Analizando la exclusión - Resumen en Español

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Resumen en EspaĂąol

Autores: Agnes Kozma y Gabor Petri Diseño: Silvana Enculescu Traducción al español: Alfonso Serrano Movilla y Karina Huberman El resumen en español está basado en la publicación “Analizando la exclusión - Servicios en instituciones y de base comunitaria en el área de salud mental en Europa, editada por Mental Health Europe. El documento completo presenta los hallazgos de un estudio basado en informes de 32 países, focalizándose en las tendencias europeas de instituciones y servicios comunitarios en el área de salud mental. La publicación completa en inglés se encuentra disponible en http:// issuu.com/silvanamhe/docs/mapping_exclusion Editor del documento original: Mental Health Europe Boulevard Clovis 7 – 1000 Bruxelles, Belgium El informe completo fue publicado con el apoyo de Open Society Foundations Mental Health Initiative.

Mental Health Europe

Conclusiones Mucha gente con problemas de salud mental de larga duración, vive en instituciones que pretenden proporcionar asistencia social. La colaboración entre los sistemas sociales y de salud es a menudo débil, por lo que estas instituciones y sus residentes han sido hasta ahora dejados de lado de la reforma de salud mental. Mucha gente con problemas de salud mental sigue hospitalizada por largos periodos en hospitales psiquiátricos y están obligados a usar servicios institucionales porque no existen otras alternativas disponibles en la comunidad. La gente se ve impedida muchas veces de optar por una vida más independiente con el apoyo de servicios comunitarios simplemente porque tales servicios no se encuentran disponibles.

Muchos países europeos están actualmente implementando reformas en el área de salud mental y asistencia social. Algunos tienen estrategias de desinstitucionalización que discriminan contra las personas con problemas de salud mental – las instituciones de salud mental son excluidas de los programas de desinstitucionalización o se encuentran en desventaja (e.j: reciben menos financiación, etc). Esto está generalmente vinculado al fuerte estigma asociado a las personas que sufren severos problemas de salud mental.

Algunos países de Europa central y oriental están usando los Fondos estructurales europeos para construir nuevas instituciones o para renovar las ya existentes. El uso de los Fondos estructurales para dichos fines también genera preocupación a la Unión europea.

La Unión Europea ratificó el CRPD de Naciones Unidas, y por lo tanto tiene la responsabilidad de asegurar que el uso de los fondos estructurales sea acorde con sus directivas.

El uso de los Fondos estructurales para crear o renovar instituciones viola no sólo las obligaciones de la UE de acuerdo al CRPD, sino también la Convención Europea de Derechos Humanos.

Además, el uso de los Fondos Europeos para apoyar instituciones conduce a la discriminación indirecta.

Las estrategias de desinstitucionalización generalmente se concentran en la creación de nuevas infraestructuras, y su principal objetivo es la relocalización de la gente en instituciones más pequeñas- grupo de casas u otra forma de viviendas protegidas. Esta práctica corre el riesgo de recrear las instituciones a menor escala.

Los presupuestos personales que permiten a los usuarios de los servicios tener el control de su propio sistema de ayuda y acceder a los servicios que necesitan para vivir de manera independiente en la comunidad se encuentran disponibles sólo en pocos países.

La mayoría de los países en Europa tiene regímenes de tutela restrictivos que impiden vivir de manera independiente en la comunidad. Los sistemas o prácticas de toma de decisión asistida son aún poco frecuentes.

La admisión involuntaria, causa principal de institucionalización de personas con problemas de salud mental y el tratamiento forzoso, son comunes en Europa y muchas veces los tratamientos ocasionan graves daños, llegando en casos a producir la muerte de los pacientes. En muchos países, los residentes de instituciones son víctimas de abuso médico y experimentaciones reiteradas.

El uso de tratamiento obligatorio en las personas que viven en la comunidad es particularmente preocupante y conlleva a la exclusión social; aún para quienes no viven en instituciones, haciendo que la transición del sistema institucional al comunitario carezca de sentido. Las admisiones involuntarias y los tratamientos forzosos se contradicen con el CRPD, y equivalen a discriminación por discapacidad, de acuerdo a la legislación y las políticas europeas de no discriminación.

Basado en los hallazgos de este informe, Mental Health Europe, propone a la Unión Europea y a los Gobiernos de Europa las siguientes recomendaciones:

3

Recomendaciones

4

1. Los gobiernos deberían mejorar la coordinación entre los sistemas de salud mental y asistencia social y asegurar que las reformas en ambas áreas sean diseñadas e implementadas de manera conjunta para evitar la institucionalización a largo plazo de las personas con problemas de salud mental, y para ayudar a aquellos viviendo en instituciones a retornar a la comunidad, recibiendo la ayuda apropiada. Donde existan hospitales psiquiátricos, existe la presión para ocuparlos, y en el caso que existan camas disponibles para largas estancias, estas camas serán utilizadas. Por lo tanto, debería priorizarse el uso de enfoques no médicos, y tanto la estructura de tratamiento como los establecimientos deberían ser reemplazados lo antes posible por un sistema de vida normal con el soporte necesario. Estos enfoques deberían focalizarse en las necesidades individuales y la rehabilitación, los cuidados personalizados y contar con un servicio de participación para la toma de decisiones de los usuarios.

2. Los gobiernos y la Unión Europea deberían fortalecer el seguimiento de los programas existentes, especialmente el uso de Fondos estructurales, involucrando organizaciones de (ex)usuarios de psiquiatría y otras organizaciones relevantes, para asegurar que como consecuencia de estas reformas, la gente cuente con ayuda, y que los hospitales para largas estancias e instituciones sean reemplazadas por servicios comunitarios no institucionalizados. Esto debería complementarse con intercambio de información y experiencias en el área de salud mental entre los países.

3. Los gobiernos deberían apoyar programas anti estigma. Campañas y sensibilización a nivel local y nacional deberían ser siempre parte integrante de las reformas en salud mental, las estrategias de desinstitucionalización y su implementación.

4. La Unión europea debería asegurar que los programas de cierre de instituciones llevados a cabo con los fondos estructurales de la Unión Europea, incluya las instituciones destinadas a personas con problemas de salud mental. La Unión Europea debería desarrollar legislación obligatoria relacionada con los fondos estructurales para el programa 2014-2020, incluyendo reglas con condiciones de inversión, para asegurar el estricto cumplimiento por parte de los Estados Miembros con sus obligaciones legales (Art 19 de CRPD). Tales reglas deberían dejar claro que:

• La Comisión Europea y los Estados Miembros (de acuerdo al CRPD) tienen la obligación de proteger los derechos de las personas con problemas de salud mental de vivir en la comunidad, invirtiendo los fondos Estructurales en programas que promuevan su inclusión y vida independiente en la comunidad.

• Los proyectos que proponen invertir los Fondos Estructurales en el mantenimiento o la extensión de instituciones contradicen no sólo lo establecido por el CRPD, sino también las regulaciones europeas en materia de igualdad de oportunidades, inclusión social y discriminación, y por lo tanto no deben ser seleccionados para financiación.

5. Los Estados Miembros deberían introducir esquemas de presupuestos personales para apoyar la desinstitucionalización y la vida en comunidad. Los Estados Miembros que ya cuenten con dichos esquemas deberían asegurar que los mismos se encuentren disponibles para personas con problemas de salud mental.

6. Los gobiernos deberían desarrollar leyes y políticas para reemplazar el sistema de toma de decisiones por sustitución, por el de toma de decisiones asistido, respetando la autonomía de la persona, sus preferencias y deseos. Deberían también asegurar la implementación de estas normas y políticas, por ejemplo brindando formación a los responsables públicos relevantes y otras partes interesadas.

7. Los gobiernos deberían revisar las leyes que permitan la privación de la libertad basado en la discapacidad, incluyendo problemas de salud mental, y abolir la reclusión involuntaria vinculada a la discapacidad. Deberían también adoptar las provisiones necesarias para asegurar que los servicios de salud mental utilicen el sistema de consentimiento informado.

Los Gobiernos deberían introducir no sólo sistemas adecuados de control sino también servicios independientes de información y defensa de los pacientes.

8. La Unión Europea debería alinear su legislación con los normas de la CRPD, y desarrollar legislación y políticas de no discriminación, que incluyan la admisión forzosa y el tratamiento forzoso.

9. Los Gobiernos deberían implementar mecanismos de control independientes que aseguren el respeto de los derechos de las personas con problemas de salud mental que vivan en la comunidad, y desarrollar legislación en línea con las normas de CRPD y la jurisprudencia del Comité de Naciones Unidas del CRPD. 10. Los Gobiernos deberían documentar los emplazamientos institucionales, haciendo públicas las estadísticas. Las estadísticas deberían contener información desagregada, incluyendo información sobre el número de emplazamientos, tipo de institución, duración, razón del internamiento e indicaciones demográficas, como edad y género.

De acuerdo a las acciones recomendadas, los gobiernos y los órganos de la Unión Europea deben respetar la provisión del Art. 4(3) del CRPD1, lo que requiere la participación de las personas con discapacidad incluyendo aquellas con problemas de salud mental, en todas las acciones que les concierne, a través de sus organizaciones representativas.

1

Convención sobre los derechos humanos de personas con discapacidad

5

España Población: 46,196,276

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CRPD Protocolo opcional CRPD

Firmada SI SI

Ratificada SI SI

Resumen general Hay información limitada sobre servicios residenciales de larga estancia para personas con problemas de salud mental, particularmente los servicios proporcionados por la comunidad.

Esto se debe a que las responsabilidades sobre los servicios de salud mental fueron transferidos de la Administración Central a las regiones, y como consecuencia, existe una gran variedad de tipos y descripciones para estos servicios, dependiendo de las regiones. De acuerdo con el Directorio Nacional de Hospitales, en el año 2011 había en España 88 hospitales psiquiátricos, con un total de 14.440 camas2. No hay información disponible acerca de cuántas de estas camas eran para largas estancias.

En algunas regiones, el servicio de atención está a cargo de las autoridades públicas, en otras están a cargo de ONGs o instituciones privadas, sobre todo en el caso de servicios comunitarios.

Es muy difícil acceder a la información completa de los servicios disponibles. De acuerdo con el observatorio de la AEN, había 2588 camas de agudos en hospitales generales y 748 camas en hospitales psiquiátricos. El número de plazas en hospitales de rehabilitación fue de 2724, y en las unidades de largas estancias fue de 3090. Además existían 4964 camas psicogeriátricas.

Tipos de servicios residenciales para personas con problemas de salud mental en España3:

Tipo de servicio

Numero de servicios

Grupo de casas Casas asistidas Alojamientos asistidos Residencias pequeñas

Tamaño típico

Total número de plazas 5327 2008 148 2005

Presupuestos personales No hay información sobre la disponibilidad de presupuestos personales para personas con problemas de salud mental en España.

2 CatálogoNacional de Hospitales 2012 (in Spanish, http://www.msc.es/ciudadanos/prestaciones/ centrosServiciosSNS/hospitales/docs/CNH2012.pdf, last accessed September 5, 2012).

3 Source: Mental Health Observatory of the Spanish Association of Neuropsychiatry, 2010

Desinstitucionalización La ley nacional de salud de 1985 establece que nadie que necesite hospitalización por problemas de salud mental debería ser tratado en unidades agudas de hospitales generales y los recursos de la comunidad deberían atribuirse para cuidados a largo plazo. Esto incluye la desinstitucionalización como parte de la ley (siguiendo el modelo italiano), pero su implementación ha sido irregular, dependiendo de las regiones. En 2006, España adoptó una estrategia en Salud Mental (Estrategia en salud mental del Sistema Nacional de Salud), y basada en la evaluación de la primer estrategia , una nueva en 20094. Esta estrategia se basa en la filosofía y contenido de la Declaración de Salud Mental de Helsinki, que España firmó en el año 2005. La Estrategia adopta un enfoque integrado, combinando la promoción de salud mental, la prevención de problemas de salud mental, el diagnostico y el tratamiento de pacientes, la coordinación de servicios, como así también medidas para apoyar la inclusión social de personas con problemas de salud mental. La nueva estrategia pone el énfasis en la necesidad de desarrollar viviendas en la comunidad adecuadas para personas con severos problemas de salud mental para evitar la (re)hospitalización y promover la inclusión social (p 41). La estrategia no hace mención explícita a la desinstitucionalización, asumiendo que la salud mental de la comunidad es la norma, y el principal problema es la calidad. Sin embargo las cifras demuestran lo contrario. Uno de los principales problemas es que los servicios comunitarios son suministrados de manera institucional y el apoyo para la vida independiente es escaso.

Internamiento involuntario En España, la necesidad de un tratamiento terapéutico, combinado con un problema de salud mental, puede justificar el internamiento involuntario. La legislación no enumera los criterios que representan un peligro hacia sí mismo o hacia terceras personas como condición de internamiento involuntario. De acuerdo con el articulo 763 (1) del Código Civil de Procedimientos Español, 155 (ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento civil), el criterio principal que debe considerarse para proceder al tratamiento involuntario de una persona es la salud mental de la persona en cuestión.

El art. 763 se basa en un criterio crítico. Esto significa que cualquier circunstancia clínica que requiera la provisión de tratamiento en condiciones de hospitalización sería suficiente para ordenar un internamiento involuntario5.

En 2011 elComité deCRPD recomendó que España debería revisar “sus leyes que permiten la privación de la libertad en base a la discapacidad, incluyendo la discapacidad psicosocial o intelectual; revocar provisiones que autoricen el internamiento involuntario, asociado a una discapacidad aparente o diagnosticada; y adoptar las medidas para asegurar que los servicios de salud, incluyendo los de salud mental, se basen en el consentimiento informado de la persona en cuestión”. El Comité del CRPD expresó que “con referencia al art.14 de la Convención, la Comisión está preocupada por el hecho de que de acuerdo con la legislación vigente, la existencia de una discapacidad, incluyendo discapacidad psicosocial o intelectual, pueda ser una razón para la privación de la libertad”6.

Tutela España cuenta con un sistema tradicional de tutela, que se opone al art. 12 de la Convención de Naciones Unidas, en relación al reconocimiento de igualdad ante la ley y el apoyo al ejercicio de

4 http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/saludmental/SaludMental2009-2013.pdf (in Spanish, last accessed: August 21, 2012) 5 http://fra.europa.eu/fraWebsite/attachments/FRA-2012-involuntary-placement-treatment_EN.pdf 6 http://www.ohchr.org/EN/HRBodies/CRPD/Pages/Session6.aspx

7

la capacidad legal. No existe regulación estatal en relación al apoyo para la toma de decisiones.

El apoyo para la autodeterminación proviene fundamentalmente de las organizaciones de personas con discapacidad7.

8

La declaración de incapacidad implica la limitación de la capacidad del paciente para actuar, y su sujeción a un representante (tutor) o asistente (curatela), o un régimen que puede ser (extendido o en reemplazo de la autoridad parental), dependiendo del contenido de la sentencia. La tutela es obligatoria, estable, potencialmente remunerada, y puede ser ejercida por una sola persona, o en forma conjunta con la persona en cuestión. La curatela es una protección financiera, que provee ayuda (no representación) en relación a los actos determinados por la sentencia judicial, o por la ley. “El incapaz mantiene su total capacidad para actuar, pero el tribunal le ordena actuar en determinados casos en forma conjunta con el curador para complementar su capacidad”.

Miembros de MHE: Associacion Espanola de Neuropsiquiatria (AEN) C/ Magallanes,1-sotano 2-local 4, E 28015 Madrid Tel: +34 636 72 55 99 www.aen.es Confederacion Espanola de Agrupaciones de Familiares Y Enfermos Mentales - FEAFES C/ Hernandez Mas 20-24, E - 28053 Madrid Tel: +34 91 507 92 48 www.feafes.com Fundacion Mundo Bipolar c/Ardemamans 58 - 5-E, E-28028 Madrid Tel: +34 91 356 78 73 Fax: +34 91 356 78 73 www.mundobipolar.org Fundacion Intras C/ Santa Lucia 19 1a Manta, E - 45007 Valladollid Tel: +34 983 399 633 www.intras.es ASOCIACIÓN NACIONAL DE ENFERMERÍA DE SALUD MENTAL C/ Gallur n°451, local 5, E-28047 Madrid Tel: +34 914 657 561 www.anesm.net

7 http://www.disability-europe.net/dotcom

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