Revisión sistemática de evaluaciones económicas relativas a los programas de prevención del consumo

REVISIÓN SISTEM S MÁTICA A DE EVALU E UACION NES ECON NÓMIC CAS RE ELATIV VAS A L LOS P PROGR RAMASS DE PR REVEN NCIÓN N DEL CONSU C UMO DE D DRO OGAS

Junio 2013 2

Este traabajo ha sido finnanciado por laa Delegación deel Gobierno parra el Plan Nacioonal sobre Droggas a través de la orden de ayuudas ayudas ecconómicas a enntidades privad das sin fines dee lucro y de ámbito estatal, con cargo al Fondo de Bienes deecomisados por tráfico ilícito de d drogas y otrros delitos relaccionados, en apliccación de la Leey 17/2003, dee 29 de mayo, para la realiza ación de prograamas supracom munitarios sobre drogodependen d cias en el año 22012.

d Documen ntación y Esttudios Centro de

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Dokumentazio eta IIkerketa Zentroa

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1. INTRODUCCIÓN 1.1.

La perspectiva económica en la prevención del consumo de drogas

El consumo de drogas tiene un coste muy elevado para la sociedad, tanto en términos del gasto social necesario para aliviar las consecuencias negativas de su uso –consumo de recursos sanitarios y de servicios sociales, costes derivados de las estrategias desarrolladas para el control de la oferta, etc.–, como en términos de pérdidas de productividad laboral debidas a la morbilidad y la mortalidad prematura que cabe atribuir al consumo excesivo de estas sustancias. El tabaco, por ejemplo, constituye el segundo factor de riesgo más importante a en términos de mortalidad, siendo responsable del 9% de los fallecimientos anuales a nivel mundial1.

Aunque estimar el coste económico que supone el consumo de drogas no es tarea sencilla, el interés por cuantificar los daños producidos a nivel social por el consumo de drogas se ha incrementado notablemente en las últimas décadas. En el ámbito nacional existen tres trabajos de referencia sobre el coste del consumo de drogas: el elaborado por García-Altés y colaboradores en 20022 y los realizados por Oliva y Rivera en 2006 y en 20103. García-Altés et al.

(2002) estiman desde una perspectiva social el coste imputable a los consumos de drogas ilegales en España durante el año 1997. La estimación más conservadora obtiene un coste de

World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization, 2009.

2 García-Altés, et. al. The social cost of illegal drug consumption in Spain. Addiction, vol. 97, nº9, 2002, pp. 1145-1153.

3 Oliva, J. y Rivera, B. (2006): “Los costes sociales del consumo de drogas ilegales en la Comunidad de Galicia”, Presupuesto y Gasto Público, n.º 44, pp. 105-131 y Rivera et al. “Valoración del impacto económico del consumo de drogas ilegales en Galicia desde una perspectiva social”. Presupuesto y Gasto Público, vol. 66, nº3, 2012, pp. 109-126.

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88.800 millones de pesetas (533 millones de euros), de los que el 65% serían costes de tipo sanitario.

Oliva y Rivera en su análisis más reciente del impacto económico del consumo de drogas ilegales en Galicia valoraron económicamente, entre otros conceptos, las más de 8.000 estancias hospitalarias, 29.000 consultas de atención primaria, 91 muertes prematuras y 2.383 personas con VIH/SIDA atribuibles al consumo de sustancias ilegales. Adoptando un enfoque conservador, el coste total estimado se cuantificaba en más de 73 millones de euros, de los que un 40,5% eran costes indirectos derivados de la pérdida de producción ocasionada por el exceso de desempleo y la pérdida de productividad por las 91 muertes prematuras que se atribuyen al abuso de estas sustancias. Entre los costes directos, la mayor partida, el 87,5%, correspondía al gasto en recursos sanitarios y asistenciales.

A la luz de estos datos, reducir el consumo de drogas es necesariamente un objetivo prioritario para las naciones desarrolladas, tal y como lo refleja la adopción de diversas medidas de prevención, control, tratamiento y reducción de daños en las estrategias y planes nacionales sobre drogodependencias. En España, por ejemplo, el Plan de Acción sobre Drogas 2013-2016 contempla 36 acciones repartidas en 6 ejes, correspondiendo 21 de dichas acciones a los ejes de reducción de la demanda y de la oferta de sustancias legales e ilegales.

Desde la perspectiva de los recursos que se destinan a poner en marcha todas estas medidas, el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías estima que, en 2010, las administraciones públicas españolas realizaron un gasto de más de 425,5 millones de euros en políticas relacionadas con las drogodependencias, de los que la mayor parte −251,8 millones, o el 79,3%− se destinaron a recursos de tratamiento e inclusión sociolaboral para drogodependientes y 52,2 millones, o el 16,1%, a acciones e intervenciones preventivas4.

Con todo, no todas las intervenciones que se desarrollan tienen el mismo coste, y tampoco se espera obtener de ellas los mismos resultados. Conocer cuáles son las intervenciones que permiten hacer un uso más eficiente de los recursos públicos debe ser una responsabilidad para los gestores, y, desde este punto de vista, la metodología de las evaluaciones económicas, en la medida en que permite comparar intervenciones específicas en términos del beneficio que pueden conseguir por unidad de coste puede resultar claramente útil. De hecho, tal y como señalan algunos autores, el uso de la evidencia económica está adquiriendo una creciente acep-

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REITOX 2012 Spanish National Report (2011 data) to the EMCDDA.

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tación como base para la toma de decisiones políticas, especialmente en el ámbito de las intervenciones sociales y sociosanitarias5.

En el ámbito de las drogodependencias, frecuentemente se apela al potencial de la prevención para lograr resultados eficientes, argumentando que, generalmente, los programas de prevención tienen un coste unitario muy reducido en comparación con otros programas (como por ejemplo los de tratamiento) y que, por otra parte, tienen el potencial de generar grandes beneficios, al actuar en una fase muy temprana, anterior a la aparición de problemas y evitar los gastos directos e indirectos que se relacionan con el consumo. A medida que el número de programas de prevención de drogas aumenta, resulta cada vez más importante determinar cuáles hacen un uso más eficiente de los recursos públicos. Las técnicas de evaluación económica no sólo pueden ayudar a esclarecer la cuestión de si la prevención resulta económicamente más eficiente que el tratamiento, sino ayudar a determinar cuál es el mejor mix de estrategias preventivas (prevención universal y/o indicada, escolar y/o comunitaria, etc.), qué ahorro se obtiene de las diversas intervenciones, en qué colectivos o sustancias cabe centrar los esfuerzos preventivos para obtener los resultados más eficientes, etc.

1.2. Métodos de evaluación económica Una evaluación económica consiste en comparar dos intervenciones alternativas, es decir, dos intervenciones que podrían aplicarse a una misma población con un mismo objetivo, en lo que se refiere a su coste y a sus resultados.

Por lo que se refiere a los costes, definir la mejor manera de medirlos no es sencillo (por ejemplo, puede haber diferentes opiniones sobre hasta qué punto es necesario tener en cuenta el coste de productividad del tiempo dedicado por los estudiantes a la hora de determinar el coste de un programa de prevención escolar de drogas), pero existe consenso en que debe hacerse traduciendo a términos económicos todos los recursos (económicos, humanos, materiales, etc.) invertidos en su puesta en marcha.

Más problemático es, sin duda, determinar qué resultados (es decir, qué beneficios de la intervención) se van a considerar y, cómo se van a medir esos resultados. La primera de las cuestiones dependerá del criterio de los investigadores y de sus posibilidades reales de análisis.

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Fordham, R. et al. The economics of preventing drug use: an introduction to the issues. Liverpool, National Collaborating Centre for Drug Prevention, 2007.

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En este sentido, hay que tener en cuenta que, en las ciencias sociales, los beneficios de la intervención suelen ser más complejos y más difíciles de objetivar que en las ciencias sanitarias o médicas. Así, por ejemplo, mientras que la forma de valorar la efectividad de un tratamiento para la hipertensión puede resultar bastante evidente (se trataría de medir si el tratamiento ha modificado la tensión arterial, mediante instrumentos convencionales como el tensiómetro), en el caso de intervenciones sociales como la prevención del consumo de drogas los beneficios pueden ser múltiples (sobre la salud de las personas, sobre la seguridad ciudadana, sobre los accidentes de tráfico, etc.) y/o perder su eficacia a lo largo del tiempo. Los estudios sobre efectividad tienen, además, un límite en cuanto al número de variables o efectos que pueden medir y, por lo tanto, ofrecen, necesariamente, una imagen parcial de los beneficios de la intervención.

Por lo que se refiere a la forma de medir los resultados, se establecen al menos tres metodologías de las que dependerá el tipo de evaluación económica realizada6: 

en primer lugar, los beneficios de la intervención pueden medirse en unidades naturales como, por ejemplo, los días de abstinencia en un periodo de un mes, y compararla con una intervención evaluada en los mismos términos. En este caso, se tratará de un análisis de coste-efectividad y los resultados se expresarán como una ratio de coste-efectividad, comparándose las intervenciones en términos del coste requerido para obtener una unidad de beneficio (por ejemplo, coste por persona que deja de fumar gracias a la intervención). Cuanto menor la ratio de coste-efectividad, más coste-efectiva se considerará la intervención. Al comparar dos intervenciones, se calcula la ratio coste-efectividad incremental calculando la diferencia de coste entre la intervención evaluada y la intervención de comparación y dividiendo dicha cifra por la diferencia en efectividad entre ambas intervenciones. Una limitación obvia de este tipo de estudios es la imposibilidad de comparar dos intervenciones cuyos efectos no se puedan medir utilizando el mismo instrumento de medida.



en segundo lugar, se puede utilizar un indicador que tome en consideración tanto los efectos sobre los aspectos cuantitativos como cualitativos de la salud (mortalidad y morbilidad), utilizando medidas de utilidad como los años de vida ajustados por calidad o AVAC (Quality Adjusted Life Years o QALY en inglés). En este caso, se trataría de un estudio de coste-utilidad y la intervención se juzgaría eficiente si

6

Palmer, S., S. Byford y J. Raferty. “Types of Economic Evaluation”. British Medical Journal, vol. 318, 1999.

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produjera mayor utilidad que una intervención alternativa, a un menor coste.

Evidentemente, este método sólo permite medir los efectos positivos de las intervenciones relacionados con una mejora de la salud de la población; 

en tercer lugar, se puede optar por traducir tanto los costes como los beneficios de la intervención evaluada a términos económicos, lo que convertiría el análisis en un estudio de coste-beneficio, en el que se compara el beneficio neto de una intervención frente a una alternativa razonable. Aunque se trata de la opción más versátil, puesto que permite comparar todo tipo de intervenciones, sean cuales sean los beneficios que se esperen de ellas, la dificultad que supone valorar los efectos sobre la salud o el bienestar en términos económicos ha limitado en gran medida su utilización en las ciencias sociales y de la salud.

1.3.

Objetivos del estudio

El objetivo de este proyecto es sintetizar el conocimiento actualmente disponible sobre la prevención del consumo de drogas en términos de su coste y eficacia relativa frente a otro tipo de intervenciones y, en la medida de que existan estudios al respecto, también frente a distintos tipos de prevención. En concreto, el objetivo consiste en dar una respuesta razonada, a partir de la evidencia científica disponible, a las siguientes cuestiones: 

¿Resultan los programas de prevención del consumo de drogas coste efectivos en relación a otras intervenciones o en relación a la ausencia de intervenciones?



¿Qué enfoques y/o qué tipo de programas preventivos resultan más coste efectivos?



¿Sobre qué colectivos, fases vitales, sustancias y/o contextos resulta más efectivo intervenir en el ámbito de la prevención? En ese sentido, ¿en qué medida influyen las características sociodemográficas de la población diana en el nivel de coste-efectividad de las intervenciones?



¿Existen diferencias entre los países de la Europa mediterránea y los del centro o el norte de Europa en relación al nivel de coste efectividad de los programas preventivos?

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

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¿Qué ahorros supondría para la sociedad española la implantación generalizada de programas efectivos de prevención de las drogodependencias?

Para ello, se ha optado por la metodología de la revisión sistemática7, puesto que constituye una manera de sintetizar grandes cantidades de información dispersa en numerosas publicaciones y, con ello, de contribuir a responder a la cuestión de qué intervenciones funcionan y cuáles no, o de cuáles lo hacen, además, a un coste menor o igual que otras intervenciones alternativas. Es también una manera de señalar áreas de incertidumbre y de identificar aquellos casos en los que la investigación realizada es insuficiente para justificar la puesta en marcha de intervenciones que se llevan a cabo en la práctica.

1.4. Estructura del informe Además de este capítulo introductorio, el presente informe se estructura en tres capítulos adicionales. El segundo explica la metodología del estudio, los criterios de búsqueda utilizados y los métodos de selección, extracción y sistematización de la información.

El tercer capítulo recoge los principales resultados del la revisión realizada. Para ello, en primer lugar, se sintetizan las principales conclusiones que se pueden extraer de las revisiones de la literatura que se han realizado hasta el momento sobre la relación coste-efectividad de los programas de prevención de drogas. Esta primera revisión de revisiones ofrece un resumen del “estado de la cuestión” que permite valorar después la aportación que realiza a dicho conocimiento cada uno de los estudios individuales incluidos en la revisión actual8. El capítulo recoge también los principales resultados de una serie de estudios teóricos de simulación elaborados, en buena parte de los casos, con la metodología GCEA (Generalized Cost Efectiveness Analysis) creada por la Organización Mundial de la Salud9.

Consiste en la selección sistemática de toda la documentación que evalúe o valore la efectividad de una intervención concreta, siempre que ese análisis respete unos criterios determinados de rigor metodológico, compararlos y extraer de ellos las conclusiones correspondientes. Lo que diferencia las revisiones sistemáticas de una simple revisión narrativa es que se realiza un esfuerzo metodológico para limitar el error o el sesgo sistemático (bias), tratando de identificar todos los estudios publicados sobre el tema de interés, valorando su calidad metodológica mediante instrumentos validados y sintetizando los resultados de una forma sistemática. En ocasiones se realizan meta-análisis que implican el tratamiento estadístico de datos cuantitativos recogidos de diferentes investigaciones.

8 Como se señala en el capítulo metodológico, la revisión se ha limitado a estudios publicados en publicaciones científicas que utilizan el método de revisión por pares. No obstante, a la hora de realizar la revisión de revisiones se han incluido documentos publicados en la literatura gris, con el objetivo de ofrecer una contextualización lo más completa posible del conocimiento existente en la actualidad sobre el tema de la eficiencia de los programas de prevención del consumo de drogas.

9 Estos estudios, que constituyen ejercicios de simulación de los costes y beneficios que se obtendrían si se aplicaran determinadas medidas de prevención en un ámbito geográfico concreto, se han excluido de la revisión, en la medida en que no se trata de evaluaciones de intervenciones que han tenido una implantación real, sino de ejercicios de proyección.

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Posteriormente, se ofrece en este capítulo un análisis cuantitativo del conjunto de los resultados obtenidos en la revisión de estudios de coste efectividad individuales. Se trata de un análisis de los datos agregados que ofrece una visión de conjunto de los resultados obtenidos: porcentaje de estudios que han resultados coste efectivos, porcentaje de coste efectividad detectado para cada tipo de intervención o para cada colectivo, relación entre resultados en términos de coste efectividad y metodología empleada.

El cuarto y último capítulo recoge las principales conclusiones del informe y resume las limitaciones básicas que, desde el punto de vista metodológico, se han puesto de manifiesto durante su realización. Se adjuntan como anexo las fichas de cada cada uno de los estudios individuales incluidos en la revisión y una tabla en la que los diversos programas revisados se clasifican en función del tipo de intervención y de la sustancia o sustancias a las que hacen referencia, describiéndose los principales resultados de cada una de esas intervenciones.

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2. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO 2.1. Criterios de inclusión en la revisión De acuerdo con los objetivos del trabajo, se ha procedido a realizar una búsqueda sistemática de estudios científicos publicados sobre la relación coste-efectividad de los programas de prevención del consumo de drogas. De cara a centrar la búsqueda se han establecido algunos criterios de inclusión en la revisión, relativos al tipo de intervención, a la metodología empleada y al tipo de publicación.

2.1.1.

Tipos de intervención incluídos

Para ser incluídos en la revisión los estudios considerados debían evaluar programas o intervenciones orientadas a la prevención del consumo de drogas, habiéndose incluido en la revisión tanto las intervenciones preventivas de carácter universal como las de carácter selectivo e indicado. A efectos de seleccionar los estudios relevantes, se ha considerado que constituyen programas de prevención “el conjunto de actuaciones dirigidas a reducir los factores de riesgo asociados al consumo y abuso de sustancias y a fortalecer los factores de protección frente a estas conductas”10. Se trata sin duda de una definición amplia de lo que constituye la prevención del consumo de drogas, en el que se incluyen diferentes enfoques:

10

Moncada, S. “Estrategias en prevención”. En: Isorna, F. y D. Saavedra (coords.). Prevención de drogodependencias y otras conductas adictivas. Madrid: Ediciones Pirámide, págs. 149-164, 2012.

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

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Programas informativos y de sensibilización. Se trata de programas que pretenden aumentar la cantidad y la calidad de la información sobre las sustancias, basándose en la idea de que los conocimientos y la información de la que disponen las personas en relación con las drogas conforman sus actitudes e influyen en su percepción del riesgo asociado al consumo.



Programas educativos. Son intervenciones que persigen el desarrollo de capacidades y habilidades básicas en la población destinataria de los programas, entendiendo que la conducta ante el consumo de drogas está influida por una serie de características personales que sitúan a las personas en una mayor o menor situación de vulnerabilidad. Las dificultades para resistirse a las presiones externas, la falta de autoestima, la carencia de habilidades de afrontamiento ante situaciones conflictivas, las carencias emocionales o la necesidad de buscar nuevas sensaciones son algunos de los factores de riesgo que los programas preventivos de enfoque educativo pretenden abordar.



Programas de generación de alternativas. Son programas, generalmente dirigidos a la población jóven, que persiguen generar alternativas de ocio saludables e incompatibles con el consumo de drogas. Estos programas se basan en la idea de que la diversión y la experimentación son una de las motivaciones para el consumo de drogas.



Medidas de protección y control. Se trata de un conjunto de medidas legales y/o normativas que busan reducir la accesibilidad y la disponibilidad de las drogas para la población. Cuando se aplican a drogas legales, lo que buscan es controlar el mercado y sus productos y el acceso a ellos por determinados sectores de la población (por ejemplo, las personas menores de edad), así como su uso en determinados entornos o situaciones. Cuando se aplican a las drogas ilegales, lo que pretenden es controlar la oferta de estas sustancias mediante la interdicción de su compra-venta, posesión o utilización.



Programas de reducción de riesgos. Estos programas no van enfocados a evitar el consumo de drogas en sí, sino a minimizar las consecuencias negativas que se derivan de su consumo.

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Si bien algunos autores utilizan un concepto de prevención más restrictivo, que se limita a los dos primeros enfoques mencionados (el informativo y de sensibilización y el educativo), se ha considerado que de cara a establecer prioridades a la hora de desarrollar programas de prevención para la población española, podía resultar de interés adoptar una perspectiva más amplia, para incluir también la información relativa a la eficiencia de este otro tipo de medidas dirigidas no ya a evitar o retrasar la iniciación en el consumo, sino a prevenir su intensificación o la aparición de problemas asociados al mismo. También se ha tenido en cuenta, a la hora de optar por una conceptualización amplia de los programas preventivos analizados, el precedente de otras revisiones, la mayoría de las cuales aplican una concepción muy similar, si bien no clasifican las diferentes intervenciones de la misma forma. Veáse al respecto, por ejemplo, los trabajos de Kahende et al. (2006), Aos et al. (2004) o Miller y Hendrie (2009).

Ciertamente, en algunos casos el límite entre lo que cabe ser considerado como programa preventivo y lo que debe ser considerado en el ámbito del tratamiento es difuso; en ese sentido, se ha tomado como criterio básico el de no tener en cuenta las intervenciones terapéuticas y/o de tratamiento orientadas a personas individuales consumidoras de las diferentes sustancias, al margen de que algunas de ellas puedan ser consideradas como programas de prevención selectiva o indicada. Con todo, especialmente en el caso de las revisiones, se incluyen distintas intervenciones orientadas al abandono del consumo de tabaco que, de acuerdo a los criterios expuestos, no se consideran estrictamente hablando como programas de prevención.

2.1.2.

Tipo de metodología empleada para el análisis

De acuerdo con el objetivo de proporcionar información útil de cara a establecer prioridades a la hora de implementar programas de prevención en el ámbito de las drogodependencias, se han establecido algunos criterios relativos a la metodología empleada para evaluar las intervenciones. En este sentido: 

Los estudios incluidos deben ser evaluaciones económicas, es decir, deben comparar una intervención con una alternativa en términos de su efectividad y de su coste.



Deben ser evaluaciones referidas a intervenciones implementadas en la práctica. Se excluyen por tanto, en primera instancia, los modelos teóricos o ejercicios de simulación que estiman los resultados que se obtendrían y el coste que supondría

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(teóricamente) la aplicación de determinadas intervenciones en un ámbito geográfico determinado. Los cerca de 30 estudios basados en esa metodología se han analizado, como ya se ha señalado, de forma individual, y sus conclusiones han sido tenidas en centa a la hora de plantear las conclusiones de la revisión, pero no han sido incluidos en los análisis cuantitativo incluidos en el capítulo tres.



Deben basarse en datos de efectividad empíricos sobre la intervención concreta que se pretende evaluar, al margen de que provengan de fuentes secundarias.

2.1.3.

Tipo de publicación

Al objeto de garantizar la fiabilidad de las revisiones analizadas, la selección de estudios se ha limitado a artículos divulgados en publicaciones científicas que utilizan la metodología de la revisión por pares. Se ha optado por limitar la búsqueda a estudios que cumplen con este criterio para asegurar la calidad metodológica de los estudios incluidos. Sin perjuicio de lo anterior, en el caso de las revisiones de la literatura, se ha optado por incluir referencias de la literatura gris11 con el objetivo de ofrecer una imagen lo más completa posible del estado de la cuestión como contextualización para la revisión.

2.2. Estrategias de búsqueda utilizadas Las búsquedas se han realizado siguiendo un protocolo que implica la progresión desde bases de datos más especializadas a aquellas de corte más general. En concreto, la búsqueda se ha realizado en veinte bases de datos: -

base de datos bibliográfica del Centro de Documentación del Observatorio Vasco de Drogodependencias,

-

bases de datos científicas: Web of Knowledge (WOK), Social Science Citation Index (Web of Science); American Economic Association’s electronic bibliography-EconLit, Scirus, Dialnet, NHS Economic Evaluation Database, EMBASE y Medline – PubMed,

11

Según la definición la Universidad Carlos III de Madrid, se denomina literatura gris al "conjunto de documentos, de muy diversa tipología, que no son editados o que se publican pero distribuyen a través de canales poco convencionales (tesis doctorales, actas de congresos, informes de investigación, memorias, proyectos, patentes, normas, traducciones científicas, etc.), por lo que suelen plantear problemas especiales para conocerlos y localizarlos".

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-

repositorios científicos: Recolecta y Digital.CSIC,

-

bases de datos de prácticas basadas en la evidencia: Evidence Based Practice Substance Abuse Database –EBP; y National Registry of Evidence Based Programs and Practices NREPP,

-

bases de datos documentales: OFDT, Drugscope, ETOH- Alcohol Science Database, DRCnet Online Library of Drug Policy, System for Information on Grey Literature in EuropeOpen Grey, y Alcohol, Tobacco, and Other Drugs Bibliographic Databases and Data Archives – SALIS,

-

base de datos de revisiones sistemáticas Cochrane (edición en inglés y edición iberoamericana).

2.3. Selección de estudios Utilizando los criterios señalados, se han localizado y extraído un total de 3.543 documentos de potencial interés, en la medida en que incluían los criterios señalados previamente. Una vez localizados, estos documentos han sido revisados para descartar aquellos que no se consideraban relevantes desde el punto de vista temático y/o desde el punto de vista metodológico. En el caso de los artículos de revista, se han utilizado los resúmenes proporcionados por los propios autores de los estudios para realizar esta primera selección. En el caso de los informes y libros, se ha procedido a una lectura diagonal del texto para comprobar si se adecuaban o no a los objetivos del estudio. Esta primera revisión ha concluido con la eliminación de 3.365 referencias, lo que ha reducido la selección final documental a 178 documentos.

De esta primera selección de textos se ha procedido a una segunda revisión, más exhaustiva en cuanto a la coincidencia de criterios establecidos para la presente revisión de literatura. En esta fase se han descartado aquellos que: 

no evalúan intervenciones o programas de prevención según los criterios conceptuales definidos para esta revisión;



no proporcionan información acerca de la eficiencia (en términos de coste-efectividad, coste-utilidad o coste-beneficio) de las intervenciones o programas evaluados;

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

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constituyen materiales considerados como literatura gris, salvo, como se ha dicho, en el caso de las revisiones y los modelos teóricos, y/o no han sido publicados en revistas científicas revisadas por pares. En total, las revisiones evaluadas se han publicado en 23 revistas diferentes, correpondiendo seis de los 34 estudios revisados a la revista Tobacco Control.



recogen resultados de una evaluación económica ya recogida en otro documento sí incluido en la revisión (duplicidad);



no respetan los criterios metodológicos establecidos como mínimos para la inclusión en el estudio;

Tras aplicar estos criterios la selección final se ha reducido a 83 documentos, que constituyen la muestra finalmente analizada. 20 de estos documentos son revisiones sistemáticas de la literatura12, 29 son estudios basados en modelos teóricos de simulación, y 34 son estudios individuales de coste-efectividad, coste-utilidad o coste-beneficio.

2.4. Extracción y sistematización de la información Las revisiones de la literatura científica y los estudios teóricos han sido analizados por la persona responsable del proyecto, elaborando un informe de síntesis de las principales conclusiones que se obtienen de la lectura de las mismas. Este análisis se recoge en los puntos 3.1 y 3.2. del infome. Las 38 evaluaciones económicas individuales identificadas, por su parte, han sido revisadas por dos evaluadoras de forma independiente, y sus resultados se recogen en el punto 3.3.

La razón de diferenciar estos tres tipos de análisis radica en su muy diferente planteamiento: en el caso de las revisiones, resulta imposible –salvo que se recurra a técnicas sofisticadas de meta-análisis, fuera del alcance de este estudio− valorarlas con la misma metodología utilizada para los estudios individuales. En el caso de los modelos téoricos, se ha considerado útil diferenciar los resultados basados en supuestos y estimaciones de los derivados de evaluaciones realizadas sobre intervenciones concretas implementadas en la práctica.

12

En el caso de las revisiones, se analizaron todas las intervenciones contenidas en ellas que cumplían con los criterios de inclusión en este estudio, para incorporarlas al mismo como intervenciones individuales.

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En lo que se refiere a la evaluación de los estudios individuales, tras un análisis detallado de cada documento por ambas evaluadoras, de cada intervención se ha extraído la siguiente información13: 

tipo de sustancia cuyo consumo se pretende prevenir;



tipo de intervención (prevención universal, selectiva o indicada);



colectivo destinatario de la misma (niños, adolescentes, jóvenes, adultos, toda la población);



estrategia de prevención utilizada (informativa y de sensibilización, educativa, de generación de alternativas, de protección y control o de reducción de riesgos);



contexto de aplicación (familiar, escolar, laboral, comunitaria, de ocio o desde los medios de comunicación);



objetivos de la intervención;



tipo de intervención con la que se compara;



descripción de la metodología utilizada en el estudio;



principales resultados,



conclusiones y limitaciones del estudio.

Toda la información recogida, agrupada en un total de 59 campos de información diferentes, se ha introducido en una base de datos para su posterior explotación. Una vez extraída la información necesaria se ha procedido a clasificar los estudios de acuerdo con los resultados obtenidos en lo referente a su eficiencia.

En el caso de los estudios de coste-efectividad, el esquema que se utiliza habitualmente para decidir si una intervención es coste-efectiva frente a la alternativa con la que se compara es el que se recoge en la siguiente ilustración.

13

En el anexo de este informe se recoge, en forma de ficha, la información extraída de cada estudio incluido en la revisión.

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Ilustrración 1. Clasifficación las inteervenciones evvaluadas de acu uerdo con su co coste efectivida ad

Tal y como o se aprecia en n el esquemaa, en el caso de d las interven nciones que ddemuestran ser s igual de efectivass o más efecttivas que las iintervencionees con las que se comparaan, y, ademáss, tienen un coste menor, m o en aq quellas que s on más efecttivas a igual coste c (cuadraante inferior derecho del esquem ma) existe un na relación cclaramente dominante d y las intervennciones evalu uadas se consideran más coste effectivas que laas alternativaas con las quee se comparann. Por su parrte, en el caso de laas intervenciiones que rresultan men nos efectivass o igual dee efectivas que las intervenciones de comparación, peroo a un mayor coste tambiéén muestran uuna relación clara de dominanciaa y se consideeran no costee-efectivas. muestran unaa relación do ominante las intervencion nes que Por último, se considera que no m resultan máás efectivas pero p más coostosas (cuadrrante superio or derecho) o menos efeectivas y menos costtosas (cuadraante inferior izquierdo). En E estos caso os, se trata dde decidir si se s desea optar por una u mayor efeectividad, o ppor un ahorro o económico.

A pesar de las ventajas de d esta clasifi ficación cuand do se comparran intervencciones alteran ntivas, la misma resuulta problemáática cuando la intervenció ón evaluada se compara ccon una situaación en la que no hay interven nción. En eesa situación, dado que el coste de la intervención de ón es nulo, esste análisis neecesariamentte conduce a un resultadoo no-dominan nte. Por comparació ejemplo, si se determinaara que un proograma educcativo para prrevenir el connsumo de tab baco por

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parte de los escolares tiene un coste de unos cientos de euros por cada niño o niña que evita fumar gracias a él, habría que considerar el resultado no dominante. Con todo, el sentido común parece indicar que un gasto de unos cientos de euros por evitar que una persona se inicie en el consumo de tabaco debe considerarse una inversión eficiente, incluso midiéndolo en términos económicos, puesto que sabemos que el coste generado por una persona que fuma es muy superior a esa cantidad. En este sentido, puede decirse que la aplicación estricta del esquema propuesto infravalora la coste efectividad de las intervenciones evaluadas con este método, especialmente cuando se comparan con la ausencia de intervención.

De cara a evitar inflavalorar la coste efectividad de las intervenciones preventivas revisadas en este trabajo, el criterio seguido para clasificar los estudios ha sido el siguiente: 

Se han considerado coste-efectivas las intervenciones que muestran una relación dominante de coste-efectividad, siendo la intervención evaluada más efectiva que la alternativa, a un menor o igual coste.



Se han considerado no coste efectivas las intervenciones que son menos efectivas que la alternativa con la que se comparan, o las que son igual de efectivas a mayor coste.



En el caso de las intervenciones no dominantes, se respetarán las conclusiones a las que llegan los autores de cada uno de los estudios revisados a partir de las ratios de coste-efectividad incrementales (ICER) obtenidas. Es decir, se seguirá el criterio de los autores al estimar si el coste necesario para conseguir una unidad de beneficio se compara favorablemente con otras intervenciones que persiguen el mismo beneficio14,15.

En el caso de los estudios de coste-utilidad, el beneficio de la intervención se calcula partiendo de una medida convencional, como es la disposición social a pagar por un año de vida libre de enfermedad. Se trata de un valor monetario que se le asigna, por convención, a cada año adicional de vida saludable que se consigue gracias a la intervención. Existen diferentes metodologías para establecer dicho valor, aunque en la literatura sanitaria frecuentemente se manejan valores que rondan los 30.000 euros por cada año de vida ajustado por calidad

Es frecuente por ejemplo que al medir la coste efectividad de programas de prevención del hábito de fumar los autores consideren que un programa con una relación de coste efectividad no dominante resulta en realidad coste-efectivo, si el análisis incremental revela costes muy reducidos que son claramente inferiores a los costes sanitarios y sociales que genera una persona fumadora.

15 Por otra parte, este criterio resulta más homogénero con respecto al que se utiliza para valorar los resultados de los estudios de coste-utilidad en los que habitualmente se establece un umbral arbitrario por debajo del cual intervenciones que resultarían en principio no dominantes se consideran coste-efectivas.

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(AVAC)16. En estos casos, se ha considerado que la intervención es eficiente cuando el coste de cada AVAC ganado gracias a la intervención es inferior a ese valor convencional.

Por último en el caso de los estudios de coste-beneficio, dado que tanto los costes como los beneficios de la intervención se expresan en términos económicos, se consideran eficientes aquellas en las que el valor del beneficio obtenido resulta mayor que la inversión realizada para poner en marcha el programa.

La información extraída de cada estudio se ha introducido en una base de datos, para su sistematización y posterior análisis. A partir de los 34 estudios individuales incluidos, se han elaborado 38 fichas correspondientes a otras tantas intervenciones preventivas específicas evaluadas17.

2.5. Valoración de la calidad metodológica de los estudios incluidos Puesto que el análisis de la eficiencia de una intervención requiere medir tanto la efectividad de una intervención como su coste, y compararlas con las de una intervención alternativa, se han utilizado dos instrumentos complementarios para valorar la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión: uno de ellos está diseñado para medir la validez de los resultados sobre la efectividad de cada intervención y el otro para medir la calidad de la evaluación económica. El primer instrumento es un cuestionario adaptado por el Centre for Reviews and Dissemination del NHS a partir de dos instrumentos estándar para medir la calidad de ensayos controlados y estudios de cohorte. Este instrumento consta de un total de 25 ítems (ver recuadro 1) y permite valorar tanto la validez interna como la validez externa de los estudios de efectividad incluidos.

Pinto, J.L y J. E. Martínez. “Estimación del valor monetario de los años de vida ajustados por calidad: estimaciones preliminares”. Ekonomiaz, nº 60, vol. I, 2005.

17 Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, un mismo estudio evalúa más de una intervención.

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Recuadro 1. Cuestionario utilizado para valorar la calidad de los estudios de efectividad Validez interna del estudio 1.

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¿Hay un grupo de control?

El grupo de control, ¿es concurrente?

La asignación de los participantes al grupo de intervención, ¿fue realizada por los investigadores? ¿El estudio se describe como un ensayo clínico aleatorio (RCT)? ¿La asignación al grupo de intervención fue secreta? ¿El método utilizado para asignar los participantes a los grupos fue verdaderamente aleatoria?

La medición de los resultados se hizo sin saber si se trataba de individuos del grupo de control o del de intervención Se ha realizado un esfuerzo sistemático para identificar y medir los posibles factores de confusión ¿Los posibles factores de confusión se controlaron adecuadamente en análisis?

La intervención (y el control) ¿se llevaron a cabo según lo previsto? ¿Se investigó la posible contaminación de los resultados?

La contaminación, ¿se tuvo en cuenta en el análisis?

El tamaño de la muestra ¿era adecuado para analizar las principales variables de resultados?

Los criterios de inclusión en el estudio, ¿estaban adecuadamente descritos? ¿Se describen las características de los participantes? ¿Se da cuenta de todos los participantes que comenzaron en el estudio al final del mismo? ¿Se pudieron valorar los resultados de al menos el 80% de los participantes que comenzaron en el estudio? ¿El análisis incluyó a todos los participantes que comenzaron en el estudio y que proveyeron datos iniciales?

Los métodos de análisis, ¿fueron apropiados?

Los principales resultados, ¿fueron medidos utilizando instrumentos adecuados y validados?

Los datos, ¿se recogieron al mismo tiempo para los dos grupos?

El periodo de seguimiento, ¿fue apropiado (suficientemente prolongado)?

Validez externa del estudio 23. ¿Se utilizó algún método inapropiado de coerción para fomentar la participación en el grupo de intervención y/o de control?

24. Los participantes en el grupo de intervención y/o control, ¿se consideran NO representativos de la población que recibirá los servicios en la práctica?

25. La intervención evaluada, ¿tiene características que podrían limitar su adopción más generalizada?

Fuente: Traducido de Centre for Reviews and Dissemination. Systematic Review of the Clinical Effectiveness of Self-Care Support Networks in Health and Social Care. Informe nº 35, 2006.

La validez interna –es decir, la certeza con que se puede afirmar que los efectos observados se deben a la intervención evaluada– se valora en una escala de cuatro categorías: excelente, buena, satisfactoria y pobre. La validez externa –es decir, la medida en que los resultados del estudio pueden ser generalizados a toda la población objeto de estudio– se mide en tres niveles: buena, limitada y pobre.

El segundo instrumento utilizado es el cuestionario propuesto por Drummond en 1996 para valorar la calidad de las evaluaciones económicas (ver Recuadro 2).

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Recuadro 2. Cuestionario utilizado para valorar la calidad de las evaluaciones económicas 1.

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Se recoge la pregunta objeto de estudio Se recoge la importancia económica de la pregunta objeto del estudio El punto de vista escogido para el análisis se recoge y se justifica adecuadamente Se justifica la elección de las intervenciones a evaluar Las intervenciones que se comparan se describen con claridad Se menciona el tipo de evaluación económica utilizada La elección del tipo de evaluación económica utilizada se justifica en relación con la pregunta objeto de estudio La(s) fuentes de las estimaciones sobre la efectividad de las intervenciones se mencionan adecuadamente.

Los detalles sobre el diseño y los resultados del estudio de efectividad se recogen (si se basan en un solo estudio) Se dan los detalles de los métodos de síntesis o meta-análisis de los resultados de efectividad (si se basan en una revisión) Las principales variables de resultados para la evaluación económica se explicitan Los métodos utilizados para evaluar los beneficios se explicitan.

Se aportan los detalles de los sujetos para los que se ha realizado la valuación Los cambios de productividad (si es que se incluyen) se recogen por separado Se analiza la relevancia de los cambios de productividad para la pregunta objeto de estudio Las cantidades de recursos consumidas se recogen de forma separada de sus costes unitarios Los métodos para la estimación de cantidades de recursos utilizados y sus costes unitarios se describen Se recogen la moneda y los precios utilizados Se ofrecen detalles sobre los ajustes sobre los precios (inflación y conversión de moneda) Se dan los detalles de cualquier modelo utilizado La elección del modelo y los parámetros fundamentales en los que se basa se justifican.

El horizonte temporal de los costes y los beneficios se especifica La tasa de “descuento” aplicada se especifica La elección de la tasa de descuento se justifica Se da una explicación si no se aplica ninguna tasa de descuento Se dan detalles de los tests estadísticos y los intervalos de confianza utilizados (datos estocásticos) Se explicita el método utilizado para el análisis de la sensibilidad La elección de variables para el análisis de sensibilidad está justificada Los rangos de variación de las variables se justifican Las justificaciones alternativas se comparan Se detalla el análisis incremental Los principales resultados se presentan de forma desagregada , además de en forma agregada Se da una respuesta a la pregunta objeto de estudio Las conclusiones se derivan lógicamente de los datos aportados Las conclusiones se completan con una adecuada consideración de las limitaciones

Fuente: Traducido de Drummond M.F. y Jefferson T.O. “Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ”. The BMJ Economic Evaluation Working Party. BMJ, nº 313, págs. 275-283, 1996.

Siguiendo las pautas establecidas por el Consejo Sueco sobre Evaluaciones Tecnológicas, se ha considerado que la calidad de la evaluación económica revisada es buena cuando se obtienen respuestas afirmativas a más del 80% de los 35 ítems del cuestionario de Drummond. Se ha considerado que la calidad es limitada cuando se obtienen entre un 50% y un 80% de respuestas afirmativas en el cuestionario, y se ha considerado de una calidad pobre, cuando la proporción de respuestas afirmativas es inferior al 50%18.

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Gyllensvärd, H. “Cost-effectiveness of injury prevention: a systematic review of municipality based interventions”. Cost Effectiveness and Resource Allocation, vol.8, nº 17, 2010.

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Si bien ambos instrumentos han sido adecuadamente validados, se debe tener en cuenta que han sido creados –especialmente el primero– para ser aplicados en el ámbito de la sanidad, donde existe mayor tradición investigadora, los resultados de las intervenciones resultan más sencillos de operativizar y es habitual emplear diseños metodológicos rigurosos. En el ámbito de las ciencias sociales es frecuente sin embargo que, a la hora de realizar una investigación, la elección del diseño se vea condicionada por las circunstancias de la práctica, imposibilitando en muchos casos la asignación aleatoria de los participantes o la ocultación de la condición de tratamiento a los investigadores y a los sujetos de investigación (doble ciego). Debido a ello, la valoración de la calidad de los estudios incluidos queda infravalorada por la aplicación de estos instrumentos.

Por otra parte, los estudios incluidos se han clasificado en cinco tipos, de acuerdo con su diseño metodológico. Por orden descendiente de calidad en relación con la fiabilidad de los datos que pueden aportar, se distinguen: 

Las revisiones de la literatura científica: son estudios en los que se realiza una búsqueda de todos los documentos publicados sobre el tema de interés y se analizan todos los estudios relevantes para el tema. El trabajo de los investigadores consiste en extraer, sistematizar y sintetizar toda la información de interés disponible sobre un tema.



Los ensayos aleatorios o estudios controlados aleatorios: son investigaciones en las que se miden los efectos de un tratamiento o intervención utilizando dos grupos de personas, un grupo llamado “grupo de tratamiento” o grupo experimental al que se le ofrece el tratamiento o intervención evaluada y un “grupo de control” que no recibe tratamiento. La asignación de los participantes a los grupos se realiza de forma aleatoria para asegurar que no existen diferencias, debidas a la selección de los grupos, que puedan afectar los resultados. Esta aleatoriedad permite asegurar que los efectos observados se deben al tratamiento, y no a diferencias intrínsecas entre los grupos.



Los estudios controlados no aleatorios: son investigaciones similares a los ensayos aleatorios, pero, en este caso, la asignación de los participantes a los grupos de tratamiento y control no se realiza de forma aleatoria. Este diseño se utiliza cuando no resulta posible crear grupos ad hoc para la investigación, sino que se deben utilizar grupos pre-existentes (por ejemplo grupos de usuarios que ya están recibiendo el

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programa que se desea evaluar). Para minimizar el riesgo de que los efectos de la investigación se puedan deber a diferencias pre-existentes entre los grupos, se pueden utilizar técnicas como el emparejamiento, que consiste en emparejar a cada persona del grupo de tratamiento con una persona del grupo de control que tenga características similares en variables que puedan afectar los resultados de la investigación. En cualquier caso, los investigadores suelen “controlar”, ya sea con carácter previo a la selección de los individuos participantes o a posteriori, que los grupos de tratamiento y control son similares en distintas variables de interés para la investigación. 

Los estudios pre-post sin grupo de control: son investigaciones en las que el efecto de la intervención o tratamiento evaluado se mide comparando los resultados que obtiene un único grupo antes y después de su aplicación. En este tipo de diseños no es posible descartar la posibilidad de que el efecto observado, en lugar de deberse a la intervención, se deba simplemente al paso del tiempo, es decir, se trate de una evolución natural.



Los estudios de casos: son investigaciones en las que se describen con detalle los efectos del tratamiento o de la intervención evaluada en un número reducido de casos. No existe una muestra para el estudio y, por lo tanto, los resultados obtenidos no se pueden extrapolar a la población o a un grupo más amplio de personas.

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3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN 3.1. Revisiones previas de la literatura científica relativa a evaluaciones económicas de los programas de prevención del consumo de drogas 3.1.1.

Consideraciones previas

Como se ha señalado previamente, a partir de la búsqueda bibliográfica realizada se identificaron un total de 20 revisiones sistemáticas realizadas con anterioridad, generalmente en Estados Unidos y Reino Unido, en relación a los programas de intervención de las drogodependencias.

Aunque se valoró la posibilidad de dar a este tipo de revisiones el mismo tratamiento cuantitativo que a los estudios individuales, se optó por una descripción cualitativa o narrativa de los mismos, con el objetivo de recoger el estado de la cuestión en el momento actual y de evitar la posible duplicidad que implica la inclusión de estas revisiones en la base de datos utilizada para el análisis cuantitativo. Por otra parte, a diferencia de las intervenciones individuales analizadas, la búsqueda de revisiones no se ha limitado a los artículos publicados en revistas académicas, sino que se han tenido en cuenta también informes y estudios publicados por diferentes instituciones públicas. De hecho, cabe señalar que, de las 20 revisiones finalmente revisadas, sólo diez han sido publicadas en revistas revisadas por pares.

Debe también señalarse la práctica ausencia en estas revisiones de evaluaciones relativas al consumo de sustancias distintas del alcohol y del tabaco, sustancias ambas en las que se centra

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la práctica totalidad de las revisiones realizadas. Una parte importante de las mismas, por otra parte, se refiere de forma específica a intervenciones orientadas a la población adolescente y juvenil. Desde el punto de vista de la procedencia de las intervenciones revisadas y/o de las propias revisiones, es patente la preminencia del ámbito anglosajón, reduciéndose la aportación europea, fundamentalmente, al ámbito de los modelos teóricos. No se han identificado, por otra parte, revisiones realizadas en España o en los países de habla hispana y, de hecho, son muy escasos los estudios o intervenciones españoles que se tienen en cuenta en estas revisiones.

3.1.2.

Revisiones genéricas de programas de prevención del consumo de drogas

Como se ha dicho, son pocas las revisiones realizadas en relación a las evaluaciones económicas de los programas de prevención del consumo de drogas, tomados en su conjunto y no referidos a una sustancia o a un grupo de población concreto. En ese sentido, se han identificado cinco revisiones en las que se analiza la relación coste eficacia de programas de prevención e intervención no orientados de forma específica a una sustancia concreta. La inmensa mayoría de las intervenciones analizadas en esas revisiones, en cualquier caso, se centran en la prevención del consumo de tabaco y alcohol, siendo mucho menor la atención prestada a los programas de prevención del consumo de otras sustancias. Cabe señalar, por último, que en ninguno de los casos se trata de revisiones publicadas en revistas científicas revisadas por pares, sino de informes publicados por institutos de investigación y departamentos universitarios a instancias de las administraciones públicas competentes.

La primera de esas revisiones (Werthamer, 1998) analiza el coste efectividad y el coste beneficio de los programas de prevención del consumo de drogas en general y destaca el escaso número de evaluaciones económicas rigurosas en relación al consumo de drogas. Dada esa carencia, el estudio se centra en describir los costes de diferentes programas o componentes de las intervenciones preventivas más habituales, así como en el análisis de los aspectos metodológicos relativos a la evaluación económica de estas intervenciones.

Diez años más tarde, la situación parece distinta. Un informe elaborado para el Centro para la Prevención del Uso de Drogas (CSAP) del SAMHSA (Miller y Hendrie, 2009), pone de manifiesto la evolución de este tipo de evaluaciones, con un número sustancialmente mayor de estudios realizados, así como su contrastada coste-efectividad. El informe relaciona los costes que se derivan del consumo de drogas y el ahorro que se deriva de la aplicación de programas efectivos de prevención en el medio escolar. De acuerdo a este estudio, si se aplicaran a escala

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nacional programas efectivos de prevención el inicio en el consumo de drogas sr reduciría en más de 1,5 millones de personas y se retrasaría, por término medio, en dos años. El informe recuerda que si bien el 80% de los jóvenes norteamericanos participa en programas escolares de prevención de drogodependencias, sólo un 20% lo hace en programas cuya efectividad ha sido acreditada; en estos programas, señala el informe, cada dólar de gasto se traduce en un ahorro de 18 dólares.

El informe analiza un amplio número de intervenciones consideradas efectivas (35 en total), dividas en tres grupos: intervenciones dirigidas al control de la oferta y la demanda; intervenciones juveniles, educativas y escolares; e intervenciones específicamente centradas en el consumo de tabaco. En lo que se refiere a las primeras, nueve en total, todas se consideran coste efectivas, en la medida en que su aplicación a escala nacional supondría un ahorro de entre 2,6 y 84 dólares por cada dólar gastado. En cinco de esas intervenciones, el coste en términos de años ganados ajustados por calidad de vida (AVAC) es de 0 dólares, mientras que en los otros nueve oscilan entre los 6.800 y los 31.000.

En lo que se refiere a los programas juveniles, familiares y escolares, el estudio identifica 22 intervenciones diferentes, con ratios de coste beneficio (es decir, dólares ahorrados por cada dólar invertido) que oscilan entre 0,9 y 35. De los 22 programas todos, salvo dos, resultan coste efectivos, con AVAC que oscilan entre 0 (en 10 casos) y 173.000. De las 10 intervenciones con AVAC superiores a 0, dos tienen un coste superior a 50.000 dólares por AVAC, lo que se situaría por encima del umbral de coste efectividad que se utiliza habitualmente. En relación a este tipo de intervenciones, la revisión realizada pone de manifiesto que si bien los programas de intervención familiar puede tener un impacto preventivo mayor o una mayor efectividad, el menor coste de las intervenciones centrados en la adquisición de habilidades personales hace que tengan una relación coste efectividad mayor. Finalmente, de los cuatro programas escolares o comunitarios específicamente orientados al consumo de tabaco, todos tienen un ratio de coste beneficio positivo, que oscila entre 10 y 59 dólares ahorrados por cada dólar gastado y AVAC de entre 300 y 11.000 dólares.

Las otras tres revisiones relativas a evaluaciones económicas de programas de prevención en el ámbito de las drogodependencias se incluyen en revisiones más amplias, en las que la prevención de los consumos de drogas se analiza junto a otras estrategias orientadas a la prevención de otras conductas de riesgo. Así, el informe de Vos et al. (2010) analiza la relación coste efectividad de más de 123 intervenciones preventivas relacionadas con la salud, de las que sólo una pequeña parte se relacionan con comportamientos adictivos. La revisión realizada por estos

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autores diferencia los programas preventivos en cinco categorías desde el punto de vista de su relación coste efectividad (dominantes: intervenciones que mejoran la salud y producen un ahorro neto; muy coste efectivas: intervenciones que mejoran la salud a un coste inferior a 10.000 dólares por año de vida ajustado por discapacidad (DALY); coste efectivas: intervenciones que mejoran la salud a un coste de entre 10.000 dólares y 50.000 dólares por año de vida ajustado por discapacidad (DALY); no coste efectivas: intervenciones que mejoran la salud a un coste superior a 50.000 dólares por año de vida ajustado por discapacidad (DALY); y dominadas, es decir, intervenciones para las cuales existen alternativas más coste efectivas.

De acuerdo a los autores de esta revisión, de las nueve intervenciones relativas al consumo de alcohol identificadas, cuatro serían dominantes, tres muy coste efectivas y dos coste efectivas.

Del mismo modo, de las ocho intervenciones relativas al consumo de tabaco, dos serían dominantes y tres coste-efectivas, no ofreciéndose información respecto a las otras tres. En el caso de las drogas ilegales, de las dos intervenciones evaluadas, una sería coste−efectiva y la otra no coste-efectiva. En relación a la prevención de otros hábitos no saludables, los autores del informe señalan que los programas relativos a la prevención de los consumos de alcohol y de tabaco obtienen resultados positivos en mayor proporción. Desde el punto de vista del contenido de esas intervenciones, las más efectivas parecen las relacionadas con la imposición de cargas fiscales sobre el consumo de alcohol y de tabaco.

El trabajo de Aos et al. (2004) parte de un planteamiento similar, aunque se centra en un colectivo más específico: el informe valora los costes y beneficios de una serie de programas preventivos y de intervención precoz dirigidos a la población juvenil, entre los cuales se encuentran los programas de prevención de la delincuencia, mejora de resultados académicos, reducción de embarazos adolescentes, prevención de conductas suicidas, maltrato infantil y violencia doméstica, y reducción del abuso de drogas. En lo que se refiere a estos programas, se analizan un total de 12 intervenciones, desarrollados en su totalidad en Estados Unidos. Entre las estrategias aplicadas por estos programas destacan las orientadas a la adquisición de habilidades parentales (Adolescent Transition Program; Family Matters), los programas realizados en el medio escolar para la adquisición de habilidades personales (Life Skill Training, Minnesota Smoking Prevention Programme, Project Alert) o los programas comunitarios (Project Northland; Project Star).

Los autores de la revisión sostienen que, debido a su bajo coste, los programas de prevención resultan coste-efectivos en mayor medida que los programas dirigidos a la prevención de otras conductas de riesgo. Efectivamente, de las doce intervenciones analizadas, sólo dos no resultan coste efectivas (entre ellas, la aplicación del programa norteamericano DARE realizada en los

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años 90 en las escuelas elementales, no habiéndose incluido en esta revisión las modificaciones que posteriormente experimentó el programa). De las diez intervenciones restantes, el ratio de coste efectividad oscilaría entre los 102 dólares de beneficio por dólar de coste del programa de prevención del consumo de tabaco de Minnesota y los 3,4 dólares del programa All Stars.

Por último, Pelletier (1996) analiza el coste efectividad de diversos programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades realizados en el medio laboral. En su revisión, identifica dos intervenciones orientadas al consumo de tabaco y una al consumo de alcohol en el medio laboral, de un total de 20 intervenciones diferentes. En los tres casos, el beneficio obtenido por los programas excede, desde el punto de vista económico, el coste de los mismos.

3.1.3.

Revisiones de evaluaciones económicas relativas a los programas de prevención del consumo de alcohol

La revisión realizada por Ubido et al. (2010) para el Observatorio de Salud Pública de Liverpool divide los programas dirigidos a prevenir el consumo de alcohol en cinco grandes grupos: establecimiento de precios de venta al público, screening e intervenciones breves, intervenciones terciarias, permisos de venta y publicidad y programas educativos, e incluye estudios publicados entre 1995 y 2010. De acuerdo a los datos de este estudio, la opción más coste efectiva para reducir los daños causados por el alcohol es la relacionada con el establecimiento de precios mínimos por unidad de alcohol y con el incremento de las tasas que gravan el consumo de esta sustancia. La revisión realizada pone también de manifiesto el elevado nivel de coste efectividad de los programas de screening y las intervenciones breves desarrolladas en los servicios de salud primaria. También se consideran coste efectivas las intervenciones motivacionales y de counselling y el despliegue de profesionales sanitarios especializados en el tratamiento de los problemas derivados del consumo de alcohol en la red hospitalaria.

Respecto al resto de las intervenciones –programas educativos escolares, aplicación de normativa en relación a la venta de alcohol y a su publicidad, o realización de pruebas de alcoholemia−, los autores de la revisión señalan que son potencialmente coste−efectivas, si bien requieren de un mayor número de investigaciones para confirmar tal potencial. En el caso de los programas educativos, la revisión de Ubido et al. pone en duda su efectividad, mientras que en el caso de las políticas de regulación de la venta y el consumo se destaca, pese a su aparente potencial, la escasa evidencia científica disponible.

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Dos de las revisiones identificadas se centran, específicamente, en los programas desarrollados en el medio escolar para la prevención del consumo de alcohol. La revisión realizada por el Institute for Social Marketing (2009) en relación a la efectividad de los programas educativos relativos al consumo de alcohol, tras revisar algunas revisiones previas, estudios basados en modelos teóricos y un número reducido de programas de intervención, concluye que la evidencia respecto a la relación coste efectividad de este tipo de programas es insuficiente e inconsistente y que no permite mantener que los programas preventivos realizados en el ámbito escolar, pese a su escaso coste, resulten coste-efectivos. En un sentido parecido, Jones et al.

(2007) destacan las debilidades de la evidencia disponible respecto a la efectividad y la coste efectividad de las intervenciones escolares –estos autores se centran en las fases primaria y secundaria−y, sin descartarla, destacan la necesidad de profundizar en la evaluación económica de este tipo de programas. Desde ese punto de vista, su conclusión es clara: la evidencia publicada respecto a la relación coste efectividad de los programas escolares orientados a prevenir o reducir el consumo de alcohol por parte de menores de edad es inconsistente e insuficiente.

Latimer et al. (2009) realizaron para el NICE una revisión de la efectividad y coste efectividad de las intervenciones a nivel macro relativas a la prevención y la identificación precoz de los trastornos derivados del uso del alcohol entre la población adulta y juvenil. De acuerdo a esta revisión, no hay a escala británica evidencia suficiente respecto a la relación coste efectividad de las intervenciones orientadas al establecimiento de precios mínimos, si bien cabe pensar que las medidas relacionadas con el incremento de la presión fiscal sí pueden resultar costeefectivas. Son también escasos los estudios detectados en esa revisión que analizan las medidas relacionadas con la promoción del consumo de bebidas alcohólicas, no estando por tanto su coste efectividad garantizada.

Finalmente, en lo que se refiere a las restricciones a la disponibilidad de estas sustancias, el informe señala igualmente que existe escasa información en relación a las diferentes medidas (establecimiento de edades mínimas para el consumo, programas orientados a trabajadores/a de hostelería, límites horarios a la apertura de establecimientos). Es importante señalar en cualquier caso que esta revisión se plantea como objetivo el valorar si los estudios revisados establecen suficiente evidencia para valorar si la aplicación de tales medidas resultaría coste efectiva en el contexto británico, y no el establecer si, en su contexto de aplicación, tales intervenciones resultaron coste efectivas. Con todo, los autores del informe optan con claridad por la opción fiscal, en la medida en que se considera que resulta más eficaz que el resto de las intervenciones analizadas a la hora de reducir el consumo de alcohol y los daños que se derivan de su uso.

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La última revisión a la que haremos referencia se centra en un ámbito específico de las políticas orientadas a la prevención del consumo de alcohol, la fiscalidad aplicada a su consumo y el establecimiento de precios mínimos, y recoge 50 estudios que relacionan el precio del alcohol con las tasas generales de consumo (Elder et al., 2010). De ellos, 38 calcularon la elasticidad de este tipo de consumo, hallándose en casi todos los casos una elasticidad negativa, es decir, una asociación entre el incremento en el precio y la reducción del consumo per cápita. Los autores de la revisión también hallaron una relación clara entre el incremento del precio del alcohol y otros indicadores, como la reducción de la siniestralidad viaria causada por el alcohol. La revisión concluye señalando que existe una evidencia clara en relación a que el incremento en los impuestos que gravan el alcohol se relaciona con una reducción del consumo y de los daños asociados al mismo, de modo que un incremento de 10% en el precio del consumo se traduce en una caída de entre el 3% y el 10% en el consumo, si bien tales resultados dependen del nivel de ingresos de las personas consumidoras y de la elasticidad de la demanda de los diferentes grupos poblacionales.

3.1.4.

Evaluaciones económicas referidas a los programas de prevención del consumo de tabaco

Sin duda alguna, el tabaco es la sustancia en relación a la cual existe un mayor número de evaluaciones de coste efectividad y, también, un mayor número de revisiones sistemáticas, tanto en publicaciones científicas como en la literatura gris. En concreto, se han identificado 10 revisiones diferentes, de las cuales tres se centran específicamente en la población infantil, adolescente o juvenil y las restantes siete en el conjunto de la población.

Una primera revisión realizada en los inicios de los años 90 (Elixhauser, 1990) analiza la relación coste efectividad de una serie de intervenciones orientadas a la interrupción del consumo de tabaco. Si bien es cierto que no se trata, estrictamente hablando, de programas preventivos su inclusión en este análisis se justifica por ser uno de los primeros que aborda la cuestión de la relación coste efectividad relacionada con los consumos de drogas. La autora relaciona el coste personal y social del consumo de tabaco y el ahorro que se deriva de la interrupción de tales consumos, pero destaca la escasa cantidad de evaluaciones que aborden de forma específica el resultado de estos programas en términos de coste efectividad (en concreto, se recogen ocho intervenciones). Los resultados de la revisión realizada apuntan a que los programas orientados a subgrupos específicos de la población parecen ser más coste efectivos, así como las intervenciones múltiples o integrales que combinan diversas perspectivas.

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Otra revisión realizada en la misma época sobre la efectividad de diversos programas de prevención del tabaquismo ofrece algunas referencias a la relación coste efectividad de estos programas (Reid et al., 1992). En ese sentido, los autores destacan el carácter coste efectivo del consejo médico en atención primaria, con un coste de 270 libras por año de vida salvado. La revisión también señala la menor coste efectividad de las intervenciones de asesoramiento intensivo, debido a su alto coste, en relación a otras estrategias, como los concursos o las campañas televisivas. La evidencia disponible, a principios de los años 90, en relación a este tipo de intervenciones es en cualquier caso, como se observa, muy débil.

En 2001, Hopkins et al. realizan una amplia revisión de la evidencia científica disponible en relación a las intervenciones dirigidas a reducir el uso de tabaco y la exposición al humo del tabaco, en la que se analizan 92 intervenciones agrupadas en 20 categorías diferentes, de las que, finalmente, se analizaron en detalle 14 intervenciones agrupadas en tres categorías: estrategias para reducir la exposición al humo de tabaco ambiental, estrategias para la prevención del inicio en el consumo de tabaco y estrategias para incrementar las tasas de abandono del consumo. Si bien la revisión se centra fundamentalmente en los aspectos relacionados con la efectividad de las intervenciones, se ofrece también información relativa a su relación coste efectividad. De acuerdo a los resultados de la revisión, los programas respecto a los que se dispone de información en relación a su coste efectividad se situarían en un coste por AVAC relativamente bajo.

En 2009, Kahende et al. publican una revisión de las evaluaciones económicas relativos a las políticas de control del consumo de tabaco. Para los autores, la revisión realizada pone con claridad de manifiesto que en casi todos los casos los programas de control del consumo de tabaco son tanto beneficiosos en términos de coste como coste efectivos. La revisión abarca un total de 42 publicaciones, de las que la mayor parte, 26, se centran en los programas de abandono del consumo, siendo menos habituales las evaluaciones relacionadas con otros tipos de intervenciones, como los incrementos de precios e impuestos, las campañas en medios de comunicación, la normativa que regula el consumo en espacios públicos y centros de trabajo, la regulación del acceso de los jóvenes al consumo o los programas educativo y comunitarios.

Tras analizar las diferentes estrategias y sus resultados, Kahende et al. concluyen que los programas dirigidos al control del consumo de tabaco son más coste efectivos que otras intervenciones de salud pública, con un coste medio por AVAC de 4.400 dólares. En un trabajo previo, (Kahende et al., 2006) señala que el coste medio por año de vida salvado asciende a 1.400 dólares, siendo de 4.400 el coste medio por AVAC. En ambos trabajos, pese a señalar la clara relación coste efectiva de este tipo de intervenciones, la autora aboga por profundizar en la

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evaluación económica de este tipo de programas, especialmente en lo que se refiere a los programas de prevención del inicio del consumo, en contraposición a los que buscan la interrupción del mismo, una vez iniciado.

La revisión más reciente de todas las identificadas (Grignon y Reddock, 2012) revisa 64 revisiones diferentes relativas al efecto de las intervenciones contra el consumo de tabaco. En lo que se refiere a las evaluaciones económicas, estos autores distinguen entre los análisis en relación a la elasticidad del consumo de tabaco en relación al precio, los ingresos y la publicidad, por una parte, y en relación a los programas dirigidos a prevenir el inicio en el consumo o a promover su abandono, por otro. En lo que se refiere al primer grupo de estudios, los autores confirman lo ya señalado previamente: la importancia del precio en relación a la decisión respecto a dejar de fumar, especialmente en el caso de las mujeres (un incremento del 1% en el precio del tabaco se relaciona con incrementos superiores al 1% en las tasas de abandono y una reducción superior al 1% en la duración de la carrera de consumo). En lo que se refiere al segundo grupo, a partir de la revisión de seis evaluaciones económicas, los autores hallan resultados en general positivos, sin pronunciarse sin embargo sobre el carácter coste efectivo de las evaluaciones analizadas.

Tres de las revisiones identificadas se centran, como se ha dicho, de forma específica en la población juvenil. La realizada por Raikou y McGuire (2007) analiza el coste efectividad de dos tipos de medidas –las limitaciones a la venta de tabaco y las campañas en los medios de comunicación− en relación al consumo de tabaco por parte de menores de 18 años. Pese al escaso número de evaluaciones revisadas, el informe señala que se trata de intervenciones en todos los casos coste efectivas o, al menos, que implican un ahorro de costes, resultando desde ese punto de vista preferibles a los programas de abandono del tabaco u otras intervenciones terapéuticas. La revisión, que se centra en cinco estudios realizados entre 1996 y 2003, defiende en función de esos resultados la imposición de medidas más estrictas de cara al acceso de la población juvenil a los puntos de venta de tabaco, combinando tales medidas con campañas específicamente dirigidas a la población juvenil en los medios de comunicación.

Por su parte, el trabajo de Rasch y Greiner (2007) identifica ocho estudios que confirman el carácter coste efectivo de las medidas analizadas, con un coste medio por AVAC inferior a los 20.000 euros. Finalmente, el estudio de Jit el at. (2009), centrado específicamente en las intervenciones realizadas en el medio escolar, concluye que todos los estudios revisados sugieren que los programas escolares de prevención del consumo de tabaco implican un uso eficiente de los recursos sanitarios y educativos, si bien pocos de ellos tienen en cuenta el previsible

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deterioro de su impacto, lo que podría llevar a una cierta sobrestimación de su efectividad. El estudio de Jit analiza un total de seis intervenciones, de los cuales tres son modelos teóricos y tres se basan en estudios de efectividad.

3.2. Estudios basados en modelos teóricos o de simulación Como se ha señalado en al apartado introductorio, de los 83 documentos finalmente incluidos en esta revisión, un total de 29 no evalúan intervenciones específicas a partir del análisis de la relación entre la efectividad o los beneficios de esas intervenciones y su coste de implementación, sino que, a partir de una serie de hipótesis derivadas de investigaciones previas, relativas tanto al coste como a la efectividad o el coste-efectividad señalados en tales investigaciones, estiman el impacto económico que supondría la aplicación de intervenciones similares en un colectivo o territorio determinado.

De las 29 intervenciones identificadas, sólo tres se centran sobre el consumo de drogas en general y ninguna se refiere de forma específica a alguna sustancia ilegal. Diez se refieren a intervenciones destinadas a prevenir el consumo de alcohol, 15 se centran en el consumo de tabaco y una en el consumo de alcohol y de tabaco. De todos los documentos, 23 están publicados en revistas científicas y siete se recogen en informes oficiales y/o documentos de trabajo. La totalidad de los estudios están redactados en inglés. Si bien la mayoría de los estudios son de procedencia norteamericana, la presencia europea es notable, entre otros elementos debido al número relativamente importante de estudios de este tipo realizados por la Oficina Europea de la OMS, a partir del modelo de evaluaciones económicas en el ámbito de la salud desarrollado por este organismo (Generalised Cost - Effectiveness Analysis, GEA).

3.2.1.

Modelos teóricos referidos al consumo de drogas en general

En 2006, Chilsholm et al. publican un análisis en relación a las diferencias que, en términos de coste efectividad cabe atribuir a las diversas medidas para la reducción de la carga global generada por el alcohol, el tabaco y las drogas ilegales. En su trabajo, tras revisar algunos de los estudios realizados con anterioridad, y señalar sus limitaciones, los autores proponen un modelo de análisis de coste efectividad que permite comparar en términos homogéneos diferentes intervenciones. En su artículo Chilshom et al. resumen los resultados del modelo desarrollado en el marco de la OMS y, tras recoger sus resultados para algunas áreas concretas, señalan las

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limitaciones de este tipo de estimaciones. De acuerdo a los cálculos, en función de la región europea analizada, el coste medio en dólares por AVAD (año de vida ajustado por discapacidad) de las diferentes intervenciones oscila entre los 36 correspondientes a una política muy agresiva de incremento de las tasas aplicadas al tabaco y los casi 4.000 de los programas de sustitución de nicotina.

En el caso de alcohol, los datos del estudio señalan que el coste medio por AVAD es similar para las diferentes estrategias analizadas (intervenciones reguladoras o normativas, estrategias de control, campañas de sensibilización e intervenciones breves con bebedores de alto riesgo, siendo los controles aleatorios de alcoholemia los que tienen un coste medio por AVAD más elevado. En el caso del tabaco, los autores ponen de manifiesto que, de tener que aplicarse una sola estrategia, la imposición de cargas fiscales resulta la más coste efectiva en las diferentes áreas geográficas.

Dos años antes, Caulkins et al. (2004) habían publicado un artículo también basado en modelos matemáticos teóricos, aunque centrado en los programas de prevención escolar. El estudio asume que el beneficio derivado de la aplicación de estos programas asciende a 840 dólares por participante, frente a un coste medio de implementación de tales programas de 150 dólares, lo que supone, de acuerdo a estos autores, una inversión social adecuada. El estudio señala en cualquier caso que la mayor parte de los beneficios contabilizados (el 28% y el 39%) se derivan de los programas orientados al consumo de alcohol y de tabaco, correspondiendo el 20% a la cocaína, el 3% al cannabis y el 8% a la prevención del consumo de opiáceos.

Un tercer estudio, de carácter más específico, plantea un modelo teórico para estimar el coste beneficio de las intervenciones normativas orientadas a la prohibición de la conducción por parte de conductores intoxicados. El trabajo de Veisten et al. (2012) se basa en tres países europeos con normativas diferentes y, a partir del incremento en los controles de consumo a los que se someten los conductores de cada país, estima el ratio de coste beneficio de estas medidas entre 0,5 y 5 puntos y un coste de entre 1,5 y 13 millones de euros por accidente evitado.

Las estimaciones, señala el estudio, dependen en cualquier caso en gran medida del escenario del que se parte en cada país.

3.2.2.

Modelos teóricos referidos al consumo de alcohol

Como se ha dicho, diez de los estudios identificados recogen modelos teóricos relativos al consumo de alcohol. Estos estudios se dividen en dos grandes grupos: tres de ellos, en base a

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la misma metodología y cálculos muy similares, estiman el coste efectividad de diferentes intervenciones relacionadas con el alcohol en diversas regiones del mundo y/o de Europa, a partir de la metodología desarrollada por la OMS. Cuatro se refieren a las políticas de incremento de precios y/o de aplicación de cargas fiscales al alcohol.

El más reciente de los estudios revisador aparece en un informe sobre el alcohol en la Unión Europea, publicado por la OMS (Anderson y Moller, 2012). En ese trabajo, los autores recogen los principales resultados de investigaciones anteriores, a partir de la utilización de la metodología GEA, al objeto de orientar sobre cuáles pueden ser las políticas más coste-efectivas en este ámbito. De acuerdo a estos autores, para la zona europea en la que se ubica España, el coste más bajo por AVAD ganado correspondería a las políticas de incremento de tasas y de precios, siendo las más costosas las intervenciones breves para bebedores intensivos (más de 6.000 dólares pps por AVAD ganado, muy por debajo en cualquier caso de los umbrales de coste eficacia habitualmente contemplados). En ese sentido, de acuerdo al estudio, la política más coste efectiva para países como España sería la que incluye un incremento del 50% en la fiscalidad. En un trabajo previo sobre la efectividad y la coste efectividad de las intervenciones orientadas a reducir el daño causado por el consumo de alcohol, Anderson (2010), a partir de la constatación de la efectividad de diversas políticas, ofrece cálculos los mismos datos recogidos en el informe anterior y aboga por aplicar en los diversos países modelos teóricos que permitan calcular el impacto de las diferentes políticas en función del contexto de cada país.

En 2009, Anderson, Chilsholm, Anderson y Fuhr publican en la revista Lancet un trabajo en el que señalan que incrementar el coste del alcohol y reducir su accesibilidad, además de prohibir su publicidad, son estrategias altamente efectivas. El artículo realiza una revisión de la evidencia disponible en relación a la efectividad de las diversas intervenciones y, en lo que se refiere al coste efectividad, se remite a los modelos desarrollados por los autores en sus trabajos para la OMS. El artículo sólo ofrece información para tres áreas geográficas del mundo, ninguna de las cuales corresponde a los países de Europa occidental, y pone de manifiesto, como en sus estudios anteriores, la mayor coste efectividad de la aplicación de medidas relacionadas con la coste efectividad. En cualquier caso, tal y como se señala en el estudio realizado por Chilshom et al en 2004, la definición de las políticas más efectivas en relación a la reducción del consumo de alcohol dependen del nivel de consumo por habitante y de consumo excesivo de cada país, de tal forma que si en los países con niveles moderados o elevados de consumo la fiscalidad resulta la herramienta más coste efectiva, en los países con niveles de consumo más reducidos, la mejor opción parece ser las medidas más selectivas o individualizadas, como el screening o las intervenciones breves.

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Dejando de lado los modelos desarrollados por la OMS, cabe destacar también el modelo desarrollado por la Universidad de Sheffield, recogido tanto en publicaciones académicas (Purshouse et al. 2010) como en informes técnicos (Purshouse et al., 2009). En el primero de estos trabajos, los autores elaboran 18 escenarios diferentes en relación a las políticas de establecimiento de precios para el alcohol en el Reino Unido y estiman los efectos de cada una de ellas sobre el consumo y sobre las enfermedades atribuibles al consumo de alcohol. De acuerdo a sus cálculos, las políticas de incremento del precio de estas bebidas resultan efectivas a la hora de reducir no sólo el consumo, sino también los costes derivados de la atención sanitario y de las pérdidas de productividad causadas por el consumo excesivo de alcohol.

En su informe técnico, Purshouse et al. (2010) analizan tres tipos de medidas (intervenciones breves, establecimiento de precios, y control de la oferta y la publicidad) y analizan tanto su efectividad como su coste efectividad. En relación a las intervenciones breves, los resultados del estudio apuntan a que tales intervenciones pueden resultar coste efectivas, dependiendo en cualquier caso de la calidad de su implementación, frente a la alternativa de la ‘no intervención’. Los resultados también apuntan a que el nivel de coste efectividad es entre los hombres superior al de las mujeres. En lo que se refiere a las políticas relativas al establecimiento de precios (limitación a los descuentos, precios mínimos por unidad de alcohol, etc.), los datos del estudio indican que, dependiendo de la alternativa elegida, se obtienen beneficios importantes tanto desde el punto de vista de la reducción de la mortalidad y la morbilidad, como desde el punto de vista de la reducción de la criminalidad o el desempleo19. En lo que se refiere a las estrategias de control de la publicidad, los resultados parecen ser menos claros, con un efecto aparentemente pequeño sobre el consumo.

En 2009, una revisión de 112 estudios teóricos sobre el establecimiento de precios y la imposición de cargas fiscales al consumo de alcohol (Wageenar, et. al, 2009), confirmaba la eficacia de este tipo de medidas en lo que se refiere a la reducción del consumo. De acuerdo a los autores de esta revisión, ninguna otra estrategia preventiva ha mostrado un mayor número de evaluaciones y una mayor consistencia en la identificación de sus efectos.

Desde un punto de vista más explícitamente orientado al análisis de coste efectividad, cabe destacar igualmente dos estudios recientes: van de Berg et al. (2008), presentan un modelo para establecer la relación coste efectividad de diversos incrementos de la fiscalidad sobre el alcohol en Holanda. El estudio compara el escenario impositivo vigente en 2007 en Holanda (8 cénti19

Según el estudio, en un plazo de diez años, el establecimiento de un precio mínimo de 40 peniques por unidad de alcohol supondría un ahorro de 4.000 millones de libras, de los que 3.300 corresponderían a los gastos en desempleo.

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mos por botella de cerveza (0,3 l.), 44 céntimos por botella de vino (0,75 l.) y 371 céntimos por botella de licor (0,7l.), con dos escenarios alternativos: a) la nueva normativa holandesa sobre impuestos sobre el alcohol (a aplicar desde 2009): incremento de 2,7 céntimos por botella de cerveza (que asumirá en su totalidad el consumidor final), y la normativa sueca sobre impuestos sobre el alcohol (la que tiene las tasas más elevadas de Europa): incrementos de 0,18 € por botella de cerveza, de 1,34€ por botella de vino y de 9,51€ por botella de licor (que asumirá en su totalidad el consumidor final). Los resultados del estudio señalan que, aplicando el escenario de la subida de impuestos prevista para Holanda en 2009, el consumo del alcohol disminuiría de media un 0,3%. Si se aplicara el escenario “sueco”, con una mayor subida de impuestos, la disminución sería del 18,3%. Además, tanto en el escenario sueco como en el holandés, el incremento del ratio coste-efectividad es muy parecido: 5100€ y 5300€ por AVAC respectivamente. El mayor impacto en la reducción del consumo de alcohol se produce 30 años después del incremento del impuesto. El estudio apunta a que hay una gran correlación entre los beneficios sanitarios y los costes por cuidados sanitarios, siendo el coste adicional es el resultado de una mayor esperanza de vida por la reducción del consumo de alcohol. En ese sentido, el estudio concluye que, centrándose en los costes de cuidados sanitarios y en las consecuencias del alcohol sobre la salud, un aumento en la tasa de alcohol es un instrumento coste-efectivo. Con el AVAC en torno a 5000€, un incremento en el impuesto es coste efectivo con una probabilidad del 0,5. Sin embargo, si la sociedad está dispuesta a pagar 10.000€ por AVAC, un incremento en el impuesto es coste efectivo con una probabilidad casi total. Y sigue estando muy por debajo del umbral de disposición social a pagar por un AVAC que se acepta en Holanda (unos 20.000€ por AVAC).

Por su parte, un estudio similar realizado en Australia (Byrnes et al., 2010), a partir de un análisis de tres escenarios impositivos alternativos, calcula que aplicar a la cerveza y al vino el nivel impositivo de los licores de alta graduación reduciría el consumo de alcohol en un 23% e incrementaría los ingresos públicos en más de 3.000 millones de dólares. La ganancia en AVAD sería de 170.000. Con un coste de 18 millones de dólares, esta medida supondría un ahorro de 870 millones de dólares.

Por último, el estudio de Cobiac et al. (2009), también realizado en Australia, plantea una serie de intervenciones diferentes para reducir el consumo de alcohol (incremento de la fiscalidad, prohibición de la publicidad, incremento de la edad mínima de acceso, endurecimiento de las normas de autorización y apertura, intervención breve y tratamiento residencial, campañas de seguridad viaria y controles de alcoholemia) y su impacto sobre la morbilidad (enfermedades y accidentes). De acuerdo a las conclusiones de ese estudio, las estrategias que permiten una

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mayor ganancia de AVAD son las referidas a la fiscalidad, con un ICER o ratio de coste efectividad incremental medio dominante y un ahorro de 56 millones de dólares. En el caso de las estrategias de publicidad, el ICER medio es de 14.000 euros y en el caso del control de puntos de venta de 3.300. En definitiva, la totalidad de las intervenciones analizadas pueden ser consideradas coste efectivas, siendo el incremento de la tributación y la prohibición de la publicidad las más que tienen un mayor potencial de coste efectividad. Incrementar la edad mínima de consumo a 21 años es también dominante, aunque menos efectiva en general. El resto de las intervenciones, salvo el tratamiento, tienen una probabilidad alta o muy alta de situarse bajo el umbral de los 50.000 dólares por AVAD ganado, con lo que se considerarían también coste efectivas.

3.2.3.

Modelos teóricos referidos al consumo de tabaco

Más aún que en el caso del alcohol, existen numerosos estudios teóricos que estiman el impacto de diferentes intervenciones, sobre todo las de tipo normativo o regulatorio, en cuanto al consumo de tabaco. En total, en esta revisión se han identificado doce estudios teóricos referidos al consumo de tabaco y uno referida al consumo de tabaco y de alcohol. Este último (Lai et al., 2007) se centra en el caso de Estonia y confirma los resultados de otras investigaciones: la estrategia más coste efectiva se refiere al incremento de la fiscalidad sobre las drogas legales con un coste por AVAD ganado de 49 euros en el caso del alcohol y 14 en el caso del tabaco.

La prohibición de la publicidad tendría un coste de 85 euros por AVAD ganado en el caso del alcohol y de 19 en el caso del tabaco.

Las conclusiones más significativas de los modelos teóricos revisados en relación a las medidas de prevención del consumo de tabaco son las siguientes: -

Ligtwhood y Glantz (2013) estiman que el programa de control del tabaquismo desarrollado en California costó, entre 1989 y 2008, 2.400 millones de dólares y produjo ahorros por valor de 243.000 en el sistema de salud. El 36% del ahorro se debe a la reducción de la prevalencia del consumo (menor número de personas iniciadas e incremento en el número de exfumadores) y el 64% a la reducción en el consumo de las personas fumadoras.

-

Chattopadhyay y Pieper (2011), estiman que el beneficio anual de establecer un programa de control de tabaco multiplicaría entre 14 y 20 veces su coste.

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Raikou y MacGuire (2008) estimaron la relación coste efectividad de una campaña de sensibilización en medios de comunicación y de intervención en puntos de venta a la hora de reducir el consumo entre niños y jóvenes. De acuerdo a sus datos, en el caso de las campañas de sensibilización la ratio incremental de coste efectividad, comparada con la ausencia de cualquier intervención, sería de 500 dólares por AVAC ganado, mientras que en el caso de la intervención en los puntos de venta ascendería a 6.500.

-

Feenstra et al. (2005) analizan ocho intervenciones alternativas para prevenir o reducir el consumo de tabaco en Holanda. Como en otros estudios similares, se confirma que la intervención más eficiente se refiere al incremento de la fiscalidad sobre el tabaco, si bien todas las intervenciones analizadas se consideran coste efectivas en relación a la situación actual.

-

Van Baal et al. (2005) analizaron también mediante modelos teóricos dos tipos de medidas destinadas a reducir el consumo de tabaco en la población juvenil, los programas de intervención escolar y los incrementos de impuestos. Según estos autores, el coste de la intervención fiscal asciende a 4.500 euros por AVAC ganado, mientras que en el caso de las intervenciones escolares, oscila entre 18.900 y 23.000. El estudio señala igualmente que la mayor parte de las ganancias se derivan de la prevención del inicio en el consumo, y no del abandono del consumo por parte de personas ya iniciadas.

-

Ahamad (2005a) estimó la relación coste efectividad de incrementar la edad legal para el consumo de tabaco en California. De acuerdo a sus estimaciones, incrementar la edad de acceso hasta los 21 reduciría el consumo entre las personas de 14 a 17 años en un 82%, y supondría un ahorro de 24.000 millones de dólares en un plazo de 50 años.

El mismo autor (Ahamad, 2005b) estimó el impacto del incremento de las tasas sobre el consumo de tabaco en California y halló que un incremento del 20% en los impuestos provocaría, a lo largo de 75 años, una reducción de 188.000 dólares en los costes sanitarios atribuidos al tabaquismo.

-

Fishman et al. (2005) analizan el efecto de una subida de impuestos de un dólar por paquete y de una campaña de sensibilización en los medios de comunicación en relación , confirmándose, de acuerdo a los datos obtenidos, que los programas de prevención del tabaquismo están entre las herramientas más eficaces para la mejora de la salud de la población.

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Ong et al. (2004) estiman el impacto de una política de prohibición del consumo de tabaco en el entorno laboral en la incidencia de enfermedades cardiovasculares y en el coste que se deriva de las mismas. Sus datos apuntan a que la mayor parte de los beneficios obtenidos de estas políticas se vinculan a los fumadores pasivos. Los datos del estudio estiman que, sólo en el primer año, se obtendrían ahorros por valor de 60 millones de dólares.

-

En 2001, Tengs et al. publican un estudio en relación a la relación coste efectividad de los programas escolares de prevención del consumo de tabaco en el que, en un escenario intermedio respecto a la duración del impacto del programa, se obtiene una ratio de coste efectividad de 20.000 euros por ACAV ganado, lo que se considera por los autores como una inversión eficiente.

-

DiFranza et al. (2001) analizan la coste efectividad potencial de la adopción de medidas para restringir en mayor medida el acceso de las personas menores de edad al consumo de tabaco. De acuerdo a sus estimaciones, con el mismo nivel de gasto, estas intervenciones –que podrían financiarse mediante un pequeño incremento en la fiscalidad del tabaco− podría salvar diez veces más vidas que los programas de detección del cáncer colorectal o de mama.

-

Ranson et al. (2001) analizaron, a nivel global y regional, la efectividad y coste efectividad de diversas intervenciones de control del tabaquismo. En los países de ingresos elevados, el incremento de precios tendría un coste de entre 83 y 2.771 dólares por AVAD ganado, los programas de sustitución de nicotina entre 750 y 7206 y el resto de las intervenciones entre 696 y 13.924, siempre por debajo de los umbrales de coste efectividad generalmente establecidos.

3.3. Resultados referidos a evaluaciones económicas de intervenciones preventivas Como se ha señalado previamente, en esta sección se incluye información relativa a los 34 documentos y 38 intervenciones que, dejando al margen las revisiones y los estudios basados en modelos teóricos, ofrecen evaluaciones económicas de intervenciones específicas orientadas a la prevención del consumo de drogas legales o ilegales, tanto en términos de coste eficacia, como en términos de coste beneficio y de coste utilidad. Se describe en primer lugar los datos relativos al tipo de estudios incluidos en la revisión y a su calidad metodológica, los datos refe-

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ridos a las características de las intervenciones analizadas después, y, finalmente, la información relativa a los resultados de estas intervenciones.

3.3.1.

Tipo de estudio y calidad metodológica

De los 34 estudios finalmente analizados, casi el 60% son trabajos realizados en los Estados Unidos. Cuatro son estudios británicos y tres realizados en Holanda y en Suecia. En Alemania, Australia, Finlandia y España se ha localizado un solo estudio, no habiéndose localizados investigaciones de este tipo realizadas en países como Francia o Italia, en Iberoamérica o en la Europa del Este.

Tabla 1. Nº de evaluaciones económicas incluidas por país N

%

USA

20

Suecia

3

8,8

Reino Unido

4

11,8

Holanda

3

8,8

Alemania

1

2,9

Australia

1

2,9

España

1

2,9

Finlandia

1

2,9

34

100,0

Total general

58,8

En lo que se refiere a la fecha de publicación, los estudios se dividen casi a partes iguales entre los publicados antes de 1995, los publicados entre 1995 y 2005 y los posteriores a 2005.

Tabla 2. Nº de evaluaciones económicas incluidas por fecha de publicación

Anterior a 1995 Entre 1995 y 2005 Posterior a 2005 Total

N 10 12 12 34

% 29,4 35,3 35,3 100,0

De los 34 estudios localizados, cerca del 40% son estudios de coste efectividad, 12 estudios de coste utilidad y 9 estudios de coste beneficio.

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Tabla 3. Nº de evaluaciones económicas incluidas por tipo

Estudio coste-efectividad Estudio coste-utilidad Estudio coste-beneficio Total general

N 13 12 9 34

% 38,2 35,3 26,5 100,0

Desde el punto de vista de la evaluación económica realizada, la mayor parte de los estudios analizados tienen una calidad metodológica limitada o pobre, a partir del análisis realizado en relación a la calidad de la evaluación económica (ver recuadro 1). En nueve casos puede hablarse de una calidad buena, en 15 de una calidad limitada y en cinco casos de una calidad aceptable.

Tabla 4. Nº de evaluaciones económicas incluidas por calidad de las mismas

Buena Aceptable Limitada Pobre Total general

N 9 5 15 5 34

% 26,5 14,7 44,1 14,7 100,0

La mayor parte de los estudios analizad (14 en total) están realizados a partir de estudios controlados no aleatorios. En diez casos se trata de estudios pre y post sin grupo de control y en cinco de ensayos aleatorios o estudios controlados aleatorios. En cinco casos se utilizan en el estudio datos de efectividad derivados de fuentes secundarias y no se ofrece información suficiente en relación a la metodología utilizada para la evaluación de la efectividad de la intervención.

Tabla 5. Número de evaluaciones económicas incluidas por tipo de metodología del estudio de efectividad

Ensayo aleatorio o estudio controlado aleatorio Estudio controlado no aleatorio Estudio pre-post sin grupo de control N.A.* Total

N 5 14 10 5 34

% 14,7 41,2 29,4 14,7 100,0

* Se trata de estudios que utilizan datos de efectividad de fuentes secundarias y no ofrecen suficientes detalles de dicho estudio

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Finalmente, cabe destacar que sólo uno de los estudios tiene una validez interna buena, mientras que en 11 casos la validez interna ha sido considerada como satisfactoria, de acuerdo al sistema de valoración establecido (ver recuadro 2). En 15 casos, la validez interna es pobre. En lo que se refiere a la validez externa, se ha considerado buena en un 58% de los casos y limitada en el 26%. En cinco casos no se ha podido determinar su validez externa debido, como se ha señalado previamente, a que los datos de efectividad se derivan de fuentes secundarias y no se ofrece información suficiente en relación a la metodología utilizada para la evaluación de la efectividad de la intervención.

Tabla 6. Número de evaluaciones económicas incluidas por validez interna del estudio de efectividad utilizado

Buena Satisfactoria Limitada Pobre No aplicable* Total general

N 1 11 2 15 5 34

% 2,9 32,4 5,9 44,1 14,7 100,0

* Se trata de estudios que utilizan datos de efectividad de fuentes secundarias y no ofrecen suficientes detalles de dicho estudio

Tabla 7. Número de evaluaciones económicas incluidas por validez externa del estudio de efectividad utilizado

Buena Limitada No aplicable* Total general

N 20 9 5 34

% 58,8 26,5 14,7 100,0

* Se trata de estudios que utilizan datos de efectividad de fuentes secundarias y no ofrecen suficientes detalles de dicho estudio

3.3.2.

Tipo de intervenciones evaluadas

Como se ha señalado previamente, los 34 estudios analizados ofrecen información relativa a 38 intervenciones preventivas diferentes. De ellas, un 37% están orientadas de forma indistinta al conjunto de la población y un 24% a la población adolescente. Cinco evaluaciones se dirigen a la población infantil y dos a la población juvenil.

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Tabla 8. Nº de intervenciones evaluadas por edad de la población destinataria

Niños Adolescentes Jóvenes Adultos Toda la población Total

N 5 9 2 8 14 38

% 13,2 23,7 5,3 21,1 36,8 100,0

Como sucedía en el caso de las revisiones y de los modelos teóricos analizados, una parte muy importante de las intervenciones analizadas se dirigen a la prevención del consumo de tabaco.

Dadas las especificidades que rodean al consumo de estas sustancias en relación al resto de las sustancias psicoactivas, esta sobrerrepresentación de las intervenciones orientadas a la prevención del consumo de tabaco tendrá sin duda un efecto importante sobre las conclusiones de la revisión realizada. Cuatro intervenciones se orientan a la prevención del consumo de alcohol, dos a las drogas de éxtasis y tres al consumo de drogas en general. No se han identificado intervenciones relativas al consumo de las principales drogas ilegales, como el cannabis o la cocaína.

Tabla 9. Nº de intervenciones evaluadas por tipo de sustancia cuyo consumo se pretende prevenir

Tabaco Alcohol Drogas de diseño (éxtasis, metanfetamina…)

Drogas en general Total

N 29 4 2 3 38

% 76,3 10,5 5,3 7,9 100,0

Desde el punto de vista del tipo de intervención preventiva realizada, la mayor parte de las intervenciones (24 en total) corresponden a programas de prevención universal, 12 son intervenciones de prevención indicada y sólo dos se englobarían en la categoría de prevención selectiva.

Tabla 10. Nº de intervenciones evaluadas por tipo de prevención

Prevención universal Prevención indicada Prevención selectiva Total

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N 24 12 2 38

% 63,2 31,6 5,3 100,0

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En consonancia con la preminencia de las intervenciones de carácter universal, la mayor parte de las intervenciones (22) se basan en estrategias informativas y de sensibilización, seguidas de las intervenciones educativas. Dos de las intervenciones analizadas se refiere a medidas de protección y control, otras dos a la generación de alternativas y otra a los programas de reducción de riesgos.

Tabla 11. Número de intervenciones evaluadas por tipo de estrategia de prevención

Informativa y de sensibilización Educativa De protección y control De generación de alternativas De reducción de riesgos Total

N 22 12 2 1 1 38

% 57,9 31,6 5,3 2,6 2,6 100,0

El medio comunitario es el entorno en el que se desarrollan la mayor parte (19) de las intervenciones evaluadas, mientras que 9 se han realizado en el medio escolar, dos se dirigen al entorno familiar y otras dos al entorno laboral. En seis casos, las evaluaciones realizadas se han basado, fundamentalmente, en la difusión de mensajes informativos o de sensibilización a través de los medios de comunicación.

Tabla 12. Número de intervenciones evaluadas por tipo de entorno en el que se aplican

Comunitario Escolar Familiar Laboral Desde los medios de comunicación Total

N 19 9 2 2 6 38

% 50,0 23,7 5,3 5,3 15,8 100,0

Finalmente, en lo que se refiere al objetivo principal de la intervención, la mayor parte de las intervenciones (casi la mitad) se orientan a incrementar la tasa de abandono, seguidas de las intervenciones dirigidas a reducir la prevalencia del consumo y a prevenir la iniciación en el mismo.

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Tabla 13. Número de intervenciones evaluadas por objetivo principal de la intervención

Incrementar la tasa de abandono Reducir la prevalencia de consumo Prevenir la iniciación en el consumo Reducir el consumo experimental Reducir el consumo regular Reducir la incidencia de accidentes laborales relacionados con el consumo de alcohol y otras drogas Reducir la prevalencia de incidentes violentos relacionados con el consumo de alcohol Reducir los accidentes de tráfico relacionados con el consumo de alcohol Evitar la recaída Total

3.3.3.

N 16 9 7 1 1

% 42,1 23,7 18,4 2,6 2,6

1

2,6

1

2,6

1 1 38

2,6 2,6 100,0

Resultados sobre coste-efectividad

De las 38 intervenciones analizadas, 32 –es decir, el 84,2%− se consideran coste efectivas por los autores de los documentos analizados. Cuatro se han considerado no coste-efectivas y dos se consideran no dominantes. De acuerdo al modelo conceptual sobre el que se basa este estudio, una amplia mayoría de las intervenciones preventivas analizadas han demostrado: -

en el caso de los estudios de coste-eficacia, bien ser igual de efectivas o más efectivas que las intervenciones con las que se comparan, y, además, con un coste menor, o bien ser más efectivas a igual coste; o bien, siendo más efectivas pero más costosas que las intervenciones con las que se comparan (es decir, no dominantes), que sean consideradas coste-efectivas por los autores del estudio en base a su ratio costeefectividad incremental.

-

en el caso de los estudios de coste-utilidad, tener un coste inferior los 30.000 euros por cada año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado como consecuencia de la intervención; o

-

en el caso de los estudios de coste-beneficio, obtener un beneficio o ahorro mayor que la inversión realizada para poner en marcha el programa.

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Tabla 14. Nº de intervenciones evaluadas en función de las conclusiones obtenidas sobre su costeefectividad

Coste-efectivo No Coste-efectivo No dominante Total

N 32 4 2 38

% 84,2 10,5 5,3 100,0

La tabla siguiente analiza la proporción de coste efectividad obtenida en función de la sustancia principal cuto consumo se pretende prevenir, reducir o retrasar. En el caso del tabaco, de las 29 intervenciones contempladas, 25 se han considerado coste efectivas, mientras que en el caso del alcohol lo han sido tres de las cuatro intervenciones analizadas. Las dos intervenciones evaluadas cuyo objetivo era prevenir el consumo de drogas de diseño han sido consideradas coste efectivas por sus autores, así como dos de las tres intervenciones orientadas, indistintamente, a la prevención del consumo de drogas en general y/o de varios tipos de sustancias.

Tabla 15. Número de intervenciones evaluadas en función del tipo de sustancia cuyo consumo se pretende prevenir y conclusiones obtenidas sobre su coste-efectividad

Tabaco

Alcohol Drogas de diseño (éxtasis, metanfetamina…)

Drogas en general

Coste-efectivo No Coste-efectivo No dominante Coste-efectivo No dominante Coste-efectivo Coste-efectivo No Coste-efectivo

N 25 3 1 3 1 2 2 1

% 86,2 10,3 3,4 75,0 25,0 100,0 66,7 33,3

Desde el punto de vista del tipo de prevención aplicada, en primera instancia al menos, cabe pensar que las intervenciones de carácter universal tienen una relación coste efectividad algo menor que las demás (que, en cualquier caso, han sido sometidas a un menor número de estudios de evaluación económica). Si bien en el caso de la prevención indicada y de la selectiva han sido considerados coste efectivos las 14 intervenciones analizadas, en el caso de la prevención universal –de un total de 24 intervenciones− 18, el 75%, han sido consideradas como coste efectivas, cuatro como no coste efectivas y dos como no dominantes (es decir, se trataría de intervenciones que resultan más efectivas pero más costosas o menos efectivas y menos costosas).

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Tabla 16. Número de intervenciones evaluadas por tipo de prevención aplicada y conclusiones obtenidas sobre su coste-efectividad

Prevención universal

Prevención indicada Prevención selectiva

N 18 4 2 12 2

Coste-efectivo No Coste-efectivo No dominante Coste-efectivo Coste-efectivo

% 75,0 22,2 12,5 100,0 100,0

Desde el punto de vista de las estrategias preventivas utilizadas, las relativas a la información y la sensibilización se han demostrado coste efectivas en un 91% de los casos y las educativas en un 83%. La única evaluación relativa a una intervención relacionada con la generación de alternativas ha sido considerada no coste efectiva y la única relacionada con la reducción de riesgos se ha considerado no dominante.

Tabla 17. Número de intervenciones evaluadas por estrategia preventiva utilizada y conclusiones obtenidas sobre su coste-efectividad

Informativa y de sensibilización

Educativa De protección y control De generación de alternativas De reducción de riesgos

Coste-efectivo No Coste-efectivo No dominante Coste-efectivo No Coste-efectivo Coste-efectivo No Coste-efectivo No dominante

N 20 1 1 10 2 2 1 1

% 90,9 4,5 4,5 83,3 16,7 100,0 100,0 100,0

En lo que se refiere al contexto de aplicación, las 13 intervenciones desarrolladas en un contexto escolar, familiar o laboral han sido consideradas coste efectivas, mientras que sólo lo han sido el 68% de las intervenciones desarrolladas en un marco comunitario.

Tabla 18. Número de intervenciones evaluadas contexto de aplicación y conclusiones obtenidas sobre su coste-efectividad

Escolar Familiar Laboral Comunitaria

Desde los medios de comunicación

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Coste-efectivo Coste-efectivo Coste-efectivo Coste-efectivo No Coste-efectivo No dominante Coste-efectivo

N 9 2 2 13 4 2 6

% 100,0 100,0 100,0 68,4 21,1 10,5 100,0

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Dada la preminencia de las intervenciones evaluadas que tienen por objetivo reducir o prevenir el consumo de tabaco, y para evitar una posible confusión con el resto de las sustancias, se ofrecen a continuación los datos relativos a la relación coste efectividad de las intervenciones exclusivamente centradas en esta sustancia, en función del tipo de prevención, la estrategia preventiva y el contexto de aplicación.

Tabla 19. Intervenciones de prevención del consumo de tabaco por tipo de prevención y conclusiones obtenidas sobre su coste-efectividad

Prevención universal

Prevención indicada Prevención selectiva

Coste-efectivo No Coste-efectivo No dominante Coste-efectivo Coste-efectivo

N 14 3 1 10 1

% 77,8 16,7 5,6 100,0 100,0

Tabla 20. Intervenciones de prevención del consumo de tabaco por tipo de estrategia preventiva utilizada y conclusiones obtenidas sobre su coste-efectividad

Informativa y de sensibilización

Educativa De protección y control

Coste-efectivo No Coste-efectivo No dominante Coste-efectivo No Coste-efectivo Coste-efectivo

N 19 1 1 5 2 1

% 90,5 4,8 4,8 71,4 28,6 100,0

Tabla 21. Intervenciones de prevención del consumo de tabaco por contexto de aplicación y conclusiones obtenidas sobre su coste-efectividad

Escolar Laboral Comunitaria

Desde los medios de comunicación

Coste-efectivo Coste-efectivo Coste-efectivo No Coste-efectivo No dominante Coste-efectivo

N 6 1 12 3 1 6

% 100,0 100,0 75,0 18,75 6,25 100

Los datos que se derivan de ese análisis se corresponden con los del conjunto de las intervenciones analizadas, en el sentido de que entre los programas universales, los educativos y los comunitarios la proporción de intervenciones consideradas coste efectivas es algo menor que en los programas de prevención selectiva e indicada, las estrategias de información y sensibilización y de control o que en los contextos laborales, escolares y de los medios de comunicación.

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4. DISCUSIÓN

4.1. Limitaciones del estudio En la introducción de este informe se han señalado ya los numerosos argumentos que avalan la necesidad de evaluar, desde el punto de vista de su rentabilidad o eficiencia económica, las intervenciones preventivas en el ámbito de las drogodependencias. Sin embargo, es necesario también ser consciente de las dificultades que plantean las evaluaciones económicas de este tipo de intervenciones. Efectivamente, para valorar adecuadamente los resultados de este trabajo, conviene tener presentes algunas limitaciones que se derivan tanto de la propia metodología de las revisiones sistemáticas, como del diseño de los estudios de evaluación económica incluidos, y de la propia naturaleza de los estudios de coste efectividad. Antes de recoger las principales conclusiones que se derivan de esta revisión de evaluaciones económicas relativas a los programas de prevención de las drogodependencias, cabe por tanto señalar de forma somera las limitaciones que rodean a este tipo de evaluaciones económicas en general y las que afectan a las evaluaciones económicas de los programas de prevención del consumo de drogas en particular.

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En lo que se refiere a las revisiones sistemáticas, cabe indicar como una limitación propia de este tipo de metodologías que su alcance se restringe a estudios publicados en la literatura especializada y, en este caso concreto, a las evaluaciones económicas publicadas sobre costeefectividad, coste beneficio o coste utilidad en las revistas científicas revisadas por pares. En ese sentido, cabe señalar la posible existencia de un cierto sesgo, de carácter metodológico, inherente a todas las revisiones sistemáticas de la literatura: en efecto, sólo son susceptibles de ser incluidos en estas revisiones aquellas investigaciones que llegan a ser publicadas y las que se basan en métodos experimentales, quedando fuera las evaluaciones de carácter más cualitativo, y, obviamente, las intervenciones que no han sido evaluadas y/o publicadas. Existe también, como ocurre en otras áreas de las ciencias sociales, un evidente sesgo cultural, en la medida en que la mayor parte de las publicaciones científicas en este ámbito son de procedencia anglosajona y recogen intervenciones realizadas en ese marco socioeconómico y cultural (SIIS, 2012).

Una segunda limitación importante de este tipo de revisiones es el hecho de que se comparen estudios realizados a partir de metodologías muy diferentes: estudios controlados de carácter aleatorio y no aleatorio con grupos de intervención y de control, estudios pre y post de un mismos grupo, revisiones de literatura, estudios de casos, estudios exploratorios… Si bien se ha realizado un proceso de selección riguroso para descartar, de los estudios hallados en primera instancia, aquellos que no cumplían con unos requisitos metodológicos básicos, es obvio que no todos los estudios contenidos en la revisión tienen el mismo valor metodológico y, por tanto, que sus resultados tampoco tienen idéntico valor a la hora de extraer unas conclusiones globales. En el informe se recoge la validez interna y externa de todas las evaluaciones analizadas, y sus características metodológicas. Sin embargo, pese a las diferencias existentes en ese aspecto, se ha renunciado a ponderar las investigaciones analizadas en función de su calidad metodológica, lo que puede implicar un cierto sesgo o distorsión a la hora de interpretar los resultados agregados.

Por otra parte, aunque parezca obvio, se debe advertir que una intervención que ha resultado coste-efectiva en determinado contexto no tiene por qué serlo cuando se traslada a un contexto diferente. Es evidente que en la relación entre coste y efectividad de una intervención no sólo influyen las características de la propia intervención, y de la utilizada como referencia, sino que también tienen un impacto la configuración del sistema de servicios sociales o de salud en el que se inserta dicha intervención, o las características de la sociedad en su conjunto (características de la población, valores culturales, etc.). En este sentido, resulta imposible asegurar que una intervención coste-efectiva va a continuar siéndolo cuando se “replica” en un contexto

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distinto. No obstante, reproducir la intervención original lo más fielmente posible es la única vía para garantizar que se ha hecho todo lo posible para obtener resultados similares.

Además de la heterogeneidad en las metodologías de investigación utilizadas, también conviene hacer referencia a los distintos tipos de evaluaciones económicas incluidos en la revisión (básicamente estudios de coste- efectividad, de coste-utilidad, y de coste-beneficio). En la mayor parte de los casos, se comparan los costes y beneficios que produce una intervención frente a los costes y beneficios, medidos en los mismos términos, que produce otra. Pero en otras ocasiones lo que se mide son otros elementos: el ahorro que puede representar una intervención específica debido a la posterior reducción en el uso de servicios de mayor coste, la ganancia que representa un coste determinado frente a un nivel establecido de disposición social a pagar por una mejora en el estado de salud, etc. La inclusión en esta revisión de enfoques tan diferentes resulta positiva en la medida en que ha permitido ampliar el número de artículos revisados y las perspectivas en base a las cuales se analizan, pero resta a su vez coherencia a los resultados agregados (SIIS, 2012).

Otra de las dificultades o limitaciones a las que se ha enfrentado este estudio ha sido la propia definición del concepto de prevención de los consumos de drogas, y la necesidad de establecer unos criterios claros de inclusión y exclusión en el estudio en función del tipo de intervención planteada. Se ha optado en ese sentido, siguiendo el precedente de muchas de las revisiones realizadas con anterioridad, por una conceptualización amplia de la actividad preventiva, que ha llevado a incluir en la revisión tanto las intervenciones educativas o de sensibilización que en primera instancia se asocian a la prevención como otras intervenciones de carácter bien diferente. En ese sentido, son numerosas –tanto en la revisión de estudios individuales como sobre todo en la revisión de las revisiones previas y en los modelos teóricos analizados− las evaluaciones referidas, por una parte, a medidas relacionadas con el establecimiento de precios mínimos, la imposición de tasas y el control de los puntos de venta, por una parte, y, por otro, los programas de abandono tabáquico y las intervenciones breves, que poco tienen que ver con los programas educativos. Si bien ello ha permitido analizar la totalidad de las herramientas y políticas preventivas, dificulta la obtención de conclusiones generales válidas para la intervención preventiva en su conjunto, entendida como un todo.

Finalmente, entre las limitaciones del estudio, de cara a dar respuesta a los interrogantes inicialmente planteados, cabe apuntar dos cuestiones que, en cierto modo, se relacionan con las conclusiones del estudio:

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-

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La primera de ellas es la ausencia casi generalizada de evaluaciones económicas referidas al consumo de drogas ilegales, siendo la mayor parte de los análisis relativos al alcohol y, sobre todo, el tabaco. Si bien es cierto que son estas dos sustancias las que provocan la mayor parte de los daños causados por el consumo de drogas, parece obvia la necesidad también de valorar en qué medida las diversas medidas preventivas – incluyendo las relativas al control de la oferta− están resultando coste efectivas en relación al consumo de sustancias como el cannabis o la cocaína.

-

En segundo lugar, resulta evidente la ausencia prácticamente total de evaluaciones realizadas en relación al ámbito español, iberoamericano o mediterráneo. Efectivamente, la mayor parte de los estudios y revisiones analizados son de procedencia anglosajona y basan sus resultados en pautas de consumo, datos de efectividad o informaciones de coste referidos a aquellos países, y son muy pocos los que modulan sus resultados en función de los países en los que tales estrategias han de aplicarse. Todo ello obliga a tomar con cierta cautela las conclusiones del estudio.

4.2. Conclusiones Señaladas estas limitaciones, cabe recoger las principales conclusiones de la revisión realizada, a partir de las preguntas formuladas en el capítulo introductorio.

Así, ¿resultan los programas de prevención del consumo de drogas coste efectivos en relación a otras intervenciones o en relación a la ausencia de intervenciones?

Pese a las limitaciones de la revisión, y las cautelas que esas limitaciones obligan a establecer, la respuesta a esa pregunta es sin duda afirmativa. Obviamente, como se señalará a continuación, no todos las estrategias preventivas resultan igualmente coste efectivas e, incluso, entre las que sí lo son, su eficiencia depende de la implementación real de la intervención y está sometida a un nivel de incertidumbre elevado, tanto en lo que se refiere a la medición de los costes como, sobre todo, de su efectividad. Con todo, es importante reseñar que de las 38 intervenciones analizadas 32 se han demostrado, a juicio de sus evaluadores, coste efectivas y dos no dominantes. Apenas un 10% ha demostrado claramente ser no coste efectivas. En el caso de las revisiones y, sobre todo, de los modelos teóricos, se observan también resultados en general positivos en términos de coste efectividad. Algunos de los estudios revisados permiten además señalar que los programas preventivos obtienen unos resultados sensiblemente

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mejores que los programas de tratamiento en términos de coste efectividad, en la medida en que su coste es sustancialmente menor y su alcance muy superior.

Es preciso recordar, en cualquier caso, que, mientras en algunos casos las intervenciones evaluadas obtienen un ahorro neto (es decir, el coste de implementarlas es inferior al ahorro que se obtiene de ellas a corto, medio o largo plazo), en otros casos, las intervenciones implican un cierto coste económico que, sin embargo, se considera razonablemente asumible dada la entidad de los beneficios obtenidos en términos de salud y bienestar de la población. ¿Qué enfoques y/o qué tipo de programas preventivos resultan más coste efectivos?

La respuesta a esta pregunta es más díficil, dada la heterogeneidad de los resultados obtenidos en las diversas investigaciones revisadas. Con todo, y de forma muy genérica, cabe destacar la eficiencia contrastada de las intervenciones orientadas a la determinación del precio de las sustancias legales. En ese sentido, las estrategias basadas en el establecimiento de un precio mínimo por volumen de alcohol o en la imposición de cargas fiscales más elevadas al tabaco y al alcohol cuentan con una evidencia científica sólida, cabría decir apabullante, que confirma su coste efectividad en el largo plazo. Sometidas sin duda a un nivel de evaluación mucho mayor, las intervenciones relativas al consumo de tabaco han demostrado no sólo ser altamente coste efectivas sino, en muchos casos, generar ahorros importantes a la sociedad (Kahende et al.

2009).

Las estrategias de información y sensibilización y las estrategias educativas y/o desarrolladas en el medio escolar analizadas en esta revisión también obtienen tasas de coste efectividad elevadas, o, al menos, han sido consideradas en una gran mayoría de los casos efectivas por parte de sus evaluadores. Los datos obtenidos de los modelos teóricos y de las revisiones previamente realizadas también apuntan en esa dirección, si bien los resultados parecen algo más matizables y, en general, la ratio de coste efectividad suele resultar menor; además, diversas revisiones destacan la escasa evidencia disponible a día de hoy en relación a su coste efectividad20. En lo que se refiere a los programas que restringen en acceso de determinadas personas al consumo, o el consumo en determinados entornos, cabe también hablar de resultados positivos en términos de coste efectividad. Por otra parte, es importante señalar que, cuando se comparan con otras intervenciones en el ámbito de la salud o del bienestar 20

Así, por ejemplo, el estudio de Jit el at. (2009), centrado específicamente en las intervenciones realizadas en el medio escolar, concluye que todos los estudios revisados sugieren que los programas escolares de prevención del consumo de tabaco implican un uso eficiente de los recursos sanitarios y educativos, si bien pocos de ellos tienen en cuenta el previsible deterioro de su impacto, lo que podría llevar a una cierta sobrestimación de su efectividad.

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juvenil, los programas de prevención del consumo de drogas tienden a resultar en mayor medida coste efectivos.

Con todo, la mayor parte de los análisis insisten en la necesidad de adoptar un mix estrategias combinadas que permitan prevenir el consumo tanto mediante cambios normativos y fiscales, como desde los programas de educación escolar, sensibilización e información general y los de control de la disponibilidad de las diversas sustancias. ¿Sobre qué colectivos, fases vitales, sustancias y/o contextos resulta más efectivo intervenir en el ámbito de la prevención? En ese sentido, ¿en qué medida influyen las características sociodemográficas de la población diana en el nivel de coste-efectividad de las intervenciones?

En lo que se refiera a la primera pregunta, cabe pensar, a tenor de los datos recogidos, que los programas universales tienen un nivel de coste efectividad algo más reducido (es decir, resultan coste efectivos en un porcentaje más reducido de ocasiones), así como los programas considerados comunitarios. Por el comtrario, las interveciones reguladoras y normativas tienen, como se ha dicho, un margen de coste efectividad mayor que las intervenciones grupales o individuales, en a medida en que su coste es mucho menor y su impacto resulta mayor en lo que se refiere a la reducción de la prevalencia del consumo y el ahorro en gastos sanitarios o de otro tipo.

En relación al impacto de las características demográficas de la población diana sobre el coste efectividad de los programas, sólo la edad y, en algunas ocasiones, el sexo, se han tenido en cuenta de forma relativamente habitual a la hora del análisis de las diferentes intervenciones.

Dejando de lado la cuestión de la duración del efecto de la intervención, sometida a un nivel de incertidumbre alto, parece claro que los mayores niveles de coste efectividad corresponden a los programas orientados a la población juveni, por una parte, y a los hombres, por otra. En el primer caso, ello se debe a que el coste derivado de los consumos –y el ahorro que se atribuye a las intervenciones preventivas− es mayor cuanto mayor es la potencial carrera o trayectoria de consumo. En el segundo caso, el efecto se debe al hecho de que los consumos masculinos suelen ser más intensos, así como los daños derivados del mismo, consiguiendo por tanto las intervenciones preventivas eficaces un impacto mayor en términos de coste (sobre la base, en general, de una efectividad similar). ¿Existen diferencias entre los países de la Europa mediterránea y los del centro o el norte de Europa en relación al nivel de coste efectividad de los programas preventivos?

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La escasez de evaluaciones específicamente centrados en los países de la Europa mediterránea impide responder con argumentos suficientes a esta pregunta. En ese sentido, son pocos –y todos basados en modelos teóricos− los estudios que diferencian el impacto de las diferentes intervenciones en función de las características sociales y culturales de las sociedades en las que se aplican. En cualquier caso, los estudios de la OMS basados en la metodología CEA ponen de manifiesto la importancia de los niveles previos de consumo de cada país a la hora de calcular la coste efectividad de las diferentes intervenciones, resultando más coste efectivas en los países con niveles más elevados de consumo. ¿Qué ahorros supondría para la sociedad española la implantación generalizada de programas efectivos de prevención de las drogodependencias?

Ninguno de los estudios revisados o analizados ofrece una respuesta concreta a ese interrogante. Es posible, sin embargo, darle dos respuestas: de un lado, la experiencia internacional y los estudios realizados en otros países permiten afirmar sin genero de dudas que la adopción de políticas preventivas eficaces –sobre todo en relación a la fiscalidad y el precio del venta al público del alcohol y del tabaco− permitiría, a largo plazo, un ahorro importantísimo para la sociedad española y resultarían plenamente coste efectivas. De otro lado, los modelos teóricos descritos apuntan a que en áreas geográficas como la española, sólo en el caso del alcohol, un incremento de la fiscalidad de un 20%, con un coste cercano al millón de dólares internacionales por millón de habitantes, traería consigo una ganancia de 2.301 años de vida ajustados por discapacidad por cada millón de habitantes, a un coste de 472 dólares por AVAD ganado.

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