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Balo
20003 SAN SEBASTIAN
EUSKO JAURLARITZA - GOBIERNO VASCO Osasunketa eta Gizarte Segurantza Saila Departamento de Sanidad y Seguridad Social
ASISTENCIA DOM ICILIARIA
Informe encargado al Servicio Internacional de Informaci贸n sobre Subnormales ( S.I.I.S.) por la Viceconsejer铆a de Bienestar y Seguridad Social. Realizado por: Ram贸n Saizarbitoria Zabaleta
VITORIA-GASTEIZ 1984 SERVICIO CENTRAL DE PUBLICACIONES DEL GOBIERNO VASCO
SERIE: ESTADISTICAS Y DOCUMENTOS DE TRABAJO N" 4 Otros títulos de la misma serie: N' 1 - Memorándum de datos básicos de la Salud en Euskadi (1982) N' 2 - Población hospitalaria psiquiátrica. Años 1980-1981 (Alava y Guipúzcoa) (1984)
N' 3 - Encuesta a los psiquiatras sobre el Plan de Salud Mental (1984)
EUSKO JAURLARITZAREN ARGITALPEN- ZERBITZU NAGUSIA SERVICIO CENTRAL DE PUBLICACIONES DEL GOBIERNO VASCO DEPARTAMENTO DE LA PRESIDENCIA ISBN 84 -7542-058-3 Depósito Legal : VI-447-1984 GRAFICAS SANTAMARIA, S.A. Vitoria- Gasteiz
INDICE Págs. 1. LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA DOMICILIARIA A ANCIANOS. CONSIDERACIONES GENERALES ...............:...
9
1.1
Qué es la Asistencia Domiciliaria ......................
11
1.2
La rentabilidad política de la Asistencia Domiciliaria. Efectos laterales no deseados ..........................
12
1.2.1. La Asistencia Domiciliaria amplía el colectivo de beneficiarios dependientes de los Servicios Domiciliarios ........................................ 1.2.2. La promoción y desarrollo de estas medidas puede hacerse en detrimento de otras, dirigidas a clases
13
sociales más necesitadas ........................
14
1.2.3. La Asistencia Domiciliaria no debe, implicar la desaparición de los servicios residenciales ........
14
1.2.4. La Asistencia Domiciliaria no debe sustituir o inhibir la acción social espontánea ...............
17
1.2.5. La Asistencia Domiciliaria no debe aumentar el grado de dependencia de los ancianos............
18
Los distintos tipos de Asistencia Domiciliaria . Lo social y lo sanitario .........................................
18
2. HOSPITALIZACION A DOMICILIO ........................
23
2.1.
Introducción .......................................
25
2.2.
Ventajas que se derivan de la Hospitalización a Domicilio ................................................
26
1.3.
2.3.
2.2.1. Interés para el enfermo .........................
26
2.2.2. Interés para la familia ..........................
30
2.2.3. Interés para el médico de cabecera ...............
30
2.2.4. Interés para los establecimientos hospitalarios.....
31
2.2.5. Interés de los Organismos por responsabilizarse de los gastos de estancia ...........................
31
Quiénes son los sujetos de la Hospitalización a Domicilio.
31
2.3.1. Principales categorías de enfermos que se incluyen
33
2.3.2. Categorías de enfermos excluidos, en principio, de la Hospitalización a Domicilio ...................
33
2.3.3. Causas que ponen fin a la Hospitalización a Domicilio .....................................
33
2.4.
Funcionamiento técnico y administrativo ..............
34
2.5.
Límite de duración ..................................
36
2.6.
El coste de la Hospitalización a Domicilio ..............
36
3. CUIDADOS A DOMICILIO ................................
39
3.1.
Definición y delimitación del servicio .................
41
3.2.
Atenciones que se prestan ...........................
43
3.3.
Los sujetos de los Cuidados a Domicilio. Tipos de afecciones y edades .................................
47
Importancia del colectivo y estimación de la población mínima necesitada ..................................
50
3.4.
3.5.
3.6.
Dos características significativas de este servicio. Intensidad y duración .....................................
52
3.5.1. Ha de tener una intensidad mínima .............
52
3.5.2. No es un servicio que se preste indefinidamente. Duración y causas de retirada ...................
53
Carga de trabajo del servicio y personal necesario ......
57
3.6.1. Frecuencia y duración de los actos ...............
57
3.6.2. Categoría del personal ..........................
59
3.6.3. Necesidades de personal ........................
61
3.7.
Tamaño del servicio .................................
63
3.8.
Estimación de los costes de funcionamiento de un servicio para cincuenta asistidos ......................
63
4. LA AYUDA MENAJERA A DOMICILIO ....................
67
4.1.
La Ayuda Menajera a Domicilio . Un servicio cuyos objetivos pueden quedar fácilmente desvirtuados .......
69
La Ayuda Menajera a Domicilio y la asistencia social general: relaciones orgánicas .........................
73
Sujetos del Servicio de Ayuda Menajera y límite inferior de atención ........................................
75
4.4.
Módulos de atención y límite máximo .................
84
4.5.
La contribución económica del usuario ................
86
4.6.
Cualificación del personal ............................
89
4.7.
Formas de contratación y criterios de funcionamiento ...
93
4.8.
Importancia de los tiempos de desplazamiento .........
96
4.9.
Tamaño del Servicio ................................
97
4.10. Estimación del coste económico ......................
101
4.11. Consideraciones finales sobre el Departamento de Bienestar Social y la necesidad de definir y aplicar baremos de atención ........................................
106
5. ASPECTOS COMPLEMENTARIOS DE LA ATENCION A DOMICILIO .............................................
109
5.1.
Tareas domésticas extraordinarias y lavado de ropa.....
111
5.2.
Comidas a domicilio ................................
112
5.3.
Servicio de telealarma ...............................
114
5.4.
Vivienda ...........................................
118
S.S.
El voluntariado .....................................
120
5.6.
Información ........................................
122
6. RESUMEN ..............................................
123
- Introducción ..........................................
125
4.2.
4.3.
- Hospitalizaci贸n a Domicilio .............................
126
- Cuidados a Domicilio ..................................
126
- La Ayuda Menajera a Domicilio .........................
128
- Aspectos complementarios de la Atenci贸n a Domicilio .....
132
ANEXOS ..................................................
135
BIBLIOGRAFIA ............................................
147
1.
LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA DOMICILIARIA A ANCIANOS. CONSIDERACIONES GENERALES
1. ¿QUE ES LA ASISTENCIA DOMICILIARIA? Aunque su verdadero desarrollo la Asistencia Domiciliaria dista mucho 1892 se creaba en Frankfurt la primera puede decirse que el sistema tiene una los países europeos.
provenga de hace una veintena de años, de ser un servicio de nuevo cuño, va en Asociación de Asistencia Domiciliaria, v considerable tradición en la mayoría de
El nivel alcanzado por los servicios de Asistencia Domiciliaria en los países más avanzados en materia de bienestar social no es sino la expresión, a nivel de infraestructuras , del cambio de mentalidad operado en las políticas sociales de atención al anciano, que han ido asumiendo progresivamente la idea de integración al medio natural frente a las tradicionales prácticas de segregación. En términos generales, la Asistencia o la Atención Domiciliaria es una función básica, tanto en los programas de salud como en los de bienestar socialPuede constituirse en un servicio con un grado de autonomía importante o constituir un complemento de otros servicios de salud Y bienestar más generales. En lo esencial, consiste en ofrecer una ayuda personal a los sujetos -ancianos, minusválidos, enfermo, cuya autonomía es más o menos limitada y, junto al cuidado personal, abarca también otros aspectos claves de cara a facilitar un aceptable grado de independencia como son la limpieza del hogar, la cocina, el avituallamiento, el lavado de ropa, etc., ingredientes que pueden variar en su composición de unos programas a otros y que tienden a: -
Aumentar la seguridad Aumentar la autonomía Potenciar las relaciones sociales Mejorar el equilibrio del individuo y/o de la familia.
En definitiva, la Asistencia Domiciliaria tiene como objetivo ofrecer una alternativa a la institucionalización , partiendo del principio demostrado para el caso concreto de los ancianos de que una proporción alarmante , que puede llegar al 90 por ciento de los residentes en algún tipo de institución , ingresan
-11-
por carecer de otra alternativa (1); esta razón ha sido determinante en la política de algunos gobiernos -Suecia, Dinamarca, Países Bajos- tendente a impedir que los ancianos ingresen en residencias y hogares hasta que los Servicios de Asistencia Domiciliaria se demuestren incompetentes para mantener su independencia.
2. LA RENTABILIDAD POLITICA DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA. EFECTOS LATERALES NO DESEADOS Muchas veces las políticas sociales, es decir, los modos de intervención de lo público en el tratamiento de los problemas, producen efectos en su aplicación que en principio no se consideraban en los programas y que, a nivel simplemente técnico, pueden considerarse como defectos de enfoque o efectos laterales no deseados. Sin entrar en consideraciones ideológicas que quedan al margen de los objetivos del trabajo, sí que interesa hacer constar la existencia de posibles riesgos en la aplicación de las modernas políticas de acción o de bienestar social en general y de la Asistencia Domiciliaria que nos ocupa en particular , sin que ello equivalga a dar por buena la "ausencia de políticas" o las políticas de otros períodos históricos. Anne-Marie Guillermard, en una publicación en la que analiza el nacimiento de la política de la vejez (2), señala que bajo el aspecto de acto humanitario y de progreso social "un examen más atento descubre la ambivalencia del tema de la asistencia a domicilio que, históricamente y de forma alternativa, ha sido utilizado por grupos sociales innovadores o reaccionarios y al servicio de objetivos radicalmente distintos" (3). A pesar de su brevedad, la reciente historia de la política institucional democrática da fe del interés que por lo general, e independientemente de adscripciones políticas, ha suscitado el tema de la Asistencia Domiciliaria en los nuevos gestores públicos, interés que, también por lo general, ha contrastado con una dificultad bastante evidente en la elaboración de proyectos concretos y desde luego en su posterior puesta en práctica.
(1)
ENNUYER, B. L'aide á domicile, n' 29. Enero.
(2) Sitúa tal "nacimiento " en los años 60 y lo considera como el paso de una situación en la que la vejez forma parte del mundo de la pobreza y en la que es tratada bajo esta consideración , a otra que vendría caracterizada por la forma que el Estado se hace cargo de la cuestión de la vejez, definiendo un conjunto nuevo y específico de orientaciones e intervenciones públicas. GUILLEMARD, A.M. "La vieilksse et l'état ". PUF Politiques , París , 1980 , 238 págs.
(3)
Ob. Cit. pág. 43.
-12-
De las dificultades no siempre económicas para aplicadr Programas de Asistencia Domiciliaria desde las Instituciones Públicas, y concretamente desde los Ayuntamientos , trataremos más adelante. Por el momento hacemos constar la ausencia de estructuras válidas para vehicular un tipo de servicio sencillo sólo en apariencia y que, por si fuera poco, difiere profundamente en su filosofía de los que se han venido gestionando desde las estructuras tradicionales , lo que en ningún modo facilita su desarrollo. Habría que hablar de las prisas políticas, de la urgente necesidad de los políticos en obtener rentabilidad d colectivo amplio de beneficiarios , a lo que contribuye la posibilidad de regular el módulo asistencial aplicable de forma que el coste de la prestación mínima -pensamos en un servicio de compañía basado fundamentalmente en el voluntariado- pueda llegar el necesario soporte de una estructura administrativa , racional, coherente y técnicamente competente en el área de Bienestar Social. Pero vayamos en primer lugar al análisis de las razones que, de manera implícita y explícita, hacen de la Asistencia Domiciliaria un Servicio atractivo, no ya para el posible cliente, sino para el Gestor Público, el cual incluso intenta adelantarse -cosa no muy habitual en la Administración- sin esperar a que las necesidades sean sentidas constituyéndose en demanda de manera explícita. Conviene analizar estas cuestiones , porque tras ellas descubriremos precisamente algunos de los riesgos o de las ambivalencias que decía Guillemard de la Asistencia Domiciliaria como respuesta a los problemas de los ancianos. 2.1. La Asistencia Domiciliaria amplía el colectivo de beneficiarios dependientes La Asistencia Domiciliaria es un servicio ligero. Q}iiere decirse que el coste por atendido es en principio reducido. Por otra parte es susceptible de extenderse a un colectivo amplio de beneficiarios, a lo que contribuye la posibilidad de regular el módulo asistencial aplicable de forma que el coste de la prestación mínima -pensamos en un servicio de compañía basado fundamentalmente en el voluntariado- pueda llegar a ser prácticamente nulo. Se ha solido señalar a este respecto la posibilidad de que la Administración tienda a extender el colectivo de beneficiarios de su política de Bienestar Social, si puede lograrlo sin incrementar exageradamente los costes. Si la acción de las instituciones tradicionales favorece en los países occidentales a un 5 por ciento de la población de 65 y más años, los Servicios de Asistencia Domiciliaria aspiran a beneficiar a un 25 ó un 30 por ciento de los ancianos residentes en la zona de implantación. Esto indica, naturalmente, que el porcentaje de personas de edad dependientes de las instituciones públicas va a aumentar considerablemente.
Esta reserva enunciada por Guillemard puede ser replicada desde diferentes ángulos, pero nos sirve para enunciar un riesgo real para el colectivo de personas de edad, esto es, ver incrementado su grado de dependencia social. Los Servicios de Asistencia Domiciliaria tendrán que tener muy en cuenta este hecho a la hora de estudiar cada caso individual, a fin de no traicionar sus propios principios.
-13-
2.2. La promoción y desarrollo de estas medidas puede hacerse en detrimento de otras dirigidas a clases sociales más necesitadas La Asistencia Domiciliaria como oferta podría en definitiva inducir a prestar un menor servicio -un servicio más barato- a un colectivo más amplio de beneficiarios. En este sentido las clases medias tendrían acceso a los beneficios que emanan de los Servicios de Bienestar Social dejando de ser la vejez pobre su clientela exclusiva. A nadie escapa la importancia de este hecho, la importancia económica y política, en una época en la que el envejecimiento de la población -10 por ciento de personas mayores de 65 años en la Comunidad Autónoma Vasca, porcentajes superiores al 15 por ciento en la generalidad de los países europeos- alcanza cifras realmente importantes, es decir , cuando al peso político de las clases medias se le une una cierta forma de protagonismo, derivado del peso electoral de las personas de edad. Dejando una vez más al margen las implicaciones teóricas de estos hechos, sí que podemos deducir una orientación general importante en el orden práctico: la puesta en marcha de Servicios de Asistencia Domiciliaria no puede justificar el abandono de formas de tratamiento más clásicas y menos brillantes, ni la adecuada atención de los colectivos más necesitados. La rentabilidad política del dinero a invertir en Asistencia Domiciliaria en ningún caso debe justificar que no se realice un esfuerzo más importante en la mejora de pensiones, política de vivienda, atención médico -sanitaria , acciones éstas de mayor coste pero sin cuyo desarrollo es imposible, entre otras cosas, llevar a cabo una buena política de Asistencia Domiciliaria. En Francia se ha denunciado un transvase de fondos de ciertos capítulos de Asistencia Social calificables como de primera necesidad, a las partidas presupuestarias de Asistencia Domiciliaria y que, supuestamente, se produciría a partir del VI Plan. Este riesgo es quizá mayor entre nosotros, ya que por simple mimetismo se podría dar una tendencia a imitar Políticas Sociales más desarrolladas, comenzando por las respuestas más novedosas que coinciden con ser al mismo tiempo aparentemente las más simples, dejando al margen problemas graves y urgentes, ligados a nuestro propio y peculiar contexto, sin solucionar. 2.3. La Asistencia Domiciliaria no debe implicar la desaparición de los servicios residenciales Es un hecho probado que las personas de edad prefieren vivir en su casa y quieren morir en la casa donde han vivido. No se trata, pues, de una " resistencia " al cambio, de una dependencia "patológica" de las paredes, sino de un deseo muchas veces vital -dados los problemas de tipo físico y los trastornos amnésicos frecuentes entre las personas mayores-, deseo de mantenerse en los lugares cuyas formas, objetos y relaciones funcionan como un envoltorio securizante , una defensa contra una desorganiza-
ción más masiva, física o psíquica. No se trata de un repliegue sobre sí mismo, de una disminución de las actividades en el único espacio del domicilio, sino más bién de una relación íntima con el entorno conocido, en una especie de participación emocional, dando lugar al dominio anterior del espacio de una manera más instrumental. A medida que aumenta la limitación funcional de los gestos debida a los distintos hándicaps, el espacio próximo al domicilio, el sentido que adquiere para el sujeto muy anciano, es de una importancia cada vez mayor, dado que le asegura la conservación de su identidad, la conservación de los puntos de referencia espacio-afectivos, fuertemente arraigados, mientras que, al mismo tiempo, sus capacidades congnitivas de adaptación se difuminan. Nos damos cuenta -desgraciadamente tarde- de la importancia fundamental de la conservación de los puntos de referencia para la persona de edad, cuando con motivo de un traslado a una institución . El cambio brusco de vida origina una aceleración masiva de la desorientación y de los procesos deficitarios (4). Aunque, como se ha señalado anteriormente, prácticamente nueve de cada diez ancianos no desean ingresar en residencias , las tasas de institucionalización siguen siendo importantes y no falta quien responsabiliza a las propias instituciones de la supuesta falta de decisión de los políticos en respetar ese deseo de los ancianos de seguir viviendo en sus propios domicilios. En efecto, ante la fuerte correlación regional entre tasas de ingresos en la institución y oferta de plazas, algunos autores quieren ver el indicio de que la institucionalización obedece sobre todo a la oferta y afirman que ésta es prácticamente independiente de las necesidades, deduciendo como conclusión que de no existir instituciones se encontrarían mucho más fácilmente soluciones alternativas para mantener a los ancianos en su domicilio (5). Aunque es evidente que para que la institucionalización pueda producirse es requisito imprescindible que existan instituciones y que, en consecuencia, se dé una alta correlación entre ingresos y oferta de plazas, tampoco parece exento de lógica que las instituciones fuercen la institucionalización cuando dejan de responder a las necesidades poblacionales buscando de alguna forma su supervivencia. También parece probado que las políticas de Asistencia Domiciliaria han logrado hacer descender la tasa de ancianos albergados en instituciones a lo
(4) ROCH, B. "Quand la canté s'en va". Vieillier chez soi. Habitat et vie sociale, n' 26, novembre-décembre 1978, pág. 16. (5) Es lo que hace B. Ennuyer, director de la Asociación de Asistencia Domiciliaria del distrito XVIII de París. Ver, Centre Internacional ye Gerontologie Sociale . "Le soutien á domicile, avantages et limites ". Journée d'étude . Lille, 1979, pág. 10.
largo de los años ( 6). Pero por el momento es conveniente interpretar la Asistencia Domiciliaria como uno de los medios, y no necesariamente el único, de contribuir al bienestar de las personas cuya autonomía física o psíquica se ve limitada, ya que, como señala Georges Janet (7), el objetivo de seguridad que evidentemente buscan los ancianos al solicitar su ingreso en instituciones, puede constituir una limitación importante de cara a la atención domiciliaria. Lo ideal sería "que las personas ancianas tuviesen una auténtica libertad de elcción en cuanto al estilo de vida que les parece • más adaptado a sus necesidades : residencias, residencias -apartamento, atención domiciliaria. Y no existe libertad de elección cuando las listas de espera van de uno a cinco años en las instituciones y cuando prácticamente no existe ningún organismo eficaz de Asistencia Domiciliaria" (8). Se trata, por tanto , de ofrecer una amplia gama de Servicios entre los que la población pueda elegir . En este sentido "forzar" la solución Asistencia Domiciliaria desde la Administración , podría contribuir a aumentar el riesgo inherente a esta solución de convertirse en una especie de "arresto domiciliario", desvirtuando la finalidad más importante de la Asistencia Domiciliaria, que consiste en intensificar la vida social . En efecto, si bien , la Asistencia Domiciliaria " trata de favorecer el mantenimiento en el domicilio , debe aspirar de manera más general a desarrollar la autonomía de las personas de edad y su participación en la vida social" (9). Por ello es preciso enriquecer la Asistencia con actividades sociales y conectar el servicio con movimientos asociativos y estructuras de ocio y tiempo libre, a fin de que contribuya a la reinserción social del anciano en lugar de aislarlo en su domicilio.
(6) Centre National d ' Art et de Culture Georges Pompidou . "Le soutien á domicile des personnes dgées. París , 1981, pág. 10. En Francia la tendencia descendente se observa en la población de menos de 80 años, no ocurriendo lo mismo entre quienes superan esta edad . Pensamos que puede deberse a la reconversión de ciertas instituciones que anteriormente se dedicaban a la atención de ancianos válidos, pero sobre todo a que la política francesa de Asistencia Domiciliaria se basa en módulos muy limitados que impiden la atención de los ancianos que sufren un elevado grado de dependencia. (7) Centre Technique Nacional d'Etudes et de Recherches sur les Handicaps et les Inadaptations. "Le maintien á domicile des personnes handicapées. Journées d'Etude ". París, 1979, pág. 29. (8) LEDANSEURS J. "Le point de vue du psychologue " Gerontologie ` Le soutien á domicile " ob. cit. pág. 36.
en
Centre
Internacional
de
(9) Ministére de la Santé . Testes Officiels SP SS77/ 14. "Circulaire n` AS5 du 28 janvier 1977 relative á la mise en place du programme d'action prioritaire n' 15: favoriser le maintien d domicile des personnes ágées, pág. 6.
2.4. La Asistencia Domiciliaria no debe sustituir o inhibir la acción social espontánea Al abordar la cuestión de la Asistencia Domiciliaria -y en general cualquier tema relacionado con los Servicios Sociales- es ineludible cuestionarse si las políticas de Asistencia o de Bienestar Social , tendentes la mayoría de las veces a corregir o remediar los efectos de problemas ligados a la estructura social, no tienden a perpetuar dichos problemas en la medida en que vienen a sustituir la acción espontánea individual y colectiva que sería necesario animar para hacerles frente de manera "natural", más adecuadamente que a través de respuestas institucionales. En el caso concreto de la Asistencia Domiciliaria, se podría pensar que una acción organizada en este sentido podría inhibir en nuestro medio -donde, por razones de distinto orden y no todas positivas, la relación familiar con las personas de edad es todavía bastante estrecha- la tendencia a asumir la atención de las personas mayores en el propio contexto familiar como una obligación socialmente asumida sin recurso a ningún tipo de ayuda exterior. A este respecto hay que decir en primer lugar que no conviene idealizar en exceso la relativa perduración de la familia tribal en nuestro contexto, ya que en demasiadas ocasiones es una fórmula -ligada por otra parte de manera directa a la propiedad o a otros factores económicos- que exige soportar al anciano por razones de pura subsistencia o por falta de otras alternativas. Por otra parte , la Asistencia Domiciliaria no debe sustituir ningún tipo de solidaridad natural o espontánea, antes bien debe establecer las bases materiales mínimas para que tal solidaridad funcione y no se "supere" recurriendo a otras fórmulas menos interesantes para el anciano . Es decir, simplemente para que sea más fácil y agradable la relación entre generaciones y para que precisamente se estimule el que los jóvenes se ocupen de los viejos al dejar de convertirse en cargas imposibles. Finalmente , también es preciso señalar que los Servicios de Asistencia Domiciliaria deben servir para involucrar a la sociedad en general en la atención de las personas ancianas, haciendo -tal y como sucediera con la familia-, más fácil la participación del voluntariado. Paulina Almerich (10), refiriéndose a este tema de la inhibición y de la participación de la sociedad en la solución de los problemas de los ancianos, escribe refiriéndose al caso concreto de Suecia: "La sobreprotección" que ejerce el Estado sobre los ciudadanos ancianos ha generado, como consecuencia, la inhibición de la sociedad, la cual delega en
(10) ALMERICH, P. "Los servicios en favor de la tercera edad en otros países europeos". IPSA Cátedra de Gerontología. Gerontología y Sociedad, n' 2. Servicios a Domicilio para la tercera edad. Barcelona , 1982 , pág. 78.
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el Estado su responsabilidad y le exige cada día más servicios. De esta forma, los ancianos se ven cada día más abandonados a su soledad. Convencido de este fenómeno y de que es preciso "re-humanizar" la sociedad sueca, el profesor Solomon Simovici ha puesto en marcha el programa que él llama de "responsabilidad vecinal". El programa incluye la incorporación al plan de estudios normal, de la visita a los ancianos, para conocer su mundo y sus problemas, así como para beneficiarse de su experiencia. Los estudiantes mayores deberán pasar varias semanas al año trabajando en algún servicio gerontológico; los adultos deberán destinar varios días al año para ayudar a los ancianos; en todos los barrios deberá funcionar un comité que vele por el bienestar de los ancianos de su demarcación.
2.5. La Asistencia Domiciliaria no debe aumentar el grado de dependencia de los ancianos No sólo por imperativos de orden económico -tema que trataremos más adelante-, sino por razones ligadas al bienestar de las personas de edad, es necesario limitar el apoyo que deben recibir en su propio domicilio . Ya se ha señalado con anterioridad que la Asistencia Domiciliaria no debe tender a incrementar el colectivo de personas dependientes. "No podemos contentarnos con proporcionar prestaciones; hay que hacerlo "de la manera más idónea ", so pena de favorecer la dependencia. El objetivo es devolver a la persona una autonomía más completa y retirarle la ayuda y el apoyo que por necesidad se le ha proporcionado; ya que demasiadas veces , si la ayuda no está bien adaptada, aumenta la dependencia. Los médicos, muchas veces, ofrecen un buen ejemplo cuando hacen que las personas convalecientes deban lavantarse lo antes posible; de otra forma, con la inmovilización completa, aparecen la escaras, la impotencia y el riesgo de ver a la persona encamada definitivamente . Conviene asimismo limitar el recurso a prestaciones mayores que las estrictamente necesarias, ya que favorecen la pasividad y apartan precozmente a las personas mayores de la vida normal" (11).
3. LOS DISTINTOS TIPOS DE ASISTENCIA DOMICILIARIA . LO SOCIAL Y LO SANITARIO La Asistencia o Ayuda Domiciliaria es el soporte de una acción cuyo carácter varía entre la vertiente social y la sanitaria . En general se distinguen tres tipos de servicios : los de Ayuda a Domicilio propiamente dichos, de carácter
(11) Ministere de la Santé et de la Sécurité Sociale. Rapport du Groupe de Travail Soins aux Personnes Agées . Les Soins aux Personnes Agées . París, 1980, pág. 123.
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estrictamente social, los de Cuidados a Domicilio, en los que predomina el carácter sanitario, y la Hospitalización a Domicilio, de naturaleza estrictamente sanitaria.
Se puede decir que la primera, la Ayuda Domiciliaria, tiende a satisfacer las necesidades de tipo doméstico de las personas cuya autonomía se ve reducida en algún grado, tratando fundamentalmente de que los ancianos vivan en su domicilio lo más confortablemente posible para lo que atiende a la limpieza del mismo y a otros trabajos del hogar, compras, cocina, lavado de ropa, etc., impidiendo por otra parte el aislamiento tan típico de la vejez a través de diferentes tipos de actividad organizada. Este tipo de ayuda elude la atención sanitaria, que a nivel organizativo suele inscribirse en los servicios de "nursing" o de cuidados a domicilio -los Servicios de Soins franceses- y que por lo general configuran, con mayor o menor rigidez según los diferentes países, estructuras de atención completamente diferentes. Estos servicios de cuidados, que más adelante definiremos, suelen ocuparse de la higiene personal del anciano y de cuidados de enfermería simples, así como del control y prevención de los problemas de salud ligados de forma particular a los enfermos encamados. La Hospitalización a Domicilio, por último, de la que también trataremos con más detalle, alcanza un mayor grado de complejidad respecto al Servicio de Cuidados y tiene un carácter específicamente médico-sanitario. La Ayuda Domiciliaria es sin duda la más extendida de las formas de atención a domicilio en toda Europa y, aunque parezca evidente la necesidad de enfocar la Asistencia en el Domicilio desde una perspectiva que no se limite a la dimensión social, sino que trate de englobar el conjunto de todas las necesidades de la persona, incluyendo naturalmente la atención sanitaria, lo cierto es que, por lo general, existen dificultades importantes a la hora de incorporar los cuidados sanitarios a la atención domiciliaria. Este hecho es sin duda lamentable, si se tiene en cuenta que alrededor del 50 por ciento de los ancianos se sienten enfermos de mayor o menor gravedad (12). La razón principal de la desconsideración de los aspectos sanitarios nace posiblemente de la misma concepción de la salud del aparato médico administrativo, que sigue centrándose en la medicina exclusivamente curativa, lo que conlleva, entre otras consecuencias, la de ingnorar los problemas del enfermo crónico.
( 12)
Dirección de Bienestar Social del Gobierno Vasco. Datos sin publicar.
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Por otra parte, los servicios sociales quizá no quieren ( 13) o no pueden incorporar la atención sanitaria a sus Programas por evidentes razones económicas. Este problema de competencias se agrava cuando, como en nuetro caso, la mayor parte de los recursos y de las competencias sanitarias -Seguridad Social-, por una parte, y en materia de Servicios Sociales, por otra, recaen en estamentos políticos diferentes, Gobierno Central y Gobierno Autónomo respectivamente. Tampoco se puede negar que, al margen de problemas competenciales, la Ayuda Domiciliaria presenta, frente a la atención médica a domicilio, la ventaja de ser más barata, ya que ésta precisa de personal menos cualificado y sus estándares de atención pueden limitarse a prestaciones o intervenciones mínimas de forma mucho más sencilla que en el área sanitaria. El inconveniente del lanzamiento de los servicios de Ayuda Domiciliaria desconsiderando los aspectos sanitarios , tiene como consecuencia más grave el que en la práctica se desconsideran los problemas de la población más necesitada . En definitiva existe el riesgo de que se reproduzca la tendencia de las instituciones a ocuparse de los ancianos válidos, desentendiéndose de quienes no lo son, en razón de principios que pueden ser muy lógicos desde una perspectiva administrativa, pero que difícilmente pueden justificarse desde una perspectiva más amplia. Tradicionalmente los dos servicios, Asistencia Domiciliaria y Cuidados a Domicilio, vienen ofreciéndose en la mayoría de los países a través de organismos diferentes de carácter social y sanitario respectivamente . Es cierto que la visión global y unitaria de los problemas exigiría que los dos servicios se prestasen desde un único organismo y es así que el ordenamiento legal de Francia, por ejemplo (14), da pie para pensar en una posible solución de la dicotomía clásica entre lo médico y lo social. Sin embargo, en etapas iniciales es quizá más sencillo abordar los problemas sociales y sanitarios separadamente, aunque, eso sí, incorporando los elementos más indispensables del sistema de
( 13) Hay una tendencia de la población a exigir la medicalización de los Servicios Sociales, debido a que le son más próximos -y por lo tanto más receptivos- al ser materia de competencia local o regional . Ello es debido también , obviamente , a las deficiencias de la estructura sanitaria incapaz de responder a las necesidades poblacionales . Los responsables del área social tienden a evitar la medicalización por razones que técnicamente son correctas -no es deseable la medicalización del ocio instalando dispensarios en los Hogares de jubilados por ejemplo-, por razones que administrativamente son incuestionables , pero que en la práctica no responden quizá muy ajustadamente a la realidad. (14) La Ley 4 de Enero de 1978 tiende a facilitar un primer "contacto" entre el espacio social y el sanitario al prever que en las instituciones sociales se pueden recibir cuidados sanitarios y que paralelamente en las instituciones sanitarias se distinguen los costes de alojamiento.
Cuidados Sanitarios a la estructura de Ayuda Domiciliaria en el caso de que, por imperativos de orden administrativo o de otro tipo, sea únicamente este servicio el que se pretenda establecer. De esta forma, a costa evidentemente de cargar las estructuras, se evitan los conflictos entre los profesionales -el problema habitual de competencia entre el trabajador social y el técnico sanitario- y los derivados de la relativa indefinición práctica de la atención domiciliaria, en contraste con la rigidez de unos estatutos profesionales, que con demasiada facilidad conducen a la extralimitación de funciones o al intrusismo profesional.
2.
HOSPITALIZACION A DOMICILIO
1. INTRODUCCION Bluestone , del Hospital Montefiore de Nueva York, ideó en 1947 una división del Hospital como extensión del mismo en el domicilio del paciente "con el fin de combinar los recursos de la medicina moderna con las contribuciones emocionales, psicológicas y sociales de la familia y del domicilio para los pacientes que tienen todavía necesidad de servicios profesionales, pero no del abanico de posibilidades y servicios del hospital general". La Hospitalización a Domicilio, a pesar de su antigüedad, continúa siendo un fórmula experimental en la mayor parte del mundo, poco conocida tanto por la población como por el cuerpo médico y que se confunde con frecuencia conceptualmente con otros tipos de cuidados , en particular con los cuidados a domicilio ; no existe hasta la fecha una definición precisamente formulada y oficialmente reconocida de esta modalidad de atención. La extensión que actualmente alcanza la Hospitalización a Domicilio debe considerarse aún muy baja: - En España la primera experiencia en este terreno ha sido, al parecer, la realizada a partir de mediados del ochenta y uno por el Hospital Provincial de Madrid que, a lo largo de ese año y el siguiente, ha atendido a un total de trescientos pacientes; esta prestación no está todavía reconocida por la Seguridad Social. - En Francia, catorce asociaciones regidas por la Ley de 1901 y seis establecimientos hospitalarios públicos o privados , habían firmado convenio con la Seguridad Social y asegurado -todos estos datos se refieren a 1979- 868.000 jornadas de atención hospitalaria a domicilio, de las que 590. 000 se habían producido sólo en la región de París; la primera de estas dos cifras, con relación al total de días de hospitalización en el mismo año, representa tan sólo un 0,65 por ciento. Puede dar asimismo una idea de la situación el hecho de que en un país tan proclive a la reglamentación no se haya promulgado hasta Enero de 1983 -Hospitalización a Domicilio, Proyecto de convenio tipo- normativa alguna que define las intervenciones de los Servicios de Hospitalización a Domicilio existentes.
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- En el extremo opuesto, y únicamente a título de referencia , indicaremos que en los EE. UU. el 20 por ciento de los enfermos hospitalizados ingresan en el "home care" (1). Como una primera aproximación a la idea de lo que debe entenderse por este servicio, señalaremos que la Hospitalización a Domicilio puede permitir "en la medida en que el estado clínico lo permita con seguridad, pero imponga intervenciones frecuentes y complejas de orden médico y paramédico; y si las condiciones de vivienda y medio son correctas y adaptables: - organizar y coordinar los cuidados en su domicilio; - bajo la responsabilidad de su médico de cabecera en estrecha unión con el equipo hospitalario;
- en lugar de una hospitalización clásica que en ausencia de este servicio sería obligatoria; - asegurando prestaciones técnicas y materiales comparables a las de los servicios hospitalarios;
- y una ayuda social al enfermo y su familia si se precisa" (2).
2. VENTAJAS QUE SE DERIVAN DE LA HOSPITALIZACION A DOMICILIO ( 8)
2.1. Interés para el enfermo Es cierto que en la mayoría de los casos van a intervenir consideraciones de orden psicológico. Las probabilidades de curación se acrecentarán si el enfermo vuelve a estar en su entorno familiar. El peligro que representa el hospitalismo, nacido de una estancia prolongada en un centro hospitalario, se encuentra muy atenuado. Por otra parte, el enfermo hospitalizado a domicilio pierde el anonimato resultante de su ingreso en el hospital. El equipo encargado de su atención llega a integrarse más o menos en el medio familiar. Las medidas de humanización de los hospitales, especialmente
(1) J. SARABIA ALVAREZUDE. `La hospitalización a domicilio. Una nueva opción asistencial". Revista Policlínica, n° 13, Marzo-Abril 1982. (2) Rapport présenté, au nom du Conseil Economique et Social , par M. SERGE JUSKIEWENSKI. Journal Officiel de la République Francaise , 22 Janvier 1982, pág. 126. (3) El capítulo de las ventajas derivadas de la Hospitalización a Domicilio es traducción de la tesis doctoral de NATHALIE MELIN - VERDIÉRE "Intérét de l'Hopitalisation a Domicile en Gériatrie ". Thése pour le doctorat en Medecine . Lille 1978 , 94 pág . Impreso en offset por el Service Polycopie de l'Association Corporative des Etudiants en Medecine de Lille.
las que conciernen a la acogida y la estancia, se enfrentan siempre al gigantismo más o menos desarrollado del centro. En especial para la persona anciana, la Hospitalización a Domicilio representa un interés cierto: - Volver a encontrarse en su marco familiar. La casa es para el anciano el marco donde conserva mejor: - Su personalidad - Su lugar en la sociedad - Su razón de vivir. Para el anciano, el marco familiar representa un sustrato primordial de la vida. Parece ser que la persona de edad integra con tanta intensidad su entorno que le resulta indispensable para el mantenimiento de su equilibrio físico y moral. El marco puede estar limitado a las cuatro paredes de un cuarto pequeño o algunos muebles y, sin embargo, muchas veces no hace falta más para dar al conjunto un carácter familiar. En dicho marco, la persona de edad se encuentra bien, tiene ganas de vivir. Las personas queridas que rodean al anciano hacen que este lugar sea todavía securizante. En su hogar , la persona de edad puede realizarse plenamente, encontrar en él su personalidad y además que tiene un sitio en la sociedad. Para el anciano "su casa " es una de las razones de vivir.
Veamos rápidamente lo que ocurre en caso de hospitalización: Para la persona anciana, la hospitalización es en sí misma una fuente de temor y nada está más presente en la mente de los ancianos que el carácter casi inexorable de la hospitalización o de la entrada en el hospicio. Nos imaginamos mal este ambiente de incertidumbre permanente en el que viven los ancianos preguntándose qué va a ser de ellos. El traslado a un medio hospitalario es mal asumido y se han podido comprobar situaciones de empeoramiento a pesar de tener un pronóstico bueno desde el punto de vista médico. Algunas personas que han superado más o menos bien el choque afectivo de la hospitalización se encuentran en un espacio que les es desconocido. Es comprensible que dicho traslado pueda crear trastornos importantes, como la angustia y el imsomnio. Se supone que esta situación está relacionada con una ruptura de los soportes afectivos, sin los cuales la persona mayor pierde sus medios de defensa, deteriora su equilibrio y aparece el naufragio en un mundo extraño, con ruptura de sus lazos de seguridad.
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Cuántas veces hemos podido ver en centros hospitalarios a ancianos rehusar su alimentación, encerrarse en sí mismo y caer en un estado de apatía e incluso, a veces, de postración a la espera de la muerte. - Evitar la trágica muerte del anciano en el hospital . Estado de regresión La actitud del anciano cercano a la muerte es característica. Llama sin cesar en cuanto se alejan de él, necesita una presencia a su lado, la solicita constantemente, pero esta conducta está motivada por el miedo a la soledad . En alguna ocasión, el enfermo se enfurece con su entorno, al no encontrarlo suficientemente maternal: este estado de regresión tiene por consecuencia la enfermedad, el estado de dependencia, el entorno le es extraño , la estructura hospitalaria en sí, incluso la actitud del entorno con él (abandono, negligencia , desinterés ), le angustian. . Encerrarse en sí mismo Esta es una actitud constante a niveles más o menos importantes. El enfermo parece vivir en un mundo aparte, con el cual es difícil comunicar . No manifiesta ningún tipo de interés por lo que le rodea, se muestra pasivo frente a los médicos, la familia, los tratamientos y niega toda conversación elaborada. Es más, en dicho estado de somnolencia, no existe otro medio de comunicación más que la mirada. . La ansiedad y la angustia Son prácticamente constantes. Generalmente el anciano parece resignado, no se subleva casi nunca y formula pocas preguntas. Tiene un gran temor a morir solo. Resumiendo, para el anciano el hecho de abandonar su universo familiar, sus objetos habituales, representa una forma de morir. La muerte en el hospital es, pues, como morir dos veces. Proponerle como única solución la de morir en el hospital es obligarlo a morir lejos de su casa, es acelerar su muerte y es presentar a sus ojos el rechazo de la sociedad hacia los ancianos. - La Hospitalización a Domicilio permite que el anciano disponga de: . Un medio favorable - Que le mantiene en un marco familiar en el cual desea ser asistido. Se observa a menudo una rápida mejoría del estado general de su salud . Se mantienen los lazos de seguridad entre el anciano y su entorno , lo que le permite obtener una cierta tranquilidad de espíritu. - De esta forma el anciano no tiene inquietudes sobre su futuro. . Contactos más estrechos
- En cuanto al plano moral El hecho de que el anciano permanezca en su casa favorece el contacto humano entre el enfermo y su entorno (familia, amigos, vecinos). Además de crear un ambiente tranquilizador, el entorno proporciona al anciano un sentimiento de auto-valoración y refuerza su personalidad. El hecho de que se ocupen de él, que se le tome en consideración, hace desaparecer en el anciano la sensación que tiene de ser una carga. En el plano práctico La Hospitalización a Domicilio permite mejorar la calidad de los cuidados: - a través de una administración regular y sensata de los medicamentos (especialmente calmantes) - a través de un control de la alimentación, adaptándola a sus necesidades, con una vigilancia especial de su hidratación (aportaciones suplementarias, restricciones eventuales y posibilidad de adaptar regímenes dietéticos). El personal de la Hospitalización a Domicilio realiza así un control dietético a menudo descuidado en el centro hospitalario.
- Cuidados higiénicos garantizados - Emuntorios , enjuagues de boca, prevención y tratamiento de las escaras, higiene de los inválidos . Los cuidados corporales de "nursing" procuran al anciano una forma de contacto que le es beneficiosa, facilitan una actitud efectiva que le tranquiliza, sin ser excesivamente protectora. - Mantenimiento y mejora de la higiene del local. - Control médico del anciano, cuyos datos y evolución se recogen adecuadamente, constituyendo materia reservada al médico de cabecera. - Posibilidad de fisioterapia practicada por un profesional remunerado por sesión y encargo de atender al anciano cada vez que sea necesario. De esta forma los ancianos pueden beneficiarse de la fisioterapia, a menudo descuidada en los centros hospitalarios. - El personal encargado del cuidado del anciano puede llevar a cabo una ergoterapia eficaz, animándole a realizar ciertas actividades manuales practicadas antes de su enfermedad, y pudiendo también favorecerle mediante ciertos movimientos, que le permitirán una mayor autonomía.
- Dicho personal desempeña también un papel de animador, puesto que se trata de una persona que vuelve periódicamente a la habitación o al apartamento del enfermo, rompiendo así la soledad tan frecuente en los ancianos.
2.2 Interés para la familia - Mantener en casa al anciano por deseo de su familia Cuando sólo se trata de un caso no grave, que requiere únicamente sentido común y entrega, más que habilidad , el problema del anciano enfermo puede resolverse en la misma famila. Sin embargo, cuando se trata de un impedido, de un minusválido físico o de un anciano parcialmente dependiente que requiere la ayuda casi continua de su entorno, se plantea para la familia el problema de su atención.
La Hospitalización a Domicilio frente a la hospitalización tradicional tiene la ventaja de: - Evitar el cansancio de la familia y el tiempo perdido con las visitas. La falta de disponibilidad de la familia y las horas rígidas de visita, obligadas por el centro hospitalario, son difícilmente superables. ¿Qué es lo que aporta entonces la Hospitalización a Domicilio? - Evita los esfuezos requeridos por los desplazamientos. - Ahorro de tiempo y mayor seguridad de la familia respecto a la vigilancia y cuidado del anciano. - Despreocupación de la familia al no ser necesaria la presencia diaria y continua de una persona, evitando todo sacrificio en este sentido.
- Evita una tensión nerviosa acentuada por los problemas de coordinación suscitados por las múltiples exigencias de los enfermos y la inquietud que pueda crear su estado. 2.3. Interés para el médico de cabecera Le permite tratar a su enfermo a través de un servicio especializado. Gracias a la Hospitalización a Domicilio, el médico de cabecera establece de forma continua la relación médico-enfermo. Dicha fórmula le permite ser el jefe de servicio de un mini-sector de hospitalización , con posibilidad de colaboración con los médicos hospitalarios. Es importante explicar al enfermo las funciones del médico hospitalario y del médico de cabecera: el médico debe tener una responsabilidad personal frente a su enfermo, lo que le permite tomar cualquier iniciativa y gozar de total libertad en el momento de la elección de un tratamiento . No debe, de ninguna manera, subordinarse al médico hospitalario.
2.4. Interés para los establecimientos hospitalarios La experiencia muestra, por otro lado, que el aburrimiento que padece el enfermo, causado por una hospitalización prolongada, le incitó a emitir juicios desfavorables, no simpre justificados, sobre las condiciones de vida, el confort, la calidad de los cuidados.
Está reacción , dada su facilidad y su efecto acumulativo, no tarda, en la mayoría de los casos, en "desprestigiar injustamente el centro hospitalario". Por último , las condiciones de hospitalización se ven mejoradas . Con esta medida parece resolverse el problema de la "superpoblación " y, en cierto sentido , el del "gigantismo " de ciertos hospitales que paralizan su gestión.
2.5. Interés de los Organismos por responsabilizarse de los gastos de estancia Este interés es indiscutible . La duración de las estancias en hospitales se reduciría y, evidentemente, "los costos diarios " de la Hospitalización a Domicilio serán inferiores a los de la hospitalización tradicional . De esta forma, los enfermos , la Seguridad Social y las diferentes Mutualidades se verán favorecidos.
Habrá que observar, sin embargo, que dicha operación se traducirá sin duda en una subida del costo de hospitalización , dado que los exámenes para-clínicos más costosos se repartirán entre un número menor de días. Pero cabe subrayar que los enfermos que pueden beneficiarse de la Hospitalización a Domicilio provienen en su mayoría de los servicios de medicina general, a menudo sobrecargados , que cuentan en la mayoría de los casos con un númeo de camas superior a las asignadas normalmente al servicio. Y a pesar de esto, el número de rechazos por falta de plazas no cesa de aumentar.
A todas las ventajas anteriores señaladas podría añadirse la del papel de educación sanitaria inherente a este servicio y la de romper, hasta cierto punto, las rígidas fronteras que separan el hospital de la ciudad.
S. QUIENES SON LOS SUJETOS DE LA HOSPITALIZACION A DOMICILIO La primera puntualización que es preciso hacer es que, al hablar de Hospitalización a Domicilio, vamos a limitarnos al campo de las enfermedades somáticas , dejando completamente al margen -conscientes de la artificialidad de esta separación- las de carácter psiquiátrico, y ello por razones de orden administrativo-práctico y de especificidad de los métodos de tratamiento y rehabilitación, cuya exposición y valoración quedan al margen de este trabajo. Como se deduce de lo expuesto hasta el momento, por lo general la Hospitalización a Domicilio se destina a enfermos que han estado ingresados en
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un establecimiento hospitalario -excepcionalmente (10 por 100 de los casos en París ) suele ser suficiente el haber sido examinado en consulta externaindependientemente de su edad, pero cuyo estado de salud es tal que, a falta de un servicio de Hospitalización a Domicilio, tendrían que ser ingresados en un establecimiento. Esta definición es, sin duda, restrictiva , ya que impide beneficiarse del servicio a las personas que no han sido ingresadas previamente, lo que hace que muchos enfermos que podrían ser atendidos en los domicilios a partir del momento en que se diagnostica su enfermedad , deban pasar necesariamente por la hospitalización. Sin embargo, este precepto se mantiene por lo general con mucho rigor a fin de evitar los riesgos de desconexión de la Hospitalización Domiciliaria con la hospitalización en establecimiento , de la que aquella no es sino una prolongación . " Esta condición debe mantenerse si queremos ver el desarrollo de la Hospitalización a Domicilio, a fin de que beneficie al mayor número de enfermos . La relación privilegiada con el hospital es la mejor garantía para la colectividad , para los enfermos y para la misma Hospitalización a Domicilio y debe mantenerse" (4). Por otra parte , aspecto muy importante éste desde el punto de vista organizativo , la rigidez en las condiciones de "admisión" en la Hospitalización a Domicilio tiene como objeto evitar que esta fórmula derive hacia un sistema de cuidados a Domicilio más o menos intensificado . Así pues, es importante marcar bien las distancias entre ambos Servicios, a fin de racionalizar al máximo la política de costos, evitando unos Cuidados a Domicilio caros y que responden mal a las necesidades del cliente, o una Hospitalización barata pero de poca fiabilidad e incluso peligrosa. Evidentemente, los casos que caen dentro del ámbito de la Hospitalización a Domicilio son más graves que los que son objeto de Cuidados -hablaremos de las diferencias entre uno y otro servicio en el apartado siguiente , el destinado a los Cuidados a Domicilio-: en Francia la patología cancerosa y hematológica representan en conjunto el 40 por ciento de los casos, la patología cardiovascular el 15 por ciento , la traumatología y las afecciones neurológicas el 10 por ciento... porcentajes que, sin embargo, pueden variar sensiblemente de un servicio a otro . En la mayor parte de los países suelen excluirse de esta prestación , además de las afecciones psiquiátricas, las insuficiencias respiratorias graves y los tratamientos por hemodiálisis, que exigen técnicas particularmente especializadas , que, por otra parte, también se implantan en el domicilio del enfermo (5).
(4)
CANDOTTI, A.M. "L'Hospitalisation á domici e ". Cahiers de l'ADAPT, 1979, pág. 10.
(5)
GILLETTE, A. "Votre comune et les personnes dgées " ob. cit. pág. 107.
3. l. Principales categorías de enfermos que se incluyen Aunque la relación de causas médicas que pueden dar lugar a la Hospitalización a . Domicilio no debe ser tomada como una lista cerrada, en principio, y sin tener en cuenta las edades, suelen considerarse enfermos susceptibles de Hospitalización a Domicilio los siguientes: Todos los enfermos • en fase secundaria de una enfermedad aguda (por ejemplo los tuberculosos que ya no presentan ningún riesgo de contagio), • en fase aguda de una afección crónica, • en fase final, • en fase terapéutica de una enfermedad grave (por ejemplo cánceres). Se constata que el 70 por ciento de los pacientes que pertenecen a esta categoría son personas mayores.
Todos los enfermos cuyo estado no obliga a la hospitalización, pero exige aún cierta intensidad de cuidados (insuficiencias respiratorias , secuelas de infarto de miocardio, insuficiencias cardíacas estabilizadas , todas las afecciones osteo -articulares , accidentes vasculo-cerebrales). Todos los accidentes laborales y de carretera 3.2. Categorías de enfermos excluidos , en principio, de la Hospitalización a Domicilio Las personas mayores que necesitan especializados de nursing a domicilio),
un simple
nursing
(dependen de servicios
los enfermos psiquiátricos, los convalecientes ambulatorios que pueden curarse en sus casas sin cuidados ni vigilancia especiales, los tuberculosos en fase aguda, los contagiosos que deben permanecer en un centro hospitalario. 3.3. Causas que ponen fin a la Hospitalización a Domicilio - Por mejora o curación del paciente, - rehospitalización, - paso a cuidados especializados de nursing a domicilio, - ingreso en casas de reposo u otras instituciones,
- bajas voluntarias, - defunción (6). Un estudio realizado por la Asistencia Pública de París del devenir de 5.356 enfermos admitidos o readmitidos en 1980 muestra que: - 2.047 tuvieron una rehospitalización tradicional - 2.602 fueron dados de alta - 268 fueron transferidos a otras estructuras de cuidados y - 379 fallecieron. Estas cifras indican claramente que las patologías a las que hizo frente este servicio eran relativamente fuertes.
4. FUNCIONAMIENTO TECNICO Y ADMINISTRATIVO En su domicilio el enfermo estará debidamente atendido ; el equipo que interviene tendrá siempre en cuenta el objetivo de los cuidados, de manera que el tratamiento seguido sea beneficioso y completo, tanto para el enfermo, como para el entorno. Hay que evitar complicar demasiado la vida familiar. Con su acción la enfermera o la asistente social deben simplificar la situación, dar confianza, y esto sólo se puede lograr con una buena técnica y una experiencia de trabajo muy enriquecedora para el equipo de cuidadores. Las prestaciones ofrecidas pueden ser, por ejemplo, inyecciones parenterales, análisis biológicos, curas, nursings, cuidados de sonda, de cánula, transfusiones , reeducación funcional a domicilio, tratamientos farmacológicos, radio-terapéuticos, alimentación particular, vigilancia clínica o biológica" (7). En general, es a partir de la propuesta del médico del hospital responsable del enfermo cuando comienza el proceso de admisión en Hospitalización a Domicilio . Esta decisión se basa en una evaluación global del enfermo, siendo preferible que ésta sea realizada conjuntamente con el equipo de Hospitalización a Domicilio y el médico de cabecera ( 8). Lógicamente no existen módulos establecidos de atención y el servicio es permanente, cubriendo las 24 horas del día.
(6) MELIN - VERDI É RE, N. `L 'intérét de l'hospitalisation á domicile en gériatrie". Thése pour le doctorat en médecine . Lille, 1978 , págs . 17 y 18. (7)
CANDOTTI, A.M. Ob. cit. pág. 11.
( 8)
JUSKIEWENSKI, S. Ob. cit . pág. 129.
El número y la composición de los equipos de Hospitalización a Domicilio varían sensiblemente no sólo en función del número de enfermos a los que asisten , sino también de acuerdo con las modalidades de casos que contemplan y la relación de este servicio con el sistema general de cuidados. Veamos dos ejemplos: El servicio de Hospitalización a Domicilio de Lens, para una media de 50 enfermos al mes utilizaba un equipo de unas veinte personas: . . . . . . . . . . . . •
1 1 1 2 3 2 3 1 2 2 1 1 1
Director Secretaria médica Contable a tiempo parcial Enfermeras encargadas de las relaciones con el Hospital Enfermeras responsables del sector Enfermeras volantes Auxiliares clínicas Auxiliar- clínica a tiempo parcial Asistentes domésticas Asistentes domésticas a tiempo parcial Fisioterapeuta Fisoterapeuta a tiempo parcial Asistente social.
- El del Hospital Provincial de Madrid, que en 1982 presentó 6.600 días de Atención Hospitalaria a Domicilio -una media de 17 enfermos- estaba integrado por su parte por una docena de personas: • • . .
2 6 3 1
Médicos Ayudantes técnicos/ as sanitarios/as Auxiliares de clínica Asistente social.
El servicio cubría 13 horas, quedando el resto del tiempo los enfermos bajo el control del Servicio de Admisión-Urgencias del hospital Un aspecto importante a tener en cuenta es el de las significativas fluctuaciones estacionales que se producen en la demanda de este tipo de asistencia, fluctuaciones que lógicamente afectan en mayor medida a los equipos más reducidos; en París en concreto el Servicio de Hospitalización a Domicilio atiende entre 800 y 1.200 enfermos por día, alcanzándose el mínimo en verano y el máximo en los meses de invierno. Otra limitación importante con que tropiezan estos equipos es la de su radio de acción que, a título orientativo, se establece en quince kilómetros. Ni qué decir tiene que el éxito o el Domicilio depende fundamentalmente de la personal implicado en servicio y, de manera médico de cabecera, último responsable de debieran quedar claramente especificadas.
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fracaso de la Hospitalización a calidad técnica y humana del particular, de la disposición del la atención, cuyas atribuciones
S. LIMITE DE DURACION La Hospitalización a Domicilio puede tener una duración límite con el fin primordial de que el servicio no pierda su carácter hospitalario, de manera que los casos no resueltos en un período de tiempo determinado -30 días en Grenoble (%- ingresan en el Centro correspondiente. De esta forma se evita también posiblemente la prolongación innecesaria del servicio. De cualquier forma, la duración media de la Hospitalización a Domicilio es una variable fuertemente dependiente de la mayor o menor gravedad de los casos que se comprometen a asistir los diferentes servicios. En Grenoble es de una o dos semanas, en Lens de 58 días, en la Asistencia Pública de París 50 días, en Dax 126 días, en el Hospital Provincial de Madrid ha sido de 34 días en el caso de los paliativos y de 40 en el de los enfermos incluidos en el grupo de médico-quirúrgicos. Esta norma de limitación, que parece poco simpática en principio, es poco contestada y se admite como necesaria para el buen funcionamiento del servicio, ya que las desviaciones siempre son costosas y resulta difícil negarse a las demandas no siempre justificadas del cliente y su entorno.
6. EL COSTE DE LA HOSPITALIZACION A DOMICILIO En 1981 el valor de los " forfaits " diarios de Hospitalización a Domicilio en Francia oscilaba entre los 120 francos de Amiens y los 361 de Cannes, situándose los tres grandes servicios de París entre los 305 y los 351. La diversidad de estructuras de los diferentes "forfaits" puede explicar en buena medida esas notables variaciones, aunque también se aprecia que, a prestaciones iguales, determinados servicios son desigualmente costosos (10). No existe en estos momentos en Francia una clara evaluación del coste real de la Hospitalización a Domicilio debido, entre otras razones, a la dificultad que supone realizar un análisis estricto de los costes de los diferentes servicios que se ofrecen y a que todavía no está dibujado el perfil de los enfermos a los que este servicio se dirige. La apreciación de su incidencia económica en relación-con las otras fórmulas de cuidados a las que puede sustituir, resulta lógicamente delicada, tanto más cuanto que, en lo que respecta a la asistencia hospitalaria, pensamos que aún están por estudiar aspectos tan fundamentales como las causas médicas por las que los enfermos recurren a ellos, los actos médicos que se producen y consumen en los hospitales... en otras palabras, ni
(9) En otros casos como es el del equipo médico móvil del Distrito XIII de París , el límite máximo de atención es de 90 días. (10)
JUSKIEWENSKI, S. Ob. cit. pág. 134.
tan siquiera el otro término de la comparación, el de la Asistencia Hospitalaria, está adecuadamente cuantificado. En general se admite el relativo menor coste de la Hospitalización a Domicilio en comparación con la estancia en establecimientos sanitarios. En servicios franceses en los que este cálculo se ha realizado -Grenoble, Lens, Puteaux- el coste de la Hospitalización a Domicilio venía a suponer en todos los casos, aproximadamente, la tercera parte de lo que hubiese supuesto la hospitalización tradicional. Del estudio económico llevado a cabo por el Dr. Sarabia Alvarezude, en base tan sólo a los 201 pacientes asistidos en 1982 por el Hospital Provincial de Madrid, nos parece oportuno entresacar la información contenida en los Cuadros n: 1 y 2 (11).
Cuadro n' 1
- Coste total del servicio prestado • Nóminas de personal (detallado en páginas anteriores ) y cargas sociales ................... • Compra de bienes ........................... • Transportes ................................. • Gastos generales ............................. TOTAL ................................
20.657.190 1.642.398 961.063 1.224.245 24.484.896
84,4% 6,7% 3,9% 5,0% 100,0%
Cuadro n' 2 - Costes comparativos de la hospitalización tradicional y a domicilio Tipo de pacientes
Estancia N'
HD
Coste/Paciente HD
Coste Total HD ( 10 pta.)
CT estimado
% CHD
en MT ( 10 pts .)
s/CHT
Cirugía
42
9
24.731
1.039
7.120
14,6
Paliativos
23
34
149.512
3.439
10.197
33,7
136
40
149.807
20.374
70.937
28,7
Médico- quirúrgicos
( 11) Análisis económico de la Hospitalización a Domicilio y su comparación con los costes hospitalarios. Revista de Seguridad Social , n' 17, 1983.
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A pesar de la escasez y precariedad de los datos económicos disponibles hasta el momento, no parece razonable que quede duda alguna sobre el menor coste que supone la Hospitalización a Domicilio en relación a la hospitalización tradicional, siempre que exista una total ocupación de camas en los establecimientos sanitarios. Los beneficios humanos, sociales y económicos de esta fórmula son evidentes, aunque por el momento no puedan determinarse las ecuaciones. Una contabilidad analítica y una buena recogida de información en el plano estadístico deberían establecerse en paralelo con el servicio para apreciar exactamente el precio medio de las prestaciones por categorías de enfermos y grupos de enfermedades ; esto permitiría la elaboración de un balance coste-beneficio , que debería servir de base a desarrollos posteriores . Señalemos para concluir que será necesario considerar explícitamente en ese balance muchas partidas de coste que quedan ocultas en la Hospitalización a Domicilio, como la alimentación del enfermo, la participación de los familiares en la atención, la imputación de costes de determinados servicios hospitalarios - el de Admisión / Urgencias del Hospital Provincial de Madrid, por ejemplo , que cubre once horas de servicio -.
S.
CUIDADOSA DOMICILIO
1. DEFINICION Y DELIMITACION DEL SERVICIO La legislación francesa define los servicios de Cuidados a Domicilio de la manera siguiente: "Los servicios de Cuidados a Domicilio ofrecen, -bajo prescripción médica-, a las personas mayores enfermas o dependientes, los cuidados de enfermería y de higiene general, la asistencias necesarias para el cumplimiento de las funciones elementales de la vida, así como, eventualmente, otros cuidados propios de auxiliares sanitarios. Dichos servicios tienen como función el evitar la hospitalización de personas mayores en el momento de la fase aguda de una enfermedad, pudiendo ser tratadas a domicilio y facilitar la vuelta al domicilio después de una hospitalización, prevenir o retrasar el empeoramiento progresivo de su estado de salud y su ingreso en los servicios de estancias prolongadas o en las secciones de cuidados médicos de los establecimientos sociales. Bajo prescripción médica, pueden atenderse personas de menos de sesenta años.
El médico que diagnostica lleva la dirección del tratamiento" (1). "La petición de un servicio a domicilio para personas mayores se justifica cuando, debido a su avanzada edad, a la falta de una atención familiar o, a su estado patológico que conlleva una mayor independencia física o psicológica, el estado del anciano requiere, además de los cuidados de enfermería específicos, una vigilancia regular, cuidados de higiene, una ayuda adaptada destinada a prevenir la aparición de un deterioro progresivo" (2).
(1) Ministére de la Solidarité Nationale . "Personnes ágées : Soins irfrmiers á domicile ". Bulletin Officiel, fascicule spécial n' 81/43 bis, pág. 14. (2)
UNASSAD. Elude des tules regissant le soin á domicile. Pág. 8.
Definidos así los servicios de cuidados, estamos ya en condiciones de exponer las diferencias que los separan de los de Hospitalización a Domicilio con los que frecuentemente se confunden: - Son sujetos de atención de la Hospitalización a Domicilio los enfermos que precisan intervenciones polivalentes técnicamente más importantes, una coordinación más estrecha entre los diferentes actores y relaciones inmediatas entre el médico de cabecera y el equipo hospitalario. En el segundo caso se trata de prestar un tipo de atención que puede correr a cargo de enfermeras, incluso de auxiliares de clínica, sin otra intervención médica que la del médico de cabecera o los especialistas llamados a consulta como en el caso de cualquier otro enfermo que no precisa ser hospitalizado. - La Hospitalización a Domicilio, por otra parte , se realiza en los casos en que el enfermo ha sido atendido en un establecimiento sanitario, es decir que tiene por objeto sustituir al Hospital o hacer más breves las estancias en él, mientras que la finalidad del servicio de Cuidados a Domicilio consiste en prevenir la hospitalización. - Finalmente hay que tomar en consideración que la hospitalización -responsabilidad de un médico de hospital en relación con el de cabecera- se acuerda a título temporal, lo que no le permite hacerse cargo más que de los ancianos enfermos y no de los que tienen una salud deficiente en estado de cronicidad.
En definitiva, así como la Hospitalización a Domicilio nace como respuesta del Hospital, los servicios de Cuidados a Domicilio nacen como consecuencia de la incapacidad de los Servicios de Ayuda a Domicilio, que prestan una ayuda fundamentalmente doméstica, para dar respuesta a los problemas de la población anciana demandante de este Servicio Social. En efecto, no se trata tanto de aplicar un tratamiento médico como de atender correctamente las necesidades habituales de muchos ancianos cuyo estado de salud o grado de incapacitación -inmovilidad , sondas , etc.- hace que determinadas tareas , como la higiene corporal por ejemplo, tengan que realizarlas personas con cierta cualificación sanitaria. Se trata por tanto de ampliar el concepto exclusivamente social de la Ayuda Domiciliaria para englobar el conjunto de necesidades de las personas ancianas, objetivo que, como se ha señalado en el último epígrafe del apartado anterior, tropieza con serios problemas de competencias entre el área social y la sanitaria.
Esta nueva dimensión sanitaria presenta además dificultades adicionales; "cuando el grado de dependencia de una persona es importante, los cuidados médicos y no médicos exigen una presencia prolongada y generalmente una vigilancia continua, aunque no exige excesiva cualificación ; otras veces la complejidad de las necesidades impone la intervención de personas más
cualificadas, en estas condiciones el mantenimiento en el domicilio se convierte en una operación costosa" (3). La puesta en marcha de este tipo de servicios desde las estructuras de sanidad presenta nuevas dificultades, entre las que habría que destacar la resistencia a asumir determinados actos elementales como actos médicos -en definitiva, la estrecha concepción de lo que debe entenderse por salud y enfermedad-, sin olvidar problemas estrictamente profesionales planteados generalmente por técnicos sanitarios en el ejercicio liberal de su profesión, que ven una competencia poco lícita en los Servicios a Domiclio al incorporar éstos, para determinados actos tradicionalmente considerados como propios, a profesionales de inferior cualificación. Desde la estructura de los Servicios Sociales, por otra parte, se tiende a eludir los mismos problemas, por considerarlos de índole sanitaria, cuando se ponen de manifiesto al intervenir en razón de competencias de orden social. Por una razón u otra, la realidad es que , finalmente, los establecimientos sanitarios deben atender, a un elevado costo, problemas que en el fondo son casi estrictamente sociales y que podrían haberse evitado con una participación eficaz, es decir, temprana, dispensando una serie de cuidados higiénicosanitarios a domicilio.
2. ATENCIONES QUE SE PRESTAN Por lo general , el contenido de las intervenciones que engloba el Cuidado a Domicilio se puede dividir de la siguiente manera: - Los actos y cuidados de enfermería: . Inyecciones , perfusiones , curas, sondas, etc. . Vigilancia del tratamiento terapéutico . Vigilancia del estado general ( pulso, temperatura, alimentación, peso, deposiciones, etc.). - Los otros cuidados inherentes al estado de las personas aisladas de muy avanzada edad son: • Cuidados de higiene corporal • Condiciones de limpieza de un enfermo en cama (hacer la cama, aseo en la cama, levantarse, movilización corporal, vigilancia del estado cutáneo, prevención de escaras). - La pedicuría cuando el estado de los pies del enfermo "exige, en el momento de su admisión, más que los simples cuidados de mantenimiento".
(3) Ministére de la Santé et de la Sécurité Sociale. Rapport du Groupe de Travail Soins aux personnes ágées . Ob. cit., pág. 66.
- Los tratamientos de fisioterapia p rescritos por el médico de cabecera" (4). Se trata, pues, de una combinación de cuidados de higiene, nursing, prevención y cura. Alain Gillette (5), tratando de definir la naturaleza de cada acto para estudiar la importancia relativa de cada uno de ellos en la práctica de los cuidados a domicilio en Francia, elabora el esquema que reproducimos: - Higiene: aseo, baño, champú, simple pedicuría, arreglo de la cama. Estos casos deben mencionarse aunque sean tratados gratuitamente dos o cuatro veces al mes. Dichos cuidados son imprescindibles para el mantenimiento de la persona en su domicilio. Por otro lado, además del propio valor de la higiene, hay que observar que dicha vigilancia semanal o bimensual permite la orientación indispensable de los ancianos hacia el servicio médico correspondiente, ya que, sin esta vigilancia, ciertos síntomas hubieran pasado inadvertidos. - Higiene y cuidados asociados : a los cuidados de higiene se añaden diversas intervenciones tales como : inyecciones , curas , vigilancia ( cardiovascular , dietética, farmacéutica, humoral, etc.). - Higiene y prevención: a los cuidados de higiene se añaden unas intervenciones destinadas a prevenir complicaciones del decúbito -ligeros masajes, movilización, levantarle y ayudarle a andar-. - Higiene, prevención y terapéutica: vigilancia cardíaca, farmacología, dietética, diurética pondera¡, inyecciones o tomas, curas, cuidados urinarios con cambio de sonda, lavado de vejiga, control de la orina. - Cuidados de nursing: se trata de cuidados completos del enfermo en cama, higiene, prevención, vigilancia global, cuidados especiales. - Vigilancia: sesiones de vigilancia cardiovascular (tensión, pulso, diuresis, peso), dietética y terapéutica, farmacología, cuidados como inyecciones y tomas.
- Curas importantes : en ciertos casos, con la utilización de medios sencillos pueden tratarse llagas producidas por quemaduras, úlceras, necrosis y escaras. En los otros casos se añaden a esta intervención las enumeradas anteriormente. En cuanto a la distribución de cuidados y su evolución la describe de la siguiente forma:
(4)
UNASSAD. "Elude des textes regissant les soins á domicile ", pág. S.
(5)
GILLETTE, ALAIN. " Votre commune et les personnes igées", págs. 101 y 102.
Cuadro n: 3 - Naturaleza de las intervenciones Dieppe 1975-1977
Higiene simple .................................. Higiene y cuidados asociados ..................... Higiene y prevención ............................ Higiene, prevención y terapéutica ................. Nursing ........................................ Vigilancia ...................................... Curas importantes ............................... TOTAL ..................................
1977
1976
1975
8 20 16 16 16 13 11 100
6 18 18 14 14 11 19 100
7,5 5,4 11,8 20,4 5,4 34,4 15,1 100
Fuente : ALAIN GILLE7TE. Votre commune et les personnes ágées, p ág. 102.
Parece bastante evidente que los servicios de Cuidados a Domicilio encuentran en Francia su auténtica vocación de servicios de "nursing", es decir, de ' higiene y servicios asociados, en especial relacionados con las personas encamadas -pensamos concretamente en el tratamiento de escaras-, abandonando quizá otra serie de actos más típicamente médicos. La misma conclusión cabe deducir del análisis de la naturaleza de las intervenciones del servicio de la ciudad de Burdeos, ya que los cuidados de higiene y movilización por sí solos representan más del 40 por ciento de las intervenciones.
Cuadro n: 4 - Naturaleza de las intervenciones Burdeos 1981 Toma de medicamentos ........................................... Higiene ......................................................... Movilización ..................................................... Prevención de escaras ............................................. Curas ........................................................... Perfusiones - I o más series ........................................ Inyecciones - 1 o más series ........................................ Lavado o sonda .................................................. (Inyecciones vaginales y lavados)
3,1 31,6 10,2 27,4 4,1 2,9 13,8 3,8
Aerosol .......................................................... Toma regular de TA .............................................. Asistencia al moribundo ........................................... TOTAL ...................................................
0,2 1,5 1,4 100
Fuente : OGISAD. Bordeaux. Rapport Moral, 1981, pág. 8
-45-
Esta circunstancia habrá que tenerla muy en cuenta a la hora de tratar de la cualificación del personal que debe integrar los equipos de Cuidados a Domicilio, concretamente en lo que respecta al ratio de técnicos sanitariosauxiliares que pueden componerlos. Es importante hacer notar que en Francia quedan excluidos de los servicios de Cuidados a Domicilio los actos de enfermería aislados, como las inyecciones. Sin ignorar la posible presión de las enfemeras liberales en el origen de esta normativa, la medida tiene también por objeto impedir la prodigalidad, ya que la prestación de un acto aislado podría servir de puerta de entrada de numerosos casos que exigirían la implantación de la atención a otros aspectos. Esta medida ha sido criticada, creemos que con razón, por las Asociaciones de Cuidados a Domicilio francesas. Así, en una reunión sobre el tema en la que participaron responsables de numerosos servicios se decía que: "...no obstante, en la situación actual , sería deseable que los servicios de Cuidados de enfermería a Domicilio pudiesen efectuar actos aislados, estableciéndose , quizás, algún límite para los ancianos en general , pero sin restricciones para aquellos que hayan sido atendidos con anterioridad por el servicio" (6). Hemos dicho que la crítica nos parece muy razonable, pero es justo reconocer también que los servicios de Cuidados a Domiclio deben tener algún tipo de limitación -al menos en la fase de implantación del servicio-con el fin de no provocar un incremento excesivo de la demanda. La mayoría de los servicios de Cuidados a Domicilio europeos incluyen tres aspectos importantes en la atención de las personas ancianas como son la fisioterapia, la podología y el cuidado del cabello, que a veces se extiende de una función puramente higiénica a la de cuidados y consejos estéticos generales. Este tipo de prestaciones son generalmente asumidas por la Seguridad Social, aunque no necesariamente se ofrezcan a través de los servicios de Cuidados a Domicilio propiamente dichos. En Francia concretamente, la fisioterapia no queda incluída en el precio pactado por día y anciano que aplica la Seguridad Social a las Asociaciones de Cuidados, aunque algunas Cajas de Previsión pretendan exigirlo. Lo ideal sería que este tipo de prestaciones quedasen asumidos y englobados en los servicios de Cuidados a Domicilio a fin de no complicar en exceso el esquema y de perturbar lo menos posible al anciano. Insistimos, sin embargo, en que es necesario el establecimiento de algún tipo de limitación a los Servicios Domiciliarios de cara a la prestación de actos aislados por las razones ya expuestas.
(6) GILLETTE, ALAIN. "Fonctionnement des actions de maintien á domicile des personnes ágies. Pag. 29.
3. LOS SUJETOS DE LOS CUIDADOS A DOMICILIO . TIPOS DE AFECCIONES Y EDADES Es difícil definir claramente las condiciones que debe reunir la población susceptible de recibir Cuidados a Domicilio. Ya se ha expuesto, en el epígrafe 3.1., lo que en parte dicen al respecto los textos legales franceses que, a pesar de su escasa concreción, son los que mejor las establecen. La circular del CNAMTS añade que los Cuidados a Domicilio deben constituir "una disuasión del recurso a la hospitalización de media y larga duración o a la entrada en establecimientos médico-sociales, es decir, a una hospitalización clásica". Se han señalado asimismo cuáles son los principales cuidados que se dispensan domiciliariamente, aunque es preciso tener presente que los criterios para enjuiciar a una persona como susceptible de Cuidados a Domicilio se establecen menos en función de la enfermedad que en función de la naturaleza, de la densidad y de la frecuencia de los cuidados necesarios. De esta manera la línea de actuación de los servicios de Cuidados a Domicilio puede definirse como tendente a hacerse cargo de las personas que precisan una atención que se sitúa entre: - los cuidados ligeros que no exigen una vigilancia regular y que deben encomendarse a la estructura médico - sanitaria general, - y los cuidados demasiado intensos que exigen la hospitalización, ya sea en un establecimiento o en el domicilio. La normativa francesa precisa que no deben ser objeto de atención de los servicios de Cuidados a Domicilio las personas aquejadas de afecciones que no requieren como mínimo una intervención cada dos días, admitiendo que un número importante de casos requiere una doble visita diaria. " En definitiva, los Convenios franceses definen como beneficiarios de los Cuidados a Domicilio a `las personas mayores cuyo estado necesita, de manera permanente, cuidados de enfermería para el aseo e higiene general, e incluso cuidados de nursing, cuidados de fisioterapia y de podología', excluyendo: - las afecciones psiquiátricas que justifican un tratamiento ambulatorio o dependen del sector psiquiátrico, - las hemodiálisis a domicilio, - la insuficiencia respiratoria grave que necesite aparatos epecializados. En definitiva se puede decir que: - el enfermo debe presentar una afección aguda o crónica (se observa una evolución, pues anteriormente se excluían las crónicas) que necesite por los menos cada dos días, además de los cuidados de enfermería específicos , una vigilancia regular y cuidados de aseo y de higiene general o sesiones de nursing,
- los Cuidados a Domicilio deben poder evitar una hospitalización bajo todas sus formas, debida a la situación social del enfermo, - estos cuidados no pueden dirigirse a enfermos mentales, ni a aquellos cuyo tratamiento implica recurrir a aparatos especializados (hemodiálisis, insuficiencia respiratoria grave)" (7). El tipo de enfermedades que afectan a las personas atendidas por los servicios de Cuidados a Domicilio serían las siguientes:
Cuadro n' 5
- Tipo de afecciones atendidas por los Servicios de Cuidados a Domicilio. Dieppe , Francia 1978-1977 Diagnóstico : Afecciones principales Enfermedades vasculares ......................... Enfermedades cerebro vasculares .................. Cancerología .................................... Afecciones respiratorias .......................... Cardiología ..................................... Ortopedia ...................................... Urología prostática .............................. Neurología ..................................... Dermatología ................................... Trastornos diversos .............................. Diabetes ........................................ TOTAL ..................................
1977
1976
1975
14 1 3 10 24 1 28 13 5 100
16 10 7 3 14 21 1 15 7 6 100
22 6 6 3 16 20 14 9 2 2 100
Fuente : ALAIN GILLE7TE . Votre commune et les personnes ágées. Pág. 101.
Los problemas neurológicos afectan a más de uno de cada cuatro ancianos atendidos a domicilio y a una proporción similar los ortopédicos compuestos en su mayor parte por problemas de cadera. No debemos tomarnos al pie de la letra, sin embargo, esta relación de patología, ya que las variaciones regionales pueden ser importantes.
(7)
UNASSAD. Ob. cit. pág. 4.
Cuadro n' 6 - Tipo de afecciones atendidas por los Servicios de Cuidados a Domicilio. Burdeos 1979-1981
1979
1980
1981
Afecciones cardiovasculares .......................
56,2
53,7
52,1
Cáncer .........................................
13,0
13,7
12,3
Aparato locomotor .............................. Afecciones neurológicas ..........................
8,7 4,7
10,1 5,1
11,6 5,5
Senilidad -polipatología ........................... Afecciones pulmonares ........................... Varios ......................................... TOTAL ..................................
9,4 3,7 4,3 100,0
9,8 2,8 4,8 100,0
10,7 2,6 5,2 100,0
Fuente : OGISAD. Bordeaux. Rapport Moral 1981
En la estadística de Burdeos, por ejemplo, más de la mitad de los ancianos atendidos padecen enfermedades cardiovasculares y las enfermedades neurológicas tienen una menor importancia relativa. Resaltaríamos de esta última estadística el peso de la polipatología propia de la edad avanzada y que afecta aproximadamente al diez por ciento de los que reciben Cuidados Domiciliarios en Burdeos. Lógicamente un factor importantísimo y que predetermina la necesidad de cuidados es la edad . Las personas mayores de 80 años , que no llegan a representar el 20 por ciento de la población que ha cumplido 65 años, constituye el 70 por ciento de la población que recibe cuidados a domicilio en Burdeos. Ni que decir que una política decidida en favor del desarrollo de este tipo de servicios tiene como consecuencia el retraso en la edad de ingreso en residencias e instituciones afines, lo que hará más anacrónica si cabe la reglamentación que rige en la actualidad muchos de los establecimientos para la denominada tercera edad.
Cuadro n: 7 - Edad de las personas atendidas en el Servicio de Cuidados a Domicilio. Burdeos 1981
65 70 75 80 85 90
a a a a a y
69 años ........ 74 años ........ 79 años ........ 84 años ........ 89 años ........ más años ........ TOTAL.......
Hombres
Mujeres
Total
Población francesa de 65 años
3,2 8,1 16,1 30,6 30,6 11,3 100,0
1,9 5,5 22,7 28,8 15 , 3 25,8 100, 0
2,2 6,2 20,9 29,3 19,6 21,8 100,0
33,7 28,3 19,6 11,2 5,3 1,9 100,0
Fuente : OGISAD. Rapport Moral. Bordeaux, 1981
4. IMPORTANCIA DEL COLECTIVO Y ESTIMACION DE LA POBLACION MINIMA NECESITADA Se suele establecer en una cifra que varía entre un 5 y 10 por ciento el volumen de la población anciana que cabe calificar como inválida y precisa una atención permanente -cuidados de enfermería con control médico , servicios sociales regulares- creciendo su importancia relativa a medida que aumenta el colectivo que supera el límite de los 75 años . Los semiválidos , es decir, quienes tienen una frecuente necesidad de cuidados, representan del 10 al 15 por ciento de la misma población y, finalmente, los ancianos válidos -quienes son capaces de conservar su independencia y pueden precisar de una ayuda más o menos excepcional o esporádica-, representan la mayoría de las personas de edad, es decir un 80 por ciento aproximadamente (8).
(8) Evidentemente no es fácil a ninguna edad y mucho menos tratándose de un colectivo que sobrepasa los 65 años de edad, trazar una frontera entre los sanos y los enfermos, o entre los válidos y los minusválidos . Doucastella habla de un 40 por ciento de personas de más de 65 años aquejadas de alguna dolencia crónica (según manifestación de los propios ancianos), de un 3 por ciento que estaría totalmente impedido, un 5 por ciento que sólo- puede moverse en el interior de su casa y un 14 por ciento que sólo puede salir de casa si les acompañan . En suma, dice, un 22 por ciento del total se ven obligados a permanecer en sus hogares sin contactos -o con muy pocos contactos- con el mundo exterior . Y cita un dato verdaderamente explícito: el 7 por ciento de los ancianos requieren ayuda para vestirse , peinarse y asearse (evidentemente de los ancianos que no están atendidos en instituciones ). Cfr. DUOCASTELLA, ROGELI. "Servicios a Domicilio para la tercera edad", pág. 14.
-50-
Pero las estadísticas referentes a las condiciones de salud o grado de dependencia de los ancianos ayudan sólo relativamente de cara al cálculo de necesidades, es decir, para establecer el tamaño de la población necesitada de Servicios de Cuidados a Domicilio. Una razón evidente es que pueden necesitar ser atendidos en su domicilio tanto los ancianos válidos como los inválidos y asimismo resultar inadecuados, sea por exceso o por defecto, los servicios ofrecidos a domicilio tanto para los ancianos que pueden valerse por sí mismos como para quienes no pueden hacerlo. Otra es que los Cuidados a Domicilio van destinados a personas que tienen unas necesidades de una determinada entidad y, lo que también es importante, durante un período en principio limitado de tiempo, lo que dificulta, si cabe, más la lectura de esas estadísticas. En principio se suele establecer que la Atención Domiciliaria va dirigida a las personas que no tienen un importante grado de dependencia, ya que, a partir de un determinado requerimiento de cuidados, el ingreso en institución es por lo general inevitable; los Cuidados a Domicilio, como ya se ha señalado con anterioridad, han de tener cierta entidad -no son actos médicos aislados- y, por otra parte, no deben requerir intervenciones importantes propias de los servicios hospitalarios. Otra cosa es que, por cubrir lagunas asistenciales o por razones de diferente tipo, los Servicios de Cuidados deriven su actuación hacia campos que no le son propios. Hemos dicho que la administración francesa prevé que el 5 por ciento de los ancianos deberían de poder beneficiarse de los Cuidados a Domicilio (9). Sin embargo, el horizonte que se impuso el Plan fue mucho más modesto y abarcó al 0,7 por ciento de la población de más de 65 años, es decir a 50.000 ancianos de los 350.000 necesitados. A nivel de la Comunidad Autónoma Vasca, la primera cifra viene a representar más de diez mil "plazas" de Cuidados a Domicilio , mientras que el objetivo que se impusieron los planificadores franceses de cara a la elaboración de su VI Plan representaría algo más de mil quinientas plazas. Naturalmente estas cifras sólo pretenden ser indicativas y hay que tener mucho cuidado a la hora de aplicar índices, que en última instancia siempre son un tanto equívocos. Los servicios de Cuidados a Domicilio plantean, con el mismo rigor que los establecimientos hospitalarios, la necesidad de un mínimo de "ocupación" que permita el mantenimiento de un equipo también mínimo. Como tendremos ocasión de apreciar con más detalle, la capacidad mínima se establece en 30-40 personas y, si se acepta que el 5 por ciento de las personas de más de 65 años requiere el servicio, resulta que es necesaria una concentración de unos 8.000 habitantes para poder establecer un servicio mínimo con rendimientos aceptables. Queremos decir con esto que la aplicación de un
(9)
Rapports de Commissions du VI Plan 1971-1975, pág. 159.
estándar de atención debe realizarse tras estudiar previamente el sector donde va a establecerse el servicio, que en este caso exige la existencia de 700-800 habitantes de más de 65 años.
5. DOS CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS DE ESTE SERVICIO : INTENSIDAD Y DURACION 5.1. Ha de tener una intensidad mínima Ya se ha señalado que la reglamentación francesa exige del caso susceptible de recibir Cuidados a Domicilio un grado de atención que implique como mínimo dos días. Este requisito propio del sistema francés , y que no se cumple estrictamente, podría deberse a que en ese país la Atención Domiciliaria se lleva a cabo a través de Asociaciones privadas benéficas o sin ánimo de lucro (sujetas a la ley de 1901 ), que establecen convenios con la Administración Pública y que, en el caso de los Cuidados a Domicilio -no así , como se verá, en el caso de la asistencia menajera-, se basa en un " forfait" diario, es decir, en una cantidad establecida que engloba el pago de los diversos actos higiénico - sanitarios que dispensa el Servicio. Naturalmente, la Administración tiene interés en establecer un mínimo alto en el módulo de atención con el fin de que los Servicios asuman problemas de cierta entidad y no deriven hacia la atención de casos sin importancia , que -al mismo precio- le resultan económicamente más interesantes. Hay que reconocer , sin embargo, que el establecimiento de este minino es necesario máxime en nuestra situación , que se caracteriza por la falta de tradición en el caso de Servicios Sociales ( 10), problema éste que no existe en otros países donde la Administración no precisa delimitar tan netamente el derecho a recibir determinado tipo de prestaciones.
(10) Como más adelante trataremos de describir esta falta de tradición junto con otros factores se manifiesta en dos direcciones : por un lado restringe la demanda y por otra parte alienta el mal uso o el uso indebido de los servicios. Contribuye a lo primero el que se considere vergonzante el recurso de lo que se sigue denominando " caridad pública " y también la falta de convicción en los derechos que asisten al ciudadano , en definitiva no se considera posible recurrir a la Administración para resolver un problema personal . A lo segundo , el mal uso, contribuye la falta de conciencia sobre las obligaciones ciudadanas , se protagoniza o se consiente el fraude a las instituciones públicas, como si el perjuicio afectase a terceras , abstractas y, desde luego, lejanas personas . Por otra parte, el mercado de servicios sociales es poco transparente, se hace poca publicidad de la oferta en razón de los deseos de la Administración de no alentar la demanda potencial dado el importante déficit de Servicios. Es así como las clases medias y los profesionales de la caridad se constituyen en principales usuarios de muchos servicios sociales.
Aun en el supuesto de que fuese la Administración directamente la que ofreciese el servicio, no se debería excluir la necesidad del control de rentabilidad y, en este sentido, creemos útil el criterio de establecer un "límite mínimo de necesidad" que contribuya a definir a los sujetos susceptibles de ser atendidos por los servicios de Cuidados a Domicilio, de manera que el coste de la atención basado en un equipo y una organización ad hoc de carácter público no exceda del que podría resultar recurriendo a técnicos en el ejercicio liberal de su profesión pagados a precios de mercado, lo que muy bien puede suceder en función del tipo de intervención requerido. Ante la carencia de experiencias propias podría admitirse en principio el límite impuesto en Francia como nivel de necesidad mínimo para requerir servicios de Cuidados a Domicilio.
5.2. No es un servicio que se preste indefinidamente . Duración y causas de retirada. Los servicios de Cuidados a Domicilio no están concebidos en principio solucionar problemas de larga duración, es decir, para atender los casos para que requerirían una ayuda indefinidamente. A este respecto el médico que realiza el informe correspondiente debe valorar si el caso requiere ingresar en una institución o si es susceptible de ser atendido en su propio domicilio, en función de la intensidad de los cuidados requeridos, pero también en función de la duración previsible de los mismos. En este sentido en Francia, una vez más , la delimitación del plazo de, tiempo racional para decidir uno u otro tipo de atención no se deja al buen criterio de cada médico o de cada trabajador social, sino que se establece una duración límite determinada de veinte días renovables ( 11). Existe evidentemente un importante grado de flexibilidad , ya que , en la mayoría de los casos, se supera esa duración límite, que, insistimos , debe tener como principal objetivo que el médico de cabecera se obligue a replantearse si el Servicio responde a las necesidades del caso, evitando que por inercia se convierta en una prestación de por vida.
(11) La petición de renovación debe de realizarse ocho días antes del término de la prescripción inicial.
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Cuadro n: 8 - Duración de los Cuidados a Domicilio . Burdeos 1981 7,2 Menos de 10 días ................................................. 8,9 11 - 20 días ................................................... 10,0 21 - 30 días ................................................... 18,9 31 - 60 días ................................................... 10,0 61 - 90 días ................................................... 13,9 91 - 180 días ................................................... ................................................... 20,6 días 181 364 8,3 1 año a 2 años ................................................... Más de 2 años .................................................... 2,2 TOTAL ................................................... 100,0 Fuente : OGISAD. Bordeaux. Rapport Moral, 1981.
Por lo general, a la mitad de los ancianos que reciben Cuidados a Domicilio en Francia no se les prolonga la atención más allá de los tres meses y constituyen una proporción realmente pequeña, alrededor del 10 por ciento, quienes son atendidos por un período de tiempo que supera el límite de un año.
Cuadro n' 9 - Duración de los Cuidados a Domicilio . Dieppe (Francia) 1975-1977 1977
1976
1975
20 días ............................ 3 meses ........................... a 6 meses ....................... a 9 meses ....................... a 12 meses ....................... a 24 meses .......................
31 43 9 6 3 3
37 40 8 4 1
43 33 12 5 2
25 meses a 36 meses ....................... Más de 3 años ..............................
1 4
10
5
TOTAL ..............................
100
100
100
Menos de 21 días a 4 meses 7 meses 10 meses 13 meses
8
Fuente : GILLETTE ALAIN. Votre commune et les personnes ágées . Ob.cit . pág. 101.
En este aspecto la realidad puede variar de manera considerable de una región a otra y así vemos, por ejemplo, que en Dieppe, la proporción de casos que pueden satisfacerse con menos de 20 días de cuidados es el doble que en
Burdeos y que en las tres cuartas partes el límite de atención no sobrepasa los tres meses, hecho que indica, quizás, que los servicios bordeleses son más elásticos en la aplicación de los límites reglamentados. De todas maneras , de los datos de ambas ciudades pueden deducirse conclusiones similares : que el servicio es transitorio, que las intervenciones por un período breve -las de menos de 20 días- tienen cierta importancia pero no demasiada, habida cuenta de la reglamentación francesa, y que la duración que se da con mayor frecuencia puede situarse probablemente entre los 20 y los 30 días. Más interesante es analizar las razones por las que cesa el servicio, ya que evidentemente no es cuestión de mantener la transitoriedad del mismo en base a cortar la atención a personas que la necesitan.
Cuadro n: 10 - Motivos del cese de servicios . Burdeos 1981
N: de personas Interrupción requerida por el enfermo y su familia ........ Interrupción debida al estado del enfermo: - curación - mejora ................................ - agravación y hospitalización ...................... Interrupción debida a cambios en el entorno .............. Defunción ............................................. Otros motivos: - asilos ........................................... TOTAL .........................................
7,8 28,9 37,8 6,1 15,0 4,4 100,0
Fuente : OGISAD. Bordeaux. Rapport Moral, 1981.
El ejemplo de Burdeos nos viene a señalar que difícilmente sobrepasan el 30 por ciento los casos a los que se les retira el servicio por haber mejorado su situación hasta el punto de hacerlo innecesario. Generalmente, la situación empeora, y el servicio se retira porque la persona anciana es hospitalizada -alrededor de un 40 por ciento de los casos- muere -15 por ciento- o ingresa en una residencia -4 por ciento-. Y un detalle también importante, las series históricas demuestran que no existen variaciones importantes en cuanto a los motivos en el cese de servicio a lo largo del tiempo. Los datos de Dieppe, que utilizamos como contraste y que recogemos en anexo, varían como es lógico y ofrecen una imagen más optimista, en el sentido de que representan una proporción bastante mayor las interrupciones del
-55-
servicio debido a la solución favorable de los casos, a pesar de que únicamente coincida el porcentaje de defunciones con ambas estadísticas como razón de la suspensión. La causa de las diferencias puede deberse naturalmente a la disparidad de criterios tanto en la selección de casos como a la hora de transferirlos a instituciones con mayor capacidad de intervención médicosanitaria.
De alguna forma la existencia o no de una gama completa continua de servicios -esto es muy importante- redefine la clientela de cada uno de ellos. Así como la posibilidad de contar con Servicios de Cuidados a Domicilio hace que varíe la clientela de los Servicios residenciales -concretamente aumentando la edad al ingreso-, la existencia de servicios de ayuda menajera hace posible que el alta en el Servicio de Cuidados pueda producirse más tempranamente y sobre todo de una manera no traumática. Es, pues, necesario que la creación de servicios se produzca de una manera armónica, procurando que las lagunas en la cadena asistencial sean las menos posibles, con el fin de que cada tipo de servicios pueda cumplir con su vocación específica, requisito imprescindible para que el sistema funcione con el máximo rendimiento.
Cuadro n' 11 - Condiciones de vida tras ser dados de alta por el Servicio de Cuidados a Domicilio . Burdeos 1981 Viven en su domicilio sin ningún apoyo ............................. Viven en su domicilio asistidos por servicios de ayuda menajera ....... Los acoge su familia .............................................. Ingreso en institución de carácter social ............................. Hospitalización ................................................... Defunción .......................................................
6,7 17,2 18,9 4,4 37,8 15,0
TOTAL ...................................................
100,0
Fuente : OGISAD. Rapport Moral. Bordeaux, 1981, pág. 12.
En el caso de Burdeos podemos observar que, al margen de las altas por ingreso en establecimiento y al margen también de los casos de defunción, el 40 por ciento de los ancianos a los que se les retira el Servicio de Cuidados a Domicilio para volver a sus casas solos o con familiares reciben el apoyo de los Servicios de Atención menajera a domicilio. De no haber existido la posibilidad de acceder a la cadena completa de servicios, estos casos hubieran tenido que ser atendidos más allá de lo necesario por los Servicios de Cuidados o hubieran tenido que ingresar en establecimientos, de la misma forma que, cuando la laguna se produce en los Servicios de Cuidados, los de ayuda menajera se ven obligados a asumir su atención, lógicamente de manera inadecuada.
6. CARGA DE TRABAJO DEL SERVICIO Y PERSONAL NECESARIO 6.1. Frecuencia y duración de los actos En lo que respecta a la duración de las intervenciones los datos de que disponemos no son coincidentes, aunque la moda parece situarse entre los 30 y 45 minutos de duración por visita. De la experiencia de Dieppe parece desprenderse además que la visita de breve duración tiende a disminuir a medida que se afianza el servicio, al tiempo que aumentan las de larga duración.
Cuadro n: 12
- Frecuencia de los Cuidados a Domicilio. Dieppe . Francia
2 2 1 1
1977
1976
1975
39 3 14
33 1 24
20 20
veces al día ........................ veces al día salvo domingos y fiestas vez al día .......................... vez al día salvo domingos y fiestas ....
84
87
28 -
29 1
30
4 veces por semana ................... veces por semana ................... veces por semana ................... vez por semana ..................... veces al mes ........................ TOTAL ........................
9 1 3 3 100
5 1 3 3 100
17 5 8 100
3 2 1 2
70
-
Fuente : GILLETE, ALAIN. Votre commune et les personnes ágées. Pág. 102.
Cuadro n: 13
- Duración de los cuidados por anciano y día 1977 Menos de 30 minutos ........................ De 30 a 45 minutos .......................... De 46 a 60 minutos .......................... Más de 60 minutos .......................... TOTAL ..............................
32 54 11 l 14 3 J 100
Fuente : GILLETTE, ALAIN. Votre commune el les personnes ágées. Pág. 102.
1976
1975
60 38
65,5 33,5
2 100
1 100
Cuadro n: 14 - Duración de las intervenciones . Burdeos 1981 Categoría del personal
........... Auxiliares .. Enfermeras .............. TOTAL .............
Duración en minutos -29
80-44
45-60
+ de 60
TOTAL
6,3 24,5 12,1
77,9 51 ,1 69,3
15,8 13,3 15,0
11,1 3,6
100,0 100,0 100,0
Fuente: OGISAD. Bordeaux . Rapport Moral, pág. 7
Los datos de Burdeos tienen el interés adicional de permitirnos observar duración la de las visitas en función de la categoría del personal . En este sentido la información coincide con lo que cabría esperar por pura lógica: las intervenciones breves son considerablemente más numerosas en el caso de las enfermeras , debido a que tienen mucha importancia las visitas de control más o menos rutinario, que son las más simples de realizar aunque exijan una mayor cualificación . Al mismo tiempo , la experiencia de Burdeos nos advierte que las intervenciones de más de una hora corren siempre a cargo de las enfermeras. En resumidas cuentas, el trabajo de las auxiliares es más uniforme durando sus intervenciones, generalmente entre 30 y 45 minutos , en contraste con el de las enfermeras , mucho más variable en cuanto a su duración aunque, eso sí, caracterizándose fundamentalmente, respecto al de las auxiliares, por una mayor importancia de las visitas breves de menos de media hora de duración. De la frecuencia semanal de visitas los datos de Dieppe señalan una estabilidad a lo largo del tiempo : más del 80 por ciento requiere como mínimo una visita diaria y, dentro de este conjunto, la mitad aproximadamente precisa incluso de dos visitas al día. La reglamentación francesa en concreto prevé que el 35 por ciento de los casos pueden precisar de dos intervenciones diarias. El VI Plan francés ( 12) partía para el cálculo de costes de su programa de cuidados a domicilio de la base de media hora diaria por anciano atendido. Ahora bien, incluso si la realidad de algún servicio concreto puede confirmar la validez de tal estandar ( 13), es bastante evidente que lo previsto por el Plan es insuficiente y que el modo de financiación a través del sistema de "for-fait" explica muy posiblemente que sea tan reducido.
(12) Comisariat General du Plan. Rapport des Commissions du 6eme Plan. Action Sociale, pág. 159. 0 (13) Concretamente en el Servicio " Auxiliares Sanitarios de Rennes " la media de horas efectuadas por el cliente oscila entre las 9 y las 17 mensuales , q ue viene a ser lo previsto por el Plan. Cfr . GILLETTE, ALAIN: ob. cit. pág. 56.
La media hora diaria es una duración baja y difícil de mantener sin perjuicio de la calidad del servicio, sobre todo en lo que atañe a la relación entre personal y clientes, y así lo reconoce el mismo Ministerio de la Salud francés, que establece la duración media de la visita en torno a una hora diaria (14). Parece prudente establecer como dato de partida la duración de 45 minutos por visita, aunque este módulo puede variar en función de varias de las características del sector donde se establece el servicio. Concretamente el tiempo de desplazamiento puede introducir importantes variaciones en el conjunto final de horas y dicho tiempo dependerá del sistema organizativo, de la extensión geográfica del sector, etc. En cuanto a la frecuencia de las visitas, en base a las fuentes consultadas se puede decir que el 40 por ciento aproximadamente de los clientes de los servicios de Cuidados a Domicilio precisan de dos visitas diarias, que una proporción similar precisa una única visita diaria y que para el resto -20 por ciento- el cálculo podría basarse en las dos visitas semanales. Así pues, aceptada la frecuencia y aplicando los 45 minutos de duración por visita, resulta finalmente que los cálculos deben establecerse sobre la base de aproximadamente una hora diaria de cuidados por persona atendida (15).
6.2. Categoría del personal Por lo general, los actos terapéuticos que requieren la Atención Domiciliaria no son complicados. En lo esencial se trata de mantener la movilidad, atender a la higiene y la limpieza del anciano, atender al conjunto de cuidados que definen lo que ya en todos los idiomas viene denominándose " nursing " y, con menos frecuencia, "maternaje". Estos cuidados -"Home care"-, que en una primera aproximación denominaríamos de enfermería, no corresponden ni aproximadamente a los servicios que prestan los técnicos sanitarios en el medio hospitalario y, menos si cabe, en el ejercicio liberal de la profesión. En realidad se nos plantea un curioso problema que, por desgracia, no es únicamente terminológico.
(14) Secretariat de la Solidarité Nationale . Ministére de la Santé . Secretariat d'Etat chargé des personnes ágées soins infirmiers á domicile . Ob. cit. pág. 3. (15)
El cálculo se basa en las siguientes cifras: 40% : 45 m . 2 veces al día = 90 m/día 40% : 45 m./día 20% : 90 m . semanales : 15 m/día 40 x 90 + 40 x 45 + 20 x 15 - 57 m/día 100
Brahna TRAGER (16) lo expresa muy bien cuando advierte que en todos los Programas de Atención Domiciliaria europeos se habla de "nursing" y que, sin embargo, cuando preguntaba a los responsables de los programas si ofrecían servicios de nursing -"Do you provide nursing care?"-, prácticamente todos respondieron negativamente señalando que el "nursing" lo hacía la enfermera del distrito. Y es que los cuidados que se engloban en el término "nursing" en la Atención a Domicilio, sobrepasan el marco estricto de la enfermería, aunque no siempre las personas que los dispensan requieren el grado de cualificación técnica que suele poseer el técnico sanitario. Los cuidados de higiene corporal, relacionados o no con alguna enfermedad, exigen cierta competencia sanitaria, que la asistente doméstica de la Ayuda a Domicilio para las tareas de menaje no posee. Pero no parece lógico encomendárselos a enfermeras, ya que entre otras cosas el Servicio sería insostenible económicamente. En la mayoría de los países existen profesiones intermedias cuyo estatus no es muy preciso y cuyas competencias y formación varían de un lugar a otro. Ocurre además que los programas de formación están concebidos generalmente para responder a las necesidades del medio hospitalario, lo que tampoco facilita la definición precisa del campo de actuación de los profesionales que atienden a los Cuidados a Domicilio. Sería necesario poner a punto programas de formación adecuados para cubrir un perfil profesional cuyas funciones serían próximas a las de las auxiliares clínicas en el medio hospitalario, de manera que bajo la responsabilidad de AT Sanitarios pudiesen asegurar los cuidados de higiene general, que, como ya hemos señalado, constituyen la actividad principal de la Atención Domiciliaria. La participación de estas personas no debe restar importancia, sin embargo, a la intervención de los Asistentes Técnicos Sanitarios, que deben ejecutar los actos de su competencia necesarios, organizar el trabajo de las auxiliares y establecer la necesaria relación, llegado el caso, con otras participaciones sanitarias a fin de asegurar la continuidad y la coordinación de los cuidados. Pero el responsable final de la atención es el médico que prescribe los Cuidados a Domicilio. Es quien define el tratamiento, quien determina el tipo y duración de la intervención del servicio, en relación naturalmente con los responsables del mismo. Es, asimismo, quien debe decidir la necesidad de que participen otros profesionales. Esta es precisamente una de las grandes dificultades de la Atención a Domicilio, la necesidad de coordinar varios
(16) TRAGER BRAHNA. "Home help abroad: a review of selected in honre services in western european countries . Home help services for the elderly around the world". Pág. 9.
agentes de diferente tipo de formación, pertenecientes incluso a estructuras administrativas distintas, lo que convierte en fundamental el rol del médico de cabecera, sin cuya dirección los Cuidados a Domicilio pueden derivar en una serie de actos o acciones inconexos que perturben gravemente incluso la vida de la persona atendida y de su entorno familiar.
6.3. Necesidades de personal Si se da por bueno que cada persona atendida requiere por término medio una hora de atención diaria, es evidente que la relación mínima de personal/caso atendido debe ser de uno a ocho sin contar períodos de vacaciones, bajas por enfermedad, festivos, etc. En este sentido el Ministerio de la Salud y de la Seguridad Social de Francia sigue siendo. optimista -o coherente con el estandar de media hora por visita- en sus valoraciones cuando señala, eso sí "a título indicativo", que, "según la naturaleza de cada caso y el tamaño del sector geográfico cubierto, se considera que una enfermera de Servicios de Cuidados a Domicilio asistida de una auxiliar puede hacerse cargo, como media, de entre dieciséis y veinte personas al día" (17). La UNASSAD (18), sin embargo, afirma que la relación de 2 cuidadores por cada 16-20 enfermos es válida en el marco de una jornada de cuidados , pero que debe corregirse para el establecimiento de un organigrama teniendo en cuenta los descansos semanales, las vacaciones anuales y el absentismo . La misma UNASSAD ( 19), en sus consejos prácticos para la organización de Servicios a Domicilio, señala un ratio de 4 ó 5 atendidos por cuidador, yendo de más a menos en relación directa con el tamaño del servicio. Por otra parte el Informe de un grupo de trabajo organizado por CLEIRPPA (20) establecía la relación entre 8,5 y 5 ancianos por cuidador. Finalmente, la experiencia de la Asociación da a entender que la relación necesaria sobrepasa el límite de cinco personas -5,3 casos atendidos por cuidador-, por lo que se puede decir que la cifra mínima de partida se nos sitúa en los alrededores de un ratio de 5 personas atendidas por cuidador. Ya se ha indicado la posibilidad de prestar el Servicio en base a auxiliares , cuyo trabajo debe ser supervisado por técnicos sanitarios. La cuestión
(17)
Ministere de la Santé et de la Securité Sociale. Circulaire n' 21 du 20 mars 1978, pág. 3.
(18)
UNASSAD. Etude des textes regissant les soins á domicile, pág. 12.
( 19)
UNASSAD . Conseils pratiques pour creer un service de soins á domicile, pág. 65.
(20) Rapport du Groupe de Travail reuni du CLEIRPPA. "Services de soins á domicile pour personnes ágées. pág. 43.
está en determinar cuál es la proporción óptima cuidador / técnico sanitario para poder ofrecer un buen servicio al mínimo costo. A este respecto el Grupo de Trabajo organizado por CLEIRPPA señalaba lo siguiente: No existe una proporción fija entre el número de enfermeras y el de las auxiliares domésticas. El número de las auxiliares domésticas depende, por lo general, del tipo de cuidados requeridos por el paciente ; hay que recordar que los cuidados realizados por las auxiliares (aseo, higiene general, eventualmente curas importantes) necesitan a menudo más tiempo cerca del paciente que la enfermera que efectúa acciones breves; la CNAM estimaba que el 50 por ciento de los pacientes necesitaban esencialmente del primer tipo de cuidados . La proporción de una enfermera por una auxiliar puede depender de diferentes apreciaciones , según la tipología de los pacientes. En los servicios más reducidos, la necesidad de disponer permanentemente de personal que tenga calificación de enfermeros/ as limita inevitablemente la posibilidad de recurrir a auxiliares domésticas e incluso puede excluirlas: las necesidades deben, al parecer, sobrepasar el tope de 25-30 personas que cuidar permanentemente para que a esos 3 ó 4 enfermeros/as se puedan añadir 1 ó 2 auxiliares (21). La UNASSAD ( 22) señala, por su parte, una combinación de auxiliares y enfermeras en razón también de un auxiliar cada dos enfermeras, si bien en otra publicación ( 23), en la que precisamente la Asociación propone organigramas concretos para la creación de Servicios, invierte prácticamente la proporción y establece 2 auxiliares por enfermera . Esta es, por otra parte, la proporción que se deduce de la experiencia de la Asociación bordelesa, ya que casi el 68 por ciento de las intervenciones las llevan a cabo las auxiliares, lo que "confirma que la porporción sostenida por nosostros de 2/3 auxiliares por 1/3 de enfermeras responde perfectamente a la realidad" (24). Esta última proporción -una enfermera por tres auxiliares- parece efectivamente mucho más logica, máxime para una situación en la que los Servicios de Cuidados deben organizarse de manera que puedan, en un futuro próximo , asimilarse técnicos procedentes de la estructura sanitaria.
(21)
CLEIRPPA. Sermce de Soins á Domicile pour personnes dgées. Pág. 42.
(22)
Etude des textes regissant les Soins á Domicile . Pág. 13.
(23)
Conseils pratiques pour creer un Service de Soins á Domicile . Pág. 65.
(24)
OGISSAD. Rapport Moral. Bordeuax, 1981, pág. 9.
7. TAMAÑO DEL SERVICIO La normativa francesa en materia de Cuidados a Domicilio establece que la capacidad de los Servicios debe conservar una dimensión humana sin perder el objetivo de conseguir una buena rentabilidad , pudiendo concebirse un mínimo de capacidad de 30 casos y un máximo de 60. Con el módulo de 5 atendidos , cuidador aceptado, el mínimo podría reducirse , pero nunca por debajo de la veintena de casos si se quiere justificar el empleo de tres o cuatro personas, mínimo éste imprescindible para asegurar • guardias, días festivos, vacaciones , etc., afirmación que queda reforzada a nada que se tenga en cuenta las fuertes oscilaciones estacionales a las que se encuentra sujeta su demanda: la experiencia de Dieppe, por ejemplo, nos muestra unas variaciones mensuales, con respecto a las cifras medias de asistencia anual, de más de 27 y menos del 23 por ciento (25). Por la misma razón, el sector de población mínimo que tendría que atender un Servicio sería de unos 6.000 habitantes , con el fin de poder contar con una subpoblación de 600 personas mayores de 65 años y, por consiguiente, una treintena de casos susceptibles de ser atendidos domiciliariamente. Lo anterior es cierto si se pretende prestar el Servicio a toda la clientela potencial que se ha establecido en un 5 por ciento de la población de más de 65 años, cosa que como ya se ha indicado parece difícil en el medio plazo. Señalemos como referencia que se ha solido citar la cifra mínima de 3 ó 4.000 residentes de más de 65 años como necesaria para garantizar el buen empleo de un servicio de pequeña capacidad compuesto por tres o cuatro enfermeras (26).
8. ESTIMACION DE LOS COSTES DE FUNCIONAMIENTO DE UN SERVICIO PARA CINCUENTA ASISTIDOS Un estudio somero de las cuentas de explotación -efectivas y estimadasde diferentes Servicios de Cuidados a Domicilio franceses pone patentemente de manifiesto unas estructuras de coste muy similares, en las que la partida de personal tiene un peso cuantitativo determinante:
(25)
GILLETTE, ALAIN. "Votre commune et les personnes ágíes ". Pág. 100.
(26)
CLEIRPPO. Seruices de Soins á Domicile pour personnes ágíes. Pág. 30.
-63Rrno , 20003
„
ayo
`1P.: LÍ13ASTIAN
Cuadro n: 15
-Estructura porcentual de costes de funcionamiento de diferentes servicios UNASSAD (29) 18: Arron. Dieppe (27) París (28) Stocks, compras, trabajos, suministros y servicios exteriores ....................... Personal, impuestos y tasas .. Transportes y desplazamientos ....................... Gastos diversos de gestión .. Provisiones y amortizaciones
60 Asistidos
s0 Asistidos
10,0 83,0
19,0 87 ,0
6,4 85,5
7,3 84,1
0,7 2,3 4,0
0,6 1,3 0,2
6,5 1,0 0,6
6,7 1,0 0,9
Como se aprecia a simple vista, el coste del personal contratado representa en todos los casos un porcentaje muy próximo al 85 por ciento del coste total de funcionamiento. De los datos de la UNASSAD se desprende además otra conclusión importante: este porcentaje se mantiene estable con independencia de la dimensión de la demanda para la que se diseña el Servicio, al menos cuando esta dimensión oscila entre los treinta y los sesenta asistidos. Para el grado de aproximación que nos proponemos , este ratio de base -costes de personal = 85 por ciento de costes totales de funcionamiento- nos resulta más que suficiente. En su publicación "Conseils pratiques pour créer un Service de Soins á Domicile", la UNASSAD elabora unas propuestas de organigramas de Servicios, en función del número de enfermos a asistir -por su interés se reproducen en Anexo-, que se ajustan perfectamente a los ratios que hemos considerado aceptables en epígrafes anteriores . Para el caso concreto de un Servicio para cincuenta asistidos el personal necesario sería el siguiente: a) - Responsable técnico sanitario, 1 b) - Técnicos sanitarios, 3
(27)
Gillete, Alain. Ob. cit., pág. 103. Datos relativos al presupuesto de 1976.
(28) Association de Gerontologie du 13' Arrondissement . París. Budget Provisionnel 4éme trimestre, 1982. (29)
UNASSAD. " Etude des textes regissant les Soins á Domicile". Pág. 31.
c) - Auxiliares sanitarios, 7 d) - Contable, 1 e) - Empleado administrativo, 1/2 jornada (30). A partir de esas necesidades de personal y estimando unos costes medios por todos los conceptos para cada una de esas categorías en línea con los que en la actualidad se están dando en diferentes establecimientos sanitarios guipuzcoanos, hemos confeccionado la siguiente tabla:
Cuadro n: 16 - Coste estimado del personal necesario en un Servicio para cincuenta
enfermos
Categoría
a b c d e
Número
1 3 7 1 1/2 12,5
Coste Unitario (106 pts.) 2,1 1,5 1,2 1,5 1,4
Coste Total
( 106 pts.) 2,1 4,5 8,4 1,5 0,7 17,2
El coste total de funcionamiento de un Servicio para cincuenta enfermos -aceptando el ratio, coste de personal x 100 / coste total - 85- sería por tanto de 20,2 millones de pesetas anuales . Partiendo de esta cifra y teniendo en cuenta la relación 1 cuidador (b o c) / 5 enfermos / día, obtendríamos el coste diario por asistido que se cifra en 1.110 pts.
(SO)
V. Anexo.
4.
LA AYUDA MENAJERA A DOMICILIO
1. LA AYUDA MENAJERA A DOMICILIO . UN SERVICIO CUYOS OBJETIVOS PUEDEN QUEDAR FACILMENTE DESVIRTUADOS "Los Servicios de Ayuda Menajera a Domicilio tienen como objetivo suplir a los ancianos en la realización de diferentes tareas domésticas que normalmente llevarían a cabo si su salud deficiente o su edad muy avanzada no se lo impidiese . La auxiliar doméstica asegura la limpieza de la casa, la preparación de las comidas, la realización de las compras y contribuye fundamentalmente a que las personas mayores no se sientan aisladas" (1). Esta definición, válida quizás para reflejar la situación del servicio en una primera fase de su desarrollo -cuando el colectivo atendido es relativamente reducido-, resulta en líneas generales insuficiente para aludir a la problemática global de la ayuda menajera a domicilio. La relativa simplicidad que trasciende precisamente de esta definición ampliamente aceptada ha podido ser una de las razones determinantes de la creación de servicios de este tipo sin la suficiente base de estudio y planificación , de manera un tanto espontaneísta y sin tener en cuenta las consecuencias económicas y sociales que se derivan del desarrollo en etapas posteriores de un servicio que, repetimos , sólo en apariencia es sencillo. Todos los riesgos de desviaciones , de efectos laterales no deseados a los que se ha hecho referencia en la primera parte de este trabajo al hablar de la asistencia domiciliaria en general , resultan particularmente agudizados en el caso de la Ayuda Menajera. Las Asociaciones de Ayuda Menajera de Francia concretamente -y no es casualidad que hablemos tanto de Francia, ya que posiblemente es el país europeo donde este servicio está más extendido-, comienzan a quejarse de que en muchos casos su actuación es cuando menos innecesaria . T. Marquier, Directora de la Asociación de Ayuda Menajera del Distrito XIX de París, evalúa en las 2/3 partes del total de los usuarios de su servicio la proporción de
(1) pág. 2.
UNASSAD. "Conseils pratiques pour la creation d'une association de soins et services á domicile",
ancianos a quienes les sería más beneficioso funcionar por sus propios medios sin necesidad de recurrir a los Servicios Sociales (2). Evidentemente nadie echa piedras sobre su tejado y si las asociaciones denuncian la inutilidad , al menos relativa de su trabajo, no es porque quieren facturar menos horas de servicio al ministerio correspondiente . La razón en este caso debiera buscarse en la política de máximos que establece la Administración francesa a la hora de concertar servicios, que parece inducir al abandono, al menos relativo , de los casos más necesitados y a la extensión del Servicio a personas que de hecho lo necesitarían menos . Por subrayar la importancia de este problema, diremos que sería algo así como si los. servicios de cuidados a domicilio acabasen por ocuparse tan sólo de personas que requieren actos simples y corrientes de enfermería -poner una inyección o tomar la tensiónabandonando los que requieren cuidados sanitarios en el sentido más estricto del término.
De lo que . se quejan la Asociaciones francesas en definitiva es de no contar con las suficientes horas financiadas por la Administración para atender a menos casos pero con mayor profundidad. La ya citada T. Marquier denuncia la generalización y, por tanto, la gradual pérdida de entidad del Servicio en estos términos. "Con la aparición del informe Laroque, los Servicios de Ayuda Menajera se establecieron como algo incuestionable y el Gobierno actual ha hecho del incremento de beneficiarios de ayuda menajera un objetivo prioritario de su política en favor de las personas de edad. A partir de 65 años se tiene "derecho " a una auxiliar doméstica y de esta forma se producen peticiones cada vez más numerosas, peticiones de naturaleza cada vez más indeterminada y que algunas veces se traducen en expresiones como "ya que tengo derecho a una auxiliar, la pido" o bien "pero bueno, a su edad y no tiene una auxiliar, si usted tiene derecho". ¿Usted tiene derecho a qué? A albergar el sentimiento de que necesita ser ayudado por alguien, y por qué no por una asistenta, como cualquier persona que no puede o no tiene el tiempo ni las ganas de hacer por sí misma ciertos trabajos" (3). En la introducción a este trabajo hemos tratado de señalar la lógica tendencia del estamento político a obtener la mayor rentabilidad política posible del gasto público , lo que logra presumiblemente mucho más fácilmente
(2) Cfr. MARQUIER, T. "RéJlexions sur l'aide menagere ". Le soutien á domicile: Avantages el limites ", pág. 102. (3)
Ob. cit. pág. 103.
a través de la creación de servicios de tratamiento -sobre todo si extiende su uso al máximo de población posible- que mediante otro tipo de acciones de menor impacto a corto plazo, como pueden ser por ejemplo las actividades en el campo preventivo. Aunque la discusión de planteamientos , hasta cierto punto ideológicos, escapa a los fines propios del presente trabajo, no podemos dejar de constatar que la sociología crítica advierte en la extensión de los servicios sociales al máximo posible de usuarios, el intento de sometimiento de la población a cierta forma de control. En cualquier caso, queremos insistir una vez más en que los Servicios de Asistencia Domiciliaria no deben ni pueden sustituir la aplicación de otras medidas , entre las que cabe destacar el desarrollo de una adecuada política de pensiones que garantice unos ingresos mínimos suficientemente dignos. Es más, la Asistencia Domiciliaria es prácticamente imposible , si a manera de infraestructura no cabe contar , por ejemplo, con viviendas suficientemente equipadas. Es justo reconocer que la realidad que vivimos es prolija en mostrar ejemplos de ese empeño de la Administración en extender su benéfica mano hasta límites que verdaderamente no se justifican y que, como poco, forma parte de esa tendencia tradicional y paternalista de "hacer caridad en especie, para que los pobres no se lo derrochen".
Algo así expresa T. Marquier, una vez más , en el siguiente texto que reproducimos: "La creación de un Servicio de Ayuda Menajera ha permitido , pues, el paso de una situación de mercado a una situación asistencial, según opinión de las enfermeras encargadas de los cuidados a domicilio, y la tradición oral no puede ser más clara al respecto. Esta transición me parece una de las limitaciones esenciales de este Servicio. No parece, en efecto, que de cara a los problemas encontrados haya habido interés en estudiar soluciones alternativas. ¿Era tan utópico en su época permitir que la situación de mercado se mantuviera y se desarrollara? Los fundadores tuvieron suficiente imaginación , astucia y empuje para crear un servicio cuya finalidad consistía en enviar una auxliar doméstica a las personas en dificultad tras la realización de una encuesta y establecido un acuerdo con las cajas de la Seguridad Social. La elección de esta Ayuda Menajera será ajena al interesado y, según se desarrolla la organización de los servicios, no sólo se impondrá al beneficiario la presencia de tal o cual persona, sino también las horas y las tareas a realizar. Naturalmente, subordinando todo esto a la realización de una encuesta previa a nivel de recursos (presentación de justificantes) y sobre la situación social y sanitaria (presentación obligatoria de certificado médico).
¿No había otra alternativa? No parece que en el momento se estudiase la posibilidad de aumentar los recursos de los interesados, lo que les hubiera permitido acceder de forma autónoma a una ayuda que ellos mismos pudieran procurarse. Es lo que yo llamo situación de mercado . Permítanme que sueñe un poco más con esta alternativa... Corríamos el riesgo de que produjera efectos quizá sorprendentes en los interesados, ya que se hubiesen acogido con menos facilidad a las etiquetas señaladas (ancianos, enfermos, asilados); también sus peticiones hubiesen sido diferentes y hubiesen permitido delimitar mejor la noción. de autonomía y quizá crear los servicios de Ayuda Menajera en otro contexto" (4). No es, evidentemente , nuestra intención defender la libertad de mercado frente al protagonismo de lo público en el sector Servicios en general, y menos en el de los Servicios Sociales, pero -teniendo en cuenta el contexto sociocultural francés y más teniendo en cuenta el nuestro- no es ocioso preguntarse ante muchos casos concretos , considerados como posibles sujetos de atención de los Servicios de Ayuda Menajera, si no sería una solución más acertada la de asegurarles el nivel de renta necesario para que ellos mismos pudieran hacerse con las ayudas que considerasen útiles por sus propios medios y sin la intervención de ninguna estructura de servicios. A este respecto, no hay que olvidar que donde mejor han cuajado los Servicios Domiciliarios es en el Centro y Norte de Europa, debido en gran parte, suponemos nosotros , a que el servicio doméstico es poco frecuente , por lo que existen dificultades para encontrar personas que reúnan las garantías suficientes para llevar a cabo determinados cometidos en condiciones de contratación asumibles individualmente por un particular. En cualquier caso, no parece que hoy en día en Europa la adscripción a un Servicio de Ayuda Menajera marque importantes diferencias de nivel económico (5). Lo anterior puede resumirse, pues, diciendo que la prestación de la Ayuda Menajera a Domicilio no tiene como finalidad procurar una asistencia a los ancianos que no tienen dinero para procurársela. Ahora bien , por la misma razón que la Ayuda Domiciliaria no puede pretender paliar o compensar las necesidades económicas de los ancianos, si la entendemos como un Servicio, tampoco puede sustituirse mediante la concesión de prestaciones económicas . Algunas instancias administrativas españolas -más por su poca capacidad de gestión que por cuestión de principios- han entendido la Ayuda Domiciliaria como una especie de subcontratación de
(4)
Ob. cit. pág. 102.
(5) Incluso puede llegar a ser la única posibilidad de encontrar un apoyo que presente garantía suficiente . Así, por ejemplo, en Suecia las gestantes de alto riesgo reciben el apoyo de los Servicios correspondientes, y no porque las beneficiarias carezcan de capacidad para gestionar la ayuda que precisan.
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asistentas o como algo que puede sustituirse por la simple concesión de ayudas económicas . Por nuestra parte hemos aceptado que, para atender ciertos supuestos , es posible que este tipo de solución sea el más adecuado, pero en ningún caso significa que demos por bueno el que la Ayuda Domiciliaria se reduzca a ese nivel de actuación. El rol de la Ayuda Menajera es multiforme, no cabe reducirlo a las funciones de una empresa de lavandería, aunque una de sus actividades pueda consistir en lavar la ropa. Los Servicios de Ayuda deben actuar mediante profesionales especialmente formados para responder de la manera más precisa posible a las necesidades de los ancianos y en este sentido la experienia señala que las tareas de menaje más simples plantean multitud de problemas específicos en los hogares de los ancianos a los que hay que hacer frente, y esa labor no siempre puede llevarse a cabo sin un personal con un mínimo de preparación Un Servicio de Ayuda Menajera constituye la red básica en la que se inscriben multitud de servicios en los que el voluntariado debe tener un papel preponderante . La Ayuda Domiciliaria consiste, como tendremos ocasión de observar, en asegurar al anciano que lo necesita una compañía adecuada, velar por su seguridad a través de las medidas técnicas oportunas, simplemente informarle o ayudarle a dar con las fuentes de información adecuadas de cara a cualquier problema económico, burocrático, etc. Sin ánimo de ser exhaustivos , citaremos como actividades propias de la Atención Menajera a domicilio: - Limpieza de la casa en general - Hacer la cama
- Lavado de vajilla -
Lavado y repasado de ropa Pequeños arreglos de la casa Ayuda para levantarse de la cama Higiene personal
-
Ayuda para vestirse Preparación de comida Ayuda para comer Compras
-
Compañía, paseos Lectura Correspondencia Administración Gestiones administrativas
2. LA AYUDA MENAJERA A DOMICILIO Y LA ASISTENCIA SOCIAL GENERAL: RELACIONES ORGANICAS El establecimiento de un Servicio de Ayuda Menajera precisa de la existencia previa de un Departamento de Asistencia Social . Quiere esto decir
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que el Servicio de Ayuda a Domicilio es un instrumento que debe ser "administrado" por un Departamento, al que corresponde tener la visión general de la problemática social de la comunidad. Es deseable que la Ayuda Menajera se organice como una unidad bajo una responsabilidad gerencial, dada la importancia del capítulo de personal y la gran entidad de los aspectos organizativos en el funcionamiento del Servicio. Al margen de los aspectos organizativos propiamente dichos, parece interesante que las personas encargadas de prestar el servicio no sean quienes definan las políticas y los módulos asistenciales, aunque sólo sea por evidentes razones económicas. En efecto, es muy difícil para las personas directamente encargadas de prestar el servicio administrar o dosificar las prestaciones -aspecto ineludible en Asistencia Domiciliaria, puesto que las necesidades son imposibles de satisfacer plenamente-, dado el tipo de relación que se llega a establecer entre personal y clientes. Por otra parte, en función del tipo de contratación , puede haber también un interés implícito en el personal por incrementar los módulos asistenciales ya que puede ser una fórmula para incrementar los ingresos propios . Finalmente es preciso tener en cuenta los problemas de tipo moral o psicológico que puede engendrar la necesidad de negarse a ciertas demandas del cliente no asumibles por la Administración. En principio, pues, el Departamento de Bienestar o de Asistencia Social debe valorar las necesidades y diseñar una política de prestaciones y el Servicio de Asistencia Domiciliaria debe aplicar dicha política y facilitar las consecuentes prestaciones (6). Este es el modelo que se sigue en Francia podríamos decir que hasta los mismos límites. Ello es posible en base a la creación de Asociaciones privadas de Ayuda Menajera, que en muchos casos organizan y controlan el trabajo de cientos de auxiliares domésticas, que prestan servicio según estándares y precios fijados por la Administración en Convenios anuales. Esta solución ha forzado a que las Asociaciones hayan tenido que organizarse sobre bases empresariales muy estrictas. El resultado es que los Servicios son poco elásticos y no facilitan ciertamente la relación entre el personal y los usuarios. En general, las Asociaciones no intervienen en la definición de los módulos asistenciales y se ven obligadas a aplicar una ayuda netamente insuficiente para resolver los problemas de la población anciana y unilateralmente decidida por el Gobierno. En nuestro medio, la tendencia podría ser la de inscribir el Servicio en los Departamentos de Asistencia Social, sin diferenciar claramente funciones y responsabilidades, debido en gran parte a que en algunos casos la Ayuda
(6) Evidentemente que los Servicios de Ayuda Menajera no definan los módulos o estándares asistenciales no quiere decir en absoluto que no deban participar en su definición. No permitirlo sería despreciar una fuente de información muy interesante . Lo que quiere decirse es que no debe recaer sobre ellos las responsabilidad de su definición.
Domiciliaria ha de ser, y es de hecho, el primer servicio social con cierta entidad, lo que conduce a que se constituye en el auténtico Departamento de Bienestar Social o a que quede fuera de todo control. Esto puede conducir a una organización menos estricta, aplicada desde una política más "social" y abierta. Como contrapartida se corre el riesgo de cargar la Asistencia Domiciliaria con contenidos que no le son propios, a confundir funciones y tareas, y aumentar el riesgo de una gestión costosa.
3. SUJETOS DEL SERVICIO DE AYUDA MENAJERA Y LIMITE INFERIOR DE ATENCION Es difícil delimitar la población que precisa algún tipo de Ayuda Domiciliaria. En realidad, el Servicio acepta tal cantidad de fórmulas que potencialmente toda la población necesitaría algún tipo o grado de Ayuda. En efecto, los servicios que deben estar insertos en la acción social que espontáneamente desarrolla la colectividad abarcan prácticamente todos los niveles de interacción y comunicación que normalmente se establecen, reforzando posibles lagunas y actuando de manera organizada allí donde no puede llegar la acción espontánea. La utilización de los medios de comunicación para ayudar específicamente al anciano o asegurar una vía de contacto eficaz con los Servicios Sociales y Sanitarios es un aspecto, por ejemplo, que interesa a toda la población. Los Servicios de Ayuda Menajera propiamente dichos deben establecer, sin embargo, un nivel de necesidades mínimo que justifique su actuación. La razón de esta necesidad no es únicamente económica, ya que, a buen seguro, se realizan gastos mucho más difíciles de justificar que el apoyo a los ancianos en la realización de las tareas domésticas . Dejando al margen los ya mencionados aspectos de institucionalización y control, es innegable que en algunos casos la ayuda puede ser perjudicial en sí misma y contribuir al deterioro del anciano cuando implica el abandono de áreas de actividad que no siempre le perjudican. El Servicio Social debe evaluar cuidadosamente el estado de necesidad de la persona anciana a la hora de decidir la intervención de la Ayuda Menajera. En este sentido insistimos en dos peligros, uno de ellos ya tratado con anterioridad: en el riesgo que representa, por un lado, fomentar la demanda a medida que se generaliza el Servicio por razones extramateriales -consumismo, deseo de emulación-, y por otra parte, en la tendencia a satisfacer necesidades que rebasan el marco del trabajo doméstico a través de la Ayuda Menajera. En efecto, si bien con esta ayuda pueden paliarse en parte problemas como la escasa comunicación con el exterior o la necesidad de una mínima compañía, no es práctico ayudarlos -por eficacia y economía de medios- a través de la Ayuda Menajera cuando no es ésta la que específicamente se necesita. Refiriéndonos de manera concreta a la Ayuda Menajera, y dejando al margen otros servicios sociales que también tienen como finalidad facilitar la
permanencia del anciano en su casa, vamos a tratar de deteminar qué volumen de necesidades representa tal tipo de atención. No hemos encontrado en otros países ningún tipo de regulación para definir quiénes deben ser los sujetos de atención, al margen del límite de edad, que es en general de 65 años . Por el contrario , en España está establecido que la Ayuda a Domicilio que debe promoverse a través de los Centros Gerontológicos de la Seguridad Social -circular de 26 de Febrero de 1971 de la Dirección del Servicio Social de Asistencia a los Ancianos- se dispensará a los pensionistas (primera condición) que por su estado de salud no puedan desplazarase a los Hogares creados por este Servicio Social, aunque en algunos tipos de ayuda -caso del lavado y planchado de ropa, mejora del domicilio , compañía y asesoramiento -se omite este requisito (7). El grado de impedimento exigido por el Servicio Social de Asistencia a los Ancianos parece ser excesivamente restrictivo y anula , en gran medida, el campo de aplicación de este servicio , ya que en lo que se refiere a las prestaciones que el mismo potencialmente ofrece puede presentar igual o mayor grado de necesidad una persona capaz de desplazarse por la calle que alguien que no puede hacerlo . El requisito de edad en España es, por el contrario , más amplio que en otros países, ya que tan sólo exige tener más de 60 años. Es difícil determinar con precisión el volumen de población que necesita Ayuda Domiciliaria, ya que, además de otros factores de difícil precisión, la proporción de personas necesitadas de algún apoyo dependería de las tareas o funciones que deseamos considerar. De un reciente trabajo del INSERM (8) llevado a cabo en HauteNormandie, se deduce que las necesidades potenciales son inmensas, ya que el 55,7 por ciento de la población de personas mayores de 65 años tienen limitaciones para la realización de algunas de las tareas que consideraron los investigadores del Instituto francés. Estas tareas, que se detallan en el Cuadro n: 17, son muy corrientes, de primera necesidad , y no vale despreciar el dato con un "todo el mundo necesita algo": el 5 por ciento de los ancianos tiene problemas para vestirse, el 17 por ciento para lavarse la ropa, el 15 por ciento para salir de su casa, el 2,5 por ciento están encamados. Evidentemente, el entorno de los ancianos puede subvenir a estas necesidades , al menos en parte, con lo que la población verdaderamente necesitada del apoyo de terceras personas debe reducirse.
(7) Cfr. Instituto Nacional de Servicios Sociales, Una década de la Ayuda a Domicilio, 1970-79. Documentos técnicos 7/80, pág. 14. ( 8)
INSERM, vol. 164, pág. 42.
El mismo INSERM, considerando el soporte social " natural" de los ancianos -considerando concretamente las personas que viven solas para el cĂĄlculo de las necesidades menajeras-, reduce el volumen de necesidades de forma considerable, ya que establece en un 24 por ciento la poblaciĂłn necesitada de algĂşn tipo de ayuda en sus tareas menajeras , para ciertos cuidados personales o para salir de su domicilio . Los datos completos los aporta el Cuadro n' 18 y no merece la pena insistir en ellos.
Cuadro n: 17
Estimación del número de personas que por sí solas no pueden realizar las tareas necesarias para subsistir en su propia casa, por mucho que pudieran disponer de otras ayudas.
Haute - Normandie 1979 Necesidad potencial: personas que no pueden realizar las tareas por sí solas TAREAS CONSIDERADAS Tipo 1:
Tipo II:
Tipo III:
Tipo IV:
Estrictamente menajeras • menaje .................... • colada ..................... • recados .................... • cocina ..................... • tareas más pesadas del menaje (basura, mantenimientos diversos...) .................
Efectivos
Porcentajes (a)
32.704 31.708 38.338 4.814
17,5 16,9 20,5 2,6
66.335
35,5
Algunos cuidados personales • comer ..................... • vestirse ....................
347 9.648
0,2+ 5,2
Confinamiento en cama o en el sillón .......................
4.644
2,5
28.736
15,4
83.523
44,6
92 .083
49,2
100.448
53,7
Otros
• salir del domicilio .......... Conjunto de la población incapaz de desempeñar completamente: al menos una tarea menajera tipo I ....................... al menos una tarea menajera tipo I, II o III ................ al menos una tarea menajera tipo 1, II, III o IV ............. (+)
Los porcentajes señalados con el signo + tienen un coeficiente de variación superior al 33% y deben por tanto ser interpretados con reservas.
(a)
Porcentajes referidos al conjunto de la población de Haute Normandie de edad superior a 65 años que viven en domicilio , es decir , 187.082
Fuente: INSERM, v. 164, pág. 42.
Cuadro n: 18
Estimación del número de personas que tienen necesidad efectiva de los servicios profesionales de Ayuda Domiciliaria según tareas. Personas referidas NECESIDAD EFECTIVA PARA I.
II.
III
IV.
Tareas menajeras (personas que viven solas ) .......... • Menaje - incapacidad parcial ............
Efectivos
Porcentajes (a)
31.896
17,0
11.128
5,9
- incapacidad total ..............
4.199
2,2
• Colada ......................... • Recados ........................ • Cocina - incapacidad parcial ............
15.691 13.128
8,4 7,0
- incapacidad total ..............
114
• Tareas más pesadas del menaje....
22.153
Algunos cuidados personales ( personas que viven solas o con otras de su misma edad ) ...................... • Comer ..........................
9.045 347
4,8 0,2+
• Vestirse .........................
9.045
4,8
Confinamiento en cama o en el sillón (para todos los casos ) ...............
4.644
2,5
Salir del domicilio (personas que viven solas sin tener hijos cerca).....
4.978
2,7
CONJUNTO ...................
45.334
24,7
383
0,2+
11,8
Fuente : INSERM, v. 164, pág. 44.
Sin embargo, las necesidades suelen establecerse incluso por debajo de ese 24,7 por ciento hallado por el INSERM y curiosamente muchos expertos coinciden en señalar el 10 por ciento de la población de más de 65 años como la cifra más idónea para acometer planes de actuación en Ayuda Menajera. Naturalmente , la oscilación de cifras depende, como ya se ha dicho, de cómo se valoran las necesidades y, en gran parte, pensamos también, del tipo de oferta, de la experiencia y tradición de los Servicios Sociales, ya que influye enormemente en el grado y manera en que se "sienten" y se "manifiestan" las necesidades.
El caso es que si algunos autores como Scholten ( 9) se atreven a manifestar que, en base a la experiencia, se puede establecer en un 10 por ciento de la población de más de 65 años que vive en su casa, la necesitada de algún tipo de Ayuda Menajera, en el contexto de la misma publicación (10), se cita una encuesta de Age Concern en la que se estima que el 42 por ciento de los ancianos necesita Ayuda Domiciliaria. Entre los dos tipos de cifras que deben señalar la diferencia entre necesidades efectivas y potenciales además de otros matices, no cabe duda que en nuestro contexto es más prudente situarse ante el 10 por ciento de la población de más de 65 años por razones muy evidentes. Esa es por otra parte la cifra que tuvo en cuenta el VI Plan francés para establecer las necesidades de Ayuda Menajera. Bien es verdad que los objetivos marcados en el mismo Plan eran más bien humildes, como ya se ha señalado en el apartado "Cuidados a Domicilio ". Cpnsistía en la creación de 50. 000 "plazas " en el quinquenio a añadir a las 40 . 000 existentes, lo que daría en total un 1,3 por ciento en la población de más de 65 años . En 1977 la población atendida en su domicilio era de 200 . 000, lo que alcanza ya el 2, 85 por ciento de la misma población. El año 1979 en Haute - Normandie el porcentaje se elevaba al 4,2 por ciento.
Cuadro n: 19
Estimación del número de personas que se benefician del Servicio de Ayuda Menajera. Edad y Sexo. Haute - Normandie 1979 Edad y sexo 65 - 74 75 - 84 85 y más Hombres Mujeres TOTAL
Población
Beneficiarios de Ayuda Menajera
116. 851 58.112 12.119 73.560 113.522 187.082
2 .407 3. 683 1 . 845 2 . 134 5. 801 7.935
2,1 6,3 15,2 2,9 5,1 4,2
Fuente : INSERM
(9) SCHOLTEN, J.M. The development of home help services in the Netherlands . In Home He1p Services for the aging around the world. Pág. 30.
(10)
Ob. cit. pág. 24.
No existen estadísticas fiables sobre el colectivo atendido en otros países ya que, generalmente, se tiende a confundir entre diferentes tipos de asistencia y, además, no suele resultar posible distinguir entre la capacidad del Servicio en un momento determinado y el total anual de personas asistidas. Como resultado, las cifras que se publican son muchas veces exageradas o poco precisas, ya que no especifican con suficiente claridad las bases de referencia (11). En cualquier caso, los datos manejados sí que nos dan pie para hacer constar que las necesidades señaladas por el VI Plan francés, con ser muy importantes, no parecen en absoluto exageradas para la generalidad de los países europeos. Varias fuentes estadísticas coinciden en señalar que a finales de los 70 en Suecia la Ayuda Menajera pudo beneficiar al 25 por ciento aproximadamente de los mayores de 65 años y en los Países Bajos pudo superarse ampliamente esa proporción, (12) y según la encuesta realizada por Age Concern, en Gran Bretaña la proporción de atendidos alcanzaría el 28 por ciento (13).
Cuadro n' 20 Población atendida por los Servicios de Ayuda Domiciliaria . Donostia 1988.
Edad
%
% sobre la población
Menos de 65 .................................. 65 - 69 ...................................... 70 - 74 ...................................... 75 - 79 ...................................... 80 - 84 ...................................... 85 y más .....................................
14,0 10,5 15,4 21,6 19,6 18,9
0,21 0,36 0,73 1,23 2.12
TOTAL ................................
100,0
0,68 (14)
Números absolutos ......................
166
Fuente : Ayuntamiento de Donostia . Elaboración propia.
(11) En función de distintas fuentes hemos podido apreciar diferencias del cien por cien para un mismo país. (12) BARRERE, DANIEL. Ob. cit. pág. 94, afirma sin señalar fuente que en 1968 en los Países Bajos recibía Ayuda Menajera el 40. por ciento de la población de más de 65 años. (13)
LITTLE, VIRGINIA A. Home Helps Services for the elderly: The British experience, pág. 24.
(14)
De la población de más de 65 años.
Afortunadamente poseemos datos de una experiencia próxima como es la de Donostia, donde a través del denominado "Plan de Emergencia Social" de la Diputación, se ha establecido un Servicio de Atención Domiciliaria que atiende a 166 personas. A decir de los Asistentes Sociales responsables del Servicio, parece que con este colectivo han llegado a satisfacerse las necesidades manifiestas de la ciudad. Es difícil aceptar esta posibilidad, si se tiene en cuenta que los atendidos por el Servicio Domiciliario no llegan a representar el 7 por mil de la población que rebasa los 65 años. Suponemos que la población atendida en Donostia, tanto desde el punto de vista social como de salud, se encuentra mucho más necesitada que la que ordinariamente suelen atender los Servicios de Ayuda Menajera de otros países.
Cuadro n: 21 Distribución , según edad, de las personas atendidas por los Servicios de Atención Domiciliaria en Haute - Normandie y en Donostia . (Mayores de 65 años). Edad
Haute -Normandie
Donostia
65 - 74 ................. 75 - 84 ................. 85 y más ................ TOTAL ...........
62,5 31,1 6,5 100,0
30,1 48,0 21,9 100,0
Comparando los datos de los cuadros (ver cuadro n: 21), podemos observar que los atendidos en Donostia -considerando únicamente a las personas mayores de 65 años- son de más edad que los atendidos en Haute-Normandie. Tengamos en cuenta sencillamente que quienes han rebasado los 85 años representan en Donostia más del triple que en Haute-Normandie y lógicamente cabe pensar que tales personas estarán más necesitadas de ayuda que las de menor edad.
Cuadro n: 22 Grado de invalidez de las personas atendidas por el Servicio de Asistencia Domiciliaria de Donostia. Válidos ................. Semiválidos ............. Inválidos ................
19,9 41,6 38,5
TOTAL ...........
100,0
Fuente : Ayuntamiento de 1)onoslia . Elaboración p ropia.
-82-
Lo mismo viene a señalar la elevada proporción de inválidos entre los atendidos , casi un cuarenta por ciento. Proporción que llega al 80 por ciento si se suman los semiválidos.
Cuadro n: 23 Situación de las personas atendidas por el Servicio de Asistencia Domiciliaria de Donostia en cuanto a convivencia. Viven solos .............. Con el cónyuge .......... Con familiares ........... Otras situaciones ......... TOTAL ...........
44,6 17,5 31,9 6,0 100,0
Fuente : Ayuntamiento de Donostia . Elaboración propia.
Por otra parte, casi la mitad viven solos, como puede apreciarse en el cuadro n° 23, lo que refuerza nuestra opinión sobre el muy grave estado de necesidad en el que se encuentra el colectivo atendido en Donostia. En definitiva, lo que se pretende señalar es que una población de atendidos inferior al uno por ciento de la población de más de 65 años no puede cubrir las necesidades efectivas de Atención Domiciliaria. A buen seguro que, si en el Ayuntamiento de Donostia no se captan necesidades nuevas de asistencia, es por un lado porque no se ha realizado una divulgación amplia del Servicio y porque la gente que lo conoce considera en general que sirve para responder a necesidades muy extremas . Téngase en cuenta que, para una población que no tiene prácticamente tradición en el uso de Servicios Sociales, constituye algo difícilmente asimilable que sin tener una necesidad realmente extrema y, aun en ese caso, alguien pagado por la Administración pueda atender a sus tareas domésticas. Con esa proporción de atendidos es totalmente imposible que la Atención Domiciliaria pueda servir de alternativa al asilo, que es de lo que se trata. Parece evidente que las partidas presupuestarias deben ampliarse para hacer frente a una población muy superior de atendidos . Sería traicionar el espíritu de la Atención Domiciliaria conformarse con atender únicamente a la población que tiene necesidades extremas. La aplicación de una política de Atención Domiciliaria debe aplicarse de manera que se estabilicen y disminuyan los ingresos de las personas ancianas en establecimientos y es aplicando esta estrategia con verdadera decisión como podrá evidenciarse también su rentabilidad económica . Recordemos, por último, un único dato de HauteNormandie: el 2.5 por ciento de los ancianos se encuentran confinados en la cama o en la silla. Ello evidencia que en Donostia la alternativa real sigue siendo la institucionalización , la abnegada asunción de los problemas por parte de las familias y probablemente la trágica desatención de muchos ancianos.
En definitiva , consideramos que sacando la Atención Domiciliaria de su actual estado de excepcionalidad como servicio de emergencia, se debe pensar en alcanzar cotas próximas al 10 por ciento de la población de más de 65 años, aunque esta cifra deba considerarse como un objetivo a largo plazo. El problema consiste en determinar qué tipo de atención requiere esa población a la que se le quiere dar una alternativa real al ingreso en un establecimiento.
4. MODULOS DE ATENCION Y LIMITE MAXIMO Las previsiones francesas se realizaron en base a una hora de atención diaria los días laborables (es decir 6 días a la semana, lo que totaliza 310 horas de Ayuda Menajera anual por persona atendida ). Los hechos parecen demostrar, sin embargo , que no se llega a tal conjunto de horas . Alain Gillette, por un lado (15), contabiliza 0,6 horas por día laborable en el conjunto de Francia -serían aproximadamente 0,44 por día natural-, con una dispersión según la regiones que varía entre 0,95 horas por día laborable a 0,5. Las Asociaciones de Ayuda Menajera señalan como óptima la cifra de 30 horas mensuales, a las que efectivamente se llega en ciertas regiones francesas, y estiman el módulo realmente alcanzado en una cifra sensiblemente inferior: 140 horas por persona ayudada y por año (16). Esta última cifra parece coincidir con las horas de asistencia concedidas en Suecia por caso atendido y año -145, 3-. En Inglaterra la ayuda no sobrepasa como media las 3 horas semanales ( 17); algunos autores británicos señalan que la cifra de 3 ó 4 horas semanales, que es muy corriente por otra parte, es totalmente insuficiente y, por lo general, las encuestas señalan la insatisfacción de los ancianos por la asistencia que reciben , que según un reciente informe del Gobierno se establece en 4,5 horas semanales (18). El INSERM, por su parte, en el ya citado estudio, indica como necesidad efectiva la de 3,4 horas por persona atendida y semana, lo que resulta bastante incomprensible (19).
(15)
GILLETTE, A. Votre commune et les personnes dgées. Pág. 70.
(16)
L'Aide á domicile , n: 88, janvier 1979, pág. 10.
(17)
CFR. BARREkE , D. Ob. cit. pág. 95.
(18) pág. 24.
LITTLE, VIRGINIA , A. "Home Help Services for the elderly. The British experience ". Ob. cit.
(19) El INSERM calcula las horas necesarias por tipo de actividad . En el Anexo reproducimos los datos , que en sí mismos son interesantes , aunque sorprenden por lo bajo de la estimación. Como muestra, señalaremos que, para los ancianos encamados o confinados en un sillón , establece un estándar de 10,5 horas semanales.
En Donostia el número de horas por persona atendida domiciliariamente se eleva muy por encima de cualquier estandar, estimación, objetivo o reivindicación de los señalados , ya que como media se emplean 42,49 horas por atendido y mes. Esta media representa el triple de la estimación realizada por el INSERM en Haute-Normandie, aunque ya señalamos que ésta nos parecía muy baja. Pero también resulta un 40 por ciento superior al estándar que consideran óptimo las propias auxiliares domésticas en Francia.
Cuadro n' 24 Media de horas mensuales de Atención Domiciliaria por persona. números índice 42,49 = 100 Zona Zona Zona Zona Zona Zona
1 ................. 2 ................. 3 ................. 4 ................. 5 ................. 6 ................. TOTAL. . .........
85.36 53,12 41,7 43,48 45,80 35,48 42,49
83,2 125,0 98,1 102,3 107,8 83,5 100,0
Fuente : Ayuntamiento de Donoctia. Elaboración propia.
Podemos concluir , por tanto, que el estándar que se utiliza en Donostia (20) es elevado , aun teniendo en cuenta que la población atendida en esta ciudad está especialmente necesitada de ayuda . Así, pues, el modelo que se aplica en Donostia se caracteriza por abarcar a un colectivo reducido al que se le dota de una ayuda intensiva, al contrario de lo que ocurre en la mayoría de las experiencias que se han considerado. Ya Menajera Gobierno basándose
hemos señalado con anterioridad que las Asociaciones de Ayuda francesas se quejaban de la opción " extensiva " adoptada por el francés, y lo mismo señala Little (21) respecto a Gran Bretaña en experiencias concretas.
(20) En realidad no se trata de que un estándar o módulo propiamente dicho, puesto que es la media resultante de una asignación de horas que realiza cada asistente social sin un baremo preestablecido.
(21)
Ob. cit. pág. 25.
Según esta autora, existe una tendencia a atender casos que cada vez requieren menos horas de asistencia a la semana, coincidente con un descenso en las horas efectuadas , a pesar de que tanto los nuevos como los antiguos clientes reciben menos horas de atención que las que declaran necesitar . Little comenta este hecho señalando que "los técnicos de Ayuda Domiciliaria tienden a dar menos servicio a un mayor número de personas, a expensas de la atención intensiva que requerirían algunos y que, sin embargo, se les niega". Insistimos, sin embargo , y volveremos a este tema más adelante, en que la media de horas de atención que resulta en Donostia parece un caso extremo en la dirección opuesta a la que señala Little. Es evidente que desde el punto de vista de las necesidades, así como desde el punto de vista técnico, la Atención Menajera, los Cuidados, incluso la Hospitalización Domiciliaria no tienen límites. Los límites son únicamente económicos. Parece lógico, sin embargo, que deba establecerse alguno, a partir del cual las necesidades del anciano no responden a un tratamiento domiciliario, una frontera a partir de la cual hay que decidirse por la alternativa institucional. En algunos países estos máximos de atención están establecidos. En Dinamarca, por ejemplo, es de cuatro horas al día, en Holanda seis horas semanales, y en Francia el tope máximo es de dos horas diarias por beneficiario. El establecimiento de un límite en el caso de la Atención Menajera es absolutamente necesario y, a nuestro juicio , se justifica por numerosas razones, entre las que cabe destacar el evitar la utilización de esta ayuda para funciones que no le son propias , para impedir gastos excesivos y, finalmente , para no contribuir al mantenimiento de algunas situaciones que son en sí mismas insostenibles. En relación con este último aspecto , hay que hacer constar que muchas veces son las condiciones de la vivienda y la pobreza de medios de la persona anciana lo que intensifica y prolonga el trabajo de los auxiliares domésticos. Es a todas luces mucho más racional modificar las condiciones de las viviendas de los ancianos , dotarles de los elementos domésticos que precisan , que aumentar las horas de atención, que requiere hacer frente a la precariedad de medios (carencia de agua, de aseos, pisos desvencijados sin ningún electrodoméstico...).
5. LA CONTRIBUCION ECONOMICA DEL USUARIO La Ayuda Domiciliaria, incluso en su vertiente menajera, no es en ningún modo una especie de servicio doméstico de carácter público que los Servicios Sociales ofrecen en especie a los ancianos sin suficientes recursos para contratárselo ellos mismos por su cuenta. Hemos tenido especial interés en insistir sobre este punto en páginas anteriores, por ejemplo, cuando señalába-
mos que la Ayuda Domiciliaria no es necesariamente un paliativo de la pobreza de recursos de los ancianos, lo que equivale a decir que, por lo general, tampoco puede sustituirse adecuadamente mediante la concesión de ayudas económicas. Si lo anterior es cierto, también debe serlo que una posición económica desahogada no excluye la necesidad de la Ayuda Domiciliaria, y ello no sólo de cara a las prestaciones digamos que más difíciles, o menos fáciles de encontrar en el mercado, como puede ser el servicio de compañía o de telealarma. También la Ayuda Menajera, que es específica, organizada de manera peculiar e inscrita dentro de un Servicio Social global y, por tanto, coordinada con otros servicios , puede interesar y convenir más al anciano que la contratación de servicios por vías ordinarias, por razones de seguridad y simplicidad, fáciles de entender. Otra cosa es que el anciano deba participar en el coste del Servicio en razón de sus posibilidades, como ocurre en muchos países. Sobre este particular el Ministerio de Asuntos Sociales de Francia afirmaba que " para asegurar a la Ayuda Menajera su carácter de derecho otorgado en función de una necesidad reconocida, y no de una medida asistencial , parece deseable que la persona anciana participe económicamente -incluso a un nivel muy modesto- en la financiación de las horas de Ayuda Menajera" (22). En España, de acuerdo con las disposiciones vigentes, los beneficiarios deben contribuir al coste de la ayuda según la porporción que en cada caso se determine , de acuerdo con la situación económica y posibilidad de los mismos (28).
La participación del beneficiario se calcula según la siguiente fórmula (24): A = S + C 100 donde A = Aportación S = Saldo ( ingresos menos gastos) (25) C = Coste íntegro de la Ayuda
(22) pág. 33.
Ministére des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Retraités et Personnes Agées,
(23)
Orden Ministerial del 26-2-77, art. 5.6.
( 24)
Instituto Nacional de Servicios Sociales . Circular n: 711/81.
(25) En los gastos se incluye un remanente de 2.000 pts. cuando se trata de una sola persona y de 3.000 pts. si se trata de un matrimonio , como gastos de bolsillo.
Aunque todo depende de los conceptos que se permitan incluir en el capítulo de gastos , parece evidente que la fórmula trata de disuadir a las personas con una situación económica superior al nivel de subsistencia de la idea de solicitar Atención Domiciliaria. A pesar de ello, mediante la aplicación de esta fórmula, la Administración española logró recuperar el 10,2 por ciento del coste íntegro de las ayudas en concepto de Asistencia Domiciliaria (26). En la mayoría de los países la participación se establece en función de borremos calculados según los ingresos, procedimiento que en principio parece mucho más sencillo y operativo que cualquier otro tipo de fórmula. En Francia, en Enero de 1982, por debajo de 24.900 F anuales para una persona sola y 44.500 F la pareja, las horas de Ayuda Menajera corrían en su totalidad a cargo de la Ayuda Social, modulándose la participación a partir de esas cifras en función de los ingresos. Digamos, para terminar , que no parece práctico, y la experiencia en el extranjero así lo - demuestra , obligar a la familia de los ancianos asistidos a contribuir en el coste de la Asistencia . El anciano tiene derecho, por sí mismo, a recibir la atención que precisa, independientemente de la situación económica de sus hijos. Los intentos de responsabilizar económicamente a los familiares, o de hacer responder a los propios ancianos con sus bienes al coste de la atención, no hace sino detraer la demanda, ya que, por lo general, los ancianos no quieren involucrar a sus hijos, temen constituirse en una carga y que los bienes que aspiran y desean entregar en herencia se vean comprometidos, por lo cual se niegan a aceptar la Asistencia Domiciliaria. Por otra parte, no conviene olvidar que, precisamente, el ofrecimiento de la atención necesaria por parte de la Administración, es la mejor manera de posibilitar que los hijos se ocupen de sus padres ancianos, al constituirse en una alternativa válida, es decir, ayudarles sin excesivos agobios o compromisos frente al internamiento. En Francia, para tener acceso a la Ayuda Menajera a través de la Ayuda Social, los familiares del demandante se veían comprometidos a participar en los gastos derivados de la atención en razón de la denominada "obligación alimentaria". Se ha podido demostrar que la existencia de este requisito para inscribirse en la Ayuda Social tenía como efecto disuadir a muchos ancianos por
(26) pág. 19.
Instituto Nacional de Servicios Sociales . Memoria de actividades del INSERSO, 1980,
El montante del coste íntegro de la Ayuda Domiciliaria ascendió en ese año a 153 . 012.684 pts. Por cierto que en la Memoria de 1981 en lo referente a Ayuda a Domicilio podía leerse: "En función de la escasa información suministrada por la estructura presupuestaria vigente, no es posible discernir los distintos componentes de gasto imputables al epígrafe correspondiente a estas ayudas . Por lo tanto, resulta asimismo imposible llevar a cabo cualquier tipo de análisis de costes ". Instituto Nacional de Servicios Sociales. Memoria de actividades del INSERSO, 1981, pág. 39.
temor, como se ha dicho, a implicar a sus familiares en gastos o comprometer los bienes sujetos a recurso sobre sucesión. En consecuencia, un decreto de 1977 suprimió toda referencia a la obligación alimentaria al comprobarse su escaso interés económico y su negativa influencia a nivel social.
6. CUALIFICACION DEL PERSONAL "Habría que acabar con la práctica de lanzar sobre el mercado de las personas ancianas a mujeres que se les bautiza como "ayudantes domésticas", a quienes se les pide, sin formación, que afronten durante ocho horas diarias lo más difícil de soportar en el mundo: la vejez, la enfermedad, la amargura, a menudo la reivindicación, a veces la depresión y la demencia. Todo esto por un salario más que modesto, sin proponerles ningún tipo de formación la mayoría de las veces, ni tiempo para hablar de sus dificultades, contando con su abnegación y buena voluntad para arreglarlo todo" (27). Esta especie de declaración de principio nos es útil para plantearnos la necesidad de salir de los planteamientos habituales en relación a la cualificación del personal de Servicios Sociales, en general, y de las auxiliares domésticas, en particular. Por un lado , existe una tendencia a desconsiderar la necesidad de una formación específica en el campo de los Servicios Sociales, que nace de la ignorancia de la problemática real en este área . Se tiende a suponer que, puesto que, por lo general , el rol asignado a los profesionales de los Servicios Sociales se ejercía y se ejerce todavía -felizmente- de forma no profesional y de manera espontánea, es decir , por motivos humanitarios o por razones de índole religiosa, sin ningún tipo de requerimiento desde el punto de vista de la cualificación profesional, quienes ejercen las mismas o parecidas funciones desde bases profesionales tampoco requieren nunguna formación. No se dan cuenta quienes así piensan de que, en realidad , en diferentes períodos históricos ha ocurrido una transformación parecida en distintos campos profesionales, es decir, el paso o evolución de una situación en la que determinadas actividades se ejercían de manera no profesionalizada a otra en la que las mismas actividades se ejercen profesionalmente, y en el término profesionalización se señala evidentemente algo más que el ejercicio de una actividad de manera lucrativa. Tampoco advierten que la profesionalización implica una actuación que sobrepasa un marco de acción restringido, generalmente el ámbito familar en la fase no profesional y que en consecuencia, al salirse de ese marco limitado, la
(27) LEDANSEURS, Y. Le point de vue du psychologue. Le soutien á domicile. Avantages et limites. Ob. cit. pág. 35.
capacidad o incapacidad de la persona que cumple determinada función tiene implicaciones que adquieren un mayor grado de relevancia social. Se afirma, en lo que se refiere concretamente a las auxiliares domésticas, que no precisan de ninguna formación, puesto que su rol se reduce a realizar actividades que muchas mujeres llevan a cabo en sus propias casas e incluso profesionalmente en casas ajenas sin que se les requiera ninguna formación especial. A este planteamiento caben dos respuestas. En primer lugar, que no es totalmente cierto que la actividad de un auxiliar sea la misma que la de una trabajadora doméstica y, en segundo lugar, que, aunque se tratase de la misma actividad, el nivel de responsabilidad es completamente diferente. En efecto, un ama de casa puede incumplir determinadas normas de higiene en su trabajo o desconocer las mínimas nociones de economía doméstica, ya que, en última instancia, sería un problema suyo y de su familia , pero tratándose de una trabajadora de un Servicio de Ayuda a Domicilio es algo que no se puede permitir por razones obvias. Por si fuera poco, la función de una auxiliar doméstica no se limita simplemente a limpiar , lavar o hacer la compra, es decir , a realizar tareas domésticas, sino que ejerce una profesión de vocación social en la que la formación específica es totalmente necesaria. Los problemas que se le plantean al auxiliar doméstico en el ejercicio de su profesión son muchos y, como afirmaba una de ellas, "es necesario perfeccionar los conocimientos, la forma de vivir de los ancianos y conocer los medios de que disponemos para ayudarles" (28). Esos problemas -lograr la aceptación del anciano no es el menos importante- pueden y deben ser objeto de un análisis serio y de una sistematización, al objeto de que las auxiliares asuman su trabajo en las mejores condiciones posibles para su propio bienestar y para el bienestar del anciano. También puede hablarse de una postura que niega el interés de la formación profesional en este área por temor a que, al aumentar el grado de cualificación del personal que participa en los Servicios Sociales, éstos resulten más caros. También suele darse cierto temor, fundado probablemente, a que las demandas de cualificación no sean tanto para llevar a cabo más adecuadamente determinadas funciones como para poder abandonarlas mediante la promoción profesional. Evidentemente existe una tendencia lógica por parte de los trabajadores a mejorar su estatus profesional -es cierto que también suele hablarse de dignificar el trabajo, lo que implica considerar que ciertas tareas no son dignas y que, por tanto, no hay que realizarlas-, pero en el caso que nos ocupa, cuidar de la necesaria cualificación de las auxiliares domésticas, que sin duda nos
(28)
SEGURA, M. L'Aide á domicile, n' 92, octobre 1978 , pág. 90.
parece esencial, no implica la desconsideración de funciones que son fundamentales en la profesión, como son cocinar o hacer las camas. El abandono de estas tareas no debe conseguirse logrando "cambiar la profesión", como de hecho muchas veces se intenta en el campo de los Servicios Sociales -es decir, promocionarse promocionando la profesión-, sino esforzándose en mejorar el estatus profesional accediendo a funciones que exigen mayor grado de cualificación. La Comisión correspondiente del VIII Plan francés lo expresa de manera muy clara cuando afirma que:
"El estatus del personal podría precisarse y mejorarse, manteniendo su flexibilidad. En efecto, las necesidades son geográficamente muy variables, tanto a nivel de las condiciones de trabajo (jornada completa, tiempo parcial, duración del tiempo de transporte, trabajos ordinarios o muy pesados), como a nivel de las remuneraciones que han de mantenerse de acuerdo con los precios del mercado de trabajo. Dicho estatus debería también definir correctamente si se requieren algunas cualidades particulares, tales como psicológicas para las auxiliares domésticas, y si puede ofrecerse una breve formación en el marco de la capacitación profesional; el trabajo requerido es por lo esencial el de mujer de limpieza. Dicha función no deja de tener una evidente utilidad social. La diversidad de salidas (auxiliar doméstica, empleada familiar) la haría más atractiva". Aceptando pues que, en lo fundamental, la labor de una auxiliar de menaje consiste en realizar tareas de menaje, la necesidad de formación no nos parece menos evidente. En realidad, en todos los países se realizan cursos de formación que varían en la extensión y contenido de los programas. En Dinamarca, aunque la ley no exige una preparación especial, el Ministerio de Asuntos Sociales facilita asesores para que los Ayuntamientos puedan organizarlos y les responsabiliza de la idoneidad del personal que emplean. Los cursos suelen ser de duración variable, aunque por lo general breve (diez días, 34 horas) (29). En otros países, por ejemplo Alemania, la duración es mucho más larga y conlleva un año de teoría y otro de práctica. En Francia la Universidad de Dijon, fue encargada de confeccionar un programa de formación, para lo cual se realizó un análisis detallado de las funciones de la auxiliar de menaje. El curso en cuestión trata de responder a los siguientes aspectos:
(29)
Cfr. Servicios a domicilio para la tercera edad. Ob. cit. pág. 72.
a) El papel psicológico de la auxiliar doméstica A través del estudio de cada caso, del análisis de los problemas que van surgiendo y gracias al trabajo en grupo, las auxiliares domésticas comprenden mejor las dificultades de relación hacia las personas mayores. El psicólogo encargado de su preparación les hace desarrollar la comprensión, prestando atención a sus manifestaciones sobre dolencias y problemas relacionales. Se exponen igualmente algunas aportaciones teóricas sobre la psicología de la persona mayor.
b) Los problemas jurídicos de la tercera edad Alternando el trabajo en grupo y la elaboración de informes, el asesor jurídico aporta nociones sobre las pensiones, los alquileres , el derecho de sucesión, etc.
c) Los cuidados y la higiene Se utilizaron diferentes orientaciones de formación en función de la multiplicidad de las situaciones a las cuales se enfrentan las auxiliares domésticas. Los problemas de la higiene se abordan a través de la higiene de la vivienda (iluminación, calefacción, ventilación, desinfección, etc.), así como de la limpieza del enfermo, aseo, higiene de la cama, prevención de las escaras, medicamentos, exámenes, etc.). El problema de las urgencias ocupa también un lugar importante. Se proponen algunas nociones de fisiología sobre la respiración, la circulación sanguínea, el sistema nervioso, antes de iniciar el estudio del comportamiento a seguir en caso de urgencia, por ejemplo frente a llagas accidentales, esguinces, fracturas, quemaduras, estados comatosos, et. Por fin se tratan los problemas de la hospitalización a través de la preparación (papeles necesarios , trámites, útiles necesarios , reglamentos), la vuelta al domicilio (la vigilancia y las precauciones a tomar), la visita del médico, la primera incorporación del enfermo, etc. Se estudian también los aspectos psicológicos de la hospitalización. Para asegurar este proceso de formación , el asesor utiliza el trabajo de grupo, las demostraciones y los informes. d) La dietética y la fisiología de la nutrición La auxiliar doméstica debe intervenir a menudo en las comidas. La formación les proporciona una sensibilización a la dietética a través del estudio de las diferentes categorías de alimentación y sus papeles, calificación y digestión de los alimentos, necesidades nutritivas del adulto y del anciano, establecimiento de una ración alimenticia y regímenes individuales.
e) Las actividades físicas de las personas mayores Alternando informes, demostraciones y ejercicios, a la auxiliares domésticas se les conciencia sobre los aspectos generales dé la educación física, los problemas del envejecimiento y su prevención, las necesidades de las personas mayores, el control médico específico, la práctica de una educación física en un club. Se propone también una reflexión sobre el tipo de educación física a seguir, así como sobre el mantenimiento y mejora de las funciones importantes. Se proponen ciertos ejemplos de ejercicios o actividades y la formación se termina con el estudio de una posible intervención de la auxiliar con respecto a la persona mayor en materia de actividad física. f) La política de la vejez y las necesidades de las personas mayores Estos problemas se estudian a través de los que se plantean en primer lugar, la colectividad nacional (importancia numérica, problemas económicos y financieros , problemas de orden moral), en segundo lugar a través de las dificultades que deben afrontar las personas mayores (medios, salud, sentimiento de inutilidad, soledad, vivienda, información). La política actual en favor de las personas mayores se aborda a través de la supresión de los hospicios y su sustitución por unidades de curas médicas o asilos, a través de la instalación de centros geriátricos y del "programa finalizado " (centros de día, hogares , restaurantes y clubs, servicios de ayuda a domicilio y de auxiliares domésticas). Se proponen también a los cursillistas el estudio de la política de la vivienda y la preparación de la jubilación. La formación se termina con una reflexión sobre el concepto que tienen las auxiliares de su papel y lo que esperan de él. Trata de la importancia concedida al trabajo material y los aspectos de su función: ayuda para la correspondencia, trámites , ayuda moral, consejos, facilitar la relación con el médico. Se favorece una reflexión sobre las cualidades requeridas para llevar a cabo con éxito su trabajo de auxiliar doméstica. La duración del curso era de 35 horas, aunque ha sido calificada como excesivamente breve. Sin duda, un curso mínimo de estas características es totalmente necesario para que las auxiliares domésticas puedan cumplir eficazmente su trabajo.
7. FORMAS DE CONTRATACION Y CRITERIOS DE FUNCIONAMIENTO Por lo general, la de auxiliar doméstica es una profesión que se ejerce a tiempo parcial, de entrada, por razones evidentemente económicas: es más
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barato ( 30) que la organización de los Servicios utilice la contratación por horas y existe una gran oferta de capacidad productiva integrada por "amas de casa" que quieren compaginar la atención de su hogar con el trabajo de unas horas en el exterior.
Cuadro n: 25 Proporción de auxiliares que trabajan a tiempo completo y a tiempo parcial
Australia ............................... Austria ................................ Bélgica ................................ Canadá ................................ Finlandia .............................. Francia ................................ Gran Bretaña ........................... Israel .................................. Italia .................................. Japón .................................. Holanda ............................... Noruega ............................... Suecia .....:........................... Suiza .................................. Alemania Occidental .................... TOTAL ..........................
Tiempo completo
Tiempo parcial
TOTAL
70 71 20 51 73 5 10 78 25 10 6 56 25 18
100 30 29 80 49 27 95 100 90 22 75 90 94 44 75 82
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Fuente: International Council of Homehelp Services.
En el cuadro anterior, elaborado a partir de datos recogidos por el International Council of Homehelp Services , puede apreciarse que en realidad constituyen una excepción las contrataciones en régimen de tiempo completo. Hay algún aspecto organizativo que de algún modo favorece más que en cualquier otro servicio la contratación por horas en la Atención a Domicilio: la
(30) Esta cuestión parece ponerse en duda por FLORENCIO TEJEDOR en su trabajo "La ayuda a domicilio en Espada". Cfr. Boletín de Estudios y Documentación de Servicios Sociales, n, 5, Enero-Marzo 1981, pág . 80. En términos generales , sin embargo , la cuestión nos parece que no tiene discusión, aunque, eso sí, hay que hacer constar que muchas veces el personal contratado por horas es más barato en razón de que se le hacen asumir determinados costes y riesgos que el trabajador en plantilla no asume . En consecuencia, a nivel de costes sociales, es posible que no pueda decirse lo mismo que a nivel de simple coste económico.
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diferente necesidad de servicio a lo largo de todo el día. En efecto, es imposible atender de manera adecuada a las necesidades de la población distribuyendo los efectivos con la misma intensidad mañana y tarde. Ciertas horas, las de la mañana'por lo general, hay que destinarlas a la atención de las personas que guardan cama o tienen discapacidades importantes, ya que en muchos casos esperan la visita de la auxiliar para asearse e incluso para lavantarse de la cama. Por esta razón , en los Servicios cuyo funcionamiento hemos podido estudiar, las horas de la mañana se reservan para las personas que requieren una atención más intensa. En consecuencia, durante las primeras horas de la mañana la necesidad de auxiliares es mucho más importante que a otras horas del día. Por lo mismo, la contratación por horas facilita la adecuación de las horas de auxiliares a las necesidades de la demanda. Es importante que tanto las personas atendidas, como las mismas auxiliares domésticas, conozcan los criterios en los que se basa la organización de la Atención a Domicilio. Como ejemplo de unos criterios que han sido contrastados durante un tiempo suficiente con la realidad asistencial, ofrecemos en anexo la normativa que aconseja UNASSAD y a la que deben sujetarse tanto las auxiliares domésticas como los ancianos atendidos:
- Como principio, el anciano debe estar suficientemente informado de que la auxiliar no es alguien que trabaja por cuenta del usuario del Servicio , aunque evidentemente tenga pleno derecho a presentar sus sugerencias y reclamaciones . La auxiliar doméstica tiene su cometido concreto definido por el informe social , que debe recoger, eso sí, sus sugerencias , así como las del propio anciano. - La auxiliar doméstica debe ocuparse exclusivamente de la persona anciana y no de otras personas con las que ocasionalmente éste puede convivir.
No es recomendable que la auxiliar trabaje en ausencia del beneficiario y tampoco debe hacerse acompañar al domicilio del usuario por otras personas. - La auxiliar no debe realizar tareas pesadas y generalmente no se incluye en el servicio la limpieza de techos, paredes, cristales y el lavado de ropa blanca. - Por lo general, el sistema de control básico consiste en un formulario que el usuario debe cumplimentar y en el que se detallan las horas de entrada y salida del auxiliar en el domicilio donde se presta el servicio.
En el Anexo adjuntamos una ficha de control de las que se usan por las Asociaciones de la UNASSAD.
S. IMPORTANCIA DE LOS TIEMPOS DE DESPLAZAMIENTO El tiempo de traslado puede ser el elemento clave de una buena organización de Atención a Domicilio. También en esta cuestión, la contratación por horas resulta ventajosa para la organización, ya que pueden reducirse los tiempos de trayecto contratando a personas que tienen su residencia cercana al lugar donde deben prestar el servicio. La importancia del problema varía mucho, como es natural, en función del área geográfica donde se instala el Servicio de Atención a. Domicilio, pero esta cuestión siempre será una de las prioritarias a la hora de adjudicar los clientes que debe atender cada auxiliar (31). En el estudio realizado por la UNASSAD (32) sobre 8 . 911 casos de Ayuda Menajera, se pudo observar la importancia que el tiempo de desplazamiento tiene sobre el total de horas de trabajo de las auxiliares. Así, por ejemplo , 4 horas de trabajo aumentan en 20 minutos en el 44 por ciento de los casos, en 30 minutos en el 26 por ciento, en 45 minutos para el 8 por ciento, en una hora para el 12 por ciento y en más de una hora para el 7 por ciento.
Cuadro n' 26
Tiempo de desplazamiento en función de las horas de atención efectuadas. Horas de atención Tiempo de desplazamiento 20 minutos ... . ............ 21- 30 minutos . ........... 31- 45 minutos ............ 46- 60 minutos ............ 61- 90 minutos ............ 90-120 minutos ............ sin respuesta .............. TOTAL ............. ............. N
2
3
4
5
6
7
8
66,7 14,2 7,1 4,3 0,7 0,7 100 141
48,9 19,6 13,0 10, 9 3,3 0,4 100 92
44,1 26,3 8,6 12,4 4,8 1,1 0,2 100 186
40, 2 20,7 15,9 18,3 2,4 0,2 100 162
21,0 18,5 21,0 16, 7 9,3 9,3 0,4 100 162
36,1 21,7 14,5 12,0 10,8 2,4 0,2 100 _S3
19,0 12,2 11,8 21,3 22,4 7,6 0,6 100 263
Fuente : Caisse Natinale d'Assurance Vieillesse des Travail eurs Salariés, oct. 82, pág. 67.
(31) En Burdeos hemos podido observar que en la adjudicación de "casos " se tenía muy en cuenta la cercanía del domicilio del anciano y de la auxiliar . No parece, sin embargo, que esta adjudicación en relación con la residencia sea sencilla de realizar. (32) pág. 67.
Vieillir chez soi. Caisse Nationale d'Assurance Vieillese des Travailleurs Salariés, cot. 82,
En resumen, la media de los desplazamientos representaba 28,1 minutos, lo que equivale prácticamente al 12 por ciento de las horas trabajadas. La Asociación de Burdeos, por su parte, evalúa el trayecto medio en un tiempo que va de 10 a 20 minutos, y se considera que debe correr a cargo del Servicio, por lo cual la auxiliar tiene derecho a ese tiempo entre un domicilio y otro. De esta forma, las personas atendidas saben que la auxiliar tiene que entrar 5 ó 10 minutos más tarde en su domicilio o abandonarlo 5 ó 10 minutos antes de la hora teórica de servicio, ya que, evidentemente, el tiempo de un trayecto se divide entre dos casos atendidos. Este del desplazamiento, insistimos , es un problema importante en la organización de los Servicios de Ayuda Menajera, al menos desde el punto de vista económico. Aun a riesgo de parecer temerarios en nuestros juicios, debemos subrayar también que en nuestro medio no se le presta la debida atención, con el consiguiente perjuicio para el servicio, al no racionalizar los medios o, para los* trabajadores, al hacerles cargar con la financiación de un tiempo que, si puede discutirse quizá que en su totalidad tenga un carácter laboral, sin duda alguna en gran parte sí que lo posee. Lo malo en este tema es que siempre se adopta como punto de referencia el colectivo de asistentas o interinas , trabajadoras a destajo muchas veces, explotadas casi siempre y en condiciones de contratación inadmisibles por lo general. Pensamos que los Servicios Sociales no deben recurrir a este tipo de solución o respuesta, por más que el fin, prestar un servicio social , sea encomiable.
9. TAMAÑO DEL SERVICIO La Atención Menajera no plantea el problema de máximos y mínimos en relación al tamaño que planteaba el Servicio de Cuidados. En la práctica, un Servicio puede iniciarse con una auxiliar doméstica contratada por horas. En el 12% del 17% entre por tanto,
Francia, las Asociaciones que atienden de 1 a 15 personas constituyen total; el 15% atienden entre 15 y 30 personas; el 11% entre 30 y 50 y el 50 y 100. Menos de la mitad de las organizaciones francesas superan, el centenar de atendidos.
Es difícil ofrecer un módulo de colectivo de atendidos por auxiliar, porque varía enormemente en función de la importancia que tenga en cada organización la contratación por horas, factor éste que es a su vez tremendamente variable. Resumiendo las cifras de todas las Asociaciones francesas para el conjunto del Estado (33) resulta que cada caso atendido consumió 151,5 horas de
(33)
L'Aide á domicile, n' 32, cot. 1978.
Ayuda Menajera, el año 1977, lo que, deduciendo domingos y festivos, hace una media de 30 minutos al día. Por otra parte, cada auxiliar trabajó una media de 635 horas, lo que viene a representar dos horas por día laborable. Finalmente la media de casos atendidos por auxiliar es de 4,2. Estas cifras medias. son evidentemente el resultado de grandes oscilaciones departamentales. Nos consta, por ejemplo, que en Burdeos, donde la atención domiciliaria tiene un volumen realmente importante y la proporción de auxiliares a tiempo completo es muy elevada -supera el 80% del total de auxiliares-, se atiende a 3.600 ancianos y la proporción de casos atendidos por auxiliar sobrepasa la decena, lo que constituye sin duda una cifra muy elevada. Nuestra propia experiencia más próxima presenta variaciones más importantes. Si consideramos el caso de Vitoria-Gasteiz (34) podemos estimar que cada caso atendido consume aproximadamente 217 horas al año y que el ratio de auxiliares por caso, sin llegar al nivel de Burdeos, es también muy elevado , 8,8 ancianos atendidos por auxiliar. En Donostia la situación es exactamente la opuesta, ya que el ratio de atendidos por auxiliares escasamente sobrepasa la unidad (1,3), lo que quiere decir que para cada caso atendido se busca el consurso de un auxiliar (35). Por
(34) En Vitoria-Gasteiz el Servicio de Ayuda Menajera lleva funcionando dos años; no existe todavía reglamentación alguna a la que se encuentra sujeta su actividad ni se han realizado estadísticas sobre las prestaciones realizadas . El presupuesto anual asciende a 8 millones de pesetas , de los que 6. 900.000 se destinan a hacer frente a los gastos del personal directo . En esta cantidad no se incluye la parte correspondiente a la asistencia social que genéricamente se ocupa de los ancianos . El Servicio ocupa a seis auxiliares domésticas -uno de ellos auxiliar sanitaria- a tiempo completo y con contratos eventuales. Estas seis personas fueron seleccionadas para el servicio a partir de una convocatoria de plazas general para el Ayuntamiento de personal de limpieza; no han recibido formación específica alguna. En la actualidad se presta Ayuda Domiciliaria a 53 ancianos, las horas se distribuyen por igual entre todas las asistentes, excepto en lo que respecta a las que tienen un carácter más sanitario, de las que se hace cargo la auxiliar sanitaria. La población atendida es muy estable, sólo se producen bajas por defunción -cuatro o cinco al año- y se caracteriza por tratarse de ancianos en condiciones calificadas por la asistente social de límites. (35) La Asistencia Domiciliaria en Donostia se pone en marcha definitivamente -tras varios fallidos intentos- en 1982 por medio del Plan de Emergencia Social de la Diputación. De acuerdo con la filosofía del Plan -ver Anexo-, los sujetos de la estrategia del mismo son los agentes de la Atención Domiciliaria , sujetos que "padezcan una penuria extrema y coyuntural como consecuencia de la actual situación socioeconómica guipuzcoana" y a quienes se les dan "ayudas económicas", "en concepto de una contraprestación de servicios necesarios en el campo de la asistencia social". El Plan pretende pues "ayudar" a los auxiliares a través de ofrecer una ayuda a las personas necesitadas de Atención Domiciliaria, pero repetimos que los auténticos "beneficiarios" del plan son las personas sin trabajo y en situación de penuria "extrema y coyuntural". No vamos a discutir aquí el plan que ha tenido, sin duda, la virtud de hacer demarrar un servicio que en otro caso y de otra forma los Ayuntamientos quizá no hubieran asumido. Pero es preciso añadir que se ha acometido apresuradamente, sin establecer bases de actuación seria, lo que podría comprometer su futuro y, lo que es más grave, la expansión de una fórmula asistencial. En cualquier caso, abre el camino a una opción o modelo que no ha sido conscientemente adoptado, sino que se ha llegado a él por razones ajenas en gran medida a las propias exigencias del Servicio y a las necesidades de los usuarios.
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otra parte, como ya se ha indicado, la media de horas consumidas por caso atendido es muy importante, puesto que sobrepasa el medio millar (507,12). En efecto, en el Cuadro n` 27 podemos advertir que prácticamente no llegan al 20 por ciento las personas cuya atención exige menos de una hora diaria (36), mientras que rebasan el 40 por ciento quienes reciben más de dos horas y cuarto de atención diaria. Señalemos finalmente ( el cuadro no precisa de ningún comentario) que un nada despreciable 5 por ciento recibe atención durante cien o más horas al mes, lo que se traduce como mínimo en cuatro horas y media de atención diaria. Estos estándares, repetimos, son evidentemente altos y habría que saber hasta qué punto se han establecido más en función de las necesidades de las personas que actúan como auxiliares que en respuesta a auténticas necesidades de los usuarios. Cuadro n: 27
Distribución de las horas de Ayuda Menajera (Horas/mes) Donostia 1982 Horas Horas Menos de 10 ............. 10 - 19 ................. 20 - 29 ................. 30 - 39 ................. 40 - 49 ................. 50 - 59 ................. 60 - 69 ................. 70 - 79 ................. 80 - 89 ................. 90 - 99 ................. 100 y más ............... TOTAL ........... Media h/mes ......
1 12,0 28,0 16,0 16,0 12,0 16,0 100,0 35,36
2 8,0 8,0 8,0 24,0 8,0 4,0 36,0 4,0 100,0 53,12
3 13,4 26,7 6,7 40,0 3,3 3,3 3,3 3,3 100,0 41,7
4 3,0 18,2 24,2 12,1 3,0 9,1 9,1 9,1 12,1 100,0 43,48
5 9,5 42,9 4,8 9,5 14,3 4,8 14,3 100,0 45,80
6 6,9 27,6 17,2 13,8 6,9 3,4 6,9 10,3 3,4 3,4 100,0 35,48
TOTAL 3,7 17,8 22,1 7,4 8,6 12,3 6,1 14,1 1,8 1,2 4,9 100,0 42,49
Fuente : Ayuntamiento de Donostia . Elaboración propia.
(36) Teniendo en cuenta una semana de cinco días , que es la práctica habitual en el Servicio de Donostia, a excepción de los casos considerados muy graves , a quienes se atiende asimismo los sábados.
De cara a la adopción de un módulo asistencial, parece más racional partir de una base más moderada. A título puramente indicativo, partiríamos del siguiente supuesto: - 25% personas necesitadas de dos horas diarias: 50 horas - 50% personas necesitadas de una hora diaria: 50 horas - 25% personas necesitadas de una hora en días alternos: 12,5 horas. Media de horas x caso y día: 112 horas 30 m. = 1 hora 7 m. día 100 En cuanto al volumen de necesidades a atender, el ya citado 10 por ciento de la población de más de 65 años puede ser un objetivo excesivamente ambicioso a corto plazo. Más razonable podría ser aspirar al 2,5 por ciento -siempre de la población de más de 65 años-, que correspondería a la situación francesa de 1978, pero, eso sí, intensificando la atención media en vista de las críticas generales que recibe el módulo asistencial fracés efectivo, que es de inedia hora aproximadamente por anciano atendido y día laborable. Un colectivo de 150 casos atendidos -la situación actual de Donostia aproximadamente- daría respuesta, sobre la hipótesis del 2,5 por ciento, a una población de 6.000 personas mayores de 65 años, es decir, a una población de 60.000 habitantes con un consumo de horas mensual aproximado de 4.387,5, contando con 26 días de servicio mensual, es decir, prestándolo con la misma intensidad incluso los sábados. Contando asimismo con un ratio de horas por auxiliar razonable, podríamos establecer que se precisan unas 50 auxiliares trabajando a media jornada; lo que arroja un ratio de 3 casos atendidos por auxiliar contratado a media jornada. Si extrapolamos estos datos a la población de Donostia resulta lo siguiente:
Realidad actual Horas mensuales por caso: ................. Población atendida: ....................... % Población atendida s/Población total de más de 65 años:...... Total de horas mensuales: ..................
Hipótesis
42,49 166
29,25 525
0,68 7.053
2,5 15.356
Así, pues, para llegar a la cota del 2,5 por ciento de personas mayores de 65 años atendidas habría que duplicar el actual número de horas. De esta forma se atendería, sin embargo, a 359 personas más, lo que supone un incremento superior al 200 por cien. Estos datos dan idea del interés político que tiene optar por una línea de actuación tendente a ofrecer una asistencia menos intensa a un colectivo más extenso o amplio de personas, ya que en definitiva, con nuestro hipotético
estándar, las 166 personas actualmente atendidas en Donostia, en lugar de 7.000 horas mensuales, requerirían 4.855 horas. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que, de acuerdo con nuestra hipótesis , un colectivo próximo al que ya es atendido en Donostia recibiría un estándar de atención superior a la media que recibe actualmente (37), por lo que, en principio, el núcleo central de casos con necesidades más graves no verían reducir la cantidad y calidad de la ayuda recibida en detrimento de la ampliación del servicio a un colectivo más amplio.
10. ESTIMACION DEL COSTE ECONOMICO El coste de la asistencia depende lógicamente del grado de atención, es decir, de la intensidad que nosotros hemos definido como: Un 25% de la población tendría derecho a 2 horas diarias, lo que constituye un grado importante de atención, la mitad tendría derecho a 1 hora diaria, que constituye el estándar teórico de Francia, y otra cuarta prte tendría derecho a media hora diaria - 1 hora en días alternos-, que constituye la media de la atención que se recibe en Francia ; nosotros lo tomamos en consideración fundamentalmente teniendo en cuenta la existencia de parejas necesitadas de atención y cuyas necesidades pueden cubrirse con una hora diaria, es decir, media hora por persona atendida, que es aproximadamente la realidad francesa actual. La intensidad adoptada puede calificarse, pensamos , como muy aceptable frente a la que se ofrece en otras áreas en las que se ha denunciado una preocupación excesiva por extender la Atención Domiciliaria en detrimento de su intensidad o calidad . La existencia de estándares más elevados en la propia Comunidad Autónoma nos obliga a insistir en que una vez alcanzado el límite numérico de las personas de ninguna o escasa autonomía o de los casos de gravísima necesidad sobre los que en la actualidad se trabaja, ha de alcanzarse a otros sectores de la población no tan necesitados a los que cabe aplicar módulos de atención más bajos. Evidentemente, el coste depende también en gran medida de la fórmula que se utilice para contratar a las auxiliares y del nivel salarial que se
(87) El 25 por ciento de 525, es decir, 131 casos, se beneficiarían de dos horas diarias de atención seis días a la semana, lo que hace una media aproximada de 52 horas mensuales. Recuérdese que en la actualidad la media que se ofrece en Donostia a los 166 casos atendidos es de 42,49 horas.
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establezca, ya que, desgraciadamente, en el tipo de profesión al que puede asimilarse la auxiliar doméstica, el mercado parece poco transparente, las oscilaciones salariales enormes, y variadas las posibilidades de eludir ciertas obligaciones patronales generalizadas en otros campos profesionales. Por esta razón, se hace difícil establecer una base salarial de cara al cálculo económico. Eso sí, queremos señalar que la fórmula utilizada por la Administración española, y que de cerca o de lejos ha seguido concretamente la Diputación de Guipúzcoa en su Plan de Emergencia, y que consiste en obligar al beneficiario a que sea él mismo contratante del auxiliar, eludiendo responsabilidades y consiguiendo un nivel de tarifación más bajo, no nos parece un buen sistema de funcionamiento. En el Plan de Emergencia se viene pagando en razón de 300 pts./hora, lo que equivale -con los estándares de atención que se dan en Donostia- a 12.747 pts. mensuales por caso atendido. En Vitoria - Gasteiz la atención de 53 personas supone un coste -también en salarios directamente imputables a la atención exclusivamente- de 6.900.000 pts . anuales , correspondiente al sueldo de 6 auxiliares , lo que equivale a 10.849 pts . mensuales por caso atendido. En Donostia, el incremento del coste en razón de los honorarios de las seis asistentes sociales del servicio y dejando de lado otros gastos administrativos, supone porcentualmente un 28,4 por ciento de los costes directos, admitiendo como nivel salarial de estas profesionales el más alto establecido por el Plan de Emergencia, consistente en 100. 000 pesetas mensuales. El coste medio mensual de la atención se situaría así en 16.361 pts . por caso atendido. El incremento nos parece excesivo y se debe sin duda a que el ratio de asistentes sociales por caso atendido es también muy elevado, ya que representa poco menos de 28 casos (27,7) por asistente social. Algunos organismos franceses establecen un baremo teórico de 1 puesto técnico administrativo cada 15.000 horas de Atención Domiciliaria (el GAMSAD propone un puesto cada 18.000 horas). Esta fórmula viene condicionada, a nuestro juicio, por un factor importantísimo como es el estándar de atención, es decir, la media de horas consumidas por prestación . Evidentemente, cien casos atendidos a cuatro horas diarias por 50 auxiliares y cuatrocientos casos, atendidos una hora al día por cien auxiliares no generan el mismo trabajo administrativo, de planificación, control, etc., aunque las horas de auxiliar, que constituyen la base de cálculo de la fórmula anteriormente enunciada, sea la misma: 400 horas de auxiliar diaria. En efecto, los ocho puestos técnicoadministrativos que se precisarían teóricamente en los dos supuestos (38) tendrían que hacer frente a un volumen muy superior de problemas organizativos y administrativos en el segundo caso, ya que así debe requerirlo el tener que trabajar con el doble de auxiliares y el cuádruple de casos
(38)
400 horas / día x 310 días - 124.000 días ; 124. 000: 15.000 - 8,26
atendidos . Resumiendo, podemos decir que la "intensidad " de la atención añade un componente de trabajo técnico-administrativo inferior al que requiere su ampliación a un mayor número de casos, aun a base de inferiores estándares de atención.
Cuadro n' 28 Coste mensual de la Atención Menajera Estándares de Atención Hipótesis para n: 525
Donostia 1983 166 42,49 6 27,7 7.053
N' de atendidos .................................. Horas/mes x caso ................................ N' de puestos técnico-administrativos ............... N: de casos x técnico-administrativo ................ TOTAL horas auxiliar x mes ................
Coste directo de auxilar (1)
Pts, mes x caso ............ TOTAL Pts. mes .....
% de incremento .....
12.747 2.116.002
Coste total (1) + Sueldo de A. Sociales
525 29,25 11 47,7 15.356
Coste directo de auxiliar ( 1)
16.361 2.716.002
128,4
100,0
8.775 4.606.875
100,0
Coste total (1) + Sueldo de A. Sociales 10.870 5.706.875
123,9
Así, pues, en el baremo de cálculo utilizado ,, sería preciso hacer intervenir un coeficiente que relacione "extensión " e "intensidad " y bien podría ser el mismo módulo de atención horas diarias por caso atendido . Si tenemos en cuenta que el baremo puesto x 15. 000 horas se basa en la experiencia francesa, en la que, al menos teóricamente , se tiende a establecer una hora diaria de atención , podríamos corregir el baremo de cálculo dividiendo la cifra resultante por el coeficiente hora de atención diaria por caso. De esta manera la fórmula para calcular técnico - administrativos se convertiría en:
el número de puestos
N' de puestos técnico-administrativos = N' de horas de auxiliar 15.000 X N' de horas día/caso
En la hipótesis que hemos venido considerando de 525 casos atendidos,
- 103-
nos resultarían 11 puestos administrativos (39) lo que elevaría el coste de la atención de 8.775 a 10.870 pts ., lo que representa un incremento del 23,9 por ciento.
Volviendo al caso actual de Donostia, que recordamos está atendido por 6 asistentes sociales, lo que coincide con el baremo de 1 puesto administrativo por 15.000 horas de atención (40), y aplicando la fórmula de cálculo corregida, la necesidad de puestos técnico-administrativos se reduce a tres o cuatro, siendo el índice exacto 3,43 (41). En este supuesto, el índice de casos por asistente social se establecería entre 42 y 55 casos, que parece mucho más racional que el actual índice de casi 28 casos por trabajadora social. En general, se suele establecer en torno a un 20 por ciento de la tarifa horaria la carga de los costes técnico- administrativos . Si nos sujetamos a los datos que ofrece la experiencia francesa:
Coste/hora de auxiliar : .................... Cargas sociales: ........................... A - TOTAL : ................................. B - Tarifa horaria que aprueba la Administración :... .................................. Diferencia entre A y B .....................
F.F.
Pta.
25,20 14 39,20
478,8 266 744,8
50,6 28,1 78,7
49,80 10, 60
946, 2 201,4
100,0 21,3
%
Observaremos que la diferencia entre la tarifa horaria aprobada por la Administración -y que debe equivaler al coste total, puesto que las asociaciones son benéficas- y el coste directo de las auxiliares domésticas representa el 21,3 por ciento de dicha tarifa. Esta proporción incluye alquileres y gastos generales,
(39)
29, 25 x 12 X 525 - 184. 275 ( N" de horas de auxiliar) 29,25 1,125 ( Horas día y caso) 26 184.275 15.000 x 1,125
(40)
=
184.275 16.875
= 10,9
42,49 horas/mes x 12 x 166 casos - 84.640 horas de atención. 84.640 - 5,6 15.000
(41)
5,6 (siendo 1,63 las horas de atención p or caso y día) 1,63 3,48
-104-
que deben cubrir las asociaciones en el desarrollo de su actividad y no exclusivamente el relacionado con el personal técnico - administrativo. Por otra parte, al igual que en la fórmula de cálculo anterior, hay que tener en cuenta que la aplicación de estos módulos supone el establecimiento de un nivel determinado de horas por caso atendido ya que, de otra forma, se prima la organización que opta por la vía de intensificar las prestaciones sin extender el servicio, toda vez que los cálculos se basan en el número de horas y no en el número de atendidos. Volviendo al caso de Donostia que venimos considerando y a la hipótesis de 525 casos atendidos (cuadro n" 28), observaremos qúe, en el primer caso, el coste mensual de la atención pasa de ser 2.116.002 (teniendo únicamente en cuenta el coste de auxiliares) a 2.644.875 (42), cifra, debemos reconocer, muy similar a la que se realiza en la actualidad y que no hemos dudado en considerar excesiva en número de puestos de trabajo . Si nos situamos en la hipótesis de 525 casos atendidos, la cantidad total resultante pasa de ser 4.606.875 a 5.758.500, cantidad que coincide casi exactamente con la obtenida mediante la aplicación del baremo corregido. Todo ello nos indica que la situación francesa depende, como es natural, de atención hora-día-caso atendido y que es aplicable únicamente módulo del en ese contexto , a no ser que, como ya hemos dicho anteriormente , intentemos introducir un coeficiente corrector, que también en este caso podría ser el índice de horas diarias por caso atendido. Así pues, como fórmula general siempre que el estándar de atención sea próximo a 1 hora/día Coste horario total (100%) - coste directo de auxiliares (80%) + gastos técnico-administrativos (20%) o si se prefiere: Gastos técnico-administrativos = (por hora de atención) Coste horario de auxiliar x 25 100 x Horas/día de atención Aplicando esta última fórmula al caso actual de Donostia, resulta un incremento en razón de puestos técnico-administrativos de 324.540 pts. mensuales, que se corresponde al estándar calculado con anterioridad y que establecíamos en 3 ó 4 puestos de trabajo.
(42) 300 pts . Tarifa horaria de auxiliares + 75 pts. q ue es el 20% de 375, es decir, de la tarifa total ; 375 x 7.053 ( horas mensuales de atención ) - 2.644 . 875 pts.
Lógicamente, en estos cálculos no intervienen los costes de otras prestaciones como lavandería, preparación de comidas, etc., propias de la Asistencia Domiciliaria y que varían en función de la naturaleza y volumen de las mismas.
11. CONSIDERACIONES FINALES SOBRE EL DEPARTAMENTO DE BIENESTAR SOCIAL Y LA NECESIDAD DE DEFINIR Y APLICAR BAREMOS DE ATENCION
Nos hemos extendido en el caso de Donostia por ser una experiencia de la que poseemos datos y hemos observado que los puestos técnicoadministrativos cargan excesivamente el coste total de la asistencia . Pero resulta, además, que todos los puestos que hemos considerado y a los que hemos hecho intervenir en los cálculos -seis- son puestos de asistente social, lo que evidentemente nos lleva a tener que afirmar que tal proporción es exagerada, al menos en condiciones normales (48). Decimos en condiciones normales, porque suponemos que lo ocurrido en Donostia, y puede suceder con más razón en otros municipios, es que las Asistentes Sociales incorporadas a la Atención Domiciliaria gracias al Plan de Emergencia realizan funciones que no son propias de tal atención y que teóricamente corresponderían a un Departamento de Bienestar Social . La razón de esta "desviación " reside en la escasa capacidad y dotación de tal Departamento en el caso concreto de Donostia, que obliga, en nuestra opinión, a que el trabajador social de la Asistencia Domiciliaria asuma funciones que deberían ser propias del inexistente trabajador social del barrio o zona. La inexistencia o la penuria de los Departamentos de Bienestar o Acción Social, condiciona económica y organizativamente la funcionalidad de la Asistencia Domiciliaria, por lo que, antes de crear este Servicio, es preciso configurar y dar cuerpo al Departamento general en el que debe inscribirse. Queremos insistir también en la necesidad de que la Asistencia Domiciliaria tenga un responsable administrativo, que deberá ejecutar la política que defina y diseñe el Departamento de Bienestar Social. El trabajo social no queda, individualmente , al margen de la Atención Domiciliaria, pero no es su componente fundamental o, si se quiere, la función del trabajador social no se realiza a través de la Atención Domiciliaria.
(43) Repetimos que se trata de 27,6 casos de atención por asistente social, muy superior al habitual ratio de alumnos por profesor de EGB.
-106-
Desgraciadamente, no hemos encontrado en la literatura consultada datos fiables sobre la importancia del rol del trabajador social en los Servicios de Atención Domiciliaria. UNASSAD (44) calcula que en Cuidados a Domicilio, y para un servicio de 60 enfermos, la función de asistente social requeriría 1/3 de jornada. En realidad centra -así lo hace también la legislación francesa- la actividad del trabajador social en la realización del Informe previo a la admisión del caso en el Servicio, aunque también se enuncia la importancia del papel de puente entre el entorno de la persona atendida y el Servicio. Pero, insistimos , no es el Servicio el que debe corresponder al tipo de necesidades, que, sin ser exclusivas de las personas que reciben apoyo domiciliario, constituyen lo que tradicionalmente configura la función de los trabajadores sociales. Subrayamos finalmente que, en función de las necesidades poblacionales y de la disponibilidad de medios, debe definirse y aplicarse uno o varios estándares de atención que permitan ajustarse al máximo a lo que el cliente precisa y evitar la arbitrariedad y la mala utilización de horas de servicio. Sin estos baremos, dejando la definición de la prestación al arbitrio de cada agente de la atención (asistentes sociales, auxiliares , el mismo interesado ...), es muy difícil que el resultado final no se desvíe de las necesidades sociales y de las posibilidades económicas. Anteriormente no hemos prestado la debida atención a los cuadros n" 24 y 27, cuyos datos resumimos en el cuadro n: 29. En él detallamos la distribución de las horas originadas en función de seis zonas distintas de Donostia, que corresponden a cada una de las seis asistentes sociales del Servicio de Asistencia Domiciliaria . La diferencia entre las zonas puede marcar distinto tipo y nivel de necesidades ligadas a las características socioeconómicas de las mismas . Pero es lógico que refleje también la disparidad de criterios o, quizá mejor, la falta de criterios objetivos a la hora de asignar el estándar de atención de cada caso, al funcionar para esta finalidad cada asistente social independientemente y sin política definida que aplicar. De esta forma, vemos que, si en una zona más de la mitad de los problemas se solucionan con menos de 29 horas de atención mensual -sería el estándar que hemos propuesto en nuestra hipótesis-, en otra justamente se cubre el 16 por ciento de los casos. En el extremo opuesto, dos asistentes sociales no asignan a ningún caso una atención que alcance o sobrepase las cien horas mensuales y, sin embargo, otras dos asignan este elevado estándar de atención al 12 y al 14 por ciento de los casos de su zona.
(44) Union Nationale des Associations de Soins et Services á Domicile. "Elude des textes regissant les soins á domicile ", pág. 26.
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Cuadro n: 29 Distribución de las horas de Ayuda Menajera Donostia 1982
(Horas/mes) 1
2
8
4
5
6
TOTAL
Menos de 19 ... 30 - 59........ 60 - 99........ 100 y más .....
56,0 16,0 28,0 -
16,0 40,0 40,0 4,0
40,1 46,7 13,2 -
45,4 24,2 18,2 12,1
52,4 14,3 19,1 14,3
51,7 24,1 20,6 3,4
43,6 28,3 22,0 6,1
TOTAL ...
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Media Horas/mes ....
35,36
53,12
41,7
43,48
45,80
35,48
42,49
Indice 42,49- 100 ....
83,2
125,0
98,1
102, 3
107,8
83,5
100,0
Horas
Fuente: Cuadros n.' 24 y 27.
Analizando esta misma cuestión a través de la media de horas asignadas, observamos que las zonas que más se apartan de la media total -42,49 horas / mes- lo hacen un 25 por ciento por arriba -53,12 horas / mes- y casi un 17 por ciento -35,36 horas / mes- por debajo de la media. Casi 18 horas separan ambas medias, lo que supone una cifra importante . Medida la dispersión a través de la desviación estándar , resulta igual a 6,7, cifra, repetimos , importante y que nos pone sobre aviso del riesgo que representa que en adelante la asignación de horas se continúe realizando con el actual grado de subjetividad.
6. ASPECTOS COMPLEMENTARIOS DE LA ATENCION A DOMICILIO
1. TAREAS DOMESTICAS EXTRAORDINARIAS Y LAVADO DE ROPA La atención menajera no se limita, por lo general, a la actividad que desarrolla la propia auxiliar doméstica en el hogar de la persona atendida. Hemos enumerado con anterioridad una serie de tareas y funciones, algunas de las cuales la auxiliar no puede realizar por sí misma o que consumirían gran parte del tiempo que se le destina para atender a las más urgentes necesidades del anciano. También en nuestro medio, los Servicios puestos en marcha abarcan de ordinario, además del cuidado personal del anciano, la limpieza de mantenimiento, la preparación de comida, el servicio de compañía, el lavado de ropa, etc. En el cuadro n° 30 podemos observar el tipo de atención que impone el Servicio de Donostia y la importancia relativa de cada uno de sus capítulos. Por lo general, la normativa que regula el funcionamiento de los Servicios de Atención Domiciliaria excluye trabajos tales como limpiezas generales de suelos, paredes y ventanas que los ancianos por sí mismos no pueden realizar.
Cuadro n' 80 - Capítulo de atención que presta el Servicio de Ayuda Menajera de Donostia. Donostia 1982 % sobre el total de casos Limpieza del hogar......... Lavado de ropa ............ Comidas .................. Cuidado personal .......... Desplazamientos ...........
90,6 32,5 32,5 32,5 14,3
Compañía .................
12,5
Fuente : Ayuntamiento de Donostia . Elaboración p ropia.
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Asimismo, por muy diferentes razones, encuentran dificultades para gestionar el arreglo de averías en las instalaciones de la vivienda, lo que, sin ser evidentemente la única razón, explica en parte el deterioro del hábitat de las personas ancianas. Para hacer frente a este tipo de necesidades, algunos Servicios de Atención Domiciliaria cuentan con el concurso de profesionales, que se encargan de efectuar pequeñas reparaciones. De cara a los grandes trabajos de limpieza, en algunos países se destinan créditos especiales que, a través de los Servicios de Atención Menajera, tienen por objeto realizar periódicamente limpiezas de tipo general en los hogares de las personas beneficiarias del Servicio.
Merece especial atención la cuestión del lavado de ropa, ya que es condición indispensable para el mantenimiento de una adecuada higiene corporal contar con la posibilidad de disponer de ropa limpia. Esta cuestión puede abordase de diferentes formas: - Recurrir a lavanderías industriales para el lavado, recogida y entrega de la ropa. - Encargar a las auxiliares de la recogida, procediendo al lavado por el sistema anterior.
- Acompañar a los ancianos a las lavanderías comerciales de su barrio. La instalación -o potenciación comercial en un Servicio Social.
si existe- de una lavandería no
- La instalación de un servicio de lavandería propio del Servicio de Atención a Domicilio, si el volumen de ropa así lo justifica. El coste que, en caso de la solución más cara, puede alcanzar esta prestación no resulta excesivamente elevado; hoy por hoy , podría oscilar en torno a las 1.000 pts./anciano / mes partiendo de una media, más que elevada, de 16 kilos de ropa / anciano/mes.
2. COMIDAS A DOMICILIO Diferentes encuestas, realizadas en países altamente avanzados como Suecia, han demostrado que muchas personas con la edad, e independientemente incluso de las condiciones materiales de existencia, desconsideran su alimentación y comen poco e inadecuadamente. -Por otra parte, en muchos casos, los ancianos encuentran dificultades importantes para proceder por sí mismos a la preparación de sus comidas. En consecuencia, muchos Gobiernos realizan esfuerzos importantes para facilitar y hacer atractiva la alimentación a los ancianos . En efecto, las fórmulas
de Club- Restaurante , ticket -Restaurante y otras, al margen de los fines estrictamente alimentarios, favorecen la integración de los ancianos en la vida social. Por lo que se refiere a la Atención Domiciliaria, la preparación o, más exactamente, la colaboración en la preparación de comidas es una de las funciones de la auxiliar menajera. Pero, evidentemente, en muchos casos esta ayuda puede ser totalmente insuficiente, por lo cual se suele proceder al servicio de comidas preparadas a domicilio. Hemos señalado que la contribución al bienestar del anciano a través de una adecuada alimentación puede ser muy importante e incluso vital: muchos ancianos pierden el interés por la comida, y una dieta variada, equilibrada y adecuada para su edad puede estimularles. Tampoco hay que olvidar, sin embargo, que el proteccionismo excesivo puede tener efectos negativos, ya que puede suponer, en el caso de la preparación de las comidas, el abandono de una de las pocas actividades de muchos ancianos y sobre la que gira además toda su jornada. Es, pues, un Servicio que debe ofrecerse de manera muy controlada y incluso en un principio, debe restringirse a ciertas personas muy que, incapacitadas o en situación de riesgo. La población en la que se centra el Servicio de comidas a domicilio en Averyron, por citar un ejemplo, tiene concretamente las siguientes características: "El principio que rige el servicio es el de corresponder a necesidades precisas: - enfermedad aguda momentánea que no implica una hospitalización, - convalecencia de una enfermedad o de una intervención - cualquier tipo de minusvalía, - algunos estados graves de cansancio físico o psíquico, con el fin de estimularle o ayudarle a alimentarse, para que recupere el interés por hacerse sus propias comidas, - tratar de compensar la ausencia temporal de los hijos que viven con las personas mayores, - situaciones diversas y dificultades: viudedad, enfermedad del cónyuge, etc." (1).
Existen múltiples soluciones para facilitar un servicio de comidas a las
(1)
BOYER, Y. "Les repas á domicile ". L'Aide á Domicile, n" 36, octubre 1979, pág. S.
personas que lo precisen , centrándose por lo general el problema en el reparto. En Vitoria-Gasteiz, el Ayuntamiento tiene concertado el servicio a un precio unitario de 187 pts . Por otra parte , el desarrollo de las cocinas industriales permite la contratación de servicios de buen nivel a precios que se sitúan en torno a esa cifra. -Una solución interesante consiste en involucrar al vecindario en la elaboración de las comidas mediante el pago de los gastos ocasionados por el servicio. Asimismo, en muchas ciudades, se tiende a potenciar el servicio de cocina de los establecimientos públicos, para que puedan elaborar los menús necesarios para los ancianos de su zona. Los ancianos puede acudir a comer a dichos servicios , llevarse la comida preparada o hacérsela llevar por alguna persona de su entorno. Es evidente que los Hogares o Clubs de jubilados pueden jugar un papel importante en este tema de la distribución de comidas a domicilio, desarrollando su actividad que, todo hay que decirlo, muchas veces es demasiado limitada y otras carece de cometido social claro . Constituye , por otra parte -fundamentalmente en lo que se refiere a la distribución -, una vía privilegiada para animar la contribución del voluntariado. Existen en Europa ejemplos de distribución de comidas , fundamentalmente basadas en trabajo voluntario, como pueden ser los "Meals on Wheels" que funcionan en Gran Bretaña.
8. SERVICIO DE TELEALARMA Es evidente que la soledad de los ancianos por sí sola es una razón que justifica muchos ingresos en instituciones. El problema de la incomunicación es cada vez mayor en nuestra sociedad, los contactos entre vecinos son cada vez menos frecuentes y el creciente y positivo respeto de la vida privada tiene como contrapartida negativa el que muchas veces las necesidades de los ancianos pasen desapercibidas. Así se explica, sin duda, la gran cantidad de noticias de prensa que hablan del hallazgo de cadáveres de ancianos muchos días después del fallecimiento y que ha elevado el tema de la muerte en soledad al rango de problema social. Un medio importante para evitar la incomunicación del anciano es, lógicamente, el posibilitarle un contacto telefónico. Quizá con el transcurso del tiempo ha cambiado en el ser humano el concepto sobre el valor de uso del teléfono y, posiblemente, no se nos representa ya como un instrumento para la comunicación de urgencia. Es así que muchos ancianos consideran ociosa la instalación del teléfono en sus domicilios en razón de la falta de amistades o de amigos con los que comunicarse. No es difícil, sin embargo , lograr el establecimiento de un contacto telefónico de urgencia para los ancianos, que puede ser el del Servicio de Cuidados u otro servicio de carácter social y, en su ausencia, un servicio médico sanitario, servicio de ambulancias, etc.
La primera medida a desarrollar sería, pues, la de facilitar un punto telefónico de contacto, del que los ancianos serían amplia y constantemente informados . La segunda medida tendría que consistir, evidentemente, en la instalación de teléfonos en los domicilios de los ancianos. Para este fin, la Compañía Telefónica Nacional de España "ha establecido un `Abono particular de cuota reducida ' para las personas mayores de 65 años que tengan un nivel máximo de ingresos anuales de 450. 000 pts . Dicho abono es de 115 pts./mes, mientras que el abono particular sin reducción asciende a 427 pts./mes" (2). Esta medida es claramente insuficiente . Sería de desear que se instalasen los teléfonos de manera gratuíta, a partir de cierto nivel de renta, máxime teniendo en cuenta que existe la posibilidad de restringir el ámbito de las comunicaciones con el fin de evitar la posibilidad de,que el propio anciano o sus vecinos hagan un uso abusivo del teléfono. Insistimos de todas maneras en que la instalación del teléfono por sí mismo tampoco resuelve el problema, si no se establece un punto de contacto con el que el anciano pueda comunicar en caso de necesidad y mediante el cual, con una periodicidad determinada, a horas establecidas y convenidas con el mismo anciano, se pueda establecer contacto. Sin duda alguna, dar al anciano esta posibilidad de recurrir a alguien en caso de necesidad, el saberse conectado, es un factor importantísimo de integración social y una garantía de seguridad. En algunos casos, en los de auténtica urgencia, el teléfono puede no ser suficiente para que el anciano pida la ayuda que precisa. Los teléfonos de alarma pueden tener la línea ocupada o tener problemas el anciano para componer el número. Para hacer frente a este problema, existen hoy día múltiples posibilidades técnicas ( 3) que permiten de diferente manera que el anciano pueda establecer contacto con un gesto muy simple, generalmente apretando un botón, que puede instalarse en diferentes sitios de la casa o a través de pequeños emisores que pueden llevarse cómodamente en el bolsillo. Quizá el sistema más extendido es el utilizado por Delta Revie, una fundación privada -Delta 7-, consistente en un dispositivo que lleva sobre sí la persona anciana y que es capaz de desencadenar una señal de alarma perfectamente identificable en la central, que, al percibirse , intenta un primer contacto telefónico . Si éste no puede establecerse, le envían al domicilio la ayuda que se considera más útil en función de los datos que figuran en el fichero de clientes.
(2)
Cfr. Comisión Nacional Española,ob. cit. pág. 93.
(3) Existe una descripción detallada de sistemas en Comunicación y discapacidad" de RAMON PUIG DE LA BELLACASA y JAIME LOPEZ KRAHE. Tecnos. Madrid 1981.
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Merece la pena citar la experiencia " Bretagne Atelier" (4), dado que ofrece la posibilidad de ser atendido por minusválidos: El sistema Bretagne Atelier Observado por Montargis , presenta la ventaja de dar una respuesta a cada abonado según sus propias necesidades. El importe mensual es de 40 F, abonado por las personas interesadas o por la oficina de Ayuda Social. Se trata de una emisora de emergencia en miniatura , que lleva permanentemente consigo la persona mayor, minusválida o enferma. Una leve presión sobre el marco del mecanismo y minutos más tarde un vecino, el médico o algún familiar llega al lugar para socorrer al abonado, que puede estar angustiado , haber padecido un malestar o un accidente y espera confiado su llegada.
El abonado lleva una pequeña emisora de alta frecuencia, que emite, dentro de un radio de 50 metros , un mensaje a la central de recepción. El transmisor es un pequeño aparato unido al teléfono . El sistema electrónico que contiene marca el número de la central de recepción y emite la información necesaria para identificar al abonado. Este procedimiento se repite hasta que la central acuse recibo del mensaje. La central de recepción en Rennes se compone de una centralita donde se turnan varios minusválidos remunerados , que aseguran permanentemente la recepción de los mensajes de los abonados. El mensaje de urgencia aparece en un panel que inscribe el día, la hora de la llamada y la identidad de la persona que la emite. La telefonista vuelve a llamar al abonado ; si éste no contesta en el plazo acordado, se trata entonces de una verdadera alarma. Simultánemente busca las consignas de intervención y llama al vecino, al familiar o al médico, según las instrucciones que le hayan sido dictadas en el momento de la inscripción del abonado . La central de recepción de Rennes posee un informe sobre cada persona abonada para que su intervención esté adaptada a cada situación. En ciertos momentos de angustia bastará avisar al vecino o a la persona que desee ser su corresponsal. Esta selección de la respuesta que debe darse en cada situación es interesante y es posible siempre y cuando la persona que recibe la llamada conozca telefónicamente a la persona que la emite . En este caso también se crean ciertos lazos entre la persona mayor enferma aislada y los minusválidos que aseguran la permanencia en el receptor . Otros sistemas técnicamente perfectos, pero conectados a una central de Bomberos o al SAMU (equipo de
( 4)
`Bretagne Atelier" es un Taller Protegido.
-116-
ambulancias ), corren el riesgo de limitar las llamadas a situaciones de urgencia y respuestas a hospitalizaciones . De todas formas, existe una gran disparidad entre el medio rural, las ciudades de un tamaño medio y las grandes ciudades. (5). Existen otras experiencias muy sencillas llevadas a cabo a nivel local de pequeño pueblo, como pueden ser las redes de interfonos que se instalan temporalmente en casos de enfermedad, pero que tienen grandes limitaciones técnicas. Por otro lado, existen medios sofisticadísimos que permiten el mantenimiento de un contacto continuo con el anciano. Entre las diferentes posibilidades existentes, es preciso elegir cuidadosamente la solución mejor adaptada a las necesidades de cada área. En Francia la PTT -Correos, Teléfonos y Telégrafos- tiene al parecer un plan de tele-alarma costosísimo pero muy perfeccionado, que podría hacer caduco el sistema Delta-Revie al que hemos hecho referencia. Nos parece muy ilustrativo el comentario que hace de él A. Guillette y que transcribimos a continuación: "Este servicio costaría, tanto en funcionamiento como en instalación, la totalidad de los créditos estatales concedidos por el VII Plan de inserción social de las personas mayores: billones de Francos. No está basado en ningún estudio de necesidades, ningún análisis costo/eficacia. Sin duda los SAMU (equipos de ambulancias) se encargarían de contestar las llamadas al "15", cuando éste les sea reservado: pero los medios actuales no bastarían para dar respuestas mejor adaptadas y menos costosas para los diferentes tipos de llamada. La seguridad conseguida con este sistema es , en parte , utópica: la verdadera indisposición puede impedir a la persona mayor apretar el botón a tiempo. Un paliativo puede ser un sistema de llamada automática en caso de que no se renueve el gasto cotidiano a partir de un número fijo de horas (apertura de una puerta, descolgar el teléfono, etc...), pero, en este caso, la indisposición no es inmediatamente seguida de una reacción. Por último, las experiencias actuales muestran que las llamadas son escasas y , exceptualmente , tratan urgencias con el fin de salvar la vida de la persona mayor o evitar que corra un riesgo grave . De esta forma, la única experiencia americana en este sector , en Boston (Massachusetts ), la más significativa actualmente, no ha recibido, para más de doscientos abonados entre el mes de Agosto de 1976 y julio de 1977, más de una llamada semanal . De cincuenta y cinco llamadas , un tercio de las personas no habían utilizado el sistema de alarma . La mitad de las llamadas procedían de trece personas . Algunas urgencias médicas
(5)
"Le soutien á domicile des personnes ágées", pág. 56.
-117-
(caídas o indisposiciones ) han podido ser tratadas efectivamente; pero, por indiscutible como pueda parecer el sistema, su costo tan elevado lleva a plantearse las prioridades de financiación" (6). Aunque quizá la experiencia bostoniana no es generalizable (7), es evidente que, dada la tentación por las "grandes obras " o la admiración que produce lo sofisticado, la prudencia en el abordaje de este tema no está de más, y nosotros también , como A. Guillette , estimamos que a corto plazo la posibilidad de facilitar a todos los ancianos un contacto telefónico de urgencia sería un objetivo más que suficiente.
4. VIVIENDA Según el Informe GAUR , " La situación del anciano en España",
- el 4% de las viviendas habitadas por ancianos carece totalmente de luz o ésta es insuficiente; - el 30% no tiene agua corriente, o la que tiene se considera insuficiente; - el 9% de sus viviendas no tienen cocina de ninguna clase; - el 24% no tienen retrete, y el 58% carecen de baño o de algún tipo de aseo (8). Es un hecho evidente que los ancianos , independientemente de que la zona en que vivan sea rural o urbana, ocupan las viviendas más viejas y las más deterioradas . Se habla mucho de los factores psicológicos que les impide abandonar su casa, cambiar su residencia y, sin duda, estos factores no hay que desconsiderarlos: el hábitat constitituye una parte muy importante de la vida del anciano , representa mucho más que una vivienda, es el símbolo de muchas cosas y testigo del pasado. El abandono de ese hábitat puede ser psicológicamente catastrófico.
(6)
GILLETTE, A. "Votre commune et les personnes ágées ", pág. 126.
(7) Según datos que aporta R. Puig -0b. cit. pág . 232, el sistema de Lieja, que cuenta con 1.000 usuarios , recibe una media de 50 a 60 llamadas , lográndose en 1978 salvar la vida de 7 personas gracias al sistema. Dicho año las llamadas tuvieron , según el autor , los siguientes resultados: "- 61% tranquilización mediante la conversación del interlocutor , avisar a un pariente, etc. - 21% comunicación con la consulta del médico. - 11% iñtervención directa y traslado al hospital". ( 8)
GAUR . "La situación del anciano en España, pág. 333.
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Pero también es cierto que a veces se desea cambiar de casa y no se puede por razones estrictamente económicas. En cualquier caso, según una encuesta llevada a cabo en Francia, el nivel de renta de los ancianos dispuestos a cambiar de domicilio es un 10% superior al del conjunto de la población anciana (9). Es posible, por tanto, que la resistencia al cambio esté menos arraigada de lo que generalmente se supone, al menos hasta edades muy avanzadas, cuando se dan pérdidas de autonomía importantes. De todas formas, el arraigo existe, aunque sea difícil valorar la importancia relativa de lo económico y de lo psicológico como factor de influencia. De lo que no cabe duda es de que la atención a domicilio requiere como condición básica la existencia de unas mínimas condiciones de higiene y de algunos elementos indispensables para el funcionamiento de la auxiliar doméstica . Por otra parte, la situación misma de algunas viviendas -en pisos altos y sin ascensor concretamente- dificultan la relación de los ancianos con otras personas, así como la prestación de los servicios de atención domiciliaria. Algunos casos extremos exigirían , pues, el cambio de domicilio -en plantas bajas, sin barreras arquitectónicas, etc.-, siempre a poder ser en el mismo barrio (10) y en la mayoría habría que llevar a cabo trabajos de diferente envergadura para acondicionar la vivienda lo más adecuadamente posible, de cara a la comodidad del anciano y el buen funcionamiento del Servicio de Atención Domiciliaria (11). En la generalidad de los países europeos existen medidas crediticias, así subvenciones especiales, para el alquiler de viviendas y la realización de como obras de mejora aplicadas a las personas de edad. En Francia , es de destacar la existencia de organismos expresamente dedicados al tema de la renovación de viviendas, tales como el PACT (Protection - Amelioration - Construction -Transformat ion ) y el ANAH ( Agence Nationale pour l ' Amelioration de 1'Habitat ). El primero de ellos se encarga de realizar los presupuestos , calcular la participación de los ancianos en función de sus ingresos y tramitar la solicitud de las ayudas correspondientes y, finalmente, se encarga también de la realización de las obras o al menos de su gestión y supervisión . El segundo organismo está destinado a la concesión de préstamos a bajo interés, para la mejora de viviendas, cuando el interesado prefiera encargarse personalmente de las obras.
(9)
Vieillir chez soi. Habitat et Vie Sociale, n' 26, Nov. Dec. 1978, pág. 9.
(10) Algunos investigadores estiman que el enraizamiento del anciano corresponde más al barrio que a la vivienda misma. (11) Es totalmente necesario disponer , por ejemplo , de los electrodomésticos indispensables para llevar a cabo , con un mínimo de comodidad , las tareas domésticas.
- 119-
más
Se considera, por orden de prioridad, que los siguientes elementos son indispensables: -
WC Toma de agua fría Calefacción Agua caliente Baño
Es a todas luces necesario planificar un sistema de ayudas que conduzca a que los ancianos dispongan de estos mínimos elementos en su vivienda, como base imprescindible para llevar a cabo una política de Atención a Domicilio.
S. EL VOLUNTARIADO Hemos señalado con anterioridad que entre la acción específica de la Administración Pública en materia de Asistencia Domiciliaria y la acción social que nace espontáneamente de la solidaridad entre los hombres, no debería existir, según nuestra opinión , una frontera muy delimitada. Ambas acciones deben complementarse mutuamente, pero de tal manera que puedan llegar incluso a confundirse. Desgraciadamente, la acción pública en materia de bienestar social y la acción social basada en el voluntariado tienen en nuestro país una historia que, al margen de otras valoraciones , muestra, como una de sus principales características, la escasa relación existente entre ambas , de tal manera que, si no de enfrentamiento, sí podría hablarse de concurrencia. Todavía en la actualidad los sectores que animan el voluntariado en el campo de los servicios sociales evitan la colaboración con la Administración Pública, evitando posiblemente que el estamento político capitalice sus esfuerzos. Por otra parte, la acción ciudadana en razón de todo tipo de factores de orden económico, social y evidentemente político, se ha movido a niveles fundamentales reivindicativos, quedando además, por lo general, relegada a un segundo plano la problemática de los sectores marginados de la sociedad. Una dificultad añadida en período de crisis de cara a que la Administración y las Instituciones Sociales en general puedan atraerse la aportación del trabajo voluntario consiste en la lógica aspiración de los ciudadanos a hacerse con un empleo estable, sobre todo cuando no existe la experiencia de colaboración, sino más bien, en el caso de la Administración, todo lo contrario, es decir, cuando el enfrentamiento ha sido más o menos constante.
Por último, para terminar de delimitar el panorama de dificultades, aunque sea sucintamente, es necesario referirse a los cambios sociales que tienen como expresión un mayor o menor grado de anomía social, la pérdida de importancia del contexto sociofamiliar como marco referencial, presidido de alguna manera por el principio de solidaridad que conduce a la configuración
de un individualismo caracterizado por la tendencia a considerar que la Administración Pública tiene la responsabilidad exclusiva de solucionar los problemas sociales y rechazar toda responsabilidad individual que sobrepase el marco de lo legalmente establecido. Es, sin embargo , impensable el desarrollo del Servicio de Atención Domiciliaria sin la participación del voluntariado . Por un lado, es económicamente difícil en algunas acciones concretas , como es el caso del servicio de alarma, distribución de ropa, etc., pero en otros, como es el servicio de compañía cocretamente , es indudable que la relación que se establece entre la persona anciana y quien va a hacerle compañía tiene un carácter muy diferente según se base en la remuneración o en la participación voluntaria. Es a todas luces necesario que la Administración realice campañas de información y de mentalización , a fin de que la evidente capacidad organizativa que Euskadi ha demostrado en tantos terrenos se manifieste asimismo en el campo de la Atención Domiciliaria. Concretamente , los mismos jubilados organizados en torno a los clubs deberían poder participar en acciones específicas , al igual que lo hacen en otros países, concretamente : atendiendo teléfonos de urgencia, realizando servicios de compañía, encargándose de servicios de avituallamiento para personas que no salen de sus casas, así como de su transporte. También merece la pena señalar la posibilidad de remunerar al voluntariado en los gastos que le supone el ejercicio de su actividad, ya que, en ocasiones , se tiende a evitar responsabilidades o la participación en determinados proyectos , porque supone además de la aportación del trabajo personal un costo económico.
Así, en Francia , las organizaciones de transporte y encargos a domicilio cobran un tanto kilométrico, igual que los jubilados que hacen arreglos en las casas cobran por el material y otros gastos . En Gran Bretaña, los servicios de vecindad -denominados " Good Neighbourhood"- se ocupan de las personas ancianas del entorno y reciben cierta cantidad de dinero para compensar los gastos que les produce atender a sus necesidades. Al voluntariado "compensado " hay que distinguirlo, a nuestro juicio, del sistema que consiste en retribuir a las personas del entorno en tareas que ordinariamente las realizan profesionales. Sin pretender en absoluto invalidar este último método, sí que pensamos que su utilización puede plantear problemas y que, en cualquier caso, hay que utilizarlo con mucha prudencia, ya que puede terminar siendo un simple sistema de ayuda económica, de lo que, como hemos señalado a lo largo de este trabajo , debe huir el Servicio de Atención a Domicilio . Es concretamente lo que puede ocurrir cuando la hija o el hijo de la persona que acredita necesitar ser atendida a domicilio no tiene trabajo y se hace cargo " profesionalmente " de atender a sus padres. Señalemos, finalmente, que todavía, en muchos casos, la aceptación de un trabajo sobre bases voluntarias supone negarse a aceptar cualquier tipo de
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responsabilidad o de disciplina. Evidentemente, desde esa concepción, es muy difícil aprovechar los recursos potenciales del voluntariado en una acción eficaz. Los períodos de formación son, a este respecto , totalmente necesarios para que el voluntariado actúe, en el sentido positivo del término, evidentemente, de forma profesional a pesar del carácter desinteresado de su acción.
6. INFORMACION Es preciso informar asimismo, lo más ampliamente posible, a la población sobre el carácter, finalidades, formas de participación y posibilidades de utilización de los Servicios de Atención Domiciliaria . La necesidad es evidente, dado que -también hemos señalado este aspecto con anterioridadexiste el riesgo de que, sobre todo en los inicios, utilicen el Servicio las personas que menos lo necesitan , o al menos quienes no lo necesitan tanto como otras que no acceden a él. Esto es, sin duda, algo que ha ocurrido en las todavía parciales y limitadas experiencias de funcionamiento de la Atención a Domicilio , motivado, al margen de otras razones , por el temor de la Administración a informar o hacer publicidad del Servicio, dadas las posibilidades de que haciéndolo la demanda, rebasase con mucho la capacidad de la oferta. No vamos a dar ejemplos concretos , pero sí señalaremos que en algún caso, ante el general desconocimiento de las Ayudas que gestionaba el INSERSO en este campo, la demanda ha sido prácticamente inexistente , por lo cual los responsables de concederlas se han visto obligados a hacerlo a personas con muy bajos niveles de necesidad.
6. RESUMEN
INTRODUCCION Los Servicios que de forma genérica suelen denominarse de Ayuda o Aistencia Domiciliaria, tienen como objetivo favorecen la existencia de las personas ancianas y enfermas en su propio medio, habida cuenta de las ventajas que a nivel de salud y bienestar comporta generalmente la integración en el medio habitual de vida. Para hacerlo posible, los Servicios Domiciliarios prestan, en el mismo domicilio del cliente, la ayuda que precisa, siendo ésta de muy diverso tipo, desde la puramente menajera -limpieza de la casa- a la de tipo sanitario de gran cualificación -Hospitalización a Domicilio- pasando por una acción de tipo intermedio como la que corresponde a la atención de la higiene personal de las personas gravemente enfermas o inmovilizadas. La Asistencia Domiciliaria ha suscitado grandes expectativas en los últimos años y, en general , se considera que es de una gran rentabilidad política. A este respecto, algunos críticos han denunciado la supuesta intención de los Estados en extender los beneficios de los Servicios Sociales a capas cada vez más amplias de población , siguiendo un deseo de control. En este sentido, sí que puede asegurarse que la Atención a Domicilio en Europa abarca a amplios sectores de la clase media y que, de esta forma, los Servicios Sociales dejan de tener como objeto prioritario de atención al anciano pobre. Al margen de estas cuestiones, sí conviene entender que los Servicios de Atención Domiciliaria no constituyen una panacea y que requieren la existencia de una estructura de Servicios Sociales previa bien consolidada . También es importante tener en cuenta la necesidad de que la cadena de servicios, desde los institucionales a los domiciliarios , crezcan con cierta armonía, a fin de que cada uno de ellos pueda cumplir su misión específica sin desviaciones a nivel de eficacia social y económica. A este respecto, es importante deslindar con claridad los tres tipos de Servicios Domiciliarios más importantes, con el fin, repetimos, de no desvirtuar las finalidades y resultados de cada acción , al tratar de cubrir con un sistema las necesidades que corresponde cubrir a otros sistemas diferentes. Asimismo, es bien evidente que los Servicios Domiciliarios no niegan la necesidad de los
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servicios residenciales. Es más, forzar la solución domiciliaria puede derivar en algunos casos a una especie de arresto domiciliario, peor si cabe que la solución asilar clásica. En este trabajo los Servicios Domiciliarios los hemos dividido en tres tipos: - Hospitalización a Domicilio - Cuidados a Domicilio - Atención Menajera a Domicilio
El primero tiene como objetivo átender aspectos preferentemente médicos, el segundo atiende aspectos higiénico-sanitarios que exigen personal médico y para-médico, debido a la situación de los clientes, generalmente encamados, y el tercero atiende aspectos eminentemente domésticos.
Hospitalización a Domicilio Un requisito comúnmente aceptado para la Hospitalización Domiciliaria consiste en la existencia de una hospitalización previa en establecimiento. Este requisito tiene como finalidad impedir el posible mal uso del servicio y facilitar la responsabilización del Hospital en el seguimiento de los casos. De todas formas, a pesar del importante papel del Servicio de Hospital en la atención de los enfermos a domicilio, la responsabilidad del caso recae en el médico de cabecera, sin cuyo consentimiento no suele ser posible recibir un tratamiento Domiciliario. La Hospitalización Domiciliaria no se utiliza por lo general en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas, respiratorias graves y en casos de hemodiálisis. El tratamiento Domiciliario tiene un límite de duración que suele establecerse en los alrededores de 30 días. Con esta limitación se pretende que no se produzcan prolongaciones innecesarias del Servicio y que sea obligada la revisión de los casos por parte del Hospital. El radio de acción ideal para un Servicio de Hospitalización a Domicilio se suele establecer aproximadamente en 15 kilómetros, ya que a partir de este límite los transportes comienzan a cargar excesivamente los costes de estructura. En relación a los costes, cabe decir que a pesar de la complejidad de la comparación, está admitido que es mucho más barata la plaza de Hospitalización Domiciliaria que la cama en establecimiento. Aunque las oscilaciones en los datos suelen ser muy importantes, sí se puede decir que, en términos generales, la Hospitalización Domiciliaria cuesta algo así como la tercera parte del coste de la cama en medio hospitalario. Cuidados a Domicilio Bajo esta denominación recogemos los cuidados de enfermería y de higiene general, y la ayuda para cubrir los actos esenciales de la vida: evitar la
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hospitalización en tases agudas, facilitar las altas, prevenir o retrasar la degradación progresiva del estado de las personas , así como su ingreso en servicios de larga duración. Se diferencia de la Hospitalización a Domicilio en que ésta efectúa intervenciones polivalentes técnicamente más importantes . Los Cuidados Domiciliarios deben estar dirigidos por el médico de cabecera junto con el responsable del servicio y atienden aspectos fundamentalmente higiénicosanitarios de personas con graves problemas de movilidad . Así pues, se sitúa entre un tipo de cuidados ligeros que no exigen una vigilancia regular, y que deben encomendarse a la estructura médico - sanitaria general y los cuidados de gran intensidad que exige una hospitalización. Quedan pues al margen los actos médicos o de enfermería aislados, como la puesta de inyecciones , debido a que no exigen la existencia de una estructura como la del Servicio de Cuidados y tendrían, en esa fórmula , un mayor coste por acto. En este sentido, parece útil prevenir algún grado de necesidad mínima para aspirar al Servicio tal y como se hace en Francia, donde no se admiten en el Servicio aquellos casos que requieren menos de una intervención cada dos días. Generalmente se excluyen de los Servicios de Cuidados a Domicilio, dada especificidad de sus problemas , los enfermos psiquiátricos, los que requieren la hemodiálisis y quienes sufren insuficiencias respiratorias graves. El Servicio no se presta indefinidamente . La duración habitual en las experiencias estudiadas es de 20 a SO días. En Francia se prescribe para un período de 20 días renovables , con el fin de que los responsables técnicos y administrativos del servicio se obligan a replantearse , pasado ese tiempo, la necesidad o la idoneidad del Servicio para el solicitante en cuestión. El cálculo del personal necesario para llevar a cabo el servicio, se hace sobre la base que cada forma requiere como media 1 hora diaria de atención. Esta hora diaria se deduce de un tiempo de 45 minutos por acto y, aceptando la hipótesis de que el 40 por ciento de los clientes requieren ser atendidos dos veces al día, otro 40 por ciento una vez al día y el restante 20 por ciento 2 veces a la semana. En cuanto a la composición de los equipos, se suele establecer como estándar óptimo el de tres auxiliares por técnico sanitario. Partiendo de la base que el 5 por ciento de las personas de más de 65 años puede requerir este tipo de servicio, se deduce que para que su instalación sea rentable se hace necesaria una concentración de unos 6.000 u 8.000 habitantes. De experiencias estudiadas se puede deducir que la relación cuidadoresatendidos es de uno a cinco . En consecuencia, la mínima capacidad del Servicio es la de 20,30 casos y la máxima capacidad deseable se suele establecer en el
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límite de los 60 casos. El coste diario por asistido, sobre la base de 50 asistidos se puede cifrar en 1.110 pts. diarias. La Ayuda Menajera a Domicilio El de Ayuda Menajera a Domicilio es un servicio de fácil organización en apariencia y que presenta una indudable atracción política. Se ha dicho que en razón de este atractivo o interés se ha dado en algunos países la tendencia a extender su ámbito de aplicación en detrimento de la intensidad, ampliándose constantemente el número de beneficiarios , pero de forma que quienes precisan una ayuda intensiva no pueden satisfacer sus necesidades. De la Ayuda Menajera a Domicilio, debe decirse en primer lugar, que se trata de algo más, de mucho más en realidad , que de ofrecer una asistencia a quienes la precisan y no pueden procurársela al no alcanzarles su nivel de renta. Por la misma razón que la Ayuda Domiciliaria no puede pretender paliar o compensar las necesidades económicas de los ancianos , sí se entiende como un auténtico servicio social, tampoco puede sustituirse mediante la concesión de prestaciones económicas . Un Servicio de Ayuda Menajera constituye la red básica en la que se inscriben multitud de servicios y en los países más desarrollados la condición de usuario de los mismos no presupone una situación económica claramente desfavorable. El establecimiento de un Servicio de Ayuda Menajera exige la previa existencia de un Departamento de Bienestar Social, por diferentes razones de tipo organizativo . Además, al margen de estos aspectos, parece necesario que el personal directa o indirectamente implicado en el Servicio no sea el que asuma la responsabilidad de definir las políticas y módulos asistenciales a aplicar. Es el Departamento de Bienestar Social el que debe valorar las necesidades, diseñar una política de prestaciones y el Servicio de Asistencia Domiciliaria es el que debe llevar a la práctica y aplicar dicha política. Es deseable asimismo que, en la medida de lo posible, la Ayuda Menajera se organice como una unidad bajo una responsabilidad gerencial, dada la importancia del capítulo de personal y la gran entidad de los aspectos organizativos en el funcionamiento del Servicio. Algunos Estudios ponen de manifiesto que las necesidades potenciales de alguno de los apoyos que facilita la Ayuda Menajera se sitúan en torno al 50 por ciento de las personas mayores de 65 años. Evidentemente, el mismo entorno de los ancianos puede subvenir a muchas de esas necesidades, de manera que cabe reducir la evaluación de lo que consideraríamos necesidades efectivas a un nivel cercano al 25 por ciento. La mayoría de los autores opinan, sin embargo , que los Planes de Ayuda Menajera deben elaborarse sobre la base de un colectivo próximo al 10 por ciento de la población de más de 65 años . De hecho, son varios los países europeos en los que el volumen de población atendida domiciliariamente rebasa dicha cifra.
Analizando el Servicio de Ayuda Domiciliaria del Ayuntamiento de Donostia, se ha podido observar que los beneficiarios no alcanzan el uno por ciento de la población de másde 65 años, siendo así que, según manifestaciones de los responsables de dicho Servicio, a juzgar por las solicitudes que se reciben, parece alcanzado el nivel de satisfacción de las necesidades manifiestas. Suponemos, y los datos parecen corroborar nuestra opinión, que la población atendida en Donostia, tanto desde el punto de vista social como por el de salud, presenta un elevado grado de necesidad y no se le han abiero expectativas a una posible demanda potencial, con un inferior nivel de necesidades. Por otra parte, no cabe duda que la divulgación del servicio no ha sido todo lo amplia que debiera y que han podido influir en el detraimiento de tal demanda potencial los prejuicios existentes acerca del uso de los servicios sociales que, sin duda, se continúan conceptuando bajo las tradicionales influencias del concepto de beneficencia. Consideramos que si es cierto, y algunos estudios así parecen demostrarque el 2,5 por ciento de las personas de más de 65 años viven encamadas o lo, literalmente confinadas en un sillón, esta cifra, la cuarte parte de las estimaciones más empleados, y alcanzada ya en Francia en 1977, puede servir de base para el cálculo de necesidades a medio plazo en nuestro País. Tanta importancia como definir la "extensión " del servicio , tiene la definición de su " intensidad " es decir, cuánto tiempo deben intervenir los agentes de la Atención Domiciliaria. Las previsiones francesas se realizaron sobre la base de una hora de atención diaria los días laborables , aunque los hechos parecen demostrar que no se llega a dicho estándar. Las asociaciones de Ayuda Menajera de este mismo país, señalan como óptima la cifra de 30 horas mensuales, a las que efectivamente se llega en algunas regiones francesas. En Donostia el números de horas por persona atendida domiciliariameneleva muy por encima de cualquier estándar, estimación u objetivo te se conocido, ya que como media se emplean 42,49 horas por atendido y mes. Ha podido contribuir en la adopción de un estándar tan elevado en la capital guipuzcoana, el que, como se ha indicado, se haya realizado una selección de casos muy necesitados, pero también algunos aspectos organizativos y el hecho de que dentro del Plan de Urgencia de la Diputación, la Atención Domiciliaria trate de ofrecer el Servicio adicionalmente a lo que es su objetivo principal: ayudar económicamente a quienes, como contrapartida, hacen el servicio de auxiliares. Se propone que el módulo asistencial a aplicar a un colectivo próximo al 2,5 por ciento de la población de más de 65 años, se establezca siguiendo el siguiente criterio: - 25% de personas necesitadas de dos horas de atención diaria - 50% de personas necesitadas de una hora diaria de atención
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- 25% de personas necesitadas de una hora en días alternos lo que conduce a: Media de horas x caso y día: 1 hora y 7 minutos. En cuanto al coste económico de la Asistencia, de la experiencia de Donostia se deduce que, contando únicamente el trabajo de los auxiliares, se eleva a 12.747 pts. mensuales por caso atendido, cantidad que se eleva en un 28,4 por ciento, llegando a las 16.361 pts. mensuales si se añade una estimación de los honorarios de las 6 trabajadoras sociales del servicio. En el supuesto de un colectivo de 525 casos atendidos, y de acuerdo con él módulo definido anteriormente, el coste mensual sería de 8.775 pts., contando únicamente los honorarios de los auxiliares y se incrementaría en un 23,9 por ciento, alcanzando 10.870 pts . si a la cifra anterior se le suman los sueldos de los correspondientes puestos técnico-administrativos.
La diferencia entre las cifras de Donostia y las calculadas por nosotros nacen de la aplicación de módulos de atención diferentes -reducción de la intensidad- así como de la menor proporción de puestos técnicoadministrativos contemplada en nuestra hipótesis. En efecto, consideramos que los puestos técnico-administrativos necesarios para cubrir el Servicio podrían deducirse de la siguiente fórmula: N' de puestos técnico-administrativos = = N: anual de horas de auxiliar 15.000 x N" de horas día/caso De la experiencia francesa se deduce que el 20 por ciento aproximadamente del coste horario del servicio corresponde a gastos generales y administrativos. Teniendo en cuenta que la realidad francesa tiende a situarse en torno a una hora de atención por caso y que el mayor o menor grado de "intensidad" de la prestación influye muy directamente en el coste de la gestión administrativa (primando la intensidad se reducen los costes administrativos por hora de atención) podemos llegar a una nueva formulación del coste que definiríamos así: Gastos técnico-administrativos = (por hora de atención) Coste horario x 25 100 x hora/día de atención Del análisis del Servicio de Ayuda Menajera del Ayuntamiento de Donostia se desprende que existen diferencias importantes en la media de horas asignadas por las trabajadoras sociales responsables de cada zona. De manera que la dispersión que muestra la distribución de la media de horas mensuales de atención llevada a cabo en cada zona medida por la desviación estándar, es de casi 7 horas.
Esta dispersión puede deberse , sin duda, a que las necesidades no son las mismas en todas las zonas, pero también podría ser la consecuencia de la falta de criterios comunes materializados en una variedad de estándares fijos aplicables de acuerdo a situaciones establecidas de antemano. Tal situación nos lleva a insistir sobre la necesidad de que sea el Departamento de Bienestar o de Acción Social el que defina las políticas que ha de aplicar el Servicio , una vez tenidas en cuenta, naturalmente , las sugerencias de este último. Se ha dicho que la Ayuda Domiciliaria, incluso en su vertiente menajera, no es una especie de servicio doméstico de carácter público que los Servicios Sociales ofrecen en especie a los ancianos sin suficientes recursos económicos para contratárselo ellos mismos . De ahí cabe deducir que una posición económica desahogada no excluye la necesidad de la Ayuda Domiciliaria. Otra cosa es que la persona atendida deba participar en el coste del Servicio en razón de sus posibilidades , como es el caso de muchos países. Lo que no parece útil es comprometer económicamente a la familia del demandante del servicio. Se ha podido demostrar que la existencia de requisitos de ese tipo tienen como efecto disuadir a muchos ancianos por temor a implicar a sus allegados o comprometer los bienes sujetos a recurso sobre sucesión. Existe cierta tendencia a desconsiderar la necesidad de una formación específica en el campo de los servicios sociales y muy particularmente en el campo de la ayuda menajera . Se precisa que, puesto que el rol de auxiliares domésticas se reduce a realizar actividades que muchas personas llevan a cabo en sus propias casas , y a veces profesionalmente en casas ajenas sin que se les requiera ninguna formación específica, tampoco la precisan para contribuir a la Atención Domiciliaria. A este planteamiento caben dos respuestas : en primer lugar no es totalmente cierto que la actividad de un auxiliar sea la misma que la de una trabajadora doméstica y, en segundo lugar , aunque así fuera , el nivel de responsabilidad sería totalmente diferente. Aceptando que, en lo fundamental , la labor de un auxiliar consiste en realizar tareas de menaje , no es menos evidente la necesidad de que reciban algún tipo de formación . Es el caso de muchos países europeos en los que se organizan cursos de duración variable , por lo general muy breve aunque, en Alemania por ejemplo, conlleva un año de teoría y otro de práctica. La de auxiliar menajera es , por lo general , una profesión que se ejerce a tiempo parcial , por motivos económicos evidentes que se ven favorecidos por la muy desigual distribución de las necesidades a lo largo del día: durante las primeras horas de la mañana la necesidad de auxiliares es mucho mayor que a otras horas del día. Es importante que las personas atendidas y las auxiliares conozcan bien los criterios en los que se basa la organización de la Atención Domiciliaria. Estos criterios suelen coincidir por lo general en los siguientes puntos:
- El usuario debe tener conocimiento de que el auxiliar no es alguien que trabaja a su cuenta, lo que no le priva del derecho a presentar sugerencias y reclamaciones. - El auxiliar debe ocuparse exclusivamente de la persona anciana y no de otras personas con las que ocasionalmente puede convivir. - No es recomendable que el auxiliar trabaje en ausencia del beneficiario y tampoco debe hacerse acompañar al domicilio del usuario por otras personas. - El auxiliar no debe realizar tareas pesadas y generalmente el servicio no incluye la limpieza de techos, paredes y cristales. - El sistema de control básico suele consistir en un formulario que el usuario debe cumplimentar y en el que se detallan las horas de entrada y salida del auxiliar en el domicilio donde se presta el servicio.
Aspectos complementarios de la Atención a Domicilio La atención menajera no se limita por lo general a la actividad que desarrolla el propio auxiliar doméstico en el hogar de la persona atendida. Entre los aspectos más habituales que se integran dentro de los Servicios de Ayuda Menajera cabe destacar: El lavado de ropa, que puede abordarse recurriendo a lavanderías industriales, acompañando a los ancianos a la lavandería de su barrio, instalando o potenciando lavanderías no comerciales en Servicios Sociales y, finalmente, estableciéndolo en el propio Servicio de Ayuda Domiciliaria, si el volumen de ropa así lo justifica. Para una evaluación económica contando con la solución más cara y estableciendo también la necesidad a un nivel elevado de 16 kilos de ropa por anciano y mes, resultarían 1.000 pts. por anciano y mes aproximadamente. - Cuidados a Domicilio. Muchas personas con la edad e independientemente incluso de las condiciones manteriales de existencia desconsideran su alimentación. Pero no hay que perder de vista, que el proteccionismo excesivo pueda tener efectos negativos . Con la elaboración de comidas, se corre el riesgo de que las personas de edad abandonen una de las pocas actividades de la jornada, por lo que, en principio, parece prudente reservar el servicio de comidas a la población que reúne una serie de características muy concretas (minusvalía, enfermedad , fatiga, especiales situaciones de dificultad, viudedad). Las soluciones de cara a este aspecto son múltiples, centrándose por lo general los problemas a nivel de distribución de platos. Posiblemente los clubs de jubilados podrían jugar un papel preponderante en la atención de estos aspectos , como es el caso en otros países europeos.
- Telealarma . La soledad, la falta de comunicación, el miedo a no contar con la ayuda necesaria en el momento oportuno, justifican muchos ingresos en instituciones . Para hacer frente a este problema, existen numerosos y justificados métodos que tienen como único inconveniente su elevado coste . El sistema más extendido es probablemente el que se basa en un dispositivo que lleva sobre sí la persona anciana y que es capaz de desencadenar una señal de alarma, identificable en una central de escucha, que a su vez se pone en contacto o, en su caso, envía ayuda urgente al domicilio de donde se emite la alarma. De todas formas, a muy breve plazo, la posibilidad de facilitar a todos los ancianos un teléfono y un contacto permanente de urgencia, sería un objetivo sencillo e interesante.
ANEXOS
ANEXO 1
Motivo del cese de servicios en Cuidados a Domicilio : Dieppe , Francia 1975-1977. 1977
1976
1975
(8 meses) A. Curación y mejorías duraderas - cese de los cuidados ...................... - prolongación de cuidados primarios por una enfermera .'.............................. - estancia en caso de reposo ................ - tercera persona .......................... - estancia con la familia .................... - centro de reeducación .................... - interrupción por la organización ........... - decisión de la persona mayor .............. TOTAL ................................. B.
53%
39%
51%
8%
13%
3% 2%
10% 1% 2% 2%
3% 3%
2% 1%
5% 2% 3% 2%
72%
57%
76%
6%
6%
Hospitalización
- sin defunción en los 6 meses. . ............. - seguida de una entrada en estancia media o larga ................................... - seguida de una readmisión en Cuidados a Domicilio ...............................
3%
1%
3%
7%
TOTAL .................................
12%
24%
11%
C. Defunción - en el domicilio ........................... - en el hospital ............................
12% 3%
9% 10%
2% 11%
TOTAL .................................
15%
19%
13%
100%
100%
TOTAL GENERAL .......................
11%
( 99% = 100%)
Fuente : ALAIN GILLE7TE. Votre comunne et les personnes ágées, pág. 104.
- 137 -
ANEXO 2
A) Services soins a domicile - Propositions d'organigrammes
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ANEXO 3 Estimación del número de personas que tienen necesidad efectiva de Ayuda Domiciliaria según diferentes tareas y evaluación de las horas de atención necesarias . Haute -Normandie 1979.
% (^)
Media de horas por persona y semana
I. Tareas menajeras (personas que viven solas) .........
17,0
2,0
Menaje - incapacidad parcial ..... - incapacidad total........ Colada .......................... Recados .........................
5,9 2,2 8,4 7,0
1,5 3,0 0,5 1,0
Cocina - incapacidad parcial...... - incapacidad total ........
0.2 -
5,3 10,5
Tareas duras del menaje ..........
11,8
0,5
U. Algunos cuidados personales (personas que viven solas o con personas de su misma edad) ...............
4,8
2,7
Comer .......................... Vestirse .........................
0,2 4,8
10,5 2,3
III. Confinamiento en la cama o en el sillón (todas las situaciones )........
2,5
10,5
IV. Salir del domicilio (personas que viven solas sin hijos cerca).........
2,7
3,0
TOTAL ...................
24,7
3,4
45.334
153.000
( ') Sobre la población que vive en su domicilio : 178.082. (") 153.000 horas que corresponden a 3.900 semanas de 40 horas. Fuente : INSERM, v. 164, pág. 44.
(")
ANEXO 4
Reglamento de las intervenciones a domicilio de las auxiliares domésticas Artículo
1
El papel de las auxiliares domésticas es el de ayudar a las personas mayores para permitir que sigan viviendo en sus casas. Proporcionan a las personas mayores mayor comodidad y seguridad. Las personas mayores les deben consideración.
Artículo
2
La auxiliar doméstica depende, para la organización de su trabajo, del representante habilitado de la Asociación o del Centro de Cuidados autorizado por la Asociación.
Articulo
S
Estos servicios se efectúan, salvo casos excepcionales , en días y horas fijós para cada persona.
Articulo
4
La auxiliar no trabaja ni los domingos ni los días festivos, salvo en caso de necesidad debidamente justificada.
Artículo
5
Los trabajos que deberá llevar a cabo la auxiliar doméstica con cada persona serán definidos por la Asociación. La auxiliar doméstica se encargará del mantenimiento de la casa (limpieza, cama, vajilla, pequeños lavados, compras, cocina, mantenimiento del fuego, etc.), además del aseo de los enfermos, si los hay; su obligación no es la de efectuar grandes trabajos, ni coladas. Con el fin de evitar pérdidas de tiempo y un cansancio inútil, ella recibirá de víspera la lista de los encargos que deberá realizar al día siguiente.
Artículo
6
La auxiliar no realizará ningún cuidado médico propiamente dicho, pero puede vigilar, bajo la dirección de la enfermera, que los medicamentos se tomen según las prescripciones. Se encargará, en caso oportuno, del cumplimiento del régimen alimenticio. No realizará ninguna diligencia, pero informará a la Asociación si hay necesidad de hacerla.
Artículo
7
Cada día debe presentar al beneficiario de sus servicios su ficha de trabajo para que la firme, después de haber marcado en ella la fecha y número de horas de trabajo realizadas.
Artículo
8
La ficha de trabajo es contabilizada por quincenas, y debe ser entregada al representante autorizado de la Asociación o bien al servicio de contabilidad, los 15 y 30 de cada mes o al día siguiente si éstos coinciden en domingo o festivo.
Artículo
9
La auxiliar es retribuída por la Asociación. No debe recibir ningún tipo de gratificación por parte de la persona mayor.
Artículo 10
La auxiliar doméstica debe ser puntual en su trabajo y, en caso de dificultad o impedimento, debe advertir a la Asociación o al Centro de Cuidados, para que la persona mayor no quede desatendida.
Artículo 11
Igualmente en caso de enfermedad, accidente o interrupción del trabajo, por cualquier razón , la auxiliar doméstica deberá informar inmediatamente a la Asociación, que se encargará de suplirla. La cualidad esencial de la auxiliar doméstica es la comprensión que deberá demostrar hacia las personas mayores. Las personas mayores deberán, por su parte, facilitar el trabajo de la auxiliar. Esta debe evitar toda discusión. En caso de enfrentamiento, la persona mayor o la auxiliar avisará a la Asociación o al Centro, únicos acreditados para tomar una decisión.
Artículo 12
La auxiliar médica está obligada a acudir a toda convocatoria del Centro de Medicina del Trabajo al cual esté afiliada la Asociación.
Artículo 13
Está cubierta por un seguro especial, en caso de accidente causado a terceros o en caso de daños materiales ocurridos durante su trabajo. Deberá avisar a la Asociación en cuanto suceda algún incidente de este tipo.
Artículo 14
El respeto a las disposiciones aquí citadas es la condición fundamental para el buen funcionamiento de los servicios domésticos. La Asociación, responsable a la vez de la mejoría, de la situación de las personas mayores y de la utilización racional de los fondos públicos que le son confiados a este fin, debe tenerlo en cuenta. Dicha Asociación no podrá, por consiguiente, mantener a su servicio una auxiliar que hubiera faltado gravemente al presente reglamento..
Artículo 15
El presente reglamento es entregado a los auxiliares, quienes declaran por escrito tener conocimiento de él.
Hecho en
La auxiliar doméstica
el
El presidente de la Asociación
ANEXO 5 LES ASSOCIATIONS DE SOINS ET SERVICES A DOMICILE s'adressent aux PERSONNES AGEES
Les aldes ménegéres vous apportent leurs connalssences ménagéres et assurent prés de vous une présence amicale ; elles ont drolt é votre considération et vous pouvez COMPTER SUR LEUR ABSOLUE DISCRETION.
RÉGLEMENT A LIRE ATTENTIVEMENT ET A CONSERVER PAR LA PERSONNE AGÉE 1' L'alde ménagare dépend, pour I'organisatlon de son travail, du Centre qul I'envole et no dolt ríen modifler é co qul a été convenu.
21 En prlnclpe , I'alds ménagare no trevallls pea les dlmanches et Joura férlés. 31 Cheque Jour, elle dolt préeenter, A la signatura de la personne Agée , es fiche de travail sur ¡aquello celle-cl Indique les heures d'arrlvée et de départ. 4• L'alde ménagare set rétrIbuée par I'Associsi; lon. La personne Agás n 's a lul donner ni gratiflcatlon en natura ou en argent , ni pourboire. 51 Elle n ' apporte son concoure a le personne Agée que pandant la prisa en charge réguliérement falte par l'Assoclatioh'; la personne Agée no dolt pas chercher a la retenir pour son propre compte B 1'expiratio0 de cette prise en charge. 6° Elle assure la toilette- de la personne Agée et I ' entretlen du logement : ménage courant, lit, vaiseelie , petits savonneges, courses , cuisine , entretlen du feu. Elle n'est pea tenue de faire de gros travaux ( frottage de perquets , carreaux , groeses Fessives ). Ella peut porter le unge A la blanchisserle . I'y reprendre et le repesser. 7° La personne Agée dolt étab.lr , la veJile , la liste des courses 8 rapporter le lendemain par Palde ménagére afin dséviter une perte de temps et la fatigue Inutile.
8° L'alde ménagére no fait aucune démarche sans l 'accord du Centre auquel elle est rattachée. Méme si le malade I'exige , elle no peut assurer les soins qui sont du ressort de I'infirmiére : mais elle dolt velWJer. spus.la direction de celle-ci, á ce que le malade prenne, en temps voulu, les médicaments • indiqués ; elle assure I'exécutiott du régime alimentaire. 9° L'alde ménagére dolt Atre trés ponctuelle A son travail et, en ces d'lmpossibilité , elle doit Immédiatement en avertir -te Centre afín que la personne Agée ne. solt pas nágilgée. Réciproquement, celleel doit evertir Immédiatement le Centre en cas de modification á apporter dans I'horaire de ¡'sido ménagére. 10• L'aide ménagare est eu-service des personnes Agées et tend 8 satlsfalre leurs besoins dans toute la mesure du possible ; de leur c8té, les personnes Agées dolvent facilitar le plus possible la tache de ¡'sido ménagére. 11• L'alde ménagare est couverte par une assurance spéciale en cas d'accident causé A des tiers ou de dégéts matériels Importants . Dans ces cas , prévenir aussitót le Centre. A DECOUPER SUIVANT LE POINTILLE ET A REMETTRE AUX BONS SOINS DE L'AIDE MENAGERE
CACHET de L'ASSOCIATION
Déclare avoir pris connalssance du présent réglement. Signatura :
-142-
ANEXO 6
ASSOCIATION ( raison sociale et adresse) FICHE DE TRAVAIL DES HEURES EFFECTUEES PAR L 'AIDE MENAGÉRE Madame : Demeurant Salaire horaire Nom du Bénéficiaire Prénom du bénéficiaire née (11 N° d'identification vieillesse Ad resse : HEURES DATE d'A rrivóe
de Dipert
Nombre d'heures
SIGNATURES DU BENEFICIAIRE
Sipnature de /Aide Menapáre Total Trésorier de I'Association ou Jo soussigné, M heures son délégataire légal, certifie avoir versé le montant du salare correspondant mentionMes ci-dearus , mina¡ que les charges sociales y aHérentes. CACHET L SIGNATURE DU TRESORIER ou du DELEGATAIRE LEGAL
(1) Pour les femmes manees ou veuves , rndrouer le nom de leune tille
ANEXO 7
Distribución y objetivo del Plan de Emergencia de la Diputación de Guipúzcoa
1. Definición y objetivos El Plan de Emergencia Social puede definirse como la distribución de ayudas económicas entre quienes padezcan una penuria extrema y coyuntural, como consecuencia de la actual situación socio- económica guipuzcoana y en concepto de una contraprestación de servicios necesarios en el campo de la asistencia social. Se pretende realizar con este Plan una doble acción social ; el objetivo primero es el individio muy necesitado de una ayuda económica que le facilite unos ingresos mínimos para hacer frente a las necesidades más perentorias de él y de su propia familia , sin que la progresión de su deterioro psíquico y social puede alcanzar cotas imprevistas . Es preciso aclarar que estos individuos, que luego definiremos , son trabajadores desprovistos de ingresos mínimos, por causa del paro y con el subsidio vencido. No se trata de crear una segunda línea de subsidios entre el paro ni de asumir responsabilidades ajenas, se intenta atender casos sociales de auténtica necesidad sin pretender subsanar las causas, lo que pertenece a otro ámbito. La segunda vertiente de este Plan consiste en suplir el peyorativo donativo a fondo perdido por una contraprestación de servicios en el campo del bienestar social que, evidentemente, es tan necesaria, si no más que las propias ayudas.
2. Determinación de sujetos y acciones El sujeto del Plan de Emergencia Social es, repetimos , aquella persona cuya escasez de recursos económicos le coloca en una situación de extrema necesidad , teniendo voluntad y capacidad para realizar determinados trabajos que a continuación describimos. Como contraprestación a la ayuda económica que se propone, los individuos en cuestión deberán realizar. ciertos servicios de carácter asistencial, en función de las demandas existentes en la subcomarca o municipio en que se encuentre, tales como: • Tercera edad: - Asistencia Domiciliaria: • • • •
Limpieza de la casa Aseo personal Lavado de ropa Compañía
• Comida
- 144 -
• Residencia: - Cualquier trabajo que le sea indicado por el director. • Minusválidos: - Asistencia Domiciliaria : igual que a la S= Edad. - Centros Éspeciales : por indicación del responsable. • Marginados: - Ayuda Doméstica a familias - Cuidados.
• Enfermos: - Atención Social y Compañía. Existe en Guipúzcoa un notable déficit de los servicios antes señalados, basado fundamentalmente en la escasez de personal destinado a realizarlo. A título de muestra basta señalar que técnicamente se estima necesario más de 5.500 servicios (no continuados) de asistencia domiciliaria al anciano. La cuestión estriba en dar estos servicios tan solicitados a la vez que se palía, aunque sólo sea en parte, la penosa situación de un cierto número de personas en extrema penuria. El sujeto del Plan es aquel individuo cuyos ingresos , por todos los conceptos , no alcanzan el salario mínimo interprofesional , a cuyos efectos se valorarán las personas a su cargo . No se incluyen en este Plan los jubilados y pensionistas para los que se habilitarán otros canales . El plan complementará al individuo los ingresos que tuviera hasta alcanzar el salario mínimo interprofesional.
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1