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Fisioterapia Neurológica e a importância de um atendimento planejado A Fisioterapia Neurológica, atualmente chamada de Fisioterapia Neurofuncional, surgiu na década de 40 com alguns pesquisadores como Rood, Kabat e Knott, Brunnstrom e Bobath. Antigamente, os pacientes neurológicos eram tratados apenas com técnicas de cinesioterapia realizada em grandes ginásios de reabilitação. Hoje, com modernas técnicas, aprimoramento constante dos profissionais e evolução tecnológica, essa área da fisioterapia tem obtido grandes resultados no processo de reabilitação de pacientes com sequelas neurológicas.

Para alcançar as metas desejadas, o fisioterapeuta especialista nessa área realiza uma avaliação bem detalhada dos aspectos motores, sensitivos e funcionais para identificar as causas das limitações ou registrar o que pode ser prevenido. A partir daí, traça todos os objetivos específicos que influenciam no desempenho de suas atividades, a exemplo de: ganho de força muscular, aprendizado motor, diminuição do tônus, ganho das amplitudes de movimento e retorno às suas atividades.

O MAIOR OBJETIVO DA FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL É PROPORCIONAR MAIOR GRAU DE INDEPENDÊNCIA E MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA. A Fisioterapia Neurofuncional pode minimizar alterações neurológicas, como: dor, espasmos musculares, fadiga e desequilíbrio ou proporcionar uma recuperação completa em pacientes com diversas condições neurológicas. No entanto, essa evolução é um fator individual, onde cada paciente vai reagir de uma forma diferente. O importante é que eles sejam acompanhados por um fisioterapeuta especialista, que irá direcionar as condutas da melhor forma e obter melhores resultados no processo de reabilitação.

A reabilitação neurológica trata as doenças que têm origem no sistema nervoso e, dentre essas, as mais comuns são aquelas que comprometem o sistema nervoso central (lesão do neurônio motor superior).

Lesões do neurônio motor superior As lesões neurológicas afetam mais de 1 bilhão de pessoas em todo o mundo (OMS). Dentre essas, a lesão do primeiro neurônio é considerada uma das afecções mais comuns no sistema nervoso e tem como principais responsáveis as lesões cerebrovasculares, traumatismo cranioencefálico, paralisia cerebral e as lesões que comprometem a medula.

As lesões do sistema nervoso central trazem como consequência diversas sequelas, as quais são a espasticidade, uma desordem motora caracterizada pela hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento velocidade dependente, com exacerbação dos reflexos profundos e aumento do tônus muscular, frequente nas doenças do SNC (tabela 1) (Pandyan, 2005).

Tabela 1. Epidemiologia da Espasticidade1 Doença

Prevalência

% Espasticidade na doença

Traumatismo Cranioencefálico (moderado a grave)

1-2 / 1.000 habitantes

13-20%

Acidente Vascular Cerebral

2-3 / 100 habitantes

20-60%

Traumatismo Raquimedular

27 / 100.000 habitantes

60-78%

Paralisia Cerebral

2 / 1.000 nascidos vivos

70-80%

Espasticidade A espasticidade é um comprometimento motor muito comum e, geralmente, incapacitante em pacientes com sequela no sistema nervoso central (SNC). Essa alteração pode levar a padrões posturais anormais proporcionando encurtamentos, hipotrofia, perda do controle seletivo dos movimentos, diminuição de força, lentificação dos movimentos, clônus, alterações visco-elásticas, contraturas, fibrose e atrofia muscular.

Segundo Ryerson (2004), a espasticidade está associada à redução do estado funcional em grande proporção de pacientes com lesão no SNC. Essa hipertonia elástica pode causar aumento da incapacidade por afetar o posicionamento confortável do indivíduo e prejudicá-lo nas tarefas de vida diária, como alimentação, locomoção, transferências, cuidados de higiene e sono, como consequência interferindo no desempenho funcional. Com isso, é importante a participação da equipe na escolha do melhor tratamento.

Avaliação da espasticidade: a importância da equipe Uma avaliação completa feita pelos profissionais reabilitadores é o primeiro passo para o sucesso no tratamento da espasticidade.

A utilização de escalas, análise do movimento e discussão crítica da equipe são itens importantes para definição de qual caminho seguir. A hipertonia elástica pode ser reduzida por alguns recursos terapêuticos de curta ação como gelo e calor, por medicamentos que duram por um tempo maior, dentre eles a Toxina Botulínica tipo A e/ou cirurgia.

Como saber qual é o melhor caminho? Cada profissional terá um papel importante no tratamento. Entre eles:

PROFISSIONAL REABILITADOR: Participa na avaliação funcional e discussão com equipe sobre qual melhor abordagem. Caso escolha a Toxina Botulínica tipo A, participar na decisão de quais músculos serão inibidos.

MÉDICO: Participa da escolha dos músculos, recebendo o relatório do reabilitador e discutindo em busca de um consenso.

Esse profissional será responsável pela decisão final, por estabelecer as doses e realizar a aplicação da TBA.

Sobre avaliação e critério de encaminhamento: Na avaliação da espasticidade, uma das escalas mais utilizadas é a Ashworth Modificada (EAM), mas, para a determinação dos músculos a serem inibidos, deve-se realizar avaliações complementares como desempenho funcional, influência da espasticidade sobre a dor, autocuidado, amplitude de movimento e interferência reflexa negativa.

A Escala de Ashworth Modificada (EAM) apresenta cinco categorias que variam do tônus normal à rigidez (Tabela 2), conforme a resistência muscular contra a movimentação passiva rápida do segmento afetado (PORTARIA Nº 377, DE 10 DE NOVEMBRO DE 2009).

GRAU 0

DESCRIÇÃO Tônus normal

1 1+

Leve aumento do tônus muscular com mínima resistência em menos da metade do movimento

2

Aumento mais marcado do tônus muscular na maior parte do movimento, mas a mobilização passiva é efetuada com facilidade.

3

Considerável aumento do tônus muscular, o movimento passivo é difícil.

4

Os principais músculos acometidos pela espasticidade são: MEMBRO SUPERIOR: 1. Adutores de ombro (Peitoral maior; grande dorsal) 2. Flexores de cotovelo (Bíceps, braquial e braquiorradial) 3. Pronadores (pronador quadrado e redondo) 4. Flexores de punho (Flexor radial do carpo, flexor ulnar do carpo e palmar longo) 5. Flexores de dedos (Flexor profundo dos dedos, superficial dos dedos e lumbricais)

MEMBRO INFERIOR: 1. Adução de quadril (adutor longo, curto, magno, pectíneo e grácil) 2. Extensão do joelho (reto femoral, vastos) 3. Flexor plantar do tornozelo (gastrocnêmio e solear) 4. Inversores do tornozelo (tibial posterior)

Qual o critério para encaminhar à aplicação da Toxina Botulínica tipo A? • Apresentar lesão no sistema nervoso central • Ter comprometimento funcional, dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteomioarticulares devido à influência da espasticidade • Estar inserido em programa de reabilitação

Qual o critério para NÃO encaminhar à aplicação da Toxina Botulínica tipo A? • Hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das apresentações de TBA • Perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM grau 4 • Doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, Eaton-Lambert) • Desenvolvimento de anticorpos contra TBA • Infecção no local de aplicação • Gestação ou amamentação • Uso concomitante de antibióticos aminoglicosídeos ou espectinomicina • Impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e manutenção dos cuidados de reabilitação propostos

Sobre Toxina Botulínica tipo A Esta neurotoxina é considerada uma substância bem tolerada, com poucos efeitos colaterais e que tem como indicação promover o relaxamento da hipertonia, diminuindo, assim, sua interferência nas atividades funcionais e nos padrões musculares anormais fixos que favorecem as contraturas e dificultam o posicionamento, atuando assim no processo de reabilitação.

OUTRAS INDICAÇÕES: Cefaleia crônica (migrânea); blefaroespasmo, espasmo hemifacial, distonia, sialorreia, estrabismo, bruxismo, hiperhidrose.

Qual a abordagem do fisioterapeuta após aplicação da Toxina Botulínica tipo A? A aplicação da TBA atua como coadjuvante no tratamento da reabilitação melhorando o desempenho durante os exercícios e favorecendo o ganho funcional. É importante que, após a aplicação, o paciente esteja fazendo exercícios em busca do reequilíbrio muscular, ganho funcional, diminuição da dor e prevenção de complicações secundárias.

A reabilitação motora atua no paciente espástico principalmente através da cinesioterapia, a qual tem como objetivo prevenir as incapacidades secundárias e atuar na reeducação comportamental baseando-se na biomecânica e na neurofisiologia. As técnicas de cinesioterapia utilizam exercícios que objetivam o estabelecimento de padrões funcionais, diminuição da hipertonia, fortalecimento da musculatura, manutenção das amplitudes de movimentos articulares, estimulação sensorial e proprioceptiva. Apesar de vários estudos investigarem a natureza do relacionamento entre o movimento voluntário e a espasticidade, a evidência clínica demonstra que conforme a função voluntária aumenta a dependência dos movimentos sinérgicos diminui.

Qual o benefício das órteses no tratamento da espasticidade?

De acordo com a Organização Internacional de Normalização (ISO), órteses são dispositivos externos aplicados ao corpo para modificar os aspectos funcionais ou estruturais do sistema neuromusculoesquelético para obtenção de alguma vantagem mecânica ou ortopédica.

As órteses possuem um papel fundamental após a aplicação da TBA, objetivando ganhar e/ou manter o alongamento tecidual das estruturas musculoesqueléticas, reduzir os padrões deformantes e as contraturas presentes, auxiliar nos ganhos biomecânicos e de amplitude de movimento articular.