Casos apresentados na reunião de 10 de abril de 2019
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CASO 1
TÓRAX
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A. C. CAMARGO HISTÓRIA CLÍNICA Paciente do sexo masculino, 54 anos, sucateiro, procedente de Mogi das Cruzes, SP, assintomático, tabagista, encaminhado para avaliação de alterações em tomografia computadorizada do tórax indicada para controle de nódulo pulmonar.
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FIGURAS 1. Corte axial de tomografia computadorizada (TC) do tórax demonstrando “sinal do halo invertido” 2. Corte coronal de TC do tórax demonstrando área focal de opacidade em vidro fosco associada a escavações circundada por anel de consolidação
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3. TC do tórax realizada após dois anos evidenciando persistência da opacidade focal com atenuação em vidro fosco associada a escavações 4. TC do tórax de controle realizada dois anos após decorticação pulmonar demonstrando sinais de manipulação cirúrgica com suturas mecânicas 5. Microrganismos exibindo evidente estrutura capsular mucicarminofílica corada na cor magenta pelo método de Gomori-Grocott. Aumento de 40X
CASO 2
ABDOME
A. C. CAMARGO HISTÓRIA CLÍNICA
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Em março de 2018, apresentou dor abdominal, procurou atendimento médico, sendo atribuído a quadro de constipação. Em abril de 2018, apresentou novo episódio de dor de leve intensidade, sendo solicitada ultrassonografia.
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FIGURAS 1a e 1b. USG – Massa renal cística multilocular, encapsulada, com cápsula fibrosa espessa, com septos hiperecóicos na ultrassonografia 2a, 2b, 2c e 2d. TC - Cortes tomográficos em coronal, sagital e axial demonstrando grande massa cística, multiloculada e bem delimitada, acometendo o polo superior renal com herniação para a pelve, com realce capsular e septal
CASO 1
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Ruggeri Bezerra Guimarães, Priscylla Pereira Medeiros Leite, Géssica Lafetá Rabelo e Marcos Duarte Guimarães
Instituição: Fundação Antonio Prudente – Hospital A. C. Camargo Cancer Center
Criptococose Pulmonar em Paciente Imunocompetente A criptococose é uma infecção fúngica invasiva causada pelo Cryptococcus neoformans e pelo Cryptococcus gattii cuja incidência tem aumentado, principalmente entre pacientes imunocomprometidos. A doença tem distribuição mundial, sem áreas endêmicas específicas, e pode estar associada a contato com excretas de pombos e de outras aves. O contágio ocorre através da inalação. As manifestações clínicas da criptococose pulmonar são mais exuberantes em pacientes imunocomprometidos. Nos imunocompetentes,
podem variar da colonização assintomática à insuficiência respiratória aguda. Os sintomas mais comuns, em ordem de frequência, são febre, dor torácica, dispneia, tosse e hemoptise. O diagnóstico inclui exames de imagem, pesquisa do antígeno sérico criptocócico, cultura fúngica e histopatologia. Os principais achados observados em tomografias são nódulos solitários ou múltiplos (91%), massas (37%), sinal do halo invertido (27%) e consolidação. Opacidades lineares, linfonodomegalias e derrame pleural são inco-
muns. Escavações no interior de nódulos ou massas são mais comuns entre pacientes imunocomprometidos, enquanto broncogramas aéreos de permeio são mais frequentes entre os imunocompetentes. Em virtude do caráter inespecífico dos achados, um amplo espectro de diagnósticos diferenciais é admitido. Diante disso, uma história clínica detalhada, incluindo exposição ocupacional, epidemiologia e comorbidades, é fundamental. Histologicamente, os fungos podem ser evidenciados por uma
variedade de colorações, destacando-se mucicarmim, que destaca a cápsula polissacarídica e é específica para Cryptococcus. O tratamento é realizado com antifúngicos. Pacientes assintomáticos com cultura e antígeno sérico específico negativos não requerem tratamento. Os casos graves, com doença em outros sítios ou com títulos de antígeno superiores a 1:512, apresentam pior prognóstico. Infecções localizadas que não respondem ao tratamento sistêmico podem ser tratadas cirurgicamente.
Referências bibliográficas 1. FOX, D. L.; MULLER, N. L. Pulmonary Cryptococcosis in Immunocompetent Patients: CT findings in 12 patients. Chest Imaging , v. 185, 2005, p. 622-626. 2. GODOY, M. C. et al. The Reversed Halo Sign: update and differential diagnosis. The British Journal of Radiology, v. 85, n. 4, 2012, p. 1226-1235. 3. LINDELL, R. M. et al. Pulmonary Cryptococcosis: CT findings in immunocompetent patients. Radiology, v. 236, n. 1, 2005, p. 326-331. 4. MARCHIORI, E. et al. Reversed Halo Sign in Invasive Fungal Infections. Chest Journal , v. 142, n. 6, 2012, p. 1474-1481. 5. XIE, L. X. et al. Pulmonary Cryptococcosis: comparison of CT findings in immunocompetent and immunocompromised patients. Acta Radiologica, v. 56, n. 4, 2015, p. 447-453.
CASO 2
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Christiane Oliveira, Aline Miranda, Diego Castro e orientadores Drs. Gustavo Mendes e Paula Nicole
Instituição: Fundação Antônio Prudente – A. C. Camargo Cancer Center
Nefroma Cístico Neoplasia renal cística benigna, rara, contendo componentes epiteliais e estromais. Apresenta uma distribuição bimodal de idade e sexo: 2-4 anos, predomina no sexo masculino e 40-60 anos, predominando no sexo feminino.
Os sinais e sintomas variam com a idade sendo inespecíficos, geralmente com dor abdominal e hematúria micro ou macroscópica, havendo por vezes infecção do tractourinário, cuja frequência depende do grau de obstrução da árvore calicial pelo volume cístico.
Evidenciamos um caso de nefroma cístico em que o paciente apresentava apenas dor abdominal. No ultrassom foram evidenciados cistos renais anecóicos e, na tomografia computadorizada, uma massa cística que comprimia estru-
turas adjacentes. O paciente em questão foi submetido à ressecção cirúrgica. Entre os diagnósticos diferencias, carcinoma de células renais císticos, tumor epitelial-estromal misto e tumor de Willis cístico.
Referências bibliográficas 1. Kamaya, A; Wong-You-Cheong, J. Diagnostico por Ultrassom: Abdome e Pelve, 1a Ed, Elsevier, 2018. 2. Rediger, C et all. Renal cyst evolution in childhood: a contemporary observational study, J PediatrUrol, 2019. 3. Gimpel C, Avni EF, Breysem L, Burgmaier K, Caroli A, Cetiner M, Haffner D, Hartung EA, Franke D, König J, Liebau MC, Mekahli D, Ong ACM, Pape L, Titieni A, Torra R, Winyard PJD, Schaefer F. Imaging of Kidney Cysts and Cystic Kidney Diseases in Children: An International Working Group Consensus Statement. Radiology. 2019. 4. Chang A, Sivananthan D, Nataraja RM, Johnstone L, Webb N, Lopez PJ. Evidence-based treatment of multicystic dysplastic kidney: a systematic review. J Pediatr Urol. 2018.
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Caderno 2 – Ed. 489 – Maio de 2019
CASO 3
NEURORRADIOLOGIA
A. C. CAMARGO
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HISTÓRIA CLÍNICA Paciente com história de cerca de um ano de tosse, evoluindo com cefaleia de forte intensidade, occipital, latejante, diferente das habituais, associada à variação da pressão arterial e febre. Sem achados significativos ao exame clínico.
FIGURAS 1. Corte coronal de TC em janela óssea evidenciando lesão na fossa nasal promovendo erosão óssea da lâmina cribiforme
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2. Corte coronal de RM ponderada em T2 evidenciando extensão intracraniana lesional, com áreas císticas
4a
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3. Corte coronal de RM ponderada em T1 pós-contraste demonstrando intenso realce da lesão com extensão intracraniana extra-axial, adjacente ao giro reto esquerdo 4a e 4b. Sequências de difusão e mapa de ADC evidenciando intensa restrição à difusão
CASO 4
MUSCULOESQUELÉTICO
A. C. CAMARGO HISTÓRIA CLÍNICA Masculino, 47 anos, arquiteto, natural e procedente de São Paulo, SP. Queixa de dor no terço distal da coxa esquerda, de início recente. Nega outras queixas. Sem antecedentes patológicos, sociais ou familiares relevantes.
FIGURAS 1. Lesão mista, de contornos mal delimitados, associada à erosão da cortical medial metadiafisária distal e extensão para partes moles 2. Coronal em T1: lesões coalescentes na metadiáfise distal do fêmur esquerdo, com áreas de hipersinal de permeio (componente hemorrágico) 1
3. Coronal em T2: hipersinal heterogêneo, extensão extraóssea, contato com músculo vasto medial e edema das partes moles adjacentes
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4. Coronal pós-contraste: realce heterogêneo com áreas de necrose, realce de partes moles adjacentes e sinais de periostite 5. Axial em T1: marcado afilamento da cortical e áreas de erosão da cortical óssea medial.
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CASO 3
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Caio César Gonzaga Amorim, Filipe Neri Barreto Mesquita, Guilherme Heidi Yto de Souza e Gislaine Cristina Lopes Machado Porto
Instituição: Fundação Antônio Prudente – A. C. Camargo Cancer Center
Estesioneuroblastoma O estesioneuroblastoma, ou neuroblastoma olfatório, é uma neoplasia maligna rara de origem na crista neural, surgindo do epitélio da porção superior da cavidade nasal. Apresenta um padrão bimodal de distribuição etária, com um pico de incidência na segunda década de vida e outro entre a quinta e sexta décadas de vida, sem predileção por sexo. As manifestações clínicas costumam estar associadas a sintomas nasais, com obstrução, rinorreia e epistaxe. Podem também apresentar anosmia, cefaleia e diplopia, estes comumente associados à doença localmente avançada.
Na TC, seu aspecto é de massa centrada na porção superior da fossa nasal superior, podendo acometer as células etmoidais. Seu crescimento pode determinar remodelamento e/ou destruição óssea, estendendo-se superiormente para a fossa craniana anterior através da lâmina cribiforme. Na RM, geralmente se apresenta como lesão de sinal intermediário a baixo em T1 e intermediário em T2, realce e restrição à difusão intensos e, por vezes, áreas císticas perilesionais, quando há extensão intracraniana. Este achado é particularmente útil na diferenciação de outras lesões com aspecto de imagem semelhante, notadamente
os carcinomas espinocelulares dos seios nasais e linfoma. Com relação ao estadiamento, o sistema mais utilizado de classificação é o de Kadish, o qual se subdivide em: grupo A, com doença restrita à cavidade nasal; grupo B, com doença restrita à cavidade nasal e seios paranasais; grupo C, na doença que se estende além dessas estruturas. Alguns autores propõe ainda a classificação no grupo D, correspondendo ao comprometimento nodal cervical. Sobre seus aspectos histopatológicos, apresenta-se como tecido ricamente celular composto por células redondas e pequenas, com citoplasma escasso, frequentemente
assumindo a disposição das pseudorosetas de Homer Wright. Na imuno-histoquímica, alguns marcadores importantes são: sinaptofisina, NSE e cromogranina. Sua terapêutica abrange resseção cirúrgica, quimio e radioterapia, sendo as terapias combinadas relacionadas a melhores taxas de sobrevida e recorrência. O principal fator prognóstico é a presença de metástases à distância, estando relacionadas a taxas de sobrevida livre de doença em cinco anos inferiores a 5%. O paciente do caso em questão recebeu quimioterapia neoadjuvante, seguida de ressecção da lesão e quimiorradioterapia adjuvante.
Referências bibliográficas 1. Dublin, Arthur B. “Imaging characteristics of olfactory neuroblastoma.” Skull Base 17.S 1 (2007): A091. 2. Zollinger, L. V., et al. “Retropharyngeal lymph node metastasis from esthesioneuroblastoma: a review of the therapeutic and prognostic implications.” American Journal of Neuroradiology 29.8 (2008): 1561-1563. 3. Castelnuovo, Paolo G., et al. “Esthesioneuroblastoma: endonasal endoscopic treatment.” Skull Base 16.01 (2006): 025-030.
CASO 4
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Fernanda Borges Tavares Cavalcanti, Marcos Vinicius Amaro Gomes Filho, Mateus de Oliveira Taveira e Wagner Santana Cerqueira
Instituição: Fundação Antônio Prudente - A. C. Camargo Cancer Center
Hemangioma Epitelioide Hemangioma epitelioide é uma neoplasia benigna de acordo com a Classificação da OMC para Tumores de Partes Moles e Osso de 2013. A idade típica é entre 20 e 59 anos e o esqueleto é o segundo local mais acometido pela doença, depois da pele. O acometimento da metáfise ou diáfise dos ossos longos dos membros inferiores é mais comum, seguida por acometimento da coluna vertebral. Assim como no hemangioma ósseo simples, pode haver acometimento de múltiplos ossos simultaneamente. Apresentamos um caso de um homem na 5ª década de vida com dor na coxa esquerda. Na radiogra-
fia simples, apresentava lesão mista, mal definida, associada à erosão da cortical medial na região metadiafisária distal do fêmur, com invasão das partes moles. A cintilografia óssea trifusional demonstrou patologia óssea com comportamento de alto grau de agressividade. A RM realizada evidenciou lesões infiltrativas e coalescentes localizadas na metadiáfise distal e parte da epífise do fêmur esquerdo, de contornos lobulados e insuflação na metadiáfise óssea, com marcado afilamento da cortical e aparente áreas de erosão da cortical óssea medial, em contato com os planos mioadi-
posos adjacentes, com espessamento e realce pós-contraste de partes moles locorregionais. O conjunto de achados de patologia com alta agressividade. No estadiamento com TC não foram evidenciadas lesões à distância. A biópsia guiada por TC da lesão demonstrou inicialmente extensas áreas de hemorragia e células com morfologia maligna pouco diferenciada e no painel imunohistoquímico observou-se baixo índice de proliferação e marcador endotelial (CD-31) positivo. O paciente foi submetido à ressecção em bloco do fêmur e platô tibial.
Referências bibliográficas 1. Jo VY, Fletcher CD (2014) WHO classification of soft tissue tumours: an update based on the 2013 (4th) edition. Pathology 46:95–104. 2. Nielsen GP, Srivastava A, Kattapuram S et al (2009) Epithelioid hemangioma of the bone revisited: a study of 50 cases. Am J SurgPathol 33:270–277. 3. Vanhoenacker, Filip&Parizel, Paul &Gielen, Jan. (2017). Imaging of soft tissue tumors. 10.1007/978-3-319-46679-8.
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Caderno 2 – Ed. 489 – Maio de 2019
No resultado final anatomopatológico, foi constatado o diagnóstico de hemangioma epitelioide, que apresenta características típicas: nódulos separados por tecido conjuntivo frouxo contendo múltiplas estruturas semelhantes a arteríolas, além de vasos bem formados revestidos por células epitelioides proeminentes, com vacúolos intracitoplasmáticos. Não há atipias celulares ou células altamente proliferativas. Diagnósticos diferenciais incluem hemangioendotelioma epitelioide, hemangiomaendotelioma pseudomiogênico, ou angiossarcoma de partes moles.