Caso clinico

PACIENTE: Luis David Cahuana De La Cruz EDAD: 8 años 5 meses HC: 25280 TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez OPERADOR: Sergio Romero Puertas

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1.-FILIACIÓN 

NOMBRE DEL PACIENTE :

Luis David Cahuana De La Cruz



APELATIVO

:

Davidcito



EDAD

:

8 años 5meses



FECHA DE NACIMIENTO

:

:05/12/2004



LUGAR DE NACIMIENTO

:

:Lima



SEXO



DOMICILIO



TELÉFONO



N.° DE HERMANOS



GRADO DE INSTRUCCION :

:Primaria



INFORMANTE

:

Tia



NOMBRE DE INFORMANTE

:

Marleny Aguilar Mitma

: :

:Jr. Rio Bamba 635- SMP :

:

Masculino

988159393

:1

MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR) Paciente manifiesta malestar leve hace un día atrás en el región antero inferior derecho, provocado por la succión de aire, no manifiesta sentir malestar en un determinado momento del día solo cuando hace succión del aire, el malestar es solo momentáneo, de corta duración, de intensidad leve .

EXAMEN CLINICO FISICO GENERAL Ectoscopía

:

AREG, AREN, AREH

Peso

:

25 kg.

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Talla

:

1.21 m.

Temperatura:

37 C°

Frecuencia respiratoria: 15 ciclos por minuto.

Locomoción :

Normal y coordinada

Piel y anexos:

Piel humectada, Cabello lacio, bien hidratado, grueso, abundante, color negro Tez trigeña

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido, sin alteraciones.

FISICO LOCAL O REGIONAL:

SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO EXOBUCAL

Cráneo

: Mesocéfalo

Cara

: Mesofacial, ovalada, simétrica, sin facies características.

Perfil (a/p)

: Recto

Fascies

: Simétricas, sin fascies características

ATM

: Sin ruidos, ni dolor durante la apertura y cierre

<Cuello

: Delgado, de longitud corta, no presenta lesiones externas, sin presencia de adenopatías

Respiración : Nasal

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ENDOBUCAL

Labios

: Labios delgados, simétricos, bien hidratados, rosados

Carrillos

: Bien humectada, color rosado-coral. Carúnculas definidas. Conducto de Stensen permeable notoria..

Frenillos

: Frenillos superiores e inferiores de inserción media. Presencia de frenillos laterales superiores e inferiores

Paladar Duro : Abundantes arrugas palatinas alargadas y gruesas, de color rosado coral, paladar profundo a nivel central de la arcada Paladar Blando: Rosado isquémico. Bien humectado y vascularizado.

Orofarínge

: Úvula mediana, simétrica, ubicada centralmente, móvil, amígdalas de tamaño normal

(homo-trópicas).

Lengua

: Normoglosia, buena movilidad, con presencia de papilas fungiformes notorias.

Piso de boca : Conductos excretores de glándulas salivales muy permeables, sin adenopatías Gíngiva

: Color rosado coral de tipo normal, presencia de puntillado, como cáscara de naranja, sin inflamación aparente

Encía libre

: Encía libre conservada sin cuadro de inflamación y sin pérdida de

anatomía. No hay

presencia de tratamiento interpapilar.

Encìa adherida: Encía conservada presencia de puntillado en forma de cascara de naranja, presencia de pigmentaciones melanicas Saliva

: Fluida, serosa, abundante y transparente.

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EXÁMENES COMPLEMETARIOS Examen radiográfico:

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ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICION MIXTA I.- EN OCLUSION (POR PLANOS) PLANO VERTICAL 

Over Bite: 35%

PLANO SAGITAL Over Yet: 3,5 mm RELACIO N MOLAR DERECHA: Recto

IZQUIERDA:

CLASE 1

IZQUIERDA:

CLASE 2

RELACION CANINA DERECHA: CLASE 2 PLANO DE OCLUSION: NORMAL CURVA DE SPEE: NORNAL PLANO TRANSVERSAL La linea media coincide

Vista oclusal: Superior Forma de arco: Ovoide Forma de paladar: mediano Inserción de frenillos 1. Labial: altos 2. Laterales :altos

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Trastornos de desarrollo: Ninguno Facetas de desgaste piezas: ninguna Giroversiones: ninguna Distoversion: ninguna Mesioversion: ninguna Palatoversion: ninguna Vestibuloversion: PIEZA 16 Supraversion: ninguna Infraversion: ninguna

Inferior Forma de arco: Ovoide Inserción de frenillo lingual: Normal Inserción de frenillos 1. Labial: altos 2. Laterales :altos Trastornos de desarrollo: Ninguno Facetas de desgaste piezas: ninguna Giro versiones: ninguna Disto versión: ninguna Mesioversion: ninguna Linguoversion: piezas 31y 41

PACIENTE: Luis David Cahuana De La Cruz EDAD: 8 años 5 meses HC: 25280 TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez OPERADOR: Sergio Romero Puertas

Vestibuloversion: ninguna Supra versión: ninguna Intraversión: ninguna

SUPERIOR

INFERIOR

DIASTEMAS

DIASTEMAS

SI ( X )

NO ( )

APIÑAMIENTO SI ( )

SI ( )

NO ( )

APIÑAMIENTO NO ( X)

SI ( X)

NO ( )

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN LA ARCADA SUPERIOR PRESENTA DIASTEMAS ENTRE LOS INCISIVOS CENTRALES PERMANENTES, PRESENTA LIGERA VESTIBULARIZACION DE LA PRIMERA MOLAR SUPERIOR DERECHA (PIEZA 16) ARCADA INFERIOR PRESENTA LIGERO APIÑAMIENTO EN LOS INCISIVOS INFERIORES

DIAGNÓSTICO 1. Gingivitis marginal asociada a placa generalizada leve 2. Lesiones cariosas irreversibles moderadas pieza 16 (o) y 75 (o) 54 (OD, OM, V) 65(O) 3. Lesiones cariosas irreversibles profundas piezas 64, 74, 75, 84, 85

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PLAN DE TRATAMIENTO PLANIFICADO 1° Realización de la historia clínica 2° Terminación de historia clínica, índice de greem y vermellon 3°Exodoncia de la piezas 52 y 62 4° Exodoncia de la pieza 85 5°restauraciones piezas 74 y 84

PLAN DE TRATAMIENTO REAL

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

ANALISIS FRONTAL

Línea media: Conservada

Cinco Anchos Oculares............................. .............................................................................. .............................................................................. ........ .......................................................

TresTercios

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EXTRAORAL

ANALISIS DE PERFIL

Tres Tercios: Proporcionales en los tres tercios con un porcentaje de 33,3% en cada uno de ellos

Dos Tercios Inferiores.............................. .............................................................................. .............................................................................. ................................................................

Tercio Inferior...................................... .............................................................................. .............................................................................. ................................................................

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ANEXO Nº 5 ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN

Interpretación y resumen  Encía en aparente buen estado de salud, de color rosa coral, con conservación de papilas interdentarias.  Línea media conservada.  Se observa dentición mixta.  Cambio de coloración marrón en las piezas 54, 64, 52 y 62  Dientes de tamaño regular, de color blanco amarillento.  Presencia de overbite de 35% y overjet de 3,5mm.  Presencia de distema entre las piezas 11 y 21

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ANEXO Nº 5 ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN  Arcada de forma ovoidal, simétrica.  Rugas palatinas en buen número.  Presencia de diastemas.  Papila incisiva definida y bien pronunciada.  Mucosa masticatoria color rosado coral.  Se observa dentición permanente 11 y 21  Se observa cambio de coloracion en las piezas 52 , 62, 54 y 64

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ANEXO Nº 5 ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN  Se observa una arcada ovoidal, simétrica  Piso de boca y frenillo lingual sin alteraciones  Mucosa masticatoria de color rosado coral  Se observa destruccion coronaria parcial por caries dental de las piezas 75 y 85

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ANEXO 6 MANEJO DE CONDUCTA Nombre del paciente Luis David Cahuana De La Cruz Edad 8 año(s) 5 mes(es) Nombre de la madre: Damiana De La Cruz Martinez I.-Información clínica: Talla: 1,21 m

FR: 15 x min

Pulso:65 x min

Presión Arterial:115/75

Peso:29 kg Presenta alguna enfermedad?

Si ( )

No (X)

Cual es: NINGUNA II.-Información de la conducta del paciente: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica Odontológica: NIÑO BASTANTE COLABORADOR, CON FLUIDEZ DE PALABRA, EXTROVERTIDO, NO MANIFIESTA TEMOR ANTE LA EXAMINACION III.- Clasificación de conducta (Wright) DEL NIÑO Colaborador

X

potencial Colaborador

No Colaborador

DE LOS PADRES Castigan

Determinan límites

X

Sobreprotegen

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica: 1º cita: DECIR-MOSTRAR- HACER 2º cita: DECIR-MOSTRAR- HACER 3º cita: DECIR-MOSTRAR- HACER

Amonestan

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Se modificó positivamente la conducta del niño?

Si (X)

Requiere sedación Consciente?

Si ( )

No (

)

No (X)

PACIENTE: Luis David Cahuana De La Cruz EDAD: 8 años 5 meses HC: 25280 TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez OPERADOR: Sergio Romero Puertas

RIESGO ESTOMATOLOGICO HIGIENE BUCAL Índice de higiene oral de Green y Vermillon (simplificado)

SUPERIOR

04/05/12

INFERIOR

X

M

I

M

M

I

M

3

1

2

3

2

1

Índice de PLACA BLANDA: 2.0  MALO

PRIMER FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÒGICO: MALO

2

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ODONTOGRAMA EXPERIENCIA DE CARIES:  ALTO

SEGUNDO FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÒGICO: ALTO

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Ficha dietética

Alimento

Hora

1º día (05/11/09)

2º día (06/11/09)

3º día (07/11/09) 

Desayuno

7:30 AM



01 vaso de yogurt



hojuelas



01 pan con

 

de soya con

azúcar

azúcar 

10:30 PM



cancha dulce



mani dulce

 01 12:30 PM

ensalada

01 vaso de yogurt



01

pan

con

mangar

blanco



galletas



01 plato de seco

 01 plato de segundo almuerzo

02 panes con



tortilla

mermelada

Extras

01 vasos de leche

01 vaso de leche con

01 pan con jamonada

4º día (08/11/09)



mani dulce

con frejoles

de 

01 plato de sopa de  verduras

lechuga  01 vaso de refresco 

01

ensalada

de 

lechuga

01 vaso de gaseosa



con azucar

01

vaso

refresco

01 de plato de segundo



01 vaso de agua



02 mandarinas

de con

azucar

Extras

7:30 PM



01mandarina



01 manzana

 01 plato de segundo Cena

 01 vaso de leche con 

8:00 PM

azucar 

Extras

TOTAL

8:30 PM

01 pan solo

01 plato de segundo  01 vaso de leche con azucar



01 mango



01 plato de seco con frejoles  01 vaso de anis con azucar



01 de plato de segundo  01 vaso de leche con azucar

--------------------------------

-----------------------------

------------------------------

---------------------------

5

5

5

5

Total

20

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ANÁLISIS DIETÉTICO

FORMA

1ER DIA

3ER DIA

4TO DIA

SABADO

DOMINGO

2DO DIA



01 pan con mangar

SÓLIDOS



01 mandarina



cancha dulce



mani dulce 01



galletas

manzana



01 mango

blanco 

mani dulce



02 mandarinas



01 vaso de yogurt

 LÍQUIDOS

 

01 vaso de refresco con azucar  01 vaso de leche

quinua con

leche con

leche con

azúcar

azúcar

5



01 vaso de yogurt  01



01 vaso de gaseosa



vaso

01 vaso de

leche

leche con

azucar

azucar

con azucar

TOTAL

02 vasos de

02 vaso de

5

5

5

Total

20

Promedio

5

R.E

A

de con

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Interpretación y resumen

TOTAL

:

PROMEDIO DE EXPOSISCIONES

: 20 / 4 = 5 Exposiciones de azúcar

NIVEL DE EXPOSICIÓN

Bajo

:

20 Exposiciones

:

(no)

(0 a 3)

Moderado

:

(no)

:

(SI)

(>3 a 4)

Alto (>4)

TERCER FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÒGICO: 5 ALTO

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CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de Luis David Cahuana De La Cruz de 8 años y 5 meses de edad, se aconseja a la madre, que el niño debe tener como máximo tres exposiciones de azucares al día y esta solamente deben limitarse a comidas principales, por ende se debe modificar paulatinamente su ritmo de alimentación como parte de la prevención de la caries dental y la enfermedad periodontal. 

Si bien es cierto el niño ingiere ampliamente azucares extrínsecos en las bebidas más que por medio de alimentos sólidos, por ello se recomienda controlar el numero de cucharaditas de azúcar en todos los líquidos que toma.



Es de vital importancia aconsejar que después de cada comida el niño se cepille los dientes.



Se debe considerar el consumo de golosinas, caramelos y otras sustancias cariogénica, ya que incrementan el nivel de riesgo de caries dental, por lo cual se recomienda aumentar la ingesta de frutas frescas, ensaladas de verduras.

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DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO

1° FACTOR:

(EXPERIENCIA DE CARIES) = 1 lesiones cariosas  ALTO

2° FACTOR:

(IHO)

 ALTO

= 2.0

3° FACTOR:

(ANÁLISIS DIETÉTICO)

= 5 exposiciones diarias  ALTO

CONCLUSIÓN:

RIESGO ESTOMATOLÓGICO:

ALTO