Caderno de 2 maio de 2018 | Ed. 477

Casos apresentados na reunião de 11 de abril de 2018

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CASO 1

MUSCULOESQUELÉTICO

A. C. CAMARGO HISTÓRIA CLÍNICA Paciente 30 anos, sexo masculino, comparece ao serviço com queixa de dor intensa no terço médio do braço esquerdo há oito meses, com limitação das atividades diárias e sudorese noturna.

FIGURAS 1. Radiografia em AP do antebraço esquerdo demonstra lesão intramedular na diáfise do úmero, com padrão de destruição lítico permeativo e zona de transição larga, associado à pequena área de afilamento cortical

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2. Imagem coronal de RM ponderada em T1 demonstrando extensão da lesão intramedular na diáfise umeral, com afilamento/recorte endosteal. Nota-se trajeto de biópsia prévia na porção mais inferior da lesão (seta) 3 e 4. Imagens de RM ponderada em T1, sequências póscontraste, corte axial (3) e coronal (4) demonstram lesão na diáfise do úmero esquerdo com extensão extraóssea de partes moles na região anterior e discreto acometimento cortical. Nota-se ainda área de necrose/sequestro na região central da lesão

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5. PET/CT com 18F-FDG evidencia focos de atividade metabólica anômala na topografia da lesão óssea e componente de partes moles na face anterior do antebraço, com aumento da captação do radiotraçador

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CASO 2

NEURORRADIOLOGIA

A. C. CAMARGO

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HISTÓRIA CLÍNICA Homem, 31 anos, dorsalgia latejante há um mês, início súbito, não relacionada a trauma, ao nível de T7. Irradia para a direita, piora ao deitar e à noite; melhora ao sentar e ao deambular.

Ao exame reflexos miotáticos graduados como + 2 (global), força muscular grau V nos membros, reflexo cutâneo plantar fisiológico, sem alteração de sensibilidade e com propriocepção preservada. Sem lesões cutâneas.

FIGURAS 1. RM da coluna torácica, fast spin echo, em T1 (A), T2 (B) e T1 após contraste (C).

Lesão espinhal (setas brancas largas) extradural posterior, entre D4 e D6, expansiva e bem delimitada, com hipossinal em T1, hipersinal em T2 e impregnação intensa e homogênea pelo gadolínio. Promove deslocamento anterior da dura-máter, moldando seus contornos e reduzindo a coluna liquórica 3. RM da coluna torácica na sequência de difusão (A) e mapa de ADC (B). Demonstrando não haver restrição a difusão das moléculas de água (setas brancas largas) 3. RM axial da coluna torácica, ao nível de T5, fast spin echo, com saturação da gordura em T1 após contraste. Lesão espinhal (setas brancas largas) extradural posterior, expansiva e bem delimitada, com impregnação intensa e homogênea pelo gadolínio, exercendo deslocamento anterior da dura-máter, moldando seus contornos e reduzindo a coluna liquórica 4.

Microfotografia exibindo proliferação vascular constituída por espaços vasculares dilatados e tortuosos (área demarcada pela linha branca), com endotélio sem atipias (seta branca), separados por trabéculas de tecido conjuntivo (estrela)

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CASO 1

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Tiago César Silva Borba de Arruda, Eduardo Vinicius Lemes Ferreira, Flávio Scavone Stefanini e Wagner Santana Cerqueira

Instituição: Fundação Antônio Prudente – Hospital A. C. Camargo Cancer Center

Linfoma Ósseo Primário O linfoma ósseo primário é uma entidade rara, correspondendo a menos de 5% dos tumores ósseos primários, e cerca de 3-5% dos linfomas extranodais. É definido como lesão óssea única ou multifocal, sem acometimento a distância por seis meses pós-diagnóstico. Pode atingir qualquer faixa etária, apresentando um pico de incidência na 5ª e 6ª décadas de vida. É discretamente mais comum no sexo masculino, e os locais de acometimento mais frequentes são fêmur, pelve, coluna, úmero e tíbia.

A apresentação clínica é geralmente inespecífica, com tempo médio até o diagnóstico em torno de oito meses desde o início dos sintomas. Os sin-

tomas mais frequentes são dor local, abaulamento de partes moles, perda ponderal e sudorese noturna.

O aspecto de imagem na radiografia simples é bastante variável; no entanto, classicamente o linfoma ósseo primário apresenta-se como uma lesão óssea lítica com zona de transição larga, reação periosteal agressiva e padrão de destruição permeativo, também conhecido como “roído de traça”. Na ressonância magnética geralmente apresenta-se como lesão óssea agressiva, com baixo sinal em T1 e moderado sinal em T2, associado à invasão de tecidos moles, classicamente apresentando um acometimento de

partes moles desproporcionalmente maior à ruptura da cortical.

A associação de destruição óssea permeativa com extensa lesão de partes moles e pouco acometimento cortical (disseminação extraóssea por canais Havers), embora não específica, está fortemente associada a tumores ósseos de pequenas células azuis, um grupo heterogêneo de neoplasias primárias e metastáticas do osso com semelhança histológica na microscopia óptica. Fazem parte do diagnóstico diferencial o linfoma ósseo, sarcoma de Ewing, neuroblastoma, mieloma múltiplo e osteossarcoma de pequenas células. A adequada correlação clínica,

radiológica e patológica, com utilização da imunohistoquímica (IHQ) e citogenética, auxiliam na definição do diagnóstico definitivo.

Apesar de se tratar de uma entidade rara, o linfoma ósseo primário apresenta excelente prognóstico e tratamento de primeira linha de menor morbidade em relação a outros tumores ósseos. O conhecimento desta patologia pelo médico radiologista pode levar a um diagnóstico preciso de maneira precoce, evitando assim intervenções desnecessárias, além de conduzir o paciente ao tratamento apropriado ainda nas fases iniciais da doença proporcionando melhores resultados prognósticos.

Referências bibliográficas 1. Krishnan A, Shirkhoda A, Tehranzadeh J, Armin AR, Irwin R, Les K. Primary bone lymphoma: radiographic-MR imaging correlation. Radiographics [Internet]. 2003;23(6):1371–7. Available from: papers3://publication/doi/10.1148/rg.236025056.

2. Caracciolo JT, Rose T, Bui MM. Primary Lymphoma of Bone : Imaging Findings to Improve Diagnosis of a Rarely Considered Disease Prior to Biopsy. 2015;(September):97–106.

3. Lim CY, Ong KO. Imaging of musculoskeletal lymphoma. Cancer Imaging. 2013;13(4):448–57.

CASO 2

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Anderson Luiz Tacca, Eugênio Cézar Rocha Santos Filho, Julia Athayde Brant e Gislaine Cristina Lopes Machado Porto

Instituição: Fundação Antônio Prudente – Hospital A. C. Camargo Cancer Center

Hemangioma Cavernoso Espinhal Extradural O diagnóstico diferencial de lesões localizadas na coluna e canal vertebral pode ser sistematizado da seguinte forma: (1) lesões paraespinhais nas proximidades da coluna vertebral; (2) lesões espinhais originadas dos ossos, discos intervertebrais e que podem acometer o espaço extradural; (3) lesões do canal espinhal: (a) lesões extradurais; (b) lesões intradurais e extramedulares; (c) lesões intradurais e intramedulares.

Muitas doenças podem acometer o canal espinhal no espaço extradural; mais comumente é acometido por doenças que se estendem a ele e menos prevalentemente de condições primariamente dele originadas.

Classicamente, as lesões primárias do espaço extradural do canal espinhal são: (1) degenerativas; (2) infecciosas/inflamatórias; (3) traumáticas; (4) vasculares; (5) neoplásicas e (6) miscelânea.

As lesões primárias mais comuns do espaço extradural são o angiomiolipoma, a lipomatose extradural, tumores de linhagem neural e as neoplasias de natureza hematológica (leucemia e linfoma).

As doenças que mais comumente envolvem o espaço epidural são as lesões neoplásicas secundárias, sobretudo as metástases em corpos vertebrais e arcos posteriores. E as doenças ósseas primárias que podem infiltrar o espaço epidural, dentre elas o osteocondroma, osteoblastoma, cisto ósseo aneurismático, teratoma sacrococcígeo, osteossarcoma, condrossarcoma, cordoma, sarcoma de Ewing e mieloma múltiplo.

Os hemangiomas cavernosos são malformações vasculares que podem afetar o sistema nervoso central, fígado, baço, rim, coração e pele. Perfazem cerca de 15% das malformações vasculares do neuroeixo e na maioria

das vezes são intra-axiais e supratentoriais; quando espinhais são responsáveis por até 16% das malformações angiomatosas nessa topografia.

As malformações angiomatosas extradurais podem ser subdivididas em lesões: do corpo vertebral, do corpo vertebral com extensão epidural e epidural pura.

A maioria tem origem nos corpos vertebrais, podendo ou não se estender para o espaço epidural. O epidural puro é considerado incomum.

Clinicamente pode apresentar-se como: (1) síndrome medular lenta e progressiva; (2) síndrome medular aguda; 3) dor local e/ou (4) radiculopatia. A forma mais comum é a síndrome de compressão medular lenta e progressiva.

Na síndrome medular o quadro costuma estar relacionado com hemorragia intralesional; em casos de dor local ou radiculopatia, os sin-

Referências bibliográficas 1. http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&doi=10.1594/ecr2014/C-0354 2. Diagnostic Imaging of Solitary Tumors of the Spine: What to Do and Say. -Radiographics. Volume 28. Number 4. 1019-41. July – August, 2008 3. Imaging of extradural spinal lesions. Radiologe. Volume 46. 1035–43. October, 2006.

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tomas relacionam-se ao crescimento progressivo da lesão.

Complicações possíveis: hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural, hematomielia, lesões compressivas da medula e das raízes nervosas, com as alterações isquêmicas causando radiculomielopatia crônica progressiva.

A RM é o método de escolha para estudo por imagem. As imagens ponderadas em T1 mostram frequentemente um sinal de intensidade semelhante ao da medula e do músculo. A captação de contraste é homogênea ou discretamente heterogênea. Em T2 tem hipersinal pouco menos intenso que o do líquor.

Os epidurais têm características diferentes comparados às lesões intramedulares – destacando-se ausência do anel de hemossiderina de baixa intensidade nas imagens ponderadas em T1 e em T2.

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CASO 3

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PEDIATRIA

A. C. CAMARGO HISTÓRIA CLÍNICA Sexo feminino, três anos, com aumento do volume abdominal e achado de massa hepática na ultrassonografia. Crescimento e desenvolvimento dentro do esperado para a faixa etária. Fígado palpável e de aspecto discretamente endurecido. Alfafetoproteína, β-HCG e restante dos exames normais.

FIGURAS 1. Imagem de RM T1 subtração pós-contraste na fase arterial demonstrando lesão hepática homogênea, limites bem definidos, hipervascular com intensa captação do meio de contraste e centro hipocaptante 2. Imagem de RM T1 com subtração na fase de equilíbrio demonstrando cicatriz central com captação de aspecto progressivo e tardio, típico de hiperplasia nodular focal 3. Ultrassonografia abdominal demonstrando lesão hepática predominantemente isoecogênica com limites bem definidos, homogênea e com fluxo sanguíneo central ao Doppler 4. Cintilografia com disida-99mTc demonstrando hiperconcentração homogênea do marcador 5. Imagem de RM T2 demonstrando cicatriz central bem definida e com hipersinal típico

CASO 4

TÓRAX

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A. C. CAMARGO HISTÓRIA CLÍNICA Homem, 32 anos, refere dor de garganta e abaulamento cervical anterior associado a dispneia aos esforços há três meses. Nega perda de peso, sudorese ou febre. Realizou PAAF na ocasião que demonstrou tecido fibroso benigno com tecido epitelial escamoso benigno e fibrina.

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FIGURAS 1. Corte axial em T1WI demonstrando massa mediastinal anterior com hipossinal contendo área com hiperssinal de permeio (seta branca) 2. Corte coronal em T2WI com saturação de gordura demonstrando massa mediastinal lobulada com hipersinal e componente de gordura de baixo sinal (seta branca) 3. Corte axial de RM no mapa ADC demonstrando ausência de restrição à difusão das moléculas de água 4. Corte sagital em T1WI com contraste paramagnético demonstrando ausência de realce pós-contraste nas vegetações e septações internas 5. Corte sagital de TC com contraste demonstrando massa cística mediastinal anterior e superior com componente sólido de permeio contendo área com atenuação de gordura (seta preta)

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CASO 3

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Felipe Falcão de Sá, Franklin Wilson Caires Gois, Ruann Melo de Carvalho e Gustavo Gomes Mendes

Instituição: Fundação Antônio Prudente – Hospital A. C. Camargo Cancer Center

Hiperplasia Nodular Focal na Infância Tumores hepáticos são considerados lesões raras na infância. Destas lesões, os casos de hiperplasia nodular focal (HNF) são responsáveis por cerca de 0,4-4%. A sua fisiopatologia permanece desconhecida, porém acredita-se que haja relação com alterações de células de linhagem vascular. Como a redução espontânea das lesões pode ocorrer em até 50% dos pacientes acompanhados clinicamente e não existem evidências de que a HNF sofra transformação maligna em crianças, a conduta conservadora com se-

guimento clínico de pacientes com achados altamente sugestivos de HNF é preconizada.

Relatamos um caso de hiperplasia nodular focal na infância, em que a paciente foi encaminhada ao serviço para ressecção de tumor hepático. Na propedêutica em nosso serviço, foram realizadas ultrassonografia e ressonância do abdome, além da cintilografia do fígado e vias biliares com DISIDA. Na ultrassonografia foi caracterizada massa hepática sólida, isoecogênica e heterogênea, localizada no seg-

mento IV. Na ressonância, foram identificados os sinais típicos de HNF, caracterizados por massa hepática de contornos lobulados, com realce hipervascular ao contraste e predomínio de isossinal em T1 e T2, além de área central com hipossinal em T1 e hipersinal em T2, apresentando hipersinal central na fase de equilíbrio, compatível com realce progressivo e tardio.

Na cintilografia, observou-se área de hiperconcentração anômala do 99mTc-DISIDA na topografia abdominal, em correspondência à lesão

hepática previamente identificada.

Optou-se então pela abordagem conservadora e a paciente está em seguimento clínico e radiológico, sem alterações evolutivas.

O diagnóstico diferencial inclui hepatoblastoma e hepatocarcinoma. O estudo histopatológico ou a terapia cirúrgica normalmente são indicados quando há sintomatologia, dúvida diagnóstica (incapacidade de afastar acometimento neoplásico maligno) e complicações como compressão de órgãos adjacentes ou aumento no tamanho da lesão.

Referências bibliográficas 1. Valentino PL, Ling SC, Ng VL, John P, Bonasoni P, Castro DA, et al. The role of diagnostic imaging and liver biopsy in the diagnosis of focal nodular hyperplasia in children. Liver Int. 2014;34(2):227–34.

2. Reymond D, Plaschkes J, Lüthy AR, Leibundgut K, Hirt A, Wagner H-P. Focal nodular hyperplasia of the liver in children: Review of follow-up and outcome. J Pediatr Surg [Internet]. 1995;30(11):1590–3. Available from: http:// linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/0022346895901620.

3. Somech R, Brazowski E, Kesller a, Weiss B, Getin E, Lerner a, et al. Focal nodular hyperplasia in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32(April):480–3.

CASO 4

CLUBE ROENTGEN

Autores: Drs. Christiane de Oliveira, Larissa Lemos Meirelles, Nelson Eduardo Godoy Junior e Marcos Duarte Guimarães

Instituição: Fundação Antônio Prudente - Hospital A. C. Camargo Cancer Center

Teratoma Mediastinal Tumores de células germinativas (TCG) são neoplasias que acometem mais frequentemente as gônadas, sendo o mediastino o local de maior acometimento extragonadal. Esses tumores derivam de células que migram para região anterior durante a embriogênese e representam cerca de 10-15% dos tumores do mediastino anterior, podendo ser classificados em seminomas, TCG não seminomatosos e teratomas (maduro, imaturo e com transformação maligna). O teratoma maduro é a forma de apresen-

tação mais comum (60-70%) sendo histologicamente composto por tecido bem diferenciado, enquanto o imaturo é composto por células embrionárias. Geralmente assintomático; porém, tumores maiores podem comprimir estruturas adjacentes e se manifestam com tosse, dispneia e dor torácica e raramente com fístula para a árvore brônquica, síndrome da veia cava superior e mediastinite.

Apresentamos um caso de teratoma mediastinal em que o paciente manifestou sintomas respiratórios

e abaulamento da região cervical. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) evidenciaram massa de aspecto cístico centrada no mediastino anterior com extensão para mediastino superior (nível de C4 a D5), de aspecto expansivo com componente sólido de permeio e contendo áreas de gordura. A paciente em questão foi submetida à ressecção cirúrgica via esternotomia e a avaliação histopatológica demonstrou tecido tímico, tireoideano, epitélio escamoso, pancreático e cartilaginoso.

Diagnósticos diferenciais incluem a neoplasia cística tímica, linfangioma mediastinal, lipomatose mediastinal e doenças metastáticas. A presença de uma massa cística no mediastino anterior contendo tecido com densidade de partes moles, cálcio e/ou gordura é altamente sugestivo de teratoma ao exame de TC. As lesões benignas têm boa evolução sendo a ressecção cirúrgica, na maioria das vezes, curativa e as lesões malignas são associadas a mau prognóstico e uma sobrevida reduzida.

Referências bibliográficas 1. SILVA, C. Isabela S; MÜLLER, Nestor Luiz (Ed.). Tórax. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. 712 p. (Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem). ISBN 9788535231397.

2. COUTO, Wilson José et al . Tumores de células germinativas primários do mediastino.Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 52, n. 3, p. 182-186, June 2006 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0104-42302006000300020&lng=en&nrm=iso>. access on 21 Feb. 2018. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302006000300020.

3. Monteiro R, Alfaro TM, Correia L, Simão A, Cordeiro CR, Carvalho A, Costa JMN. MASSAS MEDIASTÍNICAS Análise de Uma Casuística. Acta Med Port. 2011;899–. 904. 2. Bastos P, Fernandes G, Cruz MR, Saleiro S, Gonçalves L, Piñon M.

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