Analyse juridique

Analyse juridique Hospitalisation des résidents en EMS

Cette étude évoque les situations qui peuvent se présenter en présence d’assurés qui, soit peuvent être soignés de façon ambulatoire, soit ne le peuvent pas et doivent être hospitalisés ou placés dans un établissement, agréé ou non, apte à les accueillir.

L’auteur n’a pas examiné si l’application des règles légales qui est faite en pratique est satisfaisante ou s’il ne serait pas opportun de modifier celles-ci.

LA NOTION D’HÔPITAL Suivant l’article 39, alinéas 1 et 3 LAMal, les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l’exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s’ils remplissent certaines conditions: garantir une assistance médicale suffisante; disposer du personnel qualifié nécessaire ainsi que d’équipements médicaux adéquats; et garantir la fourniture adéquate des médicaments. Ces conditions s’appliquent par analogie aux établissements médico-sociaux (EMS). Il s’agit là de conditions mises à la reconnaissance de la qualité de fournisseur de soins autorisé à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins (article 35 LAMal). Un EMS peut donc contenir une division prodiguant des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation. Il détient dans cette mesure le statut d’hôpital agréé ouvrant droit aux prestations d’hospitalisation, et non pas à celles prévues pour un traitement ambulatoire au sens de l’article 50 LAMal.

LE MÉDECIN FACE À DIVERSES SITUATIONS a) Un assuré en bonne santé qui peut se suffire à lui-même pourra, en cas de maladie, recevoir des soins ambulatoires ou hospitaliers au sens et aux conditions de la LAMal. Nous ne rappellerons pas les règles applicables dans une telle situation, en précisant cependant que la notion de traitement ambulatoire comprend les soins à domicile. b) Un assuré peut durablement ne plus pouvoir vivre de manière indépendante à cause d’une ou de plusieurs atteintes à la santé. Cette situation doit être distinguée de celle d’un individu qui, bien qu’il lui serait possible de demeurer à domicile, choisit de séjourner durablement ou non dans un établissement qui n’est pas autorisé à lui fournir des soins à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Un tel assuré devra se contenter des prestations prévues en cas de traitement ambulatoire et l’on ne saurait, à notre avis, l’obliger à se faire admettre dans un établissement agréé pour bénéficier de soins à la charge de l’assurance obligatoire.

En cas d’entrée dans un EMS agréé, l’assureur devra assumer les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire.

c) Un assuré peut être atteint d’une ou plusieurs affections qui ne lui permettent pas d’être soigné de façon ambulatoire et d’éviter soit une hospitalisation, soit une entrée dans un EMS. Son choix devra être porté sur un établissement «adéquat» apte à lui fournir au meilleur compte les soins dont il a besoin. En cas d’entrée dans un EMS agréé (sans que l’on se trouve dans le cas où il devrait être considéré comme l’hôpital adéquat le plus économique), l’assureur devra assumer les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire, qui devra être donné par des fournisseurs autorisés aux conditions (choix, tarif, etc.) prévues par la LAMal. La question sera alors notamment de

savoir si et dans quelle mesure le choix des fournisseurs autorisés est laissé à l’assuré par le règlement de l’établissement. Le choix porté sur un établissement non agréé aura pour conséquence l’application des règles régissant les soins ambulatoires. Si l’assuré bénéficie dans cet EMS de prestations d’hospitalisation, il faudrait alors qu’un tel séjour dans le cas d’une indication d’hospitalisation mette fin à la prise en charge des frais hôteliers dès le moment où l’assuré pourrait se contenter de la prise en charge de soins ambulatoires et que son hospitalisation soit due à des facteurs relevant exclusivement de l’état de santé de l’intéressé 1 .

OBLIGATION DE RÉDUIRE LE DOMMAGE Le fait qu’un assureur entende mettre fin au régime du traitement ambulatoire sous prétexte qu’un

séjour en EMS agréé serait moins onéreux ne résisterait pas à l’examen, dès lors qu’un tel établissement ne garantit pas la prise en charge de toutes les prestations ambulatoires auxquelles peuvent prétendre les assurés. Il ignorerait le but de soins à domicile (éviter une hospitalisation) et constituerait une atteinte illicite au libre choix de l’assuré. La pratique consistant pour un EMS à facturer aux résidents le montant de l’allocation pour impotent dont ils sont bénéficiaires est à nos yeux contraire à la loi 2 .

1

2

Voir l’excellente thèse de Guy Longchamp: «Conditions et étendue du droit aux prestations de l’assurance-maladie sociale en cas de séjour à l’hôpital, en établissement médico-social et/ou en cas de soins à domicile», Lausanne, 2003. Voir notre étude: «Confiscation de l’allocation pour impotent allouée à un rentier de l’AVS qui séjourne dans un EMS?», Plaidoyer 2/2010, pp. 36-39.

JEAN-LOUIS DUC

PROFESSEUR HONORAIRE DE L’UNIL

PUBLICITÉ

SURFACES ADMINISTRATIVES & ARCADES COMMERCIALES