ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES PARA LA PRESENCIA DE Demodex folliculorum EN ROSÁCEA
Madelyn Carolina Albarracín Duarte Cristhian Ángel Rodríguez José Danilo Jojoa Ríos Juan Pablo Ospina Gutiérrez Sebastián Peláez García
Grupo de investigación GEPAMOL
Asesor: Dr. Jorge Enrique Gómez Marín
Autor Corresponsal: Sebastián Peláez García. sepega213@hotmail.com 3176357807
UNIVERSIDAD DEL QUINDÍO ARMENIA – COLOMBIA
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Resumen: El Demodex folliculorum, está asociado a blefaritis y rosácea, la cual es causa frecuente de consulta dermatológica en la región del Quindio. La técnica SSSB (Standardized Skin Surface Biopsy o Biopsia Estandarizada de Superficie de Piel) permite obtener una capa superficial de piel, en la que se buscan e identifican el Demodex folliculorum, informando su presencia en densidad, es decir el número de parásitos por centímetro cuadrado. Se ha propuesto que una densidad de Demodex folliculorum mayor o igual a 5 Dd/cm2 (Demodex por centímetro cuadrado) juega un papel en el desarrollo de las patologías anteriormente mencionadas. Lo cual es asumida como válido en los países europeos, de Asia, medio oriente y Australia, sin embargo en Colombia no se han desarrollado estudios que nos permitan confirmar si este criterio es válido en nuestro medio. Se estudiaron 113 pacientes con síntomas compatibles con rosácea y 20 personas voluntarias sin rosácea como grupo control en el departamento del Quindío. Se obtuvo la densidad de Demodex y se evaluó también la asociación entre densidad y sintomatología. Los resultados mostraron que la media en los casos fue de 7 Dd/cm2 y en los controles de 0 Dd/cm2 (p= 0,0003). Se recomienda un punto de corte de 4 Dd/cm2 que logra la mayor sensibilidad con mayor especificidad. Palabras Claves: parásito, ectoparásito, ácaro, Demodex ssp., SSSB. Abstract: Demodex folliculorum, is associated to diseases such as blepharitis and rosacea which is a frequent cause of dermatological consultation in Quindío. The SSSB (Standardized Skin Surface Biopsy) technique let to get a surface skin layer, determine the density of Demodex folliculorum, giving information about its presence in density, i.e., the number of parasites per square centimeter. It has been proposed that a parasite density population greater than or equal to 5 Dd/cm2 (Demodex per square centimeter) plays a role in the development of rosacea. This Demodex density it has been validated for the European countries, Asia, Middle East and Australia but there are not studies Colombia to prove this in our environment. We determine the Demodex density in 113 patients with rosacea and 20 control without rosacea in Quindío. The mean density in cases was 7 Dd/cm2 and in control group was 0 Dd/cm2 (p=0,0003). A cutoff of 4 Dd/cm2 attains the best sensitivity and specificity. Keywords: parasite, ectoparasite, mite, Demodex ssp., SSSB.
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Introducción La familia Demodicidae está compuesta por ácaros de cutícula dura, vermiformes, en forma de cigarro, con idiosoma estriado transversalmente con 4 pares de patas, a cada lado, como puede observarse en las figuras 1 y 2; vive en los folículos pilosos y sebáceos, se conocen al menos 65 especies; su clasificación científica es la siguiente: Reino: Animália, Phylum: Arthropoda, Subphylum: Chelicerata, Class: Arachnida, Subclass: Acari, Superorder: Acariformes, Order: Prostigmata, Suborder: Eleutherengona, Raphignathae, Superfamily: Chelyetoidea, Family: Demodicidae, Genus: Demodex Las especies descritas son: Demodex brevis, Demodex bovis, Demodex canis, Demodex caprae, Demodex cati, Demodex equi, Demodex folliculorum, Demodex ovis, Demodex phyloides Su morfología le permite localizarse con mayor frecuencia en los folículos pilosos de los pliegues nasolabiales, nariz, párpados y mejillas. Los ácaros que miden 0,2 a 0,4 mm de longitud se concentran en sitios corporales donde las glándulas sebáceas son numerosas y la producción de grasa es abundante(3). Al igual que el resto de los artrópodos de la subclase Acari, el Demodex folliculorum, presenta un cuerpo fusionado pudiéndose diferenciar 2 partes, el gnatosoma o parte anterior donde se localizan las piezas bucales, y el idiosoma que corresponde con la porción posterior del cuerpo. A nível del gnatosoma se aprecia una diferenciación del aparato bucal caracterizado por la presencia de un par que quelíceros, un par de pedipalpos y un órgano central o hipostoma. A su vez, el idiosoma se divide en una porción anterior o podosoma, que corresponde con la región donde se encuentra la base de implantación de los 4 pares de patas, y una porción posterior u opistosoma, que en el caso del Demodex aparece con una estriación transversal característica. En las hembras a nivel de la porción ventral de idiosoma aparece el orificio genital y anal, así como la base de inserción de las patas. En los machos, el orificio genital se localiza en el dorso. El Demodex folliculorum y Demodex brevis, son los ectoparásitos permanentes más frecuentes en el hombre, que es único hospedero demostrado. D. folliculorum puede encontarse solitario o en grupos en la avertura folicular, mientras que D. brevis sólo se encuentra en la glándula sebácea y como individuo único (3, 4). Las características de ambas especies se describen en el cuadro 1. El papel patogénico del Demodex está confirmado indirectamente cuando un cuadro de dermatosis coincide con una alta densidad de Demodex folicullorum y 3
este cuadro se revierte con un tratamiento a base de acaricidas y concomitantemente la densidad del Demodex folliculorum por cm2 se normaliza(5, 6, 7, 8, 9, 10). En los cuadros 2 y 3 se resumen los resultados de los estudios clínicos hecho al presente sobre Demodex y rosácea:
Tabla 2. Estudios de casos y controles – Asociación entre Demodex y rosácea En las rosáceas asociadas a Demodex Folliulorum y la foliculitis por Demodex se considera la existencia del parásito como un agente causal. La densidad parasitaria tiene una función importante por lo que a mayor densidad de parásitos mayor posibilidad de que se presente la enfermedad. La tabla 3 muestra los diferentes estudios sobre densidad y rosácea lo cual muestra que pueden existir variaciones según el sitio y necesidad de validar este criterio de acuerdo a la zona Tabla 3. Densidad de Demodex y rosácea
El impacto social y económico se demostrará al afinar el instrumento diagnóstico que contribuya al diagnóstico, con la consecuente optimización de los recursos, procesos, y previsiones en el sistema de salud pública.
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Demodex folliculorum genera sintomatología clínica en algunas patologías específicas, como la rosácea y la blefaritis. En el departamento del Quindío se cuenta con un gran número de paciente diagnosticados con rosácea, Forton et al. han propuesto que una población de parásitos (densidad) mayor o igual a 5 Dd/cm2 (Demodex por centímetro cuadrado) juega un papel en el desarrollo de las patologías anteriormente mencionadas. La hipótesis de Forton et al. es asumida como válida en los países europeos, de Asia, medio oriente y Australia; pero en Colombia no se han desarrollados estudios que nos permitan confirmar si el criterio propuesto por Forton et al. es válido en nuestro medio. En el desarrollo de nuestra propuesta, emplearíamos un estudio de casos y controles utilizando la prueba SSSB y la segunda la propuesta por el equipo investigador que implica utilizar una cinta adhesiva toda la noche buscando mejorar la sensibilidad. Igualmente se medirá la asociación entre densidad y sintomatología En la actualidad no se cuenta con datos sobre la prevalencia de Demodex en población asintomática y los parámetros diagnósticos que pueden ser aplicados en el QuindÍo y en Colombia. A pesar de que la prueba es realizada en la actualidad existen interrogantes sobre la interpretación de resultados por lo tanto es necesario contar con datos propios. El presente proyecto permitirá esclarecer la frecuencia de Demodex en casos de rosácea y sus controles y permitirá establecer cual criterio de densidad de Demodex se ajusta al diagnóstico y seguimiento en los casos del Quindío. Materiales y métodos Se desarrolló un estudio de casos y controles, buscando la asociación entre la destacable presencia de Demodex folliculorum en los pacientes que presentaban síntomas de rosácea o blefaritis. Se calculó el tamaño de la muestra en el programa Epiinfo versión 7 para obtener un confiabilidad del 95 % y un poder del 80 %, partiendo de una prevalencia de exposición al potencial factor de riesgo del 10% en controles y 90% en casos. El tamaño mínimo del a muestra fue de 80 casos (verdaderos positivos) y 20 controles (verdaderos negativos). Casos: Se seleccionaron 113 pacientes con edades entre 18 y 69 con rosácea que cumplían con los siguientes criterios consignados en la Tabla 4:
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Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de Rosácea. (Dr. Joaquín Berrio, Dermatólogo Universidad del Quindío, Nivel de evidencia D)
Controles: 20 pacientes conformados por familiares de los pacientes y por voluntarios, estos conformaban grupos de edad igual a la muestra de casos y se encontraban asintomáticos. Se utilizó la información recolectada en consulta de Dermatología del departamento del Quindío. Se realizó toma de muestras de la piel de pómulos, mentón, frente (derecha, izquierda y centro), nariz, mejillas, comisuras labiales, labios, mandíbulas, cuello, tórax, antebrazos y piernas. Para el estudio se tomaron en cuenta solamente las muestras pertinentes a los pómulos derecho e izquierdo, por ser estos los principales puntos de localización de Rosácea, característica encontrada en la consulta dermatológica de donde fueron obtenidas las muestras, además por ser la localización donde se tenía el 100% de las muestras. Como método diagnóstico se utilizó la técnica de biopsia estandarizada superficial de piel(11) o SSSB (Standardized Skin Surface Biopsy o Biopsia Estandarizada de Superficie de Piel) que consiste en una técnica con adhesivo de cianoacrilato (PEGADIT®) sobre una placa porta objetos, la cual entra en contacto con la zona a estudio y que se retira al secarse el adhesivo. De este modo se obtiene una capa superficial de piel, en la que se busca e identifica el Demodex folliculorum, informando su presencia en densidad, es decir el número de parásitos por centímetro cuadrado por microscopía óptica. Aspectos Éticos: A todos los participantes se les consentimiento informado. Se siguieron las normas resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud entregaron los resultados a los casos y a los controles,
informó y se obtuvo el éticas estipuladas en la Pública de Colombia. Se de igual manera se les fue 6
proporcionada información sobre el ácaro y cuidados a tener. En caso de necesidad de tratamiento para algún paciente voluntario para el grupo control el proyecto asumió el costo. Los casos fueron remitidos por los médicos dermatólogos para confirmación y tuvieron su tratamiento de acuerdo al régimen de seguridad social al cual están adscritos. Análisis estadístico: Los resultados se expresaron mediante estadística descriptiva simple. Se buscó asociación entre presencia de Demodex folliculorum (prueba positiva SSC) y síntomas y se analizaron las variables obtenidas de frecuencia de Demodex folliculorum; se calculó una curva de sensibilidad y especificidad para cada punto de corte y se determinó el mejor valor de acuerdo al valor global obtenido de la suma de la especificidad y sensibilidad divido entre dos. Para la asociación densidad en número de Demodex folliculorum por cm2 (variable cuantitativa) se realizó un análisis de varianza (ANOVA) para determinar si existían diferencias significativas; las edades se calcularon con mediana por ser datos no paramétricos. Se analizó la distribución de Demodex folliculorum por sexo, encontrando una prevalencia equitativa entre los dos géneros; de igual manera se encontró presencia de Demodex folliculorum de manera constante en las diferentes edades.
Resultados La media de la densidad de Demodex entre casos y controles fue ampliamente diferente y estadísticamente significativa con una p=0,0003 (Tabla 5). Tabla 5: Media en número de Démodex por cm2 en pómulos de casos y controles.
De igual forma dentro del estudio se encontró una mayor prevalencia de lesiones en casos con respecto a los controles, de la siguiente forma:
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Tabla 6: Promedio de lesiones en pómulos de casos y controles.
Adicionalmente de evidenció la relación lógica de Rosácea con presencia de parásitos, de forma que el 78% de los individuos parte del estudio con signos clínicos acordes con Rosácea contaban con presencia de Demodex, mientras que los individuos que hacían parte del grupo de control, es decir, que no poseían manifestaciones de Rosácea, el 40% presentaban parásitos en piel. Se determinó el punto de corte con mejores valores de sensibilidad y especificidad (Tabla 7). Un punto de corte de 4 Dd/cm2 permitió diagnosticar el 65% de los caso de rosácea con el menor porcentaje de falsos positivos (20%). Discusión Este es el primer estudio de densidad de Demodex folliculorum y rosácea en un grupo de casos y uno de controles en Colombia. En los dos grupos se realizó la prueba SSSB, usando cinta adhesiva durante la noche, con el fin de aumentar la sensibilidad a la prueba. Comparado con el estudio de Forton, encontramos que coinciden en cuanto a una mayor densidad en pacientes con rosácea. En el estudio Forton et al. realizado en Bélgica en 1993, se estableció que la densidad de Demodex folliculorum para pacientes en dicho lugar era de 5 dDm/cm2; sin embargo, no es la única referencia ya que existen otros estudios en diferentes sitios que han centrado su interés en dicha posible relación. Para identificar la dDm/cm2 que sea el punto de partida de establecer las cohortes utilizadas, se realizó la siguiente tabla:
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Con la anterior tabla se pudo identificar que 4 dDm/cm2 es el punto de partida para trabajar con una sensibilidad del 65,5% y una especificidad del 80%. En los controles se tiene que hay un 20-40% de pacientes con Demodex, apoyándonos en un índice de confianza del 95%. Hallamos que en Colombia la densidad de Demodex folliculorum fue mayor que en Europa con una media de 7 dDm/cm2 en pacientes con rosácea (grupo de casos). Una hipótesis para explicar dichos resultados es que en nuestro país ubicado en una región tropical, beneficiaría el ciclo vital y proliferación del ácaro. Es así como la densidad de dicho parásito fue mayor en Colombia con respecto a Europa en pacientes con el cuadro clínico. En adición, se tiene que se presentó un porcentaje del 22% de casos sin Demodex, es decir, rosácea no asociada a Demodex, por lo que sugerimos el inicio de proyectos futuros que obtengan información acerca de este tipo especial de la enfermedad. Además, el 40% de los controles sin presentación clínica de la enfermedad contaban con presencia de Demodex Folliculorum, por ende también se sugieren nuevas investigaciones que expliquen el por qué estas personas no desarrollan la patología. Con estos datos se podría también establecer una pauta para diferenciar correctamente pacientes con y sin rosácea asociada a Demodex para que aquellos sin la enfermedad no reciban tratamiento innecesario, aún con altas concentraciones del parásito. Otro de nuestros descubrimientos en el proceso fue que hay un mayor promedio de lesiones en el pómulo derecho de los casos con un resultado de 8,44 dDm/cm2 9
y un mayor promedio de lesiones en el pómulo izquierdo de los controles con 1,75 dDm/cm2. Sin embargo la asociación por lateralidad de lesión en pómulos no fue tan significativa como la asociación de las lesiones en esta región anatómica con relación a otras partes del cuerpo; además que no se contó con el 100% de las muestras en diferentes partes anatómicas en tanto casos como controles. Por último se pudo hacer una relación entre los resultados obtenidos donde la densidad de rosácea está asociada con la presencia de Demodex en términos de aparición, teniendo en cuenta que la presencia del ácaro no es equivalente a desarrollo de la enfermedad, pero que en pacientes que presentan rosácea sí es mayor la densidad del ácaro. Así pues se puede concluir que para Quindío, tal como se demostró en el estudio Forton realizado en 1993, la incidencia de Rosácea está asociada a una densidad superior de Demodex por Cm2 con respecto a sujetos asintomáticos y se recomienda un punto de corte de 4 dDm/cm2 para diagnóstico de Rosácea asociada a demódex asociado a la sintomatología dermatológica. Agradecimientos: De manera cordial, agradecemos a las personas que contribuyeron intelectualmente a la realización de este trabajo como asesores y tutores: Dr Jorge Enrique Gómez, Luis Nevio Jaramillo y Joaquín Berrio; asimismo a quienes colaboraron con la definición de las cohortes mediante su constante apoyo y trabajo con nosotros en calidad de médicos dermatólogos del departamento del Quindío: Dr. Berrio y Dra. Seidel; igualmente con el estudiante Gilberto García quien contribuyó con las tomas de las muestras en los casos y controles. Además, se tiene una enorme gratitud con el apoyo financiero otorgado por la Universidad del Quindío. También nos encontramos muy agradecidos con la oportunidad que Dios nos ha dado al tener un grupo competente y comprometido con el proceso y el habernos otorgado los elementos correspondientes para su realización; con nuestras familias por el apoyo constante, la confianza que han depositado y la formación moral y académica brindada desde pequeños.
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Anexos 1. Ilustraciones
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2. Tablas Tabla 1. Caracter铆sticas distintivas de las especies humanas de Demodex sp.
Tabla 7: Promedio y controles
de edad en casos
Tabla 8: Promedio de extensi贸n de la lesi贸n por sitio tomado en casos y controles.
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BIBLIOGRAFÍA 1. Marks R, Dawber RP. Skin surface biopsy: an improved technique for the examination of the horny layer. Br J Dermatol 1971;84:117-23. 2. Fabienne FORTON, Micheline SONG. LIMIT OF THE STANDARDIZED SKIN SURFACE BIOPSY IN THE MEASUREMENT OF DEMODEX FOLLICULORUM DENSITY. CASE REPORT. Br J dermatol. 1993; 128:650. 3. Rufli T, Mumcuoglu Y. The hair follicle mites Demodex folliculorum Demodex brevis: biologic and medical importance. A review. Dermatologica 1981;162:1-11. 4. Desch C, Nutting WB. Demodex folliculorum Simon and D. bravis Akbulatova of man: redescription and reevaluation. J parasitol 1972; (1):169-77. 5. Norn MS. Demodex folliculorum: incidence, regional distribution, pathogenicity. Dan Med Bull 1971;18:14-7. 6. Rufli T, Mumcuoglu Y, Cajacob A, Bu¨ chner S. Demodex folliculorum: Zur €Atiopathogenese und Therapie der Rosazea und der perioralen Dermatitis. Dermatologica 1981;162:12-26. 7. Shelley WB, Shelley ED, Burmeister V. Unilateral demodectic rosacea. J Am Acad Dermatol 1989;20:915-7. 8. Forton F, Seys B, Marchal JL, Song M. Demodex folliculorum and topical treatment: acaricidal action evaluated by standardized skin surface biopsy. Br J Dermatol 1998;138:461-6. 9. Ayres S, Jr, Anderson NP. Demodex folliculorum: its role on the etiology of acne rosacea. Arch Dermatol Syph 1932;25: 89-98. 10. Varotti C, Ghetti P, Negosanti M, Passarini B. Demodex folliculorum ed acne rosacea. G Ital Dermatol Venereol 1981;116:489-91. 11. Forton F, et al. Demodicosis and rosacea: Epidemiology and significance in daily dermatologic practice. 2005 by the American Academy of Dermatology, Inc. doi:10.1016/j.jaad.2004.05.034
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