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COVID-19 e capelli

Editoriale

Introduzione Introduzione

La caduta dei capelli dopo infezioni ed episodi febbrili è cosa ben nota. In questo periodo stiamo vedendo un alto numero di pazienti con caduta dei capelli legata in qualche modo al Covid-19 ed il periodo di latenza tra l'episodio infettivo e la caduta dei capelli pare più breve rispetto a quanto comunemente osservato dopo altre situazioni infettive. Questo articolo tenta di esaminare le cause responsabili della caduta dei capelli dopo Covid-19 e di capire se questo differisce dalla caduta dei capelli dopo altre situazioni infettive. Si cerca anche di capire se l'infezione con il virus Covid-19 ha un impatto diretto sul follicolo pilifero portando i capelli in telogen. La malattia pare sia iniziata nella città di Wuhan, nella provincia cinese di Hubei, da lì si è diffusa in gran parte del mondo (pandemia). Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il numero cumulativo di casi segnalati a livello globale è ora di oltre 350 milioni e il numero di decessi, al Gennaio 2022, ha superato i 6 milioni di individui. La malattia da coronavirus SARS-CoV-2 (Covid19) è la terza epidemia documentata dovuta ad un coronavirus animale che ha colpito l’uomo. Questo patogeno, altamente diffusivo, è detto coronavirus per l’aspetto bidimensionalmente simile a una corona delle glicoproteine spike sull'involucro virale, è un virus a RNA. Dall'inizio della pandemia i medici che si occupano di capelli sono stati avvicinati da numerosi pazienti con telogen effluvio correlato al Covid-19, gran parte di questi aveva avuto l’infezione da COVID-19 ma si sono presentati anche molti che non avevano anamnesi di infezione. La caduta dei capelli come telogen effluvio, dopo infezioni batteriche o virali, non è certo un fenomeno nuovo ed è stata segnalata molte volte in passato. Dopo una comune infezione, non Covid-19, che ha causato febbre, l’effluvio inizia di solito da 3 a 4 mesi dopo l'infezione scatenante. L’esperienza personale,ci dice invece che l'intervallo tra l'infezione Covid-19 e l'inizio dell'effluvio è spesso più breve di quello osservato con altre condizioni febbrili, iniziando talvolta anche durante l'infezione e più spesso circa 4 settimane dopo, facendo sorgere il sospetto che il SARS-CoV-2 provochi lesioni dirette al follicolo pilifero. Inoltre la durata dell’effluvio Covid-19-correlato più essere particolarmente lunga andando a sconfinare nel telogen effluvio subacuto e cronico. In questo editoriale si tenta di comprendere se il meccanismo dell'effluvio COVID-19-correlato è simile a quanto osservato finora come risposta allo stress creato da episodi febbrili dopo o durante qualsiasi altra infezione o come invece l'infezione da COVID-19 possa avere un impatto diretto sui follicoli piliferi. Inoltre si cerca di capire se la caduta dei capelli è dovuta oltre che ad una combinazione di vari fattori come citochine e farmaci utilizzati per il trattamento (antivirali, antibiotici, steroidi, anticoagulanti ecc) anche all'impatto psicologico ed alle restrizioni personali (quarantena e stress ambientale) della pandemia.

Patogenesi della malattia da infezione da Patogenesi della malattia da infezione da COVID-19 COVID-19

Il virus SARS-CoV-2 si diffonde principalmente se non essenzialmente per via aerea attraverso la trasmissione di goccioline respiratorie. Dopo che il virus è entrato nelle vie respiratorie avviene il legame con il recettore dell'enzima di

conversione dell'angiotensina (ACE2) nei bronchi, polmoni e in altri tessuti. Il virus colpisce inizialmente e in modo preponderante le vie respiratorie, successivamente coinvolge la maggior parte degli organi, compresa la pelle.degli organi, compresa la pelle. La replicazione virale provoca dapprima un danno tissutale diretto seguito, in alcuni pazienti, da una fase tardiva e più grave. La fase tardiva è caratterizzata da una risposta immunitaria con il reclutamento di linfociti T, monociti e neutrofili, rilascio di citochine come il fattore di necrosi tumorale-α (TNF α), il fattore stimolante le colonie di granulocitimacrofagi (GM-CSF), l'interleuchina-1 (IL-1), l'interleuchina-6 (IL-6), l'interleuchina-19 (IL19) l'interleuchina-8 (IL-8), l'interleuchina-12 (IL12). Tutte queste interleuchine realizzano la cosiddetta “tempesta citochinica“ che rappresenta la causa del danno multiorgano.

Coinvolgimento della pelle nell’infezione Coinvolgimento della pelle nell’infezione SARS-CoV-2 e Tempesta citochinica SARS-CoV-2 e Tempesta citochinica

Il coinvolgimento cutaneo nel COVID-19 non è stato notato nelle prime fasi della pandemia, bensì è stato osservato successivamente, ma spesso come disturbo di presentazione dell’infezione. Sebbene la fisiopatologia delle manifestazioni cutanee ancora ci sfugga, possiamo ritenere che il virus penetri nel tessuto cutaneo attraverso i vasi sanguigni, poiché l'endotelio esprime ACE-2, dando inizio a una risposta infiammatoria cutanea. Ebbene le citochine circolanti liberate in risposta all'infezione virale hanno un impatto non solo sui cheratinociti della pelle, ma anche sulle cellule, in rapida moltiplicazione, della matrice dei capelli. Le citochine rilasciate a causa dell'infezione/febbre, spingono prematuramente i follicoli in catagen e i capelli in telogen. L'infezione da COVID-19 provoca una forte risposta antivirale sotto forma di rilascio di citochine. Questi fattori influiscono sui cheratinociti in rapida moltiplicazione della matrice. il fattore di necrosi tumorale-α, l'interleuchina6 e l’interferone-γ sono noti inibitori della crescita del follicolo pilifero in vitro. L’interleuchina-4 che è aumentata negli anziani è nota per causare apoptosi dei cheratinociti. In uno studio sui sopravvissuti al COVID-19 a Wuhan, 534 pazienti sono stati seguiti tre mesi dopo la dimissione ed in 154 di questi è stata osservata alopecia. La maggior parte di questi pazienti lamentava alopecia già subito dopo la dimissione (classico telogen effluvium) e quasi un terzo di questi pazienti presentava alopecia già durante il ricovero. È noto che qualsiasi evento che interrompe improvvisamente l'attività mitotica o metabolica del follicolo pilifero provoca la caduta dei capelli nella fase di crescita (anagen effluvium). Comunemente questo si osserva dopo chemioterapia/radioterapia, ma potrebbe anche essere dovuto a un'improvvisa esposizione a fattori pro-infiammatori e citochine. Probabilmente, in questi pazienti l'intensità della risposta infiammatoria che si verifica in un breve lasso di tempo, influisce sull'inizio della caduta dei capelli e, in questi casi, potrebbe non esserci un periodo di latenza tra l'effettivo danno al follicolo pilifero e l'inizio della caduta dei capelli. Anche carenze nutrizionali sottostanti possono contribuire o esasperare l'effluvio post COVID.

Arterite Arterite

La valutazione istopatologica delle lesioni cutanee in corso di COVID-19 ha mostrato un intenso infiltrato linfocitario e plasmacellulare perivascolare con stravaso di globuli rossi e trombi intraluminali. Si pensa che il virus raggiunga la pelle attraverso i vasi sanguigni. La

conseguente reazione infiammatoria e la successiva risposta immunitaria mette in moto una cascata di eventi che portano al rilascio di citochine da parte delle cellule T helper CD4 e al reclutamento di eosinofili, cellule T citotossiche CD8, cellule B e infine cellule natural killer (NK) culminante in arterite trombofila linfocitaria. Questa arterite microvascolare potrebbe svolgere un ruolo nella creazione di ipossia del tessuto cutaneo locale, colpendo così anche i follicoli piliferi.

Terapie per il trattamento del COVID19

I pazienti ricoverati per COVID-19 sono trattati con una serie di farmaci tra cui antibatterici, antivirali, anticoagulanti, corticosteroidi e immunomodulatori. Sappiamo che anticoagulanti, antivirali e persino antibiotici possono causare caduta transitoria dei capelli. Gli anticoagulanti in particolare possono svolgere un ruolo importante. La causa esatta del telogen effluvio con l'uso di anticoagulanti non è nota. Sono state avanzate ipotesi come la degenerazione focale dei fasci di collagene in prossimità dei vasi della guaina connettivale follicolare o una lesione diretta della matrice o della papilla; al momento non c'è alcun consenso su questoa ipotesi ma vi è sul fatto che gli anticoagulanti causano caduta dei capelli. Gli anticoagulanti implicati sono soprattutto eparine a basso peso molecolare e anticoagulanti orali diretti come rivaroxaban e dabigatran e apixaban. La terapia anticoagulante, terapeutica o profilattica, è indicata nei pazienti ospedalizzati con Covid quasi nell'80% dei casi. La letteratura è piena di segnalazioni di caduta dei capelli associata a stress psico-emotivo. La pandemia di COVID-19 ha avuto un impatto psicologico a più livelli. Che si tratti della popolazione generale o degli operatori sanitari o della popolazione vulnerabile o di coloro che si sono infettati, tutti sono stati colpiti. Nell'ambito del controllo non farmacologico della diffusione del COVID-19, si è raccomandato il distanziamento interpersonale, l'uso della mascherina nei luoghi pubblici, una stretta igiene personale e il lockdown con isolamento dei positivi e dei sospetti pazienti COVID-19, quarantena delle persone esposte, limitazioni di viaggio, chiusura delle istituzioni educative, dei luoghi di lavoro e divieto di assembramenti di massa. Sebbene queste misure abbiano aiutato a controllare la diffusione della malattia, hanno anche causato un impatto psicologico significativo con grave stress psicologico. Durante la quarantena o l'isolamento o, peggio, il ricovero il paziente è separato dai familiari e amici, ha incertezza sulla progressione della malattia e sulla propria sopravvivenza, la comunicazione è ridotta anche con gli operatori sanitari e la noia colpisce significativamente la psiche del paziente con giornate che sembrano non finire. Anche gli aggiornamenti costanti, sui social media, sul numero di nuovi casi e decessi dovuti alla pandemia sono ulteriori fattori di stress per il paziente in quarantena o isolamento. Uno studio multicentrico e multinazionale ha dimostrato che all'aumentare della durata della quarantena, anche il livello di stress percepito aumenta proporzionalmente. Inoltre, le restrizioni imposte per prevenire la diffusione della pandemia hanno portato all'isolamento sociale che ha innescato sentimenti di ansia e depressione e questo stesso è anche una causa di au-

mento della caduta dei capelli. Lo stress può poi anche essere causato dalla caduta dei capelli, nel qual caso la stessa caduta dei capelli agisce in modo secondario nell’aggravare la caduta dei capelli stessa. È importante capire come lo stress colpisce il follicolo pilifero. A livello biologico, noi (come in tutti gli organismi viventi) abbiamo un sistema intrinseco che reagisce adattandoci e proteggendoci da fattori stressanti esogeni ed endogeni (compresi psicologici e sociali). La classica risposta allo stress prevede l'attivazione dell'asse simpatico-adreno-midollare (SAM), dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e del sistema immunitario. Tuttavia, se lo stress è grave o persiste o è ripetitivo, la stessa risposta adattativa arriva a danneggiare l'organismo. La risposta rapida comporta un aumento della secrezione di epinefrina e norepinefrina dalla midollare surrenale e aiuta l'organismo a prepararsi per l'azione di lotta o fuga. La risposta relativamente più lenta comporta l'attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) con il rilascio dell'ormone di liberazione della corticotropina e l'attivazione dei recettori ipofisari CRH che portano alla produzione e al rilascio di peptidi derivati dalla proopiomelanocortina e ormoni surrenali. A parte l'asse simpatico-adreno-midollare e l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene sopra menzionati, esiste un asse cervello-follicolo pilifero che è responsabile degli effetti limitanti la crescita dei capelli dello stress psico-emotivo. Studi sperimentali su animali hanno mostrato che lo stress percepito può innescare risposte immunitarie neuroendocrine che causano infiammazione neurogena e promuovono l'apoptosi nei follicoli piliferi. Da studi sui topi, è stato ipotizzato che lo stress attivi i circuiti neuroendocrino-immunitari. Si ritiene che questi circuiti siano presenti all'interfaccia sé/ambiente come la pelle e che interagiscono con i mastociti attivandoli nei periodi di stress psico-emotivo. È noto che lo stress psicologico aumenta significativamente la produzione di citochine pro-infiammatorie come il fattore di necrosi tumorale-α, l’interleuchina-6, l’interferon-γ, l’attivazione dei mastociti. È noto come queste citochine rilasciate in risposta a uno stress intenso guidano le cellule epiteliali e mesenchimali all'apoptosi causando l'interruzione prematura della crescita dei capelli. Peters et al, correlando livelli aumentati di cortisolo e livelli ematici di citochine alla caduta di capelli in individui sani esposti a stress psicologico, hanno concluso che lo stress può portare alla caduta temporanea dei capelli. Il telogen effluvium di per sé potrebbe poi essere fonte di stress e può ulteriormente amplificare la caduta dei capelli nei pazienti affetti da problematiche tricologiche.. La letteratura è piena di segnalazioni di caduta dei capelli associata a stress psico-emotivo. Lo stress può avere un impatto sulla caduta dei capelli come fattore primario o induttore di effluvio o può contribuire ad aggravare un problema medico esistente.

Il COVID-19 è stato anche associato a forme di alopecia areata in chiazze rapidamente progressive verso la forma universale o a recidive di alopecia areata. Lo stress causato dalla pandemia e dalle misure di distanziamento interpersonale sembra anche aver innescato l'alopecia areata nei pazienti che erano negativi agli anticorpi (IgG) per SARS-CoV-2 ma soffrivano per lo stress dell'isolamento.

Un altro problema di caduta dei capelli osservato durante la pandemia è un “aumento solo percepito” della caduta dei capelli o “pseudo effluvio”. È abbastanza normale che cadano da 80 a 150 capelli al giorno, cosa che non viene comunemente notata. Quando sono state imposte restrizioni interpersonali per preve-

nire la diffusione del COVID-19 e la maggior parte delle persone è stata costretta a casa, queste stesse persone, già preoccupate, notando solo allora la caduta dei capelli in giro per casa, sono andate in panico senza neppure avere un vero effluvio. Nella maggior parte di questi pazienti, una visita tricologica ha rivelato un pull test negativo e una tricoscopia normale.

Gestione medica del telogen effluvio post-COVID-19

Il disturbo di presentazione più comune è un aumento improvviso della caduta dei capelli, apparentemente senza alcun motivo poiché solitamente inizia quando si è completamente guariti dal COVID-19. Spesso il paziente lamenta dolore alla cute ed ai capelli (tricodinia). Il telogen effluvium è in questi casi dovuto ad una sincronizzazione dei cicli di crescita del follicolo pilifero che si verifica quando i fattori di stress portano i follicoli a lasciare l’anagen ed entrare prematuramente in telogen, con conseguente aumento della caduta dei capelli dopo 2 o 3 mesi. All’anamnesi ci sarà un storia di COVID-19 o episodi febbrili nel recente passato che molte volte non sono accompagnati dalla immediata caduta dei capelli. Potrebbero esserci altri fattori predisponenti come perdita di peso o carenze nutrizionali dovute a restrizioni dietetiche, ipotiroidismo ecc. Tipicamente la tricodinia è associata al telogen effluvio. Tuttavia, non è stata trovata alcuna base organica per questo sintomo. L'esame del cuoio capelluto del paziente può rivelare un assottigliamento diffuso dei capelli soprattutto se l'effluvio è stato grave e prolungato. È necessario perdere quasi il 40% dei capelli affinché ci sia un apprezzamento visivo della riduzione della massa conseguente alla caduta dei capelli. Un importante test diagnostico è pull test. Questo test, se eseguito correttamente, è abbastanza preciso per la diagnosi del telogen effluvium. La tricoscopia è uno degli strumenti più importanti per valutare la caduta dei capelli. Gli aspetti che si osservano nel telogen effluvium sono tipici: densità ridotta, presenza di osti vuoti e assenza di variabilità del diametro del fusto del capello (isotrichia). Un'importante diagnosi differenziale è l'alopecia areata diffusa o “incognita”. L'indizio diagnostico differenziale è la presenza di molti yellowdot e capelli pseudo vellus. La rassicurazione del paziente è la chiave per ridurre l'ansia associata alla caduta dei capelli. La maggior parte di questi pazienti avrà bisogno di tempo ed empatia da parte del medico. Non esiste un trattamento specifico se non quello di contrastare i fattori di stress. È importante cercare e correggere eventuali carenze che predispongono all’effluvio come le carenze di ferro, di vitamine e di proteine; controllare la funzione tiroidea e ricercare l’uso di qualsiasi farmaco come β-bloccanti, retinoidi, anticoagulanti ecc. Il minoxidil non può essere un'opzione. Può essere utile l'uso topico di idrocortisone. Oltre a rassicurare il paziente, una dieta e un sonno adeguati saranno molto utili per aiutare il paziente ad affrontare e risolvere la caduta dei capelli.

Conclusione Il rapporto causa-effetto fra infezione da COVID-19 e caduta dei capelli è facilmente intuibile. La connessione più ovvia è la risposta del follicolo pilifero all'aumento dello stress biologico creato dall'infezione sistemica e dal successivo rilascio di citochine che porta al telogen effluvium. Nel tipico telogen effluvium esiste un periodo di latenza da 3 a 4 mesi tra

l'evento scatenante e l'inizio della caduta dei capelli. Nell'esperienza degli autori, i pazienti che sono guariti da COVID-19 hanno avuto un periodo di latenza molto più breve, in alcuni casi fino a 4 settimane. Osservazioni simili in alcuni studi pubblicati hanno fatto pensare anche ad un possibile insulto diretto al follicolo pilifero causato dal virus SARS-CoV-2. Tuttavia, come tutti gli altri telogen effluvium, quasi tutti i pazienti hanno un'inversione della caduta dei capelli in un arco di tempo da 2 a 3 mesi. Un'altra caratteristica unica dell'effluvio visto dopo il COVID-19 è la significativa sovrapposizione di stress psicoemotivo. Oggi un adolescente su quattro presenta significativi sintomi di depressione. Il telogen effluvium sarebbe uno degli aspetti importanti del lungo COVID, che avrà un impatto sulla qualità della vita della persona colpita. Con la pandemia ancora in corso, i medici che si occupano dei pazienti COVID-19 dovranno essere empatici anche verso questo aspetto della malattia e preparare i pazienti per l'effluvio, rassicurandoli che questo è autolimitato e che la ricrescita è la norma. In conclusione, una serie di fattori potrebbero essere responsabili della gravità e dell'insorgenza della caduta dei capelli nei pazienti che si stanno riprendendo dal COVID19, tra cui la gravità e la durata dell'infezione da COVID-19, il trattamento somministrato, le carenze nutrizionali sottostanti, lo stato pregresso dei capelli del paziente, la labilità emotiva e la costituzione psicologica. Come parte del trattamento, la rassicurazione e la spiegazione che la caduta dei capelli è destinata a fermarsi spontaneamente in circa 2-3 mesi e che ci sarà un recupero altrettanto spontaneo, sono importanti antistress per i pazienti e li aiutano ad affrontare emotivamente questo periodo. Referenze

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