OBSERVATORIO LEGISLATIVO BOLETÍN 61

Boletín N° 61. Nueva ley de seguridad social en salud • Enero de 2007

Nueva ley de seguridad social en salud Contexto

E

l 2007 inició con grandes transformaciones en el tema de salud. Pasados nueve días del presente año, el Presidente de la República, Álvaro Uribe Vélez, sancionó la Ley 1122 que reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), en reemplazo de la conocida Ley 100 de 1993. A la par, el 15 de enero, se oficializó la reforma al Instituto de Seguro Social (ISS), entidad pública encargada de la prestación de los servicios de salud, pensiones y riesgos profesionales desde mediados del siglo pasado.

La Ley 1122 o nueva Ley de Seguridad Social en Salud, tiene por objeto garantizar al ciudadano el ejercicio pleno de sus derechos de salud y asistencia médica, mejorar la prestación y calidad del servicio, limitar la integración vertical y, reglamentar y agilizar el flujo de recursos para lograr la cobertura universal de los estratos 1, 2 y 3 del Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales (SISBEN), entre otros asuntos.

De acuerdo con proyecciones del Ministerio de la Protección Social, en los próximos tres años deberán afiliarse al régimen subsidiado de salud alrededor de ocho millones de personas, siete millones de las cuales serán cubiertas con subsidios plenos y un millón mediante subsidios parciales; lo que exige no sólo un aumento importante en los recursos para la salud (1,67 billones de pesos más), sino también una infraestructura técnica y

profesional adecuada para enfrentar tal reto.

Para esto, el Congreso de la República aprobó el aumento en la cotización del régimen contributivo, fuentes transitorias de financiación a fin de alcanzar universalidad en la atención en salud, un nuevo esquema de operaciones para las Empresas Sociales del Estado (ESES) y las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), así como nuevos mecanismos para el recaudo, giro, verificación y utilización de los recursos orientados al sistema de salud en el país.

Tales consideraciones, incluidas en la Circular Nº 101 del 12 de enero de 2007 del Ministerio de la Protección Social, son el punto de partida para una nueva era de transparencia y eficiencia en el manejo de los dineros públicos del sector salud.

De otra parte la liquidación del ISS, mediante el anuncio de la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud), de la no renovación de su licencia de funcionamiento tras un faltante anual del 500.000 millones de pesos para la prestación de servicios de salud, las reiteradas quejas por la demora y mala atención a los pacientes y el deficiente manejo de la cartera interna, ha planteado un nuevo derrotero en la prestación de servicios sociales básicos por parte del Estado.

Mediante el Decreto 055 de 2007 y como reemplazo del ISS, el gobierno nacional dispuso la creación e inmediata capitalización

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Objetivo del Observatorio Legislativo En el Instituto de Ciencia Política se considera que la efectiva participación ciudadana tiene como requisito esencial el acceso a una información adecuada y oportuna. Por este motivo, el Observatorio Legislativo busca: I) generar espacios donde diversos sectores puedan debatir y reflexionar sobre el contenido de los proyectos, II) brindar información acerca del trámite de los principales proyectos que se discuten en el Congreso, y III) contribuir con el debate generando propuestas que desde la sociedad civil enriquezcan los proyectos.

Hoja de vida de la ley Nombre: "Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones".

Número de la ley: 1122 de 2007.

Fecha de sanción: 9 de enero de 2007.

Fecha de publicación: Enero de 2007

de una nueva Entidad Promotora de Salud (EPS) de carácter mixto, del orden nacional, conformada de la siguiente manera: 51% de las acciones en poder de seis cajas de compensación familiar que cumplen con el requisito de la experiencia en el aseguramiento en el régimen contributivo (Compensar, Cafam, Comfandi, Comfenalco Val le, Comfenalco Antioquia y Colsubsidio) y el 49% restante propiedad del Estado.

La nueva EPS, que atenderá únicamente servicios de salud, asumirá los tres millones de afiliados del ISS, tendrá una cobertura nacional, y contratará todos sus servicios con

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IPS privadas y públicas e inclusive algunas de las ESES que actualmente atienden a los afiliados del Seguro. Para el funcionamiento de esta nueva EPS, el gobierno no ha considerado la construcción de nuevas clínicas. Por otro lado la firma La Previsora,

que quedará en el mercado como la única aseguradora de riesgos profesionales de carácter público, acogerá el millón cuatrocientos mil afiliados a riesgos profesionales, y el pago de las pensiones de los 690.000 jubilados del Seguro Social. Mientras pasan

los seis meses de plazo para propiciar el desarrollo de esta nueva EPS, los afiliados al ISS en salud seguirán siendo atendidos por esta institución, a la vez que el gobierno seguirá girando los recursos para el pago de las mesadas pensionales.

Ley 100 de 1993

Ley 1122 de 2007

OBJETO

Establecer el SGSSS, desarrollar los fundamentos que lo rigen, determinar su dirección, organización y funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y de control y las obligaciones que se derivan de su aplicación.

Realizar ajustes al SGSSS para mejorar la prestación de los servicios a los usuarios, fortalecer los programas de salud pública, las funciones de inspección, vigilancia y control, y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud.

CONTRATACIÓN

Las EPS podrán prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), o contratar con instituciones prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctica profesional.

Las EPS no podrán contratar con sus propias IPS, directamente o a través de terceros, más del 30% del valor del gasto en salud (integración vertical).

Las EPS del régimen subsidiado (antiguas ARS) y las EPS de naturaleza pública del régimen contributivo, contratarán obligatoria y efectivamente el 60% del gasto en salud con las ESES que tengan indicadores de calidad y resultados, oferta disponible y tarifas competitivas.

FINANCIACIÓN DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

El monto de las cotizaciones será del 12% del salario base de cotización: 8% a cargo del empleador y 4% a cargo del trabajador.

Los trabajadores independientes cotizarán de acuerdo al sistema de presunciones de ingreso con base en información sobre el nivel de educación, la experiencia laboral, las actividades económicas, la región de operación y el patrimonio de los individuos. La periodicidad de la cotización podrá variar dependiendo de la estabilidad y periodicidad de sus ingresos.

El monto de las cotizaciones será (a partir del 1 de febrero de 2007) del 12,5% del ingreso o salario base de cotización: 8.5% a cargo del empleador y 4% a cargo del empleado. En el caso de pensionados y trabajadores independientes, el incremento del 0,5% en la cotización será asumido directamente por ellos.

Para los regímenes especiales y de excepción, se incrementarán el 0,5% de las cotizaciones a cargo del empleador.

De las entidades territoriales:

De las entidades territoriales: 56%, en el año 2007, 61% en el año 2008 y 65% a partir del año 2009, de los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP) en salud.

25% del monto total de las rentas cedidas destinadas a salud de los departamentos y el Distrito Capital Recursos obtenidos como producto del monopolio de juegos de suerte y azar, y recursos transferidos por ETESA a las entidades territoriales, mientras tales ingresos no estén asignados a pensiones.

25% de las transferencias de inversión social asignadas para salud.

Recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas a los departamentos, que se requieran para financiar al menos las intervenciones de segundo y tercer nivel del Plan de Salud de los afiliados al régimen subsidiado.

Del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA):

RECURSOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

DIRECCIÓN Y REGULACIÓN

1% de la cotización de solidaridad del régimen contributivo.

El aporte del presupuesto nacional será, a partir de 1997, igual a 0.5% de la cotización del régimen contributivo.

5% de los recaudos del subsidio familiar que administran las cajas de compensación familiar, salvo aquellas cajas que obtengan un cuociente superior al 100% del recaudo del subsidio familiar del respectivo año, las cuales tendrán que destinar un 10%.

Del FOSYGA: 1.5% de la cotización del régimen contributivo y de los regímenes especiales y de excepción.

El Gobierno Nacional aportará un monto igual al aprobado en el presupuesto del 2007 ($286.953 miles de millones) más un punto anual adicional.

5% de los recaudos del subsidio familiar que administran las cajas de compensación familiar, salvo aquellas cajas que obtengan un cuociente superior al 100% del recaudo del subsidio familiar del respectivo año, las cuales tendrán que destinar un 10%.

Otros: 15% de los recursos adicionales que a partir de 1997 reciban los municipios, distritos y departamentos, como participaciones y transferencias por concepto del impuesto de renta sobre la producción de las empresas de la industria petrolera, causada en la zona de Cupiagua y Cusiana.

Los recursos provenientes del impuesto de remesas de utilidades de empresas petroleras correspondientes a la producción de la zona Cusiana y Cupiagua.

Recursos del IVA social (Impuesto al Valor Agregado) destinados a los planes de ampliación de la cobertura de seguridad social a las madres comunitarias del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF).

Otros: 15% de los recursos adicionales que a partir de 2007 reciban los municipios, distritos y departamentos, como participación y transferencias por concepto de impuesto de rentas sobre la producción de las empresas de la industria petrolera, causada en la zona de Cupiagua y Cusiana.

Los recursos que aporten los afiliados que tienen derecho a subsidio parcial y que quieran optar por el subsidio pleno o por el Plan Obligatorio de Salud (POS) del régimen contributivo.

La Nación asume la obligación de presupuestar y aportar todos los recursos que hagan falta para lograr y sostener la universalización de la cobertura en salud.

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) será el organismo de concertación entre los diferentes integrantes del SGSSS.

Se crea la Comisión de Regulación en Salud (CRES) para asumir las funciones de regulación del CNSSS y evaluar los parámetros técnicos del sistema. El CNSSS tendrá carácter de asesor y consultor del Ministerio de la Protección Social y de la CRES.

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Las grandes novedades de la Ley 1.

Evaluación de resultados

La ley establece que todas las entidades del SGSSS se evaluarán con indicadores de gestión y resultados en salud. Las entidades que no presenten un desempeño adecuado en materia de prestación de servicios tendrán que suscribir convenios de cumplimiento. El Ministerio de la Protección Social podrá ordenar, a manera de sanción, que se les suspenda la administración de los recursos públicos del sistema de salud.

Para las ESES los indicadores tendrán en cuenta la rentabilidad social, las condiciones de atención y hospitalización, cobertura, aplicación de estándares internacionales sobre contratación de profesionales en las áreas de salud para la atención de pacientes, niveles de especialización, estabilidad laboral de sus servidores y acatamiento a las normas de trabajo.

2.

Financiación

Esta ley dispone utilizar, por una sola vez, recursos del Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera (FAEP) y del Fondo Nacional de Regalías, para el pago de las deudas de las entidades territoriales con el régimen subsidiado. El pago se hará directamente a las IPS de la red pública, previa revisión de las cuentas pendientes con el régimen subsidiado.

De igual forma, la ley dispone utilizar por una sola vez, $150.000 millones de pesos de los excedentes de la subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT) del FOSYGA, para pagar a los hospitales públicos los servicios prestados a la población pobre no asegurada que se les adeuden.

3.

Aseguramiento en salud

Con la Ley 1122/07, se sustituye el nombre de Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) por el de EPS del régimen subsidiado (EPS’S).

Se beneficia con subsidio total o pleno en el régimen subsidiado, a las personas clasificadas en los niveles 1 y 2 del SISBEN que no estén en el régimen contributivo o deban estar en él o en otros regímenes especiales y de excepción.

Se beneficia con subsidio a la cotización a las personas que teniendo derecho al régimen subsidiado hayan cotizado dos años al régimen contributivo dentro de los últimos cuatro años.

Para los afiliados del régimen subsidiado del nivel 1 del SISBEN no habrá copagos ni cuotas moderadoras.

Se regula la acción de tutela por solicitud de medicamentos para enfermedades de

alto costo no incluidos en el POS del régimen contributivo, estableciendo que los costos de aquellos medicamentos aprobados serán cubiertos en partes iguales entre las EPS y el FOSYGA. Se afilia a la población reclusa del país al SGSSS. En el régimen contributivo no habrá períodos mínimos de cotización o períodos de carencia superiores a 26 semanas para la utilización de los servicios médicos. Para los cálculos de los períodos de carencia, a los afiliados se les contabilizará el tiempo de afiliación en el régimen subsidiado o en cualquier EPS del régimen contributivo.

La atención inicial de urgencias será obligatoria y el "paseo de la muerte" será penalizado. Las EPS o las entidades territoriales responsables de la atención a la población pobre no cubierta por los subsidios a la demanda, no podrán negar la prestación y pago de servicios a las IPS que atiendan sus afiliados. Quien incumpla esta disposición recibirá multas de hasta 2.000 salarios mínimos, y su reincidencia podrá acarrear la cancelación del permiso de funcionamiento.

4.

Prestación de servicios

Se faculta al Ministerio de la Protección Social para definir los requisitos y procedimientos necesarios para la habilitación de nuevas IPS, las medidas para evitar la selección adversa, y los mecanismos para que las EPS de los regímenes subsidiado y contributivo garanticen a los afiliados la posibilidad de escoger entre las diferentes opciones de IPS existentes en la red de prestadores de salud.

Los usuarios podrán cambiarse voluntariamente de EPS a partir de un año de afiliación a la misma, y, sin importar el tiempo de permanencia, cuando no se les haya respetado su derecho a la libre escogencia de IPS, o se hayan afiliado a ésta con la falsa promesa de obtener determinados servicios.

La prestación de servicios de salud por parte de las instituciones públicas sólo se hará a través de las ESES, que podrán estar constituidas por una o varias sedes o unidades prestadoras de servicios de salud. En cada municipio existirá una ESE o una unidad prestadora de servicios perteneciente a esta.

Se reglamenta la selección y períodos de los gerentes y la conformación de las juntas directivas de las ESES.

5.

Salud Pública

Cada cuatro años se definirá el Plan Nacional de Salud Pública, que tendrá por objeto la atención y prevención de los principales factores de riesgo para la salud y

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la promoción de condiciones y estilos de vida saludables para la población.

El Plan incluirá aspectos como el perfil epidemiológico, el Plan Nacional de Inmunizaciones, las acciones orientadas a la promoción de la salud mental y la prevención de la violencia, el maltrato, la drogadicción, el suicidio y la salud sexual y reproductiva, las prioridades a ser atendidas en el POS, el plan financiero y presupuestal de cada uno de los actores del SGSSS, y las metas y responsabilidades del Ministerio de la Protección Social, los departamentos, los municipios y las EPS en la vigilancia de salud pública.

El Ministerio de la Protección Social definirá los protocolos de atención de las enfermedades con mayor prevalencia en el país.

El Plan Nacional de Salud Pública garantizará además que los programas de televisión en la franja infantil incluyan de manera obligatoria la promoción de hábitos y comportamientos saludables.

6.

Inspección, vigilancia y control

La Ley crea el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del SGSSS, dirigido por la Supersalud de acuerdo con sus competencias constitucionales y legales.

La Supersalud podrá actuar como conciliadora de oficio o a petición de parte en los conflictos que surjan entre sus vigilados y/ o entre éstos y los usuarios; adelantar funciones de inspección, vigilancia y control al FOSYGA y demás actores del sistema; introducir mecanismos de autorregulación y solución alternativa de conflictos en el SGSSS, y autorizar la constitución y/o habilitación y expedir el certificado de funcionamiento de las EPS del régimen contributivo y subsidiado, entre otras labores.

A la Supersalud también se le otorgan funciones jurisdiccionales para conocer y fallar en derecho (sólo a petición del afectado), con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, sobre distintos aspectos que podrían afectar a los afiliados en relación con actividades e intervenciones del POS, cobertura de servicios, reconocimiento económico de gastos, multiafiliación y libre elección de EPS. El propósito es reducir los litigios y solucionar los conflictos que puedan surgir entre los diferentes actores del sistema.

Se crea la figura del defensor del usuario en salud, dependiente de la Supersalud en coordinación con la Defensoría del Pueblo. Su función será la de ser vocero de los afiliados ante las respectivas EPS en cada departamento y en el Distrito Capital, con el fin de conocer, gestionar y dar traslado a las instancias competentes de las quejas relativas a la prestación de servicios de salud.

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Cronología del Seguro Social 1946 Ley 90: Se incorpora en el país el modelo de los seguros sociales obligatorios inspirados en el modelo alemán de Bismark, y se crea el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales (ICSS) como un establecimiento privado, con un régimen económico tripartito y financiado de la siguiente manera: 25% a cargo de la Nación, 50% a cargo de los empleadores y 25% a cargo de los trabajadores.

1949 Se pone en marcha la prestación de servicios para enfermedad general y maternidad, para los primeros 31.500 trabajadores afiliados al ICSS en Bogotá.

1967 Se implementa el seguro de pensiones, que cubre los riesgos de invalidez, vejez y muerte (IVM) y los accidentes de trabajo (ATEP).

1973 Decreto 1935: Cambia el régimen económico del ICSS pasando a una distribución bipartita: 75% de aportes de empleadores y 25% de aportes de trabajadores.

1974 Decreto 3170: Reglamentación de los servicios de riesgos profesionales, ATEP. 1975 Decreto 770: Reglamentación de los servicios por enfermedad general y maternidad, EGM. Decreto 1824: Reglamentación de los servicios por invalidez, vejez y muerte, IVM 1976 Cambio en la naturaleza jurídica del ICSS, al pasar de ser un establecimiento privado a uno público cuyos trabajadores adquirieron el status de empleados estatales.

Se desencadena la huelga médica organizada por la Asociación Médica Sindical Colombiana (ASMEDAS). Después de 56 días consecutivos de huelga, se llega a un acuerdo entre los médicos y el Presidente. Se crearon los funcionarios de la seguridad social, empleados públicos con capacidad de negociar convenciones colectivas de trabajo.

1977 Decreto Ley 1650: Cambia el nombre del ICSS por el de Instituto de los Seguros Sociales (ISS), pasando la entidad a ser un establecimiento público, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente adscrito al Ministerio del Trabajo y Seguridad Social, y sometido a la dirección y coordinación del Consejo Nacional de Seguros Obligatorios.

Decreto 550: Se fortalece la prestación de los servicios ofrecidos al afiliado y se discute la extensión de los beneficios a los familiares de los cotizantes.

1992 Decreto 2148: Nueva reestructuración del ISS. Cambia su naturaleza jurídica a Empresa Industrial y Comercial del Estado, adscrita al Ministerio del Trabajo y Seguridad Social.

1993 Ley 100: Se mantiene la naturaleza jurídica del ISS como Empresa Industrial y Comercial del Estado. Simultáneamente el ISS se convierte en la primera EPS e IPS pública, y en la única ARP que maneja las pensiones con el sistema de prima media con prestación definida.

A través de la ley 1000 del 93 el Gobierno asumió la atención de los pacientes de alto costo (sida, cáncer, insuficiencia renal, etc.), exonerando a las empresas privadas de la prestación de este servicio.

2003 Escisión del ISS: El ISS deja de actuar como IPS, e inicia la creación a través de todo el país de siete Empresas Sociales del Estado (ESE).

2007 La Supersalud cancela la licencia de funcionamiento a la EPS del ISS. El Gobierno anuncia la liquidación del ISS y la creación de una nueva empresa mixta en los próximos 6 meses.

Para más información sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud, consulte los boletines Nos. 54 y 56 del Observatorio Legislativo.

ABC del proyecto Copagos: aportes en dinero que cancelan los beneficiarios, que corresponden a una parte del valor del servicio demandado, y que tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Los servicios sujetos de cobro son: tratamientos integrales intrahospitalarios no quirúrgicos, tratamientos integrales quirúrgicos ambulatorios e intrahospitalarios, tratamientos odontológicos, procedimientos de terapias, atención del parto por vía vaginal o cesárea, pruebas de laboratorio clínico de III y IV nivel, atención inicial de urgen1 cias y enfermedades catastróficas, entre otros .

Cuotas moderadoras: pagos compartidos que tienen por objeto racionalizar la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por la EPS. Estas cuotas moderadoras son definidas de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de la afiliación del usuario. Los servicios sujetos de cobro son: la consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa; el suministro de medicamentos, y la atención en el servicio de urgencias cuando no se comprometa la 2 vida o funcionalidad de la persona, entre otras .

Períodos de carencia: Lapsos en los que el usuario no tiene derecho a que la EPS a la cual esté afiliado le otorgue ciertas atenciones

definidas en la Ley, pero que en atención a su necesidad real se le podrán suministrar por otra vía: i) seguir siendo atendido por la EPS pero cancelando la diferencia de su propio pecunio, o ii) buscando la protección del Estado para esa enfermedad en concreto, pero ya no a través de la EPS en la cual está afiliado, sino mediante instituciones públicas prestadoras del servicio de sa3 lud dependientes directamente del Estado .

Selección adversa: es el rechazo a pacientes que tienen determinadas enfermedades.

Período mínimo de cotización: Es el tiempo mínimo que exige la norma a las entidades promotoras de salud para que un afiliado pueda tener derecho a acceder a determinados servicios de alto costo incluidos dentro del POS. Durante ese período el individuo carece del derecho a ser atendido por la EPS a la cual se encuentra afiliado. Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización, desee ser atendido antes de los plazos definidos, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en la ley. Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje y acredite esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios, por las IPS públicas o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo a las nor4 mas vigentes.

1 Cuotas moderadoras. Consultado el 22 de enero de 2007. Disponible en: http://www.iss.gov.co/ salud/cuotasmoderadoras.pdf 2 Según al Acuerdo Nº 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad en Salud y el Ministerio de la Protección Social y al Decreto 4686 de 2005 de la Presidencia de la República, se ajustan las tarifas de cuotas moderadoras y copagos.

3 Sentencia T-945/00. En: http://web.minjusticia.gov.co/jurisprudencia/CorteConst i t u c i o n a l / 2 0 0 0 / Tu t e l a / T- 9 4 5 - 0 0 . h t m .

Consultado el 28 de enero de 2007.

4 Decreto 806/98. Artículos 60 y 61. En:http:// www.supersalud.gov.co/editor/documentos/ manualderydeb.pdf. Consultado el 29 de enero de 2007.

5 Preguntas más frecuentes. ¿Cuáles son los regímenes de excepción? En: http:// www.supersalud.gov.co/preguntas.asp. Consultado el 29 de enero de 2007.

Regímenes especiales y de excepción: miembros de las Fuerzas Militares y de Policía, empleados de ECOPETROL, del Banco de la República y del magisterio, que no hacen parte del Sistema General de Seguridad Social en 5 Salud contenido en la Ley 100.

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