W19 Diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes

0HG ,QW 0H[

ArtĂ­culo de revisiĂłn

Diabetes mellitus tipo 2 en niĂąos y adolescentes 3DXO )UHQN %DURQ (GXDUGR 0iUTXH]

RESUMEN (Q ORV ~OWLPRV D DxRV OD SUHYDOHQFLD GH GLDEHWHV WLSR VH KD LQFUHPHQWDGR GH PDQHUD LPSRUWDQWH HQ QLxRV \ DGROHVFHQWHV $OJXQRV GH ORV SULQFLSDOHV IDFWRUHV UHVSRQVDEOHV GH HVWD HSLGHPLD PXQGLDO VRQ HO VREUHSHVR \ OD REHVLGDG (VWD UHYLVLyQ FRQVLGHUD YDULRV DVSHFWRV GHO GLDJQyVWLFR ÂżVLRSDWRORJtD SUHVHQWDFLyQ FOtQLFD HVFUXWLQLR SUHYHQFLyQ \ WUDWDPLHQWR HQ QLxRV FRQ GLDEHWHV PHOOLWXV WLSR Palabras clave: GLDEHWHV PHOOLWXV WLSR QLxRV DGROHVFHQHWHV VREUHSHVR REHVLGDG

ABSTRACT ,Q WKH SDVW \HDUV WKH SUHYDOHQFH RI W\SH GLDEHWHV KDV LQFUHDVHG VLJQLÂżFDQWO\ LQ FKLOGUHQ DQG DGROHVFHQWV 6RPH RI WKH PDLQ IDF WRUV UHVSRQVLEOH IRU WKLV JOREDO HSLGHPLF DUH RYHUZHLJKW DQG REHVLW\ 7KLV UHYLHZ FRQVLGHUV YDULRXV DVSHFWV RI GLDJQRVLV SDWKRSK\VLRORJ\ FOLQLFDO SUHVHQWDWLRQ VFUHHQLQJ SUHYHQWLRQ DQG WUHDWPHQW LQ FKLOGUHQ ZLWK W\SH GLDEHWHV PHOOLWXV Key words GLDEHWHV PHOOLWXV W\SH DGROHVFHQWV RYHUZHLJKW REHVLW\

H

asta hace unos cuantos aĂąos, la mayorĂ­a de los niĂąos se diagnosticaban con diabetes tipo RFDVLRQDGD SRU GHÂżFLHQFLD WRWDO HQ OD VHFUHciĂłn de insulina, en tanto que la diabetes mellitus tipo 2 prevalecĂ­a en adultos y ancianos. En los Ăşltimos 10 a 20 aĂąos se ha observado un alarmante incremento en la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en los centros de diabetes pediĂĄtricos de todo el mundo.1-3 La diabetes HQ QLxRV VH KD LGHQWLÂżFDGR FRPR XQ SUREOHPD JOREDO que se ha complicado por varios factores ambientales y genĂŠticos.4 Las estimaciones recientes sugieren que al menos la mitad de la poblaciĂłn pediĂĄtrica con diabetes pertenece al tipo 2.5

,QWHUQLVWD +RVSLWDO 0RFHO *HUHQWH GH ,QYHVWLJDFLyQ &OtQLFD (OL /LOO\ GH 0p[LFR (QGRFULQyORJR *XDGDODMDUD -DOLVFR &RUUHVSRQGHQFLD 'U 3DXO )UHQN %DURQ ,JQDFLR (VWHYD FRORQLD 6DQ 0LJXHO &KDSXOWHSHF 0p[LFR ') 5HFLELGR GH PD\R $FHSWDGR GH RFWXEUH (VWH DUWtFXOR GHEH FLWDUVH FRPR )UHQN %DURQ 3 0iUTXH] ( 'LDEHWHV PHOOLWXV WLSR HQ QLxRV \ DGROHVFHQWHV 0HG ,QWHU 0H[

/D YHUVLyQ HOHFWUyQLFD FRPSOHWD GH HVWH DUWtFXOR SXHGH FRQVXOWDUVH HQ www.nietoeditores.com.mx

36

FisiopatologĂ­a

Los pacientes, por lo general, son obesos y algunos grupos raciales muestran una tendencia hacia un riesgo superior (afroDPHULFDQRV KLVSDQRV ODWLQRV DVLiWLFRV ,VODV GHO 3DFtÂżFR \ quienes tienen ascendencia india-americana (indios Pima).6,7 Caprio y su grupo7-9 reportaron que la cantidad de grasa visceral en las niĂąas adolescentes se correlaciona de manera directa con la insulinemia basal y estimulada por glucosa, y negativa con la sensibilidad a la insulina. Otros investigadores observaron que la grasa visceral en niĂąos prepĂşberes caucĂĄsicos y afroamericanos se asociĂł con hipertrigliceridemia e hiperinsulinemia, aunque no con sensibilidad a la insulina.10,11 Independientemente de la acumulaciĂłn de grasa visceral, la resistencia a la insulina resultĂł mĂĄs frecuente en niĂąos afroamericanos que en niĂąos caucĂĄsicos.10 La obesidad en niĂąos favorece la apariciĂłn de diabetes mellitus tipo 2 en adolescentes y adultos, y se sugieren cuatro lĂ­neas de evidencia: 1. La sensibilidad a la insulina en niĂąos prepĂşberes y pĂşberes se correlaciona inversamente con el IMC y el porcentaje de grasa corporal.12,13 2. La obesidad severa se asocia con altos Ă­ndices (21-25%) de intolerancia a la glucosa en niĂąos prepĂşberes y en adolescentes, asĂ­ como con un (inesperado) incremento (4%) de diabetes mellitus tipo 2 en adolescentes.13

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'LDEHWHV PHOOLWXV WLSR HQ QLxRV \ DGROHVFHQWHV

3. El aumento del IMC en niĂąos se correlaciona con el desarrollo subsecuente de sĂ­ndrome metabĂłlico (obesidad, hipertensiĂłn, hiperinsulinemia y dislipidemia) y, en consecuencia, con diabetes mellitus 2 y enfermedad cardiovascular.14,15 4. La obesidad y la hiperinsulinemia en niĂąos afroamericanos,13 ÂżQODQGHVHV16 e indios Pima17,18 constituye un elemento de pronĂłstico de diabetes tipo 2 en adolescentes y adultos. El sobrepeso que empieza durante la niĂąez o adolescencia incrementa el riesgo de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2.7 Otras causas de trastornos metabĂłlicos incluyen: retardo en el crecimiento intrauterino, lo cual predispone a intolerancia a la glucosa y otros aspectos del sĂ­ndrome metabĂłlico en adultos.19-21 El bajo peso al nacer se ha asociado con diabetes mellitus tipo 2 en indios Pima.6 Los niĂąos que nacen con un peso superior al que deberĂ­an tener para una cierta edad gestacional tienen riesgo de llegar a padecer obesidad, diabetes gestacional y diabetes mellitus tipo 2 en la edad adulta. El aumento de peso y el crecimiento lineal durante la niĂąez y la adolescencia (frecuentes en los hijos de madres diabĂŠticas), tambiĂŠn juegan un papel importante y contribuyen a lo mencionado.22 Por otros estudios longitudinales realizados en indios Pima se sabe que la diabetes mellitus tipo 2 en niĂąos obesos comienza con un largo periodo de resistencia a

la insulina.13,17,18,23,24 La resistencia a la insulina per se no basta para tener intolerancia a la glucosa; la progresión de la diabetes tambiÊn requiere la disfunción de las cÊlulas EHWD \ XQD GH¿FLHQWH UHVSXHVWD GH OD VHFUHFLyQ GH LQVXOLQD Es un hecho conocido que aproximadamente 85% de los niùos indios Pima con diabetes son obesos. La media del IMC varía de 27 a 38 kg/m2, y en la mayoría de los pacientes el IMC resultó superior al percentil 85 de acuerdo con la edad y sexo.6 La obesidad visceral tambiÊn va acompaùada de incremento en los åcidos grasos libres en ayuno y posprandiales. /RV iFLGRV JUDVRV OLEUHV TXH ÀX\HQ HQ OD FLUFXODFLyQ SRUWDO provocan acumulación de triglicÊridos hepåticos, producción excesiva de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, very low density lipoproteins) y, de manera secundaria, reducción de las concentraciones de lipoproteína de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein).25 Los incrementos en las concentraciones de glucosa se agudizan por la resistencia a la insulina y por la acción GHO IDFWRU GH FUHFLPLHQWR GH LQVXOLQD ,*) , HQ HO P~Vculo esquelÊtico.26,27 En adolescentes obesos, la cantidad de triglicÊridos en los músculos varía con la masa grasa visceral.28 Los mecanismos que pudieran explicar la lipo y glucotoxicidad incluyen los descensos en los transportadores de glucosa2 de las cÊlulas beta, así como la expresión de glucocinasa, inhibición de la biosíntesis de insulina, alte-

Cuadro 1. 2EHVLGDG \ GLDEHWHV PHOOLWXV WLSR HQ QLxRV GH YDULRV SDtVHV PaĂ­s (ciudad)

,WDOLD (VWDGRV 8QLGRV +RQJ .RQJ $XVWUDOLD

Grupo de edad

Prevalencia de obesidad

Prevalencia de diabetes en niĂąos obesos (*casos por 100 mil niĂąos)

1 (

1LxRV \ DGROHVFHQWHV

1 (

HQ QLxDV HQ QLxRV REHVRV FRQ VREUHSHVR

-DSyQ 7DLZiQ

Prevalencia de obesidad en niĂąos con diabetes mellitus tipo 2

VREUHSHVR PRGHUDGR VREUHSHVR VHYHUR FDVRV SRU FDGD PLO LQFLGHQFLD

)XHQWH 5HIHUHQFLD 1 ( 1R HVSHFLÂżFDGR

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)UHQN %DURQ 3 \ 0iUTXH] (

raciones en los canales de potasio sensibles a ATP, y una apoptosis acelerada de las cĂŠlulas beta.7 EPIDEMIOLOGĂ?A Y FACTORES DE RIESGO La informaciĂłn disponible en la actualidad sobre los aspectos epidemiolĂłgicos es muy limitada, debido en gran parte a que recientemente se reconociĂł la "urgencia" en esta poblaciĂłn infantil. Se ha calculado que la prevalencia de la diabetes tipo 2 en niĂąos y adolescentes en varias poblaciones se ubica en 0.2 a 5%, habiĂŠndose incrementado 10 veces a lo largo de las Ăşltimas dĂŠcadas. Dos estudios realizados en el decenio de 1990 observaron que hasta 33% y 46% de los niĂąos entre 10 y 19 aĂąos tenĂ­an diabetes mellitus tipo 2.5 La poblaciĂłn estudiada mĂĄs extensamente es la de los indios Pima, la poblaciĂłn con la prevalencia mĂĄs alta.7 Un anĂĄlisis realizado entre 1992 y 1996 consignĂł una prevalencia de 2.23% de diabetes mellitus tipo 2 en niĂąos entre los 10 y los 14 aĂąos, y de 5.09% en el grupo de 15 a 19 aĂąos. Otro estudio (NHANES III) analizĂł a una poblaciĂłn americana entre los 12 y los 19 aĂąos, y reportĂł una prevalencia estimada de 4.1 casos por cada 1,000 adolescentes.

Entre 1988 y 1996, el Servicio de Salud Indio (Indian Health Service) documentĂł un incremento de 54% en la prevalencia de diabetes en niĂąos entre 15 y 19 aĂąos.

Durante el periodo de 1976 a 1980 la incidencia anual de diabetes mellitus tipo 2 en estudiantes de secundaria en 7RNLR GHWHFWDGD HQ DQiOLVLV GH RULQD \ FRQÂżUPDGD D WUDYpV de pruebas de tolerancia a la glucosa, se incrementĂł de 7 a 12 (de 1981 a 1985) y hasta 14 (1991-1995) casos por cada 100,000 niĂąos entre 15 y 19 aĂąos de edad.

El incremento de la prevalencia de sobrepeso en niĂąos, estimado actualmente en 25%, tiene una funciĂłn decisiva en el reciente aumento de diabetes mellitus tipo 2 en la poblaciĂłn pediĂĄtrica. AdemĂĄs de la obesidad, otros factores de riesgo importantes incluyen: origen ĂŠtnico, edad (edad promedio al momento del diagnĂłstico entre 12 y 16 aĂąos, y la edad mĂĄs temprana de diagnĂłstico en una niĂąa india Pima), sexo (mĂĄs frecuente en mujeres), modo de vida sedentario, antecedentes familiares y perinatales.5,6 La diabetes mellitus tipo 2 en niĂąos es mĂĄs frecuente en indios americanos, negros e hispanos que en la poblaciĂłn general. En un estudio realizado en el ĂĄrea metropolitana en el Medio Oeste de Estados Unidos, 69% de los niĂąos con diabetes mellitus tipo 2 fueron negros. En un estudio

38

efectuado en niĂąos mexicano-americanos con diabetes mellitus tipo 2, 80% tuvo al menos un pariente directo con diabetes. Otros factores de riesgo para diabetes son los de naturaleza perinatal: tanto el bajo peso como el aumento de peso, quizĂĄ debido a desnutriciĂłn o a nutriciĂłn excesiva in utero, lo cual podrĂ­a ocasionar cambios hormonales o metabĂłlicos y provocar obesidad, resistencia a la insulina y disfunciĂłn de las cĂŠlulas beta. La diabetes gestacional se asocia con incremento en el peso al nacer y riesgo mĂĄs alto de diabetes mellitus tipo 2 en los niĂąos. Alrededor de 40% de los casos de diabetes mellitus tipo 2 en niĂąos indios Pima se atribuyen al ĂĄmbito intrauterino.5 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD /D ÂżVLRSDWRORJtD GH OD GLDEHWHV PHOOLWXV WLSR GLÂżHUH esencialmente de la diabetes tipo 1, y dichas diferencias tienen importantes implicaciones para el desarrollo de estrategias destinadas a reducir las complicaciones. La diabetes tipo 1 se caracteriza, primordialmente, por la destrucciĂłn autoinmunitaria de cĂŠlulas beta pancreĂĄticas TXH RFDVLRQD OD GHÂżFLHQFLD DEVROXWD GH LQVXOLQD (Q OD GLDEHWHV WLSR H[LVWH XQD GHÂżFLHQFLD UHODWLYD GH LQVXOLQD en el contexto de la resistencia (perifĂŠrica) a la insulina, asĂ­ como incremento en la producciĂłn de glucosa hepĂĄtica.5 /D )LJXUD UHSUHVHQWD XQ PRGHOR WHyULFR GH OD KLVWRULD natural de la diabetes mellitus tipo 2.

Al parecer, la pubertad tiene un papel decisivo en la diabetes tipo 2 en niĂąos. Durante la pubertad se incrementa la resistencia a la insulina lo que provoca hiperinsulinemia.6,30 DespuĂŠs de la pubertad, las respuestas a la insulina basal y prandial descienden. AdemĂĄs, tanto la hormona de crecimiento como las hormonas esteroides ocasionan resistencia a la insulina durante la pubertad. En el trascurso Cuadro 2. ,QFUHPHQWR GH GLDEHWHV PHOOLWXV WLSR HQ QLxRV HQ GLVWLQWRV SDtVHV PaĂ­s/Ciudad

Incremento en la prevalencia (*casos por cada 100 mil niĂąos)

1XHYD <RUN

,QFUHPHQWR GH YHFHV QXHYRV FDVRV GH GLDEHWHV PHOOLWXV WLSR

-DSyQ

GH D

(XURSD D $XVWULD E ,QJODWHUUD

,QFUHPHQWR HQ ORV ~OWLPRV DxRV

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'LDEHWHV PHOOLWXV WLSR HQ QLxRV \ DGROHVFHQWHV

Cuadro 3. 'LDEHWHV PHOOLWXV WLSR HQ QLxRV GH GLVWLQWRV SDtVHV PaĂ­s/ciudad

Grupo de edada

Incidenciaa (*casos por cada 100 mil niĂąos)

(VWDGRV 8QLGRV $UL]RQD &LQFLQQDWL 2KLR

&DQDGi D 0DQLWRED E 2QWDULR

/LELD

KRPEUHV

PXMHUHV

-DSyQ

QLxRV GH SULPDULD

DGROHVFHQWHV

D

Prevalenciaa (*casos por cada 100 mil niĂąos)

Incremento en la prevalenciab (*casos por cada 100 mil niĂąos)

D

D

Figura 1. +LVWRULD QDWXUDO GH OD GLDEHWHV WLSR

de la pubertad se observa un aumento transitorio de las concentraciones de hormona de crecimiento, mismo que coincide con reducciĂłn de la acciĂłn de la insulina. Con base en esta informaciĂłn, no sorprende que la edad pico de apariciĂłn de la diabetes tipo 2 en niĂąos coincida con la edad comĂşn de la pubertad. Los niĂąos obesos son hiperinsulinĂŠmicos y tienen 40% menos estimulaciĂłn a la insulina mediante el metabolismo de glucosa, en comparaciĂłn con los niĂąos que no son obesos.

Las adolescentes con sĂ­ndrome de ovario poliquĂ­stico muestran evidencia de resistencia a la insulina en el mĂşsculo esquelĂŠtico. El 30% de las adolescentes con sĂ­ndrome ovĂĄrico poliquĂ­stico tienen intolerancia a la glucosa y 4% padecen diabetes mellitus tipo 2.34

Existen diferencias raciales en cuanto a sensibilidad a la insulina en niĂąos. Los niĂąos afroamericanos de 7 a 11 aĂąos de edad tienen concentraciones de insulina mĂĄs elevadas que los niĂąos caucĂĄsicos de la misma edad. En otros estudios de clamp glucĂŠmico, la sensibilidad a la insulina resultĂł 30% mĂĄs baja en adolescentes afroamericanos vs adolescentes caucĂĄsicos.

En las etapas iniciales de la enfermedad, y como consecuencia de la resistencia a la insulina, se observa un estado compensatorio de hiperinsulinemia justo antes de que se observen anomalĂ­as de la homeostasis de glucosa.35 0XFKRV GH ORV IDFWRUHV GH ULHVJR LGHQWLÂżFDGRV SRGUtDQ favorecer la apariciĂłn de diabetes, y fomentar resistencia a la insulina. Dicho proceso crĂłnico provoca estrĂŠs en las

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)UHQN %DURQ 3 \ 0iUTXH] (

cĂŠlulas beta, lo que en consecuencia favorece su disfunciĂłn y la hiperglucemia postprandial, seguida de intolerancia a la glucosa.

PRESENTACIĂ&#x201C;N CLĂ?NICA

GenĂŠtica

/D LGHQWLÂżFDFLyQ GH ORV JHQHV LPSOLFDGRV HQ OD GLDEHWHV mellitus tipo 2 ha resultado sumamente difĂ­cil, debido a complejos patrones hereditarios y sus interacciones con el medio ambiente. Es preciso explorar el componente genĂŠtico de la diabetes mellitus tipo 2 en niĂąos y adolescentes, aunque resulta factible asumir que es similar al de los adultos y, de hecho, con frecuencia puede encontrarse un DQWHFHGHQWH IDPLOLDU GH GLDEHWHV 6H KDQ LGHQWLÂżFDGR YDrios genes predisponentes en los cromosomas 1q,12q,20q, y 17q.29,38,39 y otros genes de menor importancia que LQFOX\HQ SROLPRUÂżVPRV HQ ORV UHFHSWRUHV DFWLYDGRV GH OD SUROLIHUDFLyQ GH JDPPD SHUR[LVRPDV 33$5 Č&#x2013; \ variaciĂłn Kir 6.2 E23K.29,41 Se encontrĂł una mutaciĂłn * 6 +1) ÄŽ HQ XQD SREODFLyQ LQGtJHQD RMLEZD &UHH

de CanadĂĄ en 20% de la poblaciĂłn, la cual predispone a diabetes mellitus tipo 2.

La alta prevalencia de sobrepeso y obesidad en niĂąos y adolescentes hace que cada vez sea mĂĄs complicado establecer diferencias entre diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2. El cuadro 3 muestra las caracterĂ­sticas de las formas prevalentes de diabetes mellitus en niĂąos y adolescentes. La mayorĂ­a de los niĂąos y adolescentes se encuentran asintomĂĄticos al momento del diagnĂłstico; sin embargo, algunos niĂąos con diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2 tienen sĂ­ntomas tĂ­picos (poliuria, polidipsia, polifagia y fatiga). Los niĂąos con diabetes mellitus tipo 2, por lo general, no tienen cetonuria, en comparaciĂłn con quienes tienen diabetes mellitus tipo 1.2,47,48 /D ÂżJXUD PXHVWUD HO LQFUHPHQWR HQ HO SRUFHQWDMH GH prevalencia de diabetes en el transcurso del tiempo en dos periodos. Las niĂąas exhiben un incremento mĂĄs elevado que los niĂąos, en tĂŠrminos relativos; las niĂąas de los grupos de edades de 10 a 14 aĂąos mostraron un porcentaje de incremento en la prevalencia del 400% en el periodo 1987-1996 en comparaciĂłn con 1967-1976.

Cuadro 4. )RUPDV SUHYDOHQWHV GH GLDEHWHV PHOOLWXV HQ QLxRV \ DGROHVFHQWHV

3UHYDOHQFLD (GDG GH SUHVHQWDFLyQ

Tipo 1A

Tipo 2

MODY

Diabetes mellitus atĂ­pica

)UHFXHQWH

(Q DXPHQWR

FDXFiVLFRV

! HQ DIURDPHULFDQRV

1LxH]

3XEHUWDG

3XEHUWDG

3XEHUWDG

$JXGD VHYHUD

,QVLGLRVR D VHYHUR

*UDGXDO

$JXGR VHYHUR

)UHFXHQWH

! E

5DUD

)UHFXHQWH

!

D

D

D

9DULDEOH

+HUHQFLD

3ROLJpQLFD

3ROLJpQLFD

3UHYDOHQFLD DXWRVyPLFD

3UHYDOHQFLD DXWRVyPLFD

+OD GU

$VRFLDFLyQ

6LQ DVRFLDFyQ

6LQ DVRFLDFLyQ

6LQ DVRFLDFLyQ

7RGRV FDXFiVLFRV

7RGRV

&DXFiVLFD

$IURDPHULFDQD DVLiWLFD

6HFUHFLyQ GH LQVXOLQD

'LVPLQXLGD DXVHQWH

9DULDEOH

9DULDEOH GLVPL QXLGD

'LVPLQXLGD

6HQVLELOLGDG D LQVXOLQD

1RUPDO FXDQGR HVWi FRQWURODGD 3HUPDQHQWH

'LVPLQXLGD

1RUPDO

1RUPDO

(SLVyRGLFD

%DMD IUHFXHQFLD

9DULDEOH

&RPLHQ]R Cetosis al presentarse 3DULHQWHV DIHFWDGRV 0XMHUHV KRPEUHV

2ULJHQ pWQLFR

'HSHQGLHQFLD GH LQVXOLQD 2EHVLGDG

1R

!

%DMD IUHFXHQFLD

9DUtD FRQ OD SREODFLyQ

$FDQWRVLV QLJULFDQV

1R

)UHFXHQWH

1R

1R

$QWLFXHUSRV SDQFUHiWLFRV

6t

1R

1R

1R

40

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'LDEHWHV PHOOLWXV WLSR HQ QLxRV \ DGROHVFHQWHV

Figura 2 ,QFUHPHQWR GH SUHYDOHQFLD HQ QLxRV \ QLxDV HQWUH $UL]RQD 3LPD ,QGLDQ

)XHQWH *UiÂżFD DGDSWDGD GH ORV GDWRV GH 'DEHOHD 'LDEHWRORJLD

La prevalencia de sobrepeso en la diabetes mellitus tipo 1 recientemente diagnosticada ha aumentado de 5.1 a 24.4% en la Ăşltima dĂŠcada.36 En un estudio realizado en fecha reciente en pacientes pediĂĄtricos con sospecha de diabetes mellitus tipo 2, 74% tuvo marcadores autoinmunitarios de los islotes.37 Es caracterĂ­stico que las concentraciones de pĂŠptido C e insulina estĂŠn elevadas al momento del diagnĂłstico de diabetes mellitus tipo 2; sin embargo, es factible que las concentraciones desciendan como resultado de la glucotoxicidad aguda que impide la secreciĂłn de insulina. Por tanto, las concentraciones de pĂŠptido C e insulina al momento de la presentaciĂłn no pueden constituir elementos diferenciadores entre ambos tipos de diabetes.

(Q YLVWD GH OR DQWHULRU OD DFDQWRVLV QLJULFDQV )LJXUD

es un marcador cutĂĄneo de resistencia a la insulina que se encuentra en 60 a 90% de los jĂłvenes con diabetes mellitus tipo 2, y es mĂĄs frecuente en pacientes afroamericanos y mexicano-americanos.1,2 DIAGNĂ&#x201C;STICO CLĂ?NICO El diagnĂłstico de diabetes mellitus tipo 2 en niĂąos y adolescentes habitualmente debe realizarlo un profesional de la salud en un contexto clĂ­nico, mĂĄs que como resultado de un programa de escrutinio. Habitualmente se consulta a especialistas y subespecialistas (endocrinĂłlogo pediatra, internista, etc.) cuando se observa hiperglucemia en niĂąos, sin que necesariamente se hayan observado manifestaciones clĂ­nicas, antecedentes familiares o rasgos fĂ­sicos, en cuyo caso deberĂĄn solicitarse estudios complementarios,

Figura 3. $FDQWRVLV QLJULFDQV

como marcadores autoinmunitarios (anticuerpos contra los islotes, anticuerpos contra descarboxilasa de ĂĄcido glutĂĄmico), pruebas nutricionales con alto contenido calĂłrico, ensayos de insulina o pĂŠptido C, concentraciones de insulina en ayuno, etc.42 Es indispensable contar con una historia mĂŠdica completa para el diagnĂłstico, en la que se tomen en consideraciĂłn los trastornos emocionales y alimenticios, asĂ­ como el apoyo familiar. Los trastornos HPRFLRQDOHV \ GHO FRPSRUWDPLHQWR HVSHFtÂżFDPHQWH OD depresiĂłn, se han asociado con la diabetes.42-44 TambiĂŠn habrĂĄ de considerarse el consumo de drogas, tabaco y alcohol en niĂąos y adolescentes recientemente diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2, al menos en cada consulta mĂŠdica.

Se recomienda de manera especial que se vigile y controle el peso, el IMC, la presiĂłn arterial, los cambios en la piel, la hiperpigmentaciĂłn (parte trasera del cuello, antebrazos, etc.), asĂ­ como un examen del fondo de ojo durante la valoraciĂłn fĂ­sica. La vaginitis o balanitis tambiĂŠn es frecuente en niĂąos y adolescentes con diabetes mellitus tipo 2.42,45,46 Los anĂĄlisis de laboratorio recomendados (al momento del diagnĂłstico) son: glucosa plasmĂĄtica en ayuno y glucosa posprandial de dos horas, asĂ­ como hemoglobina glucosilada cada cuatro meses, para el tratamiento de seguimiento, sin que se requiera para establecer un diagnĂłstico, la cual deberĂĄ ser < 7.0%. TambiĂŠn resulta importante determinar la presencia o ausencia de proteinuria, asĂ­ como microalbuminuria en caso de que no se observe proteinuria. AdemĂĄs, se solicitarĂĄ creatinina en VXHUR \ SHUÂżO GH OtSLGRV HO FXDO GHEHUi LQFOXLU /'/ +'/ \ WULJOLFpULGRV DVt FRPR 3)+ HVSHFLDOPHQWH DQWHV GH comenzar el tratamiento con agentes hipoglucemiantes

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)UHQN %DURQ 3 \ 0iUTXH] (

orales. No serĂĄ necesario solicitar concentraciones de pĂŠptido C e insulina en forma rutinaria, solamente en los FDVRV HQ ORV TXH UHVXOWH GLItFLO GHÂżQLU HO GLDJQyVWLFR GH diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2.

Escrutinio PrevenciĂłn

Las complicaciones cardiovasculares aumentan en las primeras etapas de la enfermedad, mucho antes de que se haga el diagnĂłstico de diabetes mellitus tipo 2. Es preciso destacar la importancia de una nutriciĂłn saludable, ademĂĄs de la actividad fĂ­sica en niĂąos con sobrepeso y obesos.

Cuadro 5. /LQHDPLHQWRV GH OD $'$ SDUD HO HVFUXWLQLR GH GLDEHWHV PHOOLWXV WLSR HQ QLxRV \ DGROHVFHQWHV /D $PHULFDQ 'LDEHWHV $VVRFLDWLRQ $'$ FRQVLGHUD TXH ORV QLxRV FRQ VREUHSHVR TXH UHFLHQWHPHQWH KDQ HQWUDGR HQ OD SXEHUWDG R ORV PD\RUHV GH DxRV WLHQHQ ULHVJR VL FXPSOHQ FRQ GRV GH ORV VLJXLHQWHV FULWHULRV $QWHFHGHQWHV IDPLOLD UHV GH GLDEHWHV PHOOL WXV WLSR SDULHQWH HQ Â&#x192; Â&#x192; JUDGR

5D]D X RULJHQ pWQLFR LQGLRV DERUtJH QHV GH $ODVND $VLD 3DFtILFR QHJURV KLVSDQRV

$FDQWRVLV QLJUL FDQV VtQGURPH GH RYDULR SROLTXtVWLFR KLSHUWHQVLyQ GLVOL SLGHPLD

Considerando que la diabetes mellitus tipo 2 es provocada SRU XQD GHÂżFLHQFLD UHODWLYD GH LQVXOLQD HV QHFHVDULR FRmenzar y optimizar el tratamiento adecuado para reducir la resistencia a la insulina.5 Las estrategias de prevenciĂłn y tratamiento para la obesidad infantil requieren valoraciĂłn e intervenciĂłn urgentes, ademĂĄs de divulgarse en todas las ĂĄreas relacionadas con la salud. Otra estrategia efectiva para prevenir la diabetes en niĂąos deberĂĄ enfocarse en programas dirigidos a la reducciĂłn del peso en niĂąos obesos con antecedentes familiares de la enfermedad, ademĂĄs del tratamiento multidisciplinario, el cual deberĂĄ incluir actividad fĂ­sica, disminuciĂłn del modo de vida sedentario y, en ocasiones, terapia del comportamiento.5,30 3RU OR TXH VH UHÂżHUH D OD QXWULFLyQ VH VXJLHUH XQD GLHWD con bajo contenido de grasa y carbohidratos con el propĂłsito de prevenir y tratar la diabetes mellitus tipo 2. En cuanto a las grasas, se recomiendan las poliinsaturadas, las de origen marino o vegetal, en virtud de que reducen el riesgo cardiovascular (frente a las grasas trans, que se

42

encuentran en los productos comercializados, las cuales incrementan el riesgo mencionado). Una dieta con bajo Ă­ndice glucĂŠmico favorece la pĂŠrdida de peso. La actividad fĂ­sica mejora la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa. Se ha demostrado que incluso la actividad fĂ­sica moderada (por ejemplo, caminar diariamente) reduce el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en adultos.5-30 TRATAMIENTO El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en niĂąos implica diferencias y retos singulares. La pĂŠrdida de sensibilidad D OD LQVXOLQD FRQVWLWX\H HO OLQHDPLHQWR ÂżVLRSDWROyJLFR SUHYDOHFLHQWH QR DVt OD LQVXÂżFLHQFLD GH OD FpOXOD EHWD TXH tiene un papel mĂĄs predominante en los adultos.

A los mencionados factores (resistencia a la insulina e LQVXÂżFLHQFLD GH ODV FpOXODV EHWD VH DxDGH OD YDULDELOLGDG metabĂłlica caracterĂ­stica de la pubertad, el desarrollo de madurez psicogĂŠnica, el aumento de la actividad fĂ­sica que suele ser desordenada, entre otros, todo ello circunscrito a la gran limitaciĂłn en cuanto a la prescripciĂłn por parte de los mĂŠdicos en tĂŠrminos del nĂşmero de fĂĄrmacos autorizados para tratar niĂąos.62 Estas pocas alternativas de manejo disponibles quizĂĄ constituyan uno de los factores mĂĄs relevantes al elegir la terapia mĂĄs adecuada, y las limitaciones inherentes a los elementos mencionados conducen a una estrategia conservadora en el tratamiento de niĂąos y adolescentes con diabetes mellitus tipo 2.

Tratamiento no farmacolĂłgico

A pesar de que el tratamiento no farmacolĂłgico constituye la piedra angular en el tratamiento de la diabetes, sobre todo en el grupo de edad que nos ocupa, la evidencia de la repercusiĂłn de las intervenciones en el control metabĂłlico y la disminuciĂłn en las complicaciones y la mortalidad es escasa, y en consecuencia, muchas de las recomendaciones son adoptadas a partir de los resultados obtenidos en poblaciones adultas.

Actividad fĂ­sica

Los datos de los estudios controlados y con asignaciĂłn al azar han demostrado que la actividad fĂ­sica mejora la sensibilidad a la insulina en los jĂłvenes obesos, aunque los estudios longitudinales son muy escasos,47-49 lo cual impide la valoraciĂłn de su repercusiĂłn en los criterios de valora-

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'LDEHWHV PHOOLWXV WLSR HQ QLxRV \ DGROHVFHQWHV

ciĂłn cardiovasculares y la mortalidad. Una reseĂąa reciente presta especial atenciĂłn a los cambios en el modo de vida, subrayando la importancia de incrementar la actividad fĂ­sica y su asociaciĂłn con el descenso en las comorbilidades. Destaca especialmente el hecho de que muchos se basaron en una actividad fĂ­sica de un componente.50 En un programa de dos aĂąos, Sallis y su grupo observaron mejorĂ­a en la capacidad fĂ­sica y la resistencia cardiopulmonar, incluso en casos en los que no se percibiĂł mejorĂ­a en el Ă­ndice de masa corporal (IMC), especialmente en niĂąas.

No se han completado estudios con asignaciĂłn al azar TXH FRQÂżUPHQ TXH OD DFWLYLGDG ItVLFD SUHYLHQH OD GLDEHWHV mellitus tipo 2 como lo hace en adultos.51,52 Sin embargo, de acuerdo con la reseĂąa de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, las conclusiones a las que han llegado los ensayos de intervenciĂłn y observaciĂłn efectuados hasta la fecha, indican que los objetivos destinados a prevenir y tratar la diabetes mellitus tipo 2 en niĂąos y adolescentes incluyen un descenso de 60 minutos por dĂ­a en el tiempo que pasan frente a una pantalla (televisiĂłn, computadora, videojuegos) y aumento de 60 a 90 minutos en la actividad fĂ­sica.

En la actualidad estĂĄ en marcha el ensayo TODAY, un estudio multicĂŠntrico extenso que examina la funciĂłn de la actividad fĂ­sica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el grupo de edad que nos ocupa, como una de las variables.

ParadĂłjicamente, existe un importante nĂşmero de estudios que, a pesar de las pocas coincidencias en cuanto D PHWRGRORJtD H LQFOXVR GHÂżQLFLRQHV GHPXHVWUDQ XQ GHVcenso en el riesgo de sĂ­ndrome metabĂłlico en los jĂłvenes con la inclusiĂłn de actividad fĂ­sica, y una correlaciĂłn inversa entre la intensidad de la actividad y el riesgo de sĂ­ndrome metabĂłlico.53-55 Dieta

La intervenciĂłn nutricia persiste como el fundamento para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, y en este grupo en particular, la obesidad y los requerimientos nutricionales en la etapa de desarrollo y crecimiento la convierten en un elemento decisivo para alcanzar los objetivos terapĂŠuticos.

El propĂłsito consiste en alcanzar el control metabĂłlico, el manejo de la obesidad y la reducciĂłn del riesgo cardiovascular, fomentando de esta manera un modo de vida sano.3 Ello deberĂĄ tomar en consideraciĂłn la

LUUHJXODULGDG HQ ODV FRPLGDV ODV PRGLÂżFDFLRQHV HQ ORV horarios, el apetito y las preferencias individuales. En tĂŠrminos generales, los requerimientos para los niĂąos y adolescentes con diabetes mellitus son similares a los de los jĂłvenes sanos.4 En un trabajo publicado en abril de 2008 por Russell y su grupo, en el que se describe a un grupo de 139 niĂąos y adolescentes, el aspecto nutricio constituye el elemento que registra el apego mĂĄs bajo, comparado con el ejercicio y los medicamentos.58 La obesidad constituye el elemento que con mayor frecuencia se asocia con incremento en la incidencia de diabetes en los jĂłvenes. EstĂĄ demostrado que la pĂŠrdida de peso mejora la sensibilidad a la insulina en niĂąos y adolescentes. Rochinni59 demostrĂł que la pĂŠrdida de peso mejorĂł la sensibilidad a la insulina en ayuno en un grupo de 50 adolescentes obesos.

Aunque hasta donde se sabe no existe una gran diferencia entre una dieta sana y una que no lo es,58 parece que los jĂłvenes con diabetes albergan un concepto negativo sobre la primera. EstĂĄ demostrado que la epidemia de obesidad tiene una correlaciĂłn lineal con la ingestiĂłn de bebidas azucaradas,59 las horas que se pasan frente a una pantalla y la disminuciĂłn de la actividad fĂ­sica. La tarea del educador en diabetes deberĂĄ ser la de un facilitador HIHFWLYR SDUD PRGLÂżFDU GLFKD SHUFHSFLyQ Los lineamiento sobre manejo emitidos por la Academia Americana del ComitĂŠ PediĂĄtrico sobre Salud de los NiĂąos AborĂ­genes Americanos (American Academy of Pediatrics Committee on Native American Child Health),1 subrayan la necesidad de buscar trastornos alimenticios, primordialmente bulimia y comer en forma compulsiva, reportados frecuentemente en el grupo que nos ocupa, y asociados de manera impredecible con el control metabĂłlico.

Es muy probable que se logre el apego a travĂŠs de la PRGLÂżFDFLyQ GH ORV FRPSRUWDPLHQWRV DOLPHQWLFLRV FRQ base en el medio ambiente, las necesidades y disponibilidad del paciente; ademĂĄs, el cĂĄlculo de los requerimientos HVSHFtÂżFRV FRQ HO SURSyVLWR GH DOFDQ]DU ORV REMHWLYRV HVtablecidos es indispensable en la prescripciĂłn de la dieta.

Aunque la evidencia de una relaciĂłn entre dieta y logro de los objetivos es limitada (nivel B),60 las pruebas aportadas por los ensayos con asignaciĂłn al azar mencionados despeMDUi FXDOTXLHU GXGD VREUH HO WHPD 0LHQWUDV WDQWR OD )LJXUD 4 resume las recomendaciones generales en tĂŠrminos de asesorĂ­a nutricia para el mencionado grupo.

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)UHQN %DURQ 3 \ 0iUTXH] (

Aunque algunos expertos consideran que contar carbohidratos es esencial para alcanzar el reemplazo de insulina, dicha opciĂłn pudiera ser adecuada para la diabetes mellitus tipo 2. Una estrategia terapĂŠutica consistente en contar carbohidratos ayuda a mantener el peso corporal a travĂŠs de la reducciĂłn de la ingestiĂłn calĂłrica con insistencia en el control de las porciones. Asimismo, la ingestiĂłn adecuada GH ÂżEUD PHMRUD OD JOXFRVD SRVSUDQGLDO 4 Otro mĂŠtodo popular en los planes nutricios para diabĂŠticos es el Ă­ndice glucĂŠmico. Aunque no se utilice frecuentemente en niĂąos con diabetes, pudiera constituir una interesante alternativa para los adolescentes. El Ă­ndice glucĂŠmico es el rango de la velocidad de absorciĂłn de un alimento comparado con la velocidad de absorciĂłn para 50 mg de glucosa.61 El Ă­ndice glucĂŠmico para 50 mg de glucosa tiene un rango de 100. Dicho mĂŠtodo no se basa en el recuento de calorĂ­as, ni en el tamaĂąo o peso de cada porciĂłn. Se ha propuesto que una dieta con un bajo Ă­ndice glucĂŠmico constituye una herramienta para el control del apetito y la saciedad.4 /DV UHFRPHQGDFLRQHV QXWULFLDV GHEHUiQ VLPSOLÂżFDUVH HV preciso observar los patrones alimenticios, no al paciente; las herramientas bĂĄsicas para alcanzar los objetivos de nutriciĂłn consisten en la consideraciĂłn de las circunstancias del joven paciente, y sobre todo, el ejemplo que pongan los adultos que rodean al niĂąo.

0RGLÂżFDFLRQHV GHO FRPSRUWDPLHQWR

Aunque resulta imposible separar esta secciĂłn de los dos elementos previos, para efectos didĂĄcticos propondremos conceptos teĂłricos bĂĄsicos sobre este tema.

El enfoque de los problemas psicoafectivos se deriva de una bien intencionada valoraciĂłn que favorece la utiOL]DFLyQ GH PRGLÂżFDFLRQHV GHO FRPSRUWDPLHQWR El niĂąo o adolescente con diabetes mellitus tipo 2 constantemente tiene una carga cognoscitiva negativa en relaciĂłn con la enfermedad, primordialmente hacia los parientes que lamentablemente la padecen. Las barreras relacionadas con los sentimientos hacia la familia dependen mucho del bagaje personal de cada individuo: los conceptos culturales, religiosos, familiares, por ejemplo, la visiĂłn fatalista de muchas familias hacia la muerte o la existencia de complicaciones mayores en un pariente cercano.

El escrutinio y el manejo de los trastornos depresivos, el abuso del alcohol, los fĂĄrmacos psicoactivos y el tabaquismo son decisivos en las intervenciones de primera lĂ­nea respecto al contexto psicoactivo. SerĂĄ preciso tomar en cuenta la actitud de la familia hacia los mencionados fenĂłmenos, el aumento del riesgo cardiovascular y el efecto de la ingestiĂłn de alcohol sobre la cantidad y gravedad de los episodios hipoglucĂŠmicos.24 El apoyo de la familia constituye una de las piedras angulares en el manejo de la enfermedad. El papel de la familia, las fortalezas y debilidades de las relaciones entre los integrantes, su contexto cultural, sus recursos ÂżQDQFLHURV OD LGHQWLÂżFDFLyQ GHO OLGHUD]JR WRGR HOOR GHberĂĄ valorarse. La asesorĂ­a en materia de diabetes deberĂĄ incluir a todos los miembros de la familia; ademĂĄs de ello, todos los miembros de la familia deberĂĄn participar en la E~VTXHGD GH PRGLÂżFDFLRQHV HQ ORV SDWURQHV DOLPHQWLFLRV y la prĂĄctica de ejercicio; ello resulta particularmente importante en los mĂĄs jĂłvenes.25

5HFRPHQGDFLRQHV HQ FXDQWR D GLHWD SDUD HO FRQWURO GHO SHVR \ OD JOXFRVD HQ OD SREODFLyQ SHGLiWULFD

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/LPLWDU UHIULJHULRV DOWR FRQWHQLGR GH D]~FDU JUDVD \ FDORUtDV

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3URJUDPD GHWD OODGR (YLWDU OLVWDV GH HOHPHQWRV SURKLELGRV

,GHQWLÂżFDFLyQ \ UHFXHQWR GH FDUERKLGUDWRV

Figura 4 *XtDV EiVLFDV HQ PDWHULD GH QXWULFLyQ 3LHGUD DQJXODU GHO WUDWDPLHQWR

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'LDEHWHV PHOOLWXV WLSR HQ QLxRV \ DGROHVFHQWHV

La enseรฑanza de conceptos sobre nutriciรณn, el ejercicio, el manejo del estrรฉs, el auto-monitoreo y la educaciรณn en materia de diabetes constituyen los elementos decisivos en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en los jรณvenes.

Tratamiento farmacolรณgico

El enfoque inicial con respecto a la diabetes mellitus tipo 2 en QLxRV \ DGROHVFHQWHV GHSHQGH GHO QLYHO GH FRQWURO )LJXUD

A pesar del hecho de que sรณlo el tratamiento con insulina y, mรกs recientemente, metformina estรกn autorizados

SRU OD )'$ OD SUHVFULSFLyQ GH KLSRJOXFHPLDQWHV HQ HO grupo que nos ocupa es frecuente; las ventajas obvias en cuanto a apego y comodidad favorecen la estrategia terapรฉutica. Sin embargo, la evidencia a favor de cualquiera de dichas modalidades farmacoterapรฉuticas es muy limitada.

Es evidente que la รบnica opciรณn para el paciente con descompensaciรณn severa es la insulina. Sin embargo, una vez que se alcanza la estabilizaciรณn metabรณlica, la alternativa oral resulta sumamente atractiva.

&DPELRV HQ HO FRPSRUWDPLHQWR

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$OWHUQDWLYDV VXOIRQLOXUHDV PHJOWLQLGDV DFDUERVD JOLWD]RQDV

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$OWHUQDWLYDV FRPELQDFLyQ GH KLSRJOXFHPLDQWHV RUDOHV

2EMHWLYRV DOFDQ]DGRV 1R PiV FDPELRV

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Figura 5 1R DXWRUL]DGRV SDUD XVR HQ QLxRV \ DGROHVFHQWHV

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)UHQN %DURQ 3 \ 0iUTXH] (

Referencias %RWHUR ' :ROIVGRUI , - 'LDEHWHV 0HOOLWXV LQ &KLOGUHQ DQG $GR OHVFHQWV 5HYLHZ $UWLFOH $UFK 0HG 5HV )DJRW &DPSDJQD $ (PHUJHQFH RI W\SH GLDEHWHV PHOOLWXV LQ FKLOGUHQ HSLGHPLRORJLFDO HYLGHQFH - 3HGLDWU (GRFULQRO 0HWDE VXSSO

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46

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Medicina Interna de México Volumen 26, núm. 1, enero-febrero 2010

'LDEHWHV PHOOLWXV WLSR HQ QLxRV \ DGROHVFHQWHV

6WHUQ 03 7KH VHDUFK IRU W\SH GLDEHWHV VXVFHSWLELOLW\ JHQHV XVLQJ ZKROH JHQRPH VFDQV DQ HSLGHPLRORJLVW SHUVSHFWLYH 'LDEHWH 0HWDE 5HV 5HY $OWVKXOHU ' +LUVFKRUQ -1 .ODQQHPDUN 0 HW DO 7KH FRPPRQ 33$5 JDPPD 3UR $OD SRO\PRUSKLVP LV DVVRFLDWHG ZLWK GHFUHDVHG ULVN RI W\SH GLDEHWHV 1DW *HQHW

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Medicina Interna de México Volumen 26, núm. 1, enero-febrero 2010

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