92702_Mindfulness_ORIG.indd 5
09-07-23 11.25.52
Innehåll
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Om kemi, psykologi och mindfulness . . . . . . . . . 11 En bok om mindfulness i hjärnan . . . . . . . . . . . . 16 1
Vår föränderliga hjärna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Arbetsplatsen hjärnan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Neuroplasticitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Att hålla reda på var vi är i hjärnan . . . . . . . . . . . 29
2 Uppmärksamhetens kraft . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Mindfulness, uppmärksamheten och nuet . . . . . . 36 Uppmärksamhetens två lägen . . . . . . . . . . . . . . . 41 Erika, repris – nu med mer mindfulness kring uppmärksamheten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3 Tankar, känslor och att inte döma eller värdera . . 55 Tankar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Känslor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Att inte döma eller värdera . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Erika, ny repris – nu med ännu mer mindfulness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
92702_Mindfulness_ORIG.indd 5
09-07-23 11.25.52
4 Om våra mål, våra beslut och något om mindfulness i kliniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Beslut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Erika en gång till – nu med mindfulness kring mål och beslut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Mindfulness som behandlingsmetod . . . . . . . . . . 86 Slutord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Referenser och lästips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Tack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
92702_Mindfulness_ORIG.indd 6
09-07-23 11.25.52
Inledning
• I början av 1980-talet, i hjärnavbildningens tidiga barn dom, upplevde jag ett hisnande ögonblick på ett psykiatriskt möte. Vi fick se en bild av en hjärna som tillhörde en man med kroniska hörselhallucinationer. Han hörde ständigt röster, ibland musik. När bilden togs satt han i ett alldeles tyst rum, men hans hjärna hade full aktivitet i den del som bearbetar ljud. Det var som om en monumental gräns plötsligt hade passerats – vi kunde se en hörselhallucination! Inte bara hörselhallucinationen, utan även psykiatrins framtid syntes tydligt för mig just då. Sedan dess har alltfler tekniker för avbildning av den arbetande hjärnan utvecklats och förfinats. Vi börjar kunna matcha olika delar av hjärnan med de arbetsuppgifter den utför, och vi börjar därmed begripa hur hjärnan sköter, eller missköter, sin tjänst. Vi börjar förstå hur känsligt våra hjärnor läser av vår miljö, och hur de ständigt formas av sina upplevelser. Vår kunskap är minst sagt ofullständig, men vi har gläntat lite på dörren. Det är denna fascinerande utsikt jag nu vill beskriva – med särskilt fokus på mindfulness. 7
92702_Mindfulness_ORIG.indd 7
09-07-23 11.25.52
Under min utbildning i kognitiv terapi hade jag lärt mig att betrakta uppmärksamhet och varseblivning som aktiva processer, det vill säga något en individ gör, inte bara något som händer. En deprimerad människa uppmärksammar exempelvis huvudsakligen de dåliga nyheterna i tidningen, ser bara sura miner på tunnelbanan. Goda nyheter, eller ett leende ansikte bland medresenärerna går henne spårlöst förbi. Den som är deprimerad och går i kognitiv terapi kan få i hemuppgift att försöka hitta minst ett reportage i tidningen som är hoppfullt, roligt eller uppmuntrande varje dag, eller att identifiera minst tre personer på tunnelbanan som ser glada ut. Sedan får hon undersöka hur detta påverkar hennes sinnesstämning. I många fall minskar nedstämdheten till följd av att den deprimerade tar kontrollen över sin uppmärksamhet på det här sättet. Jag hade också lärt mig att både tankar och känslor kan påverka hur vi tar in information, och att hjärnan inte alltid drar korrekta slutsatser av den information den tar till sig. Arbetsmetoderna var dock huvudsakligen grundade i klinisk praxis, utan egentlig förankring i neurovetenskap. Så småningom började jag arbeta med dialektisk beteendeterapi (DBT), en mindfulnessbaserad psykoterapi. Mindfulness blev en nyckelingrediens i terapiformen eftersom Marsha Linehan, psykologiprofessor i Seattle, USA, ville hjälpa patienterna att uppleva och acceptera 8
92702_Mindfulness_ORIG.indd 8
09-07-23 11.25.53
både sina inre upplevelser och det som hände i deras liv. Målet är att minska negativa känslor som skam och nedstämdhet, att minska problembeteenden av olika slag, och att förbättra sina relationer till andra och till sig själv. Nu fick jag lära mig en mycket mer sofistikerad modell för att förstå uppmärksamhetens kritiska roll i våra liv, och mer genomarbetade metoder för att styra den. Arbetet med uppmärksamhet, tankar och känslor inom DBT bygger på en mångtusenårig mindfulness tradition, men saknar också det en förankring i kunskaper om de neuropsykologiska mekanismerna bakom interventionerna. Som psykiater har jag fått vänja mig vid att inte veta varför jag gör det jag gör. Det har varit ett medvetet val – hade jag blivit hjärtläkare hade jag förstått exakt varför jag behandlade olika former av hjärtsvikt på olika sätt. Som lungläkare hade jag haft fullständigt klart för mig på vilket sätt mina patienters lungor hade svårt att fungera, och hur medicinerna verkade. Vi som arbetar med störningar vars symtom uttrycks som känslor, tankar och handlingar har inte haft den förmånen eftersom hjärnans funktioner, i motsats till hjärtats eller lungornas, inte har varit kartlagda. Jag har ofta upplevt att jag legat några hundra år efter mina hjärt- eller lungläkarkollegor, hänvisad till att behandla symtom utan att veta vad de beror på, hänvisad till att gissa och till att hamna i konflikt med människor som gissar något annat. 9
92702_Mindfulness_ORIG.indd 9
09-07-23 11.25.53
Att jag började arbeta med mindfulness gjorde inte saken bättre. Mindfulness har sitt ursprung i en buddhistisk religiös/filosofisk tradition där kunskap skapas genom självreflektion. Inom den moderna psykologin och neurovetenskapen bygger kunskapen i allmänhet på observationer av andra, och där finns en viss skepsis gentemot andra sätt att undersöka våra mänskliga psykologiska processer. Mindfulness riskerar därmed att uppfattas som flum eller vidskeplighet, och den som arbetar med mindfulness kan ses som en vetenskaplig avfälling. »Mindfulness» är dessutom ett förvetenskapligt begrepp. Det betyder att det saknas en formell, entydig definition av ordet, vilket blir omedelbart uppenbart för den som ser på innehållet i några av de många kurser i ämnet som erbjuds, eller som jämför innehållet i några av de många böcker som finns att tillgå. Det här leder till problem när vi talar om mindfulness – vad menar vi egentligen? Det leder också till problem för mindfulnessforskningen – hur kan vi veta att olika forskare undersöker samma sak? Sedan har vi hela den särskilda terminologi som förekommer inom viss mindfulnesslitteratur, exempelvis loving kindness. Betecknar sådana ord unika tillstånd som bara kan uppnås eller enbart har relevans inom en viss typ av mindfulnessmeditation, eller handlar de om allmänna psykologiska fenomen? Liknade frågor finns inom psykologin. Vad är en känsla? En affekt? Är arbetsminne och korttidsminne 10
92702_Mindfulness_ORIG.indd 10
09-07-23 11.25.53
samma sak? Är operant betingning något som bara personer som går i en beteendeinriktad terapi har intresse av att veta något om, eller förekommer fenomenet även inom andra terapiinriktningar, fast under ett annat namn? Finns det någon skillnad mellan mentalisering och theory of mind? Hur får vi svar på sådana frågor?
Om kemi, psykologi och mindfulness Låt oss backa ungefär 200 år, till 1810. Då var kemi en vetenskap som stod på tröskeln mellan det gamla och det nya, mellan det förvetenskapliga och den vetenskapliga disciplinens stringens. Förvetenskapligt, eftersom människor i tusentals år har varit fascinerade av metaller: av guld och silver, bly och järn. Kring metallerna rådde mystik: de betecknades ibland med ockulta symboler och de tillskrevs mystiska egenskaper. Detta var »kunskap» som ofta hölls hemlig, utom för särskilt utvalda/invigda. Olika skolor hade olika uppfattning om vad som var sant, och låg förutsägbart nog i fejd med varandra. Jöns Jacob Berzelius (1779–1848) hade kunnat ta sig för pannan som ung kemist. Han hade kunnat konstatera att fältet var alldeles för ovetenskapligt och att gränsen mellan seriösa och oseriösa kemister var alldeles för oskarp för att han skulle vilja fortsätta. Han hade kunnat avskräckas av att det fanns så många ur det gamla 11
92702_Mindfulness_ORIG.indd 11
09-07-23 11.25.53
gardet som hade kontakter, positioner och materiella resurser nog att bromsa en utveckling mot ett modernt, avmystifierat förhållande till naturens beståndsdelar. Han lät sig inte avskräckas. I stället verkade han för att bringa ordning och reda. Under den tiden började vetenskapen komma ikapp atomerna. Berzelius höll med de kollegor som ansåg att det vore rimligt att ordna grundämnena utifrån deras nyupptäckta atomvikter. Vidare såg han ett behov av beteckningar som skulle vara allmänna, begripliga och icke-sekteristiska, eller annorlunda uttryckt, ideologiskt neutrala. Han föreslog därför ett system som helt enkelt utgick från första bokstaven i grundämnets namn. Syre, oxy gène på franska, skulle då skrivas som O. Väte, hydrogène på franska, som H. Fanns det redan ett grundämne som började på en viss bokstav skulle man lägga till nästa bokstav i namnet, så helium fick bli He. Berzelius vann så småningom gehör för sin idé och hans beteckningar är nu allmänt vedertagna och använda i alla länder. Ur den semantiska förvirringen kom därmed ordning. Med ordning kom möjligheten att dela kunskaper, att bedriva experiment, att tillämpa den vetenskapliga metoden för att lära sig mer om grundämnenas egenskaper. Den kunskapen ersatte så småningom den vidskepelse och ockultism som hade präglat arbetet med metaller, gaser och legeringar, och kemin blev därmed en modern vetenskap.
12
92702_Mindfulness_ORIG.indd 12
09-07-23 11.25.53
I dag ser många det periodiska systemet som ett exempel på vetenskaplighetens tydlighet. En del kanske tycker att det står för en fantasilös reduktionism, men konsekvenserna av vår förståelse för naturens bygg stenar går knappast att överdriva. Med korrekta kunskaper i kemi kan vi skapa läkemedel som påverkar en cells möjlighet att motstå HIV-infektion, ett chip till mobiltelefonen eller en plastpåse som är biologiskt nedbrytbar. Det tycker jag är fantasieggande! När jag ser mig omkring i mitt kök, där jag sitter just nu, är det nästan bara hunden och köksbordet av al som hade sett ungefär likadana ut för 200 år sedan. Allt annat – plastmattan på golvet, färgen på väggarna, kylskåpet, lamporna och min dator – har blivit möjliga genom våra kunskaper om kemi. Och ingen vetenskapsman ägnar sig längre åt att försöka göra om bly till guld vilket frigör tid för annat, mer konstruktivt, arbete. På samma ställe som kemin stod när Berzelius trädde in på den vetenskapliga arenan tycker jag att mindfulness och delar av psykologin står i dag. Den här gången är det inte de minsta byggstenarna i vår värld som är i fokus, utan våra mentala fenomen. Det är processerna som gör att vi kan hämta in information om yttre och inre skeenden, och vår förmåga att styra dessa processer medvetet. Det är hur den informationen sedan bearbetas, och hur vi kan påverka bearbetningen. Det är hur vi kan förstå våra känslor, och lära 13
92702_Mindfulness_ORIG.indd 13
09-07-23 11.25.53
oss att leva med dem så att de är till nytta. Det är att få grepp om de processer som ligger bakom våra beslut och våra handlingar. Till slut är det att förstå våra komplicerade och nästintill livsviktiga relationer till andra. Det här är frågor som har sysselsatt människor i alla tider. Vi har fascinerats av oss själva precis som alkemisterna fascinerades av guld och bly, och nu börjar forskningen komma ikapp våra psykologiska processer. Kommer då ny kunskap om minne, uppmärksamhet eller förmågan att reglera känslor att hjälpa oss på samma sätt som kunskap om atomvikten hjälpte oss att identifiera, avmystifiera och kategorisera atomerna? Jag hoppas det. Under tiden växer kunskapen explosionsartat. Tidigare har vi inte vetat exakt vilka arbetsuppgifter hjärnan har, och därmed inte kunnat förstå hur den utför dem. Nu börjar vi ana hur hjärnan faktiskt gör när den försöker åstadkomma ett ändamålsenligt beteende utifrån individens aktuella behov. Det visar sig också att den är oändligt mycket mer formbar och dynamisk än vi tidigare trott, vilket är mycket goda nyheter för en psykiater! Jag ser ytterligare en intressant likhet mellan kemin för 200 år sedan och psykologin i dag. Så här skrev en läkarstudent efter ett seminarium om effekter av tidig psykologisk traumatisering där seminarieledaren hade diskuterat hur hjärnan förändras av att utsättas för långvariga starkt negativa känslor: »Om känslor inte bara är psykologi måste man ju ta dem på allvar …» 14
92702_Mindfulness_ORIG.indd 14
09-07-23 11.25.53
Jag har funderat mycket över den reflektionen. Uppfattas psykologi som ett ämne som inte behöver tas på allvar eftersom våra tankar, vår smärta eller vår uppmärksamhet primärt uppfattas som subjektiva företeelser som varken kan observeras eller kvantifieras? De tidiga kemisterna arbetade också med något som inte kunde ses med blotta ögat, inte ens med den tidens mikroskop: atomer. Det är lätt att förstå att många då hade svårt att tro på atomernas existens, eller i alla fall svårt att inse att det fanns en mening med att lära sig mer om dem. Likadant uppfattar jag att det kan vara i dag med våra psykologiska processer. Därför känns det särskilt angeläget att lyfta fram den senaste tidens forskning. Neuropsykologi och mindfulness kan uppfattas som två oförenliga sätt att närma sig vårt inre. Vi kan falla in i ett dualistiskt tänkande och se neuropsykologin som kropp, och mindfulness som själ. Vi kan bli dömande och se neuropsykologin som farligt reduktionistisk, eller mindfulness som hopplöst flummigt. Själv ser jag två kunskapsfält som passar ihop som pusselbitar. Upplevelsen av exempelvis lågt blodsocker blir ju inte mindre viktig därför att vi vet vad som orsakar den. Varför skulle upplevelsen av psykologiska processer vara annorlunda? Jag ser en tydlig väg framåt, tvärs igenom vår fixering vid uppdelningen i kropp och själ. Jag ser vilken enorm nytta vi kommer att ha av att kunna förena det subjektiva och det objektiva perspektivet för att få grepp om 15
92702_Mindfulness_ORIG.indd 15
09-07-23 11.25.53
våra psykologiska processer. Det är detta jag nu vill dela med mig av.
En bok om mindfulness i hjärnan I den här översikten utgår jag alltså från mitt arbete med mindfulness. Jag beskriver hur modern neuropsykologi kan göra mindfulnessbaserade interventioner begripliga och ge oss förståelse för vad som händer i hjärnan när vi använder dem. Vår insyn i och kunskap om »arbetsplatsen hjärnan» är fortfarande i sin linda, men vi vet redan oerhört mycket mer än vi visste för fem, för att inte tala om tio år sedan. Boken följer en enkel modell för mindfulness som liknar den man använder i DBT: Observera Beskriv Döm inte I kapitel 1 presenteras en översikt över hur hjärnan formas av det vi gör med den (exempelvis när vi övar mindfulness) och ges en kort beskrivning av dess något komplicerade anatomi. Kapitel 2 handlar om vår uppmärksamhet och det vi observerar, vilket är den första punkten i vår mindfulnessmodell. Kapitel 3 tar upp den andra och tredje punkten: beskriva och inte döma. 16
92702_Mindfulness_ORIG.indd 16
09-07-23 11.25.53
Kapitel 4 diskuterar våra mål och hur de påverkar våra val, samt ger en kort översikt över kliniska tillämpningar av mindfulness. Till sist, varför skriver just jag den här boken? Varför inte överlämna uppdraget till en forskare som arbetar med kognitiv neuropsykologi? Jo, därför att boken inte i första hand är en neuropsykologisk översikt, utan ett försök att koppla mindfulnessbaserade psykoterapeutiska interventioner till modern neuropsykologi. För att kunna göra den kopplingen krävs erfarenhet av kliniskt arbete. Jag har suttit med patienter och handledning i tusentals timmar (jo, faktiskt, jag har räknat) vilket har givit mig en gedigen praktisk kunskap och erfarenhet. Nu vill jag matcha det jag lärt mig i praktiken med den kunskap som erövrats genom listiga och välkontrollerade neuropsykologiska experiment som ofta involverar en punkt eller ett kryss på en datorskärm, fjärran från livets ständigt pågående ström av intryck och händelser. Jag har också en bakgrund inom biologin – jag har läst zoologi, och det evolutionära perspektiv som utgör själva basen för min upplevelse av sammanhangen i livet genomsyrar också den här boken. Hjärnans funktion, och dysfunktion, framstår i en begriplig, oändligt spännande och vacker dager när vi är medvetna om kontinuiteten bakåt och släktskapet med alla andra hjärnor som också gör sitt jobb, fast på många olika sätt, hos individer av andra arter. 17
92702_Mindfulness_ORIG.indd 17
09-07-23 11.25.53
Min tidigare bok om mindfulness (Vem är det som be stämmer i ditt liv?), Anna Kåvers bok om acceptans (Att leva ett liv, inte vinna ett krig) och den vi skrivit gemensamt om relationer (Tillsammans) kompletterar varandra, och de kompletterar även denna bok. Den förstnämnda boken handlar om att kontrollera sin uppmärksamhet och bygger på beprövad erfarenhet. I den här har jag försökt lägga mig så nära forskningsfronten som jag har förmått, mitt mål är att förmedla en ögonblicksbild av det jag ser i dag. Det är en förmån att skriva i dessa tider. För femtio år sedan hade jag som fackboksförfattare varit en länk mellan den specialiserade kunskapen och läsaren utan tillgång till universitetsbibliotek och facktidskrifter. Jag hade varit tvungen att försöka sammanfatta alla fakta som jag ansåg vara betydelsefulla eller intressanta. I dag kan alla som har tillgång till en dator ta del av dagsaktuell kunskap, och jag kan därmed begränsa mig till att ta upp enstaka exempel på aktuella studier. Jag lägger i stället tonvikten på att försöka skapa sammanhang, att ge en struktur som den specialiserade kunskapen sedan kan fogas in i, så att den blir begriplig. Information omvandlas till kunskap när den sätts in i ett sammanhang och det är mitt mål att den här boken ska kunna ha denna effekt på den information om neuropsykologi som formligen väller fram just nu! Den kognitiva revolutionen kunde faktiskt lika gärna kallas den kognitiva explosionen. Nästa år kommer vår 18
92702_Mindfulness_ORIG.indd 18
09-07-23 11.25.54
förståelse att ha ökat ytterligare, och året efter det kommer kartan att ha blivit ännu mer korrekt, säkert mer detaljerad. Antagligen har den även fått ritas om här och där. Så välkommen, kära läsare, till en titt under motor huven, om ni så vill – in i vår hjärna. Det är, som vi alla vet, inte nödvändigt att veta hur en bilmotor fungerar, eller ett bromssystem, för att köra bil. Men den som vet hur bilen fungerar kan bli en klokare, mer flexibel bilförare. Det skulle överraska mig oerhört om Formel 1-förarna inte hade mycket goda kunskaper om sina bilars olika funktionssystem (styrning, motor, broms …). I motsats till ett styrsystem i en bil är hjärnan dock svår att avbilda. Det är som om vi hade tagit en karta över exempelvis Stockholm och tryckt ihop den till en kompakt liten boll, och sedan försökt att med hjälp av pilar och fiffiga genomskärningar visa var Stadshuset ligger. Jag har därför valt att inte peka ut hjärnans olika arbetsplatser i detalj – den kunskapen behövs egentligen bara för forskaren som ska tyda sin magnetkamerabild, eller för neurokirurgen. För den som vill förstå principerna för hur hjärnan arbetar kan alltför många detaljer göra att hon eller han fastnar i »var?», på bekostnad av »hur?» eller »varför?». Därför kommer jag att uppehålla mig vid principer och begränsa mig till mycket översiktliga angivelser av specifika delar av hjärnan. För den som vill ha mer exakta lägesangivelser finns 19
92702_Mindfulness_ORIG.indd 19
09-07-23 11.25.54
dessa i de böcker och artiklar jag hänvisar till i referenslistan på sidan 97. Ännu bättre är att söka efter helt färska artiklar som går att läsa eller ladda ner på nätet, där alltfler tidskrifter glädjande nog har open access, det vill säga att de ger alla tillgång till rykande färska resultat. Ett sista varningens ord: det räcker inte att veta hur motorn och styrsystemet i en bil fungerar för att kunna köra genom staden i rusningstrafik. Den här boken är inte en mindfulnesskurs, utan ett försök att beskriva vad vi nu vet om de psykologiska processer vi använder oss av när vi tränar mindfulness. Jag vill också påminna om att mindfulness inte ursprungligen utvecklades som ett sätt att behandla psykiatriska eller somatiska symtom, utan som ett redskap för varje människa som behöver hantera vardagens stora och små händelser på bästa sätt. Ord som glädje, lycka och medkänsla är ständigt återkommande i den buddhistiska litteraturen.
20
92702_Mindfulness_ORIG.indd 20
09-07-23 11.25.54
92702_Mindfulness_ORIG.indd 21
09-07-23 11.25.54