O harta a excluderii Servicii instituționale și comunitare în domeniul sănătății mintale în Europa
Countries where the number of people with mental health problems receiving long-term support in the community is greater than the number of people in long-stay hospitals or institutions Countries where the number of people with mental health problems receiving long-term support in the community is lower than the number of people in long-stay hospitals or institutions Unknown
Rezumat in limba română
Autorii raportului: Agnes Kozma și Gabor Petri Design si layout: Silvana Enculescu Traducere română: Silvana Enculescu Rezumatul în limba română se bazează pe raportul “O harta a excluderii. Servicii instituționale și comunitare în domeniul sănătății mintale în Europa” (2012), publicat de Mental Health Europe. Publicația integrală prezintă rezultatele unui studiu bazat pe 32 de rapoarte de țară, cu accent pe tendințele europene în îngrijirea instituțională și comunitară în domeniul sănătății mintale. Publicația integrală în limba engleză poate fi găsita aici: http://issuu.com/silvanamhe/ docs/mapping_exclusion Raportul original a fost publicat de: Mental Health Europe Boulevard Clovis 7-1000 Bruxelles, Belgia Raportul complet a fost publicat cu sprijinul Open Society Foundations Mental Health Initiative.
Concluzii Un număr mare de persoane cu probleme cronice de sănătate mintală trăiesc în instituţii care pretind că oferă servicii sociale. Coordonarea între sistemul de servicii sociale şi sistemul de îngrijiri de sănătate este una foarte slabă, ceea ce duce la excluderea acestor instituţii şi a rezidenţilor lor din reformele de sănătate mintală. Multe persoane cu probleme de sănătate mintală sunt internate în spitale de psihiatrie pentru perioade lungi de timp şi forţate să folosească servicii instituţionale pentru că nu există alternative corespunzătoare în comunitate. Persoanele cu probleme cronice de sănătate mintală nu pot avea acces la o viaţă independentă în comunitate pentru că serviciile comunitare nu sunt disponibile. În prezent, multe state europene implementează reforme ale sistemului de sănătate mintală şi ale sistemului de servicii sociale. Unele ţări au strategii de dezinstitutionalizare care discriminează persoanele cu probleme mintale - instituţiile de sănătate mintală sunt ori excluse din programele de dezinstitutionalizare, ori dezavantajate prin alte mijloace (de exemplu, prin finanţări reduse). Aceasta se întâmplă, de multe ori, datorită stigmatului ataşat persoanelor cu probleme severe de sănătate mintală. Unele ţări din Europa Centrală şi de Est investesc fonduri structurale europene în construirea unor noi instituţii rezidenţiale sau pentru renovarea instituţiilor existente. Acest fapt este îngrijorător pentru Uniunea Europeană. UE a ratificat Convenţia ONU privind Drepturile Persoanelor cu Dizabilităţi şi deci are responsabilitatea de a asigura că fondurile structurale sunt folosite în conformitate cu prevederile Convenţiei. Folosirea fondurilor structurale pentru construirea sau renovarea instituţiilor rezidenţiale încalcă atât obligaţiile UE legate de Convenţia ONU privind Drepturile Persoanelor cu Dizabilităţi, cât şi pe cele legate de Convenţia Europeană a Drepturilor Omului. Mai mult, folosirea fondurilor UE pentru susţinerea instituţiilor este un mod de discriminare indirectă1. Strategiile de dezinstitutionalizare se axează de multe ori pe crearea de infrastructură nouă, în principal cu scopul de a reloca pacienţii în centre mai mici - case de tip familial - sau alte tipuri de locuinţe protejate. Această practică prezintă riscul de a recrea instituţii pe o scară mai mică. Bugetele personale, care permit utilizatorilor de servicii să preia controlul asupra propriei existenţe şi să obţină serviciile de care au nevoie pentru a trăi independent în comunitate, sunt disponibile doar în câteva ţări. Majoritatea ţărilor din Europa au regimuri de tutelă extrem de severe, care împiedică traiul independent în comunitate. Încurajarea procesului de luare asistată a deciziilor de către persoanele cu probleme de sănătate mintală e o practică extrem de rară. Internarea nevoluntară, o cauza majoră a instituţionalizării persoanelor cu probleme de sănătate mintală, împreună cu tratamentul împotriva voinţei persoanei, sunt larg răspândite în Europa, iar practicile de tratament duc de multe ori la vătămări grave sau chiar la moartea pacienţilor. Pacienţii din instituţii sunt în mod repetat victime ale abuzului şi ale experimentelor medicale. Utilizarea tratamentului nevoluntar până şi în comunitate (CTO) este deosebit de îngrijorătoare şi duce la izolarea socială, chiar şi pentru cei care nu trăiesc în instituţii, făcând că trecerea de la îngrijirea instituţională la cea comunitară să fie lipsită de sens.
1 Parker şi Clements 2012
1
Internarea şi tratamentul nevoluntar sunt contrare Convenţiei ONU privind Drepturile Persoanelor cu Dizabilităţi şi din punct de vedere al legislaţiei şi politicilor de non-discriminare UE, duc la discriminarea persoanelor cu handicap. Pe baza concluziilor acestui raport, Mental Health Europe face următoarele recomandări pentru Uniunea Europeană şi pentru guvernele din întreagă Europă:
2
Recomandări 1. Guvernele trebuie să îmbunătăţească coordonarea între sistemele de asistenţă socială şi cele de sănătate mintală şi să se asigure că reformele din ambele zone sunt concepute şi implementate integrat, pentru a preveni instituţionalizarea pe termen lung a persoanelor cu probleme de sănătate mintală şi pentru a ajuta persoanele din instituţii să revină înapoi în co munitate şi să primească un sprijin adecvat. Existenţa spitalelor de psihiatrie, atrage după sine presiunea de a utiliza serviciile oferite de acestea, de cele mai multe ori pe termen lung. Prin urmare, utilizarea de metode non-medicale ar trebui să aibă prioritate, iar structura şi etapele tratamentului ar trebui să aibă ca prioritate tranziţia rapidă către viaţa în comunitate. Aceste abordări ar trebui să se concentreze asupra nevoilor individuale şi a celor de reabilitare, asupra îngrijirii personalizate şi implicării utilizatorilor de servicii în procesul decizional. 2. Atât guvernele statelor membre, cât şi Uniunea Europeană, trebuie să întărească monitorizarea programelor existente, în special modul de utilizare al fondurilor structurale, prin implicarea organizaţiilor foştilor utilizatori de servicii de psihiatrie şi a altor organizaţii neguvernamentale relevante, astfel încât să se asigure că aceste reforme duc la schimbări în modul în care pacienţii sunt sprijiniţi şi că spitalele şi instituţiile rezidenţiale sunt înlocuite cu mecanisme de sprijin non-instituţionale situate în comunitate. Acest lucru ar trebui să fie completat de schimbul de informaţii şi de experienţă între ţări în domeniul sănătăţii mintale. 3. Guvernele trebuie să sprijine programele anti-stigmatizare. Campaniile de sensibilizare, atât la nivel local cât şi la nivel naţional, trebuie să fie întotdeauna o parte integrantă a reformelor de sănătate mintală, a strategiilor de dezinstitutionalizare şi a celor de implementare. 4. Uniunea Europeană trebuie să se asigure că programele de închidere a instituţiilor, implementate cu ajutorul fondurilor structurale ale Uniunii Europene, includ instituţiile pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală. UE trebuie să elaboreze o legislaţie cu caracter obligatoriu privind fondurile structurale pentru perioada de programare 2014-2020, care să includă reguli care să condiţioneze investiţiile, cu scopul de a asigura respectarea strictă de către statele membre a obligaţiilor legale (art. 19 din CNUDPH). În special, aceste norme trebuie să prevadă că: • Comisia Europeană şi statele membre (în conformitate cu CNUDPH), au obligaţia de a proteja dreptul persoanelor cu probleme de sănătate mintală de a trăi în comunitate, investind fondurile structurale în programe ce promovează incluziunea acestora, cât şi viaţă independentă în comunitate. • Proiectele care propun investirea fondurilor structurale în menţinerea sau extinderea instituţiilor sunt contrare atât CNUDPH, cât şi politicilor proprii ale UE cu privire la egalitatea de şanse, incluziunea socială şi discriminarea şi, prin urmare, nu trebuie să fie eligibile pentru finanţare. 5.
Statele membre trebuie să introducă sisteme de alocare a bugetelor personale,
pentru a sprijini dezinstituţionalizarea şi viaţa în comunitate. Acele state membre care au deja astfel de sisteme trebuie să se asigure că acestea sunt disponibile în mod egal pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală. 6. Guvernele trebuie să elaboreze legi şi politici pentru a înlocui tutela prin procesele asistate de luare a deciziilor, care respectă autonomia persoanei, preferinţele şi dorinţele sale. Guvernele trebuie să asigure, de asemenea, implementarea competentă a acestor legi şi politici, de exemplu prin asigurarea unor programe de instruire pentru toţi funcţionarii publici, dar şi pentru alte persoane interesate. 7. Guvernele trebuie să revizuiască legile care permit privarea de libertate datorită dizabilităţii, incluzând problemele de sănătate mintală, şi să elimine contenţionarea nevoluntară datorită dizabilităţii. Ar trebui să adopte, de asemenea, dispoziţii care să asigure faptul că îngrijirile primite în cadrul serviciilor de sănătate mintală sunt bazate pe consimţământul informat al persoanei. Guvernele trebuie să introducă mecanisme de monitorizare adecvate, servicii independente de informare pentru pacient precum şi servicii de reprezentare pentru pacienţi. 8. Uniunea Europeană trebuie să îşi armonizeze legislaţia cu standardele CNUDPH şi să elaboreze o legislaţie care să promoveze non-discriminarea cu referire atât la internarea nevoluntară, cât şi la tratamentul nevoluntar. 9. Guvernele trebuie să pună în aplicare mecanisme independente de monitorizare care să asigure respectarea drepturilor persoanelor cu probleme de sănătate mintală care trăiesc în comunitate, şi să dezvolte legislaţie privind această monitorizare care să fie în conformitate cu CNUDPH şi cu jurisprudenţa relevantă a Comitetului CNUDPH. 10. Guvernele trebuie să documenteze internările în instituţii şi să pună statisticile la dispoziţia publicului. Astfel de statistici ar trebui să fie defalcate şi să conţină date cu privire la numărul de internări, tipul de instituţie, durata internării, motivele internării, precum şi caracteristicile demografice, cum ar fi vârsta şi sexul. În toate acţiunile recomandate mai sus, guvernele statelor membre şi organismele Uniunii Europene trebuie să respecte dispoziţiile articolului 4 alineatul (3) din CNUDPH, care necesită implicarea persoanelor cu dizabilităţi, inclusiv a persoanelor cu probleme de sănătate mintală, în toate acţiunile care îi privesc, prin intermediul organizaţiilor care îi reprezintă pe aceştia.
3
Romania
CNUDPH Protocolul Opțional CNUDPH
Semnat Da
Ratificat Da
Da
Nu
4 Populatie: 21,355,8491
Rezumat România are spitalele de psihiatrie şi centre de asistenţă socială pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală. Persoanele cu probleme de sănătate mintală trăiesc, de asemenea,într-o varietate de alte instituţii, cum ar fi centrele de îngrijire pentru persoanele în vârstă. Instituţiile de îngrijire socială şi spitalele de psihiatrie pentru bolnavi cronici sunt de obicei situate în zone rurale, periclitând legăturile cu familia sau relaţiile sociale. În plus, pacienţii au astfel acces limitat la facilităţile comunitare şi la oportunităţile de angajare. Utilizatorii de servicii în centrele de îngrijire socială sunt, de regulă, persoane cu afecţiuni cronice, care fie necesită un nivel mai ridicat de sprijin în viaţa de zi cu zi, fie au nevoie de locuinţe sau de asistenţă socială. Condiţiile din spitalele de psihiatrie şi institutile de îngrijire sunt sumbre, aşa cum reiese din diversele rapoarte2 şi cazuri aduse în faţa Curţii Europeane a Drepturilor Omului, referitoare la moartea pacienţilor din spitalele de psihiatrie din cauza neglijenţei şi relelor tratamente3. Există unele iniţiative bazate pe comunitate, dar acestea ajung doar pentru o minoritate a persoanelor cu probleme de sănătate mintală care au nevoie de sprijin rezidenţial.
1 Eurostat, 2012 2 A se vedea, de exemplu: Raportul privind respectarea drepturilor și libertăților persoanelor angajate în unitățile de asistență medicală și socială pentru persoanele cu dizabilități mintale. Centrul de Resurse Juridice, 2009. (Disponibil în limba engleză: http://www.crj.ro/EN/Report-concerning-the-observance-of-the-rights-and-libertiesof-persons-committed-to-healthcare-and-social-establishments-for-people-with-mental-disabilies accesat ultima dată: septembrie 2012); mecanisme de protecţie pentru persoanele cu dizabilităţi mintale în instituţiile medicosociale - Iluzii ale realităţii. Centrul de Resurse Juridice, 2007. (Disponibil în limba engleză: http://www.crj.ro/EN/ Protection-mechanisms-for-persons-with-mental-disabilities-in-medical-social-institutions-Illusion-to-reality/, accesat ultima dată: septembrie 2012) 3 http://www.crj.ro/EN/First-case-concerning-patients-deaths-at-the-Poiana-Mare-Psychiatric-Hospitalcommunicated-to-the-Romanian-Government-826/ (Disponibil în limba engleză, accesat ultima dată: septembrie 2012).
Tipuri de servicii rezidențiale pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală din România
Tipul de serviciu
39 102∗
Dimensiunea tipică (numărul de locuri minim- maxim din fiecare tip de serviciu) -
21∗
-
376∗∗
56∗
-
2473∗∗
52∗
-
5457∗∗
87∗
-
53∗∗
Numarul serviciilor
Spital de psihiatrie Centru de asistenţă socială Centru de integrare prin terapie ocupaţională Centru de recuperare si reabilitare Centre de reabilitare si recuperare neuropsihiatrică Adăposturi
Numărul total de utilizatori de servicii 8107 1138∗∗
Sursa datelor: Atlas de Sănătate Mintală 2011 (spitale de psihiatrie) OMS; Buletin trimestrial Statistic, Iunie 2012, Ministerul Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale, Direcţia Generală Protecţia Persoanelor cu Handicap. *Indică numărul total de servicii în această categorie. **Indică numărul de utilizatori de servicii cu probleme de sănătate mintală («dizabilităţi psihice»).
Bugetele de asistență personală Nu există informaţii cu privire la disponibilitatea bugetelor de asistenţă personală pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală din România.
Dezinstituționalizarea Strategia Naţională pentru protecţia, integrarea şi incluziunea socială a persoanelor cu handicap (2006-2013) stabileşte “modernizarea” instituţiilor de asistenţă socială din România.România a utilizat fondurile structurale ale Uniunii Europene pentru modernizarea instituţiilor existente4.
Internarea nevoluntară în instituţii În România, două criterii - riscul de vătămare corporală şi nevoia de tratament - sunt prezentate, alături de existenţa problemelor de sănătate mentală, drept cauze pentru internarea nevoluntară în instituţii. Articolul 45 din Legea Sănătăţii Mintale enumeră următoarele trei condiţii care trebuie să fie îndeplinite pentru o internare nevoluntară legală grave tulburări mentale şi discernământ redus, pericol iminent de a vătăma propria persoană sau alte persoane, o deteriorare gravă a sănătăţii sau stoparea unui treatment adecvat. În
4 Timp pierdut, bani risipiţi, vieţi irosite ... O oportunitate irosită? - Un raport despre modul în care utilizarea fondurilor structurale perpetuează excluderea socială a persoanelor cu handicap din Europa Centrală şi de Est prin incapacitatea de a sprijini tranziţia de la îngrijirea instituţională la servicii bazate pe comunitate. ECCL 2010 (disponibil în limba engleză: http://www.community-living.info/documents/ECCL-StructuralFundsReport-finalWEB.pdf, accesat ultima dată: septembrie 2012).
5
conformitate cu Legea Sănătăţii Mintale ( Legea 487/2002, Art. 52 ), un “psihiatru competent” ia o decizie care este confirmată în cele din urmă de o comisie de revizie formată din trei membri numiţi de către directorul spitalului - doi psihiatrii, “dacă este posibil, alţii decât cel care a luat iniţial decizia” şi un medic de altă specialitate sau un reprezentant al societăţii civile.
6
Comitetul CPT din 2008 a observat că comisiile responsabile de evaluarea internarii nevoluntare sunt stabilite ad - hoc, medicii membrii ai primei comisii de exemplu, sunt numiţi, de asemenea, în comisiile de revizuire; pacienţilor nu li se cere părerea în timpul procedurilor, iar supravegherea procurorului în legătură cu legalitatea deciziilor lipseşte sau este ineficientă, deşi acest fapt este prevăzut de lege. Lipsesc, de asemenea, revizuirile periodice ale deciziilor de internare nevoluntară, iar procedura de transformare a plasării voluntare în internarea nevoluntară nu este aplicată. De asemenea, nu există o procedură specială pentru persoanele puse sub interdicţie, sau o procedură pentru internarea nevoluntară în centrele de asistenţă socială sau în centrele de reabilitare. Mai mult decât atât, utilizarea inumană a terapiei cu electroşocuri şi utilizarea constrângerilor fizice sunt nereglementate, dar puse în practică. Comitetul a descoperit, de asemenea, un program abuziv de cercetare biomedicală, efectuat de către industria farmaceutică. Pacienţii presupuşi incapabili deconsimţământ (deşi nu puşi sub interdicţie) au fost incluşi în programe de cercetare prin semnarea unui formular de consimţământ, sau nu au fost informaţi cu privire la consecinţele tratamentului cu medicamente antipsihotice. Prin urmare, s-a observat că nu există suficiente informaţii privind drepturile pacienţilor şi nu există proceduri de contestaţie eficiente. Internările în spitalele de psihiatrie sunt, de asemenea, efectuate în ciuda lipsei unor necesităţi medicale5. Legea Sănătăţii Mintale a fost modificată în iunie 2012, iar în prezent procurorul este cel care decide cu privire la internarea nevoluntară. Condiţiile de punere în aplicare vor fielaborate de către un grup de lucru care se va întâlni în octombrie 2012.
Tutela România are un sistem de tutelă tradiţional, bazat pe substituirea luării deciziilor. Noul Cod Civil adoptat în 2009 nu a îmbunătăţit această situaţie, deşi a fost modificat în 2011. Punerea unei persoane sub interdicţie elimină complet capacitatea acesteia de decizie. Persoanele cu probleme de sănătate mintală sau cu dizabilităţi, a căror capacitate juridică este limitată prin hotărâri judecătoreşti, nu se bucură de libertăţi depline în România - ei nu pot vota sau semna documente legale, nu pot decide cu privire la o serie de aspecte juridice şi nu se pot căsători. Sunt disponibile două posibile măsuri de protecţie juridică: tutela şi curatela. Noul Cod Civil (2011) a introdus o nouă măsură numită “consiliu de familie,” care are rolul de a supraveghea modul în care tutorele îşi exercită drepturile şi îşiîndeplineşte îndatoririle cu privire protecţia drepturilor şi intereselor legitime ale persoanelor cu probleme de sănătate mintală sau cu alte dizabilităţi. Tutela este, de obicei, omăsură permanentă, iar legea nu prevede o revizuire periodică obligatorie a deciziilor sau posibilitatea de scutiri specifice legate de drepturile legale ale unei persoane cu dizabilităţi intelectuale severe6.
5 http://fra.europa.eu/fraWebsite/attachments/mental-health-study-2009-RO.pdf 6 http://www.disability-europe.net (accesat ultima dată la 11 septembrie 2012)
Membrii MHE: ESTUAR Str. Ion Creangă, Nr. 6C, Bl 87, Sc. 1, Ap. 1, Sector 5, Bucureşti, Cod Poştal: 050864, România Tel. +4 031 41 71 888 Web: http://www.estuar.org Liga Română pentru Sănătate Mintală Soseaua Mihai Bravu 90-96, Bucharest - sector 2 Tel. + 40 21 252 08 66 Web: http://www.lrsm.ro
7