FORMULAIRE D’INSCRIPTION NOM ……………………………………………. Prénom …………………………………………………. Né(e) le …………………………………... M / F N° de carte ……………………………..
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Autorise mon/mes enfant (s) mineur (s) à s’inscrire à la Médiathèque :
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Enfants mineurs
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Adresse………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. Code postal / Ville …………………………………………………………………………………………….. Tél. fixe ………………………………………………. Tél. port. …………………………………………….. Email …………………………….....................@.................................................................
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Entourez la case correspondant à votre catégorie socioprofessionnelle :
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01 – Artisans - Commerçants 02 - Artistes 03 – Cadres supérieurs 04 – Cadres ou assimilés 05 - Employés 06 - Ouvriers 07 - Enseignants
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08 - Fonctionnaires 09 – Professions libérales 10 - Etudiants 11 - Chômeurs 12 - Retraités 13 – Sans profession 14 - Autres
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Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………………
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Certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus, et m’engage à : - Respecter le règlement intérieur de la médiathèque - Respecter les délais d’emprunt des documents - Régler les pénalités de retard et le cas échéant, remplacer les documents perdus ou détériorés, ou en régler le coût forfaitaire.
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Signature de l’adhérent ou du responsable légal précédée de la mention « Lu et Approuvé »
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Fait à Sèvres, le ……………………………
Ces données sont traitées de façon anonyme dans un fichier informatique qui a fait l’objet d’une déclaration à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), conformément à la loi du 6 janvier 1978.
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