Técnicas anestésicas orales by Sociedad de Medicina Oral Internacional

Antonio Castañeda

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Matthew Mizukawa, Samuel J. McKenna, Luis G. Vega, - ANESTHESIA CONSIDERATIONS for the Oral and Maxillofacial Surgeon (2017, Quintessence Publishing Co, Inc)

Stanley F. Malamed DDS - Handbook of Local Anesthesia, 6e-Mosby (2012)

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Historia La historia moderna de los anestésicos locales y su inclusión en la odontología, se inició hace pocas décadas, a pesar de que en la antigüedad se utilizaron diversos mecanismos para minimizar el dolor en los procedimientos médicos y odontológicos, sólo hasta el Siglo XIV se empezaron a utilizar fármacos con fines anestésicos, como se puede observar en la siguiente cronología (tabla 1-1).

Anestésicos locales Son fármacos que producen un bloqueo reversible de la conducción del impulso nervioso, inhiben la función sensitiva y motora de las fibras nerviosas y suprimen la sensibilidad dolorosa transmitida por fibras aferentes vegetativas.

Los anestésicos locales deprimen la propagación de los potenciales de acción en las fibras nerviosas porque permiten la entrada de Na+ a través de la membrana en respuesta a la despolarización nerviosa, es decir, bloquean los canales de Na+ dependientes del voltaje. Todos estos datos indican que el sitio de fijación para anestésicos locales está situado en la porción interna de la región transmembrana del canal y que la forma no ionizada del anestésico actúa como vehículo transportador para atravesar la fase lipídica de la membrana neuronal. Una vez que la molécula de anestésico se halla en el interior del canal, la forma ionizada es la responsable de la interacción con el receptor y, por lo tanto, de la actividad farmacológica. La fracción ionizada sólo puede acceder al sitio de fijación para anestésicos locales desde el interior de la célula, a través del poro axoplásmico del canal cuando éste se encuentra abierto. Por reducir la actividad eferente simpática vasoconstrictora, ya que se disminuye la transmisión nerviosa en neuronas adrenérgicas, la mayoría de ellos, producen vasodilatación, lo que hace que se eliminen más rápido del sitio en donde se administran y se distribuyan a otros sitios en donde pueden producir efectos secundarios, muchas veces importantes. Situaciones que hay que tener presente al momento de utilizar anestésicos locales sin vasoconstrictor. Sin embargo, como se verá más adelante, no siempre se puede utilizar el anestésico local con vasoconstrictores. Propiedades Los anestésicos locales requieren propiedades que les confieran las características adecuadas para su uso, a continuación mencionaremos las propiedades ideales que estos fármacos deben tener:

Antonio Castañeda         

Ser suficientemente potentes para producir anestesia Ser selectivo sobre el tejido nervioso l Tener bajo grado de toxicidad sistémica Ser reversible Tener periodo de latencia leve, es decir, acción rápida y duración suficiente No ser irritante para el nervio, ni para los tejidos No descomponerse durante la esterilización No ser demasiado sensible a las variaciones del pH No producir tolerancia, ni dependencia (razón para descontinuar la cocaína) No provocar reacción alérgica.

Estructura química Los anestésicos locales son bases débiles ligeramente hidrosolubles, su estructura química está formada por un anillo aromático y una amina terciaria. El anillo aromático confiere liposolubilidad a la molécula mientras que la amina terciaria hidrosolubilidad. Entre la amina terciaria y el anillo aromático hay una cadena hidrocarbonada que las une, la cual puede ser éster o amida. Esta característica es la que permite clasificar a los anestésicos locales en tipo éster o amida (figura 1-1). Cada una de las partes que componen los anestésicos locales tienen una función específica: l Anillo aromático: confiere las características al anestésico local de molécula hidrofóbica o lipofílica, permitiéndole penetrar la membrana celular nerviosa, que en su parte media está constituida por lípidos de carga negativa. Es el responsable de la penetración, fijación y la actividad del fármaco. l Cadena intermedia: separa el polo hidrofílico (cadena terminal) y el hidrofóbico (grupo aromático), manteniendo así la estructura en equilibrio. Puede estar formada por un enlace éster (-COO-) o amida (NHCO). Es la responsable de desplazar el ion calcio de su sitio de unión que se encuentra en los canales de sodio y potasio, impidiendo que estos se cierren, perpetuando así la Fase de despolarización. 5 Anestésicos locales l Cadena hidrocarbonada: influye en la liposolubilidad del anestésico, que aumenta con el tamaño de la cadena, además en su toxicidad y duración de acción. l Grupo amino terminal: confiere las características de molécula hidrofílica al anestésico local, lo que permite que la solución anestésica alcance una concentración adecuada dentro de la célula para cumplir su función. Los anestésicos del grupo éster no se utilizan en la actualidad por la gran cantidad dereacciones alérgicas que sereportaron tras su uso, a este grupo pertenecen la procaína, propoxicaína y la tetracaína. Las reacciones alérgicas asociada con los anestésicos pertenecientes a este grupo se deben a que durante su metabolismo producen el ácido para-aminobenzoico, altamente antigénico

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Instrumental y equipos: La anestesia de las estructuras dentales y tejidos que conforman la cavidad oral han permitido que el odontólogo moderno realice procedimientos odontológicos sin ningún tipo de dolor. La satisfacción del paciente depende de la competencia con que el profesional aplique las diferentes técnicas anestésicas, lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la anatomía nerviosa, muscular y ósea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicación de cada técnica anestésica. Es necesario conocer el instrumental con el que se trabaja, el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas y agujas disponibles, así como en el empaque de agujas estériles y soluciones anestésicas. La jeringa de cartucho o porta carpules goza de una aceptación casi universal y exclusiva. Permite cargarse lateralmente, cuenta con un dispositivo para aspiración sanguínea y entre sus ventajas podemos mencionar el fácil lavado, desinfección y esterilización, la facilidad de maniobrabilidad y su costo (figura 2-1).  

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cantidad de epinefrina 1:100.000 en mg que contiene un carpule o cartucho de 1,8 ml es de 18 µg. Bisulfito de sodio: es un preservativo y antioxidante de la adrenalina, la cual al entrar en contacto con la luz solar o el aire se oxida convirtiéndose en un adrenocromo que le da una tonalidad oscura a la solución, inactivando el efecto del vasoconstrictor; el bisulfito retrasa esta situación. Metilparabeno: preservativo, bacteriostático y fungicida, se agrega a la solución anestésica para prevenir la contaminación bacteriana. Puede ser el responsable de reacciones de hipersensibilidad, ya que es un éster alquilo del ácido parahidroxibenzoico y por lo tanto, su estructura es parecida al PABA, responsable de las reacciones de hipersensibilidad de los anestésicos tipo éster. Esta similitud sugiere que el metilparabeno puede también producir hipersensibilidad. La FDA exige su eliminación de los anestésicos que contengan una dosis única, como los cartuchos o carpules dentales. La lidocaína de uso tópico puede contener, asimismo, metilparabeno como conservante que puede producir sensibilización.

Cálculo de la dosis: Para determinar la cantidad mínima y máxima de carpules o cartuchos de anestesia que se pueden utilizar es necesario conocer el peso del paciente y la dosis máxima recomendada por el fabricante. En la tabla 21 se expresan los valores para la dosis mínima y máxima de las soluciones anestésicas comúnmente usadas. Cálculo de la dosis de pacientes con pesos diferentes: Caso 1 Paciente de 25 Kg de peso, se decide utilizar lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000. Para conocer la dosis mínima o máxima, se multiplica el peso por la dosis mínima o máxima recomendada: Dosis mínima: 25 kg × 5 mg/kg = 125 mg Dosis máxima: 25 kg × 7 mg/kg = 175 mg

Antonio Castañeda Para conocer el número de cartuchos o carpules que se deben aplicar es necesario saber que un carpule o cartucho con 1,8 ml y una concentración del 2% contiene 36 mg de lidocaína, el número de carpules se determina: Dosis mínima: 125 mg / 36 mg = 3,4 carpules o cartuchos. Dosis máxima: 175 mg / 36 mg = 4,8 carpules o cartuchos.

Caso 2 Paciente con 75 Kg de peso, se decide utilizar prilocaína al 3%. Para conocer la dosis mínima o máxima, se multiplica el peso por la dosis mínima o máxima recomendada: Dosis mínima: 75 kg × 2 mg/kg = 150 mg Dosis máxima: 75 kg × 3 mg/kg = 225 mg Si sabemos que un carpule o cartucho con 1,8 ml, con una concentración de 3% contiene 54 mg de la solución anestésica, el número de carpules se determina: Dosis mínima: 150 mg / 54 mg = 2,7 carpules o cartuchos Dosis máxima: 225 mg / 54 mg = 4,1 carpules o cartuchos. Conocer el peso y las dosis mínimas o máximas recomendadas para cada anestésico permite calcular el número de carpules o cartuchos necesarios para cada caso en particular. Recordar que para soluciones con concentración al 2%, un carpule o cartucho de 1,8 ml, contiene 36 mg, al 3% contiene 54 mg y al 4 % su contenido es de 72 mg por cartucho.

Presentaciones farmacológicas: Lidocaína Su nombre químico es dietilamino-2,6-acetoxilidida, es una solución muy soluble en agua, que no irrita los tejidos, tiene un periodo de latencia corto, mayor profundidad y duración del efecto anestésico al compararla con otros anestésicos tipo éster, es muy estable en solución, tiene baja toxicidad además de ser la solución anestésica de mayor uso en medicina y odontología, lo que le brinda mayor confiabilidad. Cuando se utiliza sin combinarla con adrenalina, tarda dos horas en desaparecer de su sitio de infiltración, al agregar el vasoconstrictor se duplica el tiempo en cuatro horas. Su metabolismo es hepático y su excreción renal. Su presentación comercial incluye carpules o cartuchos al 2% con o sin epinefrina 1:80.000 y 1:100.000. Mepivacaína

Antonio Castañeda Es una amina terciaria usada como anestésico local, es indolora, cristalina, soluble en agua y muy resistente a la hidrólisis ácida y alcalina. Estabiliza la membrana neuronal y previene la iniciación y transmisión del impulso nervioso. Se metaboliza muy rápido en el hígado y se excreta principalmente por vía renal. El inicio de su acción es rápido: en maxilar superior 30-120 segundos, 1-4 minutos en el maxilar inferior sin vasoconstrictor, su duración puede ser de 20 minutos en el maxilar superior y 40 min en el maxilar inferior. Con la adición del vasoconstrictor su duración puede ser de 1 a 2,5 horas en el maxilar superior y de 2,5 a 5 horas en el inferior. Prilocaína La iniciación y duración de su acción es un poco más larga que la de la lidocaína. Tiene una duración aproximada de dos horas y es tres veces más potente que la Procaína. La metahemoglobinemia es un efecto tóxico secundario y exclusivo de la Prilocaína. En odontología se puede conseguir en cartuchos con concentraciones de 2% y 3% (Citanest®) con Octapresín (Felipresina®) o al 4% (Pricanest®) sin vasoconstrictor. Se utiliza para anestesia por infiltración, bloqueo regional y espinal. Su uso está contraindicado en pacientes embarazadas. Articaína Es el único anestésico local del grupo amida que se metaboliza inicialmente en el plasma, el resto de anestésicos locales pertenecientes a este grupo se metabolizan en el hígado. La articaína contiene una molécula de sulfuro, lo que debe ser tenido en cuenta en los pacientes alérgicos a las drogas que contienen sulfuros. Ha sido utilizada ampliamente por más de 20 años en Europa y Canadá, aunque su uso se autorizó en Estados Unidos sólo hasta mediados del año 2005 en una presentación de Articaína al 4% con epinefrina 1:100.000. Tiene una vida media corta en plasma (alrededor de 20 minutos) en comparación con la lidocaína (90 minutos); por consiguiente, se considera que es menos tóxica y más segura que la lidocaína. Sin embargo, su vida media corta no afecta la duración y actividad. Se recomienda en procedimientos largos, algunos autores sugieren que no se requiere un bloqueo palatino después de utilizar articaína al 4% por vestibular durante extracciones maxilares, los estudios que compararon el uso de articaína con adrenalina y lidocaína con adrenalina encontraron que hay eficacia clínica comparable entre ambas soluciones; otros estudios reconocen una anestesia pulpar profunda al usar articaína al 4%. Se sugiere que la articaína puede estar relacionada con un mayor número de episodios de parestesia, que al usar dosis menores de lidocaína o mepivacaína, principalmente estos episodios están relacionados con afección del nervio lingual. Esta apreciación es controversial si tenemos en cuenta los estudios de Haas DA y de Hillerup S, quienes no encontraron signos de parestesia en los grupos de pacientes evaluados. Moore PA, et al realizaron un estudio comparativo para determinar la eficacia tras utilizar articaína al 4% con adrenalina en diferentes concentraciones (1:200.00, 1:100.000) y articaína sin vasoconstrictor, encontrando que en los pacientes en quienes se utilizó menor concentración de adrenalina (1:200.000) hubo disminución en los niveles de anestesia pulpar. Comercialmente se distribuye para uso en odontología en cartuchos de articaína al 4% con adrenalina 1:100.000 y 1:80.000. Bupivacaína Es cuatro veces más potente que la lidocaína; aunque su acción es de inicio lento, dura más o menos seis horas. La bupivacaína redujo el dolor en cirugía de terceros molares en las primeras ocho horas

Antonio Castañeda postoperatorias, si se compara con la lidocaína. No hay ninguna diferencia en la respuesta cardíaca ni toxicidad sistémica. Hay en la literatura varios estudios para comparar los efectos analgésicos, en el postoperatorio de cirugía articular, con inyección intraarticular de bupivacaína sola, morfina sola y una combinación de las dos. En el postoperatorio de artroscopia de articulación temporo-mandibular la bupivacaína sola presentó un mejor efecto analgésico. Se puede conseguir en frascos con concentraciones de 0,25% y 0,5% con o sin epinefrina. La dosis máxima sin epinefrina es 2,5 mg/kg y con epinefrina 4 mg/kg. También hay carpules de 1,8 ml en concentraciones de 0,5% con epinefrina 1:200,000. Los cirujanos maxilofaciales la utilizan en cirugía ortognática, de articulación temporomandibular y trauma, entre otras, para el control del dolor postoperatorio por su larga duración de acción.

Premedicación ansiolítica La ansiedad se define como un estado específico no placentero de aprensión y temor difuso que indica la presencia de algún peligro para el organismo, ésta influye en la percepción del dolor por parte del paciente. Es claro que la percepción del dolor se ve influenciada por factores psicológicos, los cuales muchas veces forman parte de las experiencias vividas o escuchadas por el paciente.

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ANATOMIA TOPOGRAFICA complete según convenga

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