Steven James Linton
Beteendeanalys
Grunden i kbt
Andra utgåvan
Innehåll
Inledning 12
Vad är en beteendeanalys? 14
Inlärningsteori är basen 15
Beteendeanalysens fyra grundantaganden 16
Baseras på forskningsresultat 16
Hypotesprövande arbetssätt 17
Praktiskt verktyg 18
Basen för behandlingsplanering 19
SAMMANFATTNING 19
DEL I Beteende och inlärning 21
Beteende i fokus 22
Beteenden är allt som en levande människa gör 22
Yttre beteenden 23
Inre beteenden 23
Fördelar med att fokusera på beteende 25
Yttre och inre beteende vävs samman 27
En svallvåg av beteenden 28
Vanliga fällor 29
Tankar och känslor som orsak till yttre beteende 29
Diagnoser orsakar beteende 31
Genetiken och hjärnan förklarar allt 31
Genetik 32
Hjärnan och nervsystemet 34
Neuroplasticitet – hjärnan är formbar 34
Träning och inlärning ger avtryck 35
SAMMANFATTNING 35
Inlärningsteori 36
Termer i inlärningsteori 37
Respondent inlärning 38
Medfödda reflexer – obetingat stimulus och obetingad respons 39
Pavlov och hans hundar 39
Respondent utsläckning 42
Känslornas plats i respondent inlärning 43
Tankarnas plats i respondent inlärning 45
Operant inlärning 47
Beteenden styrs av sina konsekvenser 47
Skinner och hans duvor 50
Kontextens betydelse 51
Diskriminativa stimuli 52
Kontingenser – inlärning av samband 53
Olika former av förstärkning 54
Operant utsläckning 56
Etablerande omständigheter 58
Tvåfaktorinlärning: respondent och operant inlärning i kombination 59
Relationsinramningsteori – RFT 62
Regelstyrt beteende 63
Att styras av omedelbara eller långsiktiga konsekvenser 64
Inlärningsparadigm i klinisk vardag 66
Beteendets funktion 67
SAMMANFATTNING 68
DEL II Att arbeta med beteendeanalys 69
FAS 1: Formulera problem 71
Beteendeinriktad intervju 71
Samla information och skapa en bra allians 72
Beskriv problemen i konkreta beteendetermer 74
Skapa en bild av bakgrunden till problemen 78
Historisk analys 78
De aktuella problemen: problemlistan 80
SAMMANFATTNING 86
FAS 2: Samla in detaljerad information 87
Använd flera olika källor 88
Beteendeinriktad intervju – med mer detaljerade frågor 89
Självskattningsskalor och frågeformulär 89
Självskattningsskalor 89
Beteendeskalor 90
Vilken skala ska jag välja? 91
Dagbok 92
Beteendeobservation 96
Rollspel 98
Vanliga fällor och svårigheter vid informationsinsamlingen 98
Klienten har inte haft tid 98
Glömt bort 99
Förstår inte vikten av skattningar 99
Svårigheter att förstå instruktioner 100
Hur länge ska informationsinsamlingen pågå? 101
SAMMANFATTNING 103
FAS 3: Gör funktionella analyser 104
Stimulus, respons och konsekvens 104
Funktionell analys av problembeteenden 105
Paula med sömnsvårigheter 107
Mattias med ekonomiska bekymmer och nedstämdhet 111
Tvåfaktormodellen i funktionell analys 113
SAMMANFATTNING 116
FAS 4: Välj målsättning och åtgärder 117
Mål – knutna till vad klienten värdesätter 117
Värderingar 118
Formulera övergripande mål för behandlingen 119
Delmål 121
Val av åtgärder 125
Välj insatser baserat på klientens mål 125
Ta hjälp av litteraturen 125
SAMMANFATTNING 129
FAS 5: Kartlägg resurser och hinder 130
Resurser 130
Hinder 132
SAMMANFATTNING 135
DEL III Beteendeanalys i praktiken 137
Beteendeanalys vid olika problem 138
Axel får panikattacker 139
Fas 1: Formulera problem 140
Fas 2: Samla in detaljerad information 141
Fas 3: Gör funktionella analyser 142
Fas 4: Välj målsättning och åtgärder 144
Fas 5: Kartlägg resurser och hinder 146
Översikt och slutsats 146
Nasrin har en förlossningsdepression 147
Fas 1: Formulera problem 149
Fas 2: Samla in detaljerad information 150
Fas 3: Gör funktionella analyser 150
Fas 4: Välj målsättning och åtgärder 152
Fas 5: Kartlägg resurser och hinder 154
Översikt och slutsats 155
Linus har svårt med känsloreglering 156
Fas 1: Formulera problem 157
Fas 2: Samla in detaljerad information 158
Fas 3: Gör funktionella analyser 158
Fas 4: Välj målsättning och åtgärder 160
Fas 5: Kartlägg resurser och hinder 162
Översikt och slutsats 162
Sandra lider av posttraumatiskt stressyndrom och depression 163
Fas 1: Formulera problem 164
Fas 2: Samla in detaljerad information 165
Fas 3: Gör funktionella analyser 165
Fas 4: Välj målsättning och åtgärder 166
Fas 5: Kartlägg resurser och hinder 168
Översikt och slutsats 169
Beteendeanalysen pågår under hela behandlingen 169
SAMMANFATTNING 170
Ett övningsexempel 171
Fallbeskrivning: Annika 172
Övning 1: Bakgrund 174
Fas 1: Formulera problem 174
Övning 2: Problem i beteendetermer 175
Övning 3: Problemlista 176
Övning 4: Beteenden att fokusera på 176
Fas 2: Samla in detaljerad information 177
Övning 5: Informationsinsamling 177
Fas 3: Gör funktionella analyser 178
Övning 6: Funktionell analys av problembeteende –exempel på arbetet 179
Övning 7: Funktionell analys av problembeteende –exempel i hemmet 179
Fas 4: Välj målsättning och åtgärder 180
Övning 8: Övergripande behandlingsmål 180
Övning 9: Delmål 181
Övning 10: Val av åtgärder 182
Fas 5: Kartlägg resurser och hinder 182
Övning 11: Resurser hos klienten 182
Övning 12: Hinder för behandling 183
Vår beteendeanalys av Annikas problem 183
Övning 1: Bakgrund, vårt förslag 184
Fas 1: Formulera problem 185
Övning 2: Problem i beteendetermer, vårt förslag 185
Övning 3: Problemlista, vårt förslag 186
Övning 4: Beteenden att fokusera på, vårt förslag 187
Fas 2: Samla in detaljerad information 188
Övning 5: Informationsinsamling, vårt förslag 188
Fas 3: Gör funktionella analyser 189
Övning 6: Funktionell analys av problembeteende –exempel på arbetet, vårt förslag 189
Övning 7: Funktionell analys av problembeteende –exempel i hemmet, vårt förslag 190
Fas 4: Välj målsättning och åtgärder 191
Övning 8: Värderingar och övergripande behandlingsmål, vårt förslag 191
Övning 9: Delmål, vårt förslag 192
Övning 10: Val av åtgärder, vårt förslag 192
Fas 5: Kartlägg resurser och hinder 193
Övning 11: Resurser hos klienten, vårt förslag 193
Övning 12: Hinder för behandling, vårt förslag 193
SAMMANFATTNING 194
Din kliniska vardag 195
Räcker det inte med diagnosen? 195
Hur mycket tid och kraft är rimligt? 195
Dela och diskutera analysen med klienten 197
Från beteendeanalys till behandling 199
Ta hjälp av kollegor och litteraturen 200
Att sammanfatta analysen skriftligt 202
Journalanteckning 202
Sammanfattning som arbetsmaterial 202
Utlåtande till utomstående 203
SAMMANFATTNING 204
Avslutningsvis – lycka till! 205
Referenser 206
Bilaga 1: Dagbok för nuvarande aktivitetsnivå 210
Register 211
Inledning
BETEENDEANALYS ÄR EN central del i kognitiv beteendeterapi (kbt) som hjälper dig som terapeut att se mänskligt beteende i ett nytt ljus. Beteendeanalysen hjälper dig att förstå hur psykologiska problem en gång uppkom, hur det kommer sig att de fortsätter samt vilka faktorer som utlöser och vidmakthåller problemen. Dessutom ger den idéer om hur beteendeförändring kan leda till förbättringar i klientens liv. Beteendeanalysen är alltså det främsta bedömningsinstrumentet i kbt och den utgör dessutom basen för behandlingsplaneringen.
Boken är indelad i tre delar:
DEL 1 handlar om beteenden och inlärning – grunden till beteendeanalys.
DEL 2 beskriver de olika delarna i en beteendeanalys.
DEL 3 handlar om att tillämpa beteendeanalys i praktiken.
För att det ska bli lättare att lära sig och använda beteendeanalys i en klinisk vardag illustreras tillvägagångssättet genom många exempel. Du kommer också att ges en rad tillfällen att öva i praktiken. Övning, övning och åter övning är en förutsättning för att utveckla nya färdigheter, och det gäller även när du ska lära dig att göra beteendeanalyser. Vi vill därför uppmuntra dig att noggrant gå igenom övningsexemplen i boken. Ta även andra tillfällen som bjuds för att öva – applicera beteendeanalysen på dig själv, din partner, klienter, kamrater … På så vis kommer du snabbare att lära dig hantverket.
Beteendeanalys används inte bara i kliniskt arbete, utan även i andra sammanhang som i skolan (se t.ex. Storey, 2023) och inom organisationer (se t.ex. Olofsson, 2010 och Olofsson & Nilsson, 2015). Den här boken kommer att utgå från individer och behandlingskontakter, men teorierna och metoderna är användbara i alla sammanhang där människor vistas.
På bokens webbplats www.nok.se/beteendeanalys2 finns material som kan vara till hjälp både när du lär dig beteendeanalys och när du arbetar med klienter.
För att boken ska bli både så korrekt och pedagogisk som möjligt har vi haft fackgranskare. Vi vill därför rikta ett stort tack till Maria Jannert som gav värdefulla synpunkter på den första utgåvan av boken. I denna andra utgåva har David Åkerlund läst och kommenterat och vi är tacksamma för hans kloka inspel på såväl innehåll som upplägg i en tidig version av boken. Dessutom vill vi tacka Jonas Ramnerö, som genom sina djupa kunskaper i inlärningsteori och förmåga att sprida det i fältet har varit oerhört betydelsefull för framväxten av kbt i Sverige. Vi beklagar djupt att han lämnade oss alltför tidigt.
Nu återstår bara att önska dig lycka till på resan där du upptäcker beteendeanalys och märker hur den kan hjälpa dina klienter att nå den förändring de önskar.
Örebro hösten 2024
Steven James Linton, Sofia Bergbom och Ida Flink
Vad är en beteendeanalys?
BETEENDEANALYS SYFTAR TILL att förstå varför en person gör, tänker och känner som hen gör i olika situationer. Varför är Nasrin deprimerad? Varför bråkar Linus så mycket med sin bror? Varför är det så svårt för Ebba att ta tag i att plugga till omtentan, trots att hon riskerar att bli utan pengar från CSN om hon blir underkänd igen? Varför vågar Oscar inte bjuda in till födelsedagsfirande? Det handlar alltså om att sätta ord på och förstå vad som gör att en individ fastnat i ett negativt mönster i stället för att våga eller kunna leva det liv hen önskar.
Först och främst handlar beteendeanalysen om att förenkla komplexa problem till greppbara delar, nämligen vad klienten gör, känner och tänker. Till exempel kan ”deppig” bli till sitter och stirrar rakt ut, tar en öl, känner oro och tänker om och om igen ”jag är oduglig”. ”Barnet tjafsar om allt” kan bli till springer iväg vid hämtningen på fritids, går ut utan ytterkläder när det är kallt och tar lillebrors lego. ”Fixar inte plugget” kan bli till spelar dataspel till klockan tre varje natt, sover halva dagen och undviker att skriva tentan eftersom jag ändå tror att jag kommer att misslyckas.
Problembeteendet sätts sedan in i sitt sammanhang för att identifiera faktorer som kan tänkas påverkar det. Det är här den funktionella analysen kommer in, kärnan i beteendeanalysen. Den funktionella analysen utgör en analys av beteendets funktion, det vill säga vad som händer runt omkring oss, i vår miljö, i direkt anslutning till beteendet. Denna påverkan på miljön kallar vi för funktion. Vi fokuserar både på situationen strax innan beteendet äger rum och på vad som sker omedelbart efteråt. För att förstå klientens sammanbrott på arbetsplatsen vill vi veta vad som hände precis innan (t.ex. att chefen var kritisk). Sedan fokuserar vi på vad som händer efteråt – vilka de omedelbara och långsiktiga konsekvenserna är. Att en kollega tröstar eller att använda alkohol för att minska oron ger lindring i stunden men kan på lång sikt leda till beroende och relationskonflikter.
Beteendeanalys och funktionell analys
Att sätta beteenden i fokus, undersöka i vilka sammanhang de äger rum och sträva efter att förstå varför de förekommer brukar kallas för att arbeta med beteendeanalys. Beteendeanalys kan därmed beskrivas som att samla in och analysera information som behövs för att förstå varför ett visst beteende förekommer i en given situation. Informationen kan vara kopplad till en persons bakgrund och tidigare erfarenheter, hur ofta och när beteenden förekommer och vad personen vill eller önskar. Beteendeanalys som arbetssätt tar allt detta i beaktande.
Kärnan i arbetet med beteendeanalys är funktionella analyser, vilket kan beskrivas som den detaljerade teoretiska analysen av ett specifikt beteende i en specifik situation. De funktionella analyserna, som utgör en del av det mer omfattande arbetet med hela beteendeanalysen, är alltså analysen av specifika beteenden inom ramen för den bredare beteendeanalysen. Syftet med de funktionella analyserna är just att skapa hypoteser om vilken funktion ett specifikt beteende fyller, det vill säga vad beteendet leder till i personens omgivning eller hos personen själv.
Analysen är dock inte klar där. Den handlar också om klientens önskningar, värderingar och mål. Vad är viktigt just för den person vi möter? Hur ska livet vara annorlunda efter behandlingen? Därför bygger vi på klientens resurser och formulerar mål i termer av beteenden som är viktiga för klienten: ”Jag vill träffa mina vänner oftare.” ”Jag vill hitta ett annat jobb.”
Beteendeanalys är med andra ord en plattform för att dels förstå problemet, dels utforma behandlingen så att den kan hjälpa klienten att förändra sitt agerande och nå nya mål.
Inlärningsteori är basen
Inlärningsteori utgör grunden för beteendeanalys. Inlärningsteori handlar om hur vi människor lär oss saker: vem vi kan lita på, vad som är hotfullt, vilka skämt som går hem på jobbet och hur vi ska hålla verktygen utan att klämma oss när vi byter cykeldäck.
Det fina med att beteendeanalysen utgår från inlärningsteori är att det inger hopp om förändring – alla kan lära sig nya saker. Genom att förändra
ett beteende och faktorerna runt det så har vi möjlighet att hjälpa klienten i den riktning hen önskar gå. En väl genomförd beteendeanalys ger oss den information vi behöver för att lyckas.
Beteendeanalysens fyra grundantaganden
Beteendeanalysen kännetecknas av fyra grundläggande antaganden. De formulerades för flera decennier sedan av grundarna till beteendeanalysen: Skinner (1965), Baer m.fl. (1968; 1987) och Cooper m.fl. (2020). Beteendeanalysen kännetecknas av att den
1. baseras på forskningsresultat
2. är ett hypotesprövande arbetssätt
3. är ett praktiskt verktyg
4. utgör basen för behandlingsplanering.
Baseras på forskningsresultat
Beteendeanalysen vilar på kunskap och tekniker som inhämtats från en mångfald av studier, alltifrån experimentella laborationsstudier till studier i den kliniska verkligheten.
Experimentell beteendeanalys (EBA) studerar principer för beteende, det vill säga förhållandet mellan beteende och vissa variabler i miljön, i strikt kontrollerade experiment. Forskningen har gett upphov till grundläggande principer om vad som styr vårt beteende (Cooper m.fl., 2020).
En annan forskningsgren bedriver liknande studier, men tillämpade sådana: tillämpad beteendeanalys (TBA). Här ligger fokus på mänskligt beteende i vardagliga miljöer, där man vill öka socialt önskvärda beteenden.
Beteendeanalys bygger alltså på en lång historia av forskning, och nya fynd tillkommer hela tiden. Det gör beteendeanalysen till ett modernt verktyg som bygger på vetenskaplighet. Dessutom ger forskningen vägledning i hur vi ska genomföra beteendeanalysen och vad vi ska söka efter –två viktiga faktorer för framgång. De förhållanden vi letar efter är generella och universella – för vi människor har många likheter. För att ge ett exempel: När en klient lider av en specifik fobi finns det modeller i litteraturen som sammanfattar vanliga förhållanden och principer som gäller vid fobier. I modellerna sammanfattas många års forskning och de är till stor hjälp när vi gör en beteendeanalys. (Fler exempel på vilket stöd du kan få av olika förklarings- och behandlingsmodeller finner du längre fram i boken.)
Ett annat exempel på hur ett vetenskapligt förhållningssätt ingår i beteendeanalysen – inte minst i den funktionella analysen – är att utfallet är grunden till att bedöma analysens träffsäkerhet. Stämde våra hypoteser med verkligheten? Om den funktionella analysen är korrekt borde vissa interventioner hjälpa klienten framåt. Om interventionerna leder till önskat utfall så är det stöd för att analysen är korrekt; om inte så indikerar det att analysen inte är korrekt. Det är alltså ett hypotesprövande arbetssätt.
Hypotesprövande arbetssätt
Beteendeanalysen kommer att generera hypoteser som går att pröva. Vi ska ge ett exempel: Klara, åtta år, är högljudd, skriker fula ord och stör kamraterna i klassrummet. Utifrån en funktionell analys formas hypotesen att lärarens uppmärksamhet är en vidmakthållande faktor. Hypotesen skapar en grund för att välja insatser: Läraren ska i stället ge Klara mycket uppmärksamhet de stunder hon sitter i bänken och läser (förstärker ett beteende som gynnar inlärning och skapar ro), men ingen uppmärksamhet alls när hon är högljudd och skriker fula ord (släcker ut beteendet att skrika). Det här blir ett direkt sätt att testa hypotesen: ”Lärarens uppmärksamhet påverkar problembeteendet.” Om Klara slutar vara högljudd och skrika fula ord i klassrummet, så ger det stöd för hypotesen att uppmärksamhet vidmakthåller dessa beteenden. Om inte, behöver vi ta ett steg tillbaka och göra om den funktionella analysen och pröva nya insatser.
Eftersom det handlar om just arbetshypoteser är de inte hundra procent säkra eller sanna. De genererar förslag på varför ett problembeteende fortgår, varför ett önskat beteende inte förekommer och kan ge idéer om hur beteenden kan förändras. Om du är nybörjare på beteendeanalys kan du få ut mycket av att diskutera dina analyser med kollegor.
En central aspekt i beteendeanalysen är att klienten är högst delaktig. Vi gör inte beteendeanalysen till eller för klienten; vi gör den så långt det är möjligt med klienten. Följaktligen, när sambanden växer fram, delger vi klienten våra tankar för att få hens syn på saken: ”Kan det vara så att du lät bli att bjuda in någon på din födelsedag för att du var rädd att alla skulle tacka nej?” Det hjälper oss att testa riktigheten och sannolikheten att de föreslagna sambanden stämmer. Ett annat sätt att testa riktigheten är att gå till data, till exempel kan vi välja att observera förhållandena för att se om hypotesen håller. Slutligen är som sagt det avgörande testet att använda hypotesen för att utforma behandlingen. Det blir en direkt prövning av hypotesen.
Styrkan i beteendeanalys är att den utformas i nära samarbete med klienten och prövas kritiskt under både bedömningsfasen och behandlingen. Vi kallar den funktionella analysen för en arbetshypotes, för att understryka att den kan förändras och bli mer träffsäker allteftersom ny information dyker upp. Det betyder att analysen alltid är flexibel och mottaglig för återkoppling från klienten eller från nya data, såsom en dagbok eller en observation. Det betyder också att analysen kan förändras under behandlingens gång.
Praktiskt verktyg
Även om beteendeanalysen vilar på en vetenskaplig grund, så är dess huvudsakliga funktion att vara ett praktiskt verktyg i en klinisk vardag. Beteendeanalys ingår i bedömningsfasen i kbt och är en utmärkt bas för att utforma behandlingsstrategier. Framför allt hjälper den oss att förstå klienten och mekanismerna som vidmakthåller problembeteenden. En grundlig problemanalys krävs för att kunna ge kbt av god kvalitet – och vi menar att beteendeanalysen är det bästa alternativet.
Beteendeanalys innebär att förenkla verkligheten. Mänskligt beteende är komplext. Därför är det en utmaning att få grepp om en klients problematik och förstå vilka variabler som påverkar det. Klienter rapporterar ofta en mängd symtom och problem som förekommer i varierande former och i till synes vitt skilda situationer. Det kan vara svårt att göra det förståeligt och greppbart. I beteendeanalysen ingår att fokusera på de beteenden som tycks vara allra viktigast, och sätta dem i relation till de huvudsakliga faktorerna som påverkar dem. Det här kan liknas vid att sammanfatta en svår text i några få meningar, eller att beskriva en lång lista med siffror som ett medelvärde.
Förenklingen hjälper oss att identifiera de centrala aspekterna i problemet och få en uppfattning om vilka faktorer som vidmakthåller dem. Eftersom beteendeanalysen syftar till att förenkla och välja ut för att underlätta förståelse, kan du ibland känna att din första analys inte är komplett. Kom ihåg att syftet inte är att ha en heltäckande och detaljerad beskrivning.
Analysen handlar snarare om att isolera de allra viktigaste faktorerna genom att minska antalet variabler att ta i beaktande.
Du kan alltid bygga ut en enkel analys och göra den mer komplex, men i de allra flesta fall är den enklaste analysen till störst hjälp. Den är lättare att förstå för både dig och klienten och visar direkt hur terapin kan fortskrida för att åstadkomma en beteendeförändring. Enkelheten är din vän.
Basen för behandlingsplanering
Beteendeanalysens målsättning är att ge en stabil grund att bygga en framgångsrik behandling på. Den här boken är därför en sorts syster till böcker om behandling, såsom 12 verktyg i kbt: Från teori till färdighet (Linton & Flink, 2021). En korrekt beteendeanalys hjälper oss att anpassa evidens på gruppnivå till den individ som sitter framför oss. Vid slutet av bedömningsfasen bör beteendeanalysen peka ut en tydlig väg för beteendeförändring.
Då behöver du och klienten tillsammans bestämma fokus för behandlingen utifrån er analys. Därefter påbörjas behandlingsplaneringen. Till exempel kan en klient berätta att hen är nedstämd, och lider av andra vanliga symtom såsom trötthet och bristande matlust. Beteendeanalysen pekar mot att minskad social och fysisk aktivitet spelar en viktig roll. Hen har flyttat till en ny stad och har inte byggt upp en ny vänkrets. I stora drag kan man sammanfatta det som att depressionen har sin grund i att klienten gör färre lustfyllda aktiviteter, vilket i sin tur minskar positiv interaktion och erfarenheter. Om den arbetshypotesen håller bör beteendeaktivering vara en framgångsrik behandling, eftersom det är en bevisat effektiv behandling vid den här typen av problem (se till exempel Stein m.fl., 2021; Cuijpers m.fl., 2023).
SAMMANFATTNING
• Beteendeanalys syftar till att dels förstå problemet, dels utforma behandlingen så att den kan hjälpa klienten att förändras och nå sina mål.
• Beteendeanalys förenklar komplexa problem till greppbara delar, nämligen vad klienten gör, känner och tänker. Problembeteendet sätts sedan in i sitt sammanhang för att identifiera vilka faktorer som kan påverka det.
• Kärnan i beteendeanalysen är den funktionella analysen, där beteendets funktion analyseras.
• Inlärningsteori utgör grunden för beteendeanalys. Inlärningsteori inger hopp genom att det öppnar möjligheter till förändring – alla kan lära sig nya saker.
• Beteendeanalysen har fyra kännetecken. Den baseras på forskningsresultat, är hypotesprövande, är ett praktiskt verktyg och utgör basen för behandlingsplanering.
DEL I Beteende och inlärning
BETEENDEANALYS HANDLAR , som namnet antyder, om att analysera beteenden. Men vad menar vi med beteenden? Och varför är det viktigt att fokusera på dem? I den här delens första kapitel, ”Beteende i fokus”, får du läsa om vad beteende är och varför det är viktigt att förstå och fokusera på beteende. Du får även läsa om olika typer av beteenden och hur de skiljer sig åt.
En annan grundförutsättning för beteendeanalys är att förstå inlärningsteori. Den här delens andra kapitel, ”Inlärningsteori”, har fokus på inlärning och inlärningsparadigm. Du får lära dig grundprinciperna för olika typer av inlärning och får ta del av flera exempel som visar på betydelsen av inlärning i vardagssituationer. Problembeteenden är inte något onormalt eller konstigt som bara vissa människor utvecklar och andra inte. Det är snarare naturligt att utveckla problembeteenden i vissa situationer och under vissa omständigheter. Genom att förstå centrala inlärningsprinciper får du en bild av hur problembeteenden kan uppkomma och vidmakthållas.
Bokens första del lägger alltså den teoretiska grunden till beteendeanalysen, och fokuserar på beteende respektive inlärningsteori.
Beteende i fokus
Vad vi människor tänker, känner, upplever och gör är grunden i psykologi. Att se allt detta som beteenden maximerar chanserna att upptäcka viktiga faktorer som styr och vidmakthåller klienters problem.
I det här kapitlet kommer vi att utforska vad beteenden är, varför de bör stå i fokus i våra analyser, men också hur tankar och känslor faktiskt ses som beteenden och hur de passar in i de funktionella analyserna.
Beteenden är allt som en levande människa gör
Vi människor beter oss hela tiden, tjugofyra timmar om dygnet, sju dagar i veckan. Vi pratar, går, tänker på vad vi ska göra i helgen, oroar oss, känner hur det pirrar i magen, skrattar – eller läser en bok om beteendeanalys.
I vardagsspråk innebär ordet ”beteende” i regel sådant vi gör som är observerbart och som direkt påverkar omgivningen och människor runt omkring oss, till exempel att ta fram betalkortet när vi köper något i en affär eller att ställa en fråga till läraren i klassrummet. Men faktum är att även tankar och känslor är någonting vi ”gör”; de kan också ses som beteenden trots att de inte är lika enkla att direkt observera som overta (öppna, observerbara) beteenden.
Beteenden är med andra ord allt som en människa gör – det är den breda definition av beteende som vi utgår från i den här boken. I det antagandet ligger underförstått att så länge vi lever kan vi inte sluta bete oss. Till och med när vi sover har vi beteenden: vi drömmer, andas, rör oss lite och mumlar kanske något ibland.
Att det åskar är inte ett beteende, men att hoppa till när åskknallen dundrar rakt ovanför, att dra ur kontakten till datorn eller att tänka ”hoppas blixten inte slår ner” är exempel på beteenden. Vad vi gör är centralt i beteendeanalysen. Även om det till en början kan kännas främmande att betrakta även tankar och känslor som beteenden är det, som vi snart ska visa, såväl logiskt som givande, då det hjälper oss att förstå psykologiska problem.
Beteende kan grovt delas in i två grupper – yttre och inre beteenden.
Yttre beteenden
Det som människor gör och som kan betraktas utifrån, kallas för yttre eller overt beteende. Att promenera, prata och spela gitarr är exempel på yttre beteenden. Kroppen är synligt involverad, till exempel med muskler eller med rösten, när vi ägnar oss åt yttre beteenden. Såväl vi själva som andra kan lätt observera yttre beteenden.
Att kunna observera något har många fördelar. Det gör det möjligt för både terapeut och klient att uppmärksamma ett beteende. Båda kan se när beteendet förekommer, var det förekommer och under vilka omständigheter. Allt detta underlättar arbetet med de funktionella analyserna, eftersom yttre beteende är både konkret och objektivt.
Yttre beteende har en annan betydelsefull egenskap som är av stor vikt för den funktionella analysen – det påverkar nämligen omgivningen. Miljön kan alltså förändras som ett resultat av ett beteende, som att knappa in rätt lösenord och därigenom komma in i datorn på arbetsplatsen. Yttre beteende kan även påverka andra människor. Om jag ler vänligt mot någon när jag frågar om vägen till järnvägsstationen får jag förhoppningsvis hjälp: ”Ta till höger här framme och gå tre kvarter.” Yttre beteende – i det här fallet både frågan och mitt vänliga leende – har med andra ord betydelse för vår omgivning.
Inre beteenden
Det människor gör som inte kan betraktas utifrån, av andra, kallas för inre eller kovert beteende. Det handlar om tankar, känslor, upplevelser och kroppsliga sensationer. Att känna rädsla, glädje eller förvåning, eller att tänka ”Han tycker nog inte om mig” är olika exempel på inre beteende. När vi ägnar oss åt inre beteenden involveras bland annat hjärnan och hjärtat. Vi tänker på någon vi älskar – och hjärtat slår snabbare. Vi oroar oss för att något ska hända den vi älskar – och pulsen stiger ytterligare. Pulsen går att mäta, och när vi tänker på den vi älskar kanske även ansiktsuttrycket förändras; blicken blir varm. Allt detta kan andra läsa av, och därför kan det ses som yttre beteenden. Känslor består alltså av både inre och yttre beteenden. På det här sättet ”gör” vi känslor, och genom våra sätt att uttrycka oss kan andra läsa av dem till viss del. Trots att de är inre beteenden, går de alltså till viss del att lägga märke till utifrån, även om de är lättare att missförstå än renodlade yttre beteenden.
Tankar är också någonting vi ”gör”. Tankar uppstår i samband med ak-
tivering i hjärnan. Ibland kan tankar ha en fysiologisk aspekt, till exempel att vi spänner benen om vi tänker på att springa eller att vi gör en grimas om vi tänker på någonting äckligt. När vi ”gör” tankar kan det vara svårt för andra att läsa av dem. Vi kan observera att någon tänker, men det är svårare att veta vad hen tänker på. Ibland kan vi ana vad en person tänker på, men det handlar ofta om att vi känner till andra omständigheter. Om en vän precis har fått veta att hen inte klarade den senaste tentan, kan vi gissa att hen tänker på det när hen är tyst. Gissningen utgår från omständigheterna. Den kan vara korrekt vad gäller en del saker (att vännen faktiskt tänker på tentan) men de exakta detaljerna kan vara svårare att gissa sig till. Tänker hen på att skriva omtentan? Tänker hen på att läraren var orättvis? Tänker hen på att hon verkligen borde skärpa sig och ta tag i sina studier? Inre beteenden sker till stor del dolt för personerna runt omkring.
Inre beteenden är mer dolda och svårare att analysera Ibland påstås det att utövare av kbt är ointresserade av tankar och känslor. Så är det inte! Självklart är tankar och känslor lika viktiga för vårt välbefinnande som yttre beteenden. De är därför lika viktiga för analysen. Precis som att livet skulle vara ofullständigt utan tankar och känslor, skulle beteendeanalysen vara ofullständig utan dem. Dessutom hänger yttre beteende, tankar och känslor tätt samman. Mer om det längre fram. Däremot skiljer sig tankar och känslor från yttre beteenden på några grundläggande sätt, som är viktiga för hur vi hanterar dem i beteendeanalysen.
Tankar och känslor är ofta centrala delar av klientens problem, till exempel att känna sig ledsen och tänka: ”Det kommer aldrig bli bättre.” Jämfört med yttre beteenden, som andra kan märka, så är tankar och känslor inre beteenden; bara jag själv kan veta hur jag känner mig eller vad jag tänker. Det är en nackdel eftersom det gör det svårare att observera och iaktta det våra klienter beskriver. Vi får en andrahandsuppgift eftersom vi får vår information om tankar och känslor genom klientens berättelse. Det gör det svårare att sätta tankar och känslor i sitt sammanhang: att räkna ut hur ofta en tanke eller en känsla förekommer eller hur länge de håller på blir en helt subjektiv bedömning.
Att tankar och känslor bara upplevs av klienten själv kan skapa problem. När beteendet inte syns är vi helt beroende av klientens egen rapportering. Det blir inte lika tillförlitligt som om fenomenet var observerbart, och det är därför oklart om det jag kallar att vara arg är detsamma som det du kallar
att vara arg. Eftersom tankar och känslor till sin natur är mer diffusa är de svårare att arbeta med. Det är en av anledningarna till att vi rekommenderar att du i de funktionella analyserna, framför allt om du är nybörjare, lägger huvudsakligt fokus på yttre beteende. Börja gärna med yttre beteende för att förenkla och hålla analysen konkret. Eftersom yttre beteenden ändå hänger ihop med och har stor betydelse för tankar och känslor får du med dem.
Fördelar med att fokusera på beteende
Det finns många anledningar till att fokusera på beteende i stället för breda begrepp som ”deppighet”, ”dåligt självförtroende” eller ”ångest”. Till att börja med beskriver en person som söker hjälp alltid vad hen gör, tänker eller känner. En klient kan till exempel beskriva anledningen till att hen söker hjälp med orden ”Ingenting är roligt längre” (känsla), ”Jag tror inte att jag klarar av det” (tanke) eller ”Jag går oftast hem på luncherna i stället för att äta tillsammans med mina kurskamrater” (yttre beteende).
Vad vi tänker, känner och gör är centrala delar av livet med vars hjälp vi kan uppfylla våra behov och önskningar. Men vad vi tänker, känner och gör är också kärnan i psykologiska problem. Vi använder därför beteende för att till fullo förstå och ringa in problemet. Det klienten tänker, känner och gör utgör den konkreta definitionen av problemet. Att konkretisera och dela upp den beskrivningen i känslor, tankar och beteenden gör att terapeuten och klienten kan vara överens om att de pratar om samma saker, och det minskar risken för missförstånd. Till exempel kanske klienten säger att hen ”har dåligt självförtroende”. Det är ett vagt uttryck som inte ger dig som terapeut särskilt mycket information. Om klienten i stället uttrycker problemet som ”undviker att söka jobb som jag är intresserad av” och ”känner oro när jag träffar nya människor” är det betydligt lättare att ringa in problemet och få idéer om hur du kan hjälpa klienten. Genom att definiera problemet i beteendetermer minskar vi risken för missförstånd och förbättrar våra möjligheter att identifiera och isolera faktorer som styr och vidmakthåller beteenden – och därigenom hjälpa klienten.
Ytterligare en anledning att fokusera på beteende är att klienten, utöver sina problem, också kan formulera en idé om ett alternativ – vad hen kan göra i stället, alltså en målbild. Målen involverar också beteende. I stället för att tacka nej till en middagsbjudning kan klienten ha som mål att faktiskt gå dit. I stället för att samla på prylar och bråte överallt i lägenheten
Beteendeanalysen är central i kbt. Den hjälper dig att förstå hur en klients psykologiska problem uppkommit och hur det kommer sig att de fortsätter. Vad utlöser och vad vidmakthåller svårigheterna?
Dessutom utgör beteendeanalysen en grund för att välja lämpliga behandlingsinsatser.
Boken består av tre delar:
1. Beteenden och inlärningsteori: Här beskrivs respondent och operant inlärning och tvåfaktorinlärning.
2. Beteendeanalysens olika delar: Till exempel får du veta hur du kan samla in och avgränsa information, göra funktionella analyser och enas om mål med klienten.
3. Beteendeanalys i praktiken: Du får följa med i beteendeanalysen av fyra klienters problem – och slutligen göra en egen beteendeanalys.
I denna nya utgåva knyts beteendeanalysen ännu mer till den kliniska vardagen och många exempel gör det lättare att förstå hur man gör en beteendeanalys. Förutom ny forskning innehåller boken bland annat nya avsnitt om samspelet mellan genetik, beteende och miljö, om beteendeanalys i förhållande till diagnoser samt om regelstyrt beteende och relationsinramningsteori.
På bokens hemsida finns blanketter och arbetsmaterial som du har nytta av både när du lär dig göra beteendeanalyser och när du arbetar med klienter.
Steven James Linton är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och professor emeritus vid Örebro universitet.
Sofia Bergbom är leg. psykolog och universitetslektor i psykologi vid Örebro universitet.
Ida Flink är leg. psykolog och professor i psykologi vid Karlstads universitet.