G&O Maio 2009 by Associação de Ginecologia e Obstretrícia do Rio de Janeiro

ISSN-1983–3512

BOLETIM INFORMATIVO DA ASSOCIAÇÃO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - MAIO/JUNHO - 2009

SGORJ na luta pelo parto seguro

G &O RIO

Maio/Junho - 2009 • 3

Editorial

Sumário

Nosso Congresso foi um sucesso e superou nossas expectativas. Graças à contribuição de nossa Diretoria, com a sugestão de vários temas, e aos nossos colegas congressistas que permitiram a realização de intensos momentos de educação médica e, porque não dizer, de congraçamento entre nós. Apesar da crise instalada neste ano, principalmente com as normas da ANVISA, conseguimos ainda uma boa parceria com a indústria farmacêutica. A abertura do Congresso, além de festiva, foi marcada por um fato importantíssimo: o fechamento da “Casa de Parto” em Realengo pela ANVISA, que infelizmente foi reaberta por uma liminar. A SGORJ, em conjunto com os Conselhos Federal e Regional de Medicina e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia repudiaram a reabertura da “Casa de Parto”, através de manifestos e reuniões com os membros do Ministério da Saúde e da ANVISA. Acreditamos que a presença de enfermeiros pode ser considerada na assistência ao trabalho de parto, desde que este seja realizado em ambiente hospitalar, próximo, bem próximo de profissional treinado e formado para identificar possíveis desvios da normalidade, o mais precocemente possível: o obstetra. Não seremos coniventes, tampouco aceitaremos, com passividade e apatia, a exigência de outros profissionais de assumir, sem supervisão médica, o controle na assistência ao nascimento de um ser humano. Quantos de nós, obstetras, já não passamos por situações de estresse durante o acompanhamento do parto, em que a operação cesariana, bem indicada, foi a responsável pela integridade materno-fetal? Estaria o feto seguro em uma “casa de parto”? Do diagnóstico (se for feito) ao transporte até a maternidade mais próxima, quanto tempo? Será que este mesmo tempo será o encarregado de mostrar que a “casa de parto” não pode funcionar fora de um hospital? Reiteramos que a assistência ao parto deva ser multiprofissional, em que cada especialista tenha seu papel, e de preferência em ambiente propício à assistência, tanto materna quanto fetal, ou seja, no hospital. A medicina demorou anos, décadas, séculos, para tornar o parto um momento festejado, seguro e de grande alegria para a família. Não será agora que retrocederemos! Por isso, convoco os colegas que participem dessa luta, manifestando sua posição contrária à “casa de parto” e exigindo, de nossas entidades governamentais e da medicina suplementar, melhores condições de assistência obstétrica.

SAÚDE PÚBLICA

INFORMES

ENTIDADES SE MANIFESTAM CONTRA REABERTURA DE CASA DE PARTO

6 COMISSÃO DE PARTO NORMAL APRESENTA PROJETO DE MELHORIA À ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA

ARTIGO/OPINIÃO

ARTIGO

EVENTOS

Um grande abraço! Ver onseca eraa FFonseca

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA

CONGRESSO BATE RECORDE DE PARTICIPANTES

REUNIÃO DE PRECEPTORES DA RESIDÊNCIA MÉDICA EMC RESIDÊNCIA MÉDICA ENDOCRINOLOGIA GINECOLÓGICA

ASSOCIAÇÃO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Largo do Machado, 54/1206 - Catete – Rio de Janeiro – RJ - CEP 22221-020 Tel.: (21) 2285-0892 - www.sgorj.org.br - sgorj@sgorj.org.br G&O Rio é o órgão informativo oficial da Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro PRESIDENTE Vera Lucia Mota da Fonseca 1º VICE-PRESIDENTE Mauro Romero Leal Passos VICE-PRESIDENTES Hugo Miyahira Ricardo Oliveira e Silva Paulo Maurício Soares Pereira SECRETÁRIO-GERAL Marcelo Burlá

G&Ojun09.pmd

SECRETÁRIOS ADJUNTOS Deyse Barrocas Mario Vicente Giordano Karen Soto Perez Panisset Silvio Silva Fernandes Marcelo Trindade Alves de Menezes TESOUREIRO-GERAL José Carlos de Jesus Conceição TESOUREIROS ADJUNTOS Claudia da Silva Lunardi

PROJETO GRÁFICO João Ferreira PRODUÇÃO Foco Notícias JORNALISTA RESPONSÁVEL Nicia Maria – MT 16.826/76/198 FOTOLITO E IMPRESSÃO Editora Teatral Ltda.

Flávia Maria de Souza Clímaco

FOTOGRAFIA José Renato

EDITOR DE HONRA Manoel Baliú Monteiro (in-memorian)

TIRAGEM 3.000 exemplares

CONSELHO EDITORIAL Hugo Miyahira Vera Lúcia Mota da Fonseca Mario Vicente Giordano

24/7/2009, 11:26

DISTRIBUIÇÃO DIRIGIDA

G &O RIO

4 • Maio/Junho - 2009

Saúde Pública

ENTIDADES SE MANIFESTAM CONTRA REABERTURA DE CASA DE PARTO A SGORJ, o Conselho FFeder eder al de Medicina, a ederal FEBRASGO e o CREMERJ divulgaram notas na Impr ensa contr eabertur arto Imprensa contraa a rreabertur eaberturaa da Casa de P Parto em Realengo, que havia sido desativada, no dia 4 de junho, pela Vigilância Sanitária do Estado do Rio de Janeiro, e reaberta por força da liminar do desembargador Guaraci Vianna, a pedido do Sindicato dos Enfermeiros. Par esidente da SGORJ, V er onseca, a araa a Pr Presidente Ver eraa FFonseca, tão propagada humanização do parto, alegada para a criação de tais estabelecimentos, é muito melhor exercida pelas maternidades, que dispõem de todos os recursos para garantir a integridade das pacientes, além de permitirem que a família participe de todo o processo do trabalho de parto até o nascimento do bebê. - É importante avaliar o impacto da casa de parto na dinâmica do atendimento na cidade do Rio de Janeiro. Em cinco anos, afirma ter feito 820 consultas pré-natais, mas realizado apenas 22 partos por mês, menos de um por dia. Essa evasão de gestantes indica um grande descontentamento com o atendimento. Será que é um custo válido para os cofres públicos, considerando essa pífia quantidade de partos? As maternidades públicas faz em até 7700 00 partos por mês e ainda mantêm o fazem padrão de qualidade – ressalta.

G&Ojun09.pmd

A Assembléia Geral das Federadas da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia de 26 Estados e Distrito Federal, reunida em Brasília, reitera sua posição contrária à implantação e funcionamento das chamadas “Casas de Parto”. Esta Federação jamais se opôs à participação de outros profissionais, legalmente habilitados, como parte integrante das equipes de saúde que assistem ao parto. A FEBRASGO reitera serem inadmissíveis, além de serem temerárias sob o ponto de vista materno-fetal, as tentativas insistentes e freqüentes de afastar o médico obstetra, profissional que detem os maiores conhecimentos e habilidades do processo do atendimento ao parto. A FEBRASGO, jamais manifestou ser desfavorável quanto ao exercício profissional de enfermeiros alocados em maternidades públicas onde exercem e executam dignamente seu trabalho, mas entende que a presença do enfermeiro não prescinde da presença de uma equipe médica completa, pronta a atender as intercorrências. A FEBRASGO, associação que representa os obstetras do país, mais uma vez rechaça todas e quaisquer atitudes que venham a depreciar o exercício da especialidade. Esta manifestação da FEBRASGO, reunida em Assembléia, cumpre o dever de lutar pela qualificação e segurança da assistência à mulher brasileira. Nilson Roberto de Melo - Presidente Francisco Eduardo Prota – Secretário Executivo etária Ex ecutiv djunta Vera Lucia Mota da Fonseca – Secr Secretária Executiv ecutivaa A Adjunta eir Ricardo Oliveira e Silva – Tesour esoureir eiroo eir djunta Mariângela Badalloti – Tesour esoureir eiraa A Adjunta Francisco Edson Lucena – Vice-Pres. Região Nordeste Pedro Noleto – Vice-Pres. Região Norte Claudia Navarro – Vice-Pres. Região Sudeste Almir Urbanetz – Vice-Pres. Região Sul Nota divulgada pela FEBRASGO em 12 de junho

24/7/2009, 11:26

G &O RIO

Maio/Junho - 2009 • 5

AS MULHERES TÊM DIREITO AO PARTO SEGURO O Conselho Federal de Medicina e o Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro voltam a denunciar mais um desrespeito à saúde da população, especialmente da Zona Oeste. Alertamos as autoridades para o equívoco da reabertura da “Casa de Parto” em Realengo, que viola a legislação brasileira e normas éticas, técnicas e bioéticas de atendimento à mulher e à criança. A “Casa de Parto’; que funciona SEM MÉDICOS, nega o acesso ao atendimento por obstetras, pediatras e anestesistas, dando uma clara demonstração de descaso com a gestante e com o recém-nascido. É um desrespeito à cidadania submeter mãe e filho a uma condição de risco pela banalização que sequer imputarão ato de nascer. Evidências científicas mostram que os partos em “Casas de Parto” dobram a morbi-mortalidade perinatal, lacerações vaginais e perineais. A Organização Mundial de Saúde recomenda na atenção ao parto, eventualmente, o uso de medicações que somente os médicos podem prescrever, conforme a legislação do país, recursos fundamentais para diminuir a mortalidade materna e o sangramento pós-parto. Além disso, o Estatuto da Criança e do Adolescente, que é uma lei federal, determina que é direito de toda criança o atendimento pediátrico ao nascer. Já a FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia - reitera serem inadmissíveis, além de temerárias sob o ponto de vista materno-fetal, as tentativas frequentes de afastar o médico obstetra, profissional que detém os maiores conhecimentos e habilidades do processo de atendimento ao parto. Defendemos o correio: uma maternidade bem equipada com a presença de uma equipe multiprofissional, com número adequado de médicos e outros profissionais, que seja bem treinada e apta a enfrentar qualquer situação de risco. O Conselho Federal de Medicina e o Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro reafirmam que continuarão buscando os instrumentos legais para impedir o absurdo funcionamento da “Casa de Parto’, que caracteriza um retrocesso inaceitável para a assistência materno-infantil na cidade do Rio de Janeiro em pleno século 21. Edson Oliveira de Andrade Presidente do CFM Luis Fernando Soares Moraes Presidente do Cremerj

Nota publicada pelo CREMERJ em conjunto com o CFM, em 19 de junho, no jornal O Globo

EM DEFESA DO PARTO SEGURO A equivocada reabertura da “casa de parto”, localizada em Realengo, é mais uma prova do descaso das autoridades com a saúde dos moradores da Zona Oeste do Rio de Janeiro. A “casa de parto” fere a legislação federal e nega o acesso ao atendimento especializado, realizado por obstetras, pediatras e anestesistas, que é direito adquirido tanto para a mãe quanto para o recém-nascido. Como se não bastasse a carência de uma política de saúde eficiente, a população tem sido enganada com a falsa idéia de que a “casa de parto” é uma unidade de saúde. Por isso, é importante esclarecermos que a “casa de parto” funciona SEM MÉDICOS e sem a infraestrutura mínima para atendimento de qualquer eventualidade, que pode ocorrer em até 20% dos partos. Além disso, seu impacto no atendimento materno-infantil da cidade é insignificante. A “casa de parto” realiza apenas 22 partos por mês, portanto sequer atinge a marca de um nascimento por dia. Nossas maternidades municipais, estaduais e federais têm recursos essenciais para garantir a integridade das pacientes e que não estão disponíveis na “casa de parto”. Seguindo as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS), as maternidades incentivam o parto normal e o aleitamento materno, promovem o alojamento conjunto e estimulam a presença da família em todo o processo até o nascimento. Fato é que as maternidades oferecem uma estrutura mais completa e segura, sempre considerando as necessidades e os direitos da mãe e do recém-nascido. O CREMERJ e todas as entidades médicas que assinam esta nota oficial lutam por um atendimento de qualidade à população. Continuaremos buscando os instrumentos legais para impedir o funcionamento da “casa de parto”. Não aceitamos este retrocesso na assistência materno-infantil da cidade do Rio de Janeiro. Os médicos prezam a humanização e a dignidade no atendimento à gestante e ao recém-nascido. É por isso que defendemos uma casa de nascimento que há muito tempo já tem nome: MATERNIDADE. Luis Fernando Soares Moraes Presidente do CREMERJ Marcos de Oliveira Moraes José Luiz Gomes do Amaral Pres. da Academia Nacional de Medicina Pres. da Associação Médica Brasileira Carlindo de S. Machado e Silva Filho Pres. da Sociedade Médica do Estado do RJ Dioclécio Campos Júnior Pres. da Sociedade Brasileira de Pediatria Nilson Roberto de Melo Pr es eder ação Br asileir Pres es.. da FFeder ederação Brasileir asileiraa das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Vera Lúcia Mota da Fonseca Pres. da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia / RJ

Nota publicada pelo CREMERJ, em 24 de junho, no jornal O Globo

G&Ojun09.pmd

24/7/2009, 11:26

G &O RIO

6 • Maio/Junho - 2009

Saúde Pública

COMISSÃO DE PARTO NORMAL A PROJETO DE MELHORIA À ASSISTÊ “Modelar formas alternativas de organização e remuneração do trabalho médico que favoreçam a realização de partos normais, sensibilizando as operadoras de planos privados de assistência à saúde e os serviços privados de atenção obstétrica e neonatal a aderirem a tais práticas para a estruturação e gestão da atenção obstétrica, incentivando a remuneração do período ativo do trabalho de parto, do parto propriamente dito, do puerpério patológico até a alta da paciente”, é um dos objetivos traçados pela Comissão do Parto Normal no projeto que visa melhorar a assistência obstétrica e ao incentivo do parto normal. O projeto foi apresentado ao Conselho Federal de Medicina, no dia 18 de junho, pela sua relatora, Vera Fonseca, Presidente da SGORJ. A Comissão do Parto Normal, formada por representantes do Conselho Federal de Medicina (CFM), da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sugeriu, como atividades, elaborar, em parceria com membros da comunidade científica, de operadoras e hospitais privados, modelos de atenção ao parto e nascimento que favoreçam o acompanhamento do trabalho de parto; e pactuar com os gestores das dez maiores operadoras de planos privados de assistência à saúde em número de beneficiárias em idade fértil, em plano com obstetrícia, a adoção de tal modelo de atenção. Segundo Vera Fonseca, também representante do CREMERJ na Comissão, um dos motivos que leva, muitas vezes, o médico a não realizar o parto normal é o tempo de acompanhamento deste, que pode levar 10 horas ou mais e o médico não ser remunerado. Ela observou que nenhuma operadora de saúde paga pelo período ativo de trabalho de parto, que segundo ela, é injusto com os profissionais. - A falta de leitos nos hospitais para a gestante que está em trabalho de parto leva também o médico à indicação prévia de cesária eletiva, garantindo assim a vaga no hospital da sua preferência - disse Vera Fonseca. A Comissão considera importante também instrumentalizar as operadoras de planos de saúde com medidas regulatórias de incentivo à qualificação da assistência obstétrica, através do reforço e da divulgação de normas sobre o uso obrigatório do cartão da gestante e do partograma para acompanhamento

G&Ojun09.pmd

Vera Fonseca, na oportunidade, apresentou dados que reforçaram sua posição diante do assunto

da gestante e do trabalho de parto no setor suplementar, além da elaboração de normas que tenham impacto na redução do número de cesarianas eletivas. Outro objetivo da Comissão de Parto Normal é elaborar processos educativos em saúde e cursos de atualização, destinados aos médicos, estudantes de medicina, demais profissionais de saúde e população em geral sobre o manejo do pré-natal, parto, nascimento e puerpério, divulgando periodicamente para a comunidade médica boas práticas em obstetrícia e aspectos éticos relacionados à atenção perinatal, assim como incentivar as associações de ensino médico e as universidades a discutirem temas relacionados às causas de morbimortalidade materna e neonatal. Para a Comissão, é necessário ainda conjugar esforços, com os Conselhos Regionais de Medicina e outras entidades governamentais e da sociedade civil para a redução da morbimortalidade materna e neonatal no setor suplementar de saúde.

24/7/2009, 11:26

G &O RIO

Maio/Junho - 2009 • 7

Informes XIV Congresso Brasileiro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG)

AL APRESENTA SISTÊNCIA OBSTÉTRICA Os 13 pontos fundamentais que incentivaram a elaboração do projeto • O sistema de atenção ao parto deixa, hoje, insatisfeitos os obstetras, as operadoras, as autoridades de saúde e muitas mulheres; • O caminho é a qualificação da assistência, garantindo o acolhimento e a assistência médica necessária; • São inúmeros os fatores que levam ao aumento das taxas de cesarianas; em cada local, em cada instituição, para cada população; • Não se pode afirmar que a cesariana em si implique aumento de risco obstétrico; • Entendemos que é preciso modificar o sistema de assistência ao parto na Saúde Suplementar para que as gestantes tenham a certeza de que a qualquer hora terão, à sua disposição, assistência médica e hospital de qualidade; • Criadas essas condições poderão, a mulher e a equipe de assistência, optar pela via de parto com tranquilidade; • As informações divulgadas pelas autoridades não conseguem convencer médicos, porque equivocadas, nem fazem com que pacientes sintam-se seguras para discutir a melhor via; • O passo inicial deve ser a obrigatoriedade das operadoras que vendem o “produto obstetrícia” oferecerem serviços de referência, maternidades com equipes de 24 horas (obstetras, pediatras, anestesistas) e número de vagas suficiente para internação, conforme sua carteira; • Esse sistema tem o foco na paciente e, quanto mais qualificada a equipe, melhor; • A paciente pode recorrer ao seu médico ou ao serviço institucional, que oferece assistência a todo ciclo grávido-puerperal, incluindo ações de prevenção e promoção de saúde; • Quanto ao cronograma, não devemos iniciar com campanhas publicitárias e programas de educação médica, etc., pois tal iniciativa poderá passar para opinião pública que o problema seja, exclusivamente, dos profissionais médicos; • Concomitantemente à criação das condições materiais de assistência, poderão ser desencadeadas as ações que envolvam os profissionais médicos; • A atenção obstétrica deverá ser remunerada conforme o período ativo do trabalho de parto, o parto e o período do puerpério patológico até a alta da paciente.

Resultados esperados pela Comissão de Parto Normal • Atenção ao parto e nascimento estruturada e remodelada, nas redes assistenciais das operadoras de planos privados de assistência à saúde; • Atenção à maternidade segura no setor suplementar de saúde; • Redução progressiva de cesarianas; • Redução de cesarianas agendadas antes do trabalho de parto; • Médicos engajados com a melhor assistência obstétrica; • Definição de indicações de interrupção da gestação fora do trabalho de parto.

G&Ojun09.pmd

24/7/2009, 11:26

O XIV Congresso Brasileiro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) está marcado para os dias 19 a 22 de agosto, no Auditório da Amil, na Avenida das Américas 4200. Além do Curso Pré-Congresso - Curso de Capacitação e Treinamento de Médicos das Maternidades Estaduais e Municipais e da Atenção Básica do Rio de Janeiro – a programação científica prevê conferências, mesas redondas, sessões interativas, temas livres e exposição de trabalhos em pôsteres. Inscrições: na SGORJ e no Centro de Referência de NTG da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, 33ª Enfermaria, com as secretárias Márcia, Lúcia e Simone, pelos telefones: (21) 2220-1028 e 2220-0600, ou pelo e-mail: 33enfermaria@openlink.com.br.

X Congresso de Ginecologia Endócrina A SGORJ promove nos dias 11 e 12 de setembro de 2009 o X Congresso de Ginecologia Endócrina. O evento acontecerá no Windsor Barra Hotel localizado na Av. Lucio Costa, 2630 (antiga Av. Sernambetiba) - Barra da Tijuca e terá como temas principais os seguintes assuntos: • AMENORRÉIA • ANTICONCEPÇÃO • CLIMATÉRIO • ESTERILIDADE DE CAUSA ENDÓCRINA • FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL • FITOHORMÔNIOS • HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL • HIPERPROLACTINEMIA • HIRSUTISMO • INDUÇÃO DA OVULAÇÃO • OBESIDADE • TIREÓIDE • OS HORMÔNIOS E A MAMA • OSTEOPOROSE • OVÁRIOS POLICISTICOS • PUBERDADE • ENTRE OUTROS Mais informações podem ser obtidas, das 9h às 17h, no departamento de eventos da SGORJ, no Largo do Machado, nº 54 – Sala 1206 - Catete, pelos telefones: (21) 2285-0892, 2265-1525 ou 2225-6061 ou pelo e-mail: eventos@sgorj.org.br

Errata No Boletim G&O Rio de março-abril 2009, o nome correto de um dos colaboradores do artigo “Uso de Anticoagulantes na Gestação” é Gláucio de Moraes Paula, Mestre em Saúde da Criança e da Mulher (IFF/FIOCRUZ).

G &O RIO

10 • Maio/Junho - 2009

Artigo/Opinião

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA A Incontinência Urinária (IU) é definida pela Internacional Continence Society (ICS) como qualquer perda involuntária de urina. Compromete significativamente a qualidade de vida das pacientes, com impacto negativo sobre a vida social, profissional e sexual. Do ponto de vista clínico, pode se apresentar como incontinência urinária de esforço (IUE), a forma mais comum, seguida pela incontinência urinária mista e pela urge-incontinência. A IUE é a perda sincrônica aos esforços, quando há aumento da pressão abdominal, na ausência de atividade do detrusor demonstrada pelo estudo urodinâmico. Pode ocorrer aos pequenos esforços e com níveis de pressão abdominal muito baixa; neste caso, é chamada de IUE por defeito esfincteriano. A bexiga hiperativa é uma síndrome caracterizada por urgência urinária, com ou sem incontinência, geralmente associada à frequência e noctúria. A hiperatividade do detrusor pode ou não estar presente durante a avaliação urodinâmica. A incontinência mista é o resultado da combinação de IUE e urge-incontinência Por várias décadas, o estrogênio tem sido um dos tratamentos para incontinência urinária em mulheres. O trato urinário baixo possui origem embriológica comum com o trato genital, e receptores de estrogênio e progesterona estão presentes também na bexiga e na uretra. A queda dos níveis de estrogênio após a menopausa pode causar atrofia genital e sintoma urinários, tais como frequência, urgência, incontinência urinária e infecções recorrentes. Como o estrogênio melhora os sintomas de vaginite atrófica, pensava-se também que pudesse atuar na melhora dos sintomas urinários. Embora uma revisão sistemática de 2003 tenha concluído que o tratamento com estrogênio pode curar ou melhorar a IU, os estudos Heart Estrogen and Progestin Replacement Study (HERS) e Women’s Health Initiative (WHI) não observaram o mesmo resultado. De acordo com o estudo HERS, a associação de estrogênios conjugados equinos (ECE) com acetato de medroxiprogesterona (AMP) aumentou a incidência de IU nas pacientes cardiopatas. Já o estudo WHI mostrou que tanto o uso de ECE isolado quanto em associação com o AMP não previne e não melhora a IUE, podendo aumentar o risco desta condição e de urge-incontinência. Sendo assim, de acordo com as evidências

G&Ojun09.pmd

CARL OS AUGUST O FARIA CARLOS AUGUSTO Doutor em Ginecologia e Responsável pelo Ambulatório de Uroginecologia do HUCFF-UFRJ

CAMILLE GIEHL MARTINS Residente do Serviço de Ginecologia do HUCFFUFRJ

mais recentes, o estrogênio com ou sem progesterona não possui lugar no tratamento da IU.

Estudos têm evidenciado que os agonistas serotoninérgicos geralmente inibem a atividade parassimpática e intensificam a atividade simpática e somática no trato urinário baixo, promovendo armazenamento de urina. A droga foi aprovada para o uso em pacientes com IUE na Europa, mas não nos EUA. No Brasil, a formulação disponível no mercado está indicada apenas para o tratamento de depressão. Apresenta como efeitos colaterais mais importantes a intolerância gástrica, e pode haver aumento de risco de suicídio em pacientes predispostos.

TRA TAMENT O FARMA COLÓGICO TRAT AMENTO FARMACOLÓGICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA Teoricamente, o tratamento com fenilpropanolamina (agonista dos receptores á-adrenérgicos) estimularia a contração da musculatura uretral, aumentando a pressão de fechamento da uretra. As evidências existentes da sua eficácia são muito fracas, além de apresentarem efeitos adversos severos como AVC, hipertensão, palpitação e arritmia cardíaca. A imipramina (antidepressivo tricíclico) inibe a recaptação de noradrenalina, intensificando os efeitos adrenérgicos no músculo da uretra proximal e base da bexiga, determinando diminuição da contração vesical e aumento da resistência uretral. Não existem estudos prospectivos e randomizados de boa qualidade para avaliar a eficácia desse agente. A duloxetina (inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina) foi a primeira droga a ser testada para tratamento da IUE em um amplo estudo randomizado, sendo mais eficaz que o placebo em termos de cura subjetiva e melhora da incontinência, diminuindo os episódios de perda.

TRA TAMENT O FARMA COLÓGICO TRAT AMENTO FARMACOLÓGICO A HIPERA TIV A BEXIGA HIPERATIV TIVA DA BEXIG Os antagonistas dos receptores muscarínicos constituem o tratamento de primeira linha para bexiga hiperativa com ou sem hiperatividade do detrusor. No trato urinário, tais drogas agem na musculatura vesical levando à diminuição da contração vesical, ao aumento do volume de urina residual e à diminuição da pressão do músculo detrusor. Os receptores do tipo M2 predominam na bexiga. Entretanto, a contração do detrusor é mediada principalmente pelos receptores M3, os quais também estão envolvidos na contração da

24/7/2009, 11:26

G &O RIO

Maio/Junho - 2009 • 11

musculatura gastrointestinal, na produção de saliva e no funcionamento do esfíncter da íris. Por isso, os efeitos colaterais mais comuns dos antimuscarínicos são xerostomia (boca seca), constipação intestinal e intolerância gástrica, e as medicações estão contra-indicadas em pacientes com glaucoma de ângulo fechado, doença inflamatória intestinal, obstrução gástrica, miastenia gravis, idosos com atonia intestinal etc. Os antimuscarínicos podem ser aminas terciárias ou quaternárias, o que lhes confere diferentes características de efetividade e de efeitos colaterais. As aminas terciárias são mais lipofílicas que as aminas quaternárias e, por isso, podem atravessar mais facilmente a barreira hematoencefálica (BHE). As aminas terciárias também são mais facilmente absorvidas pelo trato gastrintestinal (TGI). Aminas terciárias são metabolizadas pela via do citocromo P450, enquanto aminas quaternárias possuem mínimo metabolismo por esta via, interagindo menos com outras drogas. A oxibutinina possui alta afinidade pelos receptores M1 e M3, e menor afinidade por M2. É uma amina terciária, sendo assim bem absorvida pelo TGI e possui um intenso metabolismo de primeira passagem. Atravessa a BHE, podendo provocar alterações cognitivas. A dose recomendada é de 5 a 15 mg por dia. Existe também a formulação de 10 mg, de liberação prolongada, para uso único diário. Apresenta a maior incidência de efeitos colaterais. A tolterodina apresenta rápida absorção pelo TGI, e é pouco lipofílica, o que contribui para a pequena capacidade de atravessar a BHE e de levar a distúrbios cognitivos principalmente nos idosos. Possui um grau similar de seletividade para todos os

G&Ojun09.pmd

receptores muscarínicos, com alta afinidade para estes receptores. Estudos sugerem que a tolterodina possui maior seletividade para os receptores da bexiga em comparação aos das glândulas salivares. A dose recomendada é de 2 a 4 mg por dia. A formulação de liberação prolongada possui 4 mg. A darifenacina é também uma amina terciária, moderadamente lipofílica, que tem alta afinidade e seletividade relativa pelos receptores M3. A dose recomendada é de 7,5 a 15 mg em tomada única diária. Tem como grande desvantagem ser o composto de maior custo. Uma vez que possui maior seletividade pelos receptores M3, tem menor chance de provocar alterações cognitivas, já que a maioria dos receptores do SNC é do tipo M1. A dose deve ser ajustada no uso concomitante com cetoconazol, itraconazol, clarotromicina e alguns antiretrovirais. As medicações a seguir podem ser utilizadas para o tratamento da bexiga hiperativa, mas não estão disponíveis para comercialização no Brasil. A busca de substâncias com menos efeitos colaterais levou ao desenvolvimento da solifenacina, que é utilizada na dose de 5 a 10 mg/dia. Não existem estudos que demonstrem maior efetividade e/ou menor frequência de efeitos indesejáveis quando é comparada com outros antimuscarínicos. Possui moderada seletividade para os receptores M3 em relação aos M2 e maior seletividade para os receptores da bexiga. O trospium é uma amina quaternária com eficácia semelhante à de outros anticolinérgicos. Sua principal vantagem reside no fato de não atravessar a barreira hematoencefálica por não ser lipofí-

lico. Com isso, são menores as possibilidades de efeitos sobre o SNC, principalmente em idosos. Ainda podemos citar a propiverina, que tem maior segurança para uso em crianças, e a oxibutinina transdérmica que, ao evitar a primeira passagem hepática e a produção do metabólito responsável pelos efeitos colaterais, reduz a sua frequência. A desmopressina é eficaz principalmente no tratamento da noctúria e da enurese, com poucos efeitos colaterais em pacientes saudáveis. O uso deve ser cuidadoso em idosos com cardiopatias ou em uso de diuréticos. CONCLUSÃO A elevada prevalência da IUE justifica a busca por um tratamento farmacológico que venha beneficiar as mulheres com defeito anatômico mínimo, aquelas com elevado risco cirúrgico e mesmo as que desejam postergar a cirurgia. As medicações com ação no SNC constituem um novo e promissor caminho a ser explorado. A tolterodina, a oxibutinina e a darifenacina parecem ser igualmente efetivas em diminuir os sintomas da bexiga hiperativa, embora a taxa de sucesso em alguns estudos não ultrapassem 60% e o índice de abandono do tratamento devido aos efeitos colaterais seja alto. A oxibutinina tem menor custo, mas apresenta maior índice de efeitos indesejáveis. A utilização de quaisquer dessas medicações deve ser precedido de criteriosa avaliação clínica e oftalmológica para identificar as pacientes portadoras de contra-indicações. Ainda não está estabelecido o tempo ideal de tratamento. Muitas pacientes necessitam de uso contínuo, uma vez que voltam a ter sintomas após a sua interrupção.

24/7/2009, 11:26

G &O RIO

12 • Maio/Junho - 2009

Artigo

CONGRESSO BATE RECOR O XXXIII Congresso de Ginecologia e Obstetrícia, realizado nos dias 4, 5 e 6 de junho, no Hotel Sofitel, superou as expectativas com mais de mil inscritos. Cerca de 250 renomados professores, inclusive oito de outros Estados, contribuíram para abrilhantar o evento. A Presidente da SGORJ, Vera Fonseca, disse estar plenamente satisfeita com o interesse dos congressistas pela programação científica, que contou com 4 cursos pré-congresso, 34 mesas redondas, 27 conferências, 14 debates, 4 cursos intra-congresso sobre “Emergências na sala de parto” promovidos pelo Centro de Treinamento Berkeley e 4 simpósios patrocinados. - O êxito da Comissão Científica ao organizar o programa deste ano, formada por professores mais jovens, mostrou a renovação da nossa Sociedade – ressaltou. Na abertura do Congresso, que contou com um coquetel de confraternização e a palestra da professora Talita Franco, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da UFRJ, sobre “A mulher: evolução de um conceito”, a Presidente da SGORJ, Vera Fonseca, também Vice-Presidente do CREMERJ, enfatizou a importância da união entre as entidades representativas de classe, em prol da melhoria na qualidade do atendimento prestado à população, ressaltando que os cursos de educação médica continuada e as ações de defesa profissional são fundamentais para atingir esse objetivo. - Num trabalho em conjunto com os Conselhos Regional e Federal de Medicina, Febrasgo e Anvisa, começamos a discutir a relevância da diminuição do número de cesarianas. Mas, muito mais importante do que isso é melhorarmos a nossa assistência obstétrica, independentemente do tipo de parto, para que possamos diminuir os índices absurdos de mortalidade materna. Isso passa pela melhor qualidade no pré-natal, pela melhor assistência, pela certeza da referência e contra-referência, pela certeza de termos uma vaga no CTI quando necessário, pela existência de banco de sangue etc.– afirmou. O Presidente do CREMERJ, Luis Fernando Moraes, citou atividades conjuntas entre o Conselho e as Sociedades de Especialidades, como a SGORJ, ressaltando os cursos de Educação Médica Continuada e o movimento de convênio, entre outras. Ainda na solenidade de abertura, os médicos Jaime Moysés Burlá e Paulo Maurício Soares Pereira foram homenageados com as medalhas Fernando Magalhães e Arnaldo de Moraes, respectivamente. Jaime Burlá foi saudado pelo filho; o também médico Marcelo Burlá; e Paulo Maurício Pereira por Hugo Miyahira. A SGORJ ainda homenageou Aristauziro F. Oliveira pela frequência nos cursos e participação nas atividades da Sociedade.

G&Ojun09.pmd

Aristauziro F. Oliveira, Luis Fernando Moraes, Cláudia Navarro, Ve

24/7/2009, 11:26

G &O RIO

Maio/Junho - 2009 • 13

ORDE DE PARTICIPANTES Vera Fonseca, Presidente do Congresso

o Moraes, Cláudia Navarro, Vera Fonseca, Carlindo Machado e Silva, Ricardo Cristiano Leal Rocha e Agostinho Seródio, durante abertura do evento

Salas e corredores lotados foram uma constante durante todo o XXXIII Congresso. Os trabalhos em pôsteres também foram bastante concorridos. G&Ojun09.pmd

Preocupação também com temas não científicos, mas do interesse dos médicos Ainda segundo V er onseca, o Congr esso, em Ver eraa FFonseca, Congresso, sua programação, mostrou a preocupação da entidade com as escolas médicas e com a residência na formação dos futuros médicos, ao promover a mesaredonda sobre “Residência Médica” e o debate sobr er sitário” bree “Desafios do Hospital Univ Univer ersitário” sitário”.. - A defesa profissional de seus associados também foi rressaltada essaltada na mesa rredonda edonda ““A A história pregressa do processo ético judicial. Da relação médico-paciente ao preenchimento do prontuário”, que contou com sete Conselheiros do CREMERJ. E, como no ano anterior anterior,, além dos temas éticos e científicos, a programação incluiu assuntos não médicos, mas de interesse profissional, como “Custos do consultório”, “Marketing em medicina” e “Como o médico deve declarar Imposto de Renda” – analisou. O sucesso do evento também pode ser percebido pela participação dos congressistas nos diversos estandes armados com as novidades da indústria farmacêutica, livros e produtos de interesse dos ginecologistas e obstetras. O Congresso contou com a parceria de vários expositores, como Bayer Schering, Biolab asconBiolab,, Nikkho, Cifarma, Officilab Officilab,, DF V Vasconarmoquímica, Janssen-Cilag, Libbs cellos Libbs,, Marjan, cellos,, FFarmoquímica, Merck Sharp Dohme e Organon. Ao final do Congresso, uma festa indiana comemorou o sucesso do evento.

24/7/2009, 11:26

G &O RIO

14 • Maio/Junho - 2009

Eventos

REUNIÃO DE PRECEPTORES DA RESIDÊNCIA MÉDICA A SGORJ promoveu, no dia 05 de maio, o I Encontro dos Coordenadores de Residência Médica do Estado para discutir o programa da residência em ginecologia e obstetrícia, atualmente com duração de três anos. O professor Guttemberg Almeida, único representante do Estado na Comissão Nacional do TEGO, explorou de forma prática o site da Febrasgo, informando aos presentes as alterações na Prova do Título de Especialista a partir deste ano, priorizando questionamentos teórico-práticos, que repercutirão no programa de residência. Durante o Encontro, os participantes discutiram também a forma de avaliação dos residentes, nem sempre implementada pelas instituições. No final da reunião foi distribuído um questionário aos coordenadores sobre o funcionamento da residência em sua instituição, para que a SGORJ e a Febrasgo possam identificar e auxiliar na formação do tocoginecologista no país.

Vera Fonseca e Mario Giordano com os preceptores

EMC RESIDÊNCIA MÉDICA ENDOCRINOLOGIA GINECOLÓGICA O primeiro curso da Educação Médica Continuada para residentes, promovido pela SGORJ, no dia 09 de maio, despertou grande interesse dos participantes na atualização sobre endocrinologia ginecológica. Os temas foram abordados de forma objetiva, incentivando as discussões sobre condutas médicas. Os professores Luiz Felipe Bittencourt de Araújo, Ivan Penna e Cristos Pritsivelis, coordenados pelo professor Paulo Vieira da Costa Lopes, abriram o evento, com a mesa redonda “Atualização em Amenorréias”. Após o coffee break, o professor Renato Ferrari coordenou a mesa sobre “Sangramento Uterino Disfuncional”. Os professores Cristos Pritsivelis, Mario Vicente Giordano e Luiz Augusto Giordano tiraram as dúvidas dos presentes sobre as condutas hormonais e não hormonais no manejo do sangramento disfuncional. Coube ao professor Hugo Miyahira encerrar o evento com a palestra sobre “Atualização em Terapia Hormonal”, explicando como, para quem e até quando usar hormônios no climatério. Após o evento, a SGORJ sorteou duas inscrições para o EMC de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, que será realizado em julho. Os felizardos foram Alberto Tavares de Araujo Freitas e Ana Teresa Muri Oliveira.

G&Ojun09.pmd

Acima, o auditório lotado comprovou o sucesso do curso. À esquerda, Mário Vicente Giordano, Diretor da SGORJ, Alberto Tavares de Araujo Freitas e Ana Teresa Muri Oliveira, ganhadores do sorteio.

24/7/2009, 11:26