Journal of Thai Stroke Society 2016 vol. 15 no.2 by samart nidhinandana

วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย Journal of Thai Stroke Society ISSN 1905-372X

วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยเป็นวารสารตีพิมพ์เผยแพร่ ของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ผ่านการรับรองคุณภาพของศูนย์ดัชนีการอ้างอิงวารสารไทย (ศูนย์ TCI) ได้รับคัดเลือกเข้าสู่ฐานข้อมูลของ TCI และได้ถูกจัดคุณภาพให้เป็น วารสารกลุ่มที่ 2 วัตถุประสงค์

เพื่อเป็นสื่อกลางระหว่างสมาชิก เผยแพร่ข่าวสารกิจกรรมของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย และเพิ่มพูนความรู้ทางวิชาการแก่สมาชิก และแพทย์พยาบาลทั่วไป

ที่อยู่

สมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ชั้น 7 อาคารเฉลิมพระบารมี 50 ปี ซอยศูนย์วิจัย ถนนเพชรบุรี เขตห้วยขวาง จังหวัดกรุงเทพมหานคร Email: thaistroke@gmail.com

บรรณาธิการ

ผศ.พญ.สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร สังกัดคณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

รองบรรณาธิการ

ผศ.พญ.อรอุมา ชุติเนตร สังกัดคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

กองบรรณาธิการ

ศ.พญ.พรภัทร ธรรมสโรช สังกัดคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ รศ.ดร.นพ.เพิ่มพันธุ์ ธรรมสโรช สังกัดคณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ผศ.ดร.นพ. ธนินทร์ อัศววิเชียรจินดา สังกัดคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย พ.อ.นพ.เจษฎา อุดมมงคล สังกัดวิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า นพ.เจษฎา เขียนดวงจันทร์ สังกัดคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล พญ.นภาศรี ชัยสินอนันต์กุล สังกัดโรงพยาบาลพญาไท 1 นพ.รัฐชัย แก้วลาย สังกัดคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล นพ.ดิลก ตันทองทิพย์ สังกัดคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ นพ.ธนบูรณ์ วรกิจธ�ำรงค์ชัย สังกัดสถาบันประสาทวิทยา

ก�ำหนดออก

ปีละ 3 ฉบับ มกราคม-เมษายน, พฤษภาคม-สิงหาคม, กันยายน-ธันวาคม

พิมพ์ที่

บริษัท จรัลสนิทวงศ์การพิมพ์ จ�ำกัด 219 แขวงบางแคเหนือ เขตบางแค กรุงเทพฯ 10160 โทร. 0-2809-2281-3 แฟกซ์. 0-2809-2284 E-mail: info@fast-books.com www.fast-books.com

สารจากนายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย เรียนท่านสมาชิกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยที่เคารพ วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยเล่มนี้ ส�ำเร็จลงได้ด้วยความร่วมมือของบรรณาธิการและกอง บรรณาธิการรวมทัง้ ผูท้ บทวนบทความเพือ่ ให้เนือ้ หามีความสมบูรณ์มากทีส่ ดุ ซึง่ เนือ้ หาของวารสารเล่มนีย้ งั คงอัดแน่น ด้วยความรู้ใหม่เพื่อให้สมาชิกติดตามความเคลื่อนไหวของความก้าวหน้าด้านวิชาการ ปีนเี้ ป็นปีทมี่ ีความส�ำคัญของพวกเราทุกคนที่ สมเด็จพระนางเจ้าสิรกิ ติ ิ์ พระบรมราชินีนาถ ทรงมีพระชนม์มา ยุครบ 84 พรรษา จึงขอให้ทุกท่านร่วมกันถวายพระพรให้ทรงพระเจิรญ นอกจากนีป้ นี จี้ ะมีการเลือกตัง้ นายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยและกรรมการบริหาร จึงขอให้ทา่ นสมาชิก ช่วยลงคะแนนเลือกนายกสมาคมฯและกรรมการบริหารด้วยครับ ขอบคุณครับ พ.อ.(พ) รศ. นพ. สามารถ นิธินันทน์ นายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

บทบรรณาธิการ สวัสดี ท่านสมาชิกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยและผู้สนใจทุกท่านค่ะ วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยฉบับนี้มีบทความน่าสนใจหลายบทความ ซึ่งสามารถน�ำไปประยุกต์ ใช้ในเวชปฏิบัติได้ อาทิ การพิจารณาให้ยาละลายลิ่มเลือดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดในผู้ป่วยบางกลุ่มที่ ยังมีข้อโต้เถียง เช่น ผู้ป่วยที่มีอายุมาก, ผู้ป่วยที่มีอาการตั้งแต่ตื่นนอน (Wake-Up Stroke), การใช้ยาต้านการแข็งตัว ของเลือดชนิดรับประทานกลุม่ ใหม่ (NOACs) ในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง นอกจากนีย้ งั มีบทความเรือ่ งโรคปวดศีรษะ ไมเกรนกับโรคหลอดเลือดสมองทีไ่ ด้รบั การทบทวนอย่างดีมาก หวังว่าท่านผูอ้ า่ นจะได้รบั ประโยชน์จากวารสารสมาคม โรคหลอดเลือดสมองไทยนะคะ โอกาสนี้ขอเชิญชวนทุกท่านร่วมประชุมวิชาการประจ�ำปีของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ซึ่งทุกปีมีผู้ให้ ความสนใจเข้าร่วมเป็นจ�ำนวนมาก ในปีนี้จะจัดขึ้นที่อาคารเฉลิมพระเกียรติฯ รพ.พระมงกุฎเกล้า ในวันที่ 5-7 ตุลาคม 2559 ค่ะ

ผศ.พญ.สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร บรรณาธิการ

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 73

สารบัญ หน้า สารจากนายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

บทบรรณาธิการ

บทความวิชาการ

Controversies of thrombolytic therapy in acute ischemic stroke ศ.พญ.พรภัทร ธรรมสโรช Migraine and Stroke พญ.เพชรรัตน์ ดุสิตานนท์ Roles of New Oral Anticoagulants in Stroke Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation ผศ.พญ.สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร

75 82 105

รายงานผู้ป่วยที่น่าสนใจ

Cortical venous thrombosis presenting as MCA infarction mimic พญ.ภัทรนันท์ แสงวิโรจน์กุล, อ.นพ.เจษฎา เขียนดวงจันทร์, ผศ.พญ.สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร, ศ.พญ.ดิษยา รัตนากร

113

เล่าเรื่อง Stroke News

119

ประชาสัมพันธ์

121

ค�ำแนะน�ำส�ำหรับผู้เขียนบทความ

122

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

Controversies of thrombolytic therapy in acute ischemic stroke ศ.พญ.พรภัทร ธรรมสโรช หน่วยประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ Professor Pornpatr A. Dharmasaroja, M.D. Division of Neurology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Thammasat University

Abstract

Intravenous thrombolysis is approved to treat eligible patients with acute ischemic stroke. However, some controversies remain. Whether efficacy is outweighed risks of the treatment in particular groups of the patients such as those with severe or very mild severities of stroke or very old patients or wake-up stroke, is still debated. Most patients with severe stroke had major artery occlusion. Intravenous thrombolysis has limited efficacy in recanalization. Recently, combination of intravenous thromobolysis and endovascular treatment showed higher rates of recanalization and provided better clinical outcomes than those with intravenous thrombolysis alone. This would be another, better option in treatment of patients with acute severe ischemic stroke. More evidences have shown the benefit of intravenous thrombolysis in patients with very old (> 80 years old) in term of clinical outcomes as compared to those without treatment. There are ongoing studies looking for the benefit of intravenous thrombolysis in patients with very mild stroke or wake-up stroke. (J Thai Stroke Soc. 2016; 15 (2): 75-81.)

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 75

บทน�ำ

การให้ยาละลายลิม่ เลือด (Fibrinolytic drug) ใน ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน (ตามข้อบ่งชี้ และไม่มีข้อห้ามในการได้รับยา) ที่มีอาการภายใน 4.5 ชัว่ โมง พบว่ามีประโยชน์ชว่ ยเพิม่ อัตราการฟืน้ ตัวหรือลด ความพิการที่เกิดจากโรคหลอดเลือดสมองอย่างชัดเจน เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด แต่อย่างไร ก็ตามยังมีขอ้ ถกเถียงถึงประโยชน์ทจี่ ะได้รบั เมือ่ เทียบกับ ความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้นจากการได้รับยาละลายลิ่ม เลือดในผู้ป่วยบางกลุ่มเช่น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ที่มีความรุนแรงของโรคมาก หรือกลุ่มที่มีอาการน้อย หรือกลุม่ ผูป้ ว่ ยทีม่ อี ายุมากกว่า 80 ปี หรือกลุม่ ทีม่ อี าการ ตั้งแต่ตื่นนอน (wake-up stroke) ในบทความนี้จะกล่าว ถึงประเด็นดังกล่าวโดยอ้างอิงหลักฐานทางการแพทย์ที่

มีเพิ่มขึ้นในปัจจุบัน ทั้งนี้ผู้อ่านควรพิจารณาข้อดีและข้อ เสีย ความหนักแน่นของหลักฐานทางการแพทย์ก่อนน�ำ ไปประยุกต์ใช้ในผู้ป่วยต่อไป

ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการให้ยาละลายลิ่มเลือด ทางหลอดเลือดด�ำ

American Stroke Association1 ได้ให้คำ� แนะน�ำ ให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ ในผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมองขาดเลือดที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ตรวจพบความผิดปกติชดั เจน (Ischemic stroke causing measurable deficit) และมีอาการภายใน 3 ชัว่ โมง (Class I recommendation, Level of evidence A) โดยมีขอ้ ห้าม ในการให้ยาละลายลิ่มเลือดดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ข้อห้ามในการให้ยาละลายลิ่มเลือด1 Exclusion criteria

Relative exclusion criteria

 Significant head trauma or prior stroke in previous

 Recent experience suggests that under some

3 months  Symptoms suggest subarachnoid hemorrhage  Arterial puncture at noncompressible site in previous 7 days  History of previous intracranial hemorrhage, Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or aneurysm  Recent intracranial or intraspinal surgery  Elevated blood pressure (systolic >185 mm Hg or diastolic >110 mm Hg)  Active internal bleeding  Acute bleeding diathesis  Platelet count <100 000/mm3  Heparin received within 48 hours, resulting in abnormally elevated aPTT greater than the upper limit of normal  Current use of anticoagulant with INR >1.7 or PT >15 seconds  Current use of direct thrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors with elevated sensitive laboratory tests (such as aPTT, INR, platelet count, and ECT; TT; or appropriate factor Xa activity assays)  Blood glucose concentration <50 mg/dL (2.7 mmol/L)  CT demonstrates multilobar infarction (hypodensity >1/3 cerebral hemisphere)

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

circumstances—with careful consideration and weighting of risk to benefit—patients may receive fibrinolytic therapy despite 1 or more relative contraindications. Consider risk to benefit of IV rtPA administration carefully if any of these relative contraindications are present:  Only minor or rapidly improving stroke symptoms (clearing spontaneously)  Pregnancy  Seizure at onset with postictal residual neurological impairments  Major surgery or serious trauma within previous 14 days  Recent gastrointestinal or urinary tract hemorrhage (within previous 21 days)  Recent acute myocardial infarction (within previous 3 months)

ในกรณีที่ให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือด ด�ำในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดทีม่ อี าการช่วง 3-4.5 ชั่วโมง (Class A recommendation, Level of evidence B) โดยในกรณีทใี่ ห้ยาในช่วงเวลา 3-4.5 ชัว่ โมง นั้น มีข้อห้าม Relative exclusion criteria ที่เพิ่มมา อีก 4 ข้อดังนี้ 1) อายุมากกว่า 80 ปี 2) อาการรุนแรง (วัดโดย NIHSS > 25) 3) รับประทานยาต้านการแข็งตัว ของเลือด (oral anticoagulant) 4) ประวัตเิ ป็นโรคเบาหวาน ร่วมกับโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดมาก่อน

ข้อดีและข้อเสียของการรักษาด้วยยาละลายลิ่ม เลือดทางหลอดเลือดด�ำในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือด สมองขาดเลือด

จากการศึกษา Meta-analysis และ Systemic 2 review ที่รวบรวมการศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษา ของยาละลายลิม่ เลือดทางหลอดเลือดด�ำกับยาหลอก 12 การศึกษา (จ�ำนวนผู้ป่วย 7,012 คน) พบว่าการได้รับยา ละลายลิม่ เลือดทางหลอดเลือดด�ำพบอัตราการฟืน้ ตัวได้ดี (วัดโดย modified Rankin Scale (MRS) 0-1 หมายถึง ไม่มีความผิดปกติทางระบบประสาทหลงเหลืออยู่ หรือ มีเหลือเล็กน้อยแต่สามารถท�ำกิจวัตรประจ�ำวันได้ปกติ) มากกว่ากลุม่ ทีไ่ ม่ได้รบั ยาอย่างมีนยั ส�ำคัญทางสถิติ (OR 1.29, 95%CI 1.16-1.43, p-value < 0.0001) หรือ การให้ ย าละลายลิ่ ม เลื อ ดทางหลอดเลื อ ดด� ำ ภายใน 3 ชั่วโมง เพิ่มการฟื้นตัวดี 87 คนต่อการรักษา 1000 คน โดยอัตราการเสียชีวิตไม่ลดลงอย่างชัดเจน (OR 1.06, 95%CI 0.94-1.2, p-value =0.33) เนื่องจากการให้ยา ละลายลิ่มเลือดเพิ่มความเสี่ยงของเลือดออกในสมองที่ ท�ำให้อาการผู้ป่วยแย่ลง (symptomatic intracerebral hemorrhage) ประมาณร้อยละ 2.4-6.8

การให้ยาละลายลิม่ เลือดในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือด สมองขาดเลือดที่มีอาการรุนแรง การวิเคราะห์ผลการรักษาด้วยยาละลายลิ่ม เลื อ ดในผู ้ ป ่ ว ยโรคหลอดเลื อ ดสมองขาดเลื อ ดระยะ เฉียบพลันพบว่า อาการโรคหลอดเลือดสมองที่รุนแรง สัมพันธ์กับผลการรักษาที่ไม่ดี การเสียชีวิตและการเกิด symptomatic intracerebral hemorrhage1 หลังได้รับยา ยกตั ว อย่ า งการศึ ก ษาผลการรั ก ษาการให้ ย าละลาย

ลิ่มเลือดในผู้ป่วยชาวไทย3โดยศึกษาในผู้ป่วยจ�ำนวน 197 คน พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 47 มีผลการรักษาที่ดีที่ 3 เดือน (วัดโดย MRS 0-1) พบ symptomatic intracerebral hemorrhage ร้อยละ 4.3 และผู้ป่วยร้อยละ 12 เสียชีวิต โดยการวิเคราะห์ multivariate analysis พบว่า อาการ รุนแรง (วัดโดย National Institute of Health Stroke Scale ; NIHSS ≥ 15) สัมพันธ์กับการเสียชีวิต (OR 5.8, 95%CI 1.3-26.9, p-value= 0.022) ทั้งนี้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด ที่มีอาการรุนแรง (NIHSS ≥10) นั้น ร้อยละ 80 พบว่า เกิดจากหลอดเลือดเส้นใหญ่อุดตัน4 ซึ่งการให้ยาละลาย ลิ่ ม เลื อ ดทางหลอดเลื อ ดด� ำ สามารถเปิ ด หลอดเลื อ ด (recanalization) ได้จ�ำกัด การศึกษาโดยการตรวจ Transcranial Doppler5 การให้ยาละลายลิ่มเลือดทาง หลอดเลือดด�ำเปิดหลอดเลือดได้ ร้อยละ 44, 29 และ ร้อยละ 10 ในกรณีที่ต�ำแหน่งหลอดเลือดอุดตันอยู่ที่ distal middle cerebral artery, proximal middle cerebral artery และ terminal internal carotid artery ตามล�ำดับ ซึ่งอาจอธิบายผลการรักษาที่ไม่ดีในผู้ป่วยที่มีอาการ รุนแรง ในผู ้ ป ่ ว ยโรคหลอดเลื อ ดสมองขาดเลื อ ดที่ มี อาการรุนแรงเมื่อเปรียบเทียบกับผลการรักษาระหว่าง การได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดกับไม่ได้รับ ยาพบว่า ในกรณีทไี่ ม่ได้รบั ยาละลายลิม่ เลือดแล้ว ผูป้ ว่ ย เหล่านี้มีผลการรักษาที่แย่กว่ามาก การศึกษา Metaanalysis 6 ที่ ร วบรวมการศึ ก ษาผลการรั ก ษาด้ ว ยยา ละลายลิ่มเลือดเทียบกับยาหลอก 9 การศึกษา (จ�ำนวน ผู้ป่วย 6,756 คน) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรค หลอดเลื อ ดสมองมาก ผลการรั ก ษาด้ ว ยยาละลาย ลิม่ เลือดทางหลอดเลือดด�ำดีกว่าในกลุม่ ผูป้ ว่ ยทีไ่ ม่ได้รบั ยาละลายลิ่มเลือดอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ - กลุม่ ทีม่ ี NIHSS 16-21 ผลการฟืน้ ตัว (MRS0-1) พบได้เป็นสัดส่วนที่สูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยา (77/662; ร้อยละ 11.6 เทียบกับ 55/671;ร้อยละ 8.2, OR 1.50, 95%CI 1.03-2.17) - กลุม่ ทีม่ ี NIHSS ≥ 22 ผลการฟืน้ ตัว (MRS0-1) ก็พบได้เป็นสัดส่วนที่สูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยา (22/309; ร้อยละ 7.1 เทียบกับ 8/313; ร้อยละ 2.6, OR 3.25, 95%CI 1.42-7.47)

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 77

แต่ เ ป็ น ที่ น ่ า สั ง เกตว่ า ถึ ง แม้ ว ่ า ผลการรั ก ษา ด้วยการให้ยาละลายลิม่ เลือดทางหลอดเลือดด�ำในผูป้ ว่ ย โรคหลอดเลือดสมองทีม่ อี าการรุนแรงจะดีกว่าการทีไ่ ม่ได้ รับยาแต่ผลการฟื้นตัวก็พบได้เป็นสัดส่วนที่ต่�ำ (ร้อยละ 7-12 จาก Meta-analysis6 ข้างต้น) ปัจจุบันการรักษา ด้วยการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำร่วมกับ การลากลิ่มเลือด (mechanical thrombectomy) ได้รับ การพิสูจน์ถึงประสิทธิภาพในการรักษาว่าเหนือกว่า การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำอย่างเดียว และ American Stroke Association7 เพิ่งออกค�ำแนะน�ำ ในเรื่องดังกล่าวดังนี้ - ผู้ป่วยที่มีลักษณะดังต่อไปนี้ endovascular therapy ด้วย stent retriever มีประโยชน์ (Class I recommendation, Level of evidence A) 1) prestroke MRS score 0-1 2) ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะ เฉียบพลันที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ ภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ 3) สาเหตุเกิดจากหลอดเลือด internal carotid artery หรือ middle cerebral artery ส่วนต้นอุดตัน 4) อายุ ≥ 18 ปี 5) มีความรุนแรงของโรควัดโดย NIHSS ≥ 6 6) ผลการตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมองพบ รอยโรคสมองตายน้อย วัดด้วย Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS) ได้แต้ม ≥ 6 และ 7) การรักษาด้วย endovascular treatment เริ่มภายใน 6 ชั่วโมงจากเวลาเริ่มมีอาการ ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการรุนแรงถึงแม้ว่า การให้ ย าละลายลิ่ ม เลื อ ดทางหลอดเลื อ ดด� ำ ให้ ผ ล การรักษาที่ดีเป็นสัดส่วนต�่ำกว่ากลุ่มที่มีอาการรุนแรง น้อยกว่า แต่อย่างไรก็ตามเมือ่ เทียบกับกลุม่ ทีไ่ ม่ได้รบั ยา ละลายลิม่ เลือด ผลการรักษาด้วยยาละลายลิม่ เลือดดีกว่า อย่างชัดเจน ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยมีหลอดเลือดเส้นใหญ่อดุ ตัน และสามารถได้รับการท�ำ endovascular treatment ได้ การให้ ย าละลายลิ่ ม เลื อ ดทางหลอดเลื อ ดด� ำ ร่ ว มกั บ endovascular treatment ก็ ใ ห้ ผ ลการรั ก ษาดี ก ว่ า การได้รับยาละลายลิ่มเลือดอย่างเดียว

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

การให้ยาละลายลิม่ เลือดในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือด สมองขาดเลือดที่มีอาการน้อย

ยังมีขอ้ ถกเถียงถึงการให้ยาละลายลิม่ เลือดทาง หลอดเลือดด�ำในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด ระยะเฉี ย บพลั น ที่ มี อ าการน้ อ ย (ส่ ว นใหญ่ ห มายถึ ง NIHSS < 4) ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้ส่วนใหญ่มีการด�ำเนินโรค ที่ดี หรือมีผลการฟื้นตัวดีแม้ในกรณีที่ไม่ได้รับยาละลาย ลิ่ ม เลื อ ด และเนื่ อ งจากการให้ ย าละลายลิ่ ม เลื อ ดนั้ น เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกในสมองตามหลัง การให้ยา ดังนั้นการให้ยาจึงต้องค�ำนึงถึงประโยชน์ที่จะ ได้รับเมื่อเทียบกับความเสี่ยงที่อาจจะพบได้ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่มีอาการน้อยส่วนหนึ่ง อาการความผิดปกตินนั้ ๆก็เป็นอาการทีอ่ าจท�ำให้ดำ� เนิน ชีวติ ประจ�ำวันล�ำบากเช่น อาการความผิดปกติทมี่ ผี ลต่อ การเดิน การใช้ภาษา (isolated aphasia) หรือการมอง เห็น (isolated hemianopia) และผู้ป่วยที่มีอาการน้อย (minor stroke) หรืออาการดีขึ้นเร็ว (rapid improving stroke symptoms) เหล่านี้ที่ไม่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด ทางหลอดเลือดด�ำประมาณ 1/3 อาการแย่ลงและมีผล การรักษาที่ไม่ดีในตอนท้าย ซึ่งในกลุ่มที่มีอาการแย่ลง ส่วนหนึ่งนั้น เกิดจากการมี persistent large-artery occlusion1 Khatri P และคณะ8ได้ท�ำการศึกษาที่เป็น post hoc analysis โดยเลื อ กผู ้ ป ่ ว ยกลุ ่ ม ที่ มี อ าการน้ อ ย (NIHSS ≤ 5) จากการศึกษา IST-3 จ�ำนวน 106 คน พบว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอด เลือดด� ำ มีผ ลการรักษาที่ดี (วัดโดย Oxfordshired Handicap Score; OHS 0-2) มากกว่ากลุ่มที่ได้รับยา หลอกอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (ร้อยละ 84 เทียบกับ ร้อยละ 65, OR 3.31, 95%CI 1.24-8.79) ปัจจุบันก�ำลัง มีการศึกษาทีเ่ ป็น prospective study (การศึกษา phase II PRISMS)อยู่ ขณะนี้การให้ยาละลายลิ่มเลือดในกลุ่มผู้ป่วย ที่มีอาการน้อย ยังมีข้อถกเถียงถึงประโยชน์ที่จะได้รับ เมือ่ เทียบกับความเสีย่ งทีอ่ าจจะเกิดขึน้ ซึง่ ต้องการศึกษา เพิ่มเติม แต่ในกรณีที่เกิดจาก major artery occlusion (ผู ้ ป ่ ว ยกลุ ่ ม นี้ มี แ นวโน้ ม ที่ จ ะมี อ าการแย่ ล งได้ ) อาจ พิจารณาให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ

การให้ ย าละลายลิ่ ม เลื อ ดในผู ้ ป ่ ว ยโรคหลอด เลือดสมองขาดเลือดที่อายุมากกว่า 80 ปี

ปัจจุบนั ในบางประเทศยังจ�ำกัดการให้ยาละลาย ลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอายุ น้อยกว่า 80 ปี เนื่องจากผลการรักษาด้วยยาละลาย ลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำในกลุ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันที่มีอายุมากกว่า 80 ปี ให้ผลการรักษาที่แย่กว่ากลุ่มผู้ป่วยอายุน้อยกว่า จาก การศึกษาของผูเ้ ขียนในกลุม่ ผูป้ ว่ ยชาวไทย9,10 ทีไ่ ด้รบั ยา ละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำพบอัตราผลการรักษา ที่ดีที่ 3 เดือน (วัดโดย MRS 0-1) เท่ากับ ร้อยละ 59, 50, 37 และ 43 ในผู้ป่วยอายุ ≤ 60 ปี, 61-70 ปี, 71-80 ปี และมากกว่า 80 ปีตามล�ำดับ แต่เมื่อเปรียบเทียบกับ ผู้ป่วยในกลุ่มอายุเดียวกันที่ไม่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด แล้วนัน้ พบว่ากลุม่ ทีไ่ ด้รบั ยาละลายลิม่ เลือดทางหลอดเลือด ด� ำ ให้ ผ ลการรั ก ษาที่ ดี ก ว่ า โดยเฉพาะในกรณี ที่ ใ ห้ ย า ภายใน 3 ชั่วโมงจากเริ่มมีอาการ การศึกษา Meta-analysis6 ได้วิเคราะห์ผล การรักษาในกลุ่มผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 80 ปี พบว่ากลุ่ม ผู ้ ป ่ ว ยที่ ไ ด้ รั บ ยาละลายลิ่ ม เลื อ ดมี ผ ลการรั ก ษาที่ ดี (วัดโดย MRS 0-1 ที่ 3-6 เดือน) มากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับ ยา (155/879 คน; ร้อยละ 17.6 เทียบกับ 112/850 คน; ร้อยละ 13.2, OR 1.56, 95% CI 1.17-2.08)

การให้ ย าละลายลิ่ ม เลื อ ดในผู ้ ป ่ ว ยโรคหลอด เลือดสมองขาดเลือดในผู้ป่วยที่มีอาการตั้งแต่ ตื่นนอน (Wake-Up Stroke)

ผู ้ ป ่ ว ยโรคหลอดเลื อ ดสมองขาดเลื อ ดระยะ เฉียบพลันทีม่ อี าการตัง้ แต่ตนื่ นอนหรือ ‘wake-up stroke’ นั้ น ปั จ จุ บัน ยั งไม่เป็น ข้อบ่งชี้ในการได้รับยาละลาย ลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ เนื่องจากไม่ทราบเวลาเกิด อาการทีช่ ดั เจนในผูป้ ว่ ย ในทางปฏิบตั ใิ นกรณีทไี่ ม่ทราบ เวลาเกิดอาการที่ชัดเจน จะใช้เวลาที่พบผู้ป่วยมีอาการ ปกติครั้งสุดท้าย (‘last seen normal’) เป็นเวลาที่ช่วย ตัดสินว่าควรได้รบั การรักษาด้วยยาละลายลิม่ เลือดหรือไม่ ปัจจุบันมีข้อมูลการศึกษาในผู้ป่วย wake-up stroke มากขึน้ ซึง่ อาจส่งผลให้มกี ารปรับเปลีย่ นแนวทาง การดูแลรักษาผู้ป่วยในอนาคต ผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมองประมาณร้อยละ 25 เกิดอาการในช่วงหลับ11 และ

มีการพัฒนาใช้เทคนิคท�ำให้เกิดภาพทางรังสีวิทยา เช่น multimodal computed tomography (MCT) หรือ การตรวจ magnetic resonance imaging (MRI) ดู DWI-FLAIR mismatch ท�ำให้เราเห็นภาพ infarct core และบริ เ วณ penumbra ได้ ดั ง นั้ น อาจใช้ ภ าพทาง รังสีวิทยา (imaging selection) ในการคัดเลือกผู้ป่วยที่ ยังอาจได้ประโยชน์จากการให้ยาละลายลิ่มเลือดทาง หลอดเลือดด�ำอยู่ การศึกษาเปรียบเทียบผลการตรวจเอ็กซเรย์ คอมพิวเตอร์สมองในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองทีม่ าพบ แพทย์ภายใน 3 ชั่วโมงหลังมีอาการ12 พบลักษณะ early ischemic signs ในผู้ป่วย wake-up stroke เป็นสัดส่วน เทียบเคียงได้กบั ผูป้ ว่ ยทีม่ าภายใน 3 ชัว่ โมงหลังจากเริม่ มีอาการ ดังนั้นผู้ป่วย wake-up stroke จ�ำนวนหนึ่ง น่าจะเกิดอาการภายใน 3 ชั่วโมง การศึกษาโดยใช้ การตรวจ MRI พบว่ า ถ้ า พบลั ก ษณะ DWI-FLAIR mismatch13 (พบรอยโรคที่ increased intensity จาก DWI แต่ไม่รอยโรคนั้นจาก FLAIR series) สัมพันธ์ กับรอยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดที่เกิดขึ้นภายใน 2-3 ชั่วโมงแรกหลังเกิดอาการ มีรายงาน case series ถึงผลการรักษาด้วยยา ละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำในผู้ป่วย wake-up stroke พบว่าได้ผลเทียบเคียงกับผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั ยาละลาย ลิ่มเลือดที่รู้เวลาเกิดเหตุชัดเจน โดยไม่พบว่าเพิ่มอัตรา การเกิดเลือดออกในสมองหลังได้รับยา11 แต่อย่างไร ก็ตามในรายงานการศึกษาดังกล่าวส่วนใหญ่ใช้ image selection ร่วมด้วยในการคัดเลือกผู้ป่วยที่มีแนวโน้มว่า จะได้รับประโยชน์จากการให้ยาละลายลิ่มเลือด ขณะนี้ การศึกษา prospective studies ก�ำลังด�ำเนินการอยู่ โดยการศึกษา WAKE UP ใช้ DWI-FLAIR mismatch ในการช่วยคัดเลือกผู้ป่วย และ EXTEND ใช้เอ็กซเรย์ คอมพิวเตอร์หรือ MRI ทีส่ ามารถตรวจหา penumbra ได้ ในการช่วยคัดเลือกผู้ป่วย ซึ่งต้องรอผลข้อมูลการศึกษา ที่จะออกในอนาคต

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 79

สรุป

การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำใน ผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันทีม่ ี อาการภายใน 4.5 ชั่วโมงสามารถเพิ่มผลการรักษา ทีด่ ไี ด้ แม้ในผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการรุนแรงหรืออายุมาก (ในกรณี ที่ไม่มีข้อห้ามในการให้ยา) แต่ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการ น้อยหรือกลุม่ wake-up stroke ยังจ�ำเป็นต้องมีการศึกษา เพิ่มเติมว่าการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำมี ประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้นจากการให้ ยาหรือไม่

เอกสารอ้างอิง

1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2013; 44: 870-947. 2. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: an updated systemic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379: 2364-2372. 3. Dharmasaroja PA, Dharmasaroja P, Muengtaweepongsa S. Outcomes of Thai patients with acute ischemic stroke after intravenous thrombolysis. J Neurol Sci 2011; 300: 74-77. 4. Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, et al. NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke 2005; 36: 2121-2125. 5. Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM, et al. Site of arterial occlusion identified by transcranial Doppler predicts the response to intravenous thrombolysis for stroke. Stroke 2007; 38: 948-954. 6. Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomized trials. Lancet 2014; 384: 1929-1935. 7. 2015 American Heart Association/ American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2015; 46: 3020-3035. 8. Khatri P, Tayama D, Cohen G, et al. Effect of intravenous recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with mild stroke in the third International Stroke Trial-3: Post Hoc Analysis. Stroke 2015; 46: 2325-2327. 9. Dharmasaroja PA, Muengtaweepongsa S, Dharmasaroja P. Intravenous thrombolysis in Thai patients with acute ischemic stroke: role of aging. J Stroke Cerebrovasc Dis 2003; 22: 227-231. 10. Dharmasaroja PA, Muengatweeponsa S, Pattaraarchachai J, Dharmasoroja P. Stroke outcomes in Thai elderly patients treated with and without intravenous thrombolysis. Neurol Int 2013; 5: e15. 11. Rimmele DL, Thomalla G. Wake-up stroke: clinical characteristics, imaging findings, and treatment option- an update. Front Neurol 2014; 26: 35. 12. Silva GS, Lima FO, Camargo EC, et al. Wake-up stroke: clinical and neuroimaging characteristics. Cerebrovasc Dis 2010; 29: 336-342. 13. Huisa BN, Liebeskind DS, Raman R, et al. Diffusion-weighted imaging-fluid attenuated inversion recovery mismatch in nocturnal stroke patients with unknown time of onset. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013; 22: 927-977.

บทคัดย่อ

การรักษาด้วยการให้ยาละลายลิ่มเลือดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลันที่มีข้อบ่งชี้ เป็นการรักษามาตรฐานที่ยอมรับในปัจจุบัน แต่อย่างไรก็ตามยังมีข้อถกเถียงถึงการรักษาดังกล่าวว่าจะได้ ประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงที่จะพบจากการรักษาหรือไม่ในผู้ป่วยบางกลุ่ม ได้แก่กลุ่มที่มีความรุนแรง ของโรคสูง หรือกลุ่มที่รุนแรงน้อย หรือกลุ่มที่อายุมากกว่า 80 ปี หรือกลุ่มที่ตื่นมาแล้วพบว่ามีอาการ ผู้ป่วย ที่มีความรุนแรงของโรคสูงส่วนใหญ่เกิดจากหลอดเลือดเส้นใหญ่อุดตัน ซึ่งการให้ยาละลายลิ่มเลือดทาง หลอดเลือดด�ำสามารถเปิดหลอดเลือดได้ในอัตราจ�ำกัด ปัจจุบันการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดทาง หลอดเลือดด�ำร่วมกับลากลิ่มเลือดพบว่าเปิดหลอดเลือดได้มากกว่าและให้ผลการรักษาที่ดีกว่า ดังนั้นใน ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลันที่มีความรุนแรงของโรคสูงที่สามารถได้รับการรักษาด้วยการให้ ยาร่วมกับลากลิ่มเลือดจึงเป็นหนึ่งในมาตรฐานการรักษาในปัจจุบัน มีข้อมูลการศึกษาในผู้ป่วยสูงอายุ (มากกว่า 80 ปี) มากขึน้ พบว่า การรักษาด้วยยาละลายลิม่ เลือดทางหลอดเลือดด�ำมีประสิทธิภาพดีกว่ากลุม่ ที่ไม่ได้รับการรักษาดังกล่าว ในส่วนของการให้ยาละลายลิ่มเลือดในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคน้อยหรือ กลุ่มที่ตื่นมาพร้อมกับอาการโรคหลอดเลือดสมองก�ำลังมีการศึกษาอยู่

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 81

Migraine and Stroke พญ.เพชรรัตน์ ดุสิตานนท์ นายแพทย์เชี่ยวชาญ งานประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี Petcharat Dusitanond, MD Neurology unit, Department of medicine, Rajavithi hospital Corresponding author: Petcharat Dusitanond, MD Neurology unit, Department of medicine, Rajavithi hospital 2 ถนนราชวิถี แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพ10400 Email: petcharatdusitanond@gmail.com

Abstract Migraine and stroke may be related. From epidemiological

data, patients who had migraine with aura had 2-fold increased risk of ischemic stroke and 1.5 fold increased risk of hemorrhagic stroke. Several hypotheses explained the association between both conditions including polymorphism of many genes, thrombophilia factors, abnormal vascular reactivity, cortical spreading depression and increased risk factors for cardiovascular diseases. Patient with migraine with aura were associated with increased deep white matter hyperintensities and usually had multiple lesions. Differential diagnosis between aura of migraine and transient ischemic attack is difficult in some patients. If the diagnosis is uncertain, physical examination and further investigations are recommended. Aspirin is indicated when thrombosis is found. Management of ischemic stroke patients who also had migraine is the same as other ischemic stroke patients. Migraine without aura patients were not associated with increased risk of stroke or slightly increased, so there is no specific treatment other than acute and preventive treatment for migraine when there is indication. For migraine with aura patients, search for modified cardiovascular risk factors and manage those risks. (J Thai Stroke Soc. 2016; 15 (2): 82-104.) Keywords: migraine, stroke, migraine without aura, migraine with aura, ischemic stroke, hemorrhagic stroke

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

โรคปวดศีรษะไมเกรนและโรคหลอดเลือดสมอง บทน�ำ

โรคปวดศีรษะไมเกรนเป็นโรคปวดศีรษะปฐมภูมิ ทีพ่ บได้บอ่ ย คือประมาณร้อยละ 20 ของประชากรทัว่ ไป1 พบมากในเพศหญิง แบ่งเป็นโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิด ที่ไม่มีอาการน�ำ (migraine without aura) คือมีอาการ ปวดศีรษะข้างเดียว ปวดตุบ้ ๆ ความรุนแรงปานกลางถึง รุนแรงมาก และเมื่อมีการท�ำกิจกรรมต่างๆจะปวดมาก ขึ้น ปวดศีรษะครั้งละ 4-72 ชั่วโมง มีอาการคลื่นไส้และ หรือกลัวแสงจ้าและกลัวเสียงดังร่วมด้วย โรคปวดศีรษะ ไมเกรนชนิดที่ไม่มีอาการน�ำนี้ พบประมาณร้อยละ 70 และโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำ (migraine with aura) คือมีอาการเห็นแสงผิดปกติ รู้สึกเป็นเหน็บ หรือชา หรือมีอาการทางระบบประสาทอืน่ ๆทีผ่ ดิ ไปจาก ปกติและหายได้เอง มักเป็นซีกหนึ่งของร่างกาย อาการ เกิดขึ้นอย่างช้าๆในเวลา 5 นาทีขึ้นไปและเป็นอยู่นาน 5-60 นาที หรือมีอาการสองอย่างขึ้นไปต่อเนื่องกัน มักตามมาด้วยอาการปวดศีรษะแบบไมเกรนภายใน 60 นาที2 โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำพบ ประมาณร้อยละ 30 ในช่วงเวลาที่ผ่านมา มีหลายการศึกษาที่แสดง ถึงความเชื่อมโยงระหว่างโรคปวดศีรษะไมเกรนและโรค หลอดเลือดสมอง3-13 โดยพบว่าผู้ป่วยโรคปวดศีรษะ ไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ สมองขาดเลือดมากกว่าคนทั่วไปถึงสองเท่า14-16 ผู้ป่วย เพศหญิงอายุน้อยกว่า 45 ปีที่สูบบุหรี่และหรือใช้ยาเม็ด คุมก�ำเนิดที่มีส่วนผสมของเอสโตรเจนและโปรเจสโตร เจน ผูท้ มี่ อี าการปวดศีรษะไมเกรนบ่อยๆหรือผูท้ มี่ อี าการ ปวดศีรษะมาภายใน 1 ปีจะมีความเสีย่ งต่อการเกิดภาวะ สมองขาดเลือดเพิม่ ขึน้ 6,7,11,13,15,17 ส�ำหรับผูป้ ว่ ยเพศหญิง อายุ 45-49 ปีทมี่ โี รคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำ มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคสมองขาดเลือดเฉพาะ ในผู้ที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆต่อการเกิดโรคหลอดเลือด เช่ น ความดั น โลหิ ต สู ง เบาหวาน ระดั บ ไขมั น ใน เลือดสูง6,9,11,13,18 ในขณะที่โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่ ไม่มีอาการน�ำไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมอง ขาดเลือด3 นอกจากนี้ โรคปวดศีรษะไมเกรนยังเพิม่ ความ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกในสมองประมาณ 1.5

เท่า6,19 โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคปวด ศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำจะเป็นชนิดทีม่ หี ย่อมเนือ้ สมองตายขนาดเล็ก (lacunar infarction) จึงฟื้นตัว ได้ดี11,20 ข้อมูลในเพศชายซึ่งแสดงถึงความเชื่อมโยง ระหว่างโรคปวดศีรษะไมเกรนและโรคหลอดเลือดสมอง มีนอ้ ย จึงยังไม่สามารถจะบอกความสัมพันธ์ระหว่างสอง ภาวะนี้ได้ เนื่องจากโรคปวดศีรษะไมเกรนและโรคหลอด เลือดสมองมีอาการบางอย่างคล้ายกันหรือเหมือนกันได้ เช่น ในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำ นอกจากอาการปวดศีรษะแล้ว จะมีอาการน�ำก่อนปวด ศีรษะ ได้แก่ อาการน�ำทางตา (visual aura) เห็นแสง ระยิบระยับตามด้วยอาการเห็นภาพมืดไป อาการน�ำทาง การรับความรู้สึก (sensory aura) มีอาการชาแบบเป็น เหน็ บ อาการอ่ อ นแรงครึ่ ง ซี ก ที่ พ บในโรคปวดศี ร ษะ ไมเกรนที่ มี อ าการอ่ อ นแรงครึ่ ง ซี ก (hemiplegic migraine) อาการของความผิ ด ปกติ ที่ ก ้ า นสมองที่ พบในโรคปวดศีรษะไมเกรนที่มีอาการน�ำที่ก้านสมอง (migraine with brainstem aura) และผู้ป่วยโรคปวด ศีรษะไมเกรนบางรายทีม่ อี าการน�ำเป็นเวลานาน อาการ เหล่านี้ท�ำให้การวินิจฉัยแยกโรคจากโรคหลอดเลือด สมองท�ำได้ลำ� บากขึน้ ในขณะทีผ่ ปู้ ว่ ยทีม่ ภี าวะสมองขาด เลือดก็อาจมีอาการปวดศีรษะหรือมีอาการบางอย่าง เหมือนอาการน�ำของโรคปวดศีรษะไมเกรนได้ โดยเฉพาะ เมื่ออาการเกิดขึ้นชั่วคราวแล้วดีขึ้นจนเป็นปกติ ท�ำให้ การวินิจฉัยล�ำบากขึ้น ในบทความนีจ้ ะกล่าวถึงระบาดวิทยาของความ สัมพันธ์ระหว่างโรคปวดศีรษะไมเกรนและโรคหลอด เลือดสมองทั้งภาวะสมองขาดเลือดและภาวะเลือดออก ในสมอง สมมติฐานต่างๆที่เกี่ยวข้องกับความเชื่อมโยง กันระหว่างสองโรคนี้ เช่น ปัจจัยด้านพันธุกรรมและปัจจัย อื่นๆ ความผิดปกติที่พบในภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กสมอง ในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรน อาการและการวินิจฉัย แยกโรคกั บ โรคอื่ น ๆที่ มี อ าการคล้ า ยโรคปวดศี ร ษะ ไมเกรน ตลอดจนแนวทางการให้คำ� แนะน�ำและการดูแล รักษาผูป้ ว่ ยโรคปวดศีรษะไมเกรนทีม่ คี วามเสีย่ งต่อการเกิด โรคหลอดเลือดสมองและผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มี โรคปวดศีรษะไมเกรนร่วมด้วย

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 83

1. ระบาดวิทยาของโรคปวดศีรษะไมเกรนและ โรคหลอดเลือดสมอง

1.1 โรคปวดศีรษะไมเกรนและโรคเกี่ยวกับ หัวใจและหลอดเลือด การศึกษาที่เป็นการทบทวนเอกสารอย่างเป็น ระบบ (systematic review) และการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่าง โรคปวดศี ร ษะไมเกรนกั บ โรคหั ว ใจและหลอดเลื อ ด ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง โรคกล้ามเนือ้ หัวใจขาดเลือด การเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ประกอบด้วย การศึ ก ษาที่ เ ป็ น case-control และ cohort ซึ่ ง มี ความแตกต่างของข้อมูลพืน้ ฐานผูป้ ว่ ยและค�ำจ�ำกัดความ ที่ใช้ส�ำหรับโรคหัวใจและหลอดเลือด มีดังนี้ การศึกษา จ� ำ นวน 9 การศึ ก ษาในผู ้ ที่ มี โ รคปวดศี ร ษะไมเกรน พบมีความเสีย่ งเพิม่ ขึน้ 1.73 เท่าต่อภาวะสมองขาดเลือด และเมื่อท�ำการวิเคราะห์เพิ่มเติมพบว่าผู้ที่เป็นโรคปวด ศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำมีความเสีย่ งเพิม่ ขึน้ อย่าง มีนัยส�ำคัญคือ 2.16 เท่าเมื่อเปรียบเทียบกับคนทั่วไป ในขณะทีผ่ ทู้ เี่ ป็นโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีไ่ ม่มอี าการ น�ำมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 1.23 เท่าเมื่อเปรียบเทียบกับ คนทั่วไป เพศหญิงมีความเสี่ยง 2.08 เท่า ในขณะที่เพศ ชายมีความเสี่ยง 1.37 เท่า ปัจจัยอื่นที่เพิ่มความเสี่ยง ของเพศหญิงในการเกิดภาวะสมองขาดเลือด คือ อายุ น้อยกว่า 45 ปี สูบบุหรี่ ใช้ยาคุมก�ำเนิด การศึกษาจ�ำนวน 8 การศึกษาในผู้ที่เป็นโรคปวดศีรษะไมเกรนพบว่าเพิ่ม ความเสีย่ งต่อการเกิดโรคกล้ามเนือ้ หัวใจขาดเลือด 1.12 เท่า และการศึกษา 5 การศึกษาในผู้ที่เป็นโรคปวดศีรษะ ไมเกรนพบความเสีย่ งจากการเสียชีวติ จากโรคหัวใจและ หลอดเลือด 1.03 เท่า และหนึ่งการศึกษาในเพศหญิง ที่เป็นโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำพบว่า ความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 2 เท่าต่อการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจ ขาดเลือดและการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด สรุปจากการศึกษานี้ได้ว่าผู้ที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนจะ มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดภาวะสมองขาดเลือด 2 เท่า ซึ่งชัดเจนในผู้ที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มี อาการน�ำและไม่พบว่าโรคปวดศีรษะไมเกรนสัมพันธ์กบั การเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาด เลื อ ดและการเสี ย ชี วิ ต จากโรคหั ว ใจและหลอดเลื อ ด ข้อจ�ำกัดของการศึกษานี้คือจ�ำนวนการศึกษาไม่มาก

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

พอทีจ่ ะบอกความเสีย่ งทีจ่ ะเกิดขึน้ ในผูท้ มี่ โี รคปวดศีรษะ ไมเกรนแต่ละชนิดได้ นอกจากนี้ผู้ที่มีโรคปวดศีรษะ ไมเกรนจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองขาดเลือด ชั่ ว คราวมากกว่ า ภาวะสมองขาดเลื อ ด และไม่ พ บ ความเชื่อมโยงกับการเกิดเลือดออกในสมอง15 การศึกษา cohort ในผู้ป่วยวัยกลางคนที่มีโรค ปวดศีรษะไมเกรนกับการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือด โรคที่ ไ ม่ ใ ช่ โ รคหลอดเลื อ ดและสาเหตุ อื่ น ๆทั้ ง หมด ศึกษาในประชากรที่เมืองเรคจาวิค (Rekjavic) ประเทศ ไอซ์แลนด์ จ�ำนวน 18,725 ราย เพศชาย 9,044 ราย เพศหญิง 9,681 ราย อายุเฉลี่ย 52.8 ปี (33-81ปี) ร้อยละ 11 เป็นโรคปวดศีรษะไมเกรน ประกอบด้วยโรค ปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่ไม่มีอาการน�ำร้อยละ 3 ชนิดที่ มีอาการน�ำร้อยละ8 ระยะเวลาการติดตามเฉลี่ย 25.9 ปี (0.1-40.2 ปี) มีผู้เสียชีวิตทั้งหมด 10,358 ราย เสียชีวิต จากโรคหัวใจและหลอดเลือด 4,325 ราย กลุ่มที่มีอาการ ปวดศีรษะทัง้ จากไมเกรนและจากสาเหตุอนื่ ๆมีอายุนอ้ ย กว่าผู้ที่ไม่ปวดศีรษะอย่างมีนัยส�ำคัญ ผลการศึกษา พบว่ า ผู ้ ที่ มี โ รคปวดศี ร ษะไมเกรนชนิ ด ที่ มี อ าการน� ำ มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและ หลอดเลือด 1.27 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีอาการปวด ศีรษะ โดยเป็นความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นจากการเสียชีวิตจาก โรคหลอดเลือดหัวใจ 1.28 เท่าและโรคหลอดเลือดสมอง 1.40 เท่า เพศชายมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโรค หัวใจและหลอดเลือดสูงกว่าเพศหญิงเล็กน้อย ข้อจ�ำกัด ของการศึกษานีค้ อื ไม่ได้นำ� ผูท้ ปี่ วดศีรษะน้อยกว่า 1 ครัง้ ต่อเดือนเข้าร่วมการศึกษา ผู้เข้าร่วมการศึกษาจึงมีแต่ ผู้ที่มีอาการปวดศีรษะค่อนข้างบ่อย21 การศึกษา cohort แบบศึกษาไปข้างหน้าในเพศ หญิงเพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างโรคปวดศีรษะ ไมเกรนและการเกิดโรคหลอดเลือด ได้แก่ กล้ามเนือ้ หัวใจ ขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง และการเสียชีวติ จากโรค ของหลอดเลือดต่างๆ การศึกษานี้มีผู้เข้าร่วมการศึกษา จ�ำนวน 115,541 ราย อายุ 25-42 ปี ไม่มีโรคหลอดเลือด ใดๆ และมีผู้เป็นโรคปวดศีรษะไมเกรน 17,531 รายตอน เริ่มการศึกษา และเพิ่มอีก 6,389 รายระหว่างการศึกษา เมื่อติดตามไปมากกว่า 20 ปี พบว่าเกิดโรคหลอดเลือด 1,329 ครัง้ และ 223 รายเสียชีวติ จากโรคหลอดเลือด ผล การศึกษาพบว่าผู้ที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนจะมีความ

เสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ภาวะสมองขาดเลือด อาการเจ็บแน่นหน้าอกหรือต้องท�ำ หัตถการเกี่ยวกับหลอดเลือดโคโรนารีเมื่อเปรียบเทียบ กับผู้ที่ไม่มีโรคปวดศีรษะไมเกรน นอกจากนี้พบว่าผู้ที่มี โรคปวดศีรษะไมเกรนจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค ที่ เ ป็ น ปั จ จั ย เสี่ ย งในการเกิดโรคหลอดเลือดมากกว่า ได้แก่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง มีประวัติ ครอบครัวเป็นโรคกล้ามเนือ้ หัวใจขาดเลือด ดัชนีมวลกาย 30 ขึ้ น ไป สู บ บุ ห รี่ และมี แ นวโน้ ม การใช้ แ อสไพริ น พาราเซตามอล และยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ มากกว่า เมือ่ ได้ตดั ปัจจัยทีเ่ พิม่ ความเสีย่ งต่อการเกิดโรค หลอดเลือดเหล่านีแ้ ล้ว ก็ยงั พบว่าโรคปวดศีรษะไมเกรน เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดอยู่ จึงอธิบาย ว่ า น่ า จะเป็ น จากพยาธิ ส ภาพที่ เ กิ ด ขึ้ น ที่ ห ลอดเลื อ ด ทุกส่วนในร่างกาย ข้อจ�ำกัดของการศึกษานี้คือ ไม่มี ข้ อ มู ล ว่ า ผู ้ ที่ มี อ าการปวดศี ร ษะไมเกรนเป็ น ชนิ ด ที่ มี อาการน�ำหรือไม่22 1.2 โรคปวดศีรษะไมเกรนและภาวะสมอง ขาดเลือด โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำมีความ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองขาดเลือดมากกว่าคนทั่วไป ถึงสองเท่า14-16 โดยเฉพาะผู้ที่อายุน้อยกว่า 45ปี พบว่า โรคปวดศีรษะไมเกรนเป็นสาเหตุของภาวะสมองขาด เลื อ ดร้ อ ยละ1-5 23-27 การสู บ บุ ห รี่ แ ละหรื อ ใช้ ย าเม็ ด คุมก�ำเนิดที่มีส่วนผสมของเอสโตรเจนและโปรเจสโตร เจนจะยิ่งท�ำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น6,11,13,15,17 ส�ำหรับเพศ หญิงอายุ 45-49 ปีที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มี อาการน�ำมีความเสีย่ งเพิม่ ขึน้ ต่อการเกิดภาวะสมองขาด เลือดเฉพาะในผู้ที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอด เลือด เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ระดับไขมัน ในเลือดสูง6,9,11,13,18 ในขณะที่โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิด ทีไ่ ม่มอี าการน�ำไม่เพิม่ ความเสีย่ งต่อการเกิดภาวะสมอง ขาดเลือด3 ถึงแม้โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำ จะเพิม่ ความเสีย่ งต่อการเกิดภาวะสมองขาดเลือด แต่ใน เพศหญิงอายุ 25-30 ปีมโี อกาสเกิดภาวะสมองขาดเลือด น้อยมาก ค่าความเสีย่ งสัมบูรณ์ (absolute risk) ประมาณ 3 ต่อ 100,000 คนต่อปี ดังนัน้ ความเสีย่ งในการเกิดภาวะ สมองขาดเลือดในผู้ที่เป็นโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มี อาการน�ำจะมีค่าความเสี่ยงสัมบูรณ์ 9 ต่อ 100,000 คน

ต่อปี และผูท้ เี่ ป็นโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำ ที่ใช้ยาคุมก�ำเนิดชนิดเอสโตรเจนผสมโปรเจสโตรเจนจะ มีค่าความเสี่ยงสัมบูรณ์ 18 ต่อ 100,000 คนต่อปี28,29 หญิ ง ตั้ ง ครรภ์ ที่ มี โ รคปวดศี ร ษะไมเกรนจะเกิ ด โรค หลอดเลือดสมองมากกว่าผู้ที่ไม่มีโรคปวดศีรษะไมเกรน ถึง 15 เท่า โดยจะเกิดภาวะสมองขาดเลือดเพิ่มขึ้น ประมาณ 30 เท่า30 อย่างไรก็ตามการศึกษานี้มีข้อจ�ำกัด เนือ่ งจากเป็นการวิเคราะห์ขอ้ มูลจากรหัส ICD-9 ทีบ่ นั ทึก ไว้ในแบบฟอร์มเมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน จึงไม่ทราบว่าเป็น โรคปวดศีรษะไมเกรนหรือเป็นโรคปวดศีรษะชนิดอื่น ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับอาการและความถี่ของอาการปวด ศีรษะ ไม่ทราบว่าเป็นโรคปวดศีรษะไมเกรนเป็นชนิดทีม่ ี อาการน�ำหรือไม่ นอกจากนี้อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้น อาจเป็นจากโรคหลอดเลือดสมองเอง เนื่องจากผู้ป่วยที่ มี ภ าวะสมองขาดเลื อ ดมี อ าการปวดศี ร ษะได้ ร ้ อ ยละ 2531 โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคปวด ศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำจะเป็นชนิดทีม่ หี ย่อมเนือ้ สมองตายขนาดเล็ก (lacunar infarction) ไม่ได้เป็นจาก หลอดเลือดแดงแข็งและตีบตัน (atherothrombotic) หรือ จากลิม่ เลือดจากหัวใจ (cardioembolic) จึงฟืน้ ตัวได้ด11,20 ี โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำสัมพันธ์กบั ภาวะ สมองขาดเลือดชั่วคราวและภาวะสมองขาดเลือดที่ฟื้น ตัวดี (modified Rankin scale 0–1)11,20 ส�ำหรับโรคปวดศีรษะไมเกรนที่เป็นเหตุให้เกิด ภาวะสมองขาดเลือด (migrainous infarction) นั้นผู้ป่วย จะมีอาการน�ำของโรคปวดศีรษะไมเกรน 1 อย่างขึ้นไป ร่วมกับมีบริเวณของสมองขาดเลือดที่เห็นจากภาพถ่าย สมองในต�ำแหน่งที่ท�ำให้เกิดอาการน�ำร่วมกับมีอาการ ปวดศีรษะแบบไมเกรนและเกิดขึน้ ในผูท้ มี่ โี รคปวดศีรษะ ไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำโดยอาการทีเ่ ป็นเหมือนกับครัง้ ก่อนหน้า ยกเว้นว่าอาการน�ำ 1 อย่างขึ้นไปนั้นเป็นนาน กว่า 60 นาทีโดยไม่สามารถอธิบายจากสาเหตุอื่นๆได้2 โรคปวดศีรษะไมเกรนที่เป็นเหตุให้เกิดภาวะสมองขาด เลือดนีม้ อี บุ ตั กิ ารณ์ตำ�่ มากคือประมาณ 0.8 ต่อ 100,000 คนต่อปี33 ซึ่งคิดเป็นน้อยกว่าร้อยละ 1 ของภาวะสมอง ขาดเลือดทั้งหมด พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย 2-3 เท่า34,35 ซึง่ เป็นไปตามความชุกของโรคทีพ่ บในเพศหญิง มากกว่าและบริเวณที่เกิดภาวะสมองขาดเลือดมักเป็น บริเวณทีเ่ ลีย้ งด้วยหลอดเลือดทีไ่ ปเลีย้ งยังสมองส่วนหลัง

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 85

(posterior circulation) ผู้ป่วยส่วนใหญ่ฟื้นตัวดี อาการที่ หลงเหลืออยู่ ได้แก่ ลานสายตาผิดปกติ การรับความรูส้ กึ ทีเ่ สียไป อาการอ่อนแรงเล็กน้อย ส�ำหรับผูท้ เี่ ป็นโรคปวด ศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำที่ก้านสมอง จะมีผลการ รักษาที่แย่กว่าและมีรายงานผู้เสียชีวิต36 ส�ำหรับการศึกษาในผู้ที่มีภาวะสมองขาดเลือด ร่วมกับการมีโรคปวดศีรษะไมเกรนมีดังนี้ การศึกษาใน ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่เมืองดิฌง (Dijon) ประเทศ ฝรั่งเศส มีผู้ป่วยทั้งหมด 2,389 ราย ท�ำการศึกษาเป็น เวลา 11 ปี มีผู้ที่มีประวัติเป็นโรคปวดศีรษะไมเกรน ร้อยละ 2 เป็นเพศหญิงร้อยละ 2.8 เพศชายร้อยละ 1.1 เมื่อแยกตามชนิดของโรคหลอดเลือดสมอง พบว่าผู้ที่มี ภาวะสมองขาดเลื อ ดจากโรคเส้ น เลื อ ดขนาดใหญ่ มี ประวัตโิ รคปวดศีรษะไมเกรนร้อยละ 1.9 สมองขาดเลือด จากโรคเส้ น เลื อ ดขนาดเล็ ก มี ป ระวั ติ โ รคปวดศี ร ษะ ไมเกรนร้อยละ 1.6 สมองขาดเลือดจากลิ่มเลือดหัวใจ มีประวัติโรคปวดศีรษะไมเกรนร้อยละ 1.4 และโรคปวด ศีรษะไมเกรนเป็นเหตุให้เกิดภาวะสมองขาดเลือดจ�ำนวน 12 รายซึ่งเป็นผู้ป่วยที่อายุน้อย33 และการศึกษาในผู้ที่มี ภาวะสมองขาดเลือดเพื่อหาความสัมพันธ์กับโรคปวด ศีรษะไมเกรนที่ท�ำการศึกษาในเพศหญิงอายุ 20-44 ปี พบว่าความเสีย่ งของการเกิดภาวะสมองขาดเลือดสูงขึน้ ในผู้ที่เป็นโรคปวดศีรษะไมเกรนมานานกว่า 12 ปี เป็น โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำเป็นครัง้ แรก และ ผู้ที่มีอาการปวดศีรษะมากกว่า 12 ครั้งต่อปี7 นอกจากนี้ การศึกษาในผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะสมองขาดเลือดอายุ 18-45 ปี เมือ่ ติดตามไปประมาณ 40 เดือนพบว่าผูท้ มี่ โี รคร่วมเป็น โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำมีความเสี่ยงต่อ การเกิดภาวะสมองขาดเลือดซ�้ำมากขึ้นเกือบ 2 เท่า37 และพบว่าผู้ที่มีจุดขาดเลือดในสมองจากภาพถ่ายคลื่น แม่เหล็กมักมีโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำ มากกว่าผู้ที่ไม่มีจุดขาดเลือดในสมอง ซึ่งจุดขาดเลือด ในสมองที่พบโดยไม่มีอาการนี้เป็นตัวท�ำนายอิสระของ การเกิดภาวะสมองขาดเลือดซ�ำ้ 38 1.3 โรคปวดศีรษะไมเกรนและภาวะเลือด ออกในสมอง Kurth และคณะท�ำการศึกษา cohort ในเพศหญิง อายุ 45 ปีขึ้นไป จ�ำนวน 27,860 รายที่ไม่สูบบุหรี่ ไม่มีโรคหลอดเลือดสมองและโรคเกี่ยวกับหลอดเลือด

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

อื่นๆ มีผู้ท่ีมีประวัติปวดศีรษะไมเกรนร้อยละ 18 ซึ่งใน กลุ่มนี้เป็นผู้ที่มีอาการปวดศีรษะในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา ร้อยละ 70 และเป็นผู้ที่มีอาการปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่ มีอาการน�ำร้อยละ 40 ติดตามไปเป็นเวลา 13.6 ปี พบว่าเกิดภาวะเลือดออกในสมอง 85 ราย เป็นเลือดออก ในเนื้อสมอง 44 ราย เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง 36 ราย อีก 5 รายไม่สามารถแยกสองภาวะนี้ได้ จากการศึกษา นี้พบว่าผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำ ที่มีอาการปวดศีรษะในช่วง 1 ปีที่ผ่านมาเท่านั้นที่มี ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกในสมองเพิ่มขึ้น ประมาณ 2 เท่า ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นนี้เห็นได้ชัดในผู้ที่มี เลือดออกในเนื้อสมอง ผู้ที่มีภาวะเลือดออกในสมอง ที่ รุ น แรงถึ ง แก่ ชี วิ ต และเพศหญิ ง อายุ 55 ปี ขึ้ น ไป 19 ผลของการศึกษานี้ต่างจากการศึกษาที่ผ่านมาที่ไม่พบ ความสัมพันธ์ระหว่างสองภาวะนี้10 ซึ่งอาจเป็นเพราะ การศึ ก ษานี้ ใ ช้ เ วลาติ ด ตามนานกว่ า ข้ อ จ� ำ กั ด ของ การศึ ก ษานี้ คื อ ผู ้ ที่ เ กิ ด ภาวะเลื อ ดออกในสมองมี จ�ำนวนน้อย ข้อมูลจากการศึกษาโดย Kuo และคณะ เป็นการศึกษา cohort ในกลุ่มประชากรทั่วไปจ�ำนวน 20,925 รายทีเ่ ป็นโรคปวดศีรษะไมเกรนและ 104,625 ราย ที่ไม่เป็นโรคปวดศีรษะไมเกรน ติดตามไปเป็นเวลา 2 ปี พบว่ากลุ่มที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนเกิดภาวะเลือดออก ในสมองประมาณ 2 เท่าของกลุ่มที่ไม่มีโรคปวดศีรษะ ไมเกรน โดยไม่ขึ้นกับว่าเป็นชนิดที่มีอาการน�ำหรือไม่มี อาการน�ำและเมื่อแยกชนิดของภาวะเลือดออกในสมอง พบว่าผู้ที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้ม สมองมากกว่า39 ส� ำ หรั บ การศึ ก ษาในผู ้ ที่ มี ภ าวะเลื อ ดออก ในสมองร่ ว มกั บ การมี โ รคปวดศี ร ษะไมเกรนพบว่ า ผู้ที่มีภาวะเลือดออกในเนื้อสมองมีประวัติโรคปวดศีรษะ ไมเกรนร้อยละ 3.6 ผู้ที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองมี ประวัติโรคปวดศีรษะไมเกรนร้อยละ 6.3 จากการศึกษา นี้สรุปว่าผู้ป่วยเพศหญิงที่มีภาวะเลือดออกในสมองจะมี ประวัตโิ รคปวดศีรษะไมเกรนมากกว่าคนทัว่ ไป33 และจาก การศึ ก ษาวิ เ คราะห์ อ ภิ ม านในผู ้ ป ่ ว ยโรคปวดศี ร ษะ ไมเกรนกั บ ความเสี่ ย งต่ อ การเกิ ด ภาวะเลื อ ดออก ในสมอง40 จากการศึกษาทั้งหมด 8 การศึกษา เป็น การศึกษา case-control 4 การศึกษา และ cohort 4 การศึกษา ประกอบด้วยผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะเลือดออกในสมอง

1,600 ราย พบว่ า ผู ้ ป ่ ว ยโรคปวดศี ร ษะไมเกรนมี ความเสีย่ งเพิม่ ขึน้ กว่ากลุม่ ควบคุม 1.48 เท่า ความเสีย่ ง ของการเกิดภาวะเลือดออกในสมองจะเพิ่มขึ้นในผู้ป่วย โรคปวดศีรษะไมเกรนเพศหญิงและอายุน้อยกว่า 45 ปี ข้อจ�ำกัดของการศึกษานี้คือ มีข้อมูลในเพศชายน้อย จึงไม่สามารถเปรียบเทียบระหว่างเพศหญิงและเพศชาย ได้และไม่สามารถบอกความสัมพันธ์ระหว่างชนิดของ โรคปวดศีรษะไมเกรนกับการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะเลื อ ดออกในสมองเนื่ อ งจากมี ก ารศึ ก ษาที่ แ ยก ชนิดของโรคปวดศีรษะไมเกรนจ�ำนวนน้อย6,19,39 และใน การศึกษาวิเคราะห์อภิมานนี้ไม่ได้วิเคราะห์ชนิดของ ภาวะเลือดออกในสมองว่าเป็นเลือดออกในเนือ้ สมองหรือ ใต้เยื่อหุ้มสมอง เนื่องจากการศึกษาส่วนใหญ่กล่าวถึง ชนิดเลือดออกใต้เยือ่ หุม้ สมองเพียงอย่างเดียว41 หรือแยก ชนิ ด ของเลื อ ดออกในเนื้ อ สมองหรื อ ใต้ เ ยื่ อ หุ ้ ม สมอง เฉพาะในผูท้ เี่ ป็นโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำ เท่านั้น19 ไม่ทราบข้อมูลระยะเวลาที่เป็นโรคปวดศีรษะ ไมเกรนและไม่ทราบว่าช่วงที่ท�ำการศึกษานั้นเป็นช่วงที่ ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะบ่อยหรือไม่มีอาการมานาน มากแล้ว ระยะเวลาติดตามมีความแตกต่างกันมากตัง้ แต่ 2 ถึง 13.6 ปี จึงท�ำให้เกิดอคติในการสรุปผลได้เพราะ ความสัมพันธ์ระหว่างโรคปวดศีรษะไมเกรนและภาวะ เลือดออกในสมองจะเห็นได้ชัดในกรณีที่ติดตามไปเป็น ระยะเวลานานพอ19

2. สมมติฐานที่แสดงถึงความสัมพันธ์ระหว่าง โรคปวดศีรษะไมเกรนและโรคหลอดเลือดสมอง

อาการของโรคปวดศีรษะไมเกรนถูกก�ำหนดจาก อิทธิพลของสิ่งแวดล้อม42 พันธุกรรม43,44 และปัจจัยอื่น อีกหลายอย่าง ซึง่ ปัจจัยต่างๆเหล่านีม้ คี วามเกีย่ วข้องกับ โรคหลอดเลือดสมองและโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังนี้ 2.1 พันธุกรรม การเปลีย่ นแปลง AC เป็น T ทีน่ วิ คลีโอไทด์ 677 ในยีน MTHFR (methylenetetrahydrofolate reductase) ซึ่งเป็นเอนไซม์ส�ำคัญในการเมตะโบลิซึมของโฮโมซิสเต อีน (homocysteine) หลายการศึกษาแสดงให้เห็นว่ามี ภาวะพหุสณ ั ฐาน (polymorphism) ของยีนนีใ้ นผูป้ ว่ ยโรค ปวดศีรษะไมเกรน ท�ำให้ความเสี่ยงของโรคปวดศีรษะ ไมเกรนเพิม่ ขึน้ โดยเฉพาะโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ ี

อาการน�ำ45-47 แต่จากการศึกษาโดย Oterino และคณะ ท�ำจีโนไทป์ในผู้ที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรน 230 ราย แยก เป็นโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีไ่ ม่มอี าการน�ำ 152 ราย ชนิดที่มีอาการน�ำ 78 ราย และกลุ่มควบคุมที่ไม่มีอาการ ปวดศีรษะ 204 ราย ไม่พบความสัมพันธ์อย่างมีนยั ส�ำคัญ ระหว่ า งผู ้ ที่ มี โ รคปวดศี ร ษะไมเกรนกั บ การมี ภ าวะ พหุสัณฐานที่ยีน MTHFR แม้ว่าภาวะพหุสัณฐานนี้จะ พบในผู้ที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำบ่อย กว่าในผู้ที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่ไม่มีอาการน�ำ และกลุ่มควบคุมก็ตาม48 มีการศึกษาไม่มากนักในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะ ไมเกรนที่มีอาการน�ำที่ประเมินปัจจัยด้านพันธุกรรมที่ จ�ำเพาะต่อการเพิม่ ความเสีย่ งต่อการเกิดโรคหลอดเลือด สมอง หลักฐานความเชื่อมโยงชัดเจนที่สุดคือ ภาวะพหุ สัณฐานในยีน MTHFR ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะสมองขาดเลือด49 แต่ผลการศึกษาในเพศหญิงที่มี ยีน MTHFR 677 จีโนไทป์ TT จะเป็นโรคปวดศีรษะ ไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำน้อยกว่าและไม่เพิม่ ความเสีย่ ง ต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่ผู้ที่เป็นโรคปวด ศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำและมีจีโนไทป์ TT จะมี ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นมากที่จะเกิดภาวะสมองขาดเลือด50 ดังนั้น ความส�ำคัญของ MTHFR ในการอธิบายความ เชื่อมโยงระหว่างโรคปวดศีรษะไมเกรนและโรคหัวใจ และหลอดเลือดยังคงไม่ชัดเจน ผู้ที่มี MTHFR mutation บางรายมีระดับโฮโมซิ สเตอีนเพิม่ ขึน้ ซึง่ ระดับโฮโมซิสเตอีนในเลือดทีเ่ พิม่ ขึน้ นี้ เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดขนาดเล็ ก ในสมองจากความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือด51 แต่ยงั ไม่ได้นำ� การตรวจระดับโฮโมซิสเตอีนในเลือดมาใช้ ในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรน เนื่องจากความบกพร่อง ในยีน MTHFR นี้ไม่ได้เพิ่มระดับ ของโฮโมซิสเตอี น ในเลือดของผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรน52,53 ยีนอืน่ ๆทีแ่ สดงถึงความสัมพันธ์ระหว่างโรคปวด ศีรษะไมเกรนและโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ ภาวะพหุ สัณฐาน D/I (deletion/insertion) ของยีน ACE (angiotensin converting enzyme) โดยพบว่าผู้ที่มีโรคปวดศีรษะ ไมเกรนชนิ ด ที่ มี อ าการน� ำ ที่ มี จี โ นไทป์ DD/DI จะมี ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและ กล้ามเนือ้ หัวใจขาดเลือด แต่ในผูท้ มี่ จี โี นไทป์ ACE II ไม่เพิม่

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 87

ความเสี่ยงนี54้ และเมื่อไม่นานนี้พบว่าภาวะพหุสัณฐาน ใน MEPE (matrix extracellular phosphoglycoprotein) และ IRX4 (iroquois homeobox 4) แสดงถึงความเสี่ยง ที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการ น�ำต่อการเกิดภาวะสมองขาดเลือด49,50,55,56 การศึกษาความสัมพันธ์ของการท�ำงานของยีน ทัง้ ระบบ (Genome-Wide Association Study) การศึกษา หนึ่ง แสดงให้เห็นว่าการแปรผันของล�ำดับดีเอ็นเอที่มี การเปลี่ ย นแปลงของนิ ว คลี โ อไทด์ ห นึ่ ง ตั ว ในจี โ นม (single nucleotide polypeptides) มีผลกับการเกิด โรคหลอดเลือดต่างๆ โดยที่ rs7698623 ใน MEPE และ rs4975709 ใน IRX4 ในเพศหญิงที่เป็นโรคปวดศีรษะ ไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำอาจเชื่อมโยงกับภาวะสมอง ขาดเลือด ส่วน rs2143678 เกีย่ วข้องกับโรคหลอดสมอง ขาดเลือดและกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และ rs1406961 เชื่อมโยงกับการตายจากโรคหลอดเลือด นอกจากนี้ rs1047964 ยังเชื่อมโยงกับการตายจากโรคหลอดเลือด ในเพศหญิงที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนทั้งชนิดที่มีอาการ น�ำและไม่มอี าการน�ำ ข้อจ�ำกัดของการศึกษานีค้ อื จ�ำนวน ของผู้ป่วยที่เป็นโรคปวดศีรษะไมเกรนที่เกิดโรคหลอด เลือดมีจำ� นวนเพียง 164 ราย ข้อมูลความเชื่อมโยงที่ได้ อาจไม่เป็นจริงและผู้ป่วยเป็นผู้แจ้งชนิดของโรคปวด ศีรษะไมเกรน จึงอาจไม่ตรงตามเกณฑ์การวินิจฉัยของ International classification of headache disorder57 โรคทางพันธุกรรมอื่นๆ เช่น FHM (familial hemiplegic migraine) พบได้น้อยมาก เป็นรูปแบบหนึ่ง ของโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำเกิดจาก mutations ของยีนที่เท่าที่ทราบแล้ว 3 ยีน ได้แก่ ยีน CACNA1A58 ยีน SCN1A59 และยีน ATP1A260 ท�ำให้ เพิ่มการกระตุ้นเซลล์ประสาทและเกิด CSD (cortical spreading depression) ได้ง่ายในท�ำนองเดียวกับที่ พบในหนูทดลองทีม่ ี NOTCH3 human mutations ท�ำให้ เกิ ด CADASIL (Cerebral Autosomal-Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) ซึ่งเป็นโรคทางพันธุกรรมที่มี รอยโรคของหลอดเลือดสมองขนาดเล็ก มีอาการเฉพาะ คื อ ภาวะสมองขาดเลื อ ด ความจ� ำ เสื่ อ มจากโรคของ หลอดเลือด และร้อยละ 30-40 มีโรคปวดศีรษะไมเกรน ชนิดที่มีอาการน�ำซึ่งจะเป็นอาการแรกที่เกิดในผู้ป่วย

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

CADASIL จากนั้น 10-20 ปีจึงเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ทัง้ สองโรคนีม้ แี นวโน้มจะเกิด CSD แต่ตา่ งกันทีใ่ น FHM ไม่พบรอยโรคในสมองและอาการส�ำคัญคืออาการปวด ศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำ ขณะที่ CADASIL มีรอย โรคในสมองและเป็นโรคของหลอดเลือดเป็นหลัก อาจมี หรือไม่มีอาการปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำก็ได้ ผู ้ ที่ เ ป็ น โรคปวดศี ร ษะไมเกรนที่ ไ ม่ มี โ รค หั ว ใจและหลอดเลื อ ดมั ก มี ป ระวั ติ บิ ด ามารดาที่ เ ป็ น โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดตั้งแต่อายุน้อย ซึ่งบ่งถึง ความเป็นไปได้ของปัจจัยทางพันธุกรรม ซึ่งส่งผลต่อ การเกิดทัง้ โรคหัวใจและโรคปวดศีรษะไมเกรน ในขณะนี้ ยั ง ไม่ มี ข ้ อ บ่ ง ชี้ ใ นการตรวจทางพั น ธุ ก รรมในผู ้ ป ่ ว ย โรคหลอดเลือดสมองที่มีอาการปวดศีรษะไมเกรน 2.2 ความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของ เลื อ ดและตั ว บ่ ง ชี้ ภ าวะเลื อ ดแข็ ง ตั ว ง่ า ยผิ ด ปกติ (thrombophilia markers) ผู้ป่วยที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนมีการจับตัวกัน ของเกล็ ด เลื อ ดมากขึ้ น 61,62 และมี ร ะดั บ ของปั จ จั ย ที่ ท�ำให้เกิดการแข็งตัวของเลือดและการท�ำงานของปัจจัย เหล่านีเ้ พิม่ ขึน้ เช่น endothelin163, vWF (von Willebrand factor)64 F1.2 (prothrombin fragment 1.2)65 โฮโม ซิสเตอีน (homocysteine)47 และแอนติบอดีต่อ aPL (antiphospholipid)66 โดยเฉพาะในผู้ที่มีโรคปวดศีรษะ ไมเกรนชนิ ด ที่ มี อ าการน� ำ เมื่ อ เปรี ย บเที ย บกั บ กลุ ่ ม ควบคุมและในผูท้ เี่ ป็นโรคปวดศีรษะไมเกรนทีเ่ ป็นเหตุให้ เกิดภาวะสมองขาดเลือด67,68 Kontula และคณะพบว่า ผู้ป่วย 6 รายใน 9 รายที่มีภาวะสมองขาดเลือดและมี FVL (factor V Leiden) mutation มีประวัติโรคปวด ศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำร่วมด้วย ซึ่งบ่งชี้ว่าเมื่อ มีสองภาวะนี้ร่วมกัน จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ สมองขาดเลือด69 Amico และคณะพบว่าผู้ที่มีโรคปวด ศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำและผู้ที่มีภาวะสมอง ขาดเลือดมีของการลดลงของ APCR (Activated protein C resistance) ซึ่งท�ำ ให้มีหลอดเลือดอุดตันเพิ่มขึ้ น ส่วนใหญ่มีสาเหตุจาก FVL และมีการขาด protein S มากกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยส�ำคัญ70 อย่างไรก็ตาม ข้อมูลนีไ้ ม่ได้รบั การยืนยันจากการศึกษาอืน่ 71-73 การเพิม่ ขึ้นของ F1.2 (prothrombin fragment 1.2) ในเลือด เป็นตัวบ่งชี้ที่มีความไวและความจ�ำเพาะต่อการสร้าง

thrombin และอาจเป็นตัวบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดแข็งตัว ง่ายผิดปกติ พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 50 ที่เป็นโรคปวด ศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำมีระดับของ F1.2 ใน เลือดเพิ่มขึ้น ในขณะที่ผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิด ที่ไม่มีอาการน�ำและกลุ่มควบคุมไม่เพิ่มขึ้น ซึ่งแสดง ให้เห็นว่ามีการกระตุน้ ระบบการแข็งตัวของเลือดเพิม่ ขึน้ ในผู ้ ป ่ ว ยโรคปวดศี ร ษะไมเกรนชนิ ด ที่ มี อ าการน� ำ บางราย65 ข้อมูลนี้ได้รับการสนับสนุนจากการศึกษา โดย D’Amico และคณะศึ ก ษาผู ้ ป ่ ว ยโรคปวดศี ร ษะ ไมเกรนชนิดที่ไม่มีอาการน�ำ 24 รายและผู้ป่วยโรคปวด ศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำ 32 รายเปรียบเทียบ กับกลุ่มควบคุมที่ไม่มีอาการปวดศีรษะ 57 ราย พบว่า ระดั บ ของ F1.2 ในเลื อ ดเพิ่ ม ขึ้ น ในผู ้ ป ่ ว ยโรคปวด ศี ร ษะไมเกรนทั้ ง สองชนิ ด เมื่ อ เปรี ย บเที ย บกั บ กลุ ่ ม ควบคุม42 มีการศึกษาจ�ำนวนไม่มากนักเกี่ยวกับระดับ โฮโมซิสเตอีนที่เพิ่มขึ้นในเลือดว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของ การเกิดภาวะสมองขาดเลือดในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะ ไมเกรนหรือไม่75 ซึ่งผลที่ได้ยังมีความขัดแย้งกัน ดังนี้ Hering-Hanit และคณะได้ประเมินระดับโฮโมซิสเตอีนใน ผูป้ ว่ ยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีไ่ ม่มอี าการน�ำจ�ำนวน 56 รายและผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการ น�ำจ�ำนวน 22 ราย และไม่พบความแตกต่างของความชุก ของระดับโฮโมซิสเตอีนที่เพิ่มขึ้นในเลือดระหว่างสอง กลุม่ นีแ้ ละกลุม่ ควบคุม76 แต่การศึกษาโดย D’Amico และ คณะ ศึกษาระดับของโฮโมซิสเตอีนในเลือดของผู้ป่วย โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำเทียบกับกลุ่ม ควบคุม พบว่าค่าเฉลี่ยระดับของโฮโมซิสเตอีนในเลือด ของผูป้ ว่ ยโรคปวดศีรษะไมเกรนสูงกว่ากลุม่ ควบคุมและ เมือ่ แยกเพศชายหญิง พบความแตกต่างอย่างมีนยั ส�ำคัญ เฉพาะในเพศชาย77 แม้ ว ่ า การศึ ก ษาเกี่ ย วกั บ สภาวะที่ ส นั บ สนุ น ให้เกิดการแข็งตัวของเลือดมีข้อมูลที่ขัดแย้งกันอยู่ แต่มี แนวโน้มว่าผูท้ มี่ โี รคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำ มีความถีข่ องยีนทีท่ ำ� ให้มสี ภาวะทีช่ ว่ ยให้เกิดการแข็งตัว ของเลือดง่ายขึ้น จึงน่าจะอธิบายเหตุที่ท�ำให้ผู้ป่วยกลุ่ม นี้เกิดโรคหลอดเลือดอุดตันได้มากขึ้น โดยเฉพาะเมื่อได้ รับสิ่งกระตุ้นอื่นๆ เช่น ยาคุมก�ำเนิด patent foramen ovale การสู บ บุ ห รี่ ระดั บ ไขมั น ในเลื อ ดสู ง เป็ น ต้ น

การศึกษาที่มีผู้เข้าร่วมการศึกษามากกว่านี้น่าจะช่วย ทดสอบสมมุติฐานนี้ได้78 2.3 โครงสร้างและหน้าที่ของหลอดเลือด ในการศึกษาภาคตัดขวาง (cross-section) เพือ่ ประเมินโครงสร้างและหน้าทีข่ องหลอดเลือดในผูท้ มี่ ี ประวัติปวดศีรษะไมเกรนมานานกว่า 1 ปีและน้อยกว่า 6 ปี จ�ำนวน 50 ราย โดยท�ำการศึกษาคุณสมบัติของ หลอดเลือดในช่วงที่ไม่มีอาการปวดศีรษะเปรียบเทียบ กับผู้ที่ไม่มีประวัติปวดศีรษะไมเกรนที่มีอายุและเพศ เทียบเคียงกับผูป้ ว่ ยจ�ำนวน 50 ราย พบว่าความยืดหยุน่ ของหลอดเลือดแดงลดลงในผู้ที่มีประวัติโรคปวดศีรษะ ไมเกรน97 การศึกษา case-control ในผู้ที่มีโรคปวด ศีรษะไมเกรนชนิดที่ไม่มีอาการน�ำจ�ำนวน 12 รายและ กลุม่ ควบคุมทีส่ ขุ ภาพดี 12 ราย วัดด้วยเครือ่ งวัดการไหล เวียนโลหิต (plethysmography) ของเลือดที่มาเลี้ยง บริ เ วณแขน เพื่ อ ดู ก ารตอบสนองของหลอดเลื อ ด (vascular reactivity) จากส่วนทีเ่ ป็นเซลล์กล้ามเนือ้ เรียบ ของหลอดเลื อ ด (vascular smooth muscle cell components) และเยื่อบุผนังหลอดเลือด (endothelium) ในระหว่างที่ให้ส ารกระตุ้นหลอดเลือด (vasoactive agents) เข้าสู่หลอดเลือดแดง brachial และวัดปริมาณ ไนตริกออกไซด์และ cyclic guanosine monophosphate (cGMP) ทีส่ ร้างทีแ่ ขน พบว่าผูท้ มี่ โี รคปวดศีรษะไมเกรน มีความผิดปกติของเซลล์กล้ามเนือ้ เรียบของหลอดเลือด แสดงให้เห็นโดยการเสียการตอบสนองต่อไนตริกออก ไซด์โดยดูจาก cGMP ทีเ่ กิดขึน้ และการเปลีย่ นแปลงของ ระบบไหลเวียนโลหิต80 โรคปวดศีรษะไมเกรนอาจเป็นโรคที่ท�ำให้เกิด ความผิดปกติของหลอดเลือดทัว่ ทัง้ ร่างกาย81 โดยพบว่า ผู ้ ที่ มี โ รคปวดศี ร ษะไมเกรนมี ก ารเปลี่ ย นแปลงของ การตอบสนองของหลอดเลือดตัง้ แต่อายุนอ้ ยกว่า 25 ปี79 และส่งผลให้เกิดอาการปวดศีรษะไมเกรนและเกิดโรค หลอดเลือดและหัวใจตั้งแต่อายุน้อย มีการศึกษาพบ ว่าการท�ำ หน้าที่และจ�ำ นวนของเซลล์ต้นก� ำ เนิด ของ เยื่อบุผนังด้านในหลอดเลือด (endothelial progenitor cell) ลดลงในผู ้ ป ่ ว ยโรคปวดศี ร ษะไมเกรนชนิ ด ที่ ไม่มีอาการน�ำ82 ซึ่งส่งผลให้มี Framingham risk score เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี 83 และ เพิ่มอัตราตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือด84 ส�ำหรับ

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 89

เซลล์ต้นก�ำเนิดของเยื่อบุผนังด้านในหลอดเลือดนั้น เป็นเหมือนเครื่องหมายทางชีวภาพที่แสดงถึงหน้าที่ การท�ำงานของหลอดเลือด เมื่อมีการลดลงของจ�ำนวน เซลล์ ต ้ น ก� ำ เนิ ด ของเยื่ อ บุ ผ นั ง ด้ า นในหลอดเลื อ ดจึ ง เพิ่มความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด85 เซลล์ต้น ก�ำเนิดของเยื่อบุผนังด้านในหลอดเลือดจะแทนที่เซลล์ บุผนังหลอดเลือดที่บาดเจ็บและป้องกันการเกิดผนัง หลอดเลื อ ดที่ ห นาตั ว ขึ้ น จากไขมั น แคลเซี ย มและ สารต่างๆที่มาสะสม (atherosclerotic plaques ) จาก การศึกษาหนึง่ พบว่าค่าเฉลีย่ จ�ำนวนของเซลล์ตน้ ก�ำเนิด ของเยื่อบุผนังด้านในหลอดเลือดโดยวัดเป็นหน่วยที่ใช้ ประเมินจ�ำนวนเซลล์ (colony-forming units) ในผู้ป่วย โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำมีจ�ำนวนลดลง อย่ า งมี นั ย ส� ำ คั ญ เมื่ อ เปรี ย บเที ย บกั บ โรคปวดศี ร ษะ ชนิดอื่นๆ และเซลล์ต้นก�ำเนิดของเยื่อบุผนังด้านใน หลอดเลื อ ดจากผู ้ ที่ เ ป็ น โรคปวดศี ร ษะไมเกรนจะมี ความสามารถในการเคลื่อนย้ายเซลล์ลดลงและเสื่อม สภาพเร็ ว กว่ า เซลล์ ต ้ น ก� ำ เนิ ด ของเยื่ อ บุ ผ นั ง ด้ า นใน หลอดเลือดจากผู้ที่เป็นโรคปวดศีรษะชนิดกล้ามเนื้อ ตึงตัว (tension-type headache) และผู้ที่ไม่มีอาการ ปวดศีรษะ82 2.4 PFO (Patent foramen ovale) มีข้อมูลความสัมพันธ์ระหว่างโรคปวดศีรษะ ไมเกรนและ PFO จากการศึกษา case-control แสดงให้ เห็นว่าในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนจะมี PFO มากขึ้น และในผูท้ มี่ ี PFO จะมีโรคปวดศีรษะไมเกรนมากขึน้ 86 ซึง่ PFO ระหว่างหัวใจห้องบน (cardiac atria) นี้อาจท�ำให้ มีการไหลของสารที่กระตุ้นการหดตัวของหลอดเลือด เช่น เซโรโตนินและเป็นทางผ่านของลิ่มเลือดจากระบบ หลอดเลือดด�ำ แต่จากการศึกษาหลายการศึกษากลับ ไม่พบความสัมพันธ์ของสองโรคนี้ 87-90 อย่างไรก็ตาม อนุ ภ าคเล็ ก ๆและฟองอากาศที่ เ กิ ด ขึ้ น ในผู ้ ที่ มี PFO สามารถกระตุ้นให้เกิด CSD ได้91 ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิด อาการน�ำในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรน92 จึงเป็นไปได้ ว่า PFO กระตุ้นอาการน�ำในโรคปวดศีรษะไมเกรนใน ผู้ป่วยบางรายได้ ในปัจจุบนั ยังไม่ทราบแน่ชดั ว่า PFO เป็นปัจจัย เสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะ ไมเกรนเนื่องจากประมาณร้อยละ 25 ของประชากรที่มี

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

PFO ไม่ได้เพิ่มอุบัติการณ์ของการเกิดโรคหลอดเลือด สมอง93 อย่างไรก็ตาม ในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองอายุ น้อยที่ไม่ทราบสาเหตุ การตรวจหาPFO เป็นส่วนหนึ่ง ของการตรวจวินิจฉัยหาสาเหตุ และการตัดสินใจผ่าตัด ปิด PFO ควรเป็นไปเพื่อป้องกันภาวะสมองขาดเลือด ไม่ใช่เพื่อการรักษาโรคปวดศีรษะไมเกรน 2.5 CSD (cortical spreading depression) ลั ก ษณะเฉพาะในสมองของผู ้ ป ่ ว ยโรคปวด ศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำคือเกิด CSD และเกิด ภาวะสมองขาดเลื อ ดได้ ง ่ า ย CSD กระตุ ้ น ระบบ trigeminovascular ท� ำ ให้ มี อ าการปวดศี ร ษะแบบ ไมเกรน94 และเป็น substrate ของอาการน�ำและอาจ เพิม่ โอกาสในการเกิดรอยโรคในสมองเมือ่ เกิด CSD ซ�ำ้ ๆ จากการลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงสมองและท�ำให้เกิด การอักเสบ95,96 จึงอาจเป็นเหตุให้ผู้ป่วยโรคปวดศีรษะ ไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำมีความเสีย่ งเพิม่ ขึน้ ต่อการเกิด ภาวะสมองขาดเลือด ขณะที่โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิด ที่ไม่มีอาการน�ำไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าเพิ่มความเสี่ยง CSD และคลื่นที่ depolarize ไปตามผิวสมอง ท� ำ ให้ เ กิ ด การเปลี่ ย นแปลงระดั บ เซลล์ แ ละโมเลกุ ล ท�ำให้เกิดการสูญเสียความต่างของอิอนที่เยื่อหุ้มเซลล์ (membrane ionic gradient) ชั่วคราว พร้อมๆกับ การเพิ่มขึ้นของโปแตสเซียม สารสื่อประสาทกลูตาเมต นอกเซลล์ แคลเซียมในเซลล์อย่างมาก92,97 ช่วงที่เกิด CSD อนุมูลอิสระออกซิเจน (oxygen free radicals) ไนตริกออกไซด์ (nitric oxide) และ proteases ซึ่งเป็น ปัจจัยกระตุ้น MMP (matrix metalloproteinases) จะ เพิ่ ม ขึ้ น อย่ า งมากและท� ำ ให้ เ กิ ด การเปลี่ ย นแปลง ความสามารถในการซึ ม ผ่ า นได้ ข องท� ำ นบระหว่ า ง หลอดเลือดและสมอง (blood-brain barrier) ผ่านทาง การกระตุ้น (MMPs)98,99 และส่งผลให้มีเลือดมาเลี้ยง สมองปริมาณมาก(hyperemia) เป็นเวลา 1-2 นาที ตามด้วยการที่มีเลือดมาเลี้ยงสมองน้อยลง (oligemia) 1–2 ชัว่ โมง โดยจะลดลงร้อยละ 20–30 ซึง่ เกินกว่าสมอง จะทนต่อภาวะขาดเลือดนี้ได้100 2.6 สภาวะที่ ส ่ ง เสริ ม ให้ เ กิ ด การอั ก เสบ (Proinflammatory state) CRP (C-reactive protein) เป็นตัวบ่งชี้ว่ามี การอักเสบของหลอดเลือดซึง่ จะท�ำให้เกิดโรคหลอดเลือด

ตามมาได้ และพบว่าแต่ละครั้งที่ผู้ป่วยเกิดอาการปวด ศีรษะไมเกรนจะมีการอักเสบของหลอดเลือดร่วมด้วยจึง น่าจะมี CRP สูงขึน้ จากการศึกษาค่า CRP ในผูป้ ว่ ยโรค ปวดศีรษะไมเกรนจากฐานคลินิก พบว่า CRP จะสูงขึ้น มากในผูป้ ว่ ยโรคปวดศีรษะไมเกรนทัง้ ชนิดทีม่ อี าการน�ำ และไม่ มี อ าการน� ำ ที่ มี อ าการปวดศี ร ษะรุ น แรงหรื อ มี อาการมาก101 แต่จากการศึกษา Women’s Health Study ซึง่ ผูเ้ ข้าร่วมการศึกษาเป็นผูต้ อบแบบสอบถามเองว่าเป็น โรคปวดศีรษะไมเกรน พบว่าผูป้ ว่ ยโรคปวดศีรษะไมเกรน สั ม พั น ธ์ กั บ การเพิ่ ม CRP เพี ย งเล็ ก น้ อ ยเท่ า นั้ น 53 เนื่องจากกลุ่มผู้เข้าร่วมการศึกษาต่างกัน ดังนั้น CRP ที่เพิ่มขึ้นอาจบ่งถึงความรุนแรงของโรคที่มากกว่า 2.7 มีปัจจัยเสี่ยงและโรคร่วมแบบเดียวกัน ผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนอาจมีปัจจัยเสี่ยง ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจมากกว่าคนทั่วไป จึงเกิดโรคเหล่านี้เพิ่มขึ้น102 เช่น โรคอ้วน103-106 กลุ่ม อาการอ้วนลงพุง (metabolic syndrome) ซึ่งได้แก่ระดับ น�้ำตาลและไขมันในเลือดสูง โดยพบว่าผู้ป่วยโรคปวด ศีรษะไมเกรนมีระดับอินซูลินเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่ม ควบคุม107 ระดับไขมันในเลือดสูง ผู้ป่วยโรคปวดศีรษะ ไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำจะมีระดับไขมันในเลือดผิดปกติ มากกว่า ความดันโลหิตสูงกว่า เพิ่ม Framingham risk score ในการเกิดโรคหลอดเลือดโคโรนารีมากกว่า102 แต่จาก Women’s Health Study แสดงให้เห็นว่าผู้ที่มี โรคปวดศีรษะไมเกรนสัมพันธ์กับการเพิ่มระดับไขมัน ในเลือดเพียงเล็กน้อยเท่านั้น53 ผู้ป่วยโรคปวดศีรษะ ไมเกรนมีความเสี่ยงต่อการฉีกขาดของผนังด้านในของ หลอดเลื อ ดบริ เ วณคอเพิ่ ม ขึ้ น 2 เท่ า108 โดยเชื่ อ ว่ า เป็นจากปัจจัยทางพันธุกรรม109 และการเพิ่มขึ้นของ เอนไซม์อิลาสเตส (elastase) ในซีรัมของผู้ป่วยโรคปวด ศีรษะไมเกรน110 2.8 การรักษาด้วยยาลดอาการปวดศีรษะ ไมเกรนในระยะเฉียบพลัน การรักษาด้วยยาลดอาการปวดศีรษะไมเกรน ในระยะเฉียบพลันโดยเฉพาะยาทีท่ ำ� ให้หลอดเลือดหดตัว อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองขาดเลือด แต่ ยังไม่พบว่า ergots หรือ triptans จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ การเกิดภาวะสมองขาดเลือดหรือโรคหลอดเลือดอื่นๆ โดยเฉพาะเมือ่ รับประทานตามขนาดทีแ่ นะน�ำ และไม่พบ

ว่าการรับประทาน sumatriptan จะท�ำให้หลอดเลือดแดง middle cerebral หดตั ว ทั้ ง ๆที่ ช ่ ว ยลดอาการปวด ศีรษะได้111 จากข้อมูลการศึกษาสมมติฐานดังที่กล่าวมา ข้างต้นที่แสดงว่าโรคปวดศีรษะไมเกรนเพิ่มความเสี่ยง ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและยังไม่มขี อ้ มูลขัดแย้ง ได้แก่ ภาวะพหุสัณฐาณของยีน ACE จีโนไทป์ DD/DI ภาวะพหุสัณฐานและการแปรผันของล�ำดับดีเอ็นเอที่มี การเปลี่ ย นแปลงของนิ ว คลี โ อไทด์ ห นึ่ ง ตั ว ในจี โ นม ใน MEPE และ IRX4 และการเพิ่มขึ้นของ F1.2 ในเลือด อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีสมมติฐานใดอธิบายความสัมพันธ์ ระหว่างโรคปวดศีรษะไมเกรนและโรคหลอดเลือดสมอง ได้ทั้งหมด อาจเป็นไปได้ว่าเป็นจากหลายปัจจัยร่วมกัน สมมติ ฐ านส่ ว นใหญ่ ร ะหว่ า งโรคปวดศี ร ษะ ไมเกรนและโรคหลอดเลื อ ดสมองเป็ น ข้ อ มู ล จาก ผู ้ ที่ มี ภ าวะสมองขาดเลื อ ด แต่ ส มมติ ฐ านที่ แ สดงถึ ง ความสัมพันธ์ระหว่างโรคปวดศีรษะไมเกรนและภาวะ เลือดออกในสมองยังคงไม่ชัดเจน เชื่อว่าอาจเกิดจาก ความผิดปกติของผนังหลอดเลือด79,82 หรือจากโรคร่วม อื่นๆ เช่น ความดันโลหิตสูง ความผิดปกติของเกล็ด เลือด102,112 รอยโรคในสมอง เช่น ความผิดปกติของ การเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดด�ำ (arteriovenous malformations) ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการ คล้ายโรคปวดศีรษะไมเกรนได้และยังเป็นสาเหตุของ ภาวะเลือดออกในสมองได้113,114 หรือจากความผิดปกติ ของการควบคุ ม อั ต โนมั ติ ข องเลื อ ดที่ ไ ปเลี้ ย งสมอง (cerebral autoregulation)115 ซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะเลือด ออกในสมอง116,117

ความผิดปกติของภาพถ่ายคลืน่ แม่เหล็กสมองใน ผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรน

ในภาพถ่ า ยคลื่ น แม่ เ หล็ ก สมองของผู ้ ที่ เ ป็ น โรคปวดศีรษะไมเกรนจะมี hyperintensity ที่ white matter เพิ่มมากขึ้น 4 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมและ มี จ� ำ นวนเพิ่ ม มากขึ้ น เมื่ อ มี อ าการปวดศี ร ษะไมเกรน ถี่ขึ้น118 จุดขาดเลือดในสมองที่ไม่ก่อให้เกิดอาการก็เพิ่ม ขึ้นเช่นกัน119-121 โรคปวดศีรษะไมเกรนเพิ่มความเสี่ยง ต่อการมีจุดขาดเลือดในสมองในต�ำแหน่งที่เลี้ยงด้วย หลอดเลือดที่ไปยังสมองส่วนหลัง โดยเฉพาะที่สมอง

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 91

น้ อ ย 119 จากการศึ ก ษาMRI CAMERA (Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis) ที่เป็นฐานประชากรเพื่อดูลักษณะทาง คลิ นิ ค และภาพถ่ า ยสมองในผู ้ ที่ เ ป็ น โรคปวดศี ร ษะ ไมเกรนทั้งชนิดที่มีอาการน�ำ ชนิดที่ไม่มีอาการน�ำและ กลุ่มควบคุม การศึกษานี้122 ใช้เครื่องถ่ายภาพคลื่น แม่เหล็กความแรง 1.5 เทสลา (tesla) มีผู้เข้าร่วม การศึกษา 435 ราย อายุ 30-60 ปี จากการศึกษานี้พบ รอยโรคที่ต�ำแหน่งที่เลี้ยงด้วยหลอดเลือดที่ไปยังสมอง ส่วนหลังร้อยละ 65 จากรอยโรคที่พบในสมองทั้งหมด 60 รอยโรค ร้อยละ 81 ของผูท้ เี่ ป็นโรคปวดศีรษะไมเกรน ชนิดทีม่ อี าการน�ำมีสมองขาดเลือดทีต่ ำ� แหน่งทีเ่ ลีย้ งด้วย หลอดเลือดที่ไปยังสมองส่วนหลังซึ่งมากกว่าผู้ที่เป็น โรคปวดศี ร ษะไมเกรนชนิ ด ที่ ไ ม่ มี อ าการน� ำ และกลุ ่ ม ควบคุมซึ่งพบสมองขาดเลือดที่ต�ำแหน่งดังกล่าวเพียง ร้อยละ 47 และร้อยละ 44 ตามล�ำดับ ต�ำแหน่งอื่นที่พบ สมองขาดเลือด ได้แก่ pons และ thalamus ขนาดเส้น ผ่าศูนย์กลางของรอยโรคเฉลี่ย 7.1 มิลลิเมตร (2-21 มิลลิเมตร) ร้อยละ 69 อยู่ด้านขวา ค่าเฉลี่ยจ�ำนวนรอย โรคต่อคนอยู่ที่ 1.8 รอยโรค ลักษณะรอยโรคมักกลม หรือรีและมักรวมกลุ่มอยู่ที่ส่วนปลายของหลอดเลือด ต่างๆ (border zone) การที่มีรอยโรคบริเวณนี้น่าจะ เกิ ด จากเลื อ ดมาเลี้ ย งน้ อ ยและลิ่ ม เลื อ ดอุ ด ตั น จาก การเปลี่ยนแปลงของปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงสมองและ ลักษณะของหลอดเลือดที่แคบลง123,124 การศึกษาเพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่าง อาการปวดศี ร ษะและปริ ม าตรของ hyperintensity ที่ white matter จุดขาดเลือดในสมองและความสามารถ ในการเรียนรู้ (cognition) ท�ำในฐานประชากรจ�ำนวน 780 ราย อายุเฉลีย่ 69 ปี ใช้เครือ่ งถ่ายภาพคลืน่ แม่เหล็ก ความแรง 1.0 เทสลา ผู้ที่เป็นโรคปวดศีรษะไมเกรน เป็นเพศหญิงมากกว่า ไม่สบู บุหรี่ ไม่คอ่ ยดืม่ แอลกอฮอล์ เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ปวดศีรษะ ทั้งผู้ที่เป็นโรคปวดศีรษะ แบบไมเกรนและปวดศี ร ษะชนิ ด อื่ น มี แ นวโน้ ม จะมี ประวัติครอบครัวมีอาการปวดศีรษะรุนแรง การศึกษานี้ พบว่าผู้ที่มีประวัติปวดศีรษะรุนแรงจะมีปริมาตรของ hyperintensity ที่ white matter มากกว่าผู้ที่ไม่มีประวัติ ปวดศีรษะรุนแรง 2 เท่า ทั้งในต�ำแหน่ง deep white matter และ periventricular white matter ผู้ที่มีประวัติ

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

ปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีไ่ ม่มอี าการน�ำมี hyperintensity ที่ white matter พอๆกับผูท้ มี่ อี าการปวดศีรษะชนิดอืน่ ๆ แต่ ผู ้ ที่ มี อ าการปวดศี ร ษะไมเกรนชนิ ด ที่ มี อ าการน� ำ เท่านั้นที่มี hyperintensity และจุดขาดเลือดในสมอง ที่ deep white matter เพิ่มขึ้นและมักมีจุดขาดเลือดใน สมองหลายต�ำแหน่ง ส่วนมากมักอยู่นอกสมองน้อย และก้านสมองและไม่พบว่าอาการปวดศีรษะชนิดใดจะ ท� ำ ให้ ค วามสามารถในการเรี ย นรู ้ ล ดลงและค่ า เฉลี่ ย คะแนน mini-mental state examination 27.6 คะแนน จากคะแนนเต็ม 30 คะแนน จากการศึกษานี้พบว่า hyperintensity ที่ white matter ไม่จ�ำเพาะกับผู้ที่เป็น โรคปวดศีรษะไมเกรนเท่านั้นแต่ยงั พบในผู้ทอี่ าการปวด ศีรษะชนิดอืน่ ได้แก่ปวดศีรษะจากกล้ามเนือ้ ตึงตัวด้วย121 การศึ ก ษาในฐานประชากรวั ย กลางคนใน ประเทศไอซ์แลนด์ อายุเฉลี่ย 51 ปี ติดตามไปมากกว่า 26 ปี แ ละถ่ า ยภาพคลื่ น แม่ เ หล็ ก สมอง พบ ILLs (infarct-like lesions) ร้อยละ 39.3 ในเพศชาย ร้อยละ 24.6 ในเพศหญิง โดยผูท้ ม่ี อี าการปวดศีรษะไมเกรนชนิด ที่มีอาการน�ำ 1 ครั้งต่อเดือนขึ้นไปมี ILLs เพิ่มขึ้นเมื่อ เทียบกับผู้ที่ไม่มีอาการปวดศีรษะและมีความสัมพันธ์ กั บ รอยโรคที่ ส มองน้ อ ยอย่ า งมี นั ย ส� ำ คั ญ เฉพาะใน เพศหญิง120 อีกการศึกษาหนึง่ ทีเ่ ป็นการทบทวนเอกสาร อย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานในผู้ที่มีอาการ ปวดศี ร ษะไมเกรนชนิ ด ที่ ไ ม่ มี อ าการน� ำ และชนิ ด ที่ มี อาการน�ำกับความผิดปกติทพี่ บในภาพถ่ายคลืน่ แม่เหล็ก สมอง125 ได้แก่ ความผิดปกติที่ white matter, ILLs และ การเปลี่ยนแปลงปริมาตรของ grey และ white matter เป็นการศึกษาในฐานประชากร 6 การศึกษาและฐาน คลินิก 13 การศึกษา พบว่าการเปลี่ยนแปลงของสมองที่ พบทั้งสามอย่างข้างต้นพบบ่อยกว่าในผู้ป่วยโรคปวด ศี ร ษะไมเกรนเมื่ อ เปรี ย บเที ย บกั บ กลุ ่ ม ควบคุ ม โดย เฉพาะในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำ จากการวิเคราะห์อภิมานของความผิดปกติที่ white matter สนับสนุนว่าโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการ น� ำ จะมี ค วามเสี่ ย งต่ อ การเกิ ด ความผิ ด ปกติ ที่ white matter เพิ่มขึ้น ในขณะที่โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่ ไม่มีอาการน�ำไม่เพิ่มความเสี่ยงนี้ ส่วน ILLs ที่ไม่ท�ำให้ เกิดอาการพบมากขึ้นในผู้ที่เป็นโรคปวดศีรษะไมเกรน ชนิ ด ที่ มี อ าการน� ำ ที่ ป วดศี ร ษะบ่ อ ยๆ ในการศึ ก ษา

CAMERA-2 พบว่าผูป้ ว่ ยโรคปวดศีรษะไมเกรนทีม่ ี ILLs มีปจั จัยเสีย่ งต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมากกว่า ผู้ที่ไม่มี ILLs และได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคหลอดเลือด สมองมากกว่า126 ส�ำหรับการวิเคราะห์อภิมานของ ILLs แปลผลได้ยาก เนื่องจากมีเพียง 2 การศึกษาเท่านั้น ส่วนปริมาตรของ grey และ white matter มีแนวโน้ม ลดลงในผู ้ ป ่ ว ยโรคปวดศี ร ษะไมเกรน ต� ำ แหน่ ง ที่ มี ปริมาตรลดลง ได้แก่ insular สองข้าง frontal/prefrontal, temporal, parietal, occipital cortex, anterior cingulated cortex, basal ganglia และสมองน้อยและไม่จ�ำเพาะกับ โรคปวดศีรษะไมเกรนเท่านั้น แต่พบในปวดศีรษะจาก กล้ามเนื้อตึงตัวด้วย ความผิดปกติที่พบทั้งสามอย่าง ยังไม่มหี ลักฐานแน่ชดั ว่าเกีย่ วข้องกับความถีข่ องอาการ ปวดศีรษะหรือระยะเวลาที่เป็นโรคปวดศีรษะ และใน ปัจจุบันยังไม่ทราบถึงความส�ำคัญของรอยโรคเหล่านี้ แนะน�ำว่าผู้ที่มีความผิดปกติที่ white matter ไม่ต้อง วิตกกังวล ผู้มี ILLs ให้ตรวจหาปัจจัยเสี่ยงของโรค หลอดเลือดสมอง ในขณะทีก่ ารวัดปริมาตรของgrey และ white matter ยังอยู่ในขั้นตอนงานวิจัย

การวินิจฉัยแยกโรค

อาการน�ำของโรคปวดศีรษะไมเกรนส่วนใหญ่ มักเป็นอาการทางตาและอาการเวียนศีรษะ อาการอื่นๆ ที่พบได้ เช่น การดมกลิ่น การรับรสหรือการได้ยินที่ ผิดปกติไป ส่วนใหญ่เป็นรูปแบบปฐมภูมิหรือไม่เป็น รูปร่าง ต�ำแหน่งที่เกิดอาการอาจไม่เป็นที่ต�ำแหน่งเดิม และไม่ จ� ำ เป็ น ว่ า ต้ อ งมี อ าการฝั ่ ง ตรงข้ า มกั บ อาการ ปวดศีรษะ การแยกระหว่างอาการน�ำของโรคปวดศีรษะ ไมเกรนและภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (transient ischemic attack) เป็นเรื่องที่ท�ำได้ยาก โดยเฉพาะใน ผูท้ อี่ ายุ 60 ปีขนึ้ ไป ซึง่ มีโอกาสเกิดภาวะสมองขาดเลือด ชั่วคราวได้มากขึ้น และในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรน ชนิดที่มีอาการน�ำบางรายไม่มีอาการปวดศีรษะไมเกรน ตามมา จึงยิ่งท�ำให้การวินิจฉัยแยกโรคล�ำบากขึ้น 127 สิ่งที่ช่วยบอกว่าน่าจะเป็นภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว คื อ อาการเกิ ด ขึ้ น อย่ า งเฉี ย บพลั น และมี ป ั จ จั ย เสี่ ย ง ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดตีบหรืออุดตัน ในขณะทีผ่ ปู้ ว่ ย โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำจะมีอาการแบบ

ค่ อ ยเป็ น ค่ อ ยไป มั ก เป็ น อาการแบบเดิ ม ซ�้ ำ ๆและ ส่ ว นใหญ่ มี อ าการปวดศี ร ษะตามมา อย่ า งไรก็ ต าม ภาวะสมองขาดเลือดเองก็สามารถกระตุ้นให้เกิดอาการ ปวดศีรษะแบบไมเกรนได้128 ในผู ้ ป ่ ว ยที่ มี อ าการปวดศี ร ษะแบบไมเกรน แต่ควรสงสัยว่าเป็นโรคปวดศีรษะทุติยภูมิ (secondary headache) ได้ แ ก่ ปวดศี ร ษะรุ น แรงที่ สุ ด ในชี วิ ต โดยเฉพาะอย่ า งยิ่ ง เกิ ด ขึ้ น อย่ า งเฉี ย บพลั น ความถี่ ความรุนแรงและลักษณะอาการปวดศีรษะเปลี่ยนแปลง จากเดิ ม อาการปวดศี ร ษะที่ เ กิ ด ขึ้ น ใหม่ แ ละคงอยู ่ หลายวัน ปวดศีรษะมากขึ้นเมื่อไอ จาม เบ่ง มีอาการ ทางระบบประสาทอื่นๆ เช่น เห็นภาพซ้อน อ่อนแรง เดิ น เซ ปวดศี ร ษะครั้ ง แรกตอนอายุ ม ากกว่ า 55 ปี ปวดศีรษะหลังได้รับอุบัติเหตุ ปวดศีรษะตุ๊บๆข้างเดียว เป็นเวลานาน มีไข้หรือคอแข็งตึงร่วมด้วย อาการปวด ศีรษะไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโรคปวดศีรษะไมเกรน ตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี อาการปวดศีรษะทีไ่ ม่เป็นไป แบบแผนของโรคปวดศีรษะไมเกรน (atypical migraine) เช่น มีอาการน�ำเป็นระยะเวลานานกว่า 60 นาที ลักษณะ อาการน�ำแปลกไปจากปกติ มีอาการสับสน พูดไม่ชัด แขนขาอ่อนแรงร่วมด้วย129 ผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนต้องวินิจฉัยแยก โรคจากโรคปวดศีรษะปฐมภูมิอื่นๆและโรคปวดศีรษะ ทุติยภูมิ ดังนี้ 1. โรคปวดศีรษะปฐมภูมิ ได้แก่ - trigeminal autonomic cephalalgias2 เป็น กลุ่มอาการปวดศีรษะที่มีอาการปวดศีรษะข้างเดี ย ว บริเวณกระบอกตาหรือขมับ ปวดรุนแรงมาก ร่วมกับ มีอาการของระบบประสาทอัตโนมัติพาราซิมพาเทติก ข้างเดียวกับอาการปวดศีรษะ ได้แก่ ตาแดง น�ำ้ ตาไหล คัดจมูก น�ำ้ มูกไหล หน้าบวม ม่านตาหดลง หนังตาตก หนังตาบวม หรือมีอาการกระสับกระส่ายอยู่นิ่งไม่ได้ ร่วมด้วย - primary stabbing headache2 มีอาการ ปวดศีรษะเหมือนเข็มแทง อาการปวดศีรษะเป็นครั้งละ 2-3 วินาที อาจเป็นครั้งเดียวหรือเป็นหลายๆครั้งก็ได้ ส่วนใหญ่เป็นในต�ำแหน่งที่ไม่ได้เลี้ยงด้วยเส้นประสาทคู่ ที่ 5 เปลี่ยนต�ำแหน่งได้ ไม่มีอาการของระบบประสาท อัตโนมัติ

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 93

- primary thunderclap headache2 มีอาการ ปวดศีรษะเฉียบพลันและรุนแรง โดยอาการปวดมาก ถึงที่สุดในเวลาน้อยกว่า 1 นาทีและปวดนาน 5 นาที ขึ้นไป อย่างไรก็ตาม primary thunderclap headache พบน้อยมาก ต้องหาสาเหตุอื่นๆ โดยเฉพาะสาเหตุจาก โรคหลอดเลือดสมอง - primary hypnic headache2 มักเป็นใน ผู้ที่อายุมากกว่า 50 ปี มีอาการปวดศีรษะเฉพาะตอน หลับและท�ำให้ต้องตื่นขึ้นมา อาการปวดศีรษะคล้าย โรคปวดศีรษะจากกล้ามเนือ้ ตึงตัว อาการปวดศีรษะน้อย ถึงปานกลาง เป็นแต่ละครั้งไม่เกิน 4 ชั่วโมง - primary cough headache2 มีอาการปวด ศี ร ษะขึ้ น มาอย่ า งรวดเร็ ว เมื่ อ ไอหรื อ เบ่ ง และดี ขึ้ น ใน เวลาเป็นวินาทีหรือนาที มักปวดศีรษะสองข้างบริเวณ ท้ายทอย ภาวะนี้พบได้น้อยมาก และเกิดในผู้ที่อายุ 40 ปีขึ้นไป 2. โรคปวดศีรษะทุติยภูมิ ได้แก่ - ความดันโลหิตสูง ควรวัดความดันโลหิต ในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนรายใหม่หรือเมื่ออาการ ปวดศีรษะแย่ลง - โรคต้อหิน มีอาการปวดศีรษะมากบริเวณ กระบอกตา ร่วมกับตามัวหรือมืดไป เห็นแสงรอบๆ สิ่งของ ตาแดง - การฉีกขาดที่ผนังด้านในของหลอดเลือด แดงคาโรติด อาการปวดศีรษะมีได้หลายแบบส่วนมาก จะแยกจากอาการปวดศีรษะไมเกรนด้วยอาการปวด ตื้ อ ๆไม่ ใ ช่ ตุ ้ บ ๆ อย่ า งไรก็ ต ามอาจมี อาการเหมื อ น โรคปวดศีรษะไมเกรนและอาจมีอาการน�ำที่เป็นอาการ ทางตาได้ ควรถามถึ ง อาการปวดคอและตรวจหา Horner’s syndrome - พยาธิ ส ภาพในสมองที่ ท� ำ ให้ ค วามดั น ในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น ซึ่งในช่วงแรกอาจมีอาการปวด ศีรษะเพียงอย่างเดียว อาจปวดศีรษะแบบไมเกรนได้ มีอาการปวดศีรษะทุกวันแบบเรื้อรังหรือกึ่งเฉียบพลัน ส่วนใหญ่มกั มีอาการตอนเช้าร่วมกับมีอาการอาเจียนโดย ไม่คลืน่ ไส้ ตามัวเป็นพักๆ เมือ่ ความดันในกะโหลกศีรษะ เพิ่มขึ้น ความรู้สึกตัวจะลดลง มีความผิดปกติของเส้น ประสาทคู่ที่ 6 ตรวจพบจอประสาทตาบวม

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

- โรคความผิดปกติของหลอดเลือดสมอง เช่น ความผิดปกติของการเชือ่ มต่อระหว่างหลอดเลือดแดง และหลอดเลือดด�ำจะมีอาการปวดศีรษะแบบไมเกรนได้ แต่จะเป็นต�ำแหน่งเดิมตลอด ผู้ป่วยบางรายมีอาการชัก มีเลือดออกในสมอง หรือมีอาการของภาวะสมองขาด เลือดได้ - เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ถ้าเป็นเยื่อหุ้มสมอง อักเสบเฉียบพลัน จะมีไข้ คอแข็ง หรือมีอาการทางระบบ ประสาทอื่นๆร่วมด้วย ถ้าเป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบเรื้อรัง จากการติดเชื้อ การอักเสบที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ หรือจากโรคมะเร็ง มักมีอาการในระบบอืน่ ๆของร่างกาย ร่วมด้วย - โรคหลอดเลือดที่ขมับอักเสบ (Temporal arteritis) ลั ก ษณะเฉพาะของอาการปวดศี ร ษะใน โรคนี้คือ ปวดตุ้บๆ อาจปวดศีรษะแบบไมเกรนได้ เจ็บ บริเวณหนังศีรษะ ปวดกราม น�ำ้ หนักลด อ่อนเพลีย ปวด กล้ามเนื้อ มักเกิดในผู้ที่อายุมากกว่า 60 ปี ถ้าสงสัย โรคนี้ ให้ รี บ สื บ ค้ น อย่ า งเร่ ง ด่ ว นเพื่ อ ป้ อ งกั น ภาวะ แทรกซ้อนที่อาจเกิดตามมา - กลุ ่ ม อาการที่ ห ลอดเลื อ ดสมองหดตั ว แบบที่หายได้ (Reversible cerebral vasoconstriction syndrome) มีอาการปวดศีรษะรุนแรงหรืออาจมีอาการ ทางระบบประสาทอืน่ ๆร่วมด้วย ร่วมกับมีหลอดเลือดหดตัว ที่เห็นได้จากการตรวจทางรังสีวิทยาหลอดเลือดสมอง (cerebral angiography) อาการปวดเป็นลักษณะรุนแรง เฉียบพลัน130 พบสาเหตุประมาณ 2 ใน 3 ได้แก่ เกิดช่วง หลังคลอด ความดันโลหิตสูง จากยาเสพติดบางชนิด131

ประโยชน์ที่สามารถน�ำไปใช้ในเวชปฏิบัติ มีดังนี้

1. การวินจิ ฉัยแยกโรค ในผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการทาง ระบบประสาทส่วนกลางชัว่ คราวซึง่ เข้าได้กบั ทัง้ โรคปวด ศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำและภาวะสมองขาดเลือด ชั่วคราว132-134 ถ้าไม่แน่ใจในการวินิจฉัยโดยเฉพาะใน ผู้ที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไปและมีอาการเป็นครั้งแรก แนะน�ำ ให้ตรวจตา ตรวจทางระบบประสาท ถ่ายภาพสมอง ตรวจหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง ถ้าพบว่ามีหลอดเลือด ตีบ ควรให้แอสไพรินเพื่อป้องกันการเกิดภาวะสมอง ขาดเลือด โรคหัวใจและหลอดเลือด ซึง่ ได้ประโยชน์ทงั้ ใน ผู้ที่มีและไม่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนร่วมด้วย135

2. การสืบค้นเพิม่ เติมและแนวทางการรักษา ในผู้ที่มีภาวะสมองขาดเลือด การสืบค้นเพิ่มเติมและ แนวทางในการรักษาผู้ป ่ว ยที่มีภ าวะสมองขาดเลือด ในระยะเฉียบพลันและการป้องกันการเกิดภาวะสมอง ขาดเลือดซ�้ำในผู้ป่วยที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนร่วมด้วย นั้ น ไม่ ต ่ า งจากผู ้ ป ่ ว ยโรคหลอดเลื อ ดสมองรายอื่ น ๆ ได้แก่ การควบคุมปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือด เช่น ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง โรคอ้วน งดสูบบุหรี่ และหยุดใช้ยาคุมก�ำเนิดหรือฮอร์โมน เสริมในช่วงวัยหมดประจ�ำเดือน เมื่อปวดศีรษะห้ามใช้ ergotamine หรือ triptans ใช้ได้เฉพาะยาแก้ปวดและ ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ให้รับประทานยา ป้องกันภาวะสมองขาดเลือดทุกวัน มีขอ้ ควรระวังบางอย่าง ในผู้ที่มีอาการปวดศีรษะไมเกรน คือการรับประทาน dipyridamole อาจท�ำให้เกิดอาการปวดศีรษะอย่าง รุนแรง136 จนต้องเปลี่ยนไปใช้ยาป้องกันภาวะสมองขาด เลือดตัวอื่นแทน 3. ผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนกับความ เสีย่ งต่อการเกิดภาวะสมองขาดเลือด ผูป้ ว่ ยโรคปวด ศีรษะไมเกรนส่วนใหญ่เป็นชนิดที่ไม่มีอาการน�ำซึ่งไม่ได้ มีความเสีย่ งเพิม่ ขึน้ ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองหรือ มีความเสี่ยงเพิ่มเพียงเล็กน้อย จึงควรแนะน�ำไม่ให้วิตก กังวล และไม่มีการรักษาจ�ำเพาะใดๆ นอกจากการให้ยา ลดอาการปวดศีรษะไมเกรนและให้ยาป้องกันอาการปวด ศีรษะในรายที่มีข้อบ่งชี้ ส�ำหรับผู้ป่วยโรคปวดศีรษะ ไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำมีความเสีย่ งเพิม่ ขึน้ ต่อการเกิด ภาวะสมองขาดเลือดและโรคหลอดเลือดอื่นๆ แพทย์จึง ควรตรวจหาปัจจัยเสีย่ งต่อการเกิดโรคหลอดเลือดทีป่ รับ เปลี่ยนได้และให้การรักษา เช่น ความดันโลหิตสูง ไขมัน ในเลือดสูง โรคอ้วน ให้งดสูบบุหรี่ ในเพศหญิงทีใ่ ช้ยาเม็ด คุมก�ำเนิด ให้ใช้โปรเจสโตรเจนเดี่ยวๆแทนยาคุมก�ำเนิด ทีม่ สี ว่ นผสมของเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนหรือใช้วธิ ี คุมก�ำเนิดวิธีอื่นแทน และให้ออกก�ำลังกายสม�่ำเสมอ ในวัยหลังหมดประจ�ำเดือน ไม่ได้มีข้อห้ามในการให้ ฮอร์โมนทดแทนแต่ตอ้ งพิจารณาถึงความเสีย่ งในการเกิด ภาวะสมองขาดเลื อ ดด้ ว ย 137 และควรท� ำ การตรวจ ภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กสมองในรายที่อาการปวดศีรษะมี รูปแบบที่ไม่เหมือนอาการปวดศีรษะไมเกรนตามปกติ โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำที่เริ่มครั้งแรก

ตอนอายุ ม าก ความถี่ ข องอาการปวดศี ร ษะเพิ่ ม ขึ้ น มีอาการน�ำข้างเดิมและปวดศีรษะฝั่งตรงข้ามทุกครั้ง138 ในกรณีที่ตรวจพบจุดขาดเลือดในสมองโดยไม่มีอาการ จากการตรวจภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กสมอง แนะน�ำให้ ตรวจเพิ่มเติมเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด ตรวจหัวใจ และหลอดเลือดสมองอย่างละเอียด139 4. การใช้ยาป้องกันและยาลดอาการปวด ศีรษะ และยาเม็ดคุมก�ำเนิดในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะ ไมเกรน ผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำ ส่ ว นใหญ่ มี อ าการปวดศี ร ษะไม่ บ ่ อ ย จึ ง มั ก ไม่ ไ ด้ ใ ช้ ยาป้องกันอาการปวดศีรษะ และยังไม่ทราบว่าการให้ ยาป้ อ งกั น อาการปวดศี ร ษะไมเกรนจะมี ผ ลอย่ า งไร ต่ อ การเกิ ด ภาวะสมองขาดเลื อ ดในอนาคต แต่ ค วร หลีกเลี่ยงการให้ beta-blockers เนื่องจากเพิ่มความถี่ ของอาการน�ำ140 ยาที่ ใ ช้ ล ดอาการปวดศี ร ษะไมเกรนในระยะ เฉียบพลันทั้งสองชนิด ได้แก่ ergot alkaloids และ triptans ออกฤทธิ์ท�ำให้หลอดเลือดหดตัว แต่ไม่พบว่า triptans ท�ำให้เกิดภาวะสมองขาดเลือด141 ในขณะที่ การใช้ ergotamine เกินขนาดท�ำให้มีความเสี่ยงต่อ การเกิดภาวะสมองขาดเลือดเพิม่ ขึน้ 142 จึงควรระมัดระวัง ในการใช้ ในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการ น�ำเมื่อมีอาการปวดศีรษะสามารถใช้ triptans ได้แต่ ให้ใช้เมือ่ อาการน�ำผ่านไปแล้วและเริม่ มีอาการปวดศีรษะ เนื่องจากไม่มีประโยชน์ถ้าให้ขณะเกิดอาการน�ำและ อาจท�ำให้เลือดไปเลี้ยงสมองลดลง ไม่ มี ข ้ อ บ่ ง ชี้ ใ นการให้ แ อสไพริ น เพื่ อ ป้ อ งกั น ภาวะสมองขาดเลื อ ดในผู ้ ที่ มี อ าการปวดศี ร ษะ ไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด โรคหลอดเลือดอื่นๆ เนื่องจากโอกาสเกิดภาวะสมอง ขาดเลือดในผูป้ ว่ ยกลุม่ นีม้ นี อ้ ยมากและการให้แอสไพริน มีผลข้างเคียงต่างๆและท�ำให้เลือดออกง่ายขึ้น ผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่ไม่มีอาการ น�ำให้ใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิดชนิดผสมได้และให้หยุดใช้ใน กรณีที่มีอาการน�ำเกิดขึ้นมา นอกจากนี้ก่อนสั่งจ่ายยา เม็ดคุมก�ำเนิดชนิดผสม ต้องพิจารณาปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ก่อน ได้แก่ เช่น อายุมากกว่า 35 ปี สูบบุหรี่ ความดัน โลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง โรคอ้วน (BMI มากกว่า 30) และเบาหวาน เป็นโรคหลอดเลือดอยู่เดิม เป็นโรคทาง

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 95

พั น ธุ ก รรมที่ ท� ำ ให้ เ ลื อ ดแข็ ง ตั ว ง่ า ย มี ค วามผิ ด ปกติ เกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด มีประวัติครอบครัวเป็น โรคของหลอดเลือดแดงก่อนอายุ 45 ปี143,144 5. โรคปวดศีรษะไมเกรนที่เป็นเหตุให้เกิด ภาวะสมองขาดเลือด เนื่องจากภาวะนี้พบได้น้อยมาก ต้องท�ำการสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุอื่นๆที่ท�ำให้ ผูป้ ว่ ยมีอาการแบบโรคปวดศีรษะไมเกรนและเป็นสาเหตุ ทีท่ ำ� ให้เกิดโรคหลอดเลือดสมอง จะได้ให้การวินจิ ฉัยและ ให้การดูแลรักษาที่ถูกต้อง การสืบค้นที่ควรท�ำ ได้แก่ การตรวจเอกซเรย์ ห ลอดเลื อ ด การตรวจคลื่ น เสี ย ง สะท้ อ นหั ว ใจด้ ว ยการใส่ ส ายตรวจผ่ า นหลอดอาหาร (transesophageal echocardiography) และการทดสอบ การแข็งตัวของเลือด แนะน� ำ ให้ ห ลี ก เลี่ ย งยาที่ อ อกฤทธิ์ ท� ำ ให้ หลอดเลือดหดตัวในช่วงที่ผู้ป่วยก�ำลังมีอาการน�ำ ข้อมูล เกี่ ย วกั บ ยาที่ ใ ช้ ป ้ อ งกั น อาการปวดศี ร ษะไมเกรนจะ ช่ ว ยลดระยะเวลาและความรุ น แรงของอาการน� ำ ได้ หรือไม่ยังมีอยู่น้อย มีเพียง lamotrigine ที่ออกฤทธิ์ที่ sodium channels และยั บ ยั้ ง การหลั่ ง กลู ต าเมต (glutamate) จึงช่วยลดอาการน�ำในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะ ไมเกรนได้แต่ต้องใช้เวลาปรับยานาน จึงไม่มีประโยชน์ ในระยะเฉียบพลัน145 และแนะน�ำให้รบั ประทานแอสไพริน ขนาด 75-150 มิลลิกรัม แม้ว่าจะช่วยลดความเสี่ยงได้ ไม่มากนักก็ตาม146,147

วิจารณ์ บทความที่ ร วบรวมมานี้ ใ ห้ ร ายละเอี ย ดของ

ระบาดวิทยาของความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยโรคปวด ศีรษะไมเกรนและโรคหลอดเลือดสมอง สมมติฐานที่ เกี่ยวข้อง แนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งน่าจะเป็น ประโยชน์แก่ผู้อ่าน อย่างไรก็ตาม ข้อมูลที่ได้มาจาก หลายการศึ ก ษาซึ่งแต่ล ะการศึกษามีระเบียบวิธีวิจัย กลุ ่ ม ประชากร ระยะเวลาในการติ ด ตามแตกต่ า ง กันออกไป ท�ำให้มีข้อจ�ำกัดต่างๆ ข้อมูลบางอย่างยังมี ความขัดแย้งกันหรือยังไม่มีข้อสรุป ซึ่งต้องรอผลจาก การศึกษาที่กำ� ลังด�ำเนินอยู่และที่จะท�ำในอนาคต

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

บทสรุป

ผู้ที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำ มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะสมองขาดเลือดมากกว่า คนทัว่ ไปสองเท่า การสูบบุหรีแ่ ละหรือใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิด ที่ มี ส ่ ว นผสมของเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนจะ ยิ่ ง ท� ำ ให้ มี ค วามเสี่ ย งเพิ่ ม ขึ้ น ภาวะสมองขาดเลื อ ด ที่พบมักเป็นรอยโรคขนาดเล็กและผู้ป่วยมักฟื้นตัวดี ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกในสมองเพิ่มขึ้น 1.48 เท่าในผู้ที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรน แต่ข้อมูลไม่มาก พอที่จะแยกชนิดของอาการปวดศีรษะไมเกรนได้ การเกิ ด โรคปวดศี ร ษะไมเกรนเป็ น ผลจาก อิทธิพลของสิ่งแวดล้อม พันธุกรรม และปัจจัยอื่นอีก หลายอย่าง ซึ่งปัจจัยต่างๆเหล่านี้มีความเกี่ยวข้องกับ การเกิดภาวะสมองขาดเลือดด้วย ได้แก่ ภาวะพหุสณ ั ฐาน ของยีนต่างๆ เช่น MTHFR, ACE, MEPE, IRX4 ซึ่ง ภาวะพหุสณ ั ฐานของยีนต่างๆเหล่านีพ้ บในผูท้ มี่ โี รคปวด ศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำบ่อยกว่า ระดับของปัจจัย ที่ ท� ำ ให้ เ กิ ด การแข็ ง ตั ว ของเลื อ ดบางตั ว เพิ่ ม ขึ้ น ใน ผู้ที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนจึงท�ำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้เกิดโรค หลอดเลือดอุดตันได้มากขึ้นและยังพบว่าผู้ที่มีโรคปวด ศีรษะไมเกรนมีความผิดปกติของหลอดเลือดทัว่ ร่างกาย ส�ำหรับ cortical spreading depression นัน้ เป็น substrate ของอาการน� ำ และเมื่ อ เกิ ด ขึ้ น ซ�้ ำ ๆอาจเพิ่ ม โอกาสใน การเกิดรอยโรคในสมอง นอกจากนี้ผู้ป่วยโรคปวดศีรษะ ไมเกรนอาจมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดและ หัวใจมากกว่าคนทั่วไป ส�ำหรับ patent foramen ovale ยังไม่ชัดเจนว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง ในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรน จะเห็นได้ว่าข้อมูลจาก การศึกษาต่างๆยังคงมีความขัดแย้งกันอยู่ในบางเรื่อง และยังต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมอีกหลายเรื่อง จึงยัง ไม่มีสมมติฐานใดอธิบายความสัมพันธ์ระหว่างโรคปวด ศีรษะไมเกรนต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ทงั้ หมด อาจเป็นไปได้ว่าเป็นจากหลายปัจจัยร่วมกัน ผูท้ มี่ อี าการปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำ เท่านั้นที่มีจุดขาดเลือดในสมองที่ deep white matter เพิ่มขึ้นและมักมีหลายต�ำแหน่ง ผู้ป่วยโรคปวดศีรษะ ไมเกรนที่มี infarct-like lesions มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด โรคหัวใจและหลอดเลือดมากกว่าผู้ที่ไม่มีและเป็นโรค หลอดเลือดสมองมากกว่า

การแยกระหว่างอาการน�ำของโรคปวดศีรษะ ไมเกรนและภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวเป็นเรื่องที่ ท� ำ ได้ ย าก โดยเฉพาะในผู ้ ที่ อ ายุ 60 ปี ขึ้ น ไปซึ่ ง มี โอกาสเกิดภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวได้มากขึ้น และ ในผูป้ ว่ ยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำบางราย ไม่มีอาการปวดศีรษะไมเกรนตามมา ถ้าไม่แน่ใจใน การวินิจฉัย แนะน�ำให้ตรวจตา ตรวจทางระบบประสาท ถ่ายภาพสมอง ตรวจหลอดเลือด ถ้าพบว่ามีหลอดเลือด ตีบ ควรให้แอสไพรินเพือ่ ป้องกันการเกิดภาวะสมองขาด เลือด โรคหัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยภาวะสมองขาด เลือดที่มีโรคปวดศีรษะไมเกรนร่วมด้วยให้ดูแลรักษา เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มีภาวะสมองขาดเลือดตามปกติ ผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนส่วนใหญ่เป็นชนิด ที่ไม่มีอาการน�ำซึ่งไม่ได้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิด โรคหลอดเลือดสมองหรือมีความเสีย่ งเพิม่ เพียงเล็กน้อย จึงควรแนะน�ำไม่ให้วิตกกังวล และให้ยาลดอาการปวด ศีรษะไมเกรนและให้ยาป้องกันอาการปวดศีรษะเมื่อมี ข้อบ่งชี้ ส�ำหรับผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มี อาการน�ำมีความเสีย่ งเพิม่ ขึน้ ต่อการเกิดภาวะสมองขาด เลือดและโรคหลอดเลือดอื่นๆ แพทย์จึงควรตรวจหา ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดที่ปรับเปลี่ยนได้ และให้การรักษา ยาที่ใช้เมื่อมีอาการปวดศีรษะไมเกรน ได้ แ ก่ ergotamine และ triptans ออกฤทธิ์ ท� ำ ให้ หลอดเลือดหดตัว แต่ไม่พบว่า triptans ท�ำให้เกิดภาวะ สมองขาดเลือด ส่วน ergotamine เมื่อได้รับเกินขนาด จะท�ำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองขาดเลือด เพิ่มขึ้น จึงควรระมัดระวัง ข้ อ จ� ำ กั ด ของบทความนี้ เนื่ อ งจากเป็ น การ รวบรวมข้อมูลจากหลายการศึกษา ซึ่งแต่ละการศึกษา มีรูปแบบการศึกษาแตกต่างกันออกไป ข้อมูลที่ได้จึง มีความหลากหลายและบางส่วนมีความขัดแย้งกันอยู่ ข้ อ มู ล ในบางเรื่ อ งยั ง ไม่ เ พี ย งพอที่ จ ะสรุ ป หรื อ ยั ง อยู ่ ระหว่างด�ำเนินการศึกษาอยู่ ประโยชน์ที่จะได้รับจากบทความนี้ดังที่สรุป ไว้ในบทความ และในอนาคตยังมีการศึกษาเพื่ออธิบาย ความเชื่อมโยงของสองภาวะนี้เพิ่มเติม และการศึกษา เกี่ ย วกั บ ยาที่ ใ ช้ เ พื่ อ ลดความถี่ ข องอาการปวดศี ร ษะ ไมเกรนว่าจะช่วยลดโอกาสในการเกิดโรคหลอดเลือด สมองได้หรือไม่

เอกสารอ้างอิง

1. Lipton RB, Bigal ME. The epidemiology of migraine. Am J Med 2005;118 Suppl 1:3S-10S. 2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33:629–808. 3. Bigal ME, Kurth T, Santanello N, Buse D, Golden W, Robbins M, et al. Migraine and cardiovascular disease: a population-based study. Neurology 2010;74:628–35. 4. Buring JE, Hebert P, Romero J, Kittross A, Cook N, MansonJ, et al. Migraine and subsequent risk of stroke in the Physicians’ Health Study. Arch Neurol 1995;52:129–34. 5. Carolei A, Marini C, DeMatteis G. History of migraine and risk of cerebral ischaemia in young adults. The Italian National Research Council Study Group on Stroke in the Young. Lancet 1996;347:1503–6. 6. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study. The World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. BMJ 1999;318:13–8. 7. Donaghy M, Chang CL, Poulter N. On behalf of the European Collaborators of The World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Duration, frequency, recency, and type of migraine and the risk of ischaemic stroke in women of childbearing age. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:747–50. 8. Hall GC, Brown MM, Mo J, MacRae KD. Triptans in migraine : the risks of stroke, cardiovascular disease, and death in practice. Neurology 2004;62:563–8. 9. Henrich JB, Horwitz RI. A controlled study of ischemic stroke risk in migraine patients. J Clin Epidemiol 1989;42:773–80. 10. Kurth T, Slomke MA, Kase CS, Cook NR, Lee IM, Gaziano JM, et al. Migraine, headache, and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology 2005;64:1020–6.

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 97

11. MacClellan LR, Giles W, Cole J, Wozniak M, Stern B, Mitchell BD, et al. Probable migraine with visual aura and risk of ischemic stroke: the Stroke Prevention in Young Women Study. Stroke 2007;38:2438–45. 12. Tzourio C, Iglesias S, Hubert JB, Visy JM, Alpérovitch A, Tehindrazanarivelo A, et al. Migraine and risk of ischaemic stroke: a case-control study. BMJ 1993;307:289–92. 13. Tzourio C, Tehindrazanarivelo A, Iglésias S, Alpérovitch A, Chedru F, d’Anglejan-Chatillon J, et al. Case-control study of migraine and risk of ischaemic stroke in young women. BMJ 1995;310:830–3. 14. Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, Samii A. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and metaanalysis of observational studies. BMJ 2005;330:63. 15. Schürks M, Rist PM, Bigal ME, Buring JE, Lipton RB, Kurth T. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;339:b3914. 16. Spector JT, Kahn SR, Jones MR, Jayakumar M, Dalal D, Nazarian S. Migraine headache and ischemic stroke risk: an updated meta-analysis. Am J Med 2010;123:612–24. 17. Kurth T, Schürks M, Logroscino G, Buring JE. Migraine frequency and risk of cardiovascular disease in women. Neurology 2009;73:581–8. 18. Kurth T, Schürks M, Logroscino G, Gaziano JM, Buring JE. Migraine, vascular risk, and cardiovascular events in women: prospective cohort study. BMJ 2008;337:a636. 19. KurthT, Kase CS, Schürks M, Tzourio C, Buring JE. Migraine and risk of haemorragic stroke in women: prospective cohort study. BMJ 2010;341:c3659. 20. Rist PM, Buring JE, Kase CS, Schürks M, Kurth T. Migraine and functional outcome from ischemic cerebral events in women. Circulation 2010;122: 2551–7. 21. Gudmundsson LS, Scher AI, Aspelund T, Eliasson JH, Johannsson M, Thorgeirsson G, et al. Migraine with aura and risk of cardiovascular and all cause

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

mortality in men and women: prospective cohort study. BMJ 2010;341:c3966. 22. Kurth T, Winter AC, Eliassen AH, Dushkes R, Kenneth J Mukamal KJ, et al. Migraine and risk of cardiovascular disease in women: prospective cohort study. BMJ 2016;353:i2610. 23. Kristensen B, Malm J, Carlberg B, Stegmayr B, Backman C, Fagerlund M, et al. Epidemiology and etiology of ischemic stroke in young adults aged 18 to 44 years in Northern Sweden. Stroke 1997;28:1702–9. 24. Kittner SJ, Stern BJ, Wozniak M, Buchholz DW, Earley CJ, Feeser BR, et al. Cerebral infarction in young adults: the Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study. Neurology 1998;50:890–4. 25. Adams Jr HP, Kappelle LJ, Biller J, Gordon DL, Love BB, Gomez F, et al. Ischemic stroke in young adults. Experience in 329 patients enrolled in the Iowa Registry of Stroke in young adults. Arch Neurol 1995;52:491–5. 26. Rasura M, Spalloni A, Ferrari M, De Castro S, Patella R, Lisi F, et al. A case series of young stroke in Rome. Eur J Neurol 2006;13:146–52. 27. Putaala J, Metso AJ, Metso TM, Konkola N, Kraemer Y, Haapaniemi E, et al. Analysis of 1008 consecutive patients aged 15 to 49 with first-ever ischemic stroke: the Helsinki Young Stroke Registry. Stroke 2009;40:1195–203. 28. Petitti DB, Sidney S, Quesenberry CP, Allan Bernstein. Incidence of stroke and myocardial infarction in women of reproductive age. Stroke 1997;28:280-83. 29. Evans W, Becker MD. Migraine and oral contraceptives. Headache 2006;46:328-31. 30. Bushnell CD, Jamison M, James AH. Migraines during pregnancy linked to stroke and vascular diseases: US population based case-control study. BMJ 2009;338:b664. 31. Vestergaard K, Andersen G, Nielsen M, Jensen T. Headache in stroke. Stroke 1993;24:1621-4. 32. Gorelick P, Hier D, Caplan L, Langenberg P. Headache in acute cerebrovascular disease.

Neurology 1986;36:1445-50. 33. Sochurkova D, Moreau T, Lemesle M, Menassa M, Giroud M, Dumas R. Migraine history and migraine-induced stroke in the Dijon Stroke Registry. Neuroepidemiology 1999;18:85–91. 34. Arboix A, Massons J, Garcia-Eroles L, Oliveres M, Balcells M, Targa C. Migrainous cerebral infarction in the sagrat cor hospital of Barcelona Stroke Registry. Cephalalgia Int J Headache 2003;23:389–94. 35. Laurell K, Artto V, Bendtsen L, Hagen K, Kallela M, Meyer EL, et al. Migrainous infarction: a Nordic Multicenter Study. Eur J Neurol 2011;18:1220–6. 36. Marshall N, Maclaurin WA, Koulouris G. MRA captures vasospasm in fatal migrainous infarction. Headache 2007;47:280–3. 37. Pezzini A, Grassi M, Lodigiani C, Patella R, Gandolfo C, Zini A, et al. on behalf of the Italian Project on Stroke in Young Adults (IPSYS) Investigators. Predictors of long-term recurrent vascular events after ischemic stroke at young age: the Italian Project on Stroke in Young Adults. Circulation 2014;129:1668-1676. 38. Gioia LC, Tollard E, Dubuc V, Lanthier S, Deschaintre Y, Chagnon M, et al. Silent ischemic lesions in young adults with first stroke are associated with recurrent stroke. Neurology 2012;79:1208-1214. 39. Kuo CY, Yen MF, Chen LS, Fann CY, Chiu YH, Chen HH, et al. Increased risk of hemorrhagic stroke in patients with migraine: a population-based cohort study. PLoS One 2013; 8:e55253. 40. Sacco S, Ornello R, Ripa P, Pistoia F, Carolei A. Migraine and Hemorrhagic Stroke : A Meta-analysis. Stroke 2013;44:3032-8. 41. Carter KN, Anderson N, Jamrozik K, Hankey G, Anderson CS; Australasian Co-operative Research on Subarachnoid Haemorrhage Study (ACROSS) Group. Migraine and risk of subarachnoid haemorrhage:a population-based case-control study. J Clin Neurosci 2005;12:534–7. 42. Schurks M, Buring JE, Kurth T. Migraine features, associated symptoms and triggers: a principal

component analysis in the Women’s Health Study. Cephalalgia 2011;31:861–9. 43. Anttila V, Stefansson H, Kallela M, Todt U, Terwindt GM, Calafato MS, et al. Genomewide association study of migraine implicates a common susceptibility variant on 8q22.1. Nat Genet 2010;42:869–73. 44. Chasman DI, Schurks M, Anttila V, de Vries B, Schminke U, Launer LJ, et al. Genome- wide association study reveals three susceptibility loci for common migraine in the general population. Nat Genet 2011;43:695–8. 45. Kowa H, Yasui K, Takeshima T, Urakami K, Sakai F, Nakashima K. The homozygous C677T mutation in the methylentetrahydrofolate reductase gene is a genetic risk factor for migraine. Am J Med Genet (Neuropsychiatr Genet) 2000;96:762–4. 46. Kara I, Sazci A, Ergul E, Kaya G, Kilic G. Association of the C677T and A1298C polymorphism in the 5,10 methylenetetrahydrofolate reductase gene in patients with migraine risk. Mol Brain Res 2003;111:84–90. 47. Scher AI, Terwindt GM, Verschuren WM, Kruit MC, Blom HJ, Kowa H, et al. Migraine and MTHFR C677T genotype in a population-based sample. Ann Neurol 2006;59:372–5. 48. Oterino A, Valle N, Bravo Y, Munoz P, SanchezVelasco P, Ruiz-Alegria C, et al. MTHFR T677 homozygosis influences the presence of aura in migraineurs. Cephalalgia 2004;24:491–4. 49. Pezzini A, Grassi M, Del Zotto E, Giossi A, Monastero R, Dalla Volta G, et al. Migraine mediates the influence of C677T MTHFR genotypes on ischemic stroke risk with a stroke- subtype effect. Stroke 2007;38:3145–51. 50. Schurks M, Zee RY, Buring JE, Kurth T. Interrelationships among the MTHFR 677C>T polymorphism, migraine, and cardiovascular disease. Neurology 2008;71:505–13. 51. Hassan A, Hunt BJ, O’Sullivan M, Bell R, D’Souza R, Jeffery S, et al. Homocysteine is a risk factor for cerebral small vessel disease, acting via endothelial

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 99

dysfunction. Brain 2004;127:212-9. 52. Tietjen GE, Herial NA, White L, Utley C, Kosmyna JM, Khuder SA. Migraine and biomarkers of endothelial activation in young women. Stroke 2009;40:2977–82. 53. Kurth T, Ridker PM, Buring JE. Migraine and biomarkers of cardiovascular disease in women. Cephalalgia 2008;28:49–56. 54. Schürks M, Zee RY, Buring JE, Kurth T. ACE D/I polymorphism, migraine, and cardiovascular disease in women. Neurology 2009;72:650–6. 55. Schürks M, Kurth T, Ridker PM, Buring JE, Zee RY. Association between polymorphisms in the β2adrenoceptor gene and migraine in women. Headache 2009;49:235–44. 56. Schürks M, Rist PM, Kurth T. MTHFR 677C>T and ACE D/I polymorphisms in migraine: a systematic review and meta-analysis. Headache 2010;50:588–99. 57. Schürks M, Buring JE, Ridker PM, Chasman DI, Kurth T. Genetic determinants of cardiovascular events among women with migraine: a genome-wide association study. PLoS One 2011;6:e22106. 58. Ophoff RA, Terwindt GM, Vergouwe MN, van Eijk R, Oefner PJ, Hoffman SM, et al. Familial hemiplegic migraine and episodic ataxia type-2 are caused by mutations in the Ca2+ channel gene CACNL1A4. Cell 1996;87:543–52. 59. Dichgans M, Freilinger T, Eckstein G, Babini E, Lorenz-Depiereux B, Biskup S, et al. Mutation in the neuronal voltage-gated sodium channel SCN1A in familial hemiplegic migraine. Lancet 2005;366:371–7. 60. De Fusco M, Marconi R, Silvestri L, Atorino L, Rampoldi L, Morgante L, et al. Haploinsuffi ciency of ATP1A2 encoding the Na+/K+ pump alpha2 subunit associated with familial hemiplegic migraine type 2. Nat Genet 2003;33:192–6. 61. D’Andrea G, Hasselmark L, Alecci M, Cananzi A, Perini F, Welch KM. Platelet secretion from dense and alpha-granules in vitro in migraine with or without aura. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:557–61.

100 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

62. Zeller JA, Frahm K, Baron R, Stingele R, Deuschl G. Platelet-leukocyte interaction and platelet activation in migraine: a link to ischemic stroke? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:984–7. 63. Gallai V, Sarchielli P, Firenze C, Trequattrini A, Paciaroni M, Usai F, et al. Endothelin 1 in migraine and tension-type headache. Acta Neurol Scand 1994;89:47–55. 64. Tietjen GE, Al-Qasmi MM, Athanas K, Dafer RM, Khuder SA. Increased von Willebrand factor in migraine. Neurology 2001;57:334–6. 65. Hering-Hanit R, Friedman Z, Schlesinger I, Ellis M. Evidence for activation of the coagulation system in migraine with aura. Cephalalgia 2001;21:137–9. 66. Tanasescu R, Nicolau A, Caraiola S, Ticmeanu M, Cojocaru IM, Frăsineanu A, et al. Antiphospholipid antibodies and migraine: a retrospective study of 428 patients with inflammatory connective tissue diseases. Rom J Intern Med 2007;45:355–63. 67. Crassard I, Conard J, Bousser MG. Migraine and hemostasis. Cephalalgia 2001;21:630–6. 68. Robbins L. Migraine and anticardiolipin antibodies –case reports of 13 patients and the prevalence of antiphospholipid antibodies in migraineurs. Headache 1991;31:537–9. 69. Kontula K, Ylikorkala A, Miettinen H, Vuorio A, Kauppinen-Makelin R, Hamalainen L. Arg506Gln factor V mutation (factor V Leiden) in patients with ischemic cerebrovascular disease and survivors of myocardial infarction. Thromb Haemost 1995;73:558–80. 70. D’Amico D, Moschiano F, Leone M, Ariano C, Ciusani E, Erba N, et al. Genetic abnormalities of the protein C system: shared risk factors in young adults with migraine with aura and with ischemic stroke? Cephalalgia 1998;18:618–21. 71. Corral J, Iniesta JA, Gonzales-Conejero R, Lozano ML, Rivera J, Vicente V. Migraine and prothrombotic genetic risk factors. Cephalalgia 1998;18:257–60. 72. Soriani S, Borgna-Pignatti C, Trabetti E, Casartelli A, Montagna P, Pignati PF. Frequency of Factor V

Leiden in juvenile migraine with aura. Headache 1998;38:779–81. 73. Haan J, Kapelle LJ, de Ronde H, Ferrari MD, Bertina RM. The factor V Leiden is not a major risk factor for migrainous cerebral infarction. Cephalalgia 1997;17:605–7. 74. D’Amico D, Rigamonti A, Corsini E, Parati EA, Bussone G. Activation of the coagulation system in migraine patients. Cephalalgia 2003;23:750–1. 75. Homocysteine Studies Collaboration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke. JAMA 2002;288:2012–22. 76. Hering-Hanit R, Gadoth N, Yavetz A, Gavendo S, Sela B. Is blood homocysteine elevated in migraine? Headache 2001;41:779–81. 77. D’Amico D, Moschiano F, Attanasio A, Erba N, Ciusani E, Schieroni F. Hyperhomocysteinemia in patients with migraine with aura. Cephalalgia 2003;23:742. 78. Moschiano F, D’Amico D, Ciusani E, Erba N, Rigamonti A, Schieroni F, et al. Coagulation abnormalities in migraine and ischaemic cerebrovascular disease: a link between migraine and ischaemic stroke? Neurol Sci 2004; 25:S126–8. 79. Vanmolkot FH, Van Bortel LM, de Hoon JN. Altered arterial function in migraine of recent onset. Neurology 2007;68:1563-70. 80. Napoli R, Guardasole V, Zarra E, Matarazzo M, D’Anna C, Saccà F, et al. Vascular smooth muscle cell dysfunction in patients with migraine. Neurology 2009;72:2111-4. 81. Tietjen GE. Migraine as a systemic vasculopathy. Cephalalgia 2009;29:987-96. 82. Lee ST, Chu K, Jung KH, Kim DH, Kim EH, Choe VN, et al. Decreased number and function of endothelial progenitor cells in patients with migraine. Neurology 2008;70:1510-7. 83. Hill JM, Zalos G, Halcox JP, Schenke WH, Waclawiw MA, Quyyumi AA, et al. Circulating endothelial progenitor cells, vascular function, and cardiovascular risk. N Engl J Med 2003;348: 593-600.

84. Werner N, Kosiol S, Schiegl T, Ahlers P, Walenta K, Link A, et al. Circulating endothelial progenitor cells and cardiovascular outcomes. N Engl J Med 2005;353:999-1007. 85. Kunz GA, Liang G, Cuculi F, Gregg D, Vata KC, Shaw LK, et al. Circulating endothelial progenitor cells predict coronary artery disease severity. Am Heart J 2006;152:190–5. 86. Diener HC, Kurth T, Dodick D. Patent foramen ovale, stroke, and cardiovascular disease in migraine. Curr Opin Neurol 2007;20:310–9. 87. Rundek T, Elkind MS, Di Tullio MR, Carrera E, Jin Z, Sacco RL, et al. Patent foramen ovale and migraine: a cross- sectional study from the Northern Manhattan Study (NOMAS). Circulation 2008;118:1419–24. 88. Garg P, Servoss SJ, Wu JC, Bajwa ZH, Selim MH, Dineen A, et al. Lack of association between migraine headache and patent foramen ovale: results of a case–control study. Circulation 2010;121:1406–12. 89. Woods TD, Harmann L, Purath T, Ramamurthy S, Subramanian S, Jackson S. Small- and moderatesize right-to-left shunts identified by saline contrast echocardiography are normal and unrelated to migraine headache. Chest 2010;138:264–9. 90. Feurer R, Sadikovic S, Sepp D, Esposito L, Schleef M, Bockelbrink A, et al. Patent foramen ovale is not associated with an increased risk of stroke recurrence. Eur J Neurol 2010;17:1339–45. 91. Nozari A, Dilekoz E, Sukhotinsky I, Stein T, Eikermann- Haerter K, Liu C, et al. Microemboli may link spreading depression, migraine aura, and patent foramen ovale. Ann Neurol 2010;67:221–9. 92. Dreier JP. The role of spreading depression, spreading depolarization and spreading ischemia in neurological disease. Nat Med 2011;17:439–47. 93. Thaler DE, Saver JL. Cryptogenic stroke and patent foramen ovale. Curr Opin Cardiol 2008;23:537–44. 94. Goadsby PJ. Current concepts of the pathophysiology of migraine. Neurol Clin 1997;15:27–42. 95. Moskowitz MA. Genes, proteases, cortical spreading depression and migraine: impact on pathophysiology

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 101

and treatment. Funct Neurol 2007;22:133–6. 96. Moskowitz MA, Kurth T. Blood vessels, migraine, and stroke. Stroke 2007;38:3117–8. 97. Lauritzen M, Dreier JP, Fabricius M, Hartings JA, Graf R, Strong AJ. Clinical relevance of cortical spreading depression in neurological disorders: migraine, malignant stroke, subarachnoid and intracranial hemorrhage, and traumatic brain injury. J Cereb Blood Flow Metab 2011;31:17–35. 98. Gursoy-Ozdemir Y, Qiu J, Matsuoka N, Bolay H, Bermpohl D, Jin H, et al. Cortical spreading depression activates and upregulates MMP-9. J Clin Invest 2004;113:1447–55. 99. Imamura K, Takeshima T, Fusayasu E, Nakashima K. Increased plasma matrix metalloproteinase-9 levels in migraineurs. Headache 2008;48:135–9. 100. Lauritzen M, Skyhoj Olsen T, Lassen NA, Paulson OB. Changes in regional cerebral blood flow during the course of classic migraine attacks. Ann Neurol 1983;13:633–41. 101. Welch KM, Brandes AW, Salerno L, Brandes JL. Creactive protein may be increased in migraine patients who present with complex clinical features. Headache 2006;46:197–9. 102. Scher AI, Terwindt GM, Picavet HS, Verschuren WM, Ferrari MD, Launer LJ. Cardiovascular risk factors and migraine: the GEM population-based study. Neurology 2005;64:614–20. 103. Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study. Pain 2003;106:81–9. 104. Bigal ME, Lipton RB. Obesity is a risk factor for transformed migraine but not chronic tension-type headache. Neurology 2006;67:252–7. 105. Bigal ME, Liberman JN, Lipton RB. Obesity and migraine:a population study. Neurology 2006;66:545–50. 106. Bigal ME, Kurth T, Hu H, Santanello N, Lipton RB. Migraine and cardiovascular disease. Possible mechanisms of interaction. Neurology 2009;72:1864–71. 107. Cavestro C, Rosatello A, Micca G, Ravotto M, Marino MP, Asteggiano G, et al. Insulin metabolism is altered in migraineurs: a new pathogenic mechanism for

102 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

migraine? Headache 2007;47:1436–42. 108. Rist PM, Diener HC, Kurth T, Schurks M. Migraine, migraine aura, and cervical artery dissection: a systematic review and meta-analysis. Cephalalgia 2011;31:886-96. 109. Debette S, Markus HS. The genetics of cervical artery dissection: a systematic review. Stroke 2009;40:e459-66. 110. Tzourio C, El Amrani M, Robert L, Alperovitch A. Serum elastase activity is elevated in migraine. Ann Neurol 2000;47:648-51. 111. Asghar MS, Hansen AE, Amin FM, van der Geest RJ, Koning Pv, Larsson HB, et al. Evidence for a vascular factor in migraine. Ann Neurol 2011; 69: 635–45. 112. Borgdorff P, Tangelder GJ. Migraine: possible role of shear-induced platelet aggregation with serotonin release. Headache 2012;52:1298–318. 113. Sacco S, Olivieri L, Bastianello S, Carolei A. Comorbid neuropathologies in migraine. J Headache Pain 2006;7:222–30. 114. Sacco S, Cerone D, Carolei A. Comorbid neuropathologies in migraine:an update on cerebrovascular and cardiovascular aspects. J Headache Pain 2008;9:237–48. 115. Heckmann JG, Hilz MJ, Katalinic A, Marthol H, Muck-Weymann M, B Neundörfer. Myogenic cerebrovascular autoregulation in migraine measured by stress transcranial Doppler sonography. Cephalalgia 1998;18:133–7. 116. Smeda JS. Cerebral vascular changes associated with hemorrhagic stroke in hypertension. Can J Physiol Pharmacol 1992;70:552–64. 117. Daneshtalab N, Smeda JS. Alterations in the modulation of cerebrovascular tone and blood flow by nitric oxide synthases in SHRsp with stroke. Cardiovasc Res 2010;86:160–8. 118. Swartz RH, Kern RZ. Migraine is associated with magnetic resonance imaging white matter abnormalities: a meta-analysis. Arch Neurol 2004;61:1366–8. 119. Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PA, Bakkers JT, Terwindt GM, Ferrari MD, et al. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA 2004;291:427–34. 120. Scher AI, Gudmundsson LS, Sigurdsson S, Ghambaryan

A, Aspelund T, Eiriksdottir G, et al. Migraine headache in middle age and late- life brain infarcts. JAMA 2009;301:2563–70. 121. Kurth T, Mohamed S, Maillard P, Zhu YC, Chabriat H, Mazoyer B, et al. Headache, migraine, and structural brain lesions and function: population based Epidemiology of Vascular Ageing- MRI study. BMJ 2011;342:c7357. 122. Kruit MC, Launer LJ, Ferrari M, van Buchem MA. Infarcts in the posterior circulation territory in migraine. The population-based MRI CAMERA study. Brain 2005;128:2068-77. 123. Caplan LR, Hennerici M. Impaired clearance of emboli(washout) is an important link between hypoperfusion, embolism, and ischemic stroke. Arch Neurol 1998;55:1475-82. 124. Reinhard M, Schork J, Allignol A, Weiller C, Kaube H. Cerebellar and cerebral autoregulation in migraine. Stroke 2012;43:987-93. 125. Bashir A, Lipton RB, Ashina S, Ashina M. Migraine and structural changes in the brain: A systematic review and meta-analysis. Neurology 2013;81:1260-8. 126. Palm-Meinders IH, Koppen H, Terwindt GM, Launer LJ, Konishi J, Moonen JM, et al. Structural brain changes in migraine. JAMA 2012;308:1889-97. 127. Wijman CA, Wolf PA, Kase CS, Kelly- Hayes M, Beiser AS. Migrainous visual accompaniments are not rare in late life: the Framingham Study. Stroke 1998;29:1539–43. 128. Olesen J, Friberg L, Olsen TS, Andersen AR, Lassen NA, Hansen PE, et al. Ischaemia-induced (symptomatic) migraine attacks may be more frequent than migraine-induced ischaemic insults. Brain 1993;116:187– 202. 129. Angus-Leppan H. Migraine: mimics, borderlands and chameleons. Pract Neurol 2013;13:308–18. 130. Ducros A, Boukobza M, Porcher R, Sarov M, Valade D, Bousser MG. The clinical and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients. Brain 2007;130:3091–101. 131. Call GK, Fleming MC, Sealfon S, Levine H, Kistler JP, Fisher CM. Reversible cerebral segmental

vasoconstriction. Stroke 1988;19:1159–70. 132. Bousser MG, Welch KM. Relation between migraine and stroke. Lancet Neurol 2005;4: 533–42. 133. Fisher CM. Late-life migraine accompaniments as a cause of unexplained transient ischemic attacks. Can J Neurol Sci 1980;7:9–17. 134. Izenberg A, Aviv RI, Demaerschalk BM, Dodick DW, Hopyan J, Black SE, et al. Crescendo transient aura attacks: a transient ischemic attack mimic caused by focal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2009;40:3725–29. 135. Kurth T, Diener HC, Buring JE. Migraine and cardiovascular disease in women and the role of aspirin: subgroup analyses in the Women’s Health Study. Cephalalgia 2011;31:1106–15. 136. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Risk indicators for development of headache during dipyridamole treatment after cerebral ischaemia of arterial origin. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:437–9. 137. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321–33. 138. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, Tomlinson GA, McCrory DC, Booth CM. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA 2006;296:1274–83. 139. Zhu YC, Dufouil C, Tzourio C, Chabriat H. Silent brain infarcts: a review of MRI diagnostic criteria. Stroke 2011;42:1140–5. 140. Hedman C, Andersen AR, Andersson PG, Gilhus NE, Kangasniemi P, Olsson JE, et al. Symptoms of classic migraine attacks: modifications brought about by metoprolol. Cephalalgia 1988;8:279–84. 141. Hall GC, Brown MM, Mo J, MacRae KD. Triptans in migraine: the risks of stroke, cardiovascular disease, and death in practice. Neurology 2004;62:563-8. 142. Wammes-van der Heijden EA, Rahimtoola H, Leufkens HG, Tijssen CC, Egberts AC. Risk of ischemic

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 103

complications related to the intensity of triptan and ergotamine use. Neurology 2006;67:1128-34. 143. Allais G, Gabellari IC, De Lorenzo C, Mana O, Benedetto C. Oral contraceptive in migraine. Expert Rev Neurother 2009;9:381-93. 144. Edlow AG, Bartz D. Hormonal contraceptive options for women with headache: A review of the evidence. Rev Obstet Gynecol 2010;3:55-65. 145. Lampl C, Katsarava Z, Diener HC, Limmroth V.

Lamotrigine reduces migraine aura and migraine attacks in patients with migraine with aura. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1730–2. 146. Rothrock J, North J, Madden K, Lyden P, Fleck P, Dittrich H. Migraine and migrainous stroke: risk factors and prognosis. Neurology 1993;43:2473–6. 147. Laurell K, Lundström E. Migrainous Infarction: Aspects on Risk Factors and Therapy. Curr Pain Headache Rep 2012;16:255–60.

บทคัดย่อ

โรคปวดศีรษะไมเกรนและโรคหลอดเลือดสมองอาจมีความเชือ่ มโยงกัน จากข้อมูลทางระบาดวิทยา พบว่าผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองขาดเลือดมากกว่า คนทั่วไปประมาณสองเท่าและมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกในสมองมากขึ้นประมาณ 1.5 เท่า สมมติฐานหลายอย่างที่อธิบายความสัมพันธ์ของสองภาวะนี้ ได้แก่ ภาวะพหุสัณฐานของยีนต่างๆหลายตัว ปัจจัยทีท่ ำ� ให้เลือดแข็งตัวง่ายผิดปกติ มีความผิดปกติของหลอดเลือด การเกิด cortical spreading depression และมีปจั จัยเสีย่ งต่อการเกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจมากกว่าคนทัว่ ไป ผูท้ มี่ อี าการปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่ มีอาการน�ำมีความสัมพันธ์กบั การมีจดุ ขาดเลือดในสมองที่ deep white matter เพิม่ ขึน้ และมักมีหลายต�ำแหน่ง การวินจิ ฉัยแยกโรคระหว่างอาการน�ำของโรคปวดศีรษะไมเกรนและภาวะสมองขาดเลือดชัว่ คราวเป็นเรือ่ งที่ ท�ำได้ยากในผู้ป่วยบางราย ถ้าไม่แน่ใจในการวินิจฉัย แนะน�ำให้ตรวจร่างกายและสืบค้นเพิ่มเติมและให้ แอสไพรินเมื่อพบว่ามีหลอดเลือดตีบหรืออุดตัน การดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะสมองขาดเลือดที่มีโรคปวดศีรษะ ไมเกรนร่วมด้วยเป็นเช่นเดียวกับผูป้ ว่ ยภาวะสมองขาดเลือดรายอืน่ ๆ ผูป้ ว่ ยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีไ่ ม่มี อาการน�ำไม่ได้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองหรือมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย จึงไม่มีการรักษาจ�ำเพาะใดๆนอกจากการให้ยาลดอาการปวดศีรษะไมเกรนและให้ยาป้องกันในรายที่มี ข้อบ่งชี้ ส�ำหรับผูป้ ว่ ยโรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีม่ อี าการน�ำ ควรตรวจหาปัจจัยเสีย่ งต่อการเกิดโรคหลอดเลือด ที่ปรับเปลี่ยนได้และให้การรักษา ค�ำส�ำคัญ: โรคปวดศีรษะไมเกรน, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคปวดศีรษะไมเกรนชนิดทีไ่ ม่มอี าการน�ำ, โรคปวด ศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการน�ำ, ภาวะสมองขาดเลือด, ภาวะเลือดออกในสมอง

104 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

Roles of New Oral Anticoagulants in Stroke Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation ผศ.พญ.สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร หน่วยประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล Sureerat Suwatcharangkoon, M.D. Division of Neurology, Department of Medicine, Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University Corresponding author: Sureerat Suwatcharangkoon, M.D. Division of Neurology, Department of Medicine, Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University, 270, Rama VI Road, Ratchatewi, Bangkok 10400, Thailand E-mail: sureerat.sua@mahidol.ac.th

Abstract

The important objectives in treating patients with nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) are prevention from embolic events, as well as minimization of bleeding complications. Vitamin K anticoagulants (VKA) are widely used to prevent stroke and systemic embolism among these patients. However, individualized treatment based on benefits, risks, adverse effects, and other special consideration are needed. Landmark studies comparing efficacy and safety of new oral anticoagulants (NOACs) including dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban, and warfarin were referred for international recommendations. This article summarizes clinical trials and guidelines for NOACs use in stroke prevention. (J Thai Stroke Soc. 2016; 15 (2): 105-112.) Keywords: Anticoagulants, atrial fibrillation, embolism, NOACs, stroke

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 105

บทน�ำ

จากการศึ ก ษาของ Framingham Heart Study ในผู้ป่วย 8725 คน ติดตามระหว่างปี ค.ศ.1968 ถึง ค.ศ.1999 พบภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation (AF) ในคนที่มีอายุ 40- 95 ปีได้ถึง 26% ในเพศชายและ 23% ในเพศหญิง1 ทั้งนี้อุบัติการณ์ จะสู ง มากขึ้ น ตามอายุ ที่ เ พิ่ ม ขึ้ น ภาวะAFท� า ให้ เ กิ ด การลดลงของปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจ (cardiac output) และก่อให้เกิดการสร้างลิ่มเลือด (thrombus) ในห้องหัวใจ ส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอด เลือดสมองและภาวะลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดตันหลอด เลือดตามมา พบโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากภาวะ หัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด AF ได้ 15%และพบได้สูงถึง 36% ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 80 ปี2 นอกจากนี้ผู้ป่วย

โรคหลอดเลือดสมองกลุ่มนี้มีอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น ถึง 3 เท่า เมือ่ เทียบกับผูป้ ว่ ยทีไ่ ม่มโี รคหลอดเลือดสมอง3

กำรประเมินควำมเสีย่ งต่อกำรเกิดโรคหลอดเลือด สมองและกำรเกิดเลือดออกในผู้ป่วย AF

ผู้ป่วย AF ควรได้รับการประเมินความเสี่ยง ต่ อ การเกิ ด โรคหลอดเลื อ ดสมองเพื่ อ พิ จ ารณาให้ การป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะ AF เช่น โรคหลอดเลือดสมองและภาวะลิ่มเลือดหลุดลอยไป อุดตันหลอดเลือด4 (ตาราง 1 และแผนภูมิ 1) ผู้ป่วยที่มี แต้มคะแนน CHA2DS2-VASc score เท่ากับ 0, 1, 2 มี อัตราเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดตัน หลอดเลือด 0.2, 0.6 และ 2.2%ต่อปี ตามล�าดับ ในทาง ตรงกันข้ามควรพิจารณาถึงโอกาสเกิดเลือดออกจาก การรักษาในแต่ละรายเช่นกัน5 (ตาราง 2 และแผนภูมิ 2)

ตาราง 1 การค�านวณแต้มคะแนนเพื่อประเมิน CHADS2 และ CHA2DS2-VASc score ส�าหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจ เต้นผิดจังหวะ AF4 CHADS2

แต้ม

Congestive heart failure

- ภาวะหัวใจล้มเหลว

Hypertension

- โรคความดันโลหิตสูง

Age

- อายุ ≥ 75 ปี

Diabetes mellitus

- โรคเบาหวาน

Stroke/TIA/TE

- โรคหลอดเลือดสมอง/ภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว/ ภาวะลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดตันหลอดเลือด

CHA2DS2-VASc

แต้ม

Congestive heart failure

- ภาวะหัวใจล้มเหลว

Hypertension

- โรคความดันโลหิตสูง

Age

- อายุ ≥ 75 ปี

Diabetes mellitus

- โรคเบาหวาน

Stroke/TIA/TE

- โรคหลอดเลือดสมอง/สมองขาดเลือดชั่วคราว/ ภาวะลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดตันหลอดเลือด

Vascular disease (prior MI, PAD, - โรคหลอดเลือด (เคยมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด, or aortic plaque) โรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (peripheral artery disease), aortic plaque)

Age

- อายุ 65-74 ปี

Sex

- เพศหญิง

106 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

Sex

- เพศหญิง

แผนภูม1ิ แสดงอัตราเสีย่ งการเกิดโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือด คานวณจากแต้มคะแนน

แผนภูมิ 1 แสดงอัตราเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลื4 อดสมองชนิดขาดเลือด ค�านวณจากแต้มคะแนน CHADS2 และ CHADS2 และ CHA2DS2-VASc score CHA2DS2-VASc score4

Unadjusted ischemic stroke rate (% per year)

12.5 13.0

11.1

9.7

10 6 4 2 0

3.0

4.8

4.2 2.2

3.2

0.6

0.60.2 0

12.2

7.2

7.1

11.2 10.8

CHADS2

5 Score

CHA2DS2-VASc

ตาราง 2 การค�การค านวณแต้ มคะแนนเพื ่อประเมิ น HAS-BLED score5 score5 ตาราง2 านวณแต้ มคะแนนเพื ่อประเมิ น HAS-BLED HAS-BLED

HAS-BLED Hypertension

แต้ม

- ความดันโลหิตซิสโตลิค > 160 มิลลิเมตรปรอท

แต้ม1

Abnormal renal and liver function* (1 point each)

- ภาวะตับหรือไตท�างานผิดปกติ*

Stroke

- โรคหลอดเลือดสมอง

Bleeding tendency or predisposition**

- มีแนวโน้มการเกิดเลือดออก**

Labile international normalized ratio (INRs) (for patients taking warfarin)

- ค่า INR ไม่คงตัวหรือ Time in Therapeutic Range (TTR) < 60%

Elderly (age greater than 65 years)

- ผู้สูงอายุ (อายุ > 65 ปี)

Drugs (concomittant aspirin or nonsteroidal - ประวัติยา (ใช้ยาต้านเกล็ดเลือดหรือ anti-inflammatory drugs (NSAIDs)) or alcohol abuse NSAIDs) หรือ alcohol abuse (≥ 8 (1 point each) drinksต่อสัปดาห์)

1 หรือ 2 (กรณีผิดปกติทั้ง 2 ข้อ)

* ภาวะตับทํางานผิดปกติ ได้แก่ โรคตับเรื้อรัง เช่น โรคตับแข็งหรือค่าบิลิรูบิน (bilirubin) มากกว่า 2 เท่าของค่าปกติ หรือค่า aspartate transaminase/alanine transaminase/alkaline phosphatase มากกว่า 3 เท่าของค่าปกติ ภาวะไตทํางานผิดปกติ ได้แก่ ภาวะไดอะไลซิสเรื้อรังหรือได้รับการปลูกถ่ายไตหรือค่าครีแอทินินในเลือด (serum creatinine) ≥ 200 ไมโครโมล/ลิตร ** มีประวัติเลือดออกหรือมีแนวโน้มการเกิดเลือดออก เช่น ภาวะโลหิตจาง

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 107

แผนภูมิ 2 แสดงอัตราเสี่ยงการเกิดเลือดออก ค�านวณจากแต้มคะแนน HAS-BLED score5

Bleeds per 100 patient-years

8.7

8 6 3.74

4 2

1.13

1.02

1.88

0 2 HAS-BLED score

การศึกษาหลักซึง่ เปรียบเทียบการใช้ warfarin และ NOACs กำรศึ กษำหลั กซึ่งเปรีกษาหลั ยบเทีกยบกำรใช้ warfarin 7, หลอดเลื อดอย่8าและ งมีนัยENGAGE ส�าคัญ เมื่อAF-TIMI เทียบกับ warfarin ตาราง3 แสดงการศึ RE-LY6, ROCKET-AF ARISTOTLE และ (RR 0.81, 95%ได้CIแก่0.73-0.91; P< 0.0001) และลดอัตรา ซึง่ เปรียบเทียบการรักษาด้วยยา warfarin และยากลุ ่ม NOACs dabigatran, 489 NOACs 6 ตาราง 3 แสดงการศึ ก ษาหลั ก RE-LY , การเกิด all-cause mortality (RR 0·90, 95% CI 0·85– rivaroxaban,7 apixaban, edoxaban ตามลาดับ อย่างไรก็ ตาม ไม่มกี ารศึกษาเพื่อเปรียบเทียบยา 8 ROCKET-AF , ARISTOTLE และ ENGAGE AF0·95; P= 0·0003), hemorrhagic stroke (HR 0·49, NOACs วต่อยตับการรั ว ผลการศึ ษาทางคลิ นิกและ พบว่า dabigatran และ apixaban ลดอัตราการเกิด TIMI 489 ซึง่ แบบตั เปรียบเที กษาด้วกยยา warfarin 95% CI 0·38–0·64; P< 0·0001) และภาวะเลือดออก โรคหลอดเลื อ ดสมองและภาวะลิ ม ่ เลื อ ดหลุ ด ลอยไปอุ ด ตั นหลอดเลือดได้ warfarin ยากลุ่ม NOACs ได้แก่ dabigatran, rivaroxaban, ในกะโหลกศี รษะมากกว่ (RR า0·48, 95%อย่CIางมี0·39–0·59; นัยสาคัญedoxaban (risk ratio ตามล� (RR)า0.66, 0.53-0.82; (RRนัย0.80, 0.67apixaban, ดับ อย่95% างไรก็CIตาม ไม่มี P= P<0.0001) 0·0001) และ อย่างมี ส�าคัญ95% เช่นกันCIอย่ างไรก็ตามพบ 0.95; P= 0.012) ตามล าดับNOACs ในขณะทีแบบตั ไ่ ม่พบความแตกต่ างอย่างมี นยั สาคัญเมือ่ เทีนยอาหารสู บกับการใช้ การศึ กษาเพื ่อเปรียบเที ยบยา วต่อตัว ภาวะเลื อ ดออกในทางเดิ ง กว่ า กลุ ่ ม ที่ ไ ด้ ผลการศึ กษาทางคลิ พบว่า95% dabigatran และ apixaban rivaroxaban (RRนกิ 0.88, CI 0.75-1.03; P= 0.12) warfarin และ edoxaban (RR95% 0.10, 95% CI 0.75(RR 1·25, CI 1·01–1·55; P= 0·04) ลดอั ตราการเกิ ดโรคหลอดเลื 1.02; P= 0.10) ทัง้ นี้กลุ่มอทีดสมองและภาวะลิ ใ่ ช้ยาทัง้ 4 ชนิด ่มมีเลือตัอดราการเกิด hemorrhagic stroke และภาวะ หลุเลืดอลอยไปอุ ดตันหลอดเลืรอษะ ดได้(intracranial มากกว่า warfarin อย่าง ดออกในกะโหลกศี hemorrhage) ต่ากว่า warfarin อย่างมีนัยสาคัญ มีนสอดคล้ ัยส�าคัญองกั (risk ratio (RR) 0.66, 95% CI 0.53-0.82; บการศึกษา meta-analysis จากทัง้ 4 การศึกษาหลักข้างต้น10 พบว่าการใช้ NOACs มี P= 0.0001) และ (RR 0.80, 95% CI 0.67-0.95; ความสัมพันธ์กบั การลดการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและภาวะลิม่ เลือดหลุดลอยไปอุดตันหลอด P= 0.012) ตามล�าดับ ในขณะทีไ่ ม่พบความแตกต่างอย่าง นัยยสบกั าคับญการใช้ เมือ่ เทีrivaroxaban ยบกับ warfarin (RR 0.81, 95% CI 0.73-0.91; P< 0.0001) และลด มีนเลืัยอส�ดอย่ าคัญาเมืงมี่อเที (RR 0.88, (RR 0·90, 95% CI 0·85–0·95; P= 0·0003), hemorrhagic อัตราการเกิ ด all-cause 95% CI 0.75-1.03; P= 0.12)mortality และ edoxaban (RR 0.10, stroke (HR 0·49,P=95% P<ง้ 0·0001) 95% CI 0.75-1.02; 0.10)CIทัง้ 0·38–0·64; นีก้ ลุม่ ทีใ่ ช้ยาทั 4 ชนิด และภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะ (RR 95%ดCIhemorrhagic 0·39–0·59;stroke P< 0·0001) อย่อางมี นัยสาคัญเช่นกัน อย่างไรก็ตามพบภาวะเลือดออกใน มีอ0·48, ตั ราการเกิ และภาวะเลื ดออก ในกะโหลกศี รษะ (intracranial กว่า 95% CI 1·01–1·55; P= 0·04) ทางเดินอาหารสู งกว่ากลุ่มทีไ่ hemorrhage) ด้ warfarin (RRต�่า1·25, warfarin อย่ างมีนัยส�า คัญ สอดคล้องกับการศึกษา meta-analysis จากทั้ ง 4 การศึ ก ษาหลั ก ข้ า งต้ น 10 พบว่าการใช้ NOACs มีความสัมพันธ์กับการลดการเกิด โรคหลอดเลือดสมองและภาวะลิม่ เลือดหลุดลอยไปอุดตัน

108 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 109 64.4

ค่าเฉลี่ย TTR (%)

PROBE; prospective, randomized, open-label, blinded end point evaluation

ผู้ป่วยที่เคยมีโรคหลอดเลือดสมอง หรือสมองขาดเลือดชั่วคราว (%)

ความเสี่ยงต่อการเกิด โรคหลอดเลือดสมอง ≥ 1 ข้อ

Inclusion criteria ผู้ป่วยNVAF ร่วมกับ 2.1

ผู้ป่วยใช้ aspirin (%)

ค่าเฉลี่ย CHADS2 score

72 ± 9

อายุ (ปี)

ผู้ป่วยไม่เคยใช้ VKA (%)

18113

จ�ำนวนผู้ป่วย 37

Dabigatran 150 mg, 110 mg

ยาเปรียบเทียบ

เพศหญิง (%)

PROBE

รูปแบบการศึกษา

RE-LY6

70 (63-76)

18201

Apixaban

Double-blind

ARISTOTLE8

72 (64-78)

21105

Edoxaban 60 mg, 30 mg

Double-blind

ENGAGE AF-TIMI 489

55.2

3.5

62.2

2.1

68.4

2.8

ความเสี่ยงต่อการเกิด โรคหลอดเลือดสมอง ≥ 2 ข้อ หรือ ความเสี่ยงต่อการเกิด ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือด เคยมีโรคหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง ≥ 1 ข้อ สมอง ≥ 2 ข้อ ตาม CHADS2 score สมองหรือสมองขาดเลือด ชั่วคราว

72 (65-78)

14264

Rivaroxaban

Double-blind

ROCKET-AF7

ตาราง 3 เปรียบเทียบการศึกษาหลักซึ่งเปรียบเทียบการใช้ warfarin และ ยากลุ่ม NOACs

นอกจากนี้การพิจารณาเลือกใช้ยากลุ่ม NOACs ควรค�ำนึงถึงเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์11ของยา แต่ละตัวร่วมด้วย (ตาราง 4) ตาราง 4 เภสัชวิทยาของยากลุ่ม NOACs แต่ละชนิด ชนิดของยา

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of action)

Direct thrombin inhibitor

Direct factor Xa inhibitor

ชีวปริมาณออกฤทธิ์ (Oral bioavailability)

6.5%

80–100%

50%

62%

ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มให้ยาจนถึงเวลาที่ ยาออกฤทธิ์ยับยั้งสูงสุด (Time to max inhibition)

0.5–2 ชั่วโมง

1–4 ชั่วโมง

1–2 ชั่วโมง

ค่าครึ่งชีวิต (Half-life)

12–14 ชั่วโมง

5–13 ชั่วโมง

8–15 ชั่วโมง

10–14 ชั่วโมง

การขับออกทางไต (Renal excretion)

85%

66%

27%

50%

ปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug interaction) P-gp

P-gp and CYP3A4 P-gp and CYP3A4 P-gp and CYP3A4

วิธีการรับประทานต่อวัน

วันละ 1 ครั้ง

วันละ 2 ครั้ง

วันละ 1 ครั้ง

P-gp; P-glycoprotein

แนวทางปฏิบตั ใิ นการใช้ยา NOACs เพือ่ ป้องกัน การเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

ค�ำแนะน�ำจาก AHA Guideline 2014 เพื่อ ป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดในผู้ ป่วย AF (Primary prevention)12 ได้แก่ 1. ผู้ป่วยที่มีภาวะ NVAF, CHA2DS2-VASc score ≥ 2 และมีความเสี่ยงต�่ำต่อการเกิดภาวะแทรก ซ้อนเลือดออกซึ่งเป็นที่ยอมรับได้ แนะน�ำให้ใช้ยาต้าน การแข็งตัวของเลือด ชนิดรับประทาน (oral anticoagulants) (class I) ซึ่งประกอบด้วย - warfarin (INR 2.0-3.0) (คุณภาพของหลักฐาน ระดับ (Level of Evidence) A) - dabigatran (คุณภาพของหลักฐานระดับ B) - apixaban (คุณภาพของหลักฐานระดับ B) - rivaroxaban (คุณภาพของหลักฐานระดับ B) การเลือกใช้ชนิดของ antithrombotic agent ควรพิจารณาให้เหมาะสม ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วย แต่ละราย โดยเฉพาะความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกใน กะโหลกศีรษะ, ราคา, ความสามารถของผู้ป่วยที่ทนต่อ 110 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

ยาได้ (tolerability), การเลื อ กของผู ้ ป ่ ว ย (patient preference), ปฏิกิริยาระหว่างยา, คุณสมบัติต่างๆ ทางคลิ นิ ก อาทิ เ ช่ น ระยะเวลาที่ ร ะดั บ INR อยู ่ ใ น therapeutic range กรณีที่ผู้ป่วยรับประทาน warfarin ค�ำแนะน�ำจาก AHA Guideline 2014 เพื่อ ป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดซ�ำ้ ใน ผู้ป่วย AF (Secondary prevention)13 ได้แก่ 1. ยาดั ง ต่ อ ไปนี้ ถู ก ระบุ ใ ห้ ใ ช้ เ พื่ อ ป้ อ งกั น การเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ�้ำ ในผู้ป่วยที่มี NVAF ไม่ว่าจะเป็นชนิด paroxysmal หรือ permanent - VKA (Class I, คุณภาพของหลักฐานระดับ A) - apixaban (Class I, คุณภาพของหลักฐาน ระดับ A) - dabigatran (Class I, คุณภาพของหลักฐาน ระดับ B) การเลือกใช้ชนิดของ antithrombotic agent ควรพิจารณาให้เหมาะสม ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วย แต่ละราย, ราคา, ความสามารถของผูป้ ว่ ยทีท่ นต่อยาได้, การเลือกของผู้ป่วย, ปฏิกิริยาระหว่างยา, คุณสมบัติ

ต่างๆทางคลินิก อาทิเช่น การท�ำงานของไต, ระยะเวลา ที่ระดับ INR อยู่ใน therapeutic range กรณีที่ผู้ป่วย รับประทาน warfarin 2. มีเหตุผลในการใช้ rivaroxaban เพื่อป้องกัน การเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ�้ำ ในผู้ป่วยที่มี NVAF (Class IIa, คุณภาพของหลักฐานระดับ B)

Reference

1. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, D’Agostino RB, Massaro JM, Beiser A, Wolf PA, Benjamin EJ. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004 Aug 31;110(9):1042-6. 2. Reiffel JA. Atrial fibrillation and stroke: epidemiology. Am J Med. 2014 Apr;127(4):e15-6. 3. Fang MC, Go AS, Chang Y, Borowsky LH, Pomernacki NK, Udaltsova N, Singer DE. Long-term survival after ischemic stroke in patients with atrial fibrillation. Neurology. 2014 Mar 25;82(12):1033-7. 4. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J. 2012 Jun;33(12):1500-10. 5. Lip GY. Implications of the CHA(2)DS(2)-VASc and HAS-BLED Scores for thromboprophylaxis in atrial fibrillation. Am J Med. 2011 Feb;124(2):111-4. 6. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51. 7. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep

8;365(10):883-91. 8. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92. 9. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, Waldo AL, Ezekowitz MD, Weitz JI, Špinar J, Ruzyllo W, Ruda M, Koretsune Y, Betcher J, Shi M, Grip LT, Patel SP, Patel I, Hanyok JJ, Mercuri M, Antman EM; ENGAGE AFTIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104. 10. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, Camm AJ, Weitz JI, Lewis BS, Parkhomenko A, Yamashita T, Antman EM. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62. 11. Heidbuchel H1, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P; European Heart Rhythm Association. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013 May;15(5):625-51. 12. Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, Braun LT, Bravata DM, Chaturvedi S, Creager MA, Eckel RH, Elkind MS, Fornage M, Goldstein LB, Greenberg SM, Horvath SE, Iadecola C, Jauch EC, Moore WS, Wilson JA; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Functional Genomics and Translational Biology;

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 111

Council on Hypertension. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. 13. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, Fang MC, Fisher M, Furie KL, Heck DV, Johnston SC, Kasner SE, Kittner SJ, Mitchell PH, Rich MW, Richardson D, Schwamm

บทคัดย่อ

LH, Wilson JA; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.

เป้ า หมายที่ ส� ำ คั ญ ในการรั ก ษาผู ้ ป ่ ว ยที่ มี ภ าวะหั ว ใจเต้ น ผิ ด จั ง หวะชนิ ด nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) คือการป้องกันการเกิดภาวะลิม่ เลือดหลุดลอยไปอุดตันหลอดเลือด (systemic embolism) และลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน คือ เลือดออกให้น้อยที่สุด Vitamin K anticoagulants (VKA) เป็นยา ต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานมาตรฐานทีถ่ กู ใช้อย่างแพร่หลายเพือ่ การป้องกันการเกิดภาวะโรค หลอดเลือดสมองและภาวะลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดตันหลอดเลือด ในผู้ป่วย atrial fibrillation (AF) อย่างไร ก็ตามการพิจารณาใช้ยากลุม่ นีจ้ ำ� เป็นต้องค�ำนึงถึงประโยชน์ทไี่ ด้, ผลข้างเคียงทีอ่ าจเกิดขึน้ ตลอดจนข้อควร ระวังในผู้ป่วยเป็นรายๆไป ปัจจุบันมีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิผลและความปลอดภัยระหว่างยา new oral anticoagulants (NOACs) และ warfarin จากผลการศึกษาเหล่านี้ น�ำมาซึ่งค�ำแนะน�ำจาก American Heart Association (AHA) ส�ำหรับใช้ยากลุ่มนี้ในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับผู้ป่วยที่มี ภาวะ AF บทความนีไ้ ด้สรุปแนวทางในการประเมินผูป้ ว่ ย NVAF เพือ่ ใช้ในการพิจารณาให้การรักษา ตลอดจน การศึกษาหลักส�ำหรับการใช้ยากลุ่ม NOACs อันได้แก่ dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban และแนวทางปฏิบัติตามค�ำแนะน�ำสากลในการใช้ยากลุ่มนี้เพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

112 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

Cortical venous thrombosis presenting as MCA infarction mimic

พญ.ภัทรนันท์ แสงวิโรจน์กุล1,2, อ.นพ.เจษฎา เขียนดวงจันทร์1, ผศ.พญ.สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร1, ศ.พญ.ดิษยา รัตนากร1 1 หน่วยประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล เลขที่ 270 ถนนพระราม 6 แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400 2 โรงพยาบาลตรัง 69 ถนนโคกขัน ต�ำบลทับเที่ยง อ�ำเภอเมือง จังหวัดตรัง 92000 Corresponding author: ศ.พญ.ดิษยา รัตนากร หน่วยประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล เลขที่ 270 ถนนพระราม6 แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400

Abstract

A 35-year-old male presented with headache and global aphasia without weakness for 1 day. The clinical diagnosis of left middle cerebral artery (MCA) infarction was confirmed by computed tomography (CT) brain finding of left parieto-temporal infarction. He was first treated with antiplatelet agent. The magnetic resonance imaging (MRI) brain also showed visualization of the hypointense T1/ hyperintense T2 area with restricted diffusion involving the left parietotemporal lobes, compatible with acute infarction. However, there is a tubular lesion and three-jagged edge shape with dark signal intensity in GRE images at the left parietal extra-axial space, as well as dilatation of the left vein of Labbe and prominent left superficial middle cerebral vein, draining to the left transverse sinus. Therefore the diagnosis of left parietal cortical vein thrombosis with collateral drainage was made. The further investigations revealed deficiency of protein S (free protein S= 0 % activity) with compatible with herediatary protein S deficiency. Anticoagulant was considered in this case. Left parietal cortical vein thrombosis can be MCA infarction mimic. (J Thai Stroke Soc. 2016; 15 (2): 113-118.) Keyword: cortical venous thrombosis, protein S deficiency, anticoagulant

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 113

ผู ้ ป ่ ว ยชายไทยโสดอายุ 35 ปี ภู มิ ล� ำ เนา กรุงเทพมหานคร อาชีพจัดทัวร์ ถนัดมือด้านขวา มา โรงพยาบาลด้วยอาการพูดไม่รู้เรื่อง 1 วัน หลังตื่นนอน บ่ น ปวดศี ร ษะด้ า นซ้ า ย มี ค ลื่ น ไส้ อ าเจี ย น 3-4 ครั้ ง ญาติโทรศัพท์ไปคุย สังเกตว่าผู้ป่วยถามตอบไม่รู้เรื่อง พูดติดขัด ไม่เป็นประโยค ญาติไปพบถามตอบไม่ตรง ค�ำถาม พูดไม่คล่อง บางครั้งใช้ค�ำแปลกๆ ท�ำตามสั่ง ไม่ได้ ไม่มีอาการแขนขาอ่อนแรง ไม่ชา ไม่มีปากเบี้ยว ญาติน�ำส่งโรงพยาบาลใกล้บ้าน CT brainพบลักษณะ acute infarction at left parieto-temporal area: acute left MCA territory infarction ได้รับยา aspirin 300 mg/ day และ cilostazol 200 mg/day อาการไม่ดีขึ้น

ประวัติอดีต

ปฏิเสธโรคประจ�ำตัว เคยสูบบุหรี่ เลิกมา 10 ปี ดื่มแอลกอฮอล์ นานๆครั้ง ปฏิเสธประวัติเคยแพ้ยา อาหาร ปฏิเสธยาใช้ประจ�ำ ปฏิ เ สธโรคหลอดเลื อ ดสมองหรื อ โรคเลื อ ด ผิดปกติในครอบครัว

ผลการตรวจร่างกาย

Vital signs: BT 36.6 oC, BP 130/80 mmHg, PR 80 bpm regular, RR 16/min General appearance: A Thai male, alert, not pale, no jaundice HEENT: no carotid bruit, no lymph node enlargement CVS: regular rhythm, normal S1S2, no murmur Lungs: clear, no adventitious sound Abdomen: soft, no mass palpable, liver and spleen not palpable Extremities: no edema Nervous system: Awake, global aphasia (impair fluency, comprehension, repetition, naming) Cranial nerves: pupil 3 mm RTLBE, full EOM, VF normal, sharp disc both, no nystagmus, no facial

114 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

palsy, symmetrical palatal movement, no tongue deviation Motor: normal tone, power gr V all Sensory intact DTR 2+ all, Babinski’s sign absent bilaterally Cerebellar signs: intact No stiffness of neck

ผลการตรวจทางรังสี

CT brain (non contrast): acute infarction at left parieto-temporal area (Left MCA territory), no hemorrhage ในผู้ป่วยรายนี้อาการทางคลินิกเข้าได้ กับ acute Left MCA infarction แต่เนื่องจากเป็น stroke in the young ไม่มี atherosclerotic risk factors และมี อาการปวดศี ร ษะ อาเจี ย นร่ ว มด้ ว ย ซึ่ ง ท� ำ ให้ ส งสั ย โรคหลอดเลือดด�ำอุดตัน จึงได้รบั การดูแลใน stroke unit และตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุ ผล MRI brain, magnetic resonance venography (MRV) and magnetic resonance arteriography (MRA) brain พบ better visualization of the hypointense T1/ hyperintense T2 area with restricted diffusion involving the left parietotemporal lobes,compatible with acute infarction and there is a tubular lesion with dark signal intensity in GRE images and three-jagged edge shape at the left parietal extra-axial space. The lesion shows no enhancement and locates adjacent to the infarcted area. Also note dilatation of the left vein of Labbe as well as prominent left superficial middle cerebral vein, draining to the left transverse sinus. These findings are compatible with left parietal cortical vein thrombosis with collateral drainage. MRA of the brain shows unremarkable appearance of the intracranial arteries. No stenosis, aneurysm or vascular malformation is seen. MRA of the neck shows unremarkable appearance of the carotid and vertebral arteries. MRV of the brain shows hypoplasia of the left transverse sinus, left sigmoid sinus and left internal jugular vein. No filling defect in the major dural venous sinuses is seen.

รูปที่ 1 CT brain (non contrast) พบ acute infarction at left parieto-temporal area (Left MCA territory), no hemorrhage และ MRI brain (DWI, ADC) พบ restricted diffusion involving the left parietotemporal lobes, compatible with acute infarction

รูปที่ 2 MRI brain (GRE), MRA และ MRV brain

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 115

MRI brain (GRE) shows a tubular lesion with dark signal intensity in GRE images and three-jagged edge shape at the left parietal extra-axial space. MRV of the brain shows dilatation of the left vein of Labbe as well as prominent left superficial middle cerebral vein, draining to the left transverse sinus. There are hypoplasia of the left transverse

sinus, left sigmoid sinus and left internal jugular vein. No filling defect in the major dural venous sinuses is seen. These findings are compatible with left parietal cortical vein thrombosis with collateral drainage. MRA of the brain shows unremarkable appearance of the intracranial arteries. No stenosis, aneurysm or vascular malformation is seen.

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC

WBC neutrophil lymphocyte monocyte eosinophil Hermatocrit Hemoglobin Platelet

Tests

Results

Reference range

8.12 60 31 6 2 42.4 14 310

X10 /cumm % % % % % g/dl X103/cumm

Results

Unit

Reference range

mm/hr

Non-reactive 1-10

Unit

Reference range

% activity % activity % activity umol/L ng/ml ng/ml U/ml

61-127 64-141 80-128 5-15 0-4.6 0-7.2 0-39

FBS HbA1C cholesterol HDL LDL triglyceride Anti HIV VDRL ESR

98 5.53 233 42 151 160 negative Non-reactive 8

Tests

Results

PT PTT INR ANA Anti Cardiolipin IgG Beta2 Gp1 Lupus anticoagulant Protein S Protein C Antithrombin III homocysteine CEA AFP CA19-9

Unit

25.6 11.2 0.95 negative negative negative negative 0 (repeat=0) 53 121 5.1 0.8 2.9 4.6

116 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

mg/dl % mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

sec sec

4-10 40-74 19-48 3-9 0-7 40-54 12-16 140-450 70-100 4.8-5.9 <200 40-60 <130 30-150

22-33 10.5-13.5 0.91-1.17

จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม เพื่อหาสาเหตุของ cortical venous thrombosis พบว่า มีภาวะ severe deficiency of protein S (free protein S=0 %activity, repeat protein S (at 1 days and at 4 months =0%, 49% activity ตามล�ำดับ ซึง่ เข้าได้กบั ภาวะ hereditary protein S deficiency และได้ตรวจ ultrasound whole abdomen เพื่อหา occult malignancy พบว่าผล ปกติ รวมถึงการตรวจ Doppler ultrasound of legs ก็ไม่ พบภาวะ deep vein thrombosis เช่นกัน ทางด้าน family screening tests for hereditary protein S deficiency ก�ำลังอยู่ในขั้นตอนการด�ำเนินการ ต่อไป

อภิปราย

จากผลการตรวจทั้งหมดพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะ left parietal vein thrombosis with hereditary protein S deficiency ซึ่งมาด้วยอาการคล้ายกับ left MCA infarction จากประวัตทิ มี่ อี าการปวดศีรษะ อาเจียนร่วมด้วย รวมถึงอายุน้อยและไม่มี atherosclerotic risk factor ควรคิดถึงภาวะหลอดเลือดด�ำอุดตันร่วมด้วยเสมอ ภาวะ cortical venous thrombosis without concomitant dural sinus thrombosis เป็นภาวะที่พบ ได้ไม่บ่อย พบได้ 1-2% of strokes in young adults และมี อั ต ราการตายประมาณ 5%-30% 1 ปั จ จั ย ที่ เป็นสาเหตุของการเกิดภาวะนี้มีได้หลายอย่าง เช่น hypercoagulable state, pregnancy, dehydration, medications, trauma, infarction, systemic disease หรือ idiopathic cause ในผู้ป่วยรายนี้พบว่าสาเหตุเกิด จากภาวะ hereditary protein S deficiency ซึง่ เป็นภาวะ ที่พบได้น้อยมาก พบได้ 0.03%-0.13%2 การวินิจฉัยภาวะ cortical venous thrombosis without concomitant dural sinus thrombosis โดย การท�ำ CT venography (CTV) หรือ MRV อาจตรวจ ไม่พบ เนื่องจาก lesions มีขนาดเล็ก imaging modality ที่ effective มากกว่า คือการใช้ T2/susceptibility weighted image (SWI) MR sequence ท�ำให้ตรวจพบ lesions ได้มากกว่า3 ดังเช่นเคสตัวอย่างผู้ป่วยรายนี้ Protein S เป็ น vitamin K dependent glycoprotein ซึง่ สร้างจาก hepatocytes และ endothelial

cells, 40% free form, 60% bind to C4b-binding protein, protein S เป็น cofactor ที่ส�ำคัญร่วมกับ activated protein C ใน coagulation cascade4 Hereditary protein S deficiency ถ่ายทอดแบบ autosomal dominant เกิดจาก mutation of PROS1 gene และมี heterogeneity ซึ่ง protein S deficiency แบ่งได้เป็น 3 ชนิด คือ ชนิดที่ 1 (total and free antigen ต�ำ่ และ activity ลดลง), ชนิดที่ 2 (total and free antigen ปกติ และ activity ลดลง) และ ชนิดที่ 3 (total antigen ปกติ แต่ free antigen ต�่ำ และ activity ลดลง)5 ซึ่ง ส่วนใหญ่จะเป็นชนิดที่ 16 ภาวะ Hereditary protein S deficiency นี้ สัมพันธ์กับการเกิด venous thrombosis มี risk 5-10 เท่ามากกว่ากลุม่ ญาติทไี่ ม่มภี าวะนี้ มีโอกาสเกิด venous thrombosis ครั้งแรก 0.7% ต่อปี และพบการเกิดซ�้ำได้ สูงขึ้นถึง 6%-10% ต่อปี4 ซึ่ง free protein S เท่านั้นที่ สัมพันธ์กบั การเกิด venous thrombosis (OR 12.5, 95% CI 1.45 to 107.29, P 0.03).7 ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วยการให้ low molecular weight heparin หลังจากนั้นวางแผนให้ lifelong anticoagulant with target INR 2-3 เนื่องจาก เป็นภาวะ hereditary thrombophilia with venous thrombosis เพื่อป้องกันการเกิด recurrent thrombosis ต่อไป7 สรุปในรายงานผู้ป่วยนี้เป็นกรณีศึกษาที่พบได้ ไม่บ่อยในเวชปฏิบัติ ผู้ป่วยซึ่งมาด้วยอาการคล้ายกับ MCA infarction แต่มอี าการปวดศีรษะ อาเจียนร่วมด้วย รวมถึงไม่มี atherosclerotic risk factor ควรคิดถึง ภาวะหลอดเลือดด�ำอุดตันร่วมด้วยเสมอ และควรหา สาเหตุของการเกิดโรคเสมอ เพือ่ การรักษาทีถ่ กู ต้องและ เหมาะสมในการป้องกัน recurrent thrombosis ต่อไป

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 117

เอกสารอ้างอิง

1. Van Gijn J. Cerebral venous thrombosis: pathogenesis, presentation and prognosis. J R Soc Med 2002;93:230–233. 2. M. K. TEN KATE and J. VAN DER MEER. Protein S deficiency: a clinical perspective. Haemophilia 2008;14:1222–1228. 3. Hingwala D, Kesavadas C, Thomas B, Kapilamoorthy TR. Clinical utility of susceptibility-weighted imaging in vascular diseases of the brain. Neurol India. 2010;58:602–7. 4. Maria Carolina Pintao, Daniel D. Ribeiro,Irene D. Bezemer, et al. Protein S levels and the risk of venous thrombosis: results from the MEGA case-control study. Blood. 2013;122(18):3210-3219. 5. Garcia de Frutos P, Fuentes-Prior P, Hurtado B, Sala

N. Molecular basis of protein S deficiency. Thromb Haemost. 2007;98:543–56. 6. Borgel D, Duchemin J, Alhenc-Gelas M, Matheron C, Aiach M, Grandrille S. Molecular basis for protein S hereditary deficiency: genetic defects observed in 118 patients with type I and type IIa deficiencies. The French network on molecular abnormalities responsible for protein C and protein S deficiencies. J Lab Clin Med. 1996;128:218–27. 7. Gustavo Saposnik, Fernando Barinagarrementeria, Robert D. Brown, et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42:1158-1192.

บทคัดย่อ

ชายไทยโสดอายุ 35 ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการปวดศีรษะและไม่พูด โดยไม่มีอาการอ่อนแรง เอ็กเซย์คอมพิวเตอร์สมองพบรอยโรคสมองขาดเลือดเฉียบพลันบริเวณ parieto-temporal ด้านซ้าย ตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าพบการหลอดเลือดด�ำอุดตันบริเวณ parietal cortical vein ด้านซ้าย ตรวจเพิ่มเติม เพื่อหาสาเหตุพบว่ามีภาวะการขาดโปรตีนเอสแบบกรรมพันธุ์ จึงได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด ตลอดชีวิต เพื่อป้องกันการเกิดหลอดเลือดด�ำอุดตันซ�้ำ ค�ำส�ำคัญ: หลอดเลือดด�ำอุดตัน, ภาวะการขาดโปรตีนเอสแบบกรรมพันธุ์, ยาละลายลิ่มเลือด

118 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

เล่าเรื่อง Stroke News พญ.นภาศรี ชัยสินอนันต์กุล โรงพยาบาลพญาไท 1

สวั ส ดี ค ะอาจารย์ เพี่ อ นๆ พี่ ๆ น้ อ งๆ สมาชิ ก สมาคมโรค หลอดเลือดสมองทุกท่าน ช่วงเดือนมิถนุ ายนของทุกปีเป็นช่วงสอบบอร์ด น้องๆคงเครียดกันไม่มากก็น้อย หวังว่าหลังสอบเสร็จคงคลายเครียด กันได้เยอะพอควร พี่ขอแสดงความยินดีกับน้องๆแพทย์ประจ�ำบ้าน และแพทย์ประจ�ำบ้านต่อยอดที่สอบผ่านกันทุกคนนะคะ  ท่ า นผู ้ อ ่ า นคงมี ป ระสบการณ์ ใ นการให้ ย าละลายลิ่ ม เลื อ ด recombinant tissue-type plasminogen activator (rTPA) มากันบ้างไม่ มากก็น้อย เคยเจอปัญหาเลือดออกกันบ้างไหมคะ หลายๆท่านคงเคย แอบคิดกันว่า การลดขนาดยาจะมีผลดีผลเสียอย่างไรบ้าง วันนี้จึงขอน�ำ บทความนี้ ม าเล่ า สู ่ กั น ฟั ง คะ Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke (The New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1515510) เป็นการศึกษา ในผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดเฉียบพลันภายใน 4.5 ชั่วโมง โดยเปรียบ เทียบขนาดยา rTPA 0.6 mg/kg ว่าไม่ได้ดอ้ ยกว่าขนาดยา rTPA 0.9 mg/ kg (noninferiority trial) โดยประชากรส่วนใหญ่เป็นชาวเอเซีย (ร้อยละ 63) อายุเฉลี่ย 67 ปี ข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วยดังตารางที่ 1

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 119

ตารางที่ 1 แสดงข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม Low-Dose Alteplase (N=1654)

Standard-Dose Alteplase (N=1643)

Age (Median)

Region of recruitment (%) • United Kingdom, continental Europe, or Australia • Asia

445 (26.9) 1044 (63.1)

439 (26.7) 1045 (63.6)

NIHSS score-median (IQR)

8 (5-14)

Final diagnosis at time of hospital discharge - no./total no. (%) • Nonstroke diagnosis • Large-artery occlusion due to clinically significant atheroma • Small-vessel or perforator lacunar disease • Cardioembolism • Dissection • Other or uncertain cause of stroke

50/1625 (3.1) 622/1625 (38.3) 334/1625 (20.6) 324/1625 (19.9) 14/1625 (0.9) 281/1625 (17.3)

47/1609 (2.9) 648/1609 (40.3) 339/1609 (21.1) 317/1609 (19.7) 11/1609 (0.7) 247/1609 (15.4)

Variable

เมือ่ ติดตามผลการรั กษาที่ 90 วัน โดยดูภาวะทุพพลภาพได้(mRS 2-6) หรืออัตราการเสียชีวติ ใน เมื่อติดตามผลการรักษาที่ 90 วัน โดยดูภาวะ รับยาขนาดต�่า (0.6 mg/kg) พบร้อยละ 53.2 และใน กลุ่มทีไ่ ด้ทุรพบั พลภาพ ยาขนาดต ่า (0.6 พบร้อยละ mg/kg) พบร้ พบร้อยละ อยละ51.1 51.1 (P 0.51) (mRS 2-6)mg/kg) หรืออัตราการเสี ยชีวิต53.2 ในกลุและในกลุ ่มที่ กลุ่ม่ม(0.9 (0.9 mg/kg) (P value value 0.51)

สาหรับภาวะเลือดออกในสมอง ในกลุ่มทีไ่ ด้รบั ยาขนาดต่า (0.6 mg/kg) พบร้อยละ 1 และใน ท่านผู้อ่านคิดเห็นอย่างไรกับการศึกษานี้คะ หรั บอภาวะเลื ดออกในสมอง กลุ่ม (0.9 mg/kg)ส� าพบร้ ยละ 2.1อ(P value 0.01) ในกลุ ่ ม ที่

หวังว่าคงมีประโยชน์ไม่มากก็น้อย ฉบับนี้ขอลาไปก่อน ได้รับยาขนาดต�่า (0.6 mg/kg) พบร้อยละ 1 และในกลุ่ม จะเห็ นได้ว่า พบร้ ในการศึ ษานี(P้การให้ Low-Dose Alteplase ไม่ไนด้ฉบั แสดงถึ ไว้เจอกั บหน้างคะnon  inferiority ต่อ (0.9 mg/kg) อยละก2.1 valueยา0.01) นได้ว่า ในเรื ในการศึ กษานี้การให้ ยา Low- ตราการเสียชีวติ ที่ 90 วัน แต่การให้ยา Standard-Dose จะเห็ Alteplase อ่ งของภาวะทุ พพลภาพและอั Dose Alteplase ไม่ได้แสดงถึ ง non inferiority Low-Dose Alteplase ลดภาวะเลื อดออกในสมองได้ อย่างมีต่นอยั สาคัญทางสถิติ Standard-Dose Alteplase ในเรือ่ งของภาวะทุพพลภาพ ท่และอั านผูตอ้ ราการเสี ่านคิดเห็ยนชีอย่ กษานี ะ หวังว่าคงมีประโยชน์ไม่มากก็น้อย ฉบับนี้ขอลาไป วิตทีางไรกั ่ 90 วับนการศึ แต่การให้ ยา้คLow-Dose อดออกในสมองได้อย่างมีนยั ส�าคัญ ก่อน ไว้เAlteplase จอกันฉบับลดภาวะเลื หน้าคะ  ทางสถิติ 120 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

ประชาสัมพันธ์ 24 มิถุนายน 2559

ขอแสดงความยินดีกับผู้เข้าสอบเพื่อ ประกาศนียบัตรอนุสาขาโรคหลอดเลือดสมองและการตรวจหลอดเลือด สมองด้วยคลื่นความถี่สูง 4 ท่านได้แก่ นพ.ดิษนัย ทัศนพูนชัย, พญ.ภัทรนันท์ แสงวิโรจน์กุล, พญ.ศันสนีย์ แสงวณิช และ นพ.เกษมสิน ภาวะกุล

4 ตุลาคม 2559

ส�ำหรับผู้ต้องการสอบ American Society of Neuroimaging (ASN): International Neurosonology Exam ส�ำหรับชาวต่างชาติภาคพื้นเอเชียแปซิฟิค เวลา 08.00-13.00 น. โดยจัดสอบที่ ชั้น 8 อาคารเจ้าฟ้าเพชรรัตน์ (สี่แยก ตึกชัย) วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า รายละเอียดที่ http://www.asnweb.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3604

5 - 7 ตุลาคม 2559

งานประชุมวิชาการประจ�ำปีสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย “ Face the Fact: Stroke Is Treatable” ตาม แคมเปญของ World Stroke Organization 2016 จัดที่ อาคารเฉลิมพระเกียรติ ฯ รพ. พระมงกุฎเกล้า มีวิทยากร จากต่างประเทศ 6 ท่าน ร่วมบรรยายถึง 12 หัวข้อ และได้ตอบรับเชิญแล้ว ได้แก่ 1) Prof. Sun Uck Kwon (Korea) 2) Prof. Hans-Christoph Diener (Germany) 3) Prof. Pierre Amarenco (France) 4) Prof. Thorsten Steiner (Germany) 5) Prof. Vicent CT Mok (Hongkong) และ 6) Prof. Narayanaswamy Venketasubramanian Ramani (Singapore)

อังคาร 11 ตุลาคม 2559

สมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยร่วมกับมูลนิธวิ จิ ยั ประสาทในพระบรมราชูปถัมภ์ ร่วมจัดงาน วันโรคหลอดเลือด สมองโลก (World Stroke Day) ณ ลานอีเดน ชั้น 1 ศูนย์การค้าเซ็นทรัลเวิลด์ เวลา 13.00 – 17.30 น. พบกับ แพทย์เชี่ยวชาญจากศูนย์โรคหลอดเลือดสมอง โรงพยาบาลชั้นน�ำเช่น จุฬาฯ ศิริราช รามาธิบดี พระมงกุฎเกล้า และ สถาบันประสาท มาร่วมให้ความรู้ พร้อมกับร่วมสนทนาและบันเทิงกับดารานักแสดงมากมายอาทิ คุณจิ๊ก เนาวรัตน์ ยุกตะนันท์, คุณอุ๊บ วิริยะ พงษ์อาจหาญ, คุณแอ ภัทราริน(ภุมวารี) ยอดกมล, คุณโก้ ธีรศักดิ์ พันธุจริยา, คุณไกรสร และน้องเพชร ลีละเมฆินทร์ มีบริการ ตรวจวัดความดันโลหิต ตรวจหลอดเลือดต้นคอ หลอดเลือดร่างกาย และให้ค�ำปรึกษาเกี่ยวกับ โรคหลอดเลือดสมอง โดยไม่มีค่าใช้จ่าย

พ.อ.นพ.เจษฎา อุดมมงคล วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 121

ค�ำแนะน�ำส�ำหรับผู้เขียนบทความ วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยมีจดุ มุง่ หมายทีจ่ ะตีพมิ พ์บทความวิจยั และบทความวิชาการ ทีม่ เี นือ้ หา เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง ทั้งโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดและโรคหลอดเลือดสมองแตก ซึ่งจะครอบคลุมด้าน ระบาดวิทยา การรักษา การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ กายภาพบ�ำบัด โดยบทความที่ลง ตีพิมพ์ในวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยจะผ่านการคัดเลือก อ่านและให้ค�ำแนะน�ำจากประสาทแพทย์หรือ บุคคลากรทางการแพทย์ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหลอดเลือดสมองอย่างน้อย 1 คนก่อนการตีพิมพ์ (peer-review process) 1. บทความที่ตีพิมพ์ในวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ได้แก่ • บทความวิจัย (original article) เป็นรายงานผลการวิจัยของผู้เขียน ในกรณีที่ท�ำวิจัยในคน ผลงานวิจัยจ�ำเป็นต้อง ผ่านการพิจารณาจากคณะกรรมกรรมจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ • บทความทางวิชาการ (review article) เป็นบทความที่เขียนจากการรวบรวม สังเคราะห์ วิเคราะห์ ความรู้เรื่องใด เรื่องหนึ่งจากบทความวิจัยและ/หรือบทความวิชาการจากวารสารต่างๆทั้งในประเทศและต่างประเทศ และมี บทสรุปวิจารณ์ • รายงานผู้ป่วย (case report) เป็นรายงานผู้ป่วยที่น่าสนใจ อภิปรายประเด็นที่น่าสนใจโดยอ้างอิงจากหลักฐาน ข้อมูลทางการแพทย์ที่มีการศึกษาหรือรายงานไว้ เสนอข้อคิดเห็นและมีบทสรุป • บทความอื่นๆ เช่น บทความเกี่ยวกับกิจกรรมของสมาคมประสาทวิทยา คณะกรรมการ หรือสมาชิก ตาราง การประชุมวิชาการ เป็นต้น 2. การเตรียมต้นฉบับ การส่งต้นฉบับให้ส่ง online ไปที่ email: thaistroke@gmail.com สามารถส่งต้นฉบับได้ทั้งภาษาไทยหรือ ภาษาอังกฤษ ในการส่งต้นฉบับจะประกอบด้วยจดหมายปะหน้า (cover letter) และต้นฉบับบทความ (manuscript) จดหมายปะหน้า (Cover letter) เป็นจดหมายเพื่อน�ำส่งต้นฉบับบทความเพื่อให้กองบรรณาธิการพิจารณาลงตีพิมพ์ในวารสารสมาคมโรค หลอดเลือดสมองไทย ต้องมีรายละเอียดเกี่ยวกับหัวข้อบทความ ประเภทที่ต้องการจะลงตีพิมพ์ เช่น บทความวิจัย หรือ รายงานผู้ป่วย เป็นต้น ชื่อ ต�ำแหน่ง และที่อยู่ของผู้เขียนหลัก (Corresponding author) ต้นฉบับบทความวิจัย (Original article) จะต้องประกอบด้วยหน้าหัวเรือ่ ง (title page), บทคัดย่อ (abstract) และบทความวิจยั ทีม่ เี นือ้ หาในส่วนบทน�ำ (introduction), วิธีวิจัย (methods), ผลการวิจัย (results), อภิปราย (discussion), บทสรุป (conclusion) และเอกสาร อ้างอิง การเตรียมบทความใช้โปรแกรม Microsoft Word ตัวอักษร Browallia New ขนาด 16 หน้าแรก (Title page) ประกอบด้วยชื่อบทความวิจัย ชื่อและนามสกุล ต�ำแหน่ง ที่ท�ำงานหรือต้นสังกัดของ ผู้เขียนทุกคน แหล่งทุนวิจัย และชื่อนามสกุล ที่อยู่ ที่ติดต่อ เบอร์โทรศัพท์ email address ของผู้เขียนหลัก (corresponding author) บทคัดย่อ (Abstract) เป็นบทสรุปเนื้อหาของบทความวิจัย จ�ำกัดจ�ำนวนไม่เกิน 250 ค�ำ ประกอบด้วย วัตถุประสงค์การวิจัย วิธีวิจัย ผลการวิจัย และสรุป ให้ใส่ค�ำส�ำคัญ (key words) 3-5 ค�ำ ใต้บทคัดย่อด้วย โดยขอบทคัดย่อทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ

122 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

บทความวิจัย มีเนื้อหาในส่วนบทน�ำ (introduction), วิธีวิจัย (methods), ผลการวิจัย (results), อภิปราย (discussion) และบทสรุป (conclusion) เอกสารอ้างอิง ในกรณีที่อ้างอิงจากบทความวิจัยให้ใส่ชื่อผู้เขียน 3 คน (ในกรณีที่มีผู้เขียนมากกว่า 3 คนให้ ใส่ et al. หลังชื่อผู้แต่งคนที่ 3). ตามด้วยชื่อเรื่องวิจัย.วารสารที่ตีพิมพ์ ปีที่ตีพิมพ์;ฉบับ:หน้า.(ค�ำย่อของวารสาร ให้ใช้ค�ำย่อวารสารที่ใช้ตามหลักสากล (สามารถดูตัวอย่างได้จาก http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) ดังตัวอย่าง - Dharmasaroja PA, Muengtaweepongsa S, Kummark U. Implementation of telemedicine and stroke network in thrombolytic administration: comparison between walk-in and referred patients. Neurocrit Care 2010;13:62-66. หากอ้างอิงจากบทในหนังสือหรือต�ำรา ให้ใส่ชื่อผู้เขียน. ชื่อบทความ. ชื่อบรรณาธิการ. ชื่อหนังสือ. สถานที่ พิมพ์.ส�ำนักพิมพ์,ปีที่พิมพ์:หน้า. ดังตัวอย่าง - Dharmasaroja PA. Telemedicine and stroke network. In Dharmasaroja PA, ed. Ischemic Stroke. Bangkok, Jarunsanitwongkanpim 2012: 259-278. ตารางแผนภูมิ หรือภาพประกอบ ให้แยกต่างหากจากบทความ ให้มีความสมบูรณ์ในตัวอ่านแล้วเข้าใจง่าย ไม่ควรใช้ตาราง หรือแผนภูมิที่ไม่รัดกุม ซับซ้อน หรือมากเกินความจ�ำเป็น บทความวิชาการ จะต้องประกอบด้วย บทคัดย่อ (Abstract) เป็นบทสรุปเนือ้ หาของบทความ จ�ำกัดจ�ำนวนไม่เกิน 200 ค�ำ ให้ใส่คำ� ส�ำคัญ (key words) 3-5 ค�ำ ใต้บทคัดย่อด้วย โดยขอบทคัดย่อทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ หน้าแรก (Title page) ประกอบด้วยชื่อบทความวิจัย ชื่อและนามสกุล ต�ำแหน่ง ที่ท�ำงานหรือต้นสังกัดของ ผู้เขียนทุกคน และชื่อนามสกุล ที่อยู่ ที่ติดต่อ เบอร์โทรศัพท์ email address ของผู้เขียนหลัก (corresponding author) บทความ ประกอบด้วย บทน�ำ เนื้อหาที่ต้องการน�ำเสนอ บทสรุป และเอกสารอ้างอิง (วีธีเขียนเอกสารอ้างอิง ดังตัวอย่างข้างต้น) การเตรียมบทความใช้โปรแกรม Microsoft Word ตัวอักษร Browallia New ขนาด 16 รายงานผู้ป่วย จะต้องประกอบด้วย บทคัดย่อ (Abstract) เป็นบทสรุปเนือ้ หาของบทความ จ�ำกัดจ�ำนวนไม่เกิน 200 ค�ำ ให้ใส่คำ� ส�ำคัญ (key words) 3-5 ค�ำ ใต้บทคัดย่อด้วย โดยขอบทคัดย่อทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ หน้าแรก (Title page) ประกอบด้วยชื่อเรื่อง ชื่อและนามสกุล ต�ำแหน่ง ที่ท�ำงานหรือต้นสังกัดของผู้เขียน ทุกคน และชื่อนามสกุล ที่อยู่ ที่ติดต่อ เบอร์โทรศัพท์ email address ของผู้เขียนหลัก (corresponding author) บทความรายงานผู้ป่วย อาจรายงานผู้ป่วยที่น่าสนใจ 1 ราย หรือมากกว่า 1 ราย (case series) โดยน�ำเสนอ ประวัติ ตรวจร่างกาย ผลการตรวจเพิม่ เติม การวินจิ ฉัย และอภิปรายประเด็นทีน่ า่ สนใจโดยอ้างอิงจากหลักฐาน ทางการแพทย์ที่เคยรายงานมาก่อน และเอกสารอ้างอิง การเตรียมบทความใช้โปรแกรม Microsoft Word ตัวอักษร Browallia New ขนาด 16 (หมายเหตุ ในกรณีที่กล่าวถึงยาในบทความประเภทต่างๆดังกล่าวข้างต้น ให้ใช้ generic names)

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 123

คณะบรรณาธิการสงวนสิทธิ์ในการพิจารณารับตีพิมพ์บทความในวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ในกรณีรับตีพิมพ์ผู้เขียนจะได้รับจดหมายตอบรับจากกองบรรณาธิการ และจะได้รับวารสารจ�ำนวน 3 ฉบับ โดยจะ จัดส่งให้ผู้เขียนบทความชื่อแรกหรือชื่อหลักตามที่อยู่ที่ระบุไว้ บทความทัง้ หมดจะมีการเผยแพร่ทาง website ของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย (http://thaistrokesociety.org) ข้อพิจารณาด้านลิขสิทธิ์ (Copyright Notice) ข้อความที่ปรากฎภายในบทความของแต่ละบทความที่ตีพิมพ์ในวารสารวิชาการเล่มนี้ เป็นของผู้เขียนแต่ละ ท่าน ไม่เกีย่ วข้องกับกองบรรณาธิการวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยแต่อย่างใด ความรับผิดชอบด้านเนือ้ หา และการตรวจร่างบทความแต่ละบทความเป็นของผู้เขียนแต่ละท่าน หากมีความผิดพลาดใด ๆ ผู้เขียนแต่ละท่านจะ ต้องรับผิดชอบบทความของตนเองแต่ผู้เดียว กองบรรณาธิการขอสงวนสิทธิ์มิให้น�ำเนื้อหา ทัศนะ หรือข้อคิดเห็นใด ๆ ของบทความในวารสารสมาคม โรคหลอดเลือดสมองไทย ไปเผยแพร่ก่อนได้รับอนุญาตจากกองบรรณาธิการ อย่างเป็นลายลักษณ์อักษร ผลงานที่ ได้รับการตีพิมพ์ถือเป็นลิขสิทธิ์ของวารสาร การละเมิดลิขสิทธิ์ถือเป็นความรับผิดชอบของผู้ส่งบทความโดยตรง

124 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016

Promising Neuroprotective Drug

In Acute Treatment

PROVED EFFICACY IN STROKE BENEFIT FOR TRAUMATIC BRAIN INJURY proved efficacy in stroke % Global Recovery at Week 12

In Chronic Treatment

IMPROVE POST-STROKE VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT POSITIVE EFFECT IN CHRONIC CEREBRAL DISORDERS Can improve Post-Stroke Vascular Cognitive Impairment Six months after stroke, 44% to 74% of patients present some degree of cognitive disturbance.3

p=0.0043 ( OR = 1.38, 95% CI = 1.10-1.72)

27.9%

21.9% 15

N=1,652

Placebo

Citicoline 2000 mg/day

Rate of complete recovery according to all scales (NIHSS ≤ 1, MRS ≤ 1, BI ≥ 95)

N=347

SOMAZINA : Increase the probability of complete recovery at 3 months

2,000 mg/day for 6 weeks then 1,000 mg/day up to 12 months

SOMAZINA : Improve Attention and Orientation significantly after 6 months treatment in post-stroke patient

Reference 1. Davalos A.et al. Oral Cticoline in acute ischemic stroke. An individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke 2002;33:2850-2857 2. Álvarez-Sabín J. et al. Citicoline in Vascular Cognitive Impairment and Vascular Dementia After Stroke. Stroke 2011; 42 (suppl 1): S 40-S43

Pacific Healthcare (Thailand) Co., Ltd. 1011 Supalai Grand Tower, Rama III Road, Chongnonsee, Yannawa, Bangkok 10120 Tel. (662) 8812488 Fax (662) 6833373

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016 125 โปรดอานรายละเอียดเพิ่มเติมในเอกสารอางอิงฉบับสมบูรณและเอกสารกำกับยา

ใบอนุญาตโฆษณา เลขที่ ฆศ.1231/2555

126 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (2), 2016