ATUALIDADES NA PREVENÇÃO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO Abordagem obstétrica Cláudia Soares Laranjeira Belo Horizonte / MG
PREVENÇÃO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO
Processo complexo
Múltiplos fatores de risco
Disfunções IU, IF, prolapsos, dor, alterações sexuais
Prevenção e Tratamento
PREVENÇÃO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO
Relevância The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: Achievable goals for improved prevention and treatment
John O.L. DeLancey, MD (2005) EPIDEMIA OCULTA
“Se preveníssemos 25% das disfunções do AP, poupariamos 90 a 120 mil cirurgias/ano e 30 a 40 mil reoperações” “Nos próximos 20 anos, pouparemos mais de 100000 mulheres desse sofrimento”
PREVENÇÃO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO
Músculos do assoalho pélvico . Continências urinária e fecal . Musculatura estriada e gravidez
. Força - correta contração . Coordenação intermitente (sensorial e motora) . Tônus - sustentação . Elasticidade – estiramento (parto) 14ª e 24ª semana . Redução da força dos MAP . Aumento da relaxina (amolecimento das articulações pélvicas, remodelamento de tecido conjuntivo) Petersen, 1996
PREVENÇÃO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO
Músculos do assoalho pélvico no pós parto . 192 primíparas – 5 a 7m pós parto MAP é o maior preditor de IUE de mulheres primíparas depois do parto vaginal . Força do AP < 35 cmH2O . Presença de IUE antes ou durante da gestação
Baracho, 2012
Parto Vaginal é o evento que mais causa disfunção pélvica
Fatores de risco: Fórceps, 2º estágio prolongado, peso RN
Isolados ???
X Comumente associam-se
Medida de forca:
Cabeça fetal ................ 16 Newtons Contração ..................... 54 N Nos puxos ...................... 120 N Vácuo ............................. 113 N Fórceps ......................... 200 N
DeLancey O.L., 2009
Estudos físicos (engenharia) Taxa de estiramento elevador do anus no 2º estágio (comprimento final /comprimento inicial): 3,26 – relação positiva com lesões na RM
Lesão nervosa relaciona-se com tensão
Força de fechamento vaginal menor
Quais os efeitos da gestação isoladamente, independente da via ou tipo de parto
DeLancey O.L., 2009
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Lesão dos elevadores do anus
Risco de 7,3x para desenvolver prolapsos, maior risco de recorrência pós tratamento cirúrgico Fórceps
DeLancey, 2007 ; Dietz, 2010 Weremholff, 2012
eleva risco de lesão em 3,4 a 14, 5 vezes Delancey, 2005 e 2006
35 a 64% das mulheres com lesão a ultrassonografia Dietz, 2010; Krofta, 2009
Duração período expulsivo
lesões detectadas em RNM – duração em média 78 minutos a mais duração maior que 110 minutos aumenta risco 2,3x DeLancey, 2012; Valsky, 2009
PREVENÇÃO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO
Lesão dos elevadores do anus
Vácuo extrator
Peso do Recém nascido
sem riscos comprovados
Circunferência cefálica
Sem riscos
CC maior que 35,5 – risco 3,3x maior de lesão Se associado a periodo expulsivo prolongado – 5,3x
Analgesia epidural
Protetora
Dietz, 2010; Valsky, 2009; Rempe, 1991
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Efeito da Via de Parto
Lesões musculares e ligamentares – neurológicas ou mecânicas
1a gestação – responsável pela maioria das lesões
sem evidências de que o parto vaginal é o unico causador.
Gestação é o principal fator de risco (efeitos hormonais e sobrecarga mecânica)
Allen, 1990; Wijma, 2003; Pregazzi, 2002
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Efeito da Via de Parto Urinary Incontinence after Vaginal Delivery or Cesarean Section Rortveit, M.D and col (2003) Nulíparas Parto cesariana Parto Vaginal
10,1% 15,9% 21%
Risco de IUE foi 2,5 vezes maior após parto vaginal
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Efeito da Via de Parto
Prolapsos genitais
Prevenção de prolapsos com cesariana é irreal
54% ??? Se cesariana rotineira (eletiva). Presença de prolapsos durante a gestação é mais comum nas mulheres que apresentam prolapso pós parto. Novos prolapsos – 37% apos PV e 35% apos CS.
Maior mobilidade dos orgãos pélvicos após parto vaginal, principalmente fórceps. Risco 1,8 x maior Cesariana não tem efeito protetor Handa, 2012; Koc, 2012; Crane, 2013; Fritel, 2010; Dietz, 2003; Lukacz, 2006
PREVENÇÃO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO
Efeito da Via de Parto
Incontinência Fecal
Laceração do esfincter anal interno
se não for diagnosticada imediatamente é o maior fator de risco isolado. Risco da lesão é maior apos o 3o parto vaginal
Revisao Cochrane, 2010
Mais de 30000 mulheres Cesariana não tem efeito protetor para prevençaõ de IF Pollack, 2004; Ryhammer, 1995; Nelson, 2010
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Efeito da episiotomia Prevenção de trauma fetal e prevenção de lesão direta dos músculos do assoalho pélvico
Não evidencia proteção para IU, IF e prolapsos Reduz força muscular perineal Estudos não esclarecem comprimento ideal da incisão, profundidade e angulo ideala para episiotomia medio lateral. Mais dor e mais dispareunia nos primeiros meses. Não há maior incidência de prolapsos, IU e IF em mulheres submetidas a episiotomia medio lateral. Nao é protetora nem causadora de disfunção do AP Hartman, 2005; Carroli, 2009; Sartori, 2004; Cam, 2012
PREVENÇÃO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO
Lesão e disfunção sexual
Associação importante com IU e prolapsos. Fator psicossocial importante. Insatisfação sexual maior após parto vaginal apenas nos primeiros 3 meses. Dispareunia em ambos CS e PV. Cesariana não é protetora Klein, 2005 e 2009
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Pré e pós natal (orientações pré concepcionais, ganho de peso, tabagismo)
Prevenção
Retreinamento de MAP (fortalecer / alongar)
No parto (via de parto, posição, instrumentalização, episiotomia)
PREVENÇÃO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO
O que fazer ?
1 Pré gestacional: sem sintomas ou sinais de DAP
2 Na Gestação: Sem sintomas ou sinais de DAP
Baracho, 2014, UROMATER
3 Na gestação: DAP prévia, pressão de contração AP < 35, IMC > 30. Pós parto: DAP, Parto instrumental, laceração perineal ou de EA, período expulsivo prolongado, macrossomia, pressão de contração AP < 35
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Retreinamento da musculatura do assoalho pélvico Fisioterapia iniciada no 1º e 2º trimestre reduz incidência de IU Aumento na capacidade de contração muscular
Pelaez, 2013;
PREVENÇÃO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO
Retreinamento da musculatura do assoalho pélvico Objetivos Fortalecer Coordenação motora do diafragma respiratório e pélvico Coordenação da cintura pélvica Estabilização Mobilidade Corporal – Percepção do assoalho pélvico
Oliveira, 2013; Bladine-Calais, 2012
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Cinesioterapia geral Benefícios Prevenção de dor na cintura pélvica Aumento na capacidade de contração muscular, percepção correta da contração. Menor incidência de IU na gravidez (32% x 48%) e no pós parto (20% e 32%) reduz tempo de período expulsivo (< 60 min)
Morkved, 2003; Salvensen, 2004; Oliveira, 2011, Pelaez, 2013
PREVENÇÃO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO Avaliação MAP, postural, mobilidade corporal e respiratória 14 a 24 semanas Avaliação fisioterápica 1º trimestre Avaliação obstétrica Gestante Saudável
Nova avaliação MAP
Identificação de riscos para disfunção Fortalecimento dos MAP ? sessões
Ultimas semanas – Relaxamento/ alongamento dos MAP Oliveira C, 2015; USP
PREVENÇÃO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO
No parto Deambular durante trabalho de parto (melhora mobilidade pélvica) Posições verticalizadas tem menor incidência de episiotomia e menos lacerações de 3o e 4o grau, porém tem maior sangramento Episiotomia seletiva (?), definir técnica. Revisão perineal detalhada (procura por lesão de EA) Cesárea planejada (?) efeito protetor incompleto, benefício a longo prazo indefinido.
Conclusão
Etiologia das disfunções do AP é multifatorial Fatores de risco adicionais a gravidez e ao modo do parto existem doenças do colágeno hereditariedade obesidade paridade culturais …… Considerar Ambiente/situação clínica Fatores de risco Desejo da paciente (funcionalidade)
Discussao e conclusao
Conhecimentos insuficientes Alguns resultados inconclusivos Evidencias conflitantes a respeito do impacto do processo do parto
SIM, nos podemos proteger a função do assoalho pelvico
Obrigada ClĂĄudia Laranjeira cls.laranjeira@gmail.com Rede Mater Dei de SaĂşde