HISTORIA CLÍNICA MATERNA PERINATAL - MSP DATOS GENERALES
ALFABETIZACIÓN E INSTRUCCIÓN
C.C. / H.CU.
NOMBRES:
TELEF.:
APELLIDOS:
SABE Edu. Básica Jóvenes y Adultos último año Inicial LEER aprobado Indígena Y Edu. básica (Preparatoria) Afroecuatoriana/ ESCRIBIR Edu. básica (elem. y media.) afrodescendiente NO Negra Edu. básica (superior) Ninguna Mulata Bachillerato Montubia Técnico superior Mestiza Se ignora SI < de 15 Superior 3er. nivel de grado Blanca > de 35 Otra 4to. nivel pos-grado vaginales viven nacidos vivos FIN EMBARAZO ANTERIOR mes día
FECHA DE NACIMIENTO día
Residencia habitual de la madre: (División Política Administrativa) Provincia: Cantón: Parroquia: Dirección Domicilio:
mes
Nacionalidad Ecuatoriana
año EDAD (años)
Extranjera Cuál?
AUTOIDENTIFICACIÓN
ESTABLECIMIENTO DEL CONTROL PRENATAL
ESTADO CIVIL Unión de hecho Soltera Casada Divorciada Viuda Se ignora
ESTABLECIMIENTO DEL LUGAR DE PARTO
Vive no sola si
FPP
FUM
gestas previas abortos OBSTÉTRICOS ANTECEDENTES año FAMILIARES PERSONALES ÚLTIMO EMBARAZO no si no si n/a menos de 1 año no si 3 espont. Cirugía TBC I II G n/a < 2500g consecutivos Genito-Urinaria Diabetes muertos normal > 4000g Infertilidad si EMBARAZO PLANIFICADO no 1ra. sem. Hipertensión Cardiopatía partos nacidos no si Embarazos Preeclampsia cesáreas muertos FRACASO MÉTODO ANTICONCEPTIVO Nefropatía Múltiples Eclampsia Violencia después Otra cond. 1ra. sem. VIH Barrera DIU Hormonales Natural Quirúrgico No usaba médica grave emb. molar emb. ectópico Cuál? día mes año EG CONFIABLE por: ECOGRAFÍA FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA EX. NORMAL ANTITETÁNICA GESTACIÓN ACTUAL no si no si no si no si no si 11-13 semanas previa no sabe vigente no no si er si FUM Eco <20 s. 1 trim. PESO INICIAL TALLA (cm.) MAMAS no no ra da día mes año 1 2 DOSIS 2 do trim. embarazo no no si Mes si si ODONT. 3 er trim. Kg. gestación se Rh VDRL/RPR GRUPO TOXOPLASMOSIS confirmada <20 sem. Prueba TARV. > 20 sem. Prueba TARV. Hb <20 sem. Fe/FOLATOS Hb > 20 sem. VDRL/RPR normal anormal no SÍFILIS -Sífilis Diagnóstico y tratamiento hizo indicados por FTA solicitada result. en emb. solicitada result. en emb. Insp. > 20 sem. > 20 sem. Prueba de la Tratamiento Tto. visual pareja no si No treponémica Treponémica Trimestres si si si + + si - + s/d - + s/d 1 n/c2 - 3 + s/d n/c Fe no se no PAP g/dl , , g/dl no no no si hizo aplica n/d no n/d no no si n/a Folatos Inmuniz. n/c n/c COLP n/c n/c n/c no si no se hizo <11.0g/dl <20 <11.0 g/dl n/c no se non/cse sem s/d hizo hizo BACTERIURIA no se GLUCEMIA EN AYUNAS ESTREPTOCOCO B EDUCACIÓN PRENATAL-Sesiones CONSEJERÍA PREVENCIÓN PREECLAMPSIA LACTANCIA >20 35-37 semanas sem normal anormal hizo si Calcio >12 sem no > 92 mg/dl Tratamiento TTO pareja Tratamiento MATERNA sem 1 2 3 4 5 6 no si no se no no se no Ácido Acetil no 20 si <20 sem >30 sem hizo aplica hizo aplica PLAN DE PARTO Y EMERGENCIA no - + s/d - + s/d n/c - + s/d n/c Salicílico >12 sem si no se - + > 20 no si n/a no si no si n/a no si n/c hizo s/d n/a n/c Próxima cita Iniciales Ganancia ProteíEst. PresenFCF Movim. Sangrado Edad Altura TºC Peso adecuada peso TA FC FR Sat. Exámenes, tratamientos, SCORE MAMÁ nuria conc. tación (Ipm) fetales vaginal gest. uterina Técnico día año año día mes mes
VIH-Diag. tratamiento
PALUDISMO/ MALARIA
CERVIX
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
año
no
total
n/a
PESO PRODUCTO (aborto)
MÚLTIPLE no
TAMAÑO FETAL ACORDE EG si
PLACENTA no
si
vacuum
retenida
si
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS no
Eclampsia
no
si
SIRS
Hellp
Anest. local
Analgesia
Anest. región
Anest gral.
cuclillas acostada de lado
Trasfusión
no
no
no
no
no
no
si
si
si
si
si
si
si
si
si
1 TRIM. no
si
Neumonía
Sepsis
no
HEMORRAGIA
2 TRIM. no
INDUC.
Post aborto
no
si
Rotura uterina
Transitoria
Endometritis
Gonorrea
Mola hidatiforme
Hemorragia postparto
Infección ovular
Parasitosis
Embarazo ectópico
Atonía uterina
Infección genital
Infección herida cesárea
Placenta previa
Desgarros
Preeclampsia
Infección episorrafia
Pielonefritis
Otra infección
TRASTORNOS METABÓLICOS
DIABETES MELLITUS Tolerancia oral a la glucosa anormal
no
no
no
si
D.M. no insulino dependiente previa
no si
si
Restos
DPPNI
Defecto de coagulación
Hiperemesis gravídica
no
si
no
Se ignora MANEJO ACTIVO no
hora
TºC
TA
FR
pulso
Sat. est. conc. invol. uter. loquios. SCORE MAMÁ
si
no
si
no
Oliguria
si
no
si
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS no no
si
n/c si
Tromboembilismo pulm.
Anemia falciforme
Rotura prolongada de memb.
Sufrimiento fetal agudo
Crisis tiroidea Otro trastorno metabólico
Embolia L.A.
Enfermedad renal
Oligoamnios
Restricción de crecimiento intrauterino
si
Vía venosa central Administración de hemoderivados
Cuál/es
MSP/DNEAIS/DNCSS/form.051/mayo/2016
no
s/d
Nro. de vol.
si
Cuál?
Hipertiroidismo
s/d
min
si
Imunoglobulina anti Rh D
si
Cardiopatía
Neoplasia maligna
Valvulopatía
Trastorno siquiátrico
Otros no
Polihidramnio
no
si
si
Alteración del estado de conciencia
INTERVENCIONES no
Medicación
no
Grado (1 a 4)
Parto obstruido
Convulsiones si
Anteparto
no
otro hora
Anemia ferropriva
D.M. gestacional
Alumbramiento manual Uterotónicos para tto. hemorragia
MUERTO Parto si
casa
año
Trombosis venosa prof.
Hipotiroidismo
D.M. insulino dependiente previa
no
Acretísmo placentario
OTROS TRASTORNOS no
si
TRASTORNOS TIROIDEOS
si
mes
pelviana transversa
si
Mastitis
Bacteriuria asintomática
por Eco.
de salud
día
VIVO
EPISIOTOMÍA
día
3 TRIM. no
si
cefálica
POSTPARTO
Previa con proteinuria sobreagregada Previa
por FUM
NACIMIENTO Establecimiento
litotómica
preeclam. eclam.
no
si
semanas días
temp>38ºC
sentada
Sulfato de Mg.
no
no no si
min
POSICIÓN PARTO de pie arrodillada
no
MORBILIDAD
EG AL PARTO / PRESENTACIÓN ABORTO SITUACIÓN
<37 sem
,
OPER.
Oxitócicos Inducto conducción en TDP Antibiot.
año
cesárea
otra
INFECCIONES
si
hora
INDICACIÓN PRINCIPAL DE INDUCCIÓN O PARTO OPERATORIO
cesárea
mes
>18 hs.
no Cuál?
P
no
si
día
si
TDP
LIGADURA CORDÓN AL CESAR PULSACIONES
inducido
PRÁCTICAS INTERCULTURALES Entrega Ingesta Otras Vestimenta placenta líquidos
Pareja Familiar Partera/o Otro Ninguno
fórceps
no
semana inicio
n/a
ACOMPAÑANTE
TERMINACIÓN espont.
orden
si
completa
no
g
n/a
semana inicio
ninguna
si
RECIBIÓ
no
si
RUPTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO
espontáneo
no
incompl.
si días
INICIO
DESGARROS
CONSULTAS HOPITALIZACIÓN PRENATALES EMBARAZO completo
FECHA DE INGRESO mes
UTEROINHIBIDORES
CORTICOIDES ANTENATALES
CIE 10
CHAGAS
CONTROLES PRENATALES
>
no
si
semanas semanas
si
no
ABORTO
CARNÉ
semanas semanas
día
..........................
..........................
PARTO
no
Laparotomía (excluye cesárea) Ingreso a UCI< 7 días Uso de ATB IV para tto. de complicación infecciosa Cuál/es
si
no
ADAPTADO DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE CLAP -OPS/OMS
s/d
días
Procedimientos para detener/contener la hemorragia Ligaduras hemostáticas de las arterias uterinas / hipogástricas Embolizaciones
Este color significa ALERTA
si
no
s/d
Traje antishock no neumático Balones hidrostáticos
si
no
s/d
PARTOGRAMA VERT.
HORIZONTAL NULÍPARAS TODAS MULTÍPARAS
NOMBRES
ÍNTE-
ROTAS GRAS ROTAS
0:15
0:15
0:05
0:30
0:20
0:25
0:25
0:10
0:35
0:35
0:35
0:40
0:25
0:40
0:50
1:00
0:55
0:35
1:00
1:05
1:15
1:25
1:00
1:30
1:25
2:10
2:30
2:30
3:15
2:30
PARTO
200 4
10
190
9
180
8
170
7
160 II
6
150
5
140
4
130 III
3
120
2
110
1
100 IV
Hodge
VALORES PARA LA CONSTRUCCIÓN DE LAS CURVAS DE ALERTA (en horas) p10
MATERNO
AÑO
De Lee
ÍNTE- ÍNTEGRAS GRAS
MEMBRANAS
APELLIDO PATERNO
CERVICAL(cm)
POSICIÓN PARIDAD
MES
DÍA
C.C. / H.CU.
-2
LÍNEA DE BASE DESDE LA QUE SE
DILATACIÓN
INICIA LA CURVA DE ALERTA
FRECUENCIA CARDÍACA FETAL PLANOS DE HODGE Y VARIEDAD DE POSICIÓN
REFERENCIAS
DILATACIÓN CERVICAL
RUPTURA ESPONTÁNEA MEMB. RUPTURA ARTIFICIAL MEMB. INTENSIDAD LOCALIZACIÓN Suprapúbico Fuerte +++ ++ Sacro Moderada + Débil Contracciones Uterinas No lo percibe
(REM)
(RAM) SP
S
(Desaceleración tardía)
II V M
Dips variables
(Desaceleración variable)
Meconío POSICIÓN MATERNA
0
*SCHWARCZ, R , DIAZ A,G., NIETO, F. CLAP
2
1
3
4
6
5
7
9
8
10
11
12
13
14
HORA REAL
a
HORA
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
m
n
o
p
POSICIÓN MATERNA
LD LI D SS S PC
Lat. derecho Lat. izquierdo Dorsal Semisentada Sentada Parada o caminado
+4
FCF
HORAS DE REGISTRO
FRECUENCIA CARDÍACA FETAL Dips tipo I I (Desaceleración precoz) Dips tipo II
0
TENSIÓN ARTERIAL PULSO MATERNO FRECUENCIA CARDÍACA FETAL DURACIÓN CONTRACCIONES FREC. CONTRACCIONES DOLOR Localiz./ Intens
VARIABLES IDENTIFICAR CASOS DE NEAR MISS
Cardiovascular: si Shock Paro cardiaco Hepático: Ictericia en preeclampsia Respiratorio: Cianosis aguda Respiración jadeante (gasping) Taquipnea severa FR > 40rpm Bradipnea severa FR < 6rpm
no
si
no
hora
min
día
Bilirrubina > 100 moles/o > 6,0 mg/dl
Neurológico:
pH < 7.1
s/d
LONGITUD cm
, no
si
fallece año
C.C. / H.CU.
Nombre Recién Nacido
si
no
Criterios Neer Miss FLASOG>3VOL OMS >5VOL
días
Histerectomía Reanimación cardio-pulmonar
FUM
PESO E.G.
APGAR (min) 1er
adec.
ECO
peq.
5to
gde.
10mo
n/a
ENFERMEDADES ninguna
estimulac. aspiración máscara bolsa tubo endotraq. masaje c. medicación
no si
FALLECE en LUGAR de PARTO no
ATENDIÓ médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro
si
NEONATO
aloj. neona
Tipificación R.N.
TAMIZAJE METABÓLICO No se realiza n/a
Fallece durante la referencia
si
Fallece en el lugar ALIMENTO AL ALTA de la referencia
no
si <1 día
lact. excl. parcial artificial leche humana
Responsable egreso RN / nombres completos / sello
DECÚBITO SUPINO no si BCG no
no
TAMIZAJE AUDITIVO
min
día
viva
APEGO INMEDIATO
VACUNA Hepatitis B Dosis 0
No pasa OI
OD
Se puso
si
No se puso
no
No se hace mes
no
OD
EGRESO MATERNO hora
Profilaxis Ocular
si
Pasa OI
año
si
PESO AL EGRESO
Vitamina K
conj. tolog.
1 ó más
Nombre
PARTO
TRASLADO
Se realiza
no
días
Ingreso de UCI >7 días
menor mayor
referencia Nombre establecimiento
no
Diálisis en caso de IRA
ESTIMADA
DEFECTOS CONGÉNITOS
no
si
Administración > 3 vol. de hemoderivados
Lactato > 5umol/L o 45mg/dl
REANIMACIÓN
,
días.
Cuál/es .................................................................................
Intubación y ventilación no relacionada con la anestesia
PaO2/FiO2 < 200 mmHg
P. CEFÁLICO cm EDAD GESTACIONAL
sem.
INTERVENCIONES no
si
Administración continua de agentes vasoactivos
Po2 < 90% >1 hora
EDAD días completos
Certificado Recién Nacido
no
Parálisis generalizada
vivo mes
Alteraciones de la coagulación
Accidente Cerebro Vascular
NORMAL
EGRESO RN
Creatinina > 300 micromoles/o >3,5mg/dl
CIE 10
si
Hematológicos/coagulación:
CIE 10
no
Laboratorio: si
Convulsiones incontrolables/ estado de mal epiléptico
>4000 g
EXAMEN FÍSICO
MÉTODO CANGURO Amerita Se aplica
si
Plaquetas < 50000por ml
Inconsciencia prolongada >12 hs
PESO AL NACER
<2500 g
no
Coma
g
no definido
Renal: si Oliguria resistente a líquidos diuréticos
RECIÉN NACIDO SEXO H M
no
LABORATORIO
CRITERIOS CLÍNICOS/DISFUNCIÓN ÓRGANO-SISTEMA
referencia fallece g Nombre del establecimiento
Fallece durante la referencia
no
si
días completos desde el parto
Responsable egreso materno / nombres completos / sello
Meconio
no
1er día si
Lactancia Inmediata
no
si
Fallece en el lugar de la referencia
ANTICONCEPCIÓN
no
ASESORÍA
si
no
si
MÉTODO
pref. acced.
pref. acced. DIU pref. acced. pref. Hormonal Natural Barrera
Quirúrgico
MSP/DNEAIS/DNCSS/form.051/ mayo /2016
si
pref. acced. Ninguno Otro