2 caso clinico

PACIENTE: Angelina Marcela Mendoza Revolo EDAD: 6 años 1 mes HC: 26543 TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez OPERADOR: Sergio Romero Puertas

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA) FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CLÍNICA DEL NIÑO

PACIENTE:

Angelina Marcela Mendoza Revolo (Paciente niño)

OPERADOR:

ROMERO PUERTAS SERGIO

TUTOR: Dra. ALVAREZ

2012

PACIENTE: Angelina Marcela Mendoza Revolo EDAD: 6 años 1 mes HC: 26543 TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez OPERADOR: Sergio Romero Puertas

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1.-FILIACIÓN 

NOMBRE DEL PACIENTE

:

Angelina Marcela Mendoza Revolo



APELATIVO

:

Marcelita



EDAD

:

6 años 1 mes



FECHA DE NACIMIENTO

:

24/04/2006



LUGAR DE NACIMIENTO

:

Pueblo Libre -Lima



SEXO

:

Femenino



DOMICILIO

:

Los mirtos 208-Santa Isabel-Carabayllo



TELÉFONO

:

988159393



N.° DE HERMANOS

:

:

1



GRADO DE INSTRUCCION :

:

Primaria



INFORMANTE

:

Mama



NOMBRE DE INFORMANTE

:

Gloria

:

:

MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE) “Se le ha salido la pastita que cubre la pulpotomia que le hicieron a mi hijita” MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR) Madre del paciente manifiesta que perdida de material restaurador en pieza posterosuperior izquierda desde hace un mes atrás en la cual se realizo un tratamiento de pulpotomia anteriormente la cual ocasiona un dolor leve, sordo provocado al momento de ingresar restos de alimento a la cavidad, profundidad moderada, la cual no presenta cambio de coloración

3.- ANTECEDENTES

PACIENTE: Angelina Marcela Mendoza Revolo EDAD: 6 años 1 mes HC: 26543 TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez OPERADOR: Sergio Romero Puertas

A) Familiares: La madre refiere que no ha tenido antecedentes de diabetes, epilepsia, hepatitis, asma, alergias, TBC ni cáncer. La madre refiere enfermedad de diabetes en el tío de la niña.

B) Antecedentes Del Niño:

Del estado de salud general del niño: TIPO DE PACIENTE: NIÑO

1.1 Fisiológico A) Prenatales Enfermedades de la madre durante el embarazo Edad de la madre durante la gestación fue de 29 años.

Pre-eclampsia

Infección dental

(NO)

Infección urinaria (NO)

Anemia

(NO)

Traumatismo físico (NO)

Hemorragias

(NO)

Otra infección

(NO)

(NO)

Medicamentos: Durante el embarazo la MADRE TOMO: vitaminas, calcio y acido fólico.

Como suplementos nutricionales.

No refiere haber tomado otra medicación, ni antibióticos

B) Natales.- del parto

   

Eutosico Parto normal programado a los 40 semanas; según parto programado APGAR: 9-10 Madre refiere que su prima no presentó ninguna anomalía al nacer.

C) Post natales.- de la lactancia

 La lactancia materna fue diurna y nocturna

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 Recibió Lactancia Materna desde el nacimiento hasta los 2 años de edad, de manera paralela consumio leche artificial en biberón hasta la actualidad  No utiliza endulzantes para leche  Toma directamente en taza Actualmente :  La alimentación es mixta; aunque prefiere alimentos sólidos, pero no ingiere alimentos licuados.  Sí mastica bien 1.2 Patológico. De la infancia

 La niña presento infecciones urinarias a los 5años Tratamientos que ha recibido el niño:  Ha recibido totalmente las vacunas correspondientes a su edad.  Nunca estuvo hospitalizado.  Recibió tratamiento de antibióticos por 7 días debido a sus infecciones urinarias  No recibió tratamientos especializados Psicológicos o de tipo neurológico.

Conducta Psicosocial: 3.1 Del niño Extrovertido y colaborador 3.2 De los padres Determinan límites

Del estado de Salud Estomatológico del Niño

La niña ha recibido tratamiento odontológico de restauración dental con resina en la cual se usó anestesia local, pulpotomia, fluorización y su experiencia con el odontólogo AGRADABLE.

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HABITOS DE HIGIENE  Si se cepilla los dientes 2 a 3 veces al día con pasta dental  Supervisada cuando se cepilla los dientes  Si usa enjuagatorios bucales

Hábitos nocivos:      

Respiración mixta Rechinan sus dientes No realiza succión labial Si succión digital No presenta onicofagia No presenta queilofagia

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: Paciente niña de 6 años 1 mes la cual manifiesta perdida de material restaurador en pieza posterosuperior izquierda desde hace un mes atrás en la cual se realizo un tratamiento de pulpotomia anteriormente la cual ocasiona un dolor leve, sordo provocado al momento de ingresar restos de alimento a la cavidad, profundidad moderada, la cual no presenta cambio de coloración ,con antecedentes familiares de diabetes por parte de tío, con antecedentes saludables de niño, que ha recibido todas sus vacunas, presentado infecciones urinarias a los 5 años de edad y tratamiento antibiótico que ha por 7 días con buena conducta, con antecedentes odontológicos de tratamiento de fluorización, pulpotomia con hábitos regularmente buenos, acude a consulta con su madre.

No presenta contraindicación con medicamento alguno. Por lo tanto, no presenta aparente riesgo al tratamiento odontológico.

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EXAMEN CLINICO FISICO GENERAL Ectoscopía

:

AREG, AREN, AREH

Peso

:

21 kg.

Talla

:

1.19 m.

Temperatura:

36,9 C°

Frecuencia respiratoria: 16 ciclos por minuto.

Locomoción :

Normal y coordinada

Piel y anexos:

Piel humectada, Cabello lacio, bien hidratado, grueso, abundante, color castaño Tez blanca

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido, sin alteraciones.

FISICO LOCAL O REGIONAL:

SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO EXOBUCAL

Cráneo

: Mesocéfalo

Cara

: Mesofacial, ovalada, simétrica, sin facies características.

Perfil (a/p)

: Recto

Fascies

: Simétricas, sin fascies características

ATM

: Sin ruidos, ni dolor durante la apertura y cierre

Cuello

: Delgado, de longitud corta, no presenta lesiones externas, sin presencia de adenopatías

PACIENTE: Angelina Marcela Mendoza Revolo EDAD: 6 años 1 mes HC: 26543 TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez OPERADOR: Sergio Romero Puertas

Respiración : Mixta

ENDOBUCAL

Labios

: Labios delgados, rosados, simétricos, bien hidratados,

Carrillos

: Bien humectada, color rosado-coral. Carúnculas definidas. Conducto de Stensen permeable notoria..

Frenillos

: Frenillos superiores e inferiores de inserción media. Presencia de frenillos laterales superiores e inferiores

Paladar Duro : Abundantes arrugas palatinas alargadas y gruesas, de color rosado coral, paladar profundo a nivel central de la arcada Paladar Blando: Rosado isquémico. Bien humectado y vascularizado.

Orofarínge

: Úvula mediana, simétrica, ubicada centralmente, móvil, amígdalas de tamaño normal

(homo-trópicas).

Lengua

: Normoglosia, buena movilidad, con presencia de papilas fungiformes notorias.

Piso de boca : Conductos excretores de glándulas salivales muy permeables, depresible Gíngiva

: Color rosado coral de tipo normal, presencia de puntillado, como cáscara de naranja, sin inflamación aparente

Encía libre

: Encía libre conservada sin cuadro de inflamación y sin pérdida de

anatomía. No hay

presencia de tratamiento interpapilar.

Encía adherida: Encía conservada presencia de puntillado en forma de cascara de naranja Saliva

: Fluida, serosa, abundante y transparente.

PACIENTE: Angelina Marcela Mendoza Revolo EDAD: 6 años 1 mes HC: 26543 TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez OPERADOR: Sergio Romero Puertas

EXÁMENES COMPLEMETARIOS Examen radiográfico:

REABSORCION FISIOLOGICA DE MULTIPLES PIEZAS DECIDUAS MULTIPLES PIEZAS PERMANENTES EN ESTADIO DE NOLLA 6 MULTIPLES PIEZAS DECIDUAS CON DESTRUCCION CORONARIA

PACIENTE: Angelina Marcela Mendoza Revolo EDAD: 6 años 1 mes HC: 26543 TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez OPERADOR: Sergio Romero Puertas

SE OBSERVA LA PIEZA 55 CON

SE

REABSORCION RADICULAR

REABSORCION RADICULAR FISIOLOGICA,

OBSERVA

FISIOLOGICA, OBTURADA

OBTURADA

INSUFICIENTEMENTE CON UN MATERIAL

RADIOOPACO.

CON

LA

UN

PIEZA

65

MATERIAL

CON

MUY

RADIOOPACO.

REABSORCION MESIAL

FISIOLOGICA

AVANZADA

RADICULAR

DE LA PIEZA 74,

DESTRUCION CORONARIA .

SE

OBSERVA

COMIENZO

DE

REABSORCION RADICULAR DE LA PIEZA 85 Y 84, PIEZA 46 CON APICE ABIERTO.

PACIENTE: Angelina Marcela Mendoza Revolo EDAD: 6 años 1 mes HC: 26543 TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez OPERADOR: Sergio Romero Puertas

ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICION MIXTA I.- EN OCLUSION (POR PLANOS) PLANO VERTICAL 

Over Bite: 37%

PLANO SAGITAL Over Yet: 3,0 mm RELACION MOLAR DERECHA: CLASE1

IZQUIERDA:

CLASE 1

IZQUIERDA:

CLASE 3

RELACION CANINA DERECHA: CLASE 3 PLANO DE OCLUSION: NORMAL CURVA DE SPEE: NORNAL PLANO TRANSVERSAL La línea media coincide Vista oclusal: Superior Forma de arco: Ovoide Forma de paladar: mediano Inserción de frenillos 1. Labial: altos 2. Laterales :altos Trastornos de desarrollo: Ninguno

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Facetas de desgaste piezas: ninguna 

Giro versiones: ninguna



Disto versión: ninguna



Mesioversion: ninguna



Palatoversion: ninguna



Vestibuloversion: PIEZA 11



Supra versión: ninguna



Intraversión: ninguna

Inferior Forma de arco: Ovoide Inserción de frenillo lingual: Normal Inserción de frenillos 1. Labial: altos 2. Laterales :altos Trastornos de desarrollo: Ninguno Facetas de desgaste piezas: ninguna 

Giro versiones: ninguna



Disto versión: ninguna



Mesioversion: ninguna



Linguoversion: ninguna



Vestibuloversion: ninguna



Supra versión: ninguna



Intraversión: ninguna

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SUPERIOR

INFERIOR

DIASTEMAS

DIASTEMAS

SI ( X )

NO ( )

SI ( )

APIÑAMIENTO SI ( )

NO ( )

APIÑAMIENTO NO ( X)

SI ( X)

NO ( )

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN LA ARCADA SUPERIOR PRESENTA DIASTEMAS ENTRE LOS INCISIVOS CENTRALES PERMANENTES, PRESENTA LIGERA VESTIBULARIZACION DEL INCISIVO CENTRAL SUPERIOR DERECHO (PIEZA 11) ARCADA INFERIOR PRESENTA LIGERO APIÑAMIENTO EN LOS INCISIVOS INFERIORES

DIAGNÓSTICO TEJIDO BLANDO 1. Gingivitis marginal asociada a placa generalizada leve TEJIDO DURO 2. Lesiones cariosas irreversibles moderadas pieza 16 (o) y 75 (o) 54 (OD, OM, V) 65(O) 3. Lesiones cariosas irreversibles profundas piezas 64, 74, 75, 84, 85

PLAN DE TRATAMIENTO PLANIFICADO 1° Realización de la historia clínica 2° Terminación de historia clínica, índice de greem y vermellon 3°PULPECTOMIA PIEZA 55

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1. RECONSTRUCCION DE LA PARED PALATINA CON VITREMER 2. LIMPIEZA Y REMOCION DE LA RESTAURACION PROVICIONAL 3. COLOCACION DE RESTAURACION PROVECIONAL 4° PULPECTOMIA PIEZA 55 1. REMOCION DE LA RESTAURACION PROVISIONAL 2. PREPARACION MECANICA DE LOS CONDUCTOS 3. MEDICACION DE LA PIEZA CON LA PASTA 3MIX-MP 4. RESTAURACION PROVISIONAL DE LA PIEZA 6°PULPECTOMIA PIEZA 75 4. RECONSTRUCCION DE LA PARED PALATINA CON VITREMER 5. LIMPIEZA Y REMOCION DE LA RESTAURACION PROVICIONAL 6. COLOCACION DE RESTAURACION PROVECIONAL 7° PULPECTOMIA PIEZA 75 5. REMOCION DE LA RESTAURACION PROVISIONAL 6. PREPARACION MECANICA DE LOS CONDUCTOS 7. MEDICACION DE LA PIEZA CON LA PASTA 3MIX-MP 8. RESTAURACION PROVISIONAL DE LA PIEZA 8°COLOCACION DE CORONA METALICA EN LA PIEZA 65 1. PREPARACION MECANICA 2. ELECCION DE LA CORONA DE METALICA 3. PRUEBA DE LA CORONA EN BOCA 4. CEMENTACION DE LA CORONA 9°COLOCACION DE SELLANTES CUADRANTES 5 Y 6 10°COLOCACION DE SELLANTES CUADRANTES 7 Y 8

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

ANALISIS FRONTAL

Rostro armónico y equilibrado de los tercios faciales

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ANALISIS DE PERFIL

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LA ALTURA VERTICAL SE ENCUENTRA EN LA PROPORCION ADECUADA 1:1 LOS TERCIOS MEDIO E INFERIOR ESTAN EN PROPORCION

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ANEXO Nº 5 ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN

Interpretación y resumen  Encía en aparente buen estado de salud, de color rosa coral, con conservación de papilas interdentarias..  Se observa dentición mixta.  Cambio de coloración marrón en las piezas 52, 62, 53 y 63  Dientes de tamaño regular, de color blanco amarillento.  Presencia de overbite de 35% y overjet de 3,5mm.  Presencia de distema entre las piezas 11 y 21

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ANEXO Nº 5 ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN  Arcada de forma ovoidal, simétrica.  Rugas palatinas en buen número.  Presencia de diastemas.  Papila incisiva definida y bien pronunciada.  Restauración de la pieza 55 con ionomero de vidrio y amalgama  Pieza 65 con destrucción coronaria

en la cara oclusopalatino, restauración

provisional con eugenato  Mucosa masticatoria color rosado coral.  Se observa dentición permanente 11, 21, 16 y 26  Se observa cambio de coloración en las piezas 52 y 62

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ANEXO Nº 5 ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN  Se observa una arcada ovoidal,  Ligero apiñamiento en el sector anteroinferior  Cambio de coloración marrón en la cara oclusal hacia distal  Piso de boca y frenillo lingual sin alteraciones  Mucosa masticatoria de color rosado coral  Se observa destrucción coronaria parcial en la cara ocluso lingual dental de las piezas 84 con aparente compromiso de furca

por caries

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ANEXO 6 MANEJO DE CONDUCTA Nombre del paciente Angelina Marcela Mendoza Revolo Edad 6 año(s) 1 mes(es) Nombre de la madre: Sra. Gloria Revolo I.-Información clínica: Talla: 1,19 m

FR: 15 x min

Pulso:65 x min

Presión Arterial:115/75

Peso:21 kg Presenta alguna enfermedad?

Si ( )

No (X)

Cual es: NINGUNA II.-Información de la conducta del paciente: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica Odontológica: NIÑA BASTANTE COLABORADORA, CON FLUIDEZ DE PALABRA, EXTROVERTIDA, NO MANIFIESTA TEMOR ANTE LA EXAMINACION III.- Clasificación de conducta (Wright) DEL NIÑO Colaborador

X

potencial Colaborador

No Colaborador

DE LOS PADRES Castigan

Determinan límites

X

Sobreprotegen

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica: 1º cita: DECIR-MOSTRAR- HACER 2º cita: DECIR-MOSTRAR- HACER 3º cita: DECIR-MOSTRAR- HACER

Amonestan

PACIENTE: Angelina Marcela Mendoza Revolo EDAD: 6 años 1 mes HC: 26543 TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez OPERADOR: Sergio Romero Puertas

Se modificó positivamente la conducta del niño?

Si (X)

Requiere sedación Consciente?

Si ( )

No (

)

No (X)

PACIENTE: Angelina Marcela Mendoza Revolo EDAD: 6 años 1 mes HC: 26543 TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez OPERADOR: Sergio Romero Puertas

RIESGO ESTOMATOLOGICO HIGIENE BUCAL Índice de higiene oral de Green y Vermillon (simplificado)

SUPERIOR

02/06/12

INFERIOR

X

M

I

M

M

I

M

1

1

1

2

2

1

Índice de PLACA BLANDA: 1.3  MODERADO

PRIMER FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÒGICO: MODERADO

1,3

PACIENTE: Angelina Marcela Mendoza Revolo EDAD: 6 años 1 mes HC: 26543 TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez OPERADOR: Sergio Romero Puertas

ODONTOGRAMA

EXPERIENCIA DE CARIES:  MODERADO

SEGUNDO FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÒGICO: MODERADO

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Ficha dietética

Alimento

Hora

1º día (16/06/12)

 Desayuno

7:30 AM

2º día (17/06/12)

3º día (18/06/12) 

01 vaso leche con milo y azucar



01 pan con jamonada



hojuelas



01 vaso de jugo de



01 pan con

naranja

10:30 PM





01mandarina



Almuerzo

12:30 PM

ensalada

de

lechuga  01 vaso de refresco

azúcar



01 vaso de yogurt

02 panes con



01 pan con queso

tortilla

01 pera



01 manzana



01 plato de seco

 01 plato de segundo  01

01 vasos de leche de soya con

mermelada

Extras

4º día (19/06/12)



con frejoles 

01 plato de segundo



01 vaso de gaseosa



01

ensalada

de

lechuga 

sin azucar

01

vaso

refresco

de



Vaso de agua

01

de

plato

de

segundo 

01 vaso de agua



------------------------------

sin

azucar

Extras

7:30 PM



----------------------



-----------------------

 01 plato de segundo Cena

 01 vaso de leche con 

8:00 PM

azucar 

Extras

TOTAL

8:30 PM

01 pan solo

01 plato de segundo  01 vaso de leche con azucar



----------------------



01 plato de seco 

01

con frejoles

segundo

 01 vaso leche com azucar

de

plato

de

 01 vaso de leche con azucar --------------------------------

-----------------------------

------------------------------

---------------------------

3

3

3

2

Total

11

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ANÁLISIS DIETÉTICO

FORMA

SÓLIDOS

1ER DIA





01 mandarina

01 vaso de leche con milo



com azucar LÍQUIDOS  01

vaso leche azucar

TOTAL

3

Interpretación y resumen

3ER DIA

4TO DIA

SABADO

DOMINGO

2DO DIA

de con

01 pera



01 manzana



01 vasos de

01 vaso de

leche de

leche con

soya con

azúcar

azúcar



-----------------



01 vaso de yogurt  01



01 vaso de gaseosa



vaso

01 vaso de

leche

leche con

azucar

azucar

3

3

2

Total

11

Promedio

2,75

R.E

B.

de con

PACIENTE: Angelina Marcela Mendoza Revolo EDAD: 6 años 1 mes HC: 26543 TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez OPERADOR: Sergio Romero Puertas

TOTAL

:

PROMEDIO DE EXPOSISCIONES

: 11 / 4 = 2,75 Exposiciones de azúcar

NIVEL DE EXPOSICIÓN

:

11 Exposiciones

Bajo

:

(SI)

:

(no)

:

(no)

(0 a 3)

Moderado (>3 a 4)

Alto (>4)

TERCER FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÒGICO: 2.75 BAJO

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CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de Angelina Marcela Mendoza Revolo de 6 años y 1 meses de edad, se aconseja a la madre, que la niña debe tener como máximo tres exposiciones de azucares al día y esta solamente deben limitarse a comidas principales, por ende se debe modificar paulatinamente su ritmo de alimentación como parte de la prevención de la caries dental y la enfermedad periodontal. 

Si bien es cierto el niño ingiere ampliamente azucares extrínsecos en las bebidas más que por medio de alimentos sólidos, por ello se recomienda controlar el numero de cucharaditas de azúcar en todos los líquidos que toma.



Es de vital importancia aconsejar que después de cada comida el niño se cepille los dientes.



Se debe considerar el consumo de golosinas, caramelos y otras sustancias cariogénica, ya que incrementan el nivel de riesgo de caries dental, por lo cual se recomienda aumentar la ingesta de frutas frescas, ensaladas de verduras.

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DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO

1° FACTOR:

(EXPERIENCIA DE CARIES) = 2 lesiones cariosas  MODERADO

2° FACTOR:

(IHO)

 MODERADO

= 1.3

3° FACTOR:

(ANÁLISIS DIETÉTICO)

= 2,75 exposiciones diarias  BAJO

CONCLUSIÓN:

RIESGO ESTOMATOLÓGICO:

MODERADO