerir un tiempo de espera mínimo, resolver fácilmente los problemas banales y encauzar los problemas graves para que se puedan resolver en el menor tiempo posible. Debe de respetarse la continuidad asistencial en el sentido de que el mismo paciente sea atendido por el mismo médico en las revisiones sucesivas, cuando sea necesario, para fortalecer el vínculo de la relación médico-paciente. Debería de realizarse por prácticamente todos los miembros del servicio por los siguientes motivos:

• Sirve para que todos los neumólogos estén implicados y familiarizados con la patología neumológica básica.

• Sirve para revisar los pacientes ingresados por el mismo profesional que les atendió en el ingreso, lo que facilita la evaluación de la patología y agiliza la asistencia. Si es otro profesional el que va a evaluar en el momento del alta hospitalaria, va a precisar más tiempo para entender y hacerse una idea de todo el proceso de hospitalización.

Se considera primera consulta la que se efectúa a un paciente por primera vez en una unidad asistencial y por un problema concreto o tras ser dado de alta de la unidad si hubiera sido atendido previamente.

La entrada de los pacientes a la consulta de neumología general puede ser de los siguientes ámbitos:

• Medicina de atención primaria, que representa el 55% de las entradas

• Urgencias hospitalarias

• Tras ingreso hospitalario o domiciliario

• Otras especialidades.

Las consultas de revisión pueden ser de revisión diagnóstica o de resultados, que son las que se realizan tras una primera consulta hasta establecer el diagnóstico del proceso clínico, y de revisión propiamente dicha, que se indican para evaluar el seguimiento del paciente hasta el alta definitiva, en caso de ser posible.

Debemos hacer consultas con valor añadido, y eso significa dar información relevante para el paciente en cada acto médico, lo cual se consigue atendiendo al número de pacientes adecuado y suficiente para hacer consultas de alta resolución. Que los pacientes nuevos de la consulta de neumología salgan con la interpretación de las pruebas complementarias, fundamentalmente análisis básico de sangre, radiografía de tórax y pruebas funcionales respiratorias básicas, implica que la mayoría van a salir con una aproximación diagnóstica muy concreta o con diagnóstico de confirmación y la prescripción del tratamiento adecuado. Las consultas de alta resolución en las revisiones son igualmente importantes, dado que se evalúan simultáneamente la situación clínica y la función respiratoria y se realiza más adecuadamente el ajuste de tratamiento. Se deberían potenciar cada vez más este tipo de consultas de alta resolución, dado que suponen un «ahorro» tanto de tiempo como económico al evitar las consultas de resultados, las duplicidades en desplazamientos y las pérdidas de jornadas de trabajo o escolares, con la consiguiente disminución de bajas laborales, entre otros.

El tiempo es la herramienta más importante, y en una consulta hay que gestionarlo correctamente. Disponer de tiempo necesario y suficiente para una correcta comuni-

cación con el paciente implica una mejor aproximación al diagnóstico, una menor necesidad de pruebas complementarias, una mayor confianza del paciente en el sistema y en el profesional; en definitiva, un mejor cumplimiento del tratamiento junto con una mayor satisfacción del paciente.

La consulta de neumología general debe estar organizada para poder dar asistencia preferente a pacientes con sospecha de patología neumológica no demorable, o incluso urgente, para poder atender al paciente respiratorio crónico exacerbado y, de esta forma, evitar la asistencia a urgencias o incluso el ingreso hospitalario.

En la consulta de neumología general se debe tener la posibilidad de hacer consulta telefónica. Se puede valorar este tipo de asistencia, por ejemplo, para informar de resultados de pruebas complementarias que no se han podido realizar en la primera consulta, para hacer un seguimiento clínico estrecho de pacientes crónicos exacerbados tras la valoración en la consulta presencial o a demanda del paciente ante dudas que puedan entorpecer seguir las instrucciones de tratamiento dadas previamente. Por supuesto, este tipo de consulta tiene que estar agendado o contabilizado en el tiempo de trabajo. La consulta debe tener las siguientes características: Espacio físico y materiales

• La consulta debe ser luminosa, con ventilación y control adecuado de temperatura, accesible para pacientes con movilidad reducida y de amplitud suficiente para que haya una mesa de trabajo, un sillón para el profesional y sillas para el paciente y acompañante.

• Dotada de teléfono y material informático actualizado para el desarrollo de la actividad asistencial (ordenador, monitor, teclado, ratón, impresora, conexión a internet, etc.).

• Armario, cajonera, perchas, etc. para guardar objetos personales y de uso en la consulta, como fonendoscopio, pulsioxímetro, cinta métrica, material con instrucciones escritas para pacientes, cuestionarios, etc.

• Espacio cercano, preferiblemente con comunicación, con el material necesario para la realización de espirometrías, como espirómetro, báscula, tallímetro y estación meteorológica.

Recursos humanos de enfermería y auxiliares

• Personal de enfermería especializado en la realización de las pruebas de función pulmonar según las recomendaciones de SEPAR y con el conocimiento básico de la patología neumológica para impartir educación sanitaria, consejos higiénico-dietéticos y, sobre todo, adiestramiento en el manejo de los dispositivos de inhalación en todos los pacientes nuevos y en los pacientes que acuden a revisión y

lo precisen. Especial atención a los pacientes que precisan oxigenoterapia crónica domiciliaria y dispositivos portátiles de oxigenoterapia.

• Personal auxiliar necesario para el mantenimiento e higiene del aparataje necesario para los estudios complementarios y fungibles.

Características generales de funcionamiento y procedimientos disponibles

• Posibilidad de hacer pruebas funcionales básicas, como espirometría basal y post-broncodilatadora, a los pacientes nuevos de cara a realizar consultas de alta resolución. Para ello, la agenda del profesional debe ser adecuada en número de pacientes para poder valorar los resultados de los pacientes nuevos en el mismo día.

• Posibilidad de hacer espirometría a los pacientes que acuden a revisión previamente a la consulta (así se optimiza el tiempo del paciente y del médico). Para ello, la agenda de enfermería debe estar coordinada con la agenda del médico.

• Coordinación con atención primaria para que los pacientes nuevos y en aquellos en los que se sospeche que sea necesaria la realización de radiología básica de tórax y hemograma acudan con estas pruebas realizadas, y en su defecto, posibilidad de hacer estudio radiológico de tórax el mismo día de la consulta. En este último caso, tener en cuenta en la planificación de la agenda esta doble entrada del paciente para evaluar el resultado de la radiografía.

Número de consultas generales de neumología

• Consideramos que debe haber al menos una consulta diaria de neumología general en todos los centros adecuada a la población de referencia. Según información del estudio RECALAR, en 2015 la frecuentación media de consultas externas de neumología como primera visita era de 10 pacientes por 1.000 habitantes y año, con una relación de sucesivas/nuevas de 2,5. En este documento, se estimaba una media de 3,5 neumólogos por 100.000 habitantes. Para una población de 100.000 habitantes, serían 1.000 consultas anuales, que supondrían unas 5 consultas de primera vez al día si hubiera consulta de neumología general diariamente, con unos 212 días hábiles de consulta. Pero dada la situación epidemiológica que hemos pasado y el aumento de la patología neumológica en las últimas décadas, sería valorable aumentar en un 10-15% estas consultas y contar con al menos 4 neumólogos por cada 100.000 habitantes.

Cronología de la consulta de neumología general:

El esquema de tiempo por paciente sería el siguiente:

• Llamada, recepción/entrada, saludo y presentación al paciente: 2 minutos.

• Historia clínica completa: 10 minutos para paciente nuevo, 5 minutos para paciente de revisión. Posibilidad de completar cuestionarios tipo ACT en revisión de paciente asmáticos, CAT en pacientes con EPOC, Test de Epworth, etc.

• Exploración física completa: 3-5 minutos.

• Registro en el sistema informático con búsqueda de información previa en las bases de datos informáticas disponibles: 5 -10 minutos.

• Solicitud de las pruebas complementarias para su realización y posterior interpretación de los resultados: 5-10 minutos. En consultas de alta resolución, este paso se obviaría porque ya las tendrían realizadas.

• Realización de diagnóstico, establecimiento del tratamiento, información adecuada al paciente, indicación del seguimiento y despedida: 5-10 minutos.

Este reparto del tiempo está en línea con las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo de 1984, que asignaban treinta minutos para consultas nuevas de neumología y quince minutos para las revisiones.

Agenda de consulta de neumología general

En la agenda de trabajo debe haber una proporcionalidad entre las consultas nuevas y las revisiones diagnósticas o evolutivas. Facilitar la posibilidad de hacer consultas de alta resolución, tanto en las primeras consultas como en las sucesivas, agiliza el proceso diagnóstico, disminuye el número de consultas de resultados y proporciona una asistencia más eficiente y cómoda para el paciente. Si no fuera posible hacer consultas de alta resolución, la proporción de consultas nuevas, de resultados y de revisión debería ser de 1:1:1.

En cuanto a la prioridad de la atención, se considera prioridad ordinaria la que puede esperar la demora existente en el centro y cuyos máximos deben ajustarse a la legislación vigente, y consulta preferente cuando la situación clínica del paciente, tanto en primera consulta como en sucesivas, no pueda esperar esa demora ordinaria y deba atenderse en un tiempo menor. Esta atención preferente debe estar prevista en la organización de la agenda de trabajo del profesional para que cuando surja no suponga una carga extra. Pero cuando esta prioridad no esté «ocupada», no debe ser un tiempo perdido y puede utilizarse para dar asistencia a las consultas ordinarias.

Teniendo en cuenta todos los factores referidos previamente, consideramos que una consulta de neumología general que realiza consulta de alta resolución (como se ha descrito) debe atender como máximo a 6-7 pacientes como consulta nueva (al menos uno de ellos debe reservarse para atención preferente), 7-8 pacientes de revisión (al menos uno con carácter preferente) y una atención reservada para posible necesidad

de atención urgente. Como es consulta de alta resolución, se debe indicar a los pacientes que deben estar en la consulta 15-30 minutos antes de la hora de la cita para poder realizar previamente la espirometría.

Si no se realiza consulta de alta resolución, consideramos que es razonable poder dar asistencia como máximo a 6 pacientes nuevos (uno de ellos reservado para atención preferente o no demorable), 6 consultas de resultados (1 reservada para preferentes), 6 de revisión y 1 posible atención urgente.

1.2.2. Consulta monográfica

Las consultas monográficas son aquellas en las que se atiende a pacientes con patología similar. Implica no solo que el profesional que las realiza se ha subespecializado más en ese proceso, sino que trabaja con un equipo multidisciplinar, dado que la enfermedad suele afectar a otras especialidades, y de esta manera la visión de conjunto desde distintos puntos de vista proporciona una evaluación más completa e integral del proceso. En estas consultas debe estar protocolizado el proceso asistencial para disminuir la variabilidad de la asistencia y se debe llevar un registro asistencial para poder evaluar la competencia profesional y aplicar acciones de mejora.

Las consultas monográficas mejoran tanto los resultados en control de duplicidad de pruebas complementarias como los tiempos de asistencia, lo que supone un mejor control de los procesos más complejos y una mayor satisfacción del paciente. Además, la concentración de patología compleja en una misma consulta es una oportunidad para estimular la investigación y la motivación de los profesionales.

El espacio físico, el mobiliario y el equipamiento informático debe ser similar al descrito para una consulta de neumología general, pero debe estar comunicado con otro espacio para consulta de enfermería donde personal especializado pueda llevar a cabo pruebas de función respiratoria, educación sanitaria específica, incluido el adiestramiento en el uso de inhaladores y de los posibles tratamientos específicos necesarios para el correcto tratamiento del paciente, acorde al tipo de consulta monográfica.

La entrada de pacientes a una consulta monográfica debe derivarse de las consultas de neumología general tras la correcta evaluación y constatar que el paciente puede beneficiarse de este tipo de atención. En caso de que se posibilite la derivación desde atención primaria u otras especialidades, se deben establecer los criterios de derivación y las pruebas complementarias con que deben derivar a los pacientes.

La agenda de trabajo debe estar dimensionada para que en cada consulta, tanto primera como sucesivas, se puedan realizar las pruebas complementarias necesarias para la correcta evaluación de la evolución de la patología o coordinarlas con otros servicios en su caso, para la valoración conjunta de las mismas. Según la patología de la que se trate, se ajustarán los tiempos, pues no es lo mismo una consulta de cáncer de pulmón,

que de patología intersticial, asma o patología del sueño. Se debe contar con una línea de comunicación del paciente con la consulta en caso de dudas o empeoramiento clínico. La comunicación puede establecerse por medio de línea telefónica o correo electrónico y puede ser valorada en primera instancia por enfermería especializada, que, en caso de duda o de no poder resolver el problema, contactaría con el médico responsable. Además de asegurar la asistencia médica correspondiente, se debe llevar a cabo labores docentes y de investigación propias de la patología. Hay que estar abierto y preparado para lo que las nuevas tecnologías de la información y comunicación nos puedan aportar en la relación con nuestros pacientes, sobre todo en este tipo de consultas monográficas. Por ejemplo, uso de aplicaciones móviles para recordar la toma de medicación y su registro, explicar y recordar la técnica de inhalación, acceso a cuestionarios clínicos que informen de variaciones clínicas significativas y cómo actuar ante ellas, aplicaciones para incentivar la actividad física, etc.

Aunque cada vez son más numerosas las patologías neumológicas en las que se implantan consultas monográficas, estas son imprescindibles sobre todo en aquellas patologías para las que se prescriba tratamientos de elevado coste, como asma, bronquiectasias o patología intersticial, o que por su gravedad y/o complejidad requieran una vía de acceso preferente, como son la patología tumoral y pleural. En las primeras, para que no se dispare el gasto farmacéutico de forma injustificada y se pueda llevar un estrecho control de las correctas indicaciones y de la eficacia de los tratamientos, y en las segundas, para optimizar y agilizar el diagnóstico e iniciar el tratamiento en el menor tiempo posible.

Otras consultas monográficas de interés son las de patología del sueño, enfermedades vasculares pulmonares, deshabituación de tabaquismo, tuberculosis u otras infecciones respiratorias, etc.

Cada servicio debe evaluar correctamente qué consultas monográficas puede ofertar, según los recursos humanos de que dispone y las características de la población a la que tiene que dar servicio. Al menos debería haber dos profesionales por consulta monográfica para que en todo momento se pueda asegurar la correcta asistencia y no quede sin profesional en caso de vacaciones, libranzas de guardia, asistencia a congresos, etc. En caso de que alguna patología no pueda atenderse con los criterios de calidad cientificotécnica actuales, en un determinado servicio debe estar establecido y consensuado el circuito de derivación a otro centro donde se le pueda ofertar esta asistencia, para cumplir con el principio de equidad de la asistencia sanitaria.

El comité de calidad asistencial de SEPAR, junto con las áreas de trabajo, ha establecido distintos niveles de acreditación de las diversas consultas monográficas. Para cada nivel de complejidad de consulta monográfica (unidad básica, unidad especializada y unidad especializada de alta complejidad) se han definido por consenso unos criterios

imprescindibles, otros evaluables y otros recomendables. Como mínimo, se deben cumplir los criterios que se indican en el nivel de unidad básico para constituir una consulta monográfica.

La consulta monográfica debe suponer una mayor satisfacción para el profesional sanitario, pues le permite especializarse en un problema concreto y disponer de un equipo multidisciplinar para la toma consensuada de decisiones, que se evalúan periódicamente, y permiten el crecimiento profesional. También debe suponer una mayor satisfacción para el paciente, pues se le da un tratamiento más personalizado, se facilita la realización de las pruebas complementarias y se evitan derivaciones y desplazamientos innecesarios. Y finalmente, también debe suponer una mayor satisfacción para la administración, en el sentido de que es más eficiente en el uso de los recursos sanitarios disponibles.

La importancia, la fortaleza y el futuro de la neumología están ligados a la eficacia y eficiencia de su actividad, en gran parte centrada en la consulta externa, y a una asistencia de calidad, rápida, centrada en los procesos asistenciales, en armonía con medicina familiar y comunitaria, urgencias y otras especialidades. La especialidad de neumología debe liderar la atención a todos los problemas neumológicos y ser referente tanto para la patología más compleja como para la más prevalente.

2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

La atención al paciente respiratorio requiere realizar determinadas pruebas complementarias que forman parte de la formación obligatoria de todos los neumólogos. Un nutrido grupo de estas pruebas deben estar presentes en cualquier Servicio de Neumología, independientemente del nivel hospitalario en el que se halle. Otras, sin embargo, deberán estar garantizadas a través de una adecuada red asistencial, en muchos casos regionalizada, que ofrezca igualdad de derechos y oportunidades al paciente con enfermedad respiratoria, resida donde resida.

En un Servicio de Neumología de excelencia deberían garantizarse las pruebas complementarias que se detallan a continuación.

2.1. Exploración funcional respiratoria

El estudio de la función pulmonar constituye un pilar esencial en la valoración de las enfermedades respiratorias. En el estudio RECALAR y en el libro blanco de la neumología en España, casi todos los servicios encuestados reconocían disponer de un laboratorio de función pulmonar (más del 80% de los hospitales de menos de 750 camas y el 100% en los que superan ese tamaño).

Recursos humanos

Si tomamos como referencia una población de 100.000 habitantes, debería existir un neumólogo responsable de forma continua en la unidad, y la coordinación de la misma podría ser compartida por al menos dos neumólogos. En cuanto a la enfermería, el laboratorio de función pulmonar exige que el personal esté adecuadamente capacitado y tenga dedicación exclusiva y permanencia en el servicio. Es recomendable, por tanto, que acredite formación (programa de formación en espirometría SEPAR-ERS) y una experiencia de al menos seis meses de trabajo supervisado para poder trabajar de forma autónoma. Tanto el neumólogo como el personal de enfermería debería garantizar y hacer constar la calidad obtenida en cada una de las pruebas, de tal forma que la valoración por parte del médico solicitante de los resultados se establezca en los términos de adecuada fiabilidad. Es recomendable disponer de auxiliar de enfermería para tareas de apoyo (recepción del paciente, limpieza y desinfección del material).

El personal deberá seguir un plan de formación específico, dada la especificidad de las técnicas a realizar. Se deberá contar con un plan de acogida para todos los miembros del servicio.

Espacio

Debe ser diferenciado, bien ventilado y ajustado en tamaño al tipo y número de pruebas que se realice en el hospital. Debe contar con sala de espera y sala para informes.

Calidad

Cartera de servicios definida, con un registro sistematizado de calibración diaria, calibración biológica mensual, base de datos de pacientes.

Registro de material, averías e incidencias

Documentos informativos previos a la realización de las pruebas y consentimientos informados para las pruebas de provocación y test de marcha.

Informe específico para cada una de las pruebas.

Cartera de servicios/recursos materiales

• Báscula y tallímetro calibrado

• Jeringa de calibración 3 litros

• Sala de espera para pacientes

• Boquillas con filtro antimicrobiano homologado

• Material para protección de los profesionales sanitarios (gel hidroalcohólico, desinfectante de superficies, mascarilla)

• Espirometría forzada y no forzada; basal y tras prueba broncodilatadora. Es deseable que esté disponible en el día para los pacientes atendidos en consulta y en hospitalización

• Espirometría en decúbito para los trastornos neuromusculares

• FENO. Deseable también su disponibilidad en el día

• Pulsioximetría nocturna

• Gasometría arterial

• Concentrador estático para la titulación de la oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD)

• Concentrador portátil de O2 para titulación de oxigenoterapia en deambulación

• Test de marcha de seis minutos y/o Shuttle test

• Test de provocación inespecífica (metacolina y/o manitol)

• Medición de presiones musculares respiratorias PIM/PEM

• Cabina pletismográfica

• Test de difusión

• Ergoespirómetro

En aquellos centros con menor número de pacientes atendidos, deberán incluir en la cartera de servicios aquellas pruebas para las que deben tener centros de referencia en su red asistencial. Entre ellas, la provocación bronquial específica, el estudio de la respuesta a la hipoxemia o la hipercapnia o el estudio del Shunt.

SEPAR ha elaborado los criterios de acreditación de mínimos esenciales a los que debería optar cualquier unidad o laboratorio de función pulmonar para ser considerados como excelentes.

El laboratorio deberá disponer de equipo de reanimación cardiopulmonar avanzada.

Es recomendable disponer de climatización adecuada con temperatura constante durante toda la jornada de trabajo.

2.2. Unidad de endoscopia y espacio pleural

Las técnicas endoscópicas respiratorias tienen como principales objetivos tomar muestras en procesos infecciosos o inflamatorios y diagnosticar y valorar el estadiaje del

cáncer de pulmón, así como, desde un punto de vista terapéutico, valorar y tratar la hemoptisis o extraer cuerpos extraños, entre otros. Las unidades de endoscopia deberán cumplir los requisitos básicos recomendados en el sistema de acreditación SEPAR.

Para ello, tomando como referencia una población de 100.000 habitantes, la unidad deberá contar con:

Recursos humanos:

• 2 facultativos asignados con dedicación prioritaria a técnicas invasivas neumológicas.

• 1 enfermera experta en técnicas broncoscópicas y pleurales con dedicación plena. No existe por el momento una certificación específica para el personal de enfermería, pero es exigible un periodo de formación supervisado de al menos 3 meses.

Espacio:

• Sala específica con monitorización y tomas de vacío, aire comprimido y oxígeno.

Tamaño mínimo aconsejado: 25 m2

• Sala de preparación

• Sala de recuperación

• Equipo de reanimación cardiopulmonar avanzada

• Sistema de desinfección automático

• Almacén y armarios para el equipamiento y el material.

• Cartera de servicios.

Broncoscopia convencional con sus distintos procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos:

• Biopsia bronquial convencional

• BAL

• BAS

• Cepillado bronquial.

Manejo de la patología pleural que incluya el estudio y tratamiento de los derrames pleurales simples o complicados, los hemotórax y los neumotórax. Para ello, deberá poder realizarse:

• Toracocentesis con control ecográfico en sus distintas aplicaciones:

- Diagnóstica

- Evacuadora

- Colocación de tubo torácico

• Biopsia pleural cerrada.

Equipamiento de la unidad

• Dos videobroncoscopios flexibles de canal convencional, así como el material suficiente para la realización de las biopsias bronquiales y transbronquiales, agujas y cepillos

• Pincería específica variada para la extracción de cuerpos extraños.

• Broncoscopio con canal terapéutico

• Carro portátil para la realización de los procedimientos fuera de la unidad (UCI, quirófano); como alternativa, puede disponerse de broncoscopios desechables

• Fuentes de luz. Al menos dos fuentes de luz fría, una para uso habitual y una de repuesto en caso de avería

• Sistema informático de almacenamiento de imágenes, con posibilidad de grabar vídeos

• Ecógrafo transtorácico con sonda cónvex o minicónvex

• Material para la toracocentesis diagnóstica y terapéutica

• Aguja para biopsia pleural cerrada

• Sonda lineal para ecógrafo torácico

• Nevera

• Calentador de sueros.

Calidad

Deberá contar con:

• Cartera de servicios definida y de un registro de actividad

• Documentos informativos previos a la realización de las pruebas

• Hojas de información y consentimiento informado específicos para cada uno de los procedimientos

• Informes específicos

• Control microbiológico de los equipos y su correspondiente registro

• Registro de incidencias

• Check-list de enfermería

• Registro iconográfico de la actividad realizada.

De forma coordinada con otros centros de referencia, a través de la red asistencial correspondiente, deberá garantizarse el acceso a los siguientes procedimientos si fuesen necesarias:

1. Ecobroncoscopia y ecobroncoscopia avanzada (elastografía, EUS, Crioebus)

2. Ecobroncoscopia radial

3. Broncoscopio ultrafino

4. Broncoscopia rígida o semirígida

5. Láser

6. Braquiterapia

7. Criobiopsia pulmonar

8. Crioterapia endobronquial

9. Electrocauterio (o argón-plasma)

10. Tratamiento de fístulas (sellante, válvulas, etc.)

11. Lavado alveolar terapéutico (proteinosis)

12. Técnicas de reducción de volumen endoscópica del enfisema (válvulas, vapor, etc.)

13. Termoplastia bronquial para asma

14. Balón de dilatación para estenosis

15. Colocación de prótesis endobronquiales

16. Toracoscopia

17. Colocación de catéteres pleurales tunelizados

18. Pleurodesis.

Tal y como recoge el «38 manual de procedimientos SEPAR», sobre seguridad en la endoscopia respiratoria, la localización de la sala de neumología intervencionista debería ser próxima a la UCI, a la hospitalización y al quirófano, en la medida de lo posible. Debe establecerse un circuito para el paciente entre las diferentes estaciones, cada una con un objetivo concreto (recepción del paciente, preparación, sala de procedimiento,

recuperación etc.).

2.3. Unidad de sueño

Los trastornos del sueño, y muy particularmente la apnea obstructiva del sueño, constituyen, por su prevalencia, un porcentaje elevado de las consultas de los servicios de neumología, alcanzando en ocasiones hasta un 30% de la actividad. Su abordaje exige, por tanto, una importante labor organizativa y una coordinación con otros niveles asistenciales y otras especialidades relacionadas. Tomando como modelo un servicio que atienda una población de 100.000 habitantes, deberían cumplirse como mínimo los criterios establecidos en la acreditación de unidad básica de sueño de SEPAR.

Cartera de servicios

• Poligrafía respiratoria

• Oximetría nocturna

• Titulación con autoCPAP o telemonitorización

Control de tratamiento

Recursos humanos

La actividad deberá estar desarrollada al menos por un neumólogo con formación específica en sueño y con dedicación prioritaria. Siguiendo los criterios recomendados por el sistema de acreditación SEPAR para unidades de sueño, se exige un número mínimo de dos personas como integrantes de la unidad perteneciente a la categoría de personal técnico, auxiliar o de enfermería, capacitados para el manejo en el proceso asistencial y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en medicina del sueño. Se recomienda una enfermera con dedicación exclusiva en el hospital de día o consulta de seguimiento de CPAP. Es recomendable que al menos una enfermera o técnico esté acreditado por FESMES u otra entidad oficial.

Recursos técnicos

• Al menos dos polígrafos respiratorios para su utilización domiciliaria y/o hospitalaria

• Al menos dos pulsioxímetros para registro domiciliario

• Sala de consulta médica

• Es recomendable tener una consulta monográfica de enfermería para el seguimiento, control de adherencia al tratamiento, educación, etc.

• Sala específica para la preparación y lectura de las poligrafías, oximetrías, regulación de autoCPAP, lectura de telemonitorización

• Base de datos y almacén de pruebas que, según criterio SEPAR, deberá mantenerse al menos cinco años

Calidad

• Registro de pacientes y almacenamiento seguro de las pruebas durante al menos cinco años

• Registro de quejas, reclamaciones o incidencias

Como se ha comentado en los apartados anteriores, un servicio básico de neumología debe tener un centro de referencia, con alta cualificación, a ser posible una unidad multidisciplinar de sueño donde poder realizar los procesos diagnósticos o terapéuticos que fuesen necesarios y que no estuviesen disponibles en el centro propio.

Entre estos procesos o procedimientos, cabe destacar:

• Polisomnografía estándar

• Titulación manual PSG de presión positiva con control remoto

• Capnografía transcutánea/determinación de PaCO2 end-tidal

• Actigrafía

• Video grabación por infrarrojos

• Test de latencias múltiples / test de mantenimiento de la vigilia

• DISE (Drug-Induced sleep endoscopy)

• Circuito de cirugía bariátrica

• Cirugía ortognática

• Cirugía VAS: amigdalectomía, cirugía nasal (adenoidectomía, tabique, cornetes, poliposis…), cirugía palatal, cirugía base de la lengua y epiglotis

• DAM (Dispositivos de avance mandibular)

• Terapia posicional

• Telemonitorización y seguimiento de casos complejos y de difícil manejo

• Otros tratamientos: terapia lumínica, cognitivo conductual…

BIBLIOGRAFÍA

• Instituto Nacional de Estadística. Encuesta europea de salud de España 2020. Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/menu.

• Estudio RECALAR. MonogrArchBronconeumol. 2018;(5).

• Acreditación de unidades específicas de neumología. Disponible en: www.separ.es.

• Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosino N, Escarrabill J, Farre R, Fouroux B, et al. Patterns of home mechanical ventilation use in Europe; results from the Eurovent survey. EurRespir J. 2005;25:1025-1031.

• Hospital de día. Estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social. 2009; 1-37. Disponible en http://www.msc.es/organizacion/sns/plancalidadsns/ docs/unidahospitaldia.pdf.

• Rodríguez Jerez F. Hospital de día y Unidades de Corta Estancia. Organización de un Servicio de Neumología: estructura y funcionamiento. Editorial ERGON, Madrid 2012. ISBN:978-8415351-14-16.

• Puente Maestu L. (coord.). Manual SEPAR de procedimientos núm. 3, «Procedimientos de evaluación de la Función Pulmonar». ISBN: 84-7989-155-156.

• Flandes J, Montero C, Andreo F. Manual SEPAR de procedimientos núm 38, «Seguridad en endoscopia respiratoria». ISBN: 978-84-949729-8-0.

• https://www.congreso.es/public_oficiales/L14/CONG/BOCG/B/BOCG-14-B-6-4.PDF

TABLAS Y FIGURAS

Tabla I. Recursos recomendable en área de hospitalización

Tabla II. Recursos recomendables en área de consultas externas

Tabla III. Recursos recomendables en exploraciones complementarias (parte 1)

( Continua )

Tabla III. Recursos recomendables en exploraciones complementarias (parte 2)

( Continua )

Tabla III. Recursos recomendables en exploraciones complementarias (parte 3)

UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA CON SELLO SEPAR

04

PROTOCOLOS DE TRABAJO

Autor José María Matilla

1. DEFINICIÓN DE PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN UN SERVICIO HOSPITALARIO

Los protocolos de actuación clínica son documentos destinados a facilitar el trabajo clínico (procedimientos diagnósticos o actitud terapéutica), elaborados mediante una síntesis de información que detalla los pasos a seguir ante un problema asistencial específico. Está consensuado entre los profesionales, con carácter de «acuerdo a cumplir» y se adapta al entorno y a los medios disponibles en ese servicio hospitalario.

2. FUNCIONAMIENTO DEL PROTOCOLO CLÍNICO

Los protocolos son, básicamente, herramientas para ayudar a los profesionales en la toma de decisiones. Son el resultado de un estudio sistemático de las evidencias científicas, con el fin de llegar a un consenso que se aplique a los procesos internos de un hospital para conseguir más eficiencia, efectividad, confiabilidad, normalización y seguridad en la asistencia sanitaria.

La variabilidad de las actuaciones médicas y la gran cantidad de información ha impulsado a los hospitales y profesionales a desarrollar la estandarización y uniformización de la atención, para reducir errores y mejorar su calidad. Cuando se trabaja bajo presión, disponer de un protocolo clínico se convierte en fundamental en centros que manejan gran diversidad de procedimientos. Las directrices indicadas en el protocolo pretenden mejorar la calidad de la atención al paciente, al promover intervenciones que han demostrado su utilidad, al tiempo que desaconsejan el uso de medidas potencialmente ineficaces o perjudiciales.

Por tanto, sus metas abarcan desde la reducción de disparidades innecesarias en la práctica médica hasta la unificación de criterios y experiencias, con el fin de lograr mayor precisión en el diagnóstico y el tratamiento. Además, pueden facultar a los pacientes para participar en la toma de decisiones e influir en las políticas de atención médica pública de manera más amplia.

Los protocolos del servicio clínico se basan, con frecuencia, o al menos no están en contradicción, con las guías de práctica clínica (GPC), que son elaboradas por instituciones públicas o privadas, sociedades científicas, comités de expertos o grupos profesionales en el ámbito internacional, nacional o local. Su valor fundamental es contribuir al mantenimiento de la calidad asistencial mediante el uso adecuado de los recursos disponibles en cada centro concreto, evitar decisiones clínicas no fundamentadas científicamente y reducir la variabilidad incompetente de la práctica médica. Por consiguiente,

cualquier implementación de un protocolo deberá salvaguardar estas condiciones y adaptarse a las circunstancias específicas de cada hospital o área de salud, así como incorporar las experiencias externas y ajustarse a las particularidades tecnológicas, a la experiencia y a las posibilidades terapéuticas de cada unidad.

Por otra parte, no son vistos como normas rígidas de estricto cumplimiento, sino como directrices que orienten. Conviene evitar protocolos no consensuados por el equipo sanitario, que limiten la autonomía profesional y que no hayan evaluado los recursos de que disponga el centro o servicio médico. En relación con la autonomía profesional, en ocasiones puede surgir la necesidad de tomar decisiones sobre un paciente concreto con condiciones específicas que aconsejen otra pauta de actuación que se adapte a sus circunstancias únicas. Por otro lado, surge la preocupación por la potencial pérdida de independencia del juicio clínico individual. Los protocolos indican conductas recomendadas, fundamentadas en la actualización de los conocimientos científicos, están consensuadas y no establecen criterios rígidos, no interfieren en la autonomía profesional, sino que ayudan a los médicos a un comportamiento diligente. Además, es relevante mencionar que los protocolos carecen de obligatoriedad jurídica. No obstante, en la práctica diaria pueden servir de guía a nuestros tribunales para valorar si la actuación de los profesionales sanitarios ha sido correcta.

En ocasiones, los profesionales pueden no conocer el protocolo a seguir para el diagnóstico o tratamiento de una determinada enfermedad, por ejemplo, por desconocimiento de los que se usan en el centro. En otras ocasiones, pueden no existir porque nadie se ha preocupado de realizarlos o porque la sociedad científica no disponga de pautas de diagnóstico o tratamiento para alguna enfermedad concreta. Es recomendable que existan en todos los centros sanitarios, que sean de fácil acceso y que estén redactados de forma clara y actualizada. Debe proporcionarse formación sobre los mismos y sobre la forma de acceder a comités de ética médica cuando el protocolo plantee dudas, si bien estas deben quedar claras en su elaboración y en el espíritu del protocolo. Por los mismos motivos, es necesario que el profesional se preocupe por conocer estos protocolos y que los aplique, sin el menoscabo del uso de la libertad del ejercicio clínico. Los profesionales también deben revisar las medidas que se revelen ineficaces o que menoscaben aspectos éticos o la autonomía del paciente, así como presentar oportunidades de mejora para las sucesivas actualizaciones de este.

Es esencial que estos protocolos sean lo suficientemente flexibles para adaptarse a los cambios que se vayan produciendo en la evidencia científica, como la aparición de un nuevo fármaco o la demostración de que lo que ayer constituía el enfoque más adecuado ante una determinada enfermedad ya no es válido. Por ello, cada equipo encargado de redactar un protocolo debe tener en cuenta la necesidad de actualizarlo. De lo contrario, correríamos el riesgo de que lo establecido se vuelva obsoleto y carezca de actualidad.

Finalmente, para que un protocolo clínico genere efecto en la cultura de la organización y aporte ventajas (Tabla I), es necesario un trabajo adecuado en la gestión del conocimiento. Estas prácticas están basadas en la adopción de registros digitales, a partir de bases de datos de fácil acceso para los profesionales habilitados, obtención de indicadores y revisión de los resultados organizativos y, sobre todo, de salud de los pacientes.

3. ¿CÓMO CONSTRUIR UN PROTOCOLO?

En la mayoría de las revisiones referidas a los protocolos, no se especifican los métodos y criterios empleados para su elaboración. La capacidad de elaborar un protocolo se presupone a los clínicos, a pesar de que, en nuestra formación, salvo casos aislados (especialidad de medicina familiar y comunitaria o en las carteras de servicios de casi todos los centros de salud), es excepcional, tanto en el pregrado como en el postgrado.

Elaborar un protocolo, entendido como metodología o técnica, implica un cierto grado de aprendizaje y entrenamiento práctico, como casi todos los aspectos de la medicina, sobre todo teniendo en cuenta que establece un orden, con una secuencia lógica en el tiempo, tanto para su elaboración como para su ejecución, y que detalla, de una manera escalonada y progresiva, los pasos a desarrollar.

Por eso es fundamental que tanto los protocolos del servicio clínico como los de la sociedad científica estén bien realizados, ya que una herramienta mal diseñada puede tener efectos nocivos sobre el paciente y sobre el propio sistema sanitario, al malgastar recursos.

Una clave para facilitar la elaboración de un protocolo es utilizar un modelo de referencia. Seguir un modelo ya validado para diseñar y elaborar un nuevo protocolo permite evitar muchos defectos, ya que se integran una serie de criterios mínimos, mejorar su estructura y homogeneizar el resultado final.

Para este apartado, recogemos la experiencia de la Unidad Docente de Medicina Preventiva y de Salud Pública de la Facultad de Medicina de Murcia, el Grupo de Trabajo de Enfermería basada en la evidencia de Aragón, el grupo de trabajo de medicina basada en la evidencia del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, la guía para la elaboración de protocolos y procedimientos enfermeras del Servicio Madrileño de Salud y el Colegio de Enfermería de Madrid, y además, trabajos realizados por el IOM, del Gobierno de Canadá y de la Asociación Médica Canadiense, que abordan la realización de un protocolo.

3.1. 1ª Fase: Preparación

Esta fase de preparación es posiblemente, junto con la fase de análisis crítico, la más crucial y decisiva para el éxito del protocolo.

3.1.1. Elección del protocolo

El primer paso consiste en saber qué protocolo introducir. Para ello, es necesario realizar un análisis tanto de la situación interna del servicio o unidad clínica (indicadores de actividad de la unidad, medios de que dispone…) como del área de salud o área de referencia y de la población sobre la que se va a aplicar. Serán prioritarios los protocolos en las áreas que supongan una enfermedad más prevalente, que planteen más problemas de calidad asistencial o que supongan una situación estratégica (programas especiales, centros de referencia…), para dedicarse luego a las patologías menos frecuentes (Tabla II). En el caso que la unidad no disponga de una gran población de referencia, en algunas patologías tendrá que plantearse la realización de protocolos de derivación o alianzas estratégicas con centros de mayor complejidad.

En algunos casos, se pueden utilizar las evidencias recogidas en las GPC teniendo en cuenta su adaptación al ámbito local propio.

3.1.2. ¿Cómo seleccionar la evidencia de interés?

Lo primero es identificar si una organización o un grupo de autores consolidados ya han realizado una evaluación actualizada en el área de interés donde queremos aplicar el protocolo.

No existe una guía específica para la revisión de protocolos clínicos, aunque si las hay para otro tipo de documentos, que pueden tenerse en cuenta y aprovecharse en lo que sea de utilidad. Así, la redacción de ensayos controlados se guía por la declaración

CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), la mejora de la calidad de los informes de metanálisis de ensayos controlados y aleatorios se guía por la declaración QUOROM (Quality of Reporting of Meta-analyses), mientras que la Colaboración AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) ha promovido criterios validados para la redacción de directrices de práctica clínica (www.agreecollaboration.org).

Las GPC pueden ser también útiles para la obtención de la evidencia, si bien sus fines son distintos a los de los protocolos cuyo objetivo es una aplicación más local. En el caso de las GPC, uno de los cambios significativos en el campo del desarrollo de directrices ha sido la aceptación generalizada de una metodología estandarizada para su elaboración. Si existe una evaluación de este tipo, ya se determina si la organización o el autor utilizaron un proceso sistemático y riguroso para evaluar las pautas utilizando un instrumento de evaluación válido. Existen enfoques metodológicos con amplio consenso internacional para desarrollar estos manuales y estandarizar el enfoque para hacer recomendaciones. Estos incluyen, por ejemplo, los estándares de la Red Internacional de Directrices (GIN), el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) (www.gradeworkinggroup.org) y la metodología ADAPTE

para la adaptación de guías. Las recomendaciones se categorizan y generalmente se consideran solo los niveles de evidencia, pero a veces también se abordan otros factores que podrían influir en la fuerza de la recomendación, como la magnitud de los posibles daños y beneficios que generan en los resultados.

Si no está disponible una revisión de este tipo, puede valorarse realizar una búsqueda sistemática de los documentos disponibles en el área temática elegida. Actualmente, existen herramientas, como Epistemonikos (https://www.epistemonikos.org/), que permiten localizar las revisiones sistemáticas sobre un tema concreto, si bien muchas de estas guías varían en rigor y calidad. Las revisiones sistemáticas y los metanálisis permiten planificar, evaluar la presencia de informes selectivos en comparación con revisiones previas y reducir la duplicación de esfuerzos. Aun así, persiste la duplicación excesiva de revisiones sobre temas iguales o similares.

En los últimos años, han surgido diferentes esfuerzos para paliar estos problemas, incluidos el desarrollo de un registro internacional para revisiones prospectivas (PROSPERO; https://www.crd.york.ac.uk/) y el lanzamiento de la primera revista de acceso abierto dedicada exclusivamente a la publicación de revisiones sistemáticas, incluidos los protocolos (Systematic Reviews de BioMed Central). Continuando con esta labor y basándose en las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses), un grupo internacional de expertos ha creado una guía para mejorar la transparencia, la precisión, la integridad y la frecuencia de los protocolos documentados de revisiones sistemáticas y metanálisis: PRISMA-P (para protocolos).

Si no se ha encontrado una revisión sistemática, la opción es basarse en artículos científicos basados en la evidencia, consenso de expertos o incluso documentos o protocolos realizados en hospitales similares que es posible que no estén publicados en la literatura. Cuando se accede a un gran número de ellos, se pueden utilizar criterios de selección para crear una lista corta de documentos. Los criterios de selección deben asegurar que el desarrollo del protocolo se base en la mejor evidencia científica disponible, incluyendo un registro de la estrategia de búsqueda utilizada, como indica el documento de Guía Salud (base de datos consultada, periodo de búsqueda, criterios de inclusión/exclusión de documentos).

En una revisión sobre elaboración de pautas durante un periodo de 12 años realizada en Canadá, los resultados obtenidos fueron dispares. Las pautas más recientes tenían una probabilidad un 6% mayor de haber realizado una búsqueda informatizada de la literatura, un 8% más de haber declarado la estrategia de búsqueda en el documento de la pauta, y un 17% más de haber alcanzado un consenso a través de discusión abierta que en el período anterior. Sin embargo, es preocupante que menos de la mitad de las pautas en el período analizado más reciente calificaran la calidad de la evidencia y que el 6% ni siquiera revisara la literatura científica, ambos con tasas más bajas que las de las pautas producidas en el período anterior.

Los fenotipos de la AOS son un componente primordial en el enfoque personalizado de la enfermedad. Una correcta interpretación de las características clínicas, síntomas asociados al impacto de la enfermedad y patrones polisomnográficos asociados a un mayor riesgo de eventos adversos es clave para la identificación precoz y la estratificación de la población con un mayor riesgo de eventos adversos y de peor adherencia al tratamiento con CPAP. Sin embargo, aún existen grandes campos por investigar, en especial los relacionados con el AOS en las mujeres y la validación de los resultados obtenidos en hombres de mediana edad en otras poblaciones infrarrepresentadas en la literatura científica.

3.1.3. ¿Qué tipo de protocolo vamos a realizar?

A continuación, se definirá específicamente el tipo de protocolo a diseñar, aclarando: a) los niveles de atención implicados: atención hospitalaria, primaria, otros niveles de atención o todos ellos; b) actividad a protocolizar: promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación… y si se refiere a una sola, a varias o a todas ellas c) profesionales implicados: si es un protocolo médico, de enfermería, de trabajo social o multidisciplinario.

3.1.4. ¿Cómo establecer la estructura del protocolo?

Es necesario plantear las preguntas clave (este aspecto es similar al desarrollado en las GPC) que el protocolo debe responder y que serán la base del éxito de su implementación:

• ¿Por qué necesitamos un protocolo?

• ¿Cuáles son los objetivos primarios y secundarios del protocolo?

• ¿Quién va a ser la población diana? Criterios de exclusión e inclusión.

Para que esta fase sea efectiva, es necesario identificar quiénes pueden ser las partes interesadas en el protocolo. Entre otros, las preguntas clave deben ser contestadas por el grupo directivo después de recibir aportaciones de todos los expertos relevantes y también de los usuarios finales (por ejemplo, gerentes de programas, agencias asociadas y grupos de pacientes). Dado que el número de preguntas que requieren revisión sistemática determinará el tiempo y los recursos necesarios para su desarrollo, los profesionales que lo elaboren deben limitar las preguntas a aquellas que aborden los objetivos del protocolo. Actualmente, hay herramientas como UpPriority, que permite priorizar las preguntas; si bien su aplicación está pensada en las GPC, en el protocolo las preguntas son más concretas o están más determinadas al ámbito de actuación.

3.1.5. Identificar los afectados o partes interesadas

Es imprescindible tener una comprensión muy clara del proyecto del protocolo y de cuál es la unidad objetivo (es decir, toda la organización, un sitio específico, un programa, la unidad) y qué se intenta lograr. Para ello, se describe cómo se realiza la atención y quiénes están involucrados en la actualidad y tras la aplicación del protocolo. Todas las personas involucradas en las situaciones, tanto antes como después, serán partes interesadas (pacientes, facultativos, enfermería, técnicos, limpieza, celadores, esterilización…), y también estarán incluidos los que tomarán la decisión (administración del hospital) y los que pueden influir en la decisión o influirán en la implementación (enfermería, gerentes, médicos, compras, familias, etc.).

Una vez determinadas las partes interesadas, el equipo debe trabajar para recopilar la información a fin de comprender y analizar sus intereses, determinar su nivel de apoyo e influencia y desarrollar estrategias para involucrarlos (encuestar al personal clave, establecer grupos de enfoque…). Simultáneamente, hay que tener en cuenta los posibles conflictos de intereses de las personas que redacten el protocolo.

3.1.6. ¿Cómo detectar un conflicto de intereses?

En el contexto de elaboración de un protocolo clínico, los intereses primarios serían fundamentalmente proteger el bienestar de los pacientes o asignar los recursos de modo equitativo. Los intereses secundarios son todos aquellos que no son los principales y que potencialmente podrían afectar el desarrollo del protocolo. Todas las personas y organizaciones involucradas tienen intereses secundarios, que en la mayoría de los casos son legítimos y apropiados por sí mismos, como, por ejemplo, el deseo de un experto de publicar o financiar su investigación, de obtener materiales educativos contrastados, o el deseo de un actor interesado de abogar por una enfermedad o condición. Sin embargo, existe un conflicto de intereses cuando los intereses primarios y secundarios no están en la misma línea y hay una posibilidad de que la persona tome decisiones que socaven o subviertan el interés primario.

Los conflictos de intereses pueden ser económicos, los más fáciles de cuantificar (acciones poseídas, dinero recibido por trabajos comisionados o un honorario por una presentación) o no económicos, más difíciles de medir y menos tangibles, lo que los hace más difíciles de identificar y gestionar. Uno de ellos sería el denominado «conflicto de interés intelectual», en relación, por ejemplo, a actividades académicas (docentes o investigación) que crean una afinidad por un punto de vista concreto que podría afectar indebidamente el juicio sobre una recomendación específica. La composición del grupo también influye en cualquier proceso de toma de decisiones. Por ejemplo, los médicos tienden a recomendar procedimientos que ellos mismos realizan, mientras que los grupos multidisciplinarios tienden a ser más conservadores en sus recomendaciones.

Finalmente, si las personas con un punto de vista particular tienen un papel dominante en la selección de los miembros elaboradores del protocolo, el grupo puede tender a respaldar una recomendación específica («apilamiento del comité»). Es preciso tener en cuenta que el protocolo realizado por una sociedad científica, cuyos documentos deben especificar claramente los conflictos de intereses, es distinto del protocolo de un servicio, en que las personas que lo elaboran lo extienden al resto de participantes.

3.1.7. Nombrar responsables y definir el grupo de trabajo

Designar uno o varios responsables es fundamental para el desarrollo de esta tarea, ya que un protocolo ha de ser siempre fruto del trabajo de los profesionales que realizan esa actividad, que necesitan un buen liderazgo.

3.1.8. Fijar un cronograma

A continuación, hay que planificar un calendario detallado con las fechas y las fases a cubrir en cada una de ellas.

Una vez establecida la base para elaborar un protocolo, la fase inicial culmina cuando ya se ha establecido tanto una estructura como un cuerpo de conocimientos adecuado acerca del problema de salud objeto del protocolo.

3.2. 2ª Fase: Elaboración del documento

Durante esta etapa, se procede a dar forma al protocolo mediante la redacción de un documento que contenga todos los datos y conocimientos recopilados en la fase anterior. Esta fase concluye una vez se ha elaborado una versión provisional del documento del protocolo.

3.2.1. Principios generales que se deben cumplir

En los documentos para la elaboración de protocolos de la Asociación Médica Canadiense y en las propuestas básicas de los documentos elaborados por el IOM, se describen una serie de principios para orientar el proceso de elaboración de protocolos clínicos. Estos principios generales se agrupan en tres categorías principales: principios relacionados con la filosofía y la ética, principios de metodología y principios de implementación y evaluación. Además, se especifican atributos o características que los protocolos deben poseer para ser considerados como tales (Tabla III).

3.2.2. Elaborar el documento

Una vez realizada la aproximación fundamentada al tema, la elaboración del documento del protocolo requiere seguir una estrategia clara, que refleje un proceso científico riguroso. Para redactar el documento final, lo más sencillo es seguir paso a paso un modelo, esquema estándar o formato estructurado, lo que facilita la tarea e impide la ausencia de alguna parte fundamental del mismo. Esta estrategia debe fundamentarse en los siguientes componentes:

• Formulación del problema. Identificar y definir claramente el problema o la cuestión de salud que el protocolo pretende abordar.

• Identificación y valoración de la evidencia científica y relevante para respaldar las decisiones en el protocolo, evaluando su calidad.

• Estimación de la fuerza de la evidencia. Evaluar la solidez de la evidencia disponible considerando las áreas de incertidumbre científica y la discusión teórica.

• Estimación y comparación de los beneficios en salud con los daños esperables de la aplicación del protocolo, así como la prioridad de la intervención, incluyendo cómo serán percibidos por los pacientes.

• Evaluación de los costes asociados a la implementación del protocolo y comparación con distintos procesos de cuidado alternativos.

• Formulación clara de las conclusiones sobre los procesos de cuidados acompañada de una relación completa de los participantes, métodos, evidencias y criterios utilizados para llegar a esas conclusiones.

• Concisión de los documentos, que deben ser breves e incluir solo la información esencial. Para obtener información más detallada, se puede recurrir a la bibliografía recomendada.

• Adaptación al público objetivo. Los protocolos deben diseñarse teniendo en cuenta el público al que van dirigidos (atención primaria, atención hospitalaria, trabajo social, etc.).

Para facilitar la gestión y el uso eficiente de los protocolos, es recomendable dividirlos en dos partes:

a. Documento teórico y conceptual. Su objetivo principal es justificar la necesidad del protocolo, proporcionar una base teórica para su desarrollo y facilitar una comprensión sólida de las razones que hay detrás de las prácticas y decisiones contenidas en el protocolo: fundamentos, evidencia científica (estudios clínicos, revisiones sistemáticas), etc.

b. Documentos operativos. Son los componentes prácticos del protocolo, diseñados para que los profesionales de la salud los utilicen en su trabajo diario. Deben ser herramientas prácticas que los profesionales tengan a mano cuando apliquen el protocolo. Ejemplos de documentos operativos: hojas de anamnesis y exploración, algoritmos diagnósticos y terapéuticos, árboles de decisión, hojas de registro…

Esta división ayuda a separar claramente la teoría de la práctica, lo que facilita el acceso a la información necesaria de manera más eficaz y reduce la posibilidad de errores al aplicar el protocolo. Se puede consultar el documento teórico cuando se requiera una comprensión más profunda y el documento operativo cuando se estén tomando decisiones y aplicando el protocolo en situaciones clínicas. Esta separación aporta varios beneficios: claridad, accesibilidad, minimización de errores, regularidad, estandarización, enfoque en la toma de decisiones, transparencia y rendición de cuentas.

En resumen, el documento escrito es fundamental para evitar falsas interpretaciones. Esta división mejora la eficacia, la seguridad y la calidad de la atención médica al proporcionar un equilibrio entre la comprensión teórica y la aplicabilidad práctica de los protocolos. Se pueden consultar los componentes que no deben faltar en un protocolo clínico en el anexo 2.

3.3. 3º Fase: Análisis crítico

Esta es una fase fundamental en la elaboración del protocolo, pues permite cambiar la práctica y los resultados. Esta etapa implica someter la estructura y la redacción obtenida en las fases anteriores a la revisión y al análisis crítico de los profesionales y usuarios que se verán afectados por su implementación.

3.3.1. Revisión del texto por el equipo

Interesa conocer la posición de todo el personal que va a implementar el protocolo para plantear las correcciones más prácticas a fin de aplicarlo con éxito cuidando los intereses de cada uno de los grupos de profesionales. Por ejemplo, si se necesita el servicio de limpieza y no está disponible, la aplicación del protocolo puede fracasar si no se ha tenido en cuenta.

3.3.2. Evaluación de las barreras frente al cambio

El equipo debe identificar las recomendaciones para su implementación. El proceso de decisión puede involucrar considerar las siguientes preguntas:

• ¿Existen directrices específicas en el protocolo que aborden las necesidades de tu organización?

• ¿Hay recomendaciones que ya se están realizando?

• ¿Hay alguna recomendación que se pueda implementar de inmediato?

• ¿Hay algunas recomendaciones que se hayan implementado solo parcialmente?

• ¿Hay algunas recomendaciones que deban implementarse antes que otras?

• ¿Algunas recomendaciones requerirán más tiempo para implementarse completamente?

• ¿Existen barreras para la implementación de algunas de las recomendaciones que implican mucho tiempo o que requerirán muchos recursos (por ejemplo, tiempo, dinero, habilidades específicas, colaboración de otros servicios…)?

3.3.3. Revisión del texto por las partes interesadas en la implementación

En este apartado, se encuentra la dirección del centro, por la provisión de recursos necesarios para la implementación, y los usuarios finales, cuya opinión es fundamental para el éxito del protocolo.

Durante esta fase, los autores del documento recogerán todas las críticas, modificaciones, disconformidades y sugerencias que se realicen para los diferentes apartados. Después, las irán analizando hasta que se consiga un consenso sobre la redacción final. Las observaciones críticas deben ser atendidas siempre que sean fundamentadas, ya que, si no, inducirán a una falta de implicación respecto del protocolo que estamos elaborando. Por otra parte, si un protocolo es aceptado sin ninguna crítica, puede indicar un cierto desinterés, lo que daría lugar a poca participación y a un protocolo de escasa utilidad.

En esta fase, se recomienda realizar una prueba piloto para evaluar el funcionamiento inicial del protocolo antes de implementarlo de manera generalizada, si esto es posible y dependiendo del alcance.

Finalmente, este momento de discusión es el momento de definir los indicadores que serán utilizados para la evaluación en la fase final.

3.4. 4º Fase: Difusión e implantación

En esta fase de puesta en marcha, se difunde el protocolo finalizado a todo el personal involucrado en su implementación. En este momento, se establece una fecha para la implementación efectiva del protocolo, fecha en la que concluirá esta etapa.

Las estrategias de implementación son específicas del contexto y de las necesidades del servicio clínico. Se realiza un diseño de una estrategia de implementación considerando cómo fomentar la adopción de las medidas planteadas y cómo hacer que el contexto general sea favorable a los cambios propuestos.

Previamente, debe haberse identificado las posibles barreras y factores limitadores. En algunos casos, puede ser necesario organizar sesiones de formación para el personal y explicar claramente cómo es el protocolo y su funcionamiento. En otras ocasiones, hay que informar a los servicios asociados o crear una conjunción de intereses o una alianza estratégica (otros servicios clínicos, atención primaria).

El aspecto clave de esta fase es dónde va a estar disponible el protocolo actualizado. Actualmente, puede alojarse en la red informática del centro. Deberá figurar la fecha de redacción y la fecha de actualización. Los protocolos previos ya obsoletos en ese momento deberán estar ya eliminados con el fin de evitar errores.

3.5. 5º Fase de evaluación

Esta fase es primordial para conocer la utilidad del protocolo elaborado. La evaluación del protocolo o monitorización del cumplimiento establece la periodicidad con la que se revisará y analizará el grado de cumplimiento del protocolo, con el fin de garantizar su utilidad y eficacia. Es importante destacar que esta fase no tiene un final definido, ya que la evaluación del protocolo es un proceso continuo y constante a lo largo del tiempo.

Deberá incluir la evaluación del documento escrito (tanto de la calidad formal como de la calidad del contenido) y de la puesta en práctica (evaluar el grado de utilización y la efectividad del protocolo). Para la evaluación de la puesta en marcha del protocolo, es preciso que el grupo responsable de definir el protocolo establezca también las condiciones que deben valorar mediante el empleo de criterios, indicadores (estructura, proceso y resultados) y estándares. Los indicadores son la expresión matemática que va a dar valor numérico a cada uno de los criterios establecidos en el protocolo. Ejemplos: número de pacientes con infección de la herida quirúrgica respecto a los intervenidos con profilaxis perioperatoria o número de pacientes sometidos a triple terapia respecto del total de pacientes con asma grave. Por otra parte, los estándares representan el valor del indicador aceptable y no aceptable. Es recomendable que el grupo que defina el protocolo establezca también, a priori, los estándares de calidad. Estos estándares se pueden encontrar en la bibliografía, en los estudios comparativos que realiza el Sistema Nacional de Salud entre centros u hospitales de semejantes características, e incluso pueden ser definidos por los propios profesionales del centro según sus objetivos de calidad.

El propósito de la evaluación es determinar qué resultados, tanto deseables como indeseables, anticipados y no anticipados, han ocurrido como resultado de la aplicación del protocolo. En el caso de los protocolos, las variables de resultado identificadas inicialmente son la calidad, la adecuación, la efectividad y el costo de la atención proporcionada. Sin embargo, una evaluación que se concentre únicamente en los resultados

3.5.1. Desarrollar el plan de evaluación

Es importante mantener un plan de evaluación simple que incluya indicadores bien definidos, aunque no es necesario que sean muchos, sino los puntos más críticos. Hay que considerar cuidadosamente el uso de datos y herramientas existentes, pues identificar o desarrollar herramientas de recopilación de datos puede requerir mucho tiempo. La utilización de datos que se recopilan de manera rutinaria dará una ventaja inicial y mantendrá los costos y el esfuerzo inicial en un nivel bajo. Por tanto, los indicadores deberán cumplir las tres condiciones siguientes: existir uno por objetivo a evaluar, identificar áreas de mejora y fortalezas, y ser explotables informáticamente en la medida de lo posible con datos ya registrados por el propio hospital, ya que la explotación manual por parte de los responsables suele decaer con el tiempo.

3.5.2.

Medir estructura y proceso

Los resultados son solo una parte del plan de evaluación. Hay factores estructurales (como instalaciones y equipos físicos) y factores de proceso (como conocimientos y habilidades) que pueden ser importantes. Por ejemplo, una evaluación de un programa de diagnóstico ambulatorio de apnea del sueño requiere conocer si hay un número suficiente de polisomnógrafos disponibles (estructura) y si los pacientes han recibido información de cómo realizarlo, lo que habrá necesitado tiempo y personal especializado. Los datos de estructura y proceso pueden ayudar a explicar los hallazgos negativos en los resultados. Por ejemplo, si no se logró aumentar el diagnóstico, los datos de estructura podrían indicar que no había suficientes polisomnógrafos en la unidad, o los datos de proceso podrían indicar que el programa de educación no fue efectivo para aumentar el conocimiento del uso de estos.

3.5.3.

Medir resultados

Los resultados, o metas de pacientes, a menudo son fáciles de identificar. Interesa seleccionar un pequeño número de objetivos importantes que tengan repercusión en los resultados de salud de los pacientes. En los indicadores potenciales que se analicen, puede haber muchos resultados enumerados en categorías que se relacionen con la unidad, el proveedor de atención médica, el paciente y los costos. Analizar los datos existentes sobre los resultados tiene dos ventajas: permite comparar fácilmente los cambios antes y después de la implementación y contar con unos criterios previamente establecidos para la selección de datos.

Al igual que ocurre con muchos aspectos que se implementan en la práctica clínica actual, es necesario valorar el coste económico del protocolo. Hay que calibrar si ha supuesto un mayor gasto en su implementación y si este mayor gasto tiene su repercusión en los resultados de salud de los pacientes, o si ha supuesto un menor gasto que la realización de forma no coordinada de las actuaciones que se realizaban con anterioridad para conseguir el mismo objetivo.

3.5.4. Cuestionario específico sobre la medición de la calidad percibida

La satisfacción de las necesidades y expectativas del paciente se considera un indicador fundamental de la calidad de la asistencia proporcionada, entendida como una medida de efectividad, confort y control del funcionamiento del sistema sanitario. La satisfacción del paciente es una variable mixta y compleja que se ha estudiado en el campo de las ciencias sociales y de la salud, y es entendida como la experiencia relacionada con cada interacción con el sistema sanitario. La evaluación que este hace sobre los diferentes aspectos de la atención médica recibida puede ser positiva o negativa. Su importancia está validada por varias razones: permite conocer su percepción acerca de la atención recibida, los aspectos administrativos y las modalidades de tratamiento; se asocia, si es positiva, a mejores resultados en salud y adhesión al tratamiento; está ligada a la continuidad en el uso del servicio sanitario, por lo que mejora la competitividad (puede tener implicaciones en el presupuesto) y la imagen institucional.

En el caso de un cuestionario sobre la aplicación de un protocolo clínico, se debería utilizar un cuestionario específico sobre la percepción del paciente en los momentos críticos de aplicación del protocolo, al igual que se han establecido los indicadores. Por ejemplo, en un protocolo sobre cáncer de pulmón, las preguntas pueden ir dirigidas a cómo ha percibido el tiempo de espera, cómo ha sido la información recibida sobre la enfermedad… pero dentro de la aplicación del protocolo. Aunque existe un gran número de cuestionarios para medir la satisfacción de los pacientes, una proporción significativa de estos reportan problemas con respecto a su fiabilidad y validez (específicamente en su capacidad discriminativa). La mayoría de estas escalas limitan su evaluación a la realización de aspectos concretos de la atención sanitaria, por lo que sus resultados suelen resultar sesgados por la influencia de lo deseable socialmente y por las dificultades de los usuarios para realizar un análisis crítico. En el caso de un protocolo clínico, al utilizar un cuestionario específico es más difícil que se encuentre validado, salvo que midamos aspectos como calidad de vida o algún resultado para los que ya existan este tipo de cuestionarios.

4. CONCLUSIONES

La elaboración de un protocolo es un proceso continuo que precisa una minuciosa planificación inicial que tenga en cuenta los intereses de las partes interesadas y los medios disponibles. Debe basarse en un modelo con una cierta garantía de calidad, para evitar olvidarse de algún aspecto básico y porque en él pueden encontrarse algunas de las soluciones a los problemas planteados. Es un elemento de calidad, ya que es una herramienta que se va a aplicar a la salud de los pacientes y que reducirá la variabilidad de la práctica clínica, aumentará su adecuación y tendrá un impacto en los resultados de salud de estos. Por ello, es clave el análisis crítico del protocolo realizado de una

forma continua, al inicio, a fin de vencer las barreras que pueden retrasar el cambio, y, tras analizar los resultados de salud después de su implantación, a fin de desarrollar su monitorización para su control y para promover los cambios que puedan mejorar el protocolo de forma continua.

BIBLIOGRAFÍA

• Murad MH. Clinical Practice Guidelines: A Primer on Development and Dissemination. Mayo Clin Proc. 2017;92(3):423-433.

• Saura J, Saturno P. Protocolos clínicos: ¿cómo se construyen? Propuesta de un modelo para su diseño y elaboración. Grupo de Evaluación y Mejora de los Protocolos Clínicos. Aten Primaria. 1996;30;18(2):91-96.

• Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med. 2010;23;363(26):2477-2481. doi: 10.1056/NEJMp1011024.

• Gaona JM, Saura J, Saturno PJ, Romero JR. Evaluación del diseño de los protocolos clínicos de Pediatría en la Comunidad Autónoma de Murcia. Pediátrika 1995;15:390-395.

• Institute of Medicine (US) Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. Field MJ, Lohr KN (ed.). Washington: National Academies Press, 1990.

• Institute of Medicine (US) Committee on Clinical Practice Guidelines. Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use. Field MJ, Lohr KN (ed.) Washington: National Academies Press, 1992.

• Toward a National Strategy for Quality and Effectiveness in Health Care. Practice Guidelines. Canadá: Minister of Supply and Services, 1993.

• Guidelines for Canadian Clinical Practice Guidelines, Ontario, 1994.

• Guía metodólogica para la elaboración de protocolos basados en la evidencia. Instituto Aragonés de Ciencias de la salud. Este documento está accesible en: http://www.iacs. aragon.es.

• Carrión-Camacho MR, Fernández-Quero M, Jiménez-García-Bóveda R, Martínez-Brocca MA, Muñoz-Durán C, Otero-Candelera R, Palomino-García A, Salamanca Rivera C, Tamayo-López MJ, Valencia-Martín R, Vallejo Vaz AJ. Manual para la elaboración de documentos basados en la evidencia. Herramientas derivadas del conocimiento científico. Hospital universitario Virgen del Rocío, 2010. ISBN 978-84-694-0513-0.

• Sánchez Ancha Y, González Mesa FJ, Molina Mérida O, Guil García M. Guía para la elaboración de protocolos. Biblioteca Lascasas, 2011; 7(1). Último acceso 01/04/2024. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0565.php.

• Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos enfermeras. Dirección General de Hospitales. Servicio Madrileño de Salud. Colegio Oficial de Enfermería de Madrid, 2012.

• Acreditación y re-acreditación de unidades asistenciales 2024. [Internet]. SEPAR. Último acceso 01/04/2024. Disponible en: https://www.separ.es/node/2508.

• Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschlager G, Phillips S, Van der Wees P, et al. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Ann Intern Med. 2012;156(7):525-531.

• Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-394.

• AGREE Next Steps Consortium. The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II Instrument [Internet]. 2017. Último acceso 15/03/2024. Disponible en: https:// www.agreetrust.org/.

• The ADAPTE Collaboration. The ADAPTE Process: Resource Toolkit for Guideline Adaptation. 2009. Último acceso 10/03/2024. Disponible en: http://www.g-i-n.net.

• Abdul-Khalek RA, Darzi AJ, Godah MW, Kilzar L, Lakis C, Agarwal A, et al. Methods used in adaptation of health-related guidelines: A systematic survey. J Glob Health. 2017;7(2):020412.

• Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Toolkit implementation of clinical practice guideliness.

• Begg C, Cho M, Eastwood S, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA. 1996;276:637-639.

• Moher D, Cook DJ, Eastwood S, et al. Improving the quality of reports of metaanalyses of randomised controlled trials: the QUORUM statement. Lancet. 1999;354:1896-1900.

• AGREE Next Steps Consortium. The AGREE II Instrument [Internet], 2009. Último acceso 15/03/2024. Disponible en: http://www.agreetrust.org.

• Rada G, Pérez D, Araya-Quintanilla F, Ávila C, Bravo-Soto G, Bravo-Jeria R, et al. Epistemonikos project. Epistemonikos: a comprehensive database of systematic reviews for health decision-making. BMC Med Res Methodol. 2020, 30;20(1):286.

• Page MJ, Shamseer L, Tricco AC. Registration of systematic reviews in PROSPERO: 30,000 records and counting. Syst Rev. 2018;7,32. https://doi.org/10.1186/s13643-018-0699-4.

• Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, Shekelle P, Stewart LA. PRISMA-P Group. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev. 2015;1;4(1):1.

• Kryworuchko J, Stacey D, Bai N, Graham ID. Twelve years of clinical practice guideline development, dissemination and evaluation in Canada (1994 to 2005). Implement Sci. 2009;5;4:49.

• WHO Handbook for guideline development (2a edición). World Health Organization, 2015. Último acceso 15/03/2024. Disponible en: www.who.int.

• Sanabria AJ, Pardo-Hernandez H, Ballesteros M, Canelo-Aybar C, McFarlane E, Niño de Guzman E, et al. The UpPriority tool was developed to guide the prioritization of clinical guideline questions for updating. J Clin Epidemiol. 2020;126:80-92.

• Toolkit. Implementation of clinical practice guideliness, second edition. Registered Nurses Association of Ontario. 2012, Toronto.

• Guyatt G, Akl EA, Hirsh J, Kearon C, Crowther M, Gutterman D, et al. The vexing problem of guidelines and conflict of interest: a potential solution. Ann Intern Med. 2010;152(11):738741.

• Hutchings A, Raine R, Sanderson C, Black N. A comparison of formal consensus methods used for developing clinical guidelines. J Health Serv Res Policy. 2006;11(4):218-224.

• Lenzer J, Hoffman JR, Furberg CD, Ioannidis JPA; Guideline Panel Review Working Group. Ensuring the integrity of clinical practice guidelines: a tool for protecting patients. BMJ. 2013;347:f5535.

• Suchman, E. Evaluative Research. Nueva York: Russell Sage Foundation, 1967.

• Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly. 1966;44:166-202.

• Zas B. La satisfacción como indicador de excelencia en la calidad de los servicios de salud. Rev Cubana Med Gen Integr. 1999;15:541-548.

• Rubin H, Gandek B, Roger W, Kosinski M, McHorney C, Ware J. Patients’ ratings of outpatient visits in different practice settings. JAMA. 1993;270:835-840.

• Yellen E, Davis G, Ricard R. The measurement of patient satisfaction. J Nurs Care Qual. 2002;16:23-29.

• Indicadores de calidad en enfermedades respiratorias (2 edición). Neumomadrid. 2023 Ergon. ISBN: 978-84-19955-05-0.

TABLAS Y FIGURAS

Tabla I. Ventajas de la interacción de los datos obtenidos en los protocolos

Tabla II. Principios generales de los protocolos clínicos

Tabla III. Componentes mínimos que no deben faltar en un protocolo clínico.

Basado en Saura J, et al

UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA CON SELLO SEPAR

05

EL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA

EN LA PLANTA DEL HOSPITAL

Autora Esther Quintana Gallego

1. SERVICIOS CLÍNICOS Y UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA EN NEUMOLOGÍA

La atención hospitalaria se define como aquella que incluye actividades de asistencia, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidado, así como promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de enfermedades, que se recomienda realizar a este nivel debido a su naturaleza o complejidad. Con ello se garantiza una atención al paciente integral y continua, coordinada con la atención primaria, una vez que se han superado las capacidades de este nivel de atención.

Esta atención sanitaria altamente especializada y multinivel se organiza a través de los tradicionalmente denominados «servicios clínicos». Un servicio clínico hospitalario consta de un conjunto de servicios médicos especializados que se agrupan en un hospital en torno a un área de conocimiento médico. Además, algunos servicios clínicos hospitalarios también participan en la formación de grado o básica, la formación posgraduada o especializada y la formación continuada a lo largo de la vida profesional. Esta organización en torno a servicios clínicos hospitalarios ha sido la que ha prevalecido en la sanidad pública española, dando respuesta organizativa a la cada día más compleja medicina actual. En los últimos años, los modelos de organización clásicos están evolucionando hacia modelos más innovadores, entre los que cabe mencionar las denominadas «unidades de gestión clínica» (UGC). Una UGC es una estructura organizativa que no solo integra al personal sanitario de un área concreta, sino que, además, es responsable de sus resultados clínicos y económicos. Las UGC, por tanto, tienen cabida organizativa en un entorno de gestión clínica. Estas unidades pactan con la gerencia del hospital la cartera de servicios, el presupuesto, los objetivos y los incentivos.

En resumen, la principal diferencia entre un servicio clínico hospitalario y una UGC radica en el nivel de autonomía y responsabilidad. Mientras que un servicio clínico hospitalario se centra en proporcionar atención médica especializada, una UGC tiene una mayor autonomía y es responsable de los resultados clínicos y económicos de su área. Estas UGC no solo se organizan a nivel hospitalario, sino que los centros asistenciales de atención primaria también pueden constituirse en UGC. Lo interesante es que esta organización de la atención primaria en UGC puede aportar claras mejoras en cuanto a gestión y organización de este nivel asistencial. Sin embargo, la separación de las UGC en hospitalarias y comunitarias tiene algunas limitaciones similares a los servicios clínicos asistenciales, entre las que se pueden destacar las que se especifican a continuación:

• Coordinación. La falta de coordinación entre la atención primaria y la atención hospitalaria puede llevar a una atención fragmentada y a una comunicación inadecuada entre los diferentes niveles de atención. Esto puede resultar en una atención menos eficiente y efectiva para el paciente.

• Acceso a la atención de urgencia. Muchos pacientes acuden a los servicios de urgencia hospitalarios por su propia decisión, sin haber sido derivados por su médico de atención primaria. Esto puede llevar a un uso inadecuado de los servicios de urgencia hospitalarios, lo que puede tener implicaciones organizativas, de calidad asistencial y de costes, al ser la atención hospitalaria más costosa que la comunitaria.

• Costes. Además del impacto presupuestario que tiene la atención de urgencias por ambos niveles, el coste de esta separación tiene otra consideración añadida. Puesto que los costes de ambos niveles están separados, no se puede evaluar la repercusión que pueden tener medidas de gestión realizadas en un nivel sobre el otro. Por ejemplo, un tratamiento en atención primaria puede disminuir los ingresos hospitalarios a costa de aumentar el coste comunitario de este tratamiento.

• Calidad de la atención. La saturación de los servicios comunitarios y hospitalarios puede afectar la calidad de la atención, ya que se detraen recursos para los pacientes y se dificulta la priorización de casos o la continuidad asistencial interniveles.

Es importante destacar que estas limitaciones pueden variar dependiendo del sistema de salud específico y del país. Algunos sistemas de salud están trabajando para mejorar la integración y la coordinación entre la atención primaria y la atención hospitalaria para superar estas limitaciones. Para superar algunas de estas limitaciones, una propuesta añadida a las UGC es la creación de las denominadas «áreas de gestión sanitaria» (AGS). Una AGS es una estructura organizativa dentro del sistema de salud que es responsable de la gestión unitaria de los dispositivos asistenciales tanto de la atención primaria como de la atención hospitalaria, así como de la salud pública, en una demarcación territorial específica. Estas áreas son responsables de sus propios programas sanitarios y prestaciones. Cada comunidad autónoma tiene la potestad de designar las diversas áreas de su territorio para facilitar el correcto tratamiento de los pacientes.

Gracias a este tipo de estructura, toda la atención sanitaria, comunitaria y hospitalaria está coordinada y organizada bajo una misma dirección. Esto permite, por un lado, una mejor organización vertical, en que el orden es jerárquico y el trabajo se divide en distintos departamentos, y, a la vez, una mejor organización horizontal, donde el flujo de trabajo se reparte de manera equitativa. Ello permite afrontar cada problema en colaboración con otras áreas, como la encargada de la gestión clínica. En consecuencia, las AGS permiten una gestión unitaria de los dispositivos asistenciales, tanto de la atención

primaria como hospitalaria, así como de la salud pública, en una demarcación territorial específica. Esto puede facilitar la coordinación y la integración de los servicios de salud en un área geográfica determinada. Sin embargo, por otro lado, dado que las AGS suelen ser más grandes y abarcar una gama más amplia de servicios, puede ser más difícil gestionar eficazmente todos los aspectos de la atención sanitaria. Además, puede haber dificultades en términos de coordinación y comunicación entre los diferentes servicios y niveles de atención.

Con estos matices mencionados sobre la organización sanitaria de la atención clínica, sea como un servicio clínico asistencial o como una UCG o un AGS, en las próximas líneas desbrozaremos los principales objetivos y retos a los que se enfrenta actualmente el Servicio de Neumología hospitalario.

2. ESTRUCTURA DE UNA PLANTA DE NEUMOLOGÍA

Cuando se hace referencia a la estructura, se están incluyendo todos los aspectos relacionados con los recursos necesarios, tanto en su vertiente de espacios como en cuanto a la disponibilidad de personal médico y técnico.

El espacio físico, así como los recursos humanos, están descritos en el capítulo 2.

2.1. Cartera de servicios

La cartera de servicios hace referencia a las distintas prestaciones asistenciales que se ofrecen, en este caso en una planta de hospitalización de neumología, a un teórico paciente candidato a ser ingresado. En este apartado se debe hacer mención a la ventilación mecánica no invasiva, un tipo de prestación asistencial incluida en la atención al paciente hospitalizado en neumología, que aporta valor añadido a la especialidad y a los enfermos atendidos.

Muy importante en los últimos años ha sido la creación de las unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI). Las UCRI están diseñadas para atender a los pacientes respiratorios con un nivel de gravedad intermedia entre la UCI y la hospitalización convencional. Su objetivo se dirige, en esencia, a la adecuada y correcta monitorización cardiorrespiratoria y/o al tratamiento de la insuficiencia respiratoria mediante ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Asimismo, una UCRI permite la monitorización continuada de pacientes postquirúrgicos torácicos o con ventilación mecánica a través de traqueotomía y el tratamiento de los pacientes críticos con dificultad para la retirada de la ventilación mecánica invasiva. Los beneficios de una UCRI se pueden resumir en los siguientes: a) son unidades que necesitan menos recursos para pacientes que, de otra manera, permanecerían en la UCI o estarían mal atendidos en una sala convencional; b) son unidades útiles para pacientes que pueden requerir mucho tiempo para la retirada de la ventilación artificial; y c) la relación coste-eficacia de la VMNI está plenamente demostrado.

2.2. Guardias de neumología

Las enfermedades respiratorias y cardiovasculares suponen dos de las principales causas de ingreso hospitalario y, por tanto, de gasto sanitario. Según el Registro de Atención Especializada del Ministerio de Sanidad, basándose en un análisis del Conjunto Mínimo Básico de Datos, en 2018, de las 25 causas médicas más frecuentes de hospitalización 8 (32%) fueron de causa respiratoria, mientras que las tres más frecuentes (neumonía, EPOC y otras infecciones del tracto respiratorio inferior) fueron de naturaleza respiratoria. Este alto impacto de las enfermedades respiratorias en la hospitalización ha sufrido un aumento constante en los últimos años que, además, en nuestro país se acompaña de un incremento de la mortalidad.

Acomodar esta demanda, siempre creciente, a los recursos disponibles es una preocupación constante en todos los hospitales y un reto permanente para los servicios de salud. Para conseguirlo, se han propuesto diversas estrategias, entre las que figuran disminuir los ingresos inadecuados procedentes de urgencias, minimizar los ingresos para realizar técnicas diagnósticas, evitar la realización de técnicas ineficientes y acelerar la realización de los estudios diagnósticos indicados durante el ingreso. Todas estas iniciativas precisan un personal sanitario especializado y entrenado en la atención al paciente respiratorio que pasa por realizar una evaluación especializada de los pacientes. En este sentido, en el ámbito de la medicina respiratoria hay evidencia de que la asistencia médica neumológica especializada mejora los resultados clínicos, evita procedimientos innecesarios y reduce el consumo de recursos. Por tanto, para optimizar su eficiencia clínica, esta atención especializada debería ser continuada con neumología de guardia presencial.

Entre los elementos potenciales de mejora de la atención clínica que aporta un neumólogo de guardia figuran los que se indican a continuación.

• Realización durante la guardia de las técnicas necesarias (como broncoscopias o toracocentesis) o programación precoz de otras (pruebas de imagen, pruebas funcionales respiratorias), lo que acelera el proceso diagnóstico.

• Inicio precoz de los tratamientos más adecuados (ventilación mecánica no invasiva), lo que acelera la recuperación de los pacientes, minimiza el riesgo de complicaciones y evita la necesidad de intubación. Contar con personal entrenado y disponible para asegurar la continuidad asistencial disminuye la morbilidad y la mortalidad, permite identificar precozmente las complicaciones, reduce la necesidad de ingreso en unidades de intensivos, mejora la adherencia y evita efectos adversos por desconocimiento de la ventilación no invasiva en planta de hospitalización convencional.

• Aumento la calidad de los cuidados de enfermería reduciendo el número de pacientes que ingresan como «ectópicos» en otras áreas del hospital con personal menos experto en el manejo de los pacientes y de las técnicas neumológicas.

• Elemento clave para la creación de unidades de cuidados intermedios.

• Mejora de la formación de los residentes de neumología en el manejo de pacientes agudos no críticos y en la utilización de las técnicas propias de la especialidad. Además, se garantiza la supervisión que el residente debe tener en su formación durante las guardias.

2.3. Indicadores de hospitalización en neumología

Los indicadores de hospitalización son herramientas clave para evaluar la eficiencia, calidad y seguridad de los servicios de salud hospitalarios. Estos indicadores proporcionan información valiosa sobre diversos aspectos de la atención hospitalaria, desde la utilización de recursos hasta los resultados clínicos. A continuación, se exponen algunos ejemplos de indicadores de hospitalización.

• Tasa de reingresos. Esta métrica calcula el porcentaje de pacientes que son readmitidos en el hospital dentro de un período de tiempo específico después de ser dados de alta. Las tasas de readmisión altas pueden indicar problemas en la transición del cuidado o en la calidad de la atención ambulatoria postalta.

• Tiempo de estancia hospitalaria. Este indicador mide la duración promedio de la estancia de un paciente en el hospital. Un tiempo de estancia prolongado puede indicar complicaciones o problemas en la gestión del cuidado del paciente.

• Índice de ocupación de estancias. Es un indicador utilizado para evaluar la utilización de las camas hospitalarias en relación con la capacidad total del hospital durante un período de tiempo determinado. Este índice proporciona información sobre la eficiencia en la gestión de los recursos hospitalarios y la capacidad del hospital para satisfacer la demanda de atención médica. Un índice de ocupación de estancias cercano al 100% indica una alta utilización de las camas hospitalarias, lo que puede sugerir una alta demanda de servicios hospitalarios y una gestión eficiente de los recursos.

• Tasa de mortalidad hospitalaria. Esta tasa calcula el porcentaje de pacientes que fallecen durante su estancia. Es importante ajustar esta tasa según la gravedad de los casos atendidos para obtener una comparación precisa.

• Tasa de infecciones nosocomiales. Este indicador mide la frecuencia de infecciones adquiridas durante la estancia hospitalaria. Las infecciones nosocomiales pueden indicar deficiencias en las prácticas de control de infecciones y en la calidad de la atención.

• Índice de satisfacción del paciente. Este indicador evalúa la percepción del paciente sobre la calidad de la atención recibida durante su estancia hospitalaria. Una alta puntuación en el índice de satisfacción del paciente puede indicar una atención de calidad y una experiencia positiva para el paciente.

2.4. Contenidos liderados por el Servicio de Neumología en planta de hospitalización

El Servicio de Neumología de un hospital se encarga de la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades respiratorias. Este servicio está integrado por un grupo de profesionales con sólida formación y dispone de las instalaciones idóneas y de la más avanzada tecnología para realizar el diagnóstico y el tratamiento correctos de todas las enfermedades respiratorias. En este escenario, es importante mencionar que en este entorno no solo se realiza labor asistencial, sino también gran parte de la carga docente e investigadora.

El acceso del paciente a esta atención neumológica especializada hospitalaria puede ser por vía reglada con derivaciones desde el centro de salud o desde servicios médicos hospitalarios o bien a través de la atención de urgencia hospitalaria. Esta atención urgente se brinda las 24 horas del día a pacientes que experimentan una situación clínica aguda que requiere atención inmediata de los servicios del hospital y se realiza por remisión del médico de atención primaria o especializada o por razones de urgencia o riesgo vital que pueden requerir medidas terapéuticas exclusivas del entorno hospitalario.

En consecuencia, la planta de hospitalización de neumología es la responsable de atender a los pacientes con enfermedades respiratorias agudas, que requieren una atención especializada y multidisciplinar. Entre los contenidos que lidera el Servicio de Neumología, se encuentran las que se comentan a continuación.

• La realización de técnicas diagnósticas invasivas, como la broncoscopia, la toracocentesis, la biopsia pleural, la biopsia transbronquial y la biopsia pulmonar quirúrgica, que permiten obtener muestras de tejido o líquido para su análisis.

• La realización de técnicas terapéuticas invasivas, como la colocación de drenajes pleurales, la pleurodesis, la broncoscopia terapéutica, la crioterapia, la termoplastia bronquial, la dilatación bronquial con balón o con láser, la colocación de prótesis endobronquiales o endotraqueales y la ventilación mecánica no invasiva o invasiva.

• La coordinación del programa de trasplante pulmonar, que incluye la selección y evaluación de los candidatos al trasplante, el seguimiento pre y post trasplante, el manejo de las complicaciones y el tratamiento inmunosupresor.

• La coordinación del programa de rehabilitación respiratoria, que incluye la valoración y el entrenamiento físico y educativo de los pacientes con limitación funcional respiratoria por diversas causas.

• •a coordinación del programa de cuidados paliativos respiratorios, que incluye el control de los síntomas y el apoyo psicosocial de los pacientes con enfermedades respiratorias avanzadas o terminales y sus familias.

• Para llevar a cabo toda esta labor asistencial, docente e investigadora, la planta de hospitalización de neumología debe cumplir una serie de requisitos, resumidos en la tabla I. Como se deduce, es preciso un alto grado de coordinación de todos los profesionales implicados para poder dar respuesta a los retos organizativos y asistenciales que este nivel requiere.

3. RELACIÓN CON OTROS SERVICIOS, CONTENIDOS Y ZONAS FRONTERA

Como se deduce de lo expuesto, los contenidos asistenciales de los servicios de neumología están claramente identificados. Sin embargo, en un entorno especializado con casos que suelen ser complejos, a menudo es necesario contar con la coordinación de otros servicios clínicos asistenciales frontera que complementan la labor neumológica. A continuación, un resumen de los más relevantes.

3.1. Servicio de urgencias

El Servicio de Neumología colabora con el servicio de urgencias en el manejo de los pacientes con patologías respiratorias agudas que requieren una atención urgente o una hospitalización. Se da apoyo al servicio de urgencias con interconsultas, técnicas invasivas (broncoscopia, VNI, toracocentesis, tubo drenaje pleural) para el manejo de situaciones urgentes y procedimientos ágiles de derivación a las consultas de seguimiento, para lo cual debe existir un circuito bien descrito para valorar al paciente tras el alta en urgencias. Asimismo, el Servicio de Neumología recibe a los pacientes que, derivados desde el servicio de urgencias, precisan ingreso hospitalario en la planta de neumología o en la unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI). En caso de no disponer de guardias de neumología, se debería desarrollar alianzas con las especialidades formadas en VMNI (anestesia, UCI) para el inicio de la atención del paciente durante el tramo horario en que no esté presente el Servicio de Neumología.

3.2. Servicio de cirugía torácica

El Servicio de Neumología mantiene una estrecha colaboración con el servicio de cirugía torácica en el manejo de los pacientes con patologías respiratorias que requieren

una intervención quirúrgica. Entre estas patologías, se encuentran los tumores pulmonares, pleurales o mediastínicos, las malformaciones torácicas congénitas, las fístulas broncopleurales, los enfisemas bullosos, las estenosis traqueales o bronquiales, las infecciones necrotizantes del tórax o las deformidades torácicas. Además, el servicio de cirugía torácica participa en el seguimiento postoperatorio de los pacientes intervenidos mediante la realización de visitas conjuntas, técnicas invasivas o consultas conjuntas. Es tan estrecha y necesaria esta colaboración, que con frecuencia muchos centros han optado por crear servicios clínicos mixtos médico-quirúrgicos para asistir a los pacientes con enfermedades respiratorias, con demostradas ventajas clínicas y de gestión sanitaria.

3.3. Servicio de la unidad de cuidados intensivos (UCI)

El Servicio de Neumología colabora con el servicio de la UCI en el manejo de los pacientes con patologías respiratorias que requieren una atención intensiva. Entre estas patologías, se encuentran las insuficiencias respiratorias agudas graves, los síndromes de distrés respiratorio agudo (SDRA), los shocks sépticos pulmonares, los traumatismos torácicos graves, los trasplantes pulmonares o las complicaciones postoperatorias graves. Ofrece su apoyo diagnóstico y terapéutico al servicio de la UCI mediante la realización de técnicas invasivas (broncoscopia, manejo estenosis de la vía aérea...). Asimismo, recibe a los pacientes derivados desde el servicio de la UCI que precisen ingreso hospitalario en la planta de neumología o en la UCRI. En este punto, la relación UCI-UCRI debe estar bien definida y ser completamente fluida, al ser dos unidades que deben funcionar como un hospital líquido en el que la comunicación y el beneficio del paciente sean las bases de la coordinación.

En esta coordinación comunicativa, es necesario establecer los perfiles de pacientes que prioritariamente deberían ser considerados para una u otra unidad, con la salvaguarda de que siempre se priorizará las necesidades del paciente más allá de estos criterios iniciales. Considerando los recursos de la UCI y la UCRI, probablemente sería razonable plantear que un paciente de UCRI podría ser aquel paciente agudo no crítico que precise soporte ventilatorio no invasivo sin fallos graves de otros órganos con estabilidad hemodinámica. Otro perfil de paciente para la UCRI son los denominados crónicamente críticos, generalmente pacientes con soporte ventilatorio invasivo de larga duración que se han pasado a soporte ventilatorio invasivo por traqueostomía. Un tercer perfil para la UCRI sería aquellos pacientes en puente de tratamiento, bien para tratar de evitar un ingreso en la UCI bien para aquellos que se consideran techo de tratamiento a los que se les quiere dar una oportunidad menos invasiva.

Si no hay un neumólogo de guardia disponible para iniciar la ventilación mecánica no invasiva, es crucial activar el equipo de cuidados intensivos, considerar el inicio provisio-

nal del tratamiento y documentar todas las acciones tomadas hasta que el neumólogo esté presente. No se debe permitir el tratamiento de la VMNI en entornos no adecuados o cualificados para ello.

3.4. Servicio de medicina interna

El Servicio de Neumología colabora con el servicio de medicina interna en el manejo de los pacientes con patologías respiratorias que se asocian a otras enfermedades sistémicas. Entre estas patologías se encuentran las enfermedades autoinmunes, las enfermedades hematológicas, las enfermedades metabólicas, las enfermedades endocrinas, las enfermedades renales, las enfermedades hepáticas, las enfermedades cardiovasculares o las enfermedades neurológicas. Es importante insistir en que, en los casos en que el pronóstico de la patología responsable del ingreso dependa de procedimientos y tratamientos específicos, el paciente debe estar a cargo de neumología. Asimismo, recibe a los pacientes derivados desde el servicio de medicina interna que precisan ingreso hospitalario en la planta de neumología o en la UCRI. Al igual que ocurre con la relación UCI-UCRI, la relación con medicina interna debe ser igualmente fluida con criterios de derivación bien claros, en beneficio de los pacientes.

3.5. Servicio de rehabilitación

El Servicio de Neumología colabora con el servicio de rehabilitación en el manejo de los pacientes con patologías respiratorias que provocan una limitación funcional respiratoria. Entre estas patologías se encuentran la EPOC, el asma grave, las enfermedades intersticiales, las enfermedades neuromusculares, las deformidades torácicas, la obesidad mórbida o el trasplante de pulmón. La inclusión de la rehabilitación respiratoria en los servicios de neumología es muy variable en nuestro país y abarca desde acuerdos sencillos entre servicios con protocolos establecidos hasta la inclusión de rehabilitadores dentro del propio Servicio de Neumología. Es importante contar con fisioterapeutas especializados y acreditados en rehabilitación respiratoria. Igualmente, es muy conveniente contar con salas bien equipadas para la rehabilitación respiratoria en ingresados y para su continuación tras el alta.

3.6. Servicio de radiodiagnóstico

El número de pruebas diagnósticas basadas en la imagen se ha expandido notablemente en las últimas décadas. En concreto, en las últimas décadas la ecografía torácica ha adquirido un papel relevante en el manejo del paciente respiratorio, de manera que se ha convertido en una herramienta imprescindible en el manejo de diversos cuadros respiratorios, agudos y crónicos. En este sentido, el Servicio de Neumología tiene una

mayor autonomía con esta técnica. Para el resto de las pruebas, el servicio de radiodiagnóstico realiza las exploraciones radiológicas siguiendo los protocolos establecidos y emite los informes correspondientes, siendo muy importante que existan protocolos de alertas radiológicas ante la detección de un cáncer, especialización en informes para patología funcional con la NIU y posibilidad de la inclusión de la inteligencia artificial para la lectura de todas las radiografías simples dependientes del hospital.

3.7. Servicio de oncología médica y radioterapia

El Servicio de Neumología colabora con los servicios de oncología médica y radioterapia en el manejo de los pacientes con patologías de origen neoplásico. Tradicionalmente, la relación con oncología era bilateral, es decir, los servicios de neumología se limitaban a diagnosticar las neoplasias y a tratar las complicaciones de los estadios más avanzados, como el derrame pleural, la embolia de pulmón y la enfermedad pulmonar por fármacos, y, por otro lado, los servicios de oncología médica y radioterápica administraban el tratamiento quimioterápico o radioterápico. En la práctica, esto implicaba que los servicios de neumología hacían la mayor parte del trabajo, salvo la administración del tratamiento. Esto era así debido a que los tratamientos quimioterápicos precisan una administración hospitalaria con notables problemas de tolerancia a corto y largo plazo. Sin embargo, con la llegada de la inmunoterapia del cáncer, en la que se administran fármacos por vía oral y mejor tolerados, este escenario está comenzando a cambiar. El Servicio de Neumología puede enriquecer significativamente el tratamiento del cáncer de pulmón al proporcionar un diagnóstico y una estadificación precisos, manejar complicaciones respiratorias, optimizar el manejo de comorbilidades respiratorias, facilitar la rehabilitación pulmonar y participar en decisiones terapéuticas como parte de un enfoque multidisciplinario para el cuidado del paciente.

3.8. Coordinación con enfermería

Es frecuente contar con una enfermera de enlace o un profesional sanitario que haga esta labor de coordinación. La enfermera de enlace juega un papel crucial en la continuidad de la atención al paciente después de una hospitalización respiratoria. Algunas de las funciones de esta enfermera son:

• Planificación del alta hospitalaria. Trabaja en la planificación del alta hospitalaria y se asegura que los pacientes reciban los cuidados planificados según sus necesidades.

• Gestión de recursos. Se encarga de la gestión de recursos y de la conexión con el sistema de salud.

• Coordinación de cuidados. Coordina con otros servicios hospitalarios según las necesidades surgidas y ajusta el plan de cuidados a las necesidades del paciente y del cuidador con atención primaria.

• Promoción de la continuidad de cuidados. Asegura la continuidad de cuidados entre los distintos niveles y ámbitos asistenciales.

• Educación y motivación. Da a conocer su papel tanto al personal sanitario como al paciente y a sus familiares o cuidadores, y motiva al profesional sanitario y al paciente.

Por tanto, las enfermeras de enlace trabajan hacia un modelo de cuidados centrados en el paciente, evitando el cuidado fragmentado, mejorando el flujo de información entre niveles asistenciales y propiciando continuidad. Su papel es esencial para garantizar una transición suave y efectiva de la atención hospitalaria a la atención domiciliaria o primaria.

3.9. Otros servicios hospitalarios

El Servicio de Neumología se relaciona con otros servicios imprescindibles que son necesarios para el manejo de los pacientes con enfermedades respiratorias. Entre estos servicios se encuentran la anatomía patológica, la microbiología, la inmunología, la genética, la farmacia hospitalaria o la medicina nuclear. En este punto, es necesario recordar que los hospitales son instituciones grandes y extrañas para los pacientes en las que con frecuencia no saben orientarse. Esto eleva la complejidad de la atención sanitaria, especialmente si el paciente tiene que hacerse muchas pruebas en servicios distintos. En resumen, proporcionar indicaciones claras no solo mejora la experiencia del paciente, sino que también contribuye a la prestación de una atención sanitaria de alta calidad.

4. RELACIÓN DEL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA CON OTROS HOSPITALES

El Servicio de Neumología mantiene una relación con otros hospitales, tanto de su misma área sanitaria como de otras áreas sanitarias con las que comparte pacientes o recursos.

Otros servicios de neumología o unidades de mayor complejidad

El Servicio de Neumología se relaciona con otros servicios de neumología o unidades de mayor complejidad que disponen de recursos o prestaciones que no existen en su hospital. Entre estos recursos o prestaciones se encuentran la broncoscopia intervencionista, la ecobroncoscopia, la criobiopsia pulmonar, la navegación bronquial, la termoablación, la hipertensión pulmonar o el trasplante pulmonar.

Una situación que precisa un análisis detallado son los tratamientos hospitalarios prescritos por un hospital de referencia pero que se administran en hospitales locales de menor complejidad. En este contexto, la colaboración entre hospitales grandes y hospitales locales es esencial para garantizar una atención sanitaria de alta calidad y una continuidad asistencial entre centros. Los hospitales grandes, a menudo equipados con tecnología avanzada y especialistas en diversas áreas, pueden diagnosticar y prescribir tratamientos para una amplia gama de situaciones. Sin embargo, no todos los pacientes tienen fácil acceso a estos hospitales grandes. Aquí es donde los hospitales locales desempeñan un papel crucial, dado que su proximidad a las comunidades locales les permite proporcionar atención sanitaria accesible y personalizada. Cuando un hospital de referencia prescribe un tratamiento, el hospital local puede administrarlo, lo que permite al paciente recibir atención sin tener que viajar largas distancias. Esta relación entre hospitales no solo mejora la accesibilidad de la atención sanitaria, sino que también permite una atención más eficiente y centrada en el paciente. En este contexto, los hospitales locales pueden proporcionar atención continua y monitorizar de cerca la progresión del paciente, mientras que los hospitales de referencia pueden proporcionar orientación y apoyo en casos más complejos. En esta situación, es necesario tener claro la imputación de las distintas partidas presupuestarias de estos tratamientos en aras de la equidad y el equilibrio del sistema sanitario. Además, es necesario tener consensuados los flujos de pacientes, así como disponer de sesiones telemáticas con las unidades de referencia, organizadas y reconocidas por el centro.

Existencia de protocolos de derivación

En este contexto, la existencia de protocolos de derivación entre servicios clínicos hospitalarios es de vital importancia. Un protocolo de derivación entre servicios clínicos es un conjunto de directrices que establecen cómo se debe remitir a un paciente de un servicio clínico a otro. Este proceso puede ser complejo, ya que implica al menos a tres partes: el médico solicitante, el paciente y el médico receptor. Por tanto, la derivación o interconsulta es el acto de remitir a un paciente, mediante un documento de interconsulta, a otro profesional sanitario, para ofrecerle una atención complementaria tanto para su diagnóstico, como para su tratamiento y rehabilitación. Estos protocolos son esenciales para garantizar que los pacientes reciban la atención adecuada en el momento adecuado, y para facilitar la comunicación y la coordinación entre diferentes servicios clínicos.

Estos protocolos son necesarios, no solo porque ayudan a mejorar la coordinación entre especialidades, reducen la variabilidad en las tasas de derivación y garantizan la calidad de la atención, sino también porque pueden optimizar y reducir las derivaciones entre profesionales al facilitar el acceso a pruebas diagnósticas y terapéuticas, así como mejorar la formación y capacitación del personal sanitario. Por otro lado, los protocolos clínicos ayudan a minimizar los errores del personal médico y a optimizar la administra-

ción de los recursos. En consecuencia, la implementación de protocolos de derivación puede aumentar la velocidad de la toma de decisiones, lo que resulta en una mayor cantidad de pacientes atendidos. Por lo tanto, los protocolos de derivación son fundamentales para mejorar la eficiencia y la calidad de la atención sanitaria.

5. Conclusión

En conclusión, el Servicio de Neumología es un servicio clínico de gran importancia en un hospital, ya que atiende a los pacientes con enfermedades respiratorias, que son muy prevalentes y tienen un gran impacto en la salud y la calidad de vida de las personas. Los profesionales de neumología lideran y desempeñan un papel esencial en las UCRI al proporcionar experiencia especializada en el manejo de enfermedades respiratorias agudas y crónicas, ventilación mecánica no invasiva, manejo de la vía aérea y atención integral de pacientes críticamente enfermos con condiciones médicas complejas. Su contribución es fundamental para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes atendidos en estas unidades. El Servicio de Neumología mantiene una estrecha relación con otros servicios del hospital, con los que comparte contenidos y zonas frontera, y con otros hospitales o entidades externas, con los que comparte pacientes o recursos y, además, trabaja en equipo con otros profesionales, sanitarios y no sanitarios, con el objetivo de ofrecer una atención integral, multidisciplinar y de calidad a los pacientes con enfermedades respiratorias y a sus familias.

BIBLIOGRAFÍA

• Mukherjee S, Richardson N, Beresford B. Hospital healthcare experiences of children and young people with life-threatening or life-shortening conditions, and their parents: scoping reviews and resultant conceptual frameworks. BMC Pediatr. 2023;23:366.

• Aguayo-Albasini JL, García-Estañ López J. Servicio clínicos hospitalarios y formación de grado en medicina: ¿dónde estamos? FEM: Revista de la Fundación Educación Médica. 2016;19:233-236.

• Ortega Moreno A. Clinical management. Clinical management units. Management agreements. Neurologia. 2003;18(4):64-69.

• Alvarez Girón M, García Gil C, Solano Parés A. Clinical management units in primary care: a question under debate. Aten Primaria. 2003;31:514-518.

• Ojeda Feo JJ, Freire Campo JM, Gérvas Camacho J. La coordinación entre Atención Primaria y Especializada: ¿reforma del sistema sanitario o reforma del ejercicio profesional? Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI. 2006;4:357-382.

• Santamaría Benhumea AM, Herrera Villalobos JE, Sil Jaimes PA, Santamaría Benhumea NH, Flores Manzur MÁ, del Arco Ortiz A. Estructura, sistemas y análisis de costos de la atención médica hospitalaria. Revista de Medicina e Investigación. 2015;3:134-140.

• Rodríguez-García A, Sánchez-Mingorance A, García-Criado R, Parra-Segura L, RoquetteReyes P. Prevalence of pain and musculoskeletal diseases in adult population in Osuna Health Management Area. Semergen. 2022;48:101817.

• Arce Obieta JM. Gestión clínica. ¿Una nueva especialidad médica? Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI. 2009;7:113-123.

• Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Alta, estacia media (días) y coste medio (€) de los 25 procesos de tipo médico más frecuentes en hospitalización. https://www. sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/CMBD/INFORME_COSTES_MEDICOS_ HOSPITALES_SNS_2018.pdf Último acceso: 07/01/2024.

• Orozco-Beltran D, Arriero-Marin JM, Carratala-Munuera C, Soler-Cataluña JJ, LopezPineda A, Gil-Guillen VF, Quesada JA. Trends in Hospital Admissions for Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Men and Women in Spain, 1998 to 2018. J Clin Med. 2021;10.

• Soriano JB, Ancochea J, Celli BR. The most beautiful COPD chart in the world: all together to end COPD! Eur Respir J. 2019;54.

• Calle Rubio M, Soler-Cataluña JJ, Lopez-Campos JL, Alcazar Navarrete B, Rodriguez Gonzalez-Moro JM, Soriano JB, et al. Assessing the clinical practice in specialized outpatient clinics for chronic obstructive pulmonary disease: Analysis of the EPOCONSUL clinical audit. PLoS One. 2019;14:e0211732.

• Lopez-Campos JL, Garcia Polo C, Leon Jimenez A, Arnedillo A, Gonzalez-Moya E, Fenandez Berni JJ. Staff training influence on non-invasive ventilation outcome for acute hypercapnic respiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis. 2006;65:145-151.

• Colomer Revuelta C, Palanca Sánchez I, Elola Somoza J, González Cabezas L. Unidad de enfermería en hospitalización polivalente de agudos. Estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009.

• Inada-Kim M, Chmiel FP, Boniface M, Burns D, Pocock H, Black J, Deakin C. Validation of oxygen saturations measured in the community by emergency medical services as a marker of clinical deterioration in patients with confirmed COVID-19: a retrospective cohort study. BMJ Open. 2024;14:e067378.

• Beard JW, Sethi A, Jiao W, Hyatt HW, Yapici HO, Erslon M, Overdyk FJ. Cost savings through continuous vital sign monitoring in the medical-surgical unit. J Med Econ. 2023;26:760768.

• Costa DK, Barg FK, Asch DA, Kahn JM. Facilitators of an interprofessional approach to care in medical and mixed medical/surgical ICUs: a multicenter qualitative study. Res Nurs Health. 2014;37:326-335.

• Galdeano Lozano M, Alfaro Álvarez JC, Parra Macías N, Salas Campos R, Heili Frades S, Montserrat JM, et al. Effectiveness of Intermediate Respiratory Care Units as an Alternative to Intensive Care Units during the COVID-19 Pandemic in Catalonia. Int J Environ Res Public Health. 2022;19.

• Amado Diago CA, Iglesias Merchán Á J, Sayago I, Chic S, Gómez A, Cejudo P. [Characteristics of pulmonary rehabilitation: results of a national audit]. Open Respir Arch. 2023;5:100221.

• Romero Romero B, Vollmer Torrubiano I, Martín Juan J, Heili Frades S, Pérez Pallares J, Pajares Ruiz V, et al. Ultrasound in the Study of Thoracic Diseases: Innovative Aspects. Arch Bronconeumol. 2024;60:33-43.

• Morimoto K, Yamada T, Takayama K. The landscape of immune therapy in vulnerable patients with advanced non-small cell lung cancer: a narrative review. Transl Lung Cancer Res. 2023;12:2310-21.

• Jódar-Solà G, Cadena-Andreu A, Parellada-Esquius N, Martínez-Roldán J. Continuidad asistencial: rol de la enfermera de enlace. Atención Primaria. 2005;36:558-562.

• Pérez Martín Á, López Lanza JR, Dierssen Sotos T, Villa Puente M, Raba Oruña S, del Río Madrazo JA. Análisis de las derivaciones hospitalarias desde un servicio de urgencias de Atención Primaria durante un año. SEMERGEN - Medicina de Familia. 2007;33:341-348.

• Villegas García M, Alcaraz Martínez J, Pascual Saura H, Gonzálvez Ortega JJ, Ballesta Cabrero A, Moreno Rodríguez JM, Baeza Alcaraz A. Mejora de la gestión de las consultas externas hospitalarias mediante la cita automática directa de interconsultas. Revista Española de Salud Pública. 2018;92.

TABLAS Y FIGURAS

Tabla I. Requisitos organizativos de la hospitalización en neumología (parte 1)

• Existencia de un médico responsable de la asistencia al paciente durante su estancia en la UHC.

• Existencia de una enfermera referente que planifica los cuidados del paciente.

• Existencia de un coordinador asistencial: personal gestor de cuidados o profesional de enfermería clínica de práctica avanzada, responsable de la atención de cuidados y la coordinación de los profesionales de enfermería de la Unidad.

• Asignación de personal de enfermería responsable de la atención al paciente por turno para la provisión de los cuidados planificados al paciente y su familia o cuidadores.

• Disponer de un sistema formalizado de intercambio de información entre el personal de enfermería de cada turno o con otras unidades o servicios de apoyo cuando se traslada al paciente.

• Disponer de un espacio relacional formal para todo el equipo multidisciplinar para la discusión cualitativa y la toma de decisiones. Sistematizar pases de visitas de como mínimo el médico y el personal de enfermería responsable del paciente.

• Protocolización de la actividad médica y de enfermería de los procesos y procedimientos más frecuentes de la planta.

• Cumplimiento de los estándares de seguridad y atención a los derechos del paciente.

• Existencia de protocolos para asegurar el cumplimiento sistemático de los estándares siguientes:

- Higiene de las manos.

- Identificación inequívoca del paciente.

- Plan de alta.

- Prevención de efectos adversos derivados de los tratamientos.

- Prevención de errores en la localización del área quirúrgica, en el tipo de procedimiento o en la identificación del paciente.

- Prevención de la infección de la herida quirúrgica.

- Prevención de la infección asociada a catéter central.

- Prevención de la infección asociada a sonda urinaria.

- Prevención de caídas.

- Prevención de úlceras por presión.

- Prevención de tromboembolismo venoso. ( Continuar )

Tabla I. Requisitos organizativos de la hospitalización en neumología (parte 2)

- Conciliación de la medicación mediante la continuidad de cuidados.

- Voluntades anticipadas. Órdenes de no reanimación.

- Adopción de sistemas seguros de prescripción y administración de medicamentos.

• Disponer de servicios de apoyo que contribuyan al proceso asistencial y continuidad de la atención.

• El informe de alta debe contener un plan de actuación con referencia a los objetivos terapéuticos, de cuidados y de seguimiento clínico.

Tabla II. Relación de neumología con otros servicios

UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA CON SELLO SEPAR

06

EL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO

Autora Esther Barreiro Portela

1. EL HOSPITAL UNIVERSITARIO

1.1. La universidad y sus funciones

El nacimiento de la universidad tiene su origen en la Europa medieval y se vincula al renacimiento urbano en sus etapas finales. Surge como una corporación de colaboración y apoyo para el aprendizaje intelectual, que inicialmente desarrolla su actividad en las escuelas abaciales monásticas y catedralicias. Sin embargo, estas pronto resultan insuficientes, por lo que algunas deberán transformarse en otro tipo de instituciones, que posteriormente se llamarían universitas y que en un primer momento reciben el nombre de studium generale. Este vocablo no significaba entonces la universalidad del saber, sino más bien el cultivo de una rama del saber que se ofrecía, eso sí, a todos los estudiantes preparados sin distinción de raza y nacionalidad. En su origen, la universitas se organizó siguiendo dos modelos bien distintos representados, respectivamente, por las universidades de Bolonia y París.

Estos dos modelos organizativos se han convertido en paradigmas de las universidades europeas. Las universidades italianas seguirán el modelo escolar, mientras que las del norte de Europa tomarán el modelo magisterial. Sin embargo, en el sur de Francia y en España se da un modelo mixto conocido como universitas magistrorum et scholarium, cuyo gobierno es compartido por maestros y estudiantes.

Las funciones principales de la universidad se sustentan en tres pilares básicos: la investigación, la docencia y la difusión del conocimiento. Todos ellos deben combinarse de forma armónica y equilibrada. La universidad tiene como misión la creación, el desarrollo, la transmisión y la crítica de la ciencia, de la técnica y de la cultura. También deberá ser el foro para la preparación de los estudiantes en el ejercicio de actividades profesionales que exijan la aplicación de conocimientos y métodos científicos, como la medicina y sus diversas especialidades. Otra de las funciones importantes de la universidad consiste en la difusión, la valoración y la transferencia de conocimientos al servicio de la cultura, de la calidad de vida de los pacientes y de la ciudadanía en general, así como del desarrollo económico de las sociedades. Por último, la difusión del conocimiento y de la cultura a través de la extensión universitaria y la formación a lo largo de toda la vida forman parte también de las funciones de la universidad.

1.2.

El hospital universitario

El hospital universitario se define como un centro hospitalario en el que se desarrollan actividades asistenciales, docentes y de investigación biomédica. Se diferencia del hospital convencional por las funciones imputables a la universidad, tales como

la docencia, la investigación y la difusión del conocimiento. En el hospital universitario se forman estudiantes de pregrado y de posgrado, como se verá a continuación. La vinculación del centro hospitalario a la universidad es importante para ambas instituciones. Desde el punto de vista del hospital, sus profesionales se verán obligados a mantenerse al día por lo que respecta a la adquisición de conocimientos teóricos y prácticos con el fin de poder impartirlos a todos los colectivos en formación. Por otro lado, la investigación representa una herramienta muy útil de formación, pues permite la mejora en el razonamiento lógico, potencia la capacidad de observación y agudiza el sentido crítico y creativo. No hay probablemente mejor estímulo ni mayor ejemplo para un estudiante universitario desde sus primeros años de estudio que compartir las experiencias investigadoras con sus profesores. Es, además, el mejor medio de despertar en los estudiantes el interés por la investigación y de fomentar la posterior formación de investigadores. De hecho, una de las misiones diferenciales del hospital universitario como parte integrante de una institución de educación superior es la formación de médicos investigadores. En la dirección de tesis doctorales confluyen algunos de los deberes y satisfacciones más importantes del profesional académico. La formación de doctores representa la enseñanza en su más alto nivel, el de la investigación, además de estimular las vocaciones científicas y la creación de una escuela de investigadores que eventualmente podrán ser, en el futuro, los responsables de las tareas docentes e investigadoras del hospital universitario, y así sucesivamente.

1.3. Las enfermedades respiratorias y la neumología en el hospital universitario

Las enfermedades respiratorias siempre han ocupado un lugar destacado, por su frecuencia en la historia de la humanidad. Entre ellas, durante los siglos previos al XX, la tuberculosis era sin duda el trastorno respiratorio de mayor relevancia por su elevada prevalencia y mortalidad. Como consecuencia de ello, en primer lugar, la tisiología, y posteriormente la neumología, se constituyeron como especialidades médicas y se desarrollaron durante el siglo XX. La especialidad de neumología se define, según la Comisión Nacional de la especialidad, como «la parte de la medicina que se ocupa de la fisiología y la patología del aparato respiratorio. Su finalidad básica es el estudio de la etiología, la epidemiología, la patogenia, la fisiopatología, la semiología, el diagnóstico, el tratamiento, la prevención y la rehabilitación de las enfermedades respiratorias». Además, destaca que «El aspecto diferencial más importante es el de su dominio de las técnicas que le son específicas como son, en el ámbito del diagnóstico, las del análisis de la función pulmonar, la endoscopia respiratoria, las exploraciones de la cavidad pleural, las técnicas de estudio de la patología respiratoria durante el sueño, y en el ámbito terapéutico, la ventilación mecánica, la broncoscopia intervencionista y la rehabilitación». La Orden Ministerial por la que se fijan los requisitos que deben reunir

las instituciones sanitarias del máximo rango (BOE del 7-8-1987) incluye el Servicio de Neumología como uno de los necesarios para considerar la infraestructura hospitalaria como suficiente. Además, la neumología es una de las especialidades claramente reconocida y dispone de una titulación oficial en todos los países miembros de la Unión Europea.

2. FORMACIÓN DE PREGRADO

2.1. Generalidades

En el marco del hospital universitario, se formarán estudiantes de medicina y de enfermería, si bien también puede tener cabida la formación de otras disciplinas, como la fisioterapia. El presente capítulo se centrará en la impartición de la asignatura sobre el estudio de las enfermedades respiratorias a estudiantes de medicina, así como en la formación del residente en neumología.

En el estudio de las enfermedades respiratorias, se deberán abordar los aspectos epidemiológicos, etiológicos y fisiopatológicos esenciales de las enfermedades respiratorias, con especial atención a sus mecanismos patogénicos, sus manifestaciones clínicas y los procedimientos diagnósticos. Además, se estudiarán las alternativas terapéuticas, desde la vertiente tanto médica como quirúrgica. Para alcanzar tales objetivos, se deberán fijar unas mínimas competencias a adquirir por parte de los estudiantes. Los profesionales médicos docentes deberán contribuir a la formación de los estudiantes con el fin de que adquieran dichas competencias. A continuación se especifica una serie de actividades que pretenden orientar al lector sobre las competencias mínimas que deberán adquirir los estudiantes. La lista no pretende, en modo alguno, interferir o menoscabar los programas propios de formación de cada asignatura, cuyas competencias residen en las universidades.

2.2. Competencias básicas y generales

1. Comprender y reconocer los agentes causantes y factores de riesgo que determinan los estados de salud y el desarrollo de la enfermedad.

2. Comprender y reconocer los efectos del crecimiento, el desarrollo y el envejecimiento sobre el individuo y su entorno social.

3. Comprender los fundamentos de acción, indicaciones y eficacia de las intervenciones terapéuticas basándose en la evidencia científica disponible.

4. Obtener y elaborar una historia clínica que contenga toda la información relevante.

5. Realizar un examen físico y una valoración mental.

6. Tener capacidad para elaborar un juicio diagnóstico inicial y establecer una estrategia diagnóstica razonada.

7. Reconocer y tratar las situaciones que ponen la vida en peligro inmediato y aquellas que exigen atención inmediata.

8. Establecer el diagnóstico, pronóstico y tratamiento aplicando los principios basados en la mejor información posible y en condiciones de seguridad clínica.

9. Indicar la estrategia terapéutica más adecuada de los procesos agudos y crónicos más prevalentes, así como de los enfermos en fase terminal.

10. Plantear y proponer las medidas preventivas adecuadas a cada situación clínica.

11. Adquirir experiencia clínica adecuada en instituciones hospitalarias, centros de salud u otras instituciones sanitarias, bajo supervisión, así como conocimientos básicos de gestión clínica centrada en el paciente y utilización adecuada de pruebas, medicamentos y demás recursos del sistema sanitario.

12. Escuchar con atención, obtener y sintetizar información pertinente acerca de los problemas que aquejan al enfermo y comprender el contenido de esta información.

13. Redactar historias clínicas y otros registros médicos de forma comprensible para terceros.

14. Comunicarse de modo efectivo y claro, tanto de forma oral como escrita, con los pacientes, los familiares, los medios de comunicación y otros profesionales.

15. Establecer una buena comunicación interpersonal que capacite para dirigirse con eficiencia y empatía a los pacientes, a los familiares, medios de comunicación y otros profesionales.

16. Reconocer los determinantes de salud en la población, tanto los genéticos como los dependientes del sexo, estilo de vida, factores demográficos, ambientales, sociales, económicos, psicológicos y culturales.

17. Asumir su papel en las acciones de prevención y protección ante enfermedades, lesiones o accidentes y mantenimiento y promoción de la salud, tanto a nivel individual como comunitario.

18. Reconocer su papel en equipos multiprofesionales y asumir el liderazgo cuando sea apropiado, tanto para el suministro de cuidados de salud como en las intervenciones para la promoción de la salud.

19. Comprender y reconocer los efectos, los mecanismos y las manifestaciones de la enfermedad sobre la estructura y la función del cuerpo humano.

2.3. Competencias transversales

1. Capacidad de razonamiento crítico y autocrítico.

2. Capacidad para trabajar en equipo de forma colaborativa y con responsabilidad compartida.

3. Compromiso ético y preocupación por la deontología profesional.

4. Capacidad de aprendizaje y trabajo autónomo.

5. Capacidad para aplicar los principios del método científico.

6. Capacidad para reconocer y analizar un problema identificando sus componentes esenciales y planear una estrategia científica para resolverlo.

7. Capacidad para utilizar las herramientas informáticas básicas para la comunicación, la búsqueda de la información y el tratamiento de datos en la actividad profesional.

8. Capacidad de lectura de textos científicos en inglés.

9. Capacidad de comunicar información científica de manera clara y eficaz, incluyendo la capacidad de presentar un trabajo, de forma oral y escrita, a una audiencia profesional y de entender el lenguaje y las propuestas de otros especialistas.

2.4. Competencias

específicas

Reconocer, diagnosticar y orientar el manejo de pacientes con las principales patologías del aparato respiratorio.

2.5. Actividades formativas

Los alumnos adquirirán las distintas competencias a través de actividades formativas de índole diversa, como son las clases magistrales, los seminarios, las prácticas clínicas, la acción tutorial, el trabajo del estudiante, ya sea individual o en grupo, y el trabajo de final de grado. En lo que compete al Servicio de Neumología, su papel será fundamental en el despliegue de las prácticas clínicas de los estudiantes de pregrado. Por lo general, las prácticas clínicas se llevarán a cabo en régimen de lunes a viernes, distribuidas en grupos reducidos, bajo la supervisión y dirección del tutor, que será un profesor de la asignatura o un médico de plantilla, habitualmente profesor asociado, honorario o clínico colaborador docente. Las competencias mínimas a desarrollar durante las clases prácticas serán comunes para todos los grupos de alumnos. Otra de las funciones de los profesionales docentes del Servicio de Neumología será la de diseñar y supervisar un proyecto de investigación apto para el desarrollo del trabajo de

fin de grado por parte de los estudiantes. Por otro lado, el estudiante deberá dedicar horas no presenciales, en las que se incluye el estudio y aprendizaje autónomo por su parte, el cual le permitirá alcanzar la capacidad de interpretar y evaluar los conceptos y principios de la materia y su interconexión reflexionando y profundizado mediante la bibliografía y las actividades recomendadas por los tutores.

3. FORMACIÓN DE POSGRADO

3.1. Generalidades

Una de las funciones más destacables de cualquier Servicio de Neumología en un centro hospitalario universitario es asegurar una formación médica especializada de elevada calidad a todos los médicos que accedan a su plan formativo mediante la Formación Sanitaria Especializada, existente en España desde el año 1976. Los médicos internos residentes aspirantes a convertirse en neumólogos, tras haber finalizado los 4 años de formación especializada, deberán ser capaces de reconocer, diagnosticar y orientar el manejo de las principales patologías del aparato respiratorio mediante la adquisición de una serie de competencias que se detallan a continuación.

3.2. Perfil profesional: características generales

Según lo establecido en el Boletín Oficial del Estado (BOE, 15-09-2008), el programa oficial de la especialidad de neumología persigue como objetivos generales la formación de médicos, de modo que, al final de su periodo de residencia, posean los niveles de competencia necesarios para el ejercicio independiente de la especialidad y sean capaces de actualizar su ejercicio profesional mediante el desarrollo continuado de su formación.

También establece que el perfil profesional del neumólogo debe estar basado en los siguientes principios: a) Tener una sólida formación en medicina interna y una amplia formación sobre la fisiología y la patología respiratorias que le permitan conocer las enfermedades sistémicas que afectan al pulmón o que se asocian, con frecuencia, a los trastornos respiratorios. b) Dominar las técnicas diagnósticas y conocer su correcta utilización teniendo capacidad para aplicar y evaluar los procedimientos terapéuticos apropiados. c) Disponer de una amplia experiencia clínica que le permita abordar la atención y el estudio de los pacientes con enfermedades respiratorias agudas y crónicas. d) Conocer y saber aplicar los aspectos más relevantes de la medicina preventiva, la salud pública, la gestión sanitaria y la investigación relacionada con el aparato respiratorio, de tal forma que el especialista en neumología sepa interpretar datos experimentales y epidemiológicos, realizar o prestar asesoramiento en proyectos de investigación relevantes y participar en las actividades docentes propias de su especialidad.

Así, en el BOE de 15-09-2008 se define exactamente la especialidad de neumología como la parte de la medicina que se ocupa de la fisiología y la patología del aparato respiratorio. Su finalidad básica es el estudio de la etiología, la epidemiología, la patogenia, la fisiopatología, la semiología, el diagnóstico, el tratamiento, la prevención y la rehabilitación de las enfermedades respiratorias. Los principios diagnósticos y terapéuticos de la neumología son similares a los de la medicina interna, si bien existen aspectos que distinguen claramente entre ambas especialidades. El aspecto diferencial más importante es el de su dependencia y dominio de las técnicas que le son específicas, como son, en el ámbito del diagnóstico, las del análisis de la función pulmonar, la endoscopia respiratoria o torácica, la polisomnografía y la poligrafía cardiorrespiratoria, y en el ámbito terapéutico, la ventilación mecánica, la broncoscopia intervencionista y la rehabilitación.

3.3. Objetivos generales de la formación especializada en neumología

De acuerdo con el BOE de 15-09-2008, los residentes de neumología deben tener la oportunidad de observar, estudiar y tratar a pacientes (ingresados y externos o ambulatorios) con una amplia variedad de enfermedades respiratorias, de tal manera que, al final de su período formativo sean capaces de: a) Adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes que permitan el ejercicio independiente y actualizado de la especialidad siendo capaces, al finalizar el periodo formativo, de establecer las indicaciones en los distintos procedimientos diagnósticos y terapéuticos de la neumología. b) Tener una formación clínica básica para conocer las actividades que se llevan a cabo en los distintos departamentos, unidades y servicios de las instituciones sanitarias, las maniobras de resucitación cardiopulmonar, el manejo de vías, la estructura de las sesiones interdepartamentales y otros aspectos estrechamente relacionados con la neumología. c) Observar, estudiar y tratar pacientes (ingresados en las consultas hospitalarias externas, en el hospital de día y extrahospitalarios), con una amplia variedad de enfermedades respiratorias, de tal manera que al final de su periodo formativo puedan describir la anatomía y explicar las bases de la embriología, la fisiología y la patología del aparato respiratorio, demostrar su competencia y pericia técnica en el diagnóstico y el tratamiento de un amplio espectro de afecciones respiratorias agudas y crónicas, tanto en el ámbito hospitalario como en el extrahospitalario y desarrollar programas de prevención, promoción de la salud y educación sanitaria de los pacientes, de sus familiares y de la comunidad. d) Tener una formación básica en investigación, imprescindible en la práctica médica actual para que los especialistas en neumología puedan promover y desarrollar líneas de investigación clínica experimental y/o epidemiológica, ya que sólo la implicación activa del especialista en la adquisición de nuevos conocimientos cotejados y evaluados con el método científico asegurará una asistencia de calidad. e) Sentar las bases que aseguren su formación continuada, a fin de que incorporen a su práctica diaria los avances que se produzcan en su especialidad y en otras áreas de conoci-

miento de interés para mejorar la atención a los ciudadanos, todo ello manejando las fuentes de información y adquiriendo espíritu crítico respecto a la literatura científica. f) Tener formación en bioética. g) Tener formación básica en gestión clínica, aspectos médico-legales y comunicación asistencial.

Para la consecución de dichos fines, las unidades docentes acreditadas para la formación de especialistas en neumología deben reunir las características necesarias para que el médico en formación pueda conseguir estos objetivos. Las unidades docentes han de tener una estrecha relación con las unidades de cuidados intensivos, cirugía torácica, radiología, pediatría, geriatría, anatomía patológica, microbiología, alergología, bioquímica, inmunología, cardiología y medicina interna, así como otras unidades o centros de investigación. En la medida de lo posible, las unidades docentes de neumología también deben estar relacionadas con los servicios asistenciales de medicina ocupacional, rehabilitación, otorrinolaringología y anestesiología, tal como señala el BOE de 15-09-2008.

3.4. Ámbitos competenciales de la neumología y técnicas vinculadas a su ejercicio

A continuación, se describen los ámbitos competenciales de la neumología y las técnicas vinculadas a su ejercicio para el médico residente, tal como se establece en el BOE de 15-09-2008.

3.4.1. Neumología clínica

La gran incidencia de los problemas respiratorios en todo tipo de enfermos implica la participación del neumólogo en múltiples aspectos de la asistencia clínica, lo que constituye el pilar básico de la especialidad. Además, puesto que el aparato respiratorio está implicado, a menudo y de una manera primordial, en muchas enfermedades sistémicas, el neumólogo tiene un papel relevante en el ámbito de la medicina interna y de las especialidades relacionadas con la misma. La neumología clínica requiere una adecuada formación del neumólogo en los ámbitos de cuidados intensivos, urgencias y cuidados respiratorios intermedios. La preparación teórica y técnica del neumólogo en todos los aspectos de la asistencia crítica a los enfermos respiratorios, así como su participación en la atención de urgencias, tiene gran importancia. El desarrollo de las técnicas de ventilación mecánica no invasora ha impulsado la creación de unidades de cuidados intermedios para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, en las que el neumólogo tiene un papel preponderante.

3.4.1.1. Salas de hospitalización, hospital de día y consultas externas del hospital

En las salas de hospitalización, el neumólogo continúa la atención al paciente con insuficiencia respiratoria aguda y presta asistencia a los individuos que presentan otros problemas respiratorios agudos (tanto primarios como secundarios a otros procesos sistémicos, que no requieren vigilancia intensiva) o se encuentran en una situación crónica que precisa ingreso hospitalario. Los hospitales de día neumológicos y la hospitalización domiciliaria se perfilan como una alternativa eficaz para evitar ingresos innecesarios y reducir costes asistenciales. Las consultas externas del hospital son fundamentales para seguir la evolución de los enfermos neumológicos una vez que se han dado de alta, así como para estudiar a los pacientes que se remiten desde otros niveles asistenciales para investigar una posible enfermedad respiratoria.

3.4.1.2.

Unidades de trastornos respiratorios del sueño

Son unidades especializadas estrechamente relacionadas con la neumología debido a la gran prevalencia de las enfermedades respiratorias relacionadas con el sueño, por lo que el neumólogo debe tener los conocimientos necesarios y estar capacitado para la realización e interpretación de las técnicas específicas que se precisan para el diagnóstico y tratamiento de dichas enfermedades.

3.4.1.3.

Unidades y consultas de tabaquismo

El neumólogo debe adquirir un alto nivel de competencia en todo lo relacionado con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo. Las consultas especializadas de tabaquismo y con un nivel de complejidad mayor y las unidades de tabaquismo insertas en los servicios de neumología son las estructuras adecuadas para desarrollar la asistencia, la docencia y la investigación en esta área.

3.4.1.4. Neumología extrahospitalaria

El neumólogo debe estar capacitado para resolver y controlar una gran parte de los problemas respiratorios que se presentan en este ámbito, siempre que disponga de una dotación técnica mínima y mantenga un estrecho contacto con su hospital de referencia. En la neumología extrahospitalaria, el neumólogo tiene, además, la oportunidad de desarrollar un papel activo en la prevención de enfermedades y en la educación sanitaria de la población general.

3.4.2. Neumología preventiva, epidemiología y rehabilitación respiratoria

La acción preventiva ocupa un lugar prominente en la neumología. El tabaquismo afecta a un gran porcentaje de la población española y se extiende a un número creciente de ciudadanos cada vez más jóvenes. Por ello, las consultas especializadas en tabaquismo forman parte integrante de la asistencia que el neumólogo presta a sus pacientes. El control de este y de otros factores de riesgo para las enfermedades respiratorias, particularmente los relacionados con el ambiente laboral, así como la educación sanitaria, deben extenderse a la comunidad mediante la participación del neumólogo en estudios epidemiológicos y en campañas de promoción de la salud. En este mismo sentido, también es competencia del neumólogo la prevención de la tuberculosis, así como todos los aspectos epidemiológicos relacionados con esta enfermedad.

3.4.3. Técnicas diagnósticas vinculadas a la neumología

Un ejercicio adecuado de la neumología requiere la utilización de técnicas diagnósticas específicas que todo especialista debe conocer, saber interpretar y, en algunos casos, ejecutar personalmente.

3.4.3.1. Técnicas no invasivas

Se citan las siguientes técnicas: a) Radiografía de tórax. b) Tomografía computarizada, resonancia nuclear magnética y tomografía por emisión de positrones del tórax. c) Arteriografía pulmonar convencional y digital. d) Gammagrafía pulmonar. e) Ecografía torácica. f) Electrocardiografía. g) Espirometría y curvas de flujo-volumen. h) Pruebas de hipersensibilidad cutánea. i) Test de provocación bronquial específica e inespecífica. j) Pletismografía y medición de volúmenes estáticos pulmonares con gases inertes. k) Estudios fisiopatológicos con nitrógeno, helio y óxido nítrico. l) Medición de presiones respiratorias (inspiratorias y espiratorias). m) Pruebas de difusión alveolo-capilar. n) Distensibilidad pulmonar y presiones máximas inspiratorias y espiratorias. ñ) Ergometría respiratoria. o) Análisis de gases respiratorios en sangre arterial y venosa y cálculo del efecto «shunt» o de cortocircuito o mezcla venosa. p) Pruebas para la valoración del control de la respiración (presiones inspiratorias de oclusión, patrón respiratorio, sensibilidad de quimiorreceptores y otras). q) Polisomnografía, poligrafía cardiorrespiratoria y oximetría en registro continuo. r) Pulsioximetría, s) Capnografía, t) Inducción del esputo. u) Técnicas relacionadas con el estudio del tabaquismo.

3.4.3.2. Técnicas invasivas

Se detallan las técnicas siguientes: a) Toracocentesis. b) Biopsia pulmonar transparietal. c) Pleuroscopia (toracoscopia). d) Broncoscopia flexible y sus técnicas complementa-

rias. e) Biopsia bronquial y transbronquial. f) Punción-aspiración transbronquial. g) Lavado broncoalveolar. h) Broncoscopia rígida y sus técnicas complementarias. i) Biopsia pleural cerrada o percutánea. j) Estudios hemodinámicos pulmonares y cateterismo cardíaco derecho.

3.4.4. Técnicas terapéuticas vinculadas a la neumología

El especialista en neumología debe conocer y, en algunos casos, saber aplicar, además de los tratamientos indicados en las enfermedades que son objeto de su competencia, los siguientes procedimientos terapéuticos especializados: a) Tratamientos con citostáticos e inmunosupresores. b) Terapias aerosolizadas. c) Técnicas de deshabituación tabáquica. d) Hiposensibilización alergénica. e) Drenaje pleural. f) Pleurodesis y fibrinolisis pleural. g) Braquiterapia endobronquial. h) Crioterapia endobronquial. i) Laserterapia endobronquial. j) Electrocauterización endobronquial. k) Tratamientos endobronquiales fotodinámicos. l) Colocación de prótesis endobronquiales. m) Traqueostomía percutánea. n) Selección, manejo y cambio de cánulas traqueales. ñ) CPAP, BiPAP y otras modalidades de ventilación mecánica invasivas y no invasivas.

3.4.5. Investigación neumológica

3.4.5.1. Generalidades y objetivos

El neumólogo debe impulsar, desarrollar y colaborar en la investigación, ya sea clínica, experimental o epidemiológica. La investigación permite crear el marco crítico necesario para mantener una calidad asistencial óptima, formar buenos especialistas y favorecer el progreso de la neumología en su entorno.

3.4.5.2. Actividades investigadoras del residente en el hospital universitario

Partiendo de la definición de hospital universitario, en el que se llevan a cabo también actividades docentes e investigadoras, el médico interno residente en neumología deberá implicarse en este tipo de labores además de en las propiamente asistenciales. El logro de este objetivo, no siempre fácil, depende en gran medida del compromiso académico y científico de los profesionales médicos integrantes del servicio. Si bien, llegados a este punto, es importante mencionar que la formación de los jóvenes médicos investigadores no solo debe consistir en la enseñanza metodológica-técnica que permita la realización material de los experimentos, sino que además es preciso proporcionarles una también sólida formación científica. Para ello, será conveniente organizar regularmente seminarios, a los que acudan todos los miembros del equipo de investigación y en los que se expongan y debatan los protocolos experimentales y los resultados obtenidos. De este modo, el médico investigador novel podrá aprender a dar y recibir críticas

constructivas, a debatir hipótesis y datos científicos, a proporcionar alternativas y nuevos abordajes experimentales y, en definitiva, a establecer un intercambio intelectual con otros investigadores que, si se realiza en libertad y sin condicionamientos previos, puede ser extraordinariamente fructífero. El médico investigador novel alcanzará así un espíritu crítico, el cual le permitirá diseñar sus propias investigaciones en el futuro.

Por otro lado, el proceso de escritura de la tesis doctoral y de las diversas publicaciones deberá ser siempre sometido a una revisión exhaustiva por parte de los tutores previamente al envío de los documentos a las revistas científicas. Ello permitirá al investigador novel fijar conceptos y objetivos, mejorar la capacidad de redacción y el estilo de escritura y debatir la interpretación de los resultados, todo ello en favor del contenido del trabajo. Los programas universitarios de doctorado también persiguen dotar a los futuros investigadores de una formación que vaya más allá de la científico-técnica específica y que incluya la adquisición de competencias transversales interpersonales y habilidades sociales, las cuales les serán de gran utilidad durante el desarrollo de su vida profesional.

El médico interno residente en neumología, tras finalizar su periodo formativo, deberá saber leer e interpretar con carácter crítico cualquier tipo de texto científico en lengua española e inglesa, participar y presentar trabajos propios en las sesiones del servicio y/o del hospital o universidad con agilidad y soltura, así como en congresos nacionales e internacionales de la especialidad. Por otro lado, también deberá adquirir otro tipo de competencias importantes para el desarrollo de las actividades científicas, como son el manejo de plataformas de internet para la búsqueda de información, para la gestión de datos procedentes de las variables de estudio y para el análisis estadístico correspondiente. Todas estas habilidades serán necesarias para desarrollar cualquier investigación. Otro punto de interés en la adquisición de habilidades científicas por parte del médico interno residente en neumología es la posibilidad de presentar solicitudes de ayudas a la investigación al finalizar su formación médica especializada. Esto, sin duda, constituye un pilar básico en la carrera investigadora de cualquier profesional médico, dada la relevancia de la consecución de fondos para llevar a cabo la labor experimental investigadora. En general, se estima que las actividades investigadoras y de docencia deberían ocupar, por lo menos, un 25% de la dedicación de los facultativos especialistas, sobre todo de los que trabajan en hospitales universitarios. La investigación y la docencia también deben formar parte de los quehaceres de los profesionales de la medicina en los hospitales universitarios.

3.4.6. Contenidos transversales y específicos de la formación en neumología

3.4.6.1. Formación transversal

Es recomendable que la formación incluida en este apartado sea organizada por la comisión de docencia, para todos los residentes de las distintas especialidades. Cuando esto no sea posible, se organizará a través de cursos, reuniones o sesiones específicas.

3.4.6.2. Metodología de la investigación

Durante su formación, el residente de neumología debe iniciarse en el conocimiento de la metodología de la investigación. El especialista en neumología debe adquirir los conocimientos necesarios para realizar un estudio de investigación, sea de tipo observacional o experimental. También debe saber evaluar críticamente la literatura científica relativa a las ciencias de la salud, diseñar un estudio, realizar la labor de campo, la recogida de datos y el análisis estadístico, así como debatir y elaborar conclusiones, que debe saber presentar como una comunicación o una publicación. La formación del especialista en neumología como futuro investigador ha de realizarse a medida que avanza su maduración durante los años de especialización, sin menoscabo de que pueda efectuar una formación adicional al finalizar su período de residencia para capacitarse en un área concreta de investigación.

3.4.6.3. Bioética

a) Relación médico-paciente. Humanismo y medicina. Consentimiento informado. Consentimiento del menor y del paciente incapacitado. Confidencialidad, secreto profesional y veracidad. b) Aspectos institucionales. Ética, deontología y comités deontológicos. Comités éticos de investigación clínica y de ética asistencial.

3.4.6.4. Gestión clínica

a) Aspectos generales. Cartera de servicios. Competencias del especialista en neumología. Funciones del puesto asistencial. Organización funcional de un Servicio de Neumología. Equipamiento básico y recursos humanos. Indicadores de actividad. Recomendaciones nacionales e internacionales. b) Gestión de la actividad asistencial. Medida de la producción de servicios y procesos. Sistemas de clasificación de pacientes. Niveles de complejidad de los tratamientos neumológicos y su proyección clínica. c) Calidad. El concepto de calidad en el ámbito de la salud. Importancia de la coordinación. Calidad asistencial: control y mejora. Indicadores, criterios y estándares de calidad. Evaluación externa de los procesos en neumología. Guías de práctica clínica. Programas de ga-

rantía y control de calidad. Evaluación económica de las técnicas sanitarias, análisis de las relaciones coste/beneficio, coste/efectividad y coste/utilidad. Comunicación con el paciente como elemento de calidad de la asistencia.

3.4.7. Contenidos específicos

3.4.7.1. Conocimientos

Clínica y fisiopatología respiratorias

El residente de neumología, mediante el autoestudio tutorizado, debe adquirir amplios conocimientos teóricos que le sirvan de base para la toma de decisiones clínicas. Debe conocer y describir con precisión la etiología, la patogenia, la fisiopatología, la anatomía patológica, la epidemiología, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, la historia natural, las complicaciones, las alternativas terapéuticas, el pronóstico, el impacto social y económico y las potenciales medidas preventivas de las siguientes entidades nosológicas: a) Las enfermedades obstructivas broncopulmonares, incluyendo el asma, la bronquitis crónica, el enfisema, las bronquiectasias y la fibrosis quística. b) Las enfermedades neoplásicas pulmonares, pleurales y mediastínicas, tanto primarias como metastásicas. c) Las infecciones pulmonares, incluyendo las micosis y las parasitosis pulmonares, tanto en los pacientes inmunocompetentes como en los inmunodeprimidos, y los mecanismos de defensa del aparato respiratorio. d) La tuberculosis pulmonar y extrapulmonar y otras micobacteriosis, incluyendo los aspectos relacionados con el manejo, la epidemiología y la prevención de estas enfermedades. e) Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (neumopatías intersticiales). f) Las enfermedades vasculares pulmonares, incluyendo el tromboembolismo pulmonar, la hipertensión pulmonar primaria y secundaria, las vasculitis y los síndromes hemorrágicos alveolares. g) Las enfermedades ocupacionales o relacionadas con el medio ambiente, particularmente las debidas a la inhalación de polvos orgánicos e inorgánicos, así como las relacionadas con el asbesto y el asma ocupacional. h) Las enfermedades iatrogénicas, incluyendo las enfermedades pulmonares producidas por fármacos y las complicaciones postoperatorias. i) Las lesiones pulmonares agudas, incluyendo las debidas a radiaciones, inhalaciones y traumatismos. j) Las manifestaciones pleuropulmonares de enfermedades sistémicas, incluyendo las enfermedades del colágeno y las enfermedades primarias de otros órganos. k) La insuficiencia respiratoria y sus causas, incluyendo el síndrome del distrés respiratorio agudo y las formas agudas y crónicas de las enfermedades obstructivas y los trastornos neuromusculares y los debidos a defectos de la pared torácica. l) Las enfermedades pleurales, incluyendo el derrame pleural, el neumotórax, el quilotórax, el hemotórax, el empiema y los tumores pleurales. m) Las enfermedades del mediastino. n) Los trastornos genéticos y del desarrollo del aparato respiratorio. ñ) Las enfermedades propias de la tráquea y de los bronquios principales.

o) Las enfermedades por hipersensibilidad, incluyendo el asma bronquial, la rinitis y las alveolitis alérgicas extrínsecas. p) Los trastornos respiratorios relacionados con el sueño. q) Los trastornos de la ventilación alveolar y de su control, incluyendo el síndrome de obesidad-hipoventilación. r) Las enfermedades de la musculatura respiratoria, incluyendo las bases de la rehabilitación respiratoria. s) Las alteraciones respiratorias secundarias a los trastornos nutricionales. t) Los trastornos respiratorios en situaciones de hiper o hipobarismos. u) El trasplante pulmonar. v) La prevención de las enfermedades respiratorias. w) La evaluación respiratoria pre y postoperatoria. x) Las bases moleculares y celulares de las enfermedades respiratorias. y) El tabaquismo.

- Técnicas diagnósticas y terapéuticas

El neumólogo debe conocer los fundamentos, las indicaciones, las contraindicaciones, las potenciales complicaciones, la eficacia y la eficiencia de los distintos procedimientos diagnósticos y terapéuticos a los que antes se ha hecho referencia.

- Materias básicas y afines

Como en cualquier otra especialidad médica, el neumólogo debe tener una estrecha relación con otras ramas científicas y materias básicas afines. Es recomendable, por ello, que el residente de neumología adquiera conocimientos básicos en ciertas disciplinas, como la farmacología, la inmunología, la microbiología, la anatomía patológica, la biología celular y molecular, la psicología, la informática médica, así como la pediatría, especialmente en cuanto a las enfermedades respiratorias infantiles.

El neumólogo debe adquirir, asimismo, conocimientos profundos sobre los fundamentos fisiológicos del sistema respiratorio y de sus métodos de estudio, incluyendo la ventilación alveolar, la regulación de la respiración y de la circulación pulmonar, la mecánica de la ventilación, el intercambio pulmonar y el transporte sanguíneo de los gases respiratorios, la regulación del calibre bronquial, la fisiología de la respiración durante el sueño y durante el ejercicio, y las funciones no respiratorias del pulmón.

3.4.8.

Habilidades vinculadas a niveles de responsabilidad

El grado de habilidad adquirido por el residente para realizar determinados actos médicos, instrumentales o quirúrgicos se clasifica en tres niveles. Nivel 1: son actividades realizadas directamente por el residente sin necesidad de una tutorización directa. El residente las ejecuta y posteriormente informa. Nivel 2: son actividades realizadas directamente por el residente bajo la supervisión del tutor. El residente tiene un conocimiento extenso, pero no la suficiente experiencia como para hacer una técnica o un tratamiento completo de forma independiente. Nivel 3: son actividades realizadas por el personal sanitario del centro y/o asistidas en su ejecución por el residente. Al término de su formación, el médico residente de neumología debe demostrar un adecuado nivel de competencia en las dos áreas que se especifican a continuación.

3.4.8.1. Diagnóstico clínico

El médico residente de neumología debe adquirir competencia en los siguientes aspectos (nivel 1): a) Comunicación interpersonal aplicada a la salud. b) Procedimientos clínicos propios de la exploración general. c) Análisis y evaluación de la información recogida. d) Resolución de problemas clínicos utilizando el método hipotético-deductivo. e) Establecimiento de planes diagnósticos y terapéuticos.

3.4.8.2.

Técnicas diagnósticas y terapéuticas

El médico residente de neumología debe conocer los fundamentos, la metodología, las indicaciones, la sensibilidad, la especificidad, los riesgos, las complicaciones potenciales, el coste y la rentabilidad de los distintos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que debe aprender a practicar con pericia. En concreto, debe adquirir un alto nivel de competencia en los siguientes procedimientos y técnicas: a) Las pruebas de función respiratoria para evaluar la mecánica respiratoria y el intercambio pulmonar de gases, incluyendo la espirometría, las curvas flujo-volumen, los volúmenes pulmonares (por pletismografía o por dilución de gases), las pruebas de difusión alveolo-capilar de gases, la distensibilidad pulmonar, la distribución de la ventilación, las resistencias de la vía aérea, el análisis de los gases respiratorios, la ergometría respiratoria, los test de ejercicio, la medición de las presiones respiratorias, la valoración del control de la respiración (nivel 1). b) Los estudios poligráficos, cardiorrespiratorios y polisomnográficos como técnicas dirigidas, exclusivamente, al diagnóstico, y al tratamiento de las apneas obstructivas del sueño y demás trastornos respiratorios del sueño (nivel 1). c) Los estudios de provocación bronquial específica e inespecífica, las pruebas de sensibilización cutánea y, en general, los procedimientos inmunológicos relacionados con la hipersensibilidad respiratoria (nivel 1). d) Las técnicas relacionadas con la deshabituación tabáquica (nivel 1). e) Las pruebas hemodinámicas pulmonares (nivel 2). f) La traqueostomía percutánea, la intubación endotraqueal, las punciones y canulaciones arteriales percutáneas, las cateterizaciones venosas centrales (nivel 1) y de la arteria pulmonar con catéter balón (nivel 3). g) El soporte ventilatorio invasor y no invasor (nivel 1) y las técnicas de desconexión del ventilador («destete») (nivel 2). h) La fisioterapia respiratoria (nivel 3). i) La quimioterapia del cáncer de pulmón (niveles 1-2). j) La oxigenoterapia, la aerosolterapia y el manejo de los respiradores (nivel 1). k) Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, en los que se incluyen la toracocentesis (nivel 1), la biopsia pleural percutánea (nivel 1), la inserción de tubos de drenaje pleural (nivel 1), la pleuroscopia diagnóstica (nivel 3), la biopsia pulmonar percutánea aspirativa (nivel 2), la fibrobroncoscopia y sus procedimientos técnicos complementarios (broncoaspirado, cepillado bronquial, biopsia bronquial y transbronquial, punción-aspiración transbronquial, lavado broncoalveolar, retirada de cuerpos extraños, etc.) (nivel 1), la broncoscopia con tubo

rígido (nivel 2) y la terapéutica endobronquial (nivel 3). l) La interpretación de las radiografías convencionales de tórax (nivel 1), las tomografías computarizadas torácicas (nivel 1), los estudios con radionúclidos (nivel 2), la resonancia nuclear magnética torácica (nivel 2), la tomografía por emisión de positrones (nivel 3), las angiografías pulmonares (nivel 2) y los ultrasonidos torácicos (nivel 2). m) El análisis de especímenes de esputo (nivel 2), secreciones respiratorias (nivel 2), lavados broncoalveolares (nivel 2), líquido pleural (nivel 2), tejido pulmonar y mucosa bronquial (nivel 3), tanto para investigación microbiológica como citohistológica o mineralógica.

3.4.9. Actitudes

Para su formación integral, el médico residente de neumología debe desarrollar actitudes positivas en los siguientes aspectos: a) La sensibilidad frente a los principios éticos y legales del ejercicio profesional, para que sepa anteponer el bienestar físico, mental y social de sus pacientes a cualquier otra consideración. b) El cuidado de la relación médico-paciente y de la asistencia completa e integrada del enfermo. c) El desarrollo de una actitud crítica acerca de la eficacia y el coste de los procedimientos que utiliza, de sus beneficios y de sus riesgos, respecto a lo cual debe informar fielmente a sus pacientes. d) La capacidad para tomar decisiones basadas en criterios objetivos y demostrables, sin eludir la jerarquía de los autores y los textos en los que ha basado su formación. e) La consciencia de la necesidad de utilizar los recursos sanitarios dentro de los cauces de la buena gestión clínica. f) La colaboración con otros especialistas y profesionales sanitarios. g) La capacidad de autocrítica con respecto a su propia experiencia y de recepción con respecto a la evidencia ajena. h) La valoración de la medicina preventiva y la educación sanitaria. i) La demostración de su interés por el autoaprendizaje y la formación continuada.

3.5. Otras especialidades en el Servicio de Neumología

Cabe señalar que médicos internos residentes de otras especialidades, tales como alergología, anestesiología y reanimación, geriatría, medicina interna, medicina intensiva, medicina física y rehabilitación, medicina familiar y comunitaria, cirugía torácica, pediatría y oncología médica, también deberán realizar rotaciones de diversas semanas en el Servicio de Neumología de los hospitales correspondientes. Los servicios deberán asegurar una formación de elevada calidad a todos los médicos internos en formación que hagan sus rotaciones en los mismos. Por otro lado, los médicos internos en formación en neumología también deberán rotar en otros servicios clínicos, como medicina interna, cirugía torácica, cardiología, anatomía patológica, radiodiagnóstico y otros servicios del hospital universitario, rotaciones que les permitirán completar su formación médica especializada.

3.6. Adaptación a los tiempos de los planes de rotaciones

Es de prever que los cambios climáticos, demográficos, sociales y económicos que nuestras sociedades, en las que se incluye España, van a experimentar en un futuro muy cercano modifiquen el perfil del paciente respiratorio y condicionen la aparición o el aumento de la prevalencia de diversas enfermedades respiratorias, incluidas las infecciones. Tal está siendo el caso de la pandemia ocasionada por el virus SARS-CoV-2, responsable de la COVID-19, la cual ha modificado el escenario clínico de todos los hospitales de nuestro país. El Servicio de Neumología, junto con los órganos responsables de la gestión de la formación médica especializada, deberá adaptarse a dichos cambios, tanto por lo que respecta a la formación y contratación del personal exigido como a los equipos, pruebas diagnósticas y conductas terapéuticas a aplicar en los diversos perfiles de pacientes respiratorios.

4. MONITORIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD CIENTÍFICA Y EVALUACIONES

4.1. Evaluación por parte del Ministerio

Tras finalizar cada periodo de rotación, el médico responsable de cada uno de los dispositivos, junto con el tutor de los residentes establecido en el Servicio de Neumología, deberán evaluar la actividad de cada uno de los médicos internos residentes mediante la cumplimentación de unos documentos, que se envían a la comisión de docencia del centro hospitalario universitario. En dicha evaluación, se tendrán en cuenta una serie de ítems a través de los cuales se evaluará el conjunto de la actividad del médico interno residente en el Servicio de Neumología. Los factores evaluados se detallan a continuación. Se valoran en una escala de 0 a 3, en que el valor 0 es insuficiente y el 3 corresponde a excelente.

4.1.1. Conocimientos y habilidades

1.- Nivel de conocimientos teóricos adquiridos

2.- Nivel de habilidades adquiridas

3.- Habilidad en el enfoque diagnóstico

4.- Capacidad para tomar decisiones

5.- Utilización racional de los recursos

4.1.2. Actitudes

1. Motivación

2. Dedicación

3. Iniciativa

4. Puntualidad/Asistencia

5. Nivel de responsabilidad

6. Relaciones paciente/familia

7. Relaciones con el equipo de trabajo

4.2. Evaluaciones por parte del centro hospitalario universitario

El hospital universitario establece también su propio sistema de monitorización y de evaluación de los médicos internos residentes. En estos casos, se utilizan instrumentos del tipo libro del residente y la auditoría continuada (del inglés audit portfolio). Dichos documentos deberán estar visados por los tutores correspondientes. El libro del residente contiene, en parte, el registro curricular del médico residente, a la vez que es demostrativo de la actividad realizada y sirve como instrumento de evaluación. Es un documento importante durante el proceso de reacreditación de los diferentes servicios del hospital universitario. Por otro lado, el audit portfolio es un documento que consta de 7 preguntas, cuya finalidad es revisar el aprendizaje y la consecución de los objetivos marcados durante el periodo de rotación. El documento deberá ser cumplimentado durante la tutoría del residente con el tutor correspondiente, una vez finalizado cada periodo de rotación. A continuación, se detallan las preguntas que deben ser contestadas.

1. ¿Crees que has conseguido los objetivos de aprendizaje que te marcaste?

2. Escribe una relación de las competencias y habilidades más útiles que hayas aprendido durante este periodo de rotación. Describe solo los conocimientos y habilidades de nueva adquisición o en los que hayas recibido una visión diferente novedosa y enriquecedora. No incluyas aquellos conocimientos o habilidades que traías esencialmente consolidados y para los que la rotación no ha sido esencial.

3. ¿Cuáles de las actividades realizadas durante la rotación te han resultado más enriquecedoras?

4. ¿Cuáles de las actividades realizadas durante la rotación te parece que te han aportado poco y que no merecía la pena haberlas realizado o que hubiera sido mejor haberles dedicado menos tiempo (especificar)?

5. ¿Qué aspectos relativos a esta rotación te han faltado por aprender?

6. ¿Qué crees que podrías haber hecho para aprender los conocimientos que te han faltado?

7. ¿Qué vas a hacer para adquirir los conocimientos que te faltan relativos al área de conocimiento de esa rotación?

4.3. Evaluaciones propias del Servicio de Neumología

El servicio en su conjunto, con los tutores de los médicos residentes, puede establecer un sistema de evaluación de contenidos médicos y técnicos al final de cada una de las rotaciones. La evaluación se puede realizar mediante un examen sobre conocimientos teóricos y/o mediante la resolución de casos clínicos. En general, este tipo de evaluaciones no suelen tener lugar en España, mientras que en otros países forman parte de la evaluación rutinaria de los médicos internos residentes.

4.4. Indicadores de calidad en el hospital universitario

4.4.1. Indicadores de investigación

1. Publicaciones/año

2. Factor impacto total

3. Comunicaciones científicas/año

4. Ensayos clínicos/año (activos)

5. Proyectos de investigación/año (activos)

6. Tesis doctorales presentadas/leídas

7. Tesis doctorales/año (en desarrollo)

8. Porcentaje de médicos internos residentes con tesis doctoral en realización/terminada

9. Porcentaje de personal con título de doctor

4.4.2. Indicadores de docencia

1. Sesiones clínicas/mes

2. Otras sesiones/mes

3. Número de médicos en formación: propia especialidad, distinta especialidad, y becarios/estancias

4. Número de profesores: funcionarios, contratados y colaboradores

5. Asignaturas con carga docente y número de créditos (todos los niveles de docencia: grado, posgrado, licenciaturas, diplomaturas, títulos propios, etc.)

6. Carga lectiva práctica por profesor y año (número de alumnos × horas de estancia/ número de profesores)

7. Cursos/seminarios organizados/impartidos

8. Actividades de formación continuada acreditadas (Sistema Nacional de Salud)

9. Número de créditos reconocidos, ofertados para formación continuada

5. EL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO EN ESPAÑA Y EUROPA

5.1. Sociedades científicas

El reconocimiento nacional e internacional de la neumología ha crecido de forma importante en los últimos años. En la mayoría de los hospitales públicos españoles y europeos, exis¬ten unidades, secciones o servicios de neumología independien¬tes, que conforman a veces auténticos departamentos de Medicina Respiratoria. La elevada prevalencia y la carga socio-sanitaria de las enfermedades crónicas respiratorias justifican la relevancia de la neumología en España y en Europa en general. Uno de los mayores logros de la neumología española se basa en haber conseguido estimular el trabajo desinteresado de muchos especialistas, que no han dudado en dedicar su esfuerzo a la creación y al desarrollo de las diversas sociedades científicas de patología respiratoria, de ámbito nacional (SEPAR) y autonómico, así como a la investigación y a la promoción de revistas de la especialidad en nuestro país. La revista Archivos de Bronconeumología, creada en el año 1964, y la de más reciente creación Open Respiratory Archives son una gran muestra de ello. Los diferentes miembros de SEPAR participan activamente en numerosos comités y actividades de la sociedad, así como en la elaboración de documentos de práctica clínica de diversa índole. Algunos de los documentos se elaboran en conjunto con otras sociedades internacionales, y miembros destacados de SEPAR participan, a su vez, en la elaboración de documentos de sociedades internacionales, como la European Respiratory Society (ERS).

5.2. Acreditación nacional e internacional de las competencias en neumología

Otro de los puntos de encuentro más relevantes entre la SEPAR y la ERS se realiza a través de la participación en los programas de estudio conjuntos, tales como los exámenes realizados en el marco del Harmonised Education in Respiratory Medicine for European Specialists (HERMES) de la ERS. Los exámenes HERMES en medicina respiratoria pediátrica y de adultos conforman el estándar de evaluación de conocimientos para los especialistas respiratorios a nivel europeo, y dentro de la profesión están reconocidos en todo el mundo. Los exámenes son de elección múltiple y se basan en programas de estudios europeos en medicina respiratoria, están acreditados por la Junta Europea de Acreditación en Neumología (EBAP) y están aprobados por la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) y la Academia Europea de Pediatría (EAP).

Los exámenes HERMES en medicina respiratoria pediátrica y de adultos, que se llevan a cabo en línea y están organizados por las sociedades nacionales a nivel local, son un estándar europeo para la evaluación de conocimientos. Con tres categorías de evaluación disponibles, estos exámenes ayudan a los profesionales de la salud respiratoria en todos los niveles, desde el nivel más básico hasta el especialista cualificado. El examen HERMES puede realizarse también en español, además de en inglés.

Por otro lado, el Programa AGER (Actualización Global en Respiratorio), promovido desde la SEPAR desde el año 2012, está constituido por 100 temas agrupados en 18 módulos que siguen de forma muy aproximada el Adult Respiratory Medicine Syllabus recomendado por la ERS. Este proyecto docente constituye un hito, ya que ha sido el programa más ambicioso de formación y docencia completado por neumólogos. Los sistemas de acreditación nacional e internacional contribuyen a estandarizar la práctica asistencial en el ámbito de las enfermedades respiratorias, lo que facilita el traslado de los profesionales de unas comunidades autónomas a otras, o incluso a otros países europeos.

BIBLIOGRAFÍA

• Álvarez-Sala JL, García Río F, González Aragoneses F, Pérez Rodríguez E, Varela de Ugarte A. Manual de aparato respiratorio y cirugía torácica. NEUMOMADRID. Editorial Ergón. Madrid. 2015.

• Varela de Ugarte A, Gómez de Antonio D (eds.) Manual de Cirugía Torácica. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid, Universia Libros, 2012.

• Álvarez-Sala JL, Casan Clara P, Rodríguez de Castro F, Rodríguez Hermosa JL, Villena Garrido V. Neumología clínica. Barcelona, Elsevier, 2010.

• Cabrera P, Rodríguez de Castro F, Freixenet Gilart J, Juliá Serdá G. Manual de enfermedades respiratorias (3ª edición). Ed. Galería Gráfica del Color, Las Palmas, 2016.

• Pearson FG, Patterson AG. Pearson’s Thoracic & Esophageal Surgery. Churchill Livingstone Elsevier, 2008.

• Villasante C. Enfermedades respiratorias (2ª edición). Madrid, Editorial Aula Médica, 2009.

• Formación médica continuada. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). http://fmc.separ.es/

• Educational resources. European Respiratory Society. https://www.ersnet.org/educationand-professional-development/

• Education programs. American Thoracic Society. http://www.thoracic.org/education/ education-programs.php

• Sackett DL, Scott Richardson W, Rosenberg W, Brian Haynes R. Medicina basada en la evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. Churchill Livinsgstone, Madrid, 1997.

• BOE número 223, Lunes 15 de septiembre 2008, páginas 37793-37800..

UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA CON SELLO SEPAR

07

EL FUTURO DEL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA

Autores

María Jesús Rodríguez Nieto

Felipe Villar Álvarez

1. RETOS DEL FUTURO: CAMBIO CLIMÁTICO,

ENVEJECIMIENTO Y CRONICIDAD, AUMENTO DE PREVALENCIA EN DIFERENTES ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS, MEJORA DE LA SALUD RESPIRATORIA

MEDIANTE LA EDUCACIÓN EN HÁBITOS SALUDABLES (PREVENCIÓN)

El cambio climático es una de las mayores amenazas a las que se enfrenta el mundo. Afecta a diversos ámbitos, y el sanitario es uno de los más castigados. Los impactos del cambio climático pueden causar, de forma directa o indirecta, efectos adversos para la salud y el bienestar de las personas. Entre los riesgos derivados del cambio climático se encuentran el incremento de la mortalidad debida a enfermedades cardiovasculares y respiratorias, la exacerbación de enfermedades alérgicas y respiratorias crónicas, el aumento de la incidencia de cánceres o las modificaciones en la incidencia y distribución de las enfermedades de transmisión vectorial. Durante los últimos 20 años, el número de fallecimientos relacionados con el calor entre las personas mayores de 65 años ha aumentado en más de un 50%. Todo ello también incide en un incremento de ingresos hospitalarios y de la carga sanitaria y económica de las enfermedades respiratorias.

El sistema sanitario tiene que realizar un ejercicio de responsabilidad y compromiso con la mejora del cambio climático. Los retos del futuro pasan, tanto individual como colectivamente, por conseguir que la asistencia para el desarrollo de la salud sea climáticamente sostenible, apoyar la transición hacia tratamientos (por ej., los inhaladores) y energías limpios y renovables que reduzcan la huella de carbono, fomentar la prevención y el cuidado de la salud climáticamente inteligente e innovar e investigar en medidas que mejoren el medio ambiente y la salud de nuestra población.

Los avances científicos en el campo de la medicina, el desarrollo económico y social y la educación en hábitos de vida saludables han mejorado las condiciones de vida en muchos países y han conducido a un aumento espectacular de la esperanza de vida. Envejecimiento y cronicidad van ineludiblemente unidas. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las patologías más frecuentes en las personas de edad avanzada. El envejecimiento, unido a un mayor número de enfermedades crónicas y a las situaciones de incapacidad que generan, deriva en un aumento de la demanda y las necesidades de uso del sistema sanitario por parte de la población anciana. Esta es la que ocupa, en su mayoría, los servicios médicos hospitalarios, incluida la neumología, y genera mayor mortalidad, estancias más prolongadas y mayor número de reingresos. Por tanto, otro reto del futuro es el envejecimiento saludable y eficiente.

Un aspecto relevante en el paciente respiratorio crónico y anciano es la necesidad de un equipo multidisciplinario para su atención, junto con un alto nivel de colaboración con otras especialidades médicas, con las especialidades quirúrgicas y con el médico de atención primaria, lo que implica la necesidad de organizar el sistema sanitario para que pueda afrontar esta compleja situación. Además, se hace necesaria una mayor presencia de servicios más especializados para el control y tratamiento de estas patologías crónicas, como los centros de día, la rehabilitación, los hospitales de enfermos crónicos, las residencias asistidas, etc., actualmente deficitarios y cuyo reto es tener un papel más predominante en el futuro.

En esta reorganización del sistema sanitario entran en juego las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) y la digitalización como mejora de los procesos médicos. Además facilitan la atención domiciliaria y minimizan la necesidad de visitas hospitalarias. Otra de las necesidades en la gestión del paciente anciano y crónico respiratorio es la elaboración de protocolos de actuación médica eficiente que reduzcan la sobrepetición de consultas y de pruebas diagnósticas y el sobretratamiento innecesario, y que permitan un manejo personalizado de las enfermedades.

Otro elemento en la reorganización del sistema sanitario es el empleo de programas de cribado en enfermedades prevalentes, como la EPOC o la apnea obstructiva del sueño (AOS), o con alta mortalidad, como el cáncer de pulmón, entre otras. Su empleo tiene que estar necesariamente ligado al reto de una reducción de la utilización de los recursos y de los gastos sanitarios y una disminución de la mortalidad.

La prevalencia de las enfermedades respiratorias aumenta cada año y genera una inmensa carga para la salud en todo el mundo. Se calcula que más de un billón de personas sufren enfermedades respiratorias crónicas. Al menos dos billones de personas se exponen a los efectos tóxicos del consumo de combustible de biomasa, un billón se expone a la contaminación ambiental al aire libre y un billón se expone al humo del tabaco. Además, cada año cuatro millones de personas fallecen prematuramente por enfermedades respiratorias crónicas. El asma es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente, seguida de la EPOC, y ambas están creciendo. Las enfermedades del sistema respiratorio son la tercera causa de muerte en todo el mundo, y las cifras siguen aumentando. El cáncer mortal más frecuente del mundo es el cáncer de pulmón, que mata a más de 1,4 millones de personas cada año, y las cifras también están creciendo. Las infecciones respiratorias se consideran el mayor factor de contribución único a la carga global de laenfermedad en el mundo, según la determinación en años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD), que calculan la cantidad de vida activa y productiva que se pierde por una enfermedad.

Estos datos ponen de manifiesto el reto de mejorar la salud respiratoria mediante la educación en hábitos saludables (prevención). La integración de la prevención y la pro-

moción de la salud en la práctica asistencial supone un aumento de la calidad de los servicios sanitarios que se ofrecen a la población y permite dirigir mejor los esfuerzos hacia las necesidades prioritarias de la salud.

La inactividad física, una dieta inadecuada, el tabaquismo, la obesidad, un estado inmunológico pobre, el envejecimiento, la inflamación, la hipoxia, la contaminación o el cambio climático, entre otros, son factores que influyen en la aparición y progresión de muchas de las patologías respiratorias.

El alto coste generado por la asistencia médica durante el manejo de enfermedades respiratorias, tanto en fase estable como durante las agudizaciones, está suscitando un cambio estratégico en que la prevención debe ser uno de los pilares de actuación del sistema sanitario, con el fin de mejorar el estado de salud y la morbimortalidad y reducir los gastos generados por las enfermedades.

Medidas como no fumar, una nutrición adecuada, el ejercicio físico, la vacunación, la higiene del sueño, reducir los efectos del envejecimiento o disminuir la contaminación y el cambio climático podrían suponer un beneficio para la salud respiratoria de la población general y de los enfermos respiratorios en particular, disminuir la aparición de estas patologías, mejorar su pronóstico y limitar la aparición de agudizaciones y comorbilidades.

La prevención, curación y control de las enfermedades respiratorias y la promoción de la salud respiratoria deben ser los principales retos y prioridades en la toma de decisiones globales en el sector sanitario.

2. DESARROLLO DE LAS UNIDADES MULTIDISCIPLINARES: COMPETENCIAS, VENTAJAS E INCONVENIENTES

El manejo óptimo de las enfermedades respiratorias crónicas es complejo, ya que es frecuente que el paciente tenga una afectación multicompartimental que requiera desarrollar un trabajo colaborativo entre diferentes profesionales, con el objetivo de mejorar la eficiencia del tratamiento y la calidad de la asistencia. En los últimos años, se han puesto en marcha unidades multidisciplinares en neumología formadas por un equipo de diferentes especialistas, liderados por neumólogos, que trabajan de forma coordinada para proporcionar una atención global a los pacientes. Para ofrecer un manejo integral a los pacientes, estas unidades deben estar equipadas con la última tecnología para el diagnóstico de las enfermedades respiratorias (incluyendo pruebas de imagen, pruebas funcionales respiratorias y pruebas de laboratorio), ofrecer una amplia gama de tratamientos, tanto farmacológicos como quirúrgicos y rehabilitadores, y por último, asegurar una continuidad asistencial que garantice al paciente un control correcto de su enfermedad.

En España, este tipo de asistencia está cada vez más extendida, y así, existen unidades multidisciplinares con participación de neumólogos en la mayoría de los hospitales públicos. Algunos ejemplos serían:

Unidades de sueño: formadas por un equipo de profesionales (neumólogos, otorrinolaringólogos, neurólogos, pediatras, psiquiatras y psicólogos) que trabajan de forma coordinada para diagnosticar y tratar los trastornos del sueño.

Unidades de trasplante pulmonar: se encargan de la evaluación, preparación y seguimiento de los pacientes que van a recibir un trasplante pulmonar. Los profesionales que lo integran suelen ser neumólogos, cirujanos torácicos, anestesistas, rehabilitadores y enfermeras especializados.

Unidades de fibrosis quística: especializadas en el manejo integral del paciente con fibrosis quística. El equipo de estas unidades suele estar formado por neumólogos, nutricionistas, fisioterapeutas y trabajadores sociales.

Unidades de hipertensión pulmonar: formadas generalmente por neumólogos, cardiólogos, internistas y reumatólogos, especializadas en el manejo de la hipertensión pulmonar.

Unidades de enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID): maneja esta patología mediante equipos multidisciplinares en los que participan neumólogos, radiólogos, patólogos y reumatólogos.

Este tipo de asistencia sanitaria médica especializada en unidades multidisciplinares ofrece distintas ventajas, algunas de las cuales se detallan a continuación.

• Mayor calidad asistencial: Los pacientes reciben una atención más integral y coordinada por parte de un equipo de profesionales de diferentes especialidades, lo que permite un diagnóstico y un tratamiento más precisos y eficaces. Es imprescindible disponer de protocolos de trabajo estandarizados y realizar regularmente sesiones multidisciplinares para discutir los casos de los pacientes. Estos protocolos deben estar basados en la evidencia y deben ser revisados y actualizados periódicamente. Además, es recomendable medir la calidad de la atención proporcionada, normalmente recopilando datos sobre los resultados de los pacientes, la satisfacción de los pacientes y la adherencia al tratamiento.

• Mejora de la eficiencia: La colaboración entre profesionales de diferentes especialidades permite optimizar los recursos y reducir los costes.

• Mayor satisfacción de los pacientes: Los pacientes se sienten más atendidos y escuchados cuando reciben una atención integral por parte de un equipo de profesionales. Se deben realizar consultas exhaustivas donde haya tiempo para explicar claramente el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. Los pacientes deben

participar en la planificación y evaluación de la atención que reciben. Esto ayudará a garantizar que la atención esté centrada en sus necesidades.

• Mayor desarrollo profesional: Los profesionales de diferentes especialidades aprenden unos de otros y mejoran sus conocimientos y habilidades. Es imprescindible ofrecer formación continuada a los profesionales para estar al día de los avances en cuanto a diagnóstico y tratamiento de estas unidades.

• Investigación: Las unidades multidisciplinares permiten que los investigadores de diferentes especialidades trabajen juntos de forma coordinada. Esto puede ayudar a garantizar que los estudios de investigación sean más completos e integrales. Estas unidades pueden ser clave para el desarrollo de nuevos tratamientos, búsqueda de biomarcadores o factores pronósticos y elaboración de estrategias de prevención.

• Como hemos visto, hay claras ventajas, pero también algunos inconvenientes, como la mayor complejidad organizativa, ya que estos equipos requieren una coordinación más compleja, y quizá también un coste mayor, pues necesitan más recursos humanos y materiales que la asistencia sanitaria tradicional. La unidad debe contar con un equipo de profesionales cualificados y experimentados para proporcionar una atención integral a los pacientes. Además, debe contar con las instalaciones y el equipamiento necesarios para proporcionar una atención de calidad. Esto incluye salas de consulta, salas de exploración, laboratorios y otros espacios. Por último, este tipo de unidades pueden tener menor flexibilidad y los pacientes deben adaptarse a los horarios y protocolos del equipo multidisciplinar.

En general, las ventajas de la asistencia sanitaria médica especializada en unidades multidisciplinares superan los inconvenientes. Pero es importante insistir en la necesidad de una buena organización y disposición de los recursos necesarios para garantizar que estas unidades multidisciplinares consigan sus objetivos de calidad asistencial.

3. SERVICIO DE NEUMOLOGÍA O UNIDAD DE NEUMOLOGÍA: PROS Y CONTRAS

La principal diferencia entre un Servicio de Neumología y una unidad de neumología es el nivel de especialización. Un Servicio de Neumología es una unidad más grande y más compleja que una unidad de neumología. El servicio se centra en el manejo y prevención de enfermedades respiratorias complejas, necesita un equipo de profesionales especializados en diferentes áreas de la neumología y precisa instalaciones y equipos avanzados que garanticen una atención de calidad. Las unidades de neumología manejan enfermedades respiratorias de menor complejidad, sus especialistas están bien formados en las áreas básicas de la neumología y necesitan recursos básicos para afrontar el manejo de los pacientes.

Además del nivel de especialización, hay otras diferencias: el Servicio de Neumología suele ser más grande, tiene un coste mayor y también supone mayor burocracia.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, podemos describir una serie de ventajas e inconvenientes de un Servicio de Neumología frente a una unidad de neumología.

Ventajas de un Servicio de Neumología:

La mayor especialización de sus profesionales, que puede ayudar a garantizar que los pacientes reciban una atención de mayor calidad.

• Tiene capacidad para atender a un mayor número de pacientes y debería proporcionar una atención más rápida y eficiente.

• La actividad mayor y más compleja permite más posibilidades para la investigación.

• Inconvenientes de un Servicio de Neumología.

• Mayor coste: un Servicio de Neumología suele tener mayor coste que una unidad de neumología. Esto se debe a la necesidad de contar con un equipo más especializado y con más recursos.

• Mayor complejidad organizativa con necesidad de coordinar a un equipo más numeroso de profesionales.

Las unidades de neumología deben tener documentos que establezcan los criterios de derivación a los servicios de nivel superior, que garanticen una atención adecuada a la complejidad del paciente. Estos protocolos de derivación suelen aplicarse a pacientes con una enfermedad respiratoria compleja que requiera atención especializada o cuando la gravedad de la situación y la falta de recursos en el centro de origen requieran el traslado a un centro con medios que garanticen una atención adecuada. Estos protocolos deben ser revisados periódicamente para garantizar que se adapten a las necesidades cambiantes de los pacientes y de los centros de atención sanitaria.

En general, la decisión de crear un Servicio de Neumología o una unidad de neumología debe tomarse en función de las necesidades específicas de cada hospital. Si el hospital atiende a un gran número de pacientes con enfermedades respiratorias complejas, es recomendable crear un Servicio de Neumología. Sin embargo, si el hospital atiende a un número menor de pacientes con enfermedades respiratorias menos complejas, puede ser suficiente con crear una unidad de neumología bien coordinada con centros de referencia que permitan la atención necesaria para los pacientes complejos.

4. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL: EL PACIENTE EN EL CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO. TRABAJAR EN PROCE-

SOS ASISTENCIALES DE FORMA COORDINADA CON ATEN-

CIÓN PRIMARIA U OTROS ESPECIALISTAS Y DESARROLLO DEL PAPEL DE LA ENFERMERÍA

El cambio del modelo asistencial sanitario hacia un modelo centrado en el paciente supone un cambio de paradigma. Hasta hace unos años, el modelo tradicional se centraba en la enfermedad y en la intervención del profesional sanitario, mientras el paciente era un receptor pasivo de la atención. Actualmente, se trabaja en un nuevo modelo en que el paciente pasa a ser el protagonista del proceso asistencial, y su participación es fundamental para la consecución de los mejores resultados. Este cambio se basa en los siguientes principios:

• La autonomía del paciente: el paciente tiene derecho a tomar sus propias decisiones sobre su salud.

• La participación del paciente: el paciente debe participar activamente en el proceso asistencial. Para ello, es necesario que el paciente tenga acceso a la información necesaria para tomar sus decisiones, que entienda las implicaciones de estas decisiones y que tenga la oportunidad de expresar sus preferencias.

• La atención integral: la atención a los pacientes debe tener en cuenta varias esferas que aborden sus necesidades físicas, psicológicas y sociales.

Para facilitar que la toma de decisiones de un paciente sea participativa, es importante que los profesionales sanitarios realicen una comunicación efectiva con los pacientes utilizando un lenguaje sencillo e instruyan a los pacientes sobre su enfermedad y las opciones de tratamiento disponibles. También es importante que los profesionales muestren empatía por los pacientes y sus preocupaciones y finalmente que respeten las decisiones que tomen, incluso si no están de acuerdo con ellas. Para conseguir estos objetivos, es necesario dedicar el tiempo necesario para conocer al paciente y sus necesidades, asegurar que entiende la información que se le está proporcionando y disponer de tiempo para responder de una forma completa y honesta a las preguntas que le formule. Los profesionales sanitarios pueden trabajar con los pacientes para desarrollar un plan de tratamiento que se adapte a sus necesidades y preferencias. La toma de decisiones participativa del paciente es un proceso importante que puede ayudar a mejorar la calidad de la atención sanitaria.

Este cambio del modelo asistencial hacia un modelo centrado en el paciente aporta una serie de beneficios: el paciente percibe mayor calidad, está más informado y se implica más en el manejo de su enfermedad, todo lo cual debe repercutir en una mayor motivación para cumplir los tratamientos recomendados. Además, el paciente se hace

más responsable de su salud, lo que puede ayudar a que la atención sea más eficiente. Pero este cambio no es sencillo y requiere la colaboración de todos los agentes implicados en el sistema sanitario. Los profesionales sanitarios deben estar formados en los nuevos modelos de atención, mientras que los sistemas sanitarios deben facilitar la participación de los pacientes.

Uno de los aspectos importantes de este modelo es facilitar la continuidad asistencial entre la atención especializada y la atención primaria que, en la medida de lo posible, garantice que los pacientes reciban la atención que precisan en cada momento, sin tiempos de espera innecesarios. La coordinación entre estos dos niveles asistenciales permite también compartir información que ayuda a mejorar el diagnóstico y el tratamiento y trabajar en planes de atención personalizados para los pacientes. Esta coordinación puede también ayudar a reducir los costes sanitarios al evitar la duplicación de pruebas y tratamientos y reducir el número de reingresos hospitalarios al proporcionar una atención preventiva. La coordinación en la continuidad asistencial es un proceso complejo que requiere el desarrollo de las herramientas y los recursos necesarios para compartir la información y la colaboración de todos los profesionales sanitarios implicados. Algunos de los planes en los que se está trabajando en los últimos años serían: comunicación efectiva entre profesionales de primaria y neumología utilizando la e-consulta, protocolos de derivación que incluyan pruebas consensuadas realizadas en primaria (analítica, estudios radiológicos o espirometrías), desarrollo de circuitos rápidos para derivar pacientes que precisan una valoración urgente (códigos preferentes por sospecha de proceso oncológico) y protocolos de seguimiento consensuados para la patología respiratoria crónica.

Para que todo esto se ponga en marcha y siga avanzando, es importante la educación y formación de los profesionales sanitarios en el manejo de las enfermedades respiratorias.

El desarrollo de la función de la enfermería en la atención de los pacientes respiratorios crónicos ha ido evolucionando a lo largo de los años, de acuerdo con los avances en el conocimiento de estas enfermedades y en las técnicas de tratamiento. Hasta hace unos años, la atención de las enfermeras a los pacientes respiratorios crónicos se centraba en el tratamiento de los síntomas agudos, como las crisis de asma o las exacerbaciones de la EPOC. Se encargaban de administrar los medicamentos, realizar las curas y proporcionar apoyo emocional a los pacientes y sus familias. A medida que se fue conociendo mejor la fisiopatología de estas enfermedades, comenzaron a desempeñar un papel más activo en la prevención y el control de los síntomas. Se centraron en la educación de los pacientes y sus familias, enseñándoles a manejar su enfermedad, y en la promoción de hábitos saludables, como dejar de fumar o realizar ejercicio de forma regular. En la actualidad, las enfermeras respiratorios tienen un papel fundamental en la atención de los pacientes respiratorios crónicos. Son responsables de la evaluación, el

diagnóstico y el tratamiento de estas enfermedades, así como de la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.

• Valoración y diagnóstico: Las enfermeras respiratorios realizan una valoración integral de los pacientes respiratorios crónicos, incluyendo la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias. Con esta información, elaboran un diagnóstico que les permite planificar la atención al paciente.

• Planificación y ejecución del tratamiento: Las enfermeras respiratorios planifican y ejecutan el tratamiento de los pacientes respiratorios crónicos, incluyendo la administración de medicamentos, el control de la oxigenoterapia y de las terapias respiratorias domiciliarias, la realización de técnicas de rehabilitación respiratoria y la educación del paciente y su familia.

• Evaluación de la respuesta al tratamiento: Las enfermeras respiratorios evalúan la respuesta al tratamiento de los pacientes respiratorios crónicos y realizan las modificaciones necesarias para garantizar la máxima eficacia de este. Actualmente, trabajan de forma coordinada con los médicos en los sistemas de telemonitorización que se van implementando en el seguimiento de los pacientes con dispositivos de ventilación domiciliaria.

• Coordinación de la atención: Las enfermeras respiratorios coordinan la atención a los pacientes respiratorios crónicos entre los diferentes niveles asistenciales, como el hospital, la atención primaria y la atención domiciliaria. Lideran diferentes programas de atención domiciliaria dirigidos a pacientes complejos o frágiles destinados al correcto manejo de la medicación inhalada, la prevención de exacerbaciones o ingresos hospitalarios, el control de las terapias respiratorias domiciliarias y la mejora de la calidad de vida de estos pacientes. Diferentes estudios han publicado buenos resultados para estos objetivos en programas dirigidos a pacientes con EPOC liderados por enfermeras.

Las enfermeras respiratorios proporcionan una atención integral y personalizada que ayuda a los pacientes a controlar su enfermedad y a vivir una vida plena.

El futuro de la enfermería en la atención de los pacientes respiratorios crónicos es prometedor. Dentro de los equipos, las enfermeras, como profesionales altamente cualificados, liderarán diferentes funciones. Entre de estas funciones, destacan la gestión de la calidad asistencial, la seguridad del paciente, la comunicación efectiva entre profesionales, pacientes y familias, la coordinación entre diferentes niveles asistenciales y la participación en la investigación.

5. ADAPTACIÓN DEL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA AL CAMBIO SOCIAL, ECONÓMICO Y POLÍTICO BUSCANDO MODE-

LOS DE GESTIÓN MÁS EFICIENTES. DESARROLLO Y APLICACIÓN DE INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL

Los cambios sociales, económicos y políticos han jugado un papel importante en la mejora de la salud y de la eficiencia del sistema sanitario. Cambios sociales como la educación, una mejor alimentación o una mejora en la calidad de vida son la base de una mayor longevidad y del cambio de patrón de morbimortalidad de las enfermedades. Es decir, las sociedades con mayor renta per cápita, los grupos sociales con altos niveles educativos o con alta tasa ocupacional suelen tener mayor esperanza de vida y con mayor calidad. Por tanto, uno de los retos debe ser conseguir la igualdad y la cohesión social para alcanzar un mayor grado de salud.

El sistema sanitario también deberá adaptarse a los cambios demográficos derivados de un envejecimiento progresivo de la población, el aumento de la tasa de dependencia, la baja tasa de natalidad y las migraciones desde el exterior, la concentración urbana y la desigual evolución poblacional y económica entre distintas áreas geográficas. Para ello, deberá adaptar la oferta a las nuevas necesidades y cambiar la organización, gestión y coordinación del sistema.

El envejecimiento saludable será uno de los grandes determinantes de la necesidad de recursos –personales, materiales y financieros– y de su organización. Como ya hemos comentado, el envejecimiento va ligado a la cronicidad, sobre todo en algunas patologías respiratorias, creando incluso un fenotipo añoso en alguna de ellas que conlleve un manejo diferenciado, por lo que los servicios de neumología deben adaptarse mediante el establecimiento de protocolos de manejo específicos, la rehabilitación, la potenciación del hospital de día, la hospitalización domiciliaria, la digitalización y la educación y el uso de las TIC. Además, los servicios de neumología deberán coordinar programas de manejo multidisciplinar con otras especialidades, de continuidad asistencial con atención primaria y con otros centros sociosanitarios, como los hospitales de enfermos crónicos o las residencias asistidas.

El cambio climático y la apuesta global por reducir la huella de carbono del sector sanitario y mejorar la salud de la población conllevarán políticas sociosanitarias que provocarán cambios en los servicios de neumología, tales como la concienciación y formación del personal sanitario, el uso sostenible y responsable de fármacos, como los inhaladores o los antibióticos, la elaboración de protocolos de actuación eficientes, la digitalización y la innovación en los procesos asistenciales, la investigación sobre acciones en el medio ambiente y la salud, la promoción del uso del reciclado o la reutilización, o la mejora de los sistemas de energía.

Otros de los cambios sociales, económicos y políticos estarán en relación con un mayor uso de las TIC, como la mejora de los procesos asistenciales y de la experiencia del paciente. El uso de la telemedicina y de aplicaciones digitales en salud favorecerá la asistencia sanitaria y la aplicación de medidas de prevención de salud respiratoria. El concepto de experiencia del paciente, más desarrollado en otros sectores no sanitarios, alcanzará una mayor importancia, y muchas de las actuaciones médicas irán dirigidas a mejorarla. Del mismo modo, la seguridad del paciente jugará también un papel decisivo en el manejo de las patologías respiratorias, con actuaciones marcadas por los estándares de la Joint Commission International. Por último, la inteligencia artificial (IA) será relevante para realizar un análisis predictivo del comportamiento de las enfermedades y para prevenir y gestionar las mismas con la mayor eficiencia.

En el actual contexto de cambio social, sanitario y económico, hacerlo bien ya no es suficiente, ya que, además, con las acciones médicas hay que aportar valor y buenos resultados en salud. El modelo sanitario actual tiene escasa, aunque creciente, cultura de evaluación, ya que el modelo de gestión está poco adaptado a la medición de resultados y hay poca coordinación e integración clínica entre niveles. Por tanto, los servicios de neumología deben ser capaces de implementar esquemas que faciliten el registro y el análisis de los resultados de nuestras actuaciones. El seguimiento de los resultados y la implantación de mejoras permitirá aumentar la calidad asistencial y reducir los gastos. Para una medición óptima, debemos seleccionar los indicadores fáciles de medir que nos permitan conocer la calidad y la eficiencia de nuestra actividad asistencial. Además, debemos establecer una frecuencia de medición, evaluar los resultados e identificar las oportunidades para optimizar nuestros servicios con la implementación de programas de mejora.

Estas métricas deben poder calcularse con la información que habitualmente se genera dentro de cada una de las instituciones. Por tanto, es necesario que se construyan con valores de uso habitual que sean legibles por parte de cualquiera que necesite información que le permita conocer cómo es su desempeño.

También debemos seleccionar indicadores de uso universal que nos permitan comparar los resultados con los de los centros de referencia de nuestra especialidad. Esto conllevaría la búsqueda de diferencias relevantes, incluso con los mismos recursos, lo que debería llevarnos a una mejora inmediata. Para facilitar esta comparación los servicios de neumología deberían estar conectados por una red asistencial integral.

Los indicadores podrán estar agrupados según la patología, la sección o unidad en la que se desarrolle una determinada unidad, el tipo de hospital (primario, secundario o terciario) o incluso en función del tipo de actividad (asistencial, docente e investigadora).

En la creación de estos indicadores deberían estar involucrados organismos de go-

bierno (ministerios y consejerías salud), sociedades científicas (regionales, nacionales e internacionales), servicios de neumología e incluso, en alguno de ellos, asociaciones de pacientes.

Por tanto, los servicios de neumología necesitan que se incorporen métricas objetivas, reproducibles, sencillas de interpretar y lo suficientemente buenas como para que sean herramientas útiles.

6. TIC, DIGITALIZACIÓN E IA

Bajo la sigla TIC se agrupa todo el conjunto de técnicas y dispositivos empleados para el tratamiento y la transmisión de datos y se incluye todos los servicios basados en el intercambio de información (correo electrónico, foros y redes sociales, buscadores de información, etc.), las redes de telecomunicaciones que dan soporte a este intercambio (telefonía fija y móvil, internet, intranets corporativas, radiodifusión, etc.) y los dispositivos empleados para acceder a los distintos servicios (ordenadores personales, teléfonos inteligentes, tabletas, etc.).

En las 3 últimas décadas, se ha producido a nivel global una auténtica explosión de las TIC. El mundo de la sanidad no podía quedar al margen, y en los últimos años aparece la llamada e-Salud (eHealth), definida como el conjunto de técnicas y dispositivos empleados para el tratamiento y la transmisión de información sobre salud, que incluyen la historia clínica electrónica (HCE) y la telemedicina.

La Web 1.0, de lectura, es una fuente de información sobre salud muy consultada por la población general. Un ejemplo de ello son las consultas a Google para obtener información de una enfermedad o un tratamiento o, en el peor de los casos, para autodiagnosticarse una enfermedad. La Web 2.0, de lectura y escritura, que incluye las redes sociales, permite nuevas formas de comunicación e interacción entre médicos y pacientes, y entre los propios pacientes, en especial los afectados por enfermedades crónicas de elevada prevalencia, como pueden ser la EPOC o el asma. La llegada de la Web 3.0, que utiliza datos semánticos, empieza a implantarse como una posible solución al exceso de información o a la información poco contrastada. Esta web nos permitirá clasificar mejor la información mediante buscadores más inteligentes y eliminar elementos ineficaces o perjudiciales para la salud.

La llegada de las TIC no solo ha transformado la historia clínica en HCE. También ha facilitado el acceso a la información científica, a través de buscadores, a los profesionales de la medicina, y la transformación digital a las organizaciones sanitarias, que necesitan informatizar sus procesos de soporte (gestión económica, logística, recursos humanos, etc.). Para que esta transformación digital tenga éxito, es imprescindible la implicación de los profesionales sanitarios.

La telemedicina representa otro cambio revolucionario, pues permite el diagnóstico y el tratamiento a distancia de los pacientes, así como la educación y la formación médica continuada (e-learning). Además, ha demostrado que la atención en salud puede optimizarse, lo que ahorra tiempo y costes y facilita el acceso desde distintos lugares. Una aplicación cada vez más frecuente de la telemedicina es la atención a pacientes crónicos en su domicilio, lo cual conlleva menores costes y riesgos para la salud (infecciones nosocomiales, caídas, errores de medicación, etc.) y mejor calidad de vida del paciente, que puede ser atendido en su propio domicilio. Con todo lo cual, el paciente con una enfermedad crónica está en el centro de un nuevo sistema de salud personalizado. En pacientes con EPOC o asma, ya se utilizan distintos modelos, para la monitorización hospitalaria, para tratamientos como la telerrehabilitación o incluso para hacer pruebas diagnósticas, como la espirometría.

El empleo de las TIC también supone riesgos, lo que obligará a profundizar en las medidas que los disminuyan, como son el mejor entrenamiento de sus usuarios, tanto sanitarios como pacientes, la necesidad de una normativa reguladora de su uso, la adopción de estándares comunes o el desarrollo de TIC mejores y más fáciles de usar.

En 1959, Keeve Brodman y sus colaboradores afirmaron que «la realización de diagnósticos correctos de los síntomas puede ser un proceso lógico en todos los aspectos y tan completamente definido, que puede ser llevado a cabo por una máquina». Durante décadas, el reto ha sido crear programas informáticos que pudieran replicar la toma de decisiones clínicas de una forma correcta y establecer un diagnóstico correcto.

Es este proceso, surge la IA, la cual está formada por una serie de algoritmos lógicos suficientemente entrenados a partir de los cuales las máquinas son capaces de tomar decisiones para casos concretos a partir de normas generales. Pero no solo tiene aplicaciones en el diagnóstico y el seguimiento de pacientes, sino también en la evaluación pronóstica precisa e individualizada. Si la combinamos con la robótica, podemos crear máquinas inteligentes que hagan propuestas diagnósticas o terapéuticas más eficientes.

Hoy en día, la IA es una rama de la informática que incluye la investigación en robótica, el reconocimiento del lenguaje, el reconocimiento de imágenes, el procesamiento del lenguaje natural y sistemas expertos. La IA ya está cambiando la práctica médica, y las patologías respiratorias no son una excepción a esta tendencia. Los profesionales sanitarios tenemos que conocer y manejar esta tecnología, con sus ventajas y sus inconvenientes, porque va a ser una parte integral de nuestro trabajo.

La IA, con su creciente volumen de datos, sus tecnologías en desarrollo, su mayor capacidad de procesamiento de la información y sus nuevos algoritmos, tiene un amplio campo de aplicación en todos los sectores. En el campo de la salud, estas tecnologías ganan cada día un lugar más importante. Los métodos de la IA pueden actuar como

una simulación de la mente y la inteligencia humanas, lo que permite analizar y clasificar datos complejos en poco tiempo. Así, al separar las pequeñas diferencias en las imágenes examinadas, puede ayudar al diagnóstico, detectar signos preliminares de la enfermedad y predecir su evolución. Los programas informáticos, los algoritmos de diagnóstico, la asistencia quirúrgica y los sistemas robóticos desarrollados a partir de datos de pacientes se utilizan cada vez más en la industria del desarrollo de fármacos.

El learning machine (LM) (aprendizaje automático) forma parte de la IA. En este proceso, los ordenadores utilizan métodos estadísticos para el autoaprendizaje sin ser programados explícitamente. En muchos casos, el LM ayudaría a tomar decisiones clínicas al médico, pero no le sustituiría por completo.

El deep learning (aprendizaje profundo) es una forma de redes neuronales artificiales, que a su vez es un subconjunto del LM. Las redes neuronales artificiales son sistemas informáticos formados por neuronas artificiales que aprenden funciones paramétricas. Pueden ejecutar cálculos paralelos y se utilizan para reconocer patrones en los datos proporcionados.

La mayoría de los estudios publicados en neumología utilizando la IA y el LM pertenecen al ámbito de la EPOC, y en este ámbito, en particular la tomografía computarizada de tórax, la interpretación de las pruebas de función pulmonar, las exacerbaciones y el tratamiento. Otro campo de interés es su aplicación al diagnóstico de la EPID, y ya se han identificado algunos otros estudios sobre los campos de la ventilación mecánica, la interpretación de imágenes en la radiografía de tórax y el diagnóstico del asma bronquial. Potencialmente, en cualquier patología respiratoria se podría aplicar la IA y el LM para mejorar su diagnóstico, especialmente en ausencia de pruebas concluyentes para la toma de decisiones.

En el campo de la neumología, la IA puede ser útil como método de prevención y cribado, como en el cáncer de pulmón, o a la hora de establecer modelos predictivos de la aparición o incidencia de enfermedades, como vimos con la pandemia de COVID-19, y que puede ayudar en la gestión de los servicios con datos de uso de recursos o carga sanitaria, como el de número previsto de consultas u hospitalización, la necesidad de recursos materiales o humanos, la mortalidad esperable, etc.

Un chatbot es un programa informático que utiliza IA y el procesamiento del lenguaje natural para entender preguntas y automatizar las respuestas, simulando la conversación humana. Hoy en día, la tecnología de chatbot está prácticamente en todas partes, como en los servicios de atención al cliente virtuales personales. Con los potentes ordenadores actuales, los modelos lingüísticos tienen cientos de miles de millones de parámetros, que pueden utilizarse para generar nuevos textos. Gracias a esta capacidad, combinada con una cantidad casi infinita de datos disponibles (en Internet) para entrenar la red, los modelos lingüísticos pueden hacer cada vez más cosas, como de-

muestra el ChatGPT (Chat Generative Pre-trained Transformer). La aplicación de mayor potencial y preocupación es el uso de chatbots para realizar diagnósticos o recomendar tratamientos. Como toda buena herramienta, puede ayudarnos a hacer mejor nuestro trabajo, pero, si no se utiliza correctamente, puede ser perjudicial. En el asma ya se ha empezado a utilizar en la GEMA 5.3, que incorpora una nueva aplicación informática (iaGEMA), la cual incorpora un software de IA con el que se puede interactuar en forma de chat. Los servicios de neumología lo irán incorporando en el manejo de las distintas patologías respiratorias.

7. SIMILITUDES DEL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA CON LOS EXISTENTES EN OTROS PAÍSES EUROPEOS: EXPORTABILIDAD DE OTROS MODELOS A LA SANIDAD ESPAÑOLA

En muchas ocasiones, la calidad del proceso asistencial llevado a cabo en un sistema sanitario parece ir ligado al desarrollo técnico y a la inversión en tecnología. Sin embargo, muchos de los aspectos asistenciales organizativos y de gestión son independientes de las técnicas empleadas y pueden hacer que los servicios de neumología sean diferentes entre sí. Estos aspectos tienen en su origen la necesidad de adaptarse al entorno social, económico y político de una área sanitaria o un hospital, incluyendo la gestión, la asistencia, la docencia y la investigación.

En España, el crecimiento de la especialidad ha llevado a que la mayoría de los hospitales terciarios cuenten con servicios de neumología independientes. No existen hospitales monográficos dedicados exclusivamente a las enfermedades respiratorias o torácicas. En el Reino Unido, el sistema sanitario es también público y universal, y aunque también tienen centros similares a los hospitales terciarios españoles, sí pueden encontrarse hospitales monográficos de gran tradición clínica, docente e investigadora, como el Royal Brompton Hospital de Londres. La organización del hospital se articula en torno a áreas clínicas, cada una de las cuales tiene un jefe clínico que depende del director médico del hospital. Cada área cuenta con personal contratado por el hospital y por la universidad, y tiene capacidad de autofinanciación a través de ayudas/becas públicas o privadas y ensayos clínicos con personal contratado para la investigación. Este tipo de financiación es utilizado con mayor frecuencia en los servicios de neumología españoles. Las áreas clínicas específicas son las de asma y alergia respiratoria, insuficiencia respiratoria, infección e inmunidad respiratoria, neumopatías intersticiales y fibrosis quística y cáncer de pulmón.

En Alemania, el Krankenhaus vom Roten Kreuz (Hospital de la Cruz Roja) de Stuttgart está dedicado exclusivamente a la neumología. Los neumólogos participan en todos los procesos clínicos y procedimientos del paciente con un nivel alto de especialización, algo que pasa en España en hospitales de pequeño tamaño o con pocos neumólogos.

Esto es entendible porque en Alemania la formación especializada dura 8 años tras la licenciatura, con un primer periodo formativo como médico en prácticas (mínimo 18 meses), con rotaciones en especialidades médicas y quirúrgicas, y luego una residencia en neumología durante un mínimo de 6 años.

En Estados Unidos, la mayor parte de los hospitales son privados. Los públicos son propiedad del gobierno federal de cada estado o de los gobiernos locales. Los hospitales federales están al servicio de los militares o del Departamento de los Excombatientes, mientras que los demás públicos están en zonas de población necesitada. Los hospitales privados suelen ser entidades sin ánimo de lucro. Uno de los hospitales más prestigiosos es el Massachusetts General Hospital de Boston, que es el hospital de la facultad de medicina de la Universidad de Harvard. En Estados Unidos, los neumólogos son también especialistas en medicina interna y en cuidados intensivos, por lo que la actividad clínica se realiza desde la unidad de neumología y cuidados intensivos del departamento de medicina. Esta unidad cuenta con un jefe de unidad que coordina diferentes áreas clínicas y la de investigación. La unidad cuenta con neumólogos, cirujanos torácicos, anestesistas, alergólogos, infectólogos y epidemiólogos. Casi todos los miembros del equipo llevan a cabo actividades clínicas, de investigación y docencia. En Canadá, el modelo de estructura de los servicios médicos y quirúrgicos es piramidal, cuyo jefe es el responsable de la calidad asistencial y docente de todos los departamentos que los forman. Los servicios de neumología académicos son los únicos que pueden formar residentes y están en los hospitales universitarios. Todos los médicos que lo forman tienen el título de profesor. Las jefaturas de neumología duran cinco años y pueden renovarse una vez. El jefe clínico dirige la actividad clínica y asistencial. Un comité ejecutivo, formado por miembros del servicio, es el órgano de dirección. Además, suele existir un comité económico que distribuye equitativamente las ganancias del servicio entre los miembros del mismo.

En muchos de los países iberoamericanos, la neumología es una subespecialidad de medicina interna, por lo que los residentes primero realizan una formación en esta última y luego ya en neumología. En los hospitales, esto se traduce en que la neumología es una sección del departamento de medicina y en que los neumólogos actúan como consultores en las áreas de hospitalización, urgencias o cuidados intensivos. En España, ocurre algo similar con la neumología pediátrica dentro de la pediatría general.

BIBLIOGRAFÍA

• Huella climática del sector de la salud. Cómo contribuye el sector de la salud a la crisis climática global: oportunidades para la acción. ARUP, 2019. Disponible en: https://saludsindanio. org/sites/default/files/documents-files/5953/1%29%20Huella%20clim%C3%A1tica%20 del%20sector%20salud%20-%20Reporte%20en%20espa%C3%B1ol_0.pdf.

• Cambio climático y salud. La lucha contra el cambio climático, el mayor reto para la salud mundial del siglo XXI. 2021. Observatorio DKV Salud y Medio Ambiente. Disponible en: file:///C:/Users/fvill/Downloads/2021_Observatorio%20Cambio_Climatico_y_Salud.pdf.

• Rushtaller T, Roe H, Thürlimann B, Nicoll JJ. The multidisciplinary meeting: An indispensable aid to communication between different specialties. Eur J Cancer. 2006;42:2459-2462. doi: 10.1016/j.ejca.2006.03.034.

• Santana MJ, Manalili K, Jolley RJ, Zelinsky S, Quan H, Lu M. How to practice personcentred care: A conceptual framework. Health Expect. 2018;21(2):429-440. doi: 10.1111/ hex.12640. Epub 2017 Nov 19. PMID: 29151269; PMCID: PMC5867327.

• Aranburu-Imatz A, López-Carrasco JC, Moreno-Luque A, et al. Nurse-Led Interventions in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res PublicHealth. 2022;19(15):9101. doi: 10.3390/ijerph19159101. PMID: 35897469; PMCID: PMC9368558.

• Puig Vela JM, Adell Aparicio MC, Prat Marín A, Oromí Durich J. El envejecimiento poblacional como problema sanitario. Medicina Integral. 2000;36(5):190-198.

• Global Alliance against Chronic Respiratory Disease. www.who.int/gard/news_events/1-3. GARD-06-07-K1.pdf.

• Álvarez-Dobaño JM, Atienza A, Zamarrón C, Toubes ME, Ferreiro, Riveiro V, et al. Resultados de salud: hacia la acreditación de los servicios de neumología. ArchBronconeumol. 2021;57:637-647.

• Altés J. Papel de las tecnologías de la información y la comunicación en la medicina actual. SeminFundEspReumatol. 2013;14(2):31-35.

• AI & machine learning in medicine. The best approach is to integrating AI within the health care system. NEJM. Disponible en: https://downloads.ctfassets.net/ otzakoj1abuh/1HWU364gkbmdOqQZ4TetJv/6cb59b4231fbe0c9bd5190399497e8d6/ NEJM_AI_Collection.pdf; 2013 [accessed 1 January 2024].

• García-Cosío Piqueras B, Torrego Fernández A, García-Cosío Mir M. Aspectos diferenciales de los servicios de neumología en el mundo. En: Álvarez-Sala Walther JL, Casán Clará P, Rodríguez de Castro F, Viejo Bañuelos JL (eds.). Organización de un Servicio de Neumología: estructura, recursos y funcionamiento, Majadahonda (Madrid); Ergon: 2012, p. 307-317.

UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA CON SELLO SEPAR