Revista del Área de Tabaquismo Julio/Septiembre 2023

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 25032023 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 25 · Número 3 · Julio/Septiembre 2023

sumario Editorial ¿Por qué se incumple la ley antitabaco desde organizaciones públicas?

José Ignacio de Granda-Orive, Carlos Rábade-Castedo, Segismundo Solano-Reina, Carlos A. Jiménez-Ruiz Originales Efectos de la pandemia en una consulta de tabaquismo Laura Taberner Lino, Clara Climent Campos, Rubén Lera Álvarez, Alberto Herrejón Silvestre, Elisa Lillo González, Eva Martínez Moragón Papel de N-acetilcisteína (NAC) en pacientes con tabaquismo Juan Antonio Riesco Miranda, Ruth Pitti Pérez, Miguel Ángel Hernández Mezquita, Pedro José Romero Palacios, Carlos A. Jiménez Ruiz, Antonio Cascales García, Jaime Signes-Costa Miñana, Marcos García Rueda, Carlos Rábade Castedo Caso Clínico Experiencia con citisina en pauta posológica de 40 días Rosa Mirambeaux Villalona Carta al Director Intervención en tabaquismo por enfermería en pacientes hospitalizados Leticia Moreno Gonzalez, Lourdes Lázaro-Asegurado, Teresa Peña Miguel Normas de Publicación

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

Volumen 25 · Número 3 · Julio/Septiembre 2023

25032023

Prevención del

Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Prevención del Tabaquismo Directora E.B. de Higes Martínez (Hospital Fundación Alcorcón, Madrid)

A. Cascales García (Servicio de Neumología. Hospital Can Misses, Ibiza) M.L. Clemente Jiménez (Medicina Familiar y Comunitaria) J.I. de Granda Orive (Hospital 12 de Octubre, Madrid)

Director Adjunto C. Rábade Castedo (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña) Comité de Redacción L. Barradas (Sociedad Portuguesa de Neumología) M. Barrueco Ferrero (Profesor Titular. Universidad de Salamanca) A. Pérez Trullén (Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Universidad de Zaragoza) S. Solano Reina (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid) B. Valencia Azcona (Hospital Quirón Málaga) G. Zabert (Asociación Latinoamericana del Tórax, Argentina) Comité Asesor F. Álvarez Gutiérrez (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla)

J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Medicina Familiar y Comunitaria) M. García Rueda (Servicio de Neumología. Hospital Carlos Haya, Málaga) C.A. Jiménez Ruiz (Unidad Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid) L. Lázaro Asegurado (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Burgos) J.J. Lorza Blasco (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra) M.A. Martínez Muñiz (Servicio de Neumología. Hospital San Agustín de Avilés) I. Nerín de la Puerta (Universidad de Zaragoza) J.F. Pascual Lledó (Servicio de Neumología. Hospital General de Alicante) P. Plaza Valía (Servicio de Neumología. Hospital Doctor Peset, Valencia) J.A. Riesco Miranda (Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres)

C. Bartolomé Moreno (Medicina Familiar y Comunitaria)

J.L. Rodríguez Hermosa (Universidad Complutense de Madrid)

F.J. Callejas González (Servicio de Neumología. Hospital de Albacete)

J. Signes-Costa Miñana (Servicio de Neumología. Hospital Clínico de Valencia)

T. Casamitja Sot (Servicio de Neumología. Hospital Josep Trueta, Gerona) J.M. Carreras Castellet (Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz-Carlos III, Madrid) F. Carrión Valero (Universidad de Valencia)

Edita: ERGON® C/ Arboleda, 1.

28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – secretaria@separ.es

M. Torrecilla García (Medicina Familiar y Comunitaria) Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http:// www.icmje.org/faq.pdf

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Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid)

M. Pau Pubil (Zaragoza) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) D. Bujulbasich (Argentina) J.M. Chatkin (Brasil) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) A. Guerreros Benavides (Perú) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.) S. Lühning (Córdoba, Argentina) S. Nardini (Italia) R. Pendino (Rosario, Argentina) J. Precioso (Portugal) S. Rávara (Portugal) V. San Martín (Paraguay) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) F. Verra (Argentina) L. Webbe (Argentina) Consultores Eméritos N. Altet Gómez C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria) J.M. González de Vega (Granada) J. Sala Felís (Oviedo) L. Sánchez Agudo (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

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Junta Directiva SEPAR

Coordinadores Áreas

Presidente F. García Río (Madrid)

Asma J.G. Soto Campos (Cádiz)

Vicepresidente Cirujano Torácico J.M. Matilla González (Valladolid)

Circulación Pulmonar A. Martínez Meñaca (Cantabria)

Vicepresidente Neumólogo C. Almonacid Sánchez (Toledo) Secretaria General J.L. García Rivero (Santander) Vicesecretaria-Tesorera A.M. Pueyo Bastida (Burgos)

Cirugía Torácica J.L. García Fernández (Madrid) Enfermería Respiratoria R. Cabestre García (Zaragoza) EPID R. Pérez Rojo (Madrid) EPOC J. de Miguel Díez (Madrid) EROM S. Dorado Arenas (Bilbao) Fisioterapia Respiratoria D. López Fernández (Gran Canaria) Neumología Pediátrica V. Sanz Santiago (Madrid)

Tabaquismo C. Rábade Castedo (Santiago de Compostela) Neumología Intervencionista, Función pulmonar y Trasplante A. Torrego Fernández (Barcelona) TIR S. Quirós Fernández (Guipúzcoa) Sueño y Ventilación I. Cano Pumarega (Madrid)

Área Tabaquismo Coordinador C. Rábade Castedo (Santiago de Compostela) Secretario E. Pastor Esplá (Alicante)

Oncología Torácica L. Seijo Maceiras (Madrid)

Vocales C. García Quero (Madrid) R. Pitti Pérez (Santa Cruz de Tenerife)

Rehabilitación Pulmonar P. Cejudo Ramos (Sevilla)

Coordinador para la web J.I. de Granda Orive (Madrid)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SEAR L. Cañón Barroso (Badajoz)

Presidente F. García Río (Madrid)

SOCALPAR L. Lázaro Asegurado (Burgos)

Sociedades Científicas integrantes

SOCAMPAR G. Francisco Corral (Ciudad Real)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR C. Rábade Castedo (Santiago de Compostela) E. Pastor Esplá (Alicante) C. García Quero (Madrid) R. Pitti Pérez (Santa Cruz de Tenerife)

AIRE A. Muñoz (Ibiza) ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Oviedo) NEUMOCAN R. Pitti Pérez (Santa Cruz de Tenerife) NEUMOMADRID M. Arroyo Cózar (Madrid) NEUMOSUR E. Cabrera César (Málaga) SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza)

SOCAP J.A. Castillo Vizuete (Barcelona) SOGAPAR R. Vázquez Gallardo (Vigo) SOMUPAR L. Paz González (Murcia) SVNEUMO E. Pastor Esplá (Alicante) SVNPAR E. Rueda de Gordejuela Saén (País Vasco) J.J. Lorza Blasco (Navarra)

Representantes del Grupo Emergente E. Cabrera César (Málaga) E.B. de Higes Martínez (Madrid) Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo J.A. Riesco Miranda (Cáceres) Representante de la Revista Prevención del Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid)

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Prevención del

Tabaquismo 25032023 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 25 · Número 3 · Julio/Septiembre 2023

sumario

Editorial 77

¿Por qué se incumple la ley antitabaco desde organizaciones públicas?

José Ignacio de Granda-Orive, Carlos Rábade-Castedo, Segismundo Solano-Reina, Carlos A. Jiménez-Ruiz Originales

80

Efectos de la pandemia en una consulta de tabaquismo Laura Taberner Lino, Clara Climent Campos, Rubén Lera Álvarez, Alberto Herrejón Silvestre, Elisa Lillo González, Eva Martínez Moragón

85

Papel de N-acetilcisteína (NAC) en pacientes con tabaquismo Juan Antonio Riesco Miranda, Ruth Pitti Pérez, Miguel Ángel Hernández Mezquita, Pedro José Romero Palacios, Carlos A. Jiménez Ruiz, Antonio Cascales García, Jaime Signes-Costa Miñana, Marcos García Rueda, Carlos Rábade Castedo Caso Clínico

93

Experiencia con citisina en pauta posológica de 40 días Rosa Mirambeaux Villalona Carta al Director

96

Intervención en tabaquismo por enfermería en pacientes hospitalizados Leticia Moreno González, Lourdes Lázaro-Asegurado, Teresa Peña Miguel

98

Normas de Publicación

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 25032023

Volume 25 · Number 3 · July/September 2023

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

summary

Editorial 77

Why don’t the public organizations comply with the antismoking law?

José Ignacio de Granda-Orive, Carlos Rábade-Castedo, Segismundo Solano-Reina, Carlos A. Jiménez-Ruiz Originals

80

Effects of the pandemic in a smoking cessation consultation Laura Taberner Lino, Clara Climent Campos, Rubén Lera Álvarez, Alberto Herrejón Silvestre, Elisa Lillo González, Eva Martínez Moragón

85

Role of N-acetylcysteine (NAC) in patients with smoking habit Juan Antonio Riesco Miranda, Ruth Pitti Pérez, Miguel Ángel Hernández Mezquita, Pedro José Romero Palacios, Carlos A. Jiménez Ruiz, Antonio Cascales García, Jaime Signes-Costa Miñana, Marcos García Rueda, Carlos Rábade Castedo Clinical Case

93

Experience with cytisine in a 40-day dosage regime Rosa Mirambeaux Villalona Letter to the Director

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Intervention in the smoking habit by nursing in hospitalized patients Leticia Moreno González, Lourdes Lázaro-Asegurado, Teresa Peña Miguel

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Publication norms

Editorial

¿Por qué se incumple la ley antitabaco desde organizaciones públicas?

J.I. de Granda-Orive1, C. Rábade-Castedo2, S. Solano-Reina3, C.A. Jiménez-Ruiz4 Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. 2Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. IDIS. Santiago de Compostela, A Coruña. 3Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense de Madrid. 4Neumólogo. Experto en Tabaquismo. Madrid.

1

Recientemente, el concejal de Salud Pública y Seguridad Ciudadana de una ciudad española(1), capital de Comunidad Autónoma, ha colaborado con la Mesa del Tabaco (una plataforma integrada por sectores tabacaleros: agricultores y transformadores, fabricantes, distribución mayorista y minorista y socios institucionales entre los que se encuentran CCOO, UGT y la CEOE(2)) para concienciar sobre la necesidad de depositar correctamente las colillas en papeleras o contenedores apropiados, para así facilitar la adecuada gestión de los residuos en un momento de gran afluencia de público a la ciudad. Además, dicho concejal añadía que solicitaba así la colaboración de la ciudadanía para evitar que este tipo de residuos terminen en el suelo, mejorando de esta forma el estado de limpieza de Valladolid y contribuyendo con el medioambiente.

Estamos de acuerdo con el concejal en que el tabaco perjudica al medioambiente ya desde su cultivo, pasando por el curado, la manufactura, el transporte, siendo también las colillas una de las principales fuentes de Correspondencia: Dr. José Ignacio de Granda-Orive. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre.

Avenida de Córdoba, s/n. 28041 Madrid.

E-mail: igo01m@gmail.com Recibido: 21 de septiembre de 2023. Aceptado: 25 de septiembre de 2023.

Prev Tab. 2023; 25(3): 77-79

basura y microplásticos (tabaco de cuarta mano: 4,5 billones de filtros de cigarrillos contaminan los océanos, ríos, aceras, parques, suelos y playas cada año, fuente esencial de microplásticos y de sustancias nocivas) en espacios públicos y privados, además de afectar a los convivientes con el fumador: tabaco de segunda (TSM) y tercera mano (TTM)(3-6). No se puede olvidar que los nuevos dispositivos electrónicos para fumar también contaminan el medioambiente. No solo contaminan el aire alrededor del que lo consume (vapeo de segunda y tercera mano con compuestos orgánicos volátiles, aerosoles, metales pesados y nicotina y derivados, además de impurezas), sino que también producen residuos sólidos (baterías, plástico, metal, telas, cristal, material de almacenaje y la llamada e-basura) y residuos líquidos (derivados de la nicotina y saborizantes)(7).

Es increíble que se permita publicitar el tabaco apoyándose en esta forma de promoción y que, además, esta acción provenga de un organismo oficial. En 2003, los Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptaron por unanimidad el Convenio Marco para el Control del Tabaco (FCTC)(8). En dicho convenio se establece en el artículo 13, apartado 2 que, de conformidad con su constitución o sus principios constitucionales, las partes procederán a una prohibición total de toda forma de publicidad, promoción y patrocinio del tabaco. En el apartado 4 se añade que se prohibirá toda forma de publicidad, promoción y patrocinio que promueva

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Tabaquismo

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un producto del tabaco por cualquier medio que sea falso, equívoco o engañoso en alguna otra forma o que pueda crear una impresión errónea con respecto a sus características, efectos para la salud, riesgos o emisiones(8). La Ley antitabaco 28/2005(9) también en su artículo 9, punto 1 dice que queda prohibido el patrocinio de los productos del tabaco, así como toda clase de publicidad, y promoción y se añade en el punto 2 que se prohíbe, fuera de la red de expendedurías de tabaco y timbre del Estado, la distribución gratuita o promocional de productos, bienes o servicios o cualquier otra actuación, cuyo objetivo o efecto directo o indirecto, principal o secundario, sea la promoción de un producto del tabaco. La Ley no puede estar más clara por lo que esta acción del Ayuntamiento de Valladolid promueve el consumo de tabaco.

Durante los debates que llevaron a la adopción del FCTC, los Estados miembros reconocieron el impacto del tabaco en el medioambiente. El artículo 18 del FCTC de la OMS(8), sobre protección del medio ambiente y de la salud de las personas, establece explícitamente: En cumplimiento de sus obligaciones establecidas en el presente Convenio, las Partes acuerdan prestar debida atención a la protección ambiental y a la salud de las personas en relación con el medioambiente por lo que respecta al cultivo de tabaco y a la fabricación de productos de tabaco, en sus respectivos territorios. Por ello, desde que entró en vigor, se ha trabajado para minimizar el impacto negativo sustancial del tabaco en la salud humana. Estos esfuerzos se han centrado en el consumo de tabaco y la protección de los no fumadores contra el TSM y el TTM, pero también sobre el impacto ambiental del tabaco. No se trata de dar ceniceros, se trata de que no se fume. En este sentido debería ser la industria tabaquera la que se hiciera cargo de financiar todos los recursos necesarios para realizar la limpieza de la suciedad y residuos que crean sus productos (responsabilidad ampliada del productor)(10).

Está claro, que a las medidas de la Ley 28/2005(9) y sus modificaciones en la Ley 42/2010(11) habría que darles una vuelta de tuerca, debemos ir más allá. Es conocido, que el humo del tabaco es un excelente vehículo de transmisión de partículas virales, favoreciendo la enfermedad(12). Por ello, en los años de la pandemia por COVID-19 se prohibió el consumo de tabaco en terrazas y espacios públicos abiertos, prohibición que en la actualidad no se encuentra en vigor. El número de fumadores en espacios públicos abiertos como terrazas ha aumentado y como consecuencia esto ha generado una pérdida de la calidad del aire respirado, incrementándose la concentración de partículas y otros agentes contaminantes, afectando a la salud de traba-

jadores y clientes de estos espacios. Múltiples estudios muestran que la alta exposición al humo del tabaco en estos ambientes aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades cardiorrespiratorias, especialmente en la población vulnerable, pero también de infecciones respiratorias, aparte de su efecto como contaminación de segunda mano(12,13).

En respuesta a lo anterior, el gobierno ha congelado el Plan Integral de Prevención y Control del Tabaquismo que incluía la prohibición incondicional de fumar en terrazas de bares y restaurantes (además de la equiparación del cigarrillo electrónico al tabaco tradicional, el empaquetado neutro, la prohibición de fumar en estadios/plazas al aire libre, la prohibición de fumar en el coche con embarazadas y niños y el aumento de la fiscalidad)(14). Este nuevo plan, elaborado por el Ministerio de Sanidad, las comunidades autónomas y las sociedades científicas, debería haberse implantado ya hace dos años y, … por desgracia, seguimos esperando. Por el contrario, desde la administración se incumple la ley de forma flagrante, como vemos en Valladolid.

Para concluir, es imprescindible que se cumpla la ley vigente antitabaco, no se puede permitir que incluso desde organismos oficiales ésta sea conculcada de una manera flagrante como así ha sido; así no se protege la salud. Es totalmente ineludible que el Plan Integral de Prevención y Control del Tabaquismo progrese y se implante, ¿a qué esperan?

BIBLIOGRAFÍA 1. El concejal de salud pública de Vox en Valladolid reparte ceniceros de la principal plataforma española. elDiario. es. 07/09/2023. [Accedido 11 de septiembre de 2023].

Disponible en: https://www.eldiario.es/castilla-y-leon/ politica/concejal-salud-publica-vox-ayuntamiento-valladolid-reparte-ceniceros-mesa-tabaco_1_10496672.html#:~:text=Valladolid%20se%20hab%C3%ADa%20 convertido%20referencia,Alucinante!%E2%80%9D%2C%20ha%20escrito 2. Mesa del Tabaco. [Accedido 11 de septiembre de 2023].

Disponible en: https://www.mesadeltabaco.com/ 3. Granda-Orive JI, Jiménez-Ruiz CA, Solano-Reina S. World Health Organization positioning. The impact of tobacco in the environment: Cultivation, curing, manufacturing, transport, and third and fourth-hand smoking. Arch Bronconeumol. 2018; 54: 357-8. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.arbres.2017.09.003 4. de Granda Orive JI, Garcia Quero C. E-waste: rare earth elements, new toxics present in cigarettes and

electronic cigarettes. Arch Bronconeumol. 2020; 56: 477-8. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.arbres.2019.10.018 5. de Granda-Orive JI, Solano-Reina S, Jiménez-Ruiz CA. Tobacco as a Source of Microplastics. Tobacco and Environment: World No Tobacco Day 2022. Arch Bronconeumol. 2022 May 2: S0300-2896(22)00327-1. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.arbres.2022.04.005 6. de Granda Orive JI, Ramírez González N, Arroyo Cozar M, de Granda Beltrán AM, Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA. El tabaco de tercera mano. Rev Patol Respir.

2020; 23: 24-30.

7. Papaefstathiou E, Stylianou M, Agapiou A. Main and side stream effects of electronic cigarettes. J Environ Manag. 2019; 238: 10-7.

8. Convenio marco de la OMS para el control del tabaco. Geneva: Organización Mundial de la Salud; 2003 [Accedido el 11 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42813/9243591010.pdf 9. Ley antitabaco 28/2005. [Accedido 15 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/ pdf/2005/BOE-A-2005-21261-consolidado.pdf

10. Conradi M, Sánchez-Moyano JE. Toward a sustainable circular economy for cigarette butts, the most common waste worldwide on the coast. Sci Total Environ. 2022 Nov 15; 847: 157634. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2022.157634 11. Ley antitabaco 42/2010 [Accedido 15 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/ pdf/2010/BOE-A-2010-20138-consolidado.pdf 12. Granda-Orive JI, Jiménez-Ruiz CA, Unzueta IG, Higes-Martínez E, Cabrera-César E, Sandoval-Contreras R, et al. Effects on health of passive smoking and vape on terraces in the COVID-19 pandemic: A review.

Open Respir Arch. 2022; 4(4): 100204. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.opresp.2022.100204 13. Ruprecht AA, Marco CD, Pozzi P, Mazza R, Munarini E, Di Paco A, et al. Outdoor second-hand cigarette smoke significantly affects air quality. Eur Respir J. 2016; 48: 918-20. Disponible en: http://dx.doi. org/10.1183/13993003.00064-2016 14. The Objective. El Gobierno congela la aplicación del plan antitabaco que prohíbe fumar en terrazas. [Accedido 17 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://theobjective.com/espana/2022-08-16/gobierno-plan-antitabaco/

Prevención del

Tabaquismo

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Original

Efectos de la pandemia en una consulta de tabaquismo 80

L. Taberner Lino, C. Climent Campos, R. Lera Álvarez, A. Herrejón Silvestre, E. Lillo González, E. Martínez Moragón Servicio de Neumología. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia, España.

RESUMEN

Objetivo. Análisis de las diferencias entre pacientes atendidos en la unidad hospitalaria de tabaquismo del H. Doctor Peset de Valencia, antes de la pandemia y con posterioridad, para valorar resultados obtenidos en cuanto a abstinencia tabáquica.

Conclusión. El impacto de la pandemia en esta consulta se ha reflejado no solo en el drástico descenso del número de pacientes atendidos, sino también en un notable aumento de la comorbilidad psiquiátrica.

Además, preocupa la reducción del porcentaje de pacientes que consiguen deshabituación.

Palabras clave: Tabaco; Abstinencia; Pandemia.

Material y método. Estudio retrospectivo observacional analizando las mismas variables en dos periodos temporales: pacientes atendidos por primera vez durante el año previo a la pandemia (enero-diciembre 2019) y entre junio de 2021 y junio de 2022 (postpandemia). Se valoran datos demográficos, comorbilidades, dependencia, tratamiento farmacológico prescrito y éxitos obtenidos.

Resultados. Diferencias en el número de pacientes atendidos con una reducción de 645 a 115. Incremento de trastornos psiquiátricos de 16,1% a 30,4%. Entre los tratamientos prescritos hay variación en vareniclina (46% a 13,9%) y en citisina (0 a 27,8%). La tasa de abstinencia a los 12 meses disminuye de 37,6% a 8,7% y el porcentaje de abstinencia entre los que completan el seguimiento pasa de 72% a 15,62%. No hay variación significativa en el resto de las variables estudiadas.

Correspondencia: Dra. Laura Taberner Lino. Servicio Neumología. Hospital Universitario Doctor Peset. Av. de Gaspar Aguilar, 90, 46017 Valencia, España.

E-mail: lauri.23_@hotmail.com Recibido: 9 de mayo de 2023. Aceptado: 15 de mayo de 2023.

Prev Tab. 2023; 25(3): 80-84

ABSTRACT

Objective. Analysis of the differences between patients seen in a hospital smoking cessation unit of the H. Doctor Peset de Valencia before and after the pandemic to evaluate the results obtained regarding smoking abstinence.

Material and methods. A retrospective observational study analyzing the same variables in two time periods: patients seen for the first time during the year prior to the pandemic (January-December 2019) and between June 2021 and June 2022 (post-pandemic).

Demographic data, comorbidities, dependency, drug treatment prescribed and successes obtained are evaluated.

Results. Differences were found in the number of patients seen, with a reduction from 645 to 115 and an increase of psychiatric disorders from 16.1% to 30.45.

Among the treatments prescribed, there were variations in varenicline (46% to 13.9%) and in cytisine (0 to 27.8%). Abstinence rate at 12 months decreased from 37.6% to 8.7% and the abstinence percentage

among those who completed the follow-up from 72% to 15.62%. There are no significant variations in the rest of the variables studied.

Conclusion. The impact of the pandemic in this consultation has not only been reflected in the drastic decrease in the number of patients seen but also on a notable increase in psychiatric comorbidity. In addition, the reduction in the percentage of patients who achieved cessation is of concern.

Key words: Tobacco; Abstinence; Pandemic.

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es un problema de salud que se ha tratado de mitigar mediante diversas estrategias con tal de evitar sus consecuencias nefastas. Según los últimos datos publicados en 2023 por la encuesta EDADES, todavía hay un 39% de fumadores en la población española(1). Uno de los principales métodos para el cese del consumo son las consultas hospitalarias que ofrecen asistencia médica y seguimiento, dedicados a los pacientes que han superado la fase contemplativa y están dispuestos a preparar y efectuar el abandono del tabaco. Dado que la deshabituación es un camino arduo que en múltiples ocasiones conlleva numerosos intentos, recaídas y modificaciones en las terapias utilizadas, constituye un proceso muy sensible a cambios tanto a nivel personal como en el entorno del paciente y es factible que la pandemia COVID-19 haya dejado su huella en este colectivo.

La instauración de la pandemia COVID-19 desplegó medidas de confinamiento, estrés, ansiedad y cierre de consultas presenciales, por ello no parecía en primera instancia un escenario propicio para dejar de fumar.

Sin embargo, hubo opiniones controvertidas respecto a esta cuestión y se realizaron estudios que defendieron la pandemia como oportunidad para el cese tabáquico, apoyándose principalmente en que el tabaquismo aumenta el riesgo de que la infección COVID-19 evolucione hacia la gravedad(2-6). Esta controversia hace interesante conocer el impacto que ha podido generar la pandemia en la población fumadora y ha motivado el presente estudio enmarcado en las consultas de deshabituación tabáquica del Hospital Doctor Peset de Valencia.

Las consultas para abordaje del tabaquismo son una herramienta de gran utilidad para proporcionar la continuidad y el apoyo que estos pacientes requieren

durante su inmersión en el proceso de deshabituación. Por ello, dentro del manejo del tabaquismo, son un instrumento merecedor de quedar sometido a una autoevaluación que permita valorar su efectividad y las posibles áreas de mejora para poder exprimir su potencial al máximo.

OBJETIVOS Desde la Unidad de tabaquismo del Hospital Doctor Peset hemos considerado oportuno realizar un estudio que aporte datos sobre el funcionamiento de nuestra consulta monográfica para deshabituación tabáquica desde el inicio de la pandemia COVID-19. Para ello, se estableció como objetivo principal un análisis, en términos de abstinencia tabáquica lograda, en dos periodos de tiempo distintos separados por el comienzo de la dicha pandemia. El interés principal fue evaluar las posibles diferencias entre los pacientes atendidos en ambos periodos con tal de estudiar el modo en que ha podido afectar la pandemia COVID-19 en la eficacia de esta consulta.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realiza un estudio de tipo retrospectivo observacional, recabando datos en el sistema informático médico Orion Clinic. Se decide analizar las variables en dos horquillas temporales, por ello, la población muestral incluye a todos los pacientes atendidos a una primera visita de nuestra consulta en cada uno de estos periodos (enero-diciembre 2019 y junio de 2021-junio de 2022). Se realiza un seguimiento de un año a cada paciente incluido en la muestra.

Se estudian las variables de interés citadas a continuación: • Demográficas: sexo, edad.

• Consumo de tabaco: consumo medio, Índice-Paquete-Año (IPA), intentos previos de abandono, motivación (test de Richmond) y dependencia (test de Fagerström).

• Comorbilidades: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), asma, EPOC, cáncer, trastornos psiquiátricos, VIH. • Tratamiento prescrito para el abandono: terapia conductual, terapia sustitutiva con nicotina (TSN)

Prevención del

Tabaquismo

81

Tabla 1. Comparación por periodos de las características de pacientes, tratamientos y efectividad de la consulta de Deshabituación tabáquica.

2019 Pacientes atendidos Hombres (n%)

82

2021-2022

valor p

645

115

361 (56%)

60 (52,2%)

ns

Edad media DS

54,8±10,1

56,5±10,2

ns

Consumo medio

20,28±11,2

23,45±11,84

ns

IAP

39,52±18,5

42,04±19,9

ns

Test Richmond

7,6±1,7

7,36±2,03

ns

Test Fagerström

6,09±2,01

6,56±1,72

ns

HTA

30,4

32,2

ns

DM

13,5

14,8

ns

Asma

9,3

15,7

ns

EPOC

26,4

37,4

ns

Cáncer

12,6

13,9

ns

T. psiquiátricos

16,1

30,4

p= 0,008

VIH

7,8

16,5

ns

TSN combinada

42

40,9

ns

Vareniclina

46

13,9

p< 0,01

Bupropión

1

3,5

ns

TSN simple

0

4,3

ns

Terapia conductual

11

9,6

ns

Todacitan

0

27,8

p< 0,01

Tasa abstinencia 12 m

242 (37,6%)

10 (8,7%)

p< 0,05

Completan visitas 12 m

335 (52%)

64 (55,7%)

ns

72% 35%

15,62% 40%

p< 0,05 ns

Comorbilidades (%)

Tto. pautado (%)

Porcentaje éxito entre los que acuden Intentos de abandono previos

simple, TSN combinada, vareniclina, bupropión y citisina.

• Pacientes que concluyen las visitas al año de iniciar el tratamiento, tasa de abstinencia al año, medición del porcentaje de éxito entre los que consiguen terminar el seguimiento al año.

Las variables cuantitativas se expresan como “media ± desviación estándar de la misma”, las variables cualitativas se expresan como “porcentajes en relación con el número de pacientes atendidos”. Se analizan las diferencias por periodos de tiempo, mediante el programa estadístico SPSS que aporta datos de significación estadística con un umbral para el valor-p fijado en p<0,05.

RESULTADOS Las características de los pacientes se recogen en la Tabla 1. Observamos diferencias significativas entre

el número de pacientes atendidos antes y después del inicio de la pandemia, que se reduce de 645 a 115 pacientes. Entre los 115 pacientes atendidos entre 20212022 aumenta considerablemente la comorbilidad psiquiátrica, quedando el resto de las comorbilidades estudiadas en similar proporción a los datos recogidos en 2019. Los resultados obtenidos referentes a datos demográficos, consumo, IPA, motivación-Richmond, dependencia-Fagerström, intentos previos de abandono y porcentaje de pacientes que completa el año de seguimiento no experimentan cambios significativos entre ambos periodos.

En lo que respecta a los tratamientos pautados, algunos de ellos se mantienen en una distribución similar (TSN combinada, bupropión, TSN simple, terapia conductual); sin embargo, hay dos de los tratamientos que advierten variación significativa, reduciéndose la prescripción de vareniclina en el segundo periodo e iniciándose en este mismo periodo la presencia de prescripción de citisina (Tabla 1 y Fig. 1).

vez en nuestras consultas entre periodos. Nuestra consulta se mantuvo activa tras el inicio de la pandemia con una modalidad de atención vía telefónica, pudiendo representar la falta de confianza de los pacientes en este modelo de atención una de las causas de este hallazgo. Por otro lado, también pudo contribuir el cierre de las consultas presenciales de atención primaria, que constituye un área médica de gran peso en la derivación de pacientes hacia nuestra consulta. Teniendo en cuenta las abrumadoras circunstancias inherentes al inicio de la pandemia, como son el confinamiento, la reducción de eventos sociales, la dificultad para realizar actividad física al aire libre, el nerviosismo e intranquilidad por la situación pandémica, el distanciamiento social, etc., también encontramos factible que muchos fumadores encontrasen en el tabaco una vía de escape a la que atenerse, reduciéndose así el número de fumadores que llegaba a contemplar el gran paso hacia el inicio del proceso de deshabituación.

1% 41% 42%

2019 46% 0%

Ninguno TSN Bupropion

28%

Vareniclina TSN combinada Todacitán

10% 14% 4%

3%

2021-22

41%

Figura 1. Distribución de los tratamientos prescritos entre la población atendida antes y durante la pandemia.

Por último, cabe destacar una reducción significativa entre 2019 y 2021-2022 de la tasa de abstinencia a los 12 meses (de 37,6% a 8,7%) y del porcentaje de éxito entre los pacientes que concluyen el seguimiento al año (de 72% a 15,6%) (Tabla 1 y Fig. 2).

DISCUSIÓN De los resultados hallados, cabe reseñar un drástico descenso en los pacientes atendidos por primera

Entre las comorbilidades que afectan a nuestros pacientes hubo un aumento notable de los trastornos psiquiátricos, siendo un hecho que no solo se vio reflejado en este grupo de pacientes, sino que también lo hizo de modo general en la población española tras la instauración de la pandemia, siendo una de las secuelas que ha dejado en nuestra sociedad(7).

A pesar de observarse tras el comienzo de la ­COVID-19 una menor asistencia a nuestras consultas y una menor abstinencia conseguida, la motivación medida mediante el test Richmond no se modificó entre los pacientes que continuaron acudiendo a la consulta. Esto podría estar relacionado con un sesgo de selección resultante de que el grupo de pacientes que continuó en seguimiento a pesar de la pandemia fue aquel que tenía ideas firmes acerca del cese tabáquico y mantenía una motivación lo suficientemente alta como para no verse afectado por las limitaciones derivadas de la misma.

2019

2021-22

15% 48%

52% 37%

Pérdidas No abstinentes Abstinentes

44%

56%

47%

9%

Figura 2. Proporción de pacientes que concluye un año de seguimiento y porcentaje de éxito entre ellos.

Prevención del

Tabaquismo

83

84

Respecto a la variabilidad hallada en los tratamientos prescritos, es concordante con el lanzamiento de la alerta AEMPS para suspensión y retirada de la vareniclina (Champix®) que tuvo lugar en julio de 2021, tras iniciarse una investigación acerca de impurezas de nitrosaminas cancerígenas halladas dentro de este producto(8). La citisina (Todacitan), por otro lado, tuvo un despegue más lento en su prescripción ya que empezó a comercializarse en España a finales del 2021, sin estar financiado en ese momento. Nuestros resultados apoyan que la retirada de la vareniclina incitó a los profesionales de este sector a abrir horizontes y apostar por una mayor prescripción de este nuevo fármaco.

La proporción de pacientes que completó el año de seguimiento de entre los que acudieron a una primera visita no se vio modificada; sin embargo, sí se redujo la tasa de abstinencia dentro de los que completaron un año de seguimiento. Dada la variabilidad de tratamientos entre periodos, sospechamos que la principal causa de esta disminución en el éxito de la consulta se debe a la importante reducción de la vareniclina en el segundo periodo. Por lo tanto, pensamos que la vareniclina era el fármaco más eficaz.

Para finalizar, independientemente de los motivos expuestos, consideramos que la disminución en el éxito de esta consulta se ha podido influenciar por circunstancias particulares que se dieron en nuestro centro simultáneamente durante 2020-2021. Dado que el médico responsable de esta consulta se jubiló en 2020, fue durante unos meses una consulta huérfana de un solo médico responsable y ocupada de manera sucesiva por varios facultativos debido a la necesidad de priorizar las actividades requeridas por las olas COVID-19, que hacían inevitable la redistribución constante entre los neumólogos de nuestro servicio.

Este suceso añadido dificulta la creación de una alianza terapéutica médico-paciente sólida, propia de cuando un paciente es acompañado por un mismo profesional durante todas las etapas que supone el cese tabáquico.

CONCLUSIONES La instauración de la pandemia ha conllevado cambios en la población atendida en la consulta de deshabituación tabáquica. Se ha objetivado una patente reducción en el número de pacientes atendidos, entre los cuales cabe destacar un aumento en la comorbilidad psiquiátrica. También se han visto cambios en el tipo de tratamientos prescritos, debido a la disponibilidad de los mismos, con menor presencia de vareniclina y

mayor de citisina en el periodo posterior a la pandemia.

El porcentaje de pacientes que consigue el abandono del tabaco ha mermado de forma importante, siendo el hallazgo que más preocupa. El conocimiento de estos datos contribuirá en las propuestas de mejora y en el entendimiento sobre el funcionamiento de la consulta de deshabituación tabáquica.

BIBLIOGRAFÍA 1. Encuesta sobre alcohol y otras drogas en España 2022.

Consumo por tipo de droga, Tabaco. Ministerio de Sanidad. 2023. [Consultado 25 de Sep 2023]. Disponible en: https://pnsd.sanidad.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/2022_Informe_EDADES.pdf 2. Vardavas CI, Nikitara K. Covid-19 and smoking: A systematic review of the evidence. Tob Induc Dis. 2020; 18: 20. Disponible en: https://doi.org/10.18332/ tid/119324 3. Patanavanich R, Glantz SA. Smoking is associated with COVID-19 progression: A meta-analysis. Nicotine Tob Res. 2020; 22(9): 1653-6. Disponible en: https://doi. org/10.1093/ntr/ntaa082 4. Jiménez-Ruiz CA, López-Padilla D, Alonso-Arroyo A, Aleixandre-Benavent R, Solano-Reina S, De Granda-Orive JI. COVID-19 and smoking: A systematic review and meta-analysis of the evidence. Arch Bronconeumol. 2021; 57: 21-34. Disponible en: https://doi. org/10.1016/j.arbres.2020.06.024 5. Berlin I, Thomas D, Le Faou AL, Cornuz J. COVID-19 and Smoking. Nicotine Tob Res. 2020; 22: 1650-2.

Disponible en: https://doi.org/10.1093/ntr/ntaa059,pii:ntaa059 6. Karanasos A, Aznaouridis K, Latsios G, Synetos A, Plitaria S, Tousoulis D, et al. Impact of smoking status on disease severity and mortality of hospitalized patients with covid-19 infection: A systematic review and meta-analysis. Nicotine Tob Res. 2020; 22: 1657-9.

Disponible en: https://doi.org/10.1093/ntr/ntaa107 7. Fernández I. La salud mental está viviendo un tsunami por las consecuencias del Covid. Redacción Médica. 2021.

[Consultado 8 Abr 2023]. Disponible en: https://www. redaccionmedica.com/secciones/psiquiatria/salud-mental-viviendo-tsunami-consecuencias-covid--8848 8. Agencia Española del Medicamento y Productos sanitarios. La AEMPS comunica problemas de suministro y retirada del mercado de varios lotes del medicamento CHAMPIX comprimidos recubiertos con película. [Consultado 6 Abr 2023]. Disponible en: https:// www.aemps.gob.es/informa/la-aemps-comunica-problemas-de-suministro-y-retirada-del-mercado-de-varios-lotes-del-medicamento-champix-comprimidos-recubiertos-con-pelicula/

Original

Papel de N-acetilcisteína (NAC) en pacientes con tabaquismo J.A. Riesco Miranda1, R. Pitti Pérez2, M.A. Hernández Mezquita3, P.J. Romero Palacios4, C.A. Jiménez Ruiz5, A. Cascales García6, J. Signes-Costa Miñana7, M. García Rueda8, C. Rábade Castedo9 Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. 2Servicio de Neumología. Hospital Nuestra Señora de la Candelaria. Tenerife. 3Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Salamanca.

Salamanca. 4Universidad de Granada. 5Neumólogo. Experto en Tabaquismo. Madrid. 6Policlínica Nuestra Señora del Rosario. Ibiza, Baleares. 7Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Valencia Valencia.

8Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Málaga. Málaga. 9Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña.

1

Antecedentes y objetivo. El tabaquismo es el principal factor de riesgo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). N-acetilcisteína (NAC) es un agente mucolítico con propiedades antioxidantes y antiinflamatorias que ha demostrado ser eficaz en la reducción de la tasa de exacerbaciones y mejoría clínica de los pacientes con EPOC. El objetivo del trabajo es conocer la opinión de terapeutas expertos acerca del perfil o perfiles de los pacientes fumadores que pueden ser candidatos al uso de NAC.

Resultados. Los expertos reconocieron el papel del tabaquismo en la generación de estrés oxidativo y concordaron en emplear la terapia mucolítica/antioxidante para fumadores o exfumadores con síntomas respiratorios. Se debatió la necesidad de ampliar las indicaciones de esta terapia a otros perfiles de pacientes. Se señaló también el potencial efecto preventivo de la NAC sobre el daño pulmonar por su acción antioxidante, aunque se necesitaría más evidencia en este ámbito específico del tabaquismo. Se puso énfasis en diferenciar la dosis de NAC como mucolítico (600 mg/día) o antioxidante (1.200 mg/día).

Métodos. Se efectuó una encuesta distribuida a las unidades de tabaquismo de España y una Reunión de Expertos en tabaquismo y EPOC, en la que los Expertos pudieron debatir abiertamente los tópicos seleccionados.

Conclusiones. Los expertos valoraron a NAC como un fármaco bien tolerado, de sencillo uso, con un conocido buen perfil de seguridad y un gran potencial para lograr los objetivos terapéuticos por su alta capacidad antioxidante.

RESUMEN

Correspondencia: Dr. Carlos Rábade Castedo. Servicio de Neumología.

Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Travesía da Choupana, s/n. 15706. Santiago de Compostela (A Coruña) E-mail: crabcas1gmail.com Recibido: 15 de septiembre de 2023. Aceptado: 20 de septiembre de 2023.

Prev Tab. 2023; 25(3): 85-92

Palabras clave: N-acetilcisteína; Tabaquismo; Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Daño oxidativo.

ABSTRACT

Background and objective. The smoking habit is the main risk factor for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). N-Acetylcysteine (NAC) is a muco-

Prevención del

Tabaquismo

85

lytic agent with antioxidant and anti-inflammatory properties that has been demonstrated to be effective in the reduction of the rate of exacerbations and clinical improvement of patients with COPD. This study aims to know the opinion of the expert therapists on the profile(s) of the patients who smoke and who may be candidates for the use of NAC.

86

Methods. A survey was performed, distributing it to the smoking units in Spain and to a Meeting of Experts on the smoking habit and COPD in which the Experts could openly debate on the selected topics.

Results. The experts recognized the role of the smoking habit in the generation of oxidative stress and agreed to use the mucolytic/antioxidant treatment for smokers or ex-smokers with respiratory symptoms.

The need to extend the indications of this therapy to other patient profiles was debated. The potential preventive effect of NAC on lung damage due to its antioxidant action was also pointed out, although more evidence in this special area of the smoking habit would be necessary. Emphasis was placed on differentiating the NAC dose as a mucolytic (600 mg/day) or as an antioxidant (1,200 mg/day).

Conclusions. The experts evaluated NAC as a drug that is well-tolerated, easy-to-use, with a known good safety profile and having great potential to achieve the therapeutic objectives due to its high antioxidant capacity.

Key words: N-acetylcysteine; Smoking habit; Chronic obstructive pulmonary disease; Oxidative harm

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una de las mayores amenazas para la salud pública en todo el mundo y produce el deceso de más de 8 millones de personas cada año(1).

En España, el consumo de tabaco y nicotina es la principal causa de muerte evitable y ocasiona la pérdida de más de 60.000 vidas al año, además de un enorme coste humano, familiar y económico(2).

El tabaquismo es el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y se considera responsable de 80-90% de los casos de EPOC en los países desarrollados, además de asociarse a otras comorbilidades como cáncer de pulmón y enfermedades cardiovasculares(3). En Espa-

ña, un reciente estudio epidemiológico reportó que, sobre 6.534 encuestados, 30,9% eran exfumadores y 14,7% fumadores activos, de los cuales el 63,6% habían intentado abandonar el hábito de manera infructuosa(4).

La EPOC es un importante problema de salud pública debido a su elevada prevalencia y mortalidad y se la considera la tercera causa de muerte en el mundo(5). Tiene un elevado impacto económico, lo que en gran medida se agrava debido a la frecuente falta de diagnóstico de la patología. El infradiagnóstico de la EPOC lleva a que muchos pacientes alcancen estadios avanzados de la enfermedad sin recibir un tratamiento adecuado y, en el caso de los fumadores, sin buscar atención médica ni adoptar medidas eficaces para dejar de fumar(6). En España se ha determinado que el infradiagnóstico de la EPOC oscila entre el 73 y 74,7% de pacientes en la población adulta de 40 a 80 años de edad(7,8).

En el tratamiento de los pacientes con enfermedad respiratoria crónica se ha propuesto, en los últimos años, una estrategia de reconocimiento de los rasgos tratables (“treatable traits”) sin considerar una etiqueta diagnóstica como EPOC o asma. La determinación de la presencia o ausencia de rasgos tratables ha demostrado ser útil para enfermedades complejas y de alta prevalencia que requieren una medicina personalizada y tratamiento individualizado(9-11). En España, las recientes recomendaciones de GesEPOC proponen un abordaje sindrómico, con el reconocimiento de los rasgos tratables como un avance hacia un manejo personalizado en el diagnóstico y tratamiento de las exacerbaciones de EPOC(12).

En la EPOC, la tos persistente con producción de esputo es un rasgo tratable frecuente y suele presentarse con hipersecreción mucosa crónica o bronquitis crónica (cuando clínicamente perdura más de 3 meses durante al menos 2 años consecutivos). En el estudio NOVELTY, la hipersecreción mucosa crónica en pacientes con EPOC ha sido asociada al declinar de la función pulmonar, incremento del riesgo de exacerbaciones e incremento de la mortalidad(13,14).

La EPOC es una enfermedad inflamatoria crónica asociada a una limitación progresiva y parcialmente reversible del flujo de aire. Se manifiesta por un espectro de fenotipos clínicos que se superponen (por ejemplo, bronquitis crónica, enfisema, enfermedad de la vía aérea pequeña, bronquiectasias) y se caracteriza por inflamación de las vías aéreas indicada por un incremento

de los niveles de especies reactivas de oxígeno (ROS, reactive oxygen species). A pesar de los diferentes diagnósticos clínicos, estos fenotipos comparten complejos procesos patogénicos que incluyen inflamación, estrés oxidativo, desequilibrio entre proteasas y anti-proteasas, apoptosis y autoinmunidad. Estos procesos interactúan a distintos niveles y son responsables del control de la homeostasis de los factores pro-oxidantes (por ejemplo, humo del tabaco) y antioxidantes. Por lo tanto, el estrés oxidativo desempeña un papel central en la patogenia de la EPOC(15-18).

N-acetilcisteína (NAC) es un agente mucolítico con propiedades antioxidantes y antiinflamatorias que ha demostrado mejorías clínicas y reducción de la tasa de exacerbaciones en los pacientes con EPOC. El efecto de NAC sobre distintos estadios de la patología respiratoria crónica (pre-EPOC, EPOC establecida, exacerbaciones, EPOC avanzada) se ha demostrado en numerosos estudios(19-24).

El estudio HIACE demostró en 108 pacientes que un año de tratamiento con altas dosis de NAC (1.200 mg/día) redujo en forma significativa la frecuencia de exacerbaciones en pacientes con EPOC estable, comparado con placebo (media de 0,96 exacerbaciones/año con NAC vs 1,71 con placebo; p= 0,019)(23).

El estudio PANTHEON demostró en 1.006 pacientes con EPOC moderada a severa que la administración de NAC 1.200 mg día (repartido en dos tomas diarias de 600 mg) fue efectiva para reducir las exacerbaciones comparado con placebo(24). El efecto preventivo fue mayor en los pacientes con enfermedad moderada (GOLD II) que en quienes tenían enfermedad severa (GOLD III)(24). Un análisis posterior del mismo ensayo confirmó que el uso de NAC redujo la tasa de exacerbaciones de EPOC un 22% comparado con placebo, y que la reducción de la tasa de exacerbaciones fue mayor en los pacientes con antecedentes significativos de tabaquismo y en quienes no estaban recibiendo corticosteroides inhalados(22).

El efecto mucolítico de NAC deriva de un grupo tiol libre que rompe los puentes disulfuro en los monómeros de mucina, lo que conduce a una despolimerización de los oligómeros de mucina, reduciendo de esta manera la viscosidad del mucus. Este efecto es importante en los fumadores, dado que el tabaco incrementa la secreción viscosa y el estrés oxidativo. El seguimiento a largo plazo de una cohorte de 5.362 individuos en Gran Bretaña demostró que la hipersecreción mucosa crónica es más común entre los fumadores que entre

los nunca fumadores(25). Entre los fumadores, la hipersecreción mucosa crónica representa una fase temprana del desarrollo de EPOC. La hipersecreción mucosa crónica relacionada con el tabaquismo, generalmente, se resuelve después de dejar de fumar, pero el daño de las vías aéreas puede persistir(25).

NAC tiene asimismo un efecto regulador del mucus inhibiendo la hiperplasia de las células mucosecretoras y ejerce un efecto antioxidante actuando en forma directa como un depurador (scavenger) de ROS y como precursor de glutatión reducido(15-18). Se ha demostrado que los efectos antioxidantes y antiinflamatorios de NAC son dosis-dependientes y se obtienen con el uso de una dosis de 1.200 mg/día(15-17).

Por todo ello, el objetivo del presente trabajo consistió en determinar el perfil del paciente candidato al uso de NAC, en el marco del paciente fumador que acude a una Unidad de Tabaquismo en nuestro país para abandonar el tabaco.

MÉTODOS Con el propósito de determinar el perfil de paciente más adecuado para obtener beneficios del uso de NAC como antioxidante, se llevó a cabo una reunión de 7 expertos en tabaquismo y EPOC. Estos líderes de opinión fueron seleccionados por su experiencia en la práctica clínica en la atención a los pacientes fumadores en España.

Como fase previa a esta reunión se difundió una encuesta a más del 50% de los 41 centros con Unidades Acreditadas en Tabaquismo de España(26) a fin de evaluar el conocimiento y la valoración que tienen los expertos de la acción antioxidante de NAC y su prescripción en pacientes con tabaquismo o EPOC. La Reunión de Expertos se llevó a cabo mediante una serie de preguntas que permitieron el debate abierto de los tópicos elegidos. En los debates se buscó definir los perfiles de pacientes, indicadores para inicio del tratamiento y formas de uso. Asimismo, se procuró identificar oportunidades y barreras para el posicionamiento de NAC como antioxidante en los distintos perfiles de pacientes, poniendo el foco en los fumadores.

En el presente trabajo se presentan resultados agregados de la encuesta y de los debates de la Reunión de Expertos en forma de preguntas y respuestas, a fin de delinear el perfil de paciente que potencialmente

Prevención del

Tabaquismo

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17

16 15

15

10

10

5

A

0

5

3 Sí

No

B

0

1 Sí

No

88 Figura 1. Indicación de una terapia mucolítica/antioxidante en fumadores o exfumadores sin síntomas respiratorios. A) Fumadores sin síntomas respiratorios. B) Exfumadores sin síntomas respiratorios.

podría beneficiarse de las propiedades antioxidantes de la NAC.

RESULTADOS 1. ¿CUÁL ES EL PACIENTE QUE NO ES CANDIDATO A SER TRATADO CON NAC?

En la encuesta a los profesionales de las Unidades de Tabaquismo se preguntó si la terapia mucolítica/antioxidante estaría indicada en pacientes fumadores o exfumadores sin síntomas respiratorios. La respuesta mayoritaria fue “no” para ambos perfiles de pacientes (Fig. 1).

En la reunión de expertos se consideró que las respuestas de la encuesta eran fundamentadas y estaban en consonancia con la evidencia científica actual. La mayoría de los expertos concordó en que esos perfiles no son candidatos a una terapia mucolítica/antioxidante y que el manejo debería ser individualizado según la patología subyacente, siempre junto con la deshabituación tabáquica.

Los expertos afirmaron que no se puede pensar en tratar a un paciente sin síntomas, a menos que existiera evidencia de que el fármaco utilizado pudiera detener o retrasar la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, sería importante investigar la acción de NAC en fumadores y exfumadores sin síntomas, dado que el estrés oxidativo puede tener consecuencias pulmonares, aun cuando no sea evidente clínicamente.

2. ¿CUÁL ES EL PACIENTE QUE ES CANDIDATO A SER TRATADO CON NAC?

En la encuesta se consultó si la terapia mucolítica/ antioxidante estaría indicada en pacientes fumadores o exfumadores con síntomas respiratorios. En su gran mayoría la respuesta fue “sí” para ambos perfiles de pacientes (Fig. 2).

En el debate se señaló que existen matices debido a la heterogeneidad de los perfiles, tanto en el grupo de fumadores como en el de exfumadores sin síntomas respiratorios. Por ejemplo, los síntomas respiratorios (tos, producción de esputo, disnea) suelen ser subestimados por los fumadores.

En la reunión de expertos se manifestó el acuerdo con la respuesta mayoritaria de emplear la terapia mucolítica/antioxidante para fumadores o exfumadores con síntomas respiratorios. En el caso de los pacientes fumadores, los expertos identificaron expresamente el tratamiento con NAC como un complemento a las prácticas utilizadas para la deshabituación tabáquica.

Asimismo, se debatió sobre la necesidad de ampliar las indicaciones de la terapia mucolítica/antioxidante a otros perfiles de pacientes, por ejemplo, pacientes con EPOC o fumadores pasivos con síntomas respiratorios, estableciendo un listado de los mismos (Tabla 1).

Sin embargo, se consideró la necesidad de actualizar la evidencia científica, porque no hay un fundamento para considerar que los pacientes fumadores, aunque no presenten síntomas, no puedan beneficiarse de una terapia antioxidante.

Los expertos señalaron que, en la consideración del rol de NAC, debería ponerse foco, no solamente en su efecto sobre los síntomas, sino también en su efecto preventivo sobre el inevitable deterioro pulmonar progresivo relacionado con el hábito tabáquico. Sin

A

16 14 12 10 8 6 4 2 0

15

3

Sí

No

B

16 14 12 10 8 6 4 2 0

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Sí

No

89 Figura 2. Indicación de una terapia mucolítica/antioxidante en fumadores o exfumadores con síntomas respiratorios. A) Fumadores con síntomas respiratorios. B) Exfumadores con síntomas respiratorios.

Tabla 1. Perfiles de pacientes candidatos a terapia mucolítica/antioxidante con NAC. • Fumadores con síntomas respiratorios • Exfumadores con síntomas respiratorios • Paciente con EPOC • Pacientes con riesgo de desarrollar EPOC (pre-EPOC) • Usuarios de cigarrillo electrónico u otros dispositivos con síntomas • Paciente fumador o exfumador que presenta comorbilidades con componente inflamatorio (p.ej., bronquitis crónica, bronquiectasias y otras) • Fumador pasivo con síntomas • Paciente sin síntomas, pero con evidencia funcional o radiológica de alteración en vía aérea distal

embargo, para estandarizar su prescripción en cuanto a la acción antioxidante se necesitaría más evidencia.

Los expertos agregaron que sería interesante poder disponer de un biomarcador que hiciera evidente el potencial de NAC y ayudase a detectar el beneficio sobre el daño pulmonar de los pacientes en las distintas etapas de enfermedad (pre-EPOC, EPOC establecida, exacerbaciones, EPOC severa). Un biomarcador permitiría detectar asimismo a los pacientes que podrían tener una peor evolución y actuar en forma precoz con una estrategia preventiva.

Tabla 2. Indicadores aprobados por el 100% de los expertos para determinar el inicio de la terapia mucolítica/ antioxidante.

• Edad del paciente • Función respiratoria • Presencia de síntomas respiratorios (tos, expectoración, disnea) • Hábito tabáquico

inmunosenescencia. Se consideró la tendencia de los fumadores a infraestimar la presencia de síntomas derivados de su hábito, por lo que en ciertos pacientes sería conveniente anticiparse a la aparición de sintomatología respiratoria. Las comorbilidades respiratorias, especialmente las que cursan con un componente inflamatorio, también deben ser tenidas en cuenta para indicar tratamiento. La posibilidad de reducir las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida es otro factor a considerar en la indicación de la terapia mucolítica/ antioxidante.

3. ¿CUÁL ES LA POSOLOGÍA DE LA TERAPIA MUCOLÍTICA/ANTIOXIDANTE CON NAC?

El grupo de expertos señaló que la elección de la dosis y la duración de la terapia se debe realizar en función del paciente y del objetivo terapéutico.

En los pacientes que han dejado de fumar, pero que ya presentan un daño pulmonar, la terapia mucolítica/ antioxidante podría evitar o reducir la progresión de la patología. Los pacientes fumadores que aún no evidencian daño, pero están expuestos al efecto pernicioso de un agente oxidante como el humo de tabaco, también podrían beneficiarse del rol antioxidante de NAC.

La instauración del tratamiento con NAC como antioxidante debería comenzar con dosis altas (1.200 mg/ día) durante 6 a 12 meses. Después de dicho lapso, se valoraría la respuesta y la tolerancia al tratamiento y se continuaría la terapia con dosis altas durante más tiempo o incluso de forma indefinida.

Respecto a la edad del paciente, se señaló la edad de 50 años como punto de inicio de los cambios de la

En general, NAC fue considerado un fármaco bien tolerado, de uso sencillo, con buen perfil de seguridad

Prevención del

Tabaquismo

y con potencial de lograr los objetivos terapéuticos por su alta capacidad antioxidante y para mejorar la calidad de vida y ralentizar la evolución de la enfermedad.

Los expertos destacaron que se necesita más evidencia y consenso para optimizar la indicación del tratamiento.

Se necesitarían indicadores para la evaluación del daño existente, de la respuesta a la terapia y para el pronóstico de la evolución o progresión de la enfermedad.

90 4. ¿QUÉ CARACTERÍSTICAS DE LA ACCIÓN TERAPÉUTICA DEBEN TENERSE EN CUENTA PARA LA PRESCRIPCIÓN DE NAC?

NAC es una molécula que se caracteriza por presentar acción mucolítica, antioxidante y antiinflamatoria. El 100% de los expertos afirmaron tener en cuenta las tres características de NAC para su prescripción.

En esta valoración consideraron importante resaltar que la dosis de NAC como mucolítico es de 600 mg/ día mientras que la dosis como antioxidante es de 1.200 mg/día.

Por otra parte, hubo coincidencia en que el papel antioxidante de NAC no es suficientemente conocido y valorado. A fin de mejorar el reconocimiento de NAC como antioxidante, recomendaron generar evidencia y efectuar revisiones y difundir el conocimiento existente, respaldado por la evidencia científica de la que disponemos a dosis de 1.200 mg/día(21-24).

5. ¿CUÁLES SON LAS OPORTUNIDADES Y BARRERAS EN EL POSICIONAMIENTO DE NAC EN LOS PERFILES DE PACIENTES?

Los factores clave para el posicionamiento de NAC como antioxidante surgen del conocimiento de los perfiles de pacientes candidatos a terapia mucolítica/ antioxidante. Si el paciente candidato es elegido correctamente, el tratamiento y la posología serán los adecuados y el paciente tendrá una buena adherencia al tratamiento. La indicación de NAC debe ser guiada, fundamentalmente, por la presencia de síntomas, exacerbaciones y alteraciones funcionales y radiológicas.

Se deben valorar asimismo las comorbilidades, factores de riesgo asociados y marcadores de daño pulmonar.

Las barreras que obstaculizan el posicionamiento de NAC incluyen el desconocimiento del uso de 1.200 mg/día en los ensayos clínicos pivotales y la falta de

reconocimiento de su acción antioxidante, la ausencia de esta posología en la ficha técnica, la falta de comunicación adecuada con el paciente y, potencialmente, la aparición de efectos adversos o interacciones. Según el perfil de paciente, se deben identificar los candidatos a la terapia mucolítica/antioxidante que aún no reciben tratamiento.

Asimismo, también se deben identificar los pacientes que sí reciben tratamiento con NAC, pero no alcanzan la eficacia deseada por el uso de una dosis inferior a la recomendada (1.200 mg/día). La falta de evidencia en pacientes fumadores y la falta de financiación son obstáculos para el uso de NAC como agente que previene el avance del daño pulmonar por su acción antioxidante.

6. ¿QUÉ ACCIONES O INICIATIVAS PODRÍAN SER ÚTILES PARA OPTIMIZAR EL POSICIONAMIENTO DE LA TERAPIA MUCOLÍTICA/ANTIOXIDANTE?

Según los expertos, las acciones o iniciativas a realizar para optimizar el posicionamiento de NAC incluyen su inclusión en las guías, la financiación en el sistema de salud y la formación de médicos, farmacéuticos y asociaciones de pacientes. También se recomendó la publicación de informes científicos, por ejemplo, un consenso desarrollado mediante el método Delphi para los puntos de incertidumbre y una revisión sistemática del rol de NAC como antioxidante. También se valoró el impulso de iniciativas de investigación sencillas y de mayor repercusión, como efectuar un ensayo clínico observacional prospectivo sobre el uso de NAC 1.200 mg/día en fumadores y exfumadores. La generación de evidencia fue considerada un punto clave para comunicar el daño del estrés oxidativo generado por el tabaquismo y el cambio de paradigma que demuestre el potencial beneficio de NAC como antioxidante en los pacientes fumadores, como complemento a los programas de deshabituación tabáquica.

La presentación de documentación respaldatoria en el Ministerio de Sanidad se consideró importante para una puesta en valor de NAC de cara a facilitar su financiación, acompañando dicha presentación con un estudio de análisis de impacto presupuestario.

DISCUSIÓN Los expertos pusieron énfasis en el papel nocivo del estrés oxidativo que produce el hábito de fumar a nivel pulmonar, independientemente de que se evidencien o

no síntomas de obstrucción. Se consideró importante tener en cuenta la realidad y tendencias actuales en el modo de consumir tabaco o nicotina (patrón de inhalación, cigarrillos electrónicos, dispositivos, tipo de tabaco). Asimismo, se consideró esencial crear conciencia acerca de la importancia del daño oxidativo sobre la salud de los pacientes fumadores, que en muchas ocasiones infraestiman la presencia de los síntomas derivados del consumo de tabaco. En los pacientes que han dejado de fumar, en quienes ya puede haber un daño pulmonar, los antioxidantes podrían actuar evitando o ralentizando la progresión de la patología, protegiéndoles aún más en el camino hacia la cesación tabáquica.

Un punto importante que se destacó en la reunión de expertos fue la necesidad de establecer biomarcadores que hagan evidente el daño, la respuesta a la terapia y el beneficio de la terapia mucolítica/antioxidante. Estos marcadores podrían ser útiles a lo largo de la monitorización a largo plazo del paciente (patient journey) con EPOC, desde la presencia de los primeros síntomas respiratorios crónicos (pre-EPOC), diagnóstico y tratamiento, agravamiento por exacerbaciones y estadios finales de enfermedad avanzada(27).

Los expertos remarcaron otros aspectos, como el hecho de que aún no se conoce bien el potencial de NAC mantenida a largo plazo, así como de la necesidad de financiación de su indicación como antioxidante con la dosis de 1.200 mg/día.

Por lo tanto, el rol de NAC no debe centrarse solamente en su efecto sobre los síntomas, sino también en su efecto preventivo del daño pulmonar y de la progresión de la enfermedad. En esta perspectiva, también surge como prioritaria la necesidad de diferenciación de la dosis de NAC como mucolítico (600 mg/día) y como antioxidante (1.200 mg/día).

En conclusión, en base a la evidencia científica disponible y a su experiencia clínica en el manejo de pacientes fumadores, consideran a NAC como un fármaco bien tolerado, de uso sencillo, con un conocido buen perfil de seguridad y un gran potencial para lograr los objetivos terapéuticos, tales como evitar la aparición de síntomas respiratorios o ralentizar la progresión de la EPOC en pacientes fumadores o exfumadores, todo ello debido a los conocidos efectos mucolíticos, antioxidantes y antinflamatorios del fármaco. El panel de expertos coincide en destacar los potenciales beneficios de la NAC para mejorar la evolución de la enfermedad en todas sus fases, el pronóstico de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes con patología res-

piratoria crónica secundaria al consumo de tabaco. Se destaca el potencial beneficio del fármaco por su alta capacidad antioxidante, con mejoría en la evolución de los distintos estadios de la patología respiratoria crónica y mejora de la calidad de vida de los pacientes.

AGRADECIMIENTOS Content Ed Net proporcionó asistencia editorial en la redacción de este artículo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Tabaco. Datos y cifras julio 2023. Disponible en: https://www.who. int/es/news-room/fact-sheets/detail/tobacco 2. Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT). Declaración Noviembre 2022 sobre Endgame del Tabaco en España 2030. Disponible en: https://cnpt.es/assets/docs/DECLARACION-END-GAME-DEL-TABACO-EN-ESPANA-2030.pdf 3. Burke H, Wilkinson TMA. Unravelling the mechanisms driving multimorbidity in COPD to develop holistic approaches to patient-centred care. Eur Respir Rev. 2021; 30(160): 210041.

4. Rodríguez Hermosa JL, Miravitlles M, López-Campos JL, Calle Rubio M. Smoking and COPD knowledge in the general Spanish population: A CONOCEPOC study. J Clin Med. 2023; 12(13): 4473.

5. Organización Mundial de la Salud (OMS). Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Disponible en https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/ chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd) 6. Calle Rubio M, Rodríguez Hermosa JL, Miravitlles M, López-Campos JL. Determinants in the underdiagnosis of COPD in Spain-CONOCEPOC study. J Clin Med. 2022; 11(9): 2670.

7. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Duran-Tauleria E, Sanchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009; 64(10): 863-8.

8. Soriano JB, Alfageme I, Miravitlles M, de Lucas P, Soler-Cataluña JJ, García-Río F, et al. Prevalence and Determinants of COPD in Spain: EPISCAN II. Arch Bronconeumol. 2021; 57(1): 61-9.

9. Agusti A, Bel E, Thomas M, Vogelmeier C, Brusselle G, Holgate S, et al. Treatable traits: toward precision medicine of chronic airway diseases. Eur Respir J. 2016; 47(2): 410-9.

10. Matsumoto H. Approach to management of chronic cough and chronic airway diseases: “Treatable traits” or correct diagnosis? Respir Investig. 2020; 58(3): 129-30.

Prevención del

Tabaquismo

91

92

11. Agusti A, Barnes N, Cruz AA, Gibson PG, Heaney LG, Inoue H, et al. Moving towards a treatable traits model of care for the management of obstructive airways diseases. Respir Med. 2021; 187: 106572.

12. Soler-Cataluña JJ, Piñera P, Trigueros JA, Calle M, Casanova C, Cosío BG, et al.; representing the GesEPOC 2021 working group. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) 2021 Update. Diagnosis and treatment of COPD exacerbation syndrome. Arch Bronconeumol. 2022; 58(2): T159-70.

13. Hughes R, Rapsomaniki E, Janson C, Keen C, Make BJ, Burgel PR, et al; NOVELTY study investigators.

Frequent productive cough: Symptom burden and future exacerbation risk among patients with asthma and/ or COPD in the NOVELTY study. Respir Med. 2022; 200: 106921.

14. Agustí A, Rapsomaniki E, Beasley R, Hughes R, Müllerová H, Papi A, et al; NOVELTY Study Investigators.

Treatable traits in the NOVELTY study. Respirology.

2022; 27(11): 929-40 15. Tse HN, Tseng CZ. Update on the pathological processes, molecular biology, and clinical utility of N-acetylcysteine in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 9: 825-36.

16. Santus P, Corsico A, Solidoro P, Braido F, Di Marco F, Scichilone N. Oxidative stress and respiratory system: pharmacological and clinical reappraisal of N-acetylcysteine. COPD. 2014; 11(6): 705-17.

17. Sadowska AM, Manuel YKB, De Backer WA. Antioxidant and anti-inflammatory efficacy of NAC in the treatment of COPD: discordant in vitro and in vivo dose-effects: a review. Pulm Pharmacol Ther. 2007; 20(1): 9-22.

18. Aldini G, Altomare A, Baron G, Vistoli G, Carini M, Borsani L, et al. N-Acetylcysteine as an antioxidant and disulphide breaking agent: the reasons why. Free Radic Res. 2018; 52(7): 751-62. Disponible en: https://doi. org/10.1080/10715762.2018.1468564 19. Cazzola M, Calzetta L, Page C, Jardim J, Chuchalin AG, Rogliani P, et al. Influence of N-acetylcysteine on chro-

nic bronchitis or COPD exacerbations: a meta-analysis.

Eur Respir Rev. 2015; 24(137): 451-61.

20. Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro P, Gómez JT, Trigueros JA. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) 2021: Updated pharmacological treatment of stable COPD. Arch Bronconeumol. 2022; 58(1): 69-81.

21. Wedzicha JA, Calverley PMA, Albert RK, Anzueto A, Criner GJ, Hurst JR, et al. Prevention of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J. 2017; 50(3): 1602265.

22. Papi A, Zheng J, Criner GJ, Fabbri LM, Calverley P Impact of smoking status and concomitant medications on the effect of high-dose N-acetylcysteine on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: A post-hoc analysis of the PANTHEON study. Respir Med. 2019; 147: 37-43.

23. Tse HN, Raiteri L, Wong KY, Yee KS, Ng LY, Wai KY, et al. High-dose N-acetylcysteine in stable COPD: the 1-year, double-blind, randomized, placebo-controlled HIACE study. Chest. 2013; 144(1): 106-18.

24. Zheng JP, Wen FQ, Bai CX, Wan HY, Kang J, Chen P, et al; PANTHEON study group. Twice daily N-acetylcysteine 600 mg for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (PANTHEON): a randomised, double-blind placebo-controlled trial. Lancet Respir Med. 2014; 2(3): 187-94.

25. Allinson JP, Hardy R, Donaldson GC, Shaheen SO, Kuh D, Wedzicha JA. The presence of chronic mucus hypersecretion across adult life in relation to chronic obstructive pulmonary disease development. Am J Respir Crit Care Med. 2016; 193(6): 662-72.

26. SEPAR. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Unidades Acreditadas. Disponible en: https:// www.separ.es/node/415 27. Martínez-Guiu J, Arroyo-Fernández I, Rubio R. Impact of patients’ attitudes and dynamics in needs and life experiences during their journey in COPD: an ethnographic study. Expert Rev Respir Med. 2022; 16(1): 121-32.

Caso Clínico

Experiencia con citisina en pauta posológica de 40 días 93

R. Mirambeaux Villalona Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, España.

El tabaquismo constituye la primera causa evitable de muerte en países desarrollados y se asocia a más de 8 millones de muertes cada año a nivel mundial. El tabaco es la segunda sustancia psicoactiva más consumida en España después del alcohol(1). En el 2017, en España se registraron 53.825 muertes asociadas al tabaco en la población de 35 o más años (12,9%), siendo las neoplasias, las enfermedades cardiovasculares y respiratorias las patologías más frecuentes(2,3). Según la Encuesta Sobre Alcohol y otras Drogas en España (EDADES) 2022, el 33,1% de la población entre 15 y 64 años había consumido tabaco diariamente los últimos 30 días(1).

Las estrategias de cesación tabáquica, tales como el consejo antitabaco, la terapia cognitivo-conductual y el tratamiento farmacológico, son fundamentales para reducir la prevalencia del tabaquismo.

Dentro de las opciones terapéuticas farmacológicas más eficaces para el tratamiento del tabaquismo se encuentra la citisina, un agonista parcial que se une con alta afinidad al subtipo α4β2 del receptor nicotínico de acetilcolina, el cual está implicado en el desarrollo y mantenimiento de la dependencia de la nicotina(4). La citisina ha sido utilizada en algunos países de Europa Correspondencia: Dra. Rosa Mirambeaux Villalona. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal.

Carretera de Colmenar, km. 9,100. 28034 Madrid.

E-mail: dra.rmmirambeauxv@gmail.com Recibido: 28 de septiembre de 2023. Aceptado: 29 de septiembre de 2023.

Prev Tab. 2023; 25(3): 93-95

central, Europa del Este y de Asia central durante más de 50 años, pero no es hasta noviembre de 2021 que empieza a comercializarse en España por el laboratorio farmacéutico Aflofarm con el nombre de Todacitan®.

Presentamos el caso de un paciente masculino con tabaquismo activo y alta dependencia de la nicotina tratado con una pauta posológica de citisina de 40 días.

Se trata de un varón de 54 años, natural de Madrid, trabajador de hostelería, con antecedente de accidente isquémico transitorio (AIT) vertebrobasilar en marzo de 2021 y reciente diagnóstico de histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, derivado desde la consulta monográfica de enfermedades intersticiales difusas pulmonares (EPID) a nuestra unidad de tabaquismo a finales de diciembre de 2022, con el objetivo de valorar tratamiento farmacológico para la cesación tabáquica.

Desde el punto de vista respiratorio, presentaba clínica de tos persistente y síncopes tusígenos, llegando a presentar un accidente de tráfico en uno de los episodios. La exploración física fue anodina y las constantes vitales normales. Se realizó una analítica de sangre que presentaba función renal y hepática dentro de los parámetros de normalidad. La tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste yodado reveló nódulos pulmonares milimétricos de distribución parcheada en campos superiores, algunos de ellos con focos de cavitación muy sutiles y signos leves de enfisema centrilobulillar y paraseptal en lóbulos superiores. Un ecocardiograma descartó datos de hipertensión pulmonar. El diagnóstico histológico se realizó mediante criobiopsia, confirmando histiocitosis pulmonar

Prevención del

Tabaquismo

de células de Langerhans BRAF nativo no mutado.

Ante dicho diagnóstico se recomendó dejar de fumar e iniciar tratamiento combinado con β2 agonistas de acción prolongada y corticoides inhalados.

94

En cuanto a la historia de tabaquismo, el paciente empezó a fumar a los 15 años, fumaba entre 20-30 cigarrillos de tabaco rubio al día, con un índice paquete-año acumulado (IPA) de 44. No consumía alcohol ni otras drogas, tampoco era usuario de cigarrillos electrónicos ni tabaco calentado. El paciente encendía su primer cigarrillo en los primeros 30 minutos después de levantarse, el cigarrillo que más le dificultaba dejar de fumar era el de después de comer y fumaba más los días entre semana por la mañana y por la tarde. Presentaba una alta dependencia física evaluada por test de Fagerström con una puntuación de 7, un elevado grado de motivación para dejar de fumar valorado con la escala visual analógica (EVA) de 10 puntos. Test de recompensa negativa. Test UISPM con la siguiente puntuación: estimulación (8) + sedación (8) + automatismo (7) + dependencia social (5) + dependencia psicológica (9) + dependencia gestual (3). La autoeficacia medida por escala visual analógica fue de 7 puntos.

Test de Minnesota con una puntuación de 16. Nunca había hecho intentos serios para dejar de fumar. Tenía buen apoyo social y familiar para dejar de fumar, no convivía con fumadores, y tenía una vida sedentaria.

En la primera visita, el paciente se encontraba en fase de preparación y la cooximetría fue de 15 ppm. Se proporcionó consejo antitabaco y apoyo conductual.

Se determinó el día D y se prescribió tratamiento con citisina (Todacitan® 1,5 mg) siguiendo la pauta recomendada de 25 días. En la segunda visita, correspondiente a los 8 días después de iniciar el tratamiento, el paciente refirió buena adherencia y tolerancia al fármaco, no presentaba efectos colaterales y fumaba 3 cigarrillos diarios. El test de Minnesota fue de 8 puntos y la cooximetría de 6 ppm. En la tercera visita correspondiente a los 15 días tras iniciar el tratamiento, el paciente aún no había conseguido la abstinencia y fumaba 1 cigarrillo al día pese a la buena adherencia y tolerancia al medicamento. El test de Minnesota fue de 5 puntos y la cooximetría de 4 ppm. Se programó una cuarta visita, pero abandonó el seguimiento.

A los seis meses, el paciente fue derivado nuevamente a nuestra Unidad de Tabaquismo. Los síntomas respiratorios habían empeorado, afectando de forma significativa su calidad de vida, fumaba 2 paquetes/día de tabaco rubio, y el motivo de recaída lo atribuía a recompensa negativa para disminuir los síntomas de ansiedad y el

estrés que le generaba su oficio. El paciente deseaba hacer un nuevo intento serio para dejar de fumar con citisina, por lo que se pautó nuevamente Todacitan® en pauta estándar de 25 días, con buena tolerancia. Al final del tratamiento, el paciente seguía fumando 1-3 cigarrillos al día, la cooximetría fue de 4 ppm y el test de Minnesota 32 puntos. El paciente se quejaba de que la pauta de 25 días le resultaba escasa, puesto que sentía mucho craving al finalizar el tratamiento (4 puntos). Se informó al paciente sobre la posibilidad de continuar con una pauta prolongada de citisina, fuera de ficha técnica y, con su consentimiento, se prescribió Todacitan® con la siguiente posología: 1 comprimido cada 3 horas durante 10 días (máximo 4 comprimidos/día), luego 1 comprimido cada 4 horas durante 10 días (máximo 3 comprimidos/día), luego 1 comprimido cada 12 horas durante 10 días (máximo 2 comprimidos/día) y finalmente 1 comprimido al día durante 10 días. El paciente no presentó eventos adversos y consiguió la abstinencia continua a los 2 meses de finalizar el tratamiento.

En la actualidad, la citisina representa una excelente opción terapéutica para la cesación tabáquica(4), puesto que varios ensayos clínicos han demostrado mayor efectividad frente a placebo(5) y terapia sustitutiva con nicotina(6) (TSN), así como no inferioridad frente a vareniclina(7). Asimismo, es un fármaco bien tolerado, con escasos efectos colaterales y un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes(8). La pauta recomendada de citisina es de 25 días(4), sin embargo, debido al elevado riesgo de recaídas en los primeros meses de dejar de fumar, sobre todo en fumadores con alta dependencia de la nicotina, una pauta de tratamiento mayor a 25 días podría mejorar la efectividad del régimen terapéutico(9,10).

En Estados Unidos, Rigotti y colaboradores compararon la eficacia y tolerabilidad de citisina en pauta de 3 mg tres veces al día durante 6 o 12 semanas en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en el que participaron 810 sujetos (ORCA 2)(9). Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 18 años, fumadores de 10 o más cigarrillos diarios, con una cooximetría ≥ 10 ppm y que se encontraban en fase de preparación para la elección del día D. Se excluyeron los sujetos que consumieron cualquier producto de tabaco distinto de los cigarrillos tradicionales, así como pacientes con eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en los 3 meses previos, insuficiencia renal o hepática y patología psiquiátrica. Los participantes fueron aleatorizados en tres grupos: un primer grupo recibió citisina 3 mg tres veces al día durante 12 semanas (n= 270); un segundo grupo recibió citisina 3 mg

tres veces al día durante 6 semanas y luego placebo tres veces al día durante 6 semanas (n= 269); y un tercer grupo recibió placebo tres veces al día durante 12 semanas (n= 271). Todos los participantes recibieron apoyo conductual y fueron seguidos durante al menos 12 semanas después de finalizar el tratamiento. Para el grupo de 12 semanas de citisina frente a placebo, las tasas de abstinencia continua fueron del 32,6% frente al 7,0% durante las semanas 9 a 12 (odds ratio –OR– 6,3 [IC del 95% 3,7-11,6]; P < 0,001) y del 21,1% frente al 4,8% durante las semanas 9 a 24 (OR 5,3 [IC del 95% 2,8-11,1]; P < 0,001). Para el grupo de 6 semanas, las tasas de abstinencia continua fueron del 25,3% frente al 4,4% durante las semanas 3 a 6 (OR 8,0 [IC del 95%, 3,9-16,3]; P < 0,001) y 8,9% frente al 2,6% durante las semanas 3 a 24 (OR 3,7 [IC del 95%, 1,5-10,2]; P = 0,002). Los efectos adversos registrados fueron náuseas, sueños anormales e insomnio en menos del 10% de cada grupo(9).

Por otro lado, un grupo de investigadores italianos publicaron su experiencia con citisina en una pauta de tratamiento de 40 días en un estudio observacional retrospectivo que incluyó 162 pacientes. La pauta administrada fue: inducción (2 a 6 comprimidos/ día durante los primeros 7 días), mantenimiento (6 comprimidos/día durante 7 días) y reducción gradual durante 26 días. La tasa de abandono al final del tratamiento fue del 61% y los efectos colaterales fueron mínimos, por lo que de objetivó buena tolerancia(10).

Las investigaciones realizadas demuestran que los esquemas de más de 25 días con citisina, en combinación con el apoyo conductual, pueden ser una opción terapéutica para dejar de fumar en un determinado grupo de pacientes, abriendo así nuevos horizontes en el tratamiento de la dependencia de la nicotina.

BIBLIOGRAFÍA 1. Encuesta sobre alcohol y drogas en España (EDADES) 1995-2022. Disponible en: https://pnsd.sanidad.gob.es/ profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/ pdf/2022_Informe_EDADES.pdf

2. Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social. Encuesta Nacional de Salud de España 2017. 2018. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/ estadisticas/encuestaNacional/encuesta2017.htm 3. Rey-Brandariz J, Pérez-Ríos M, Santiago-Pérez MI, Varela-Lema L, Giraldo-Osorio A, Mourino N, et al.

Mortalidad atribuida al consumo de tabaco en España: Revisión sistemática. Adicciones. 2023; 35(2): 185-96.

4. Tutka P, Vinnikov D, Courtney RJ, Benowitz NL. Cytisine for nicotine addiction treatment: a review of pharmacology, therapeutics and an update of clinical trial evidence for smoking cessation. Addiction.

2019; 114(11): 1951-69. Disponible en: https://doi. org/10.1111/add.14721 5. West R, Zatonski W, Cedzynska M, Lewandowska D, Pazik J, Aveyard P, et al. Placebo-controlled trial of cytisine for smoking cessation. N Engl J Med. 2011; 365(13): 1193-200. Disponible en: https://doi. org/10.1056/NEJMoa1102035 6. Walker N, Howe C, Glover M, McRobbie H, Barnes J, Nosa V, et al. Cytisine versus nicotine for smoking cessation. N Engl J Med. 2014; 371(25): 2353-62. Disponible en: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1407764 7. Courtney RJ, McRobbie H, Tutka P, Weaver NA, Petrie D, Mendelsohn CP, et al. Effect of cytisine vs varenicline on smoking cessation: A randomized clinical trial.

JAMA. 2021; 326(1): 56-64. Disponible en: https:// doi.org/10.1001/jama.2021.7621 8. Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Martínez Picó A, de Simón Gutiérrez R, Signes-Costa Miñana J, Díaz Maroto Muñoz JL, et al. The DESTINA Study: An observational cross-sectional study to evaluate patient satisfaction and tolerability of cytisine for smoking cessation in Spain. Arch Bronconeumol. 2023; 59(4): 270-2. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.arbres.2022.11.015 9. Rigotti NA, Benowitz NL, Prochaska J, Leischow S, Nides M, Blumenstein B, et al. Cytisinicline for smoking cessation: A randomized clinical trial. JAMA. 2023; 330(2): 152-60. Disponible en: https://doi.org/10.1001/ jama.2023.10042 10. Cattaruzza MS, Zagá V, Principe R, Cardellicchio S, Siracusano L, Zelano G, et al. The 40-day cytisine treatment for smoking cessation: the Italian experience.

Tob Prev Cessation. 2017; 3(Suppl): 72. Disponible en: https://doi.org/10.18332/tpc/70829

Prevención del

Tabaquismo

95

Carta al Director

Intervención en tabaquismo por enfermería en pacientes hospitalizados 96

L. Moreno Gonzalez, L. Lázaro-Asegurado, T. Peña Miguel Servicio de Neumología. Complejo Asistencial Universitario de Burgos. Burgos, España.

Sra. Directora, El tabaquismo es la primera causa evitable de enfermedad y muerte en nuestro medio. Entre las patologías en las que el consumo de tabaco es un importante factor de riesgo se encuentran las enfermedades respiratorias, en especial la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el cáncer de pulmón; también las infecciones respiratorias, neumonía, enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID), neumotórax, agudizaciones de asma bronquial o tromboembolismo pulmonar (TEP).

En España, según la última Encuesta de Salud en España de 2020, fuma a diario el 19,78% de la población de 15 o más años (23,31% en los hombres y 16,44% en las mujeres); en nuestro medio, Castilla y León, la prevalencia es algo menor, con un 18,98% de fumadores.

Entre los pacientes ingresados en el Servicio de Neumología la prevalencia de tabaquismo es elevada a pesar de tener, en algunos casos, un diagnóstico previo de patología respiratoria crónica. En un estudio realizado en nuestro servicio en 2010, eran fumadores activos el 13% de los hospitalizados(1).

Correspondencia: Dra. Lourdes Lázaro Asegurado. Servicio de Neumología.

Complejo Asistencial Universitario de Burgos. Avda.

Islas Baleares, 3. 09006 Burgos E-mail: lourlazaro@gmail.com Recibido: 25 de septiembre de 2023. Aceptado: 28 de septiembre de 2023.

Prev Tab. 2023; 25(3): 96-97

Tras la aprobación del Convenio Marco de Control del Tabaquismo en 2003, en 2008 la OMS adoptó un conjunto de medidas agrupadas en la estrategia MPOWER, entre la que se encuentra ofrecer asistencia a las personas que deseen dejar de fumar.

Todos los profesionales sanitarios están obligados a diagnosticar y tratar correctamente el tabaquismo.

Entre los estándares a cumplir por los miembros de la red global de centros sanitarios sin humo, Global Network for Tobacco Free Healthcare Services (GNTFH), se encuentra el compromiso de “identificar y ayudar a los fumadores a dejar de fumar y conseguir mantener libre de tabaco todo el recinto del centro”. Nuestro hospital es miembro de la red desde 2013.

El ingreso hospitalario es una excelente oportunidad para comenzar el tratamiento del tabaquismo, tanto para el profesional sanitario como para el paciente. En muchos casos, el proceso que motiva el ingreso está en relación con el consumo de tabaco y esta evidencia de enfermedad puede hacer que los fumadores que se encuentren en fases de precontemplación o contemplación aumenten su motivación para hacer un intento serio de abandono(2). Además, los centros hospitalarios son lugares en los que la ley prohíbe el consumo de tabaco, tanto en el entorno intrahospitalario como en su recinto externo.

Diversos estudios y ensayos clínicos han demostrado la eficacia de la intervención durante la hospitalización con seguimiento tras el alta a través del contacto entre el profesional sanitario y el paciente mediante visita

médica, cartas, mensajes de texto, llamadas telefónicas o e-mails(3).

Nuestro grupo realizó un proyecto de intervención en tabaquismo en pacientes hospitalizados en Neumología y Cardiología, combinando asesoramiento cognitivo conductual y tratamiento farmacológico con terapia sustitutiva con nicotina (TSN) o vareniclina; la abstinencia global a 52 semanas fue del 42,6%, 52,9% en los tratados con TSN(4).

Algunos estudios demuestran que la intervención enfermera es efectiva, tanto para ayudar al fumador a que avance en su proceso para dejar de fumar, como para ofrecerle recursos que le permitan dar el paso definitivo hacia el cese tabáquico. Sin embargo, una revisión Cochrane de 2017 concluye que existe evidencia de calidad moderada de que el apoyo conductual para motivar y mantener el abandono del tabaco proporcionado por las enfermeras puede dar lugar a un modesto aumento del número de personas que logran una abstinencia prolongada(5).

En una publicación posterior, la intervención en tabaquismo por el personal de enfermería demostró ser eficaz y costo-efectiva en pacientes hospitalizados, consiguiendo tasas de abandono del 15,7% frente al 7,0%(6).

Ante la necesidad de realizar más estudios que valoren la efectividad de esta intervención por enfermería, en nuestro centro se va a implementar un proyecto en el que, durante un año, el personal de enfermería de la planta de Neumología va a realizar intervención en los pacientes fumadores hospitalizados en ella, asociando asesoramiento cognitivo-conductual con TSN. Al alta, la enfermería de consulta de Neumología realizará el seguimiento hasta completar 52 semanas.

Si se demuestra que este tipo de intervención en tabaquismo es eficaz, se podría protocolizar en los Servicios de Neumología para aumentar las tasas de abstinencia tras un ingreso hospitalario.

BIBLIOGRAFÍA 1. Gigante Cantera MJ, Martínez Durán B, Lázaro Asegurado L, Santillana Ortega MM, Martínez González N, Vázquez Martín L et al. ¿Es necesario intervenir en tabaquismo en los pacientes ingresados? XXIX Congreso SOCALPAR, 2010. Santander.

2. Jiménez Ruiz CA, de Granda Orive JI, Solano Reina S, Riesco Miranda JA, de Higes Martínez E, Pascual Lledó JF. Normativa SEPAR 71. Tratamiento del tabaquismo en pacientes hospitalizados. 2017.

3. Rigotti NA, Regan S, Levy DE, Japuntich S, Chang Y, Park ER, et al. Sustained care intervention and postdischarge smoking cessation among hospitalized adults: a randomized clinical trial. JAMA. 2014; 312: 719-28. Disponible en: https://doi.org/10.1001/ jama.2014.9237 4. Fernández Martínez P, Peña Miguel T, Mora Simón MJ, Sánchez Flores M, Lázaro Asegurado L. Efectividad de vareniclina frente a terapia sustitutiva con nicotina como tratamiento del tabaquismo en pacientes hospitalizados.

Arch Bronconeumol. 2022; 58 Suppl Congr 1: 210.

5. Rice VH, Heath L, Livingstone-Banks J, Hartmann-Boyce J. Nursing interventions for smoking cessation.

Cochrane Database Syst Rev. 2017; 12: CD001188.

Disponible en: https://doi.org/10.1002/14651858.

CD001188.pub5 6. Ward CE, Hall SV, Barnett PG, Jordan N, Duffy SA. Cost-effectiveness of a nurse-delivered, inpatient smoking cessation intervention. Transl Behav Med. 2020; 10(6): 1481-90. Disponible en: https://doi.org/10.1093/ tbm/ibz101

Prevención del

Tabaquismo

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Normas de Publicación

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

EDITORIAL

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por e-mail a: carmen. rodriguez@ergon.es

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES

ENVÍO DE MANUSCRITOS

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

CARTAS AL DIRECTOR

ESTRUCTURA

La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

OTRAS SECCIONES

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medi-

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.

cal Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue.

Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de las tablas y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis.

Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

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