Critérios de admissão em UTI, reposição volêmica, aminas vasoativas e hemotransfusão Achilles Rohlfs Barbosa Maternidade Odete Valadares achillesrohlfs@gmail.com
Seguranรงa
Papel da Terapia Intensiva Golden
hours Solução de problemas agudos, fora da UTI Suporte,interconsulta, equipe
As UTIs podem ajudar mas não resolvem os problemas
Viva o c贸digo amarelo nunca (ou quase nunca) c贸digo vermelho
Near Miss
Critérios de admissão
Principios de terapia intensiva, indicando a UTI Disfunções
organicas Perfusão tecidual Monitoração Metas Terapia
Disfunções orgânicas Hipotensão Dispnéia
ou hipóxia
Oliguria Falência
hematológica Disfunção hepatica Coma ou delirium Déficit perfusional Resposta inflamatória na gravides
Glicólise aeróbica
Glicólise anaeróbica
Perfusão
(Citoplasma)
Glicogêni Glicos Metabolismo o e DO2/VO2
(Mitocôndria)
Acido anaeróbio Pirúvic
O2 CO 2
o
Mitocôndria Piruvato de reinstituição de desidrogen 2 normometabolismo ase
H2 O
Tempo
ATP
Lactato
Ciclo de Krebs
36 ATP
A história do paciente mal perfundido VO2 DO2crítico
Lactato sanguíneo
Taxa de extração de O2
DO2
Monitoração Macrohemodinamica Debito
urinario Perfusão ECG Neuro-check Hemodinâmica avançada
Metas/Tempo Resolução
de disfunções Diagnósticos Perpetuação e amplificação da injúria
Terapia Drogas
vasoativas Drogas em bomba de infusão Suporte ventilatório Drogas que indicam monitoração clinica e laboratorial
Drogas vasoativas Quais
drogas
Metas Como
usar
Drogas vasoativas Noradrenalina Dopamina Dobutamina Vasopressina
Metas: PAM 65mmHG
Meta PAM 65mmHg PAM 65 mm Hg
75 mm Hg
85 mm Hg
F/LT
56 + 21
43 +13
.60/.71
6.0 + 1.6
5.8 + 11
5.3 + 0.9
.59/.55
0.42 + 0.06
0.44 +016
0.42 + 0.06
.74/.97
Pico2 (mm Hg)
41 + 2
47 + 2
46 + 2
.11/.12
Pa-Pico2 (mm Hg)
13 + 3
16 + 3
.27/.40
Débito urinário (mL) Velocidade de fluxo capilar (mL/min/100 g) Velocidade hemácias (au)
49 +18
17 + 3
LeDoux D et al. CCM 28:2729, 2000
Metas: SvO2 e lactato
64,1 % 13,4 %
Rivers et al. NEJM 345:1368, 2001
Lactato vs SVo2
JAMA. 2010;303(8):739-746
Reposição volêmica Porque
repor fluidos Quando infundir: nescessidade/responsividade Tipos de solução Como infundir Como monitorar
DISTRIBUIÇÃO DE LÍQUIDOS NOS DIFERENTES COMPARTIMENTOS ORGÂNICOS
2/3
Peso x0,6 corpóreo
60Kg
Água Corpórea Total 36L
Fluido Intracelular 24L Membrana celular
1/3
Fluido Extracelular 12L
3/4
1/4
Fluido Intersticial 9L Plasma 3L Membrana capilar
Porque repor volume •
Oferta de Oxigênio (DO2) É a quantidade de O2 que realmente chega a célula
DO2 = DC x CaO2 •
Consumo de Oxigênio (VO2) É a variável que melhor reflete demanda metabólica celular VO2 = DC x (CaO2 – CvO2)
•
Taxa de Extração (TEO2) É a relação entre a DO2 e a VO2 TEO2 = DO2 - VO2 DO2
TEO2 = SaO2 – SvO2 SaO2
O porque da reposição de fluidos
Injúria
Vasoresposta
Perdas absolutas e relativas
Ingesta
Perdas insensíveis
Hipovolemia Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. CritCare Med 2004; 32:858–873
Necessidade Hipotensos Taquicardicos
Mal
perfundidos
Responsividade
Como infundir Aliquotas
de volume/acesso venoso Monitoração contínua Dose inicial para hipotensos Critérios para hemoderivados
Monitoração/Métodos dinâmicos Passive raising legs Monnet X et al. Crit Care Med 2006; 34:1402–1407
? ΔPVC Sob ventilação espontânea Sem pressão positiva Magder SA et al. J Crit Care 1992; 7:76—85
Métodos dinâmicos
US - Variação da cava inferior intra-abdominal (Medida max - min) / valor médio > 12 ou (Medida max - min) / valor min > 18 Barbier. Intensive Care Med. 2004 Sep;30(9):1740-6.
Métodos dinâmicos
De Backer D et al. Intensive Care Med (2005) 31:517–523
Tipos de solução Critaloides Albumina Amidos
Les達o renal com HES 130 0,4
N Engl J Med 2012;367:124-34.
Estudo SAFE:
comparaçãode albumina e salina para ressucitação em UTI n = 6997 Albumina 4% - 3497Sol. Salina - 3500
Óbitos Albumina n=726 Salina n=729
NEJM 350, 22:2247, 2004
Cristalóides ou colóides
Não há evidência de que a ressuscitação com colóides reduza o risco de morte em pacientes com trauma, queimaduras ou após a cirurgia. Como colóides não estão associadas a um aumento na sobrevida e, como eles são mais caros do que cristalóides, é difícil justificar o seu uso fora do contexto de estudos clínicos Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD000567.
Hemoderivados ď‚› Anemia ď‚› Hemorragia
de Oxigenação Porque Variáveis transfundir Conteúdo de Oxigênio O2 ligado à hemoglobina + O2 dissolvido no plasma (Hb x SO2 x 1,39) 98%
CaO2 = (Hb x SaO2 x 1,39) + 0,0031 x PaO2
(PO2 x 0,0031) 2%
Porque não transfundir? Risco de transmissão de doenças: hepatite B - 1/220.000 hepatite C - 1/800.000 HIV - 1/1600.000 contaminação bacteriana - 1/500.000 Transfusão de leucócitos ou produtos: reação febril aloimunização de plaquetas Imunomodulação
TRIM
rejeição de transplantes recorrência de neoplasias
infecções nosocomiais Lesão pulmonar induzida por transfusão Erros de tipagem 1/14.000
TRALI
Porque não transfundir?
Alterações na microcirculação
Aumento da viscosidade sanguínea Menor velocidade de fluxo Maior agregação das hemácias Alterações reológicas das hemáceas
Menor
capacidade
de
deformabilidade
passagem através dos capilares Tempo de estocagem do concentrado
aumento de infecções nosocomiais aumento de disfunção orgânica
e
consequente
ESTUDO TRICC Mortalidade 30 dias 18,7% (R) x 23,3% (L), p=0,11 Mortalidade intrahospitalar 22,2% (R) x 28,1(L),p=0,05
Mortalidade inf. grave e choque sĂŠptico 22,8% (R) x 29,7% (L), p=0,36 Sangue nĂŁo deleucotizado! Herbert et al. NEJM 340:409,1999
Hemorragia Precocidade Solucionar
o problema
Protocolo Esquemas
de sangue total Monitoração
Suggested criteria for activation of MTP • Actual or anticipated 4 units RBC in < 4 hrs, + haemodynamically unstable, +/– anticipated ongoing bleeding • Severe thoracic, abdominal, pelvic or multiple long bone trauma • Major obstetric, gastrointestinal or surgical bleeding
Initial management of bleeding
• Identify cause • Initial measures: - compression - tourniquet - packing • Surgical assessment: - early surgery or angiography to stop bleeding
Specific surgical considerations • If significant physiological derangement, consider damage control surgery or angiography
Cell salvage • Consider use of cell salvage where appropriate
Platelet count < 50 x 109/L
1 adult therapeutic dose
INR > 1.5
FFP 15 mL/kga
Fibrinogen < 1.0 g/L
cryoprecipitate 3–4 ga
Tranexamic acid
loading dose 1 g over 10 min, then infusion of 1 g over 8 hrs
a Local transfusion laboratory to advise on number of units needed to provide this dose
arterial blood gas international normalised ratio disseminated intravascular coagulation red blood cell
• Avoid hypothermia, institute active warming • Avoid excessive crystalloid • Tolerate permissive hypotension (BP 80–100 mmHg systolic) until active bleeding controlled • Do not use haemoglobin alone as a transfusion trigger
Special clinical situations • Warfarin: • add vitamin K, prothrombinex/FFP • Obstetric haemorrhage: • early DIC often present; consider cryoprecipitate • Head injury: • aim for platelet count > 100 × 109/L • permissive hypotension contraindicated
Considerations for use of rFVIIab
Dosage
ABG INR DIC RBC
Resuscitation
FFP BP PT rFVlla
The routine use of rFVIIa in trauma patients is not recommended due to its lack of effect on mortality (Grade B) and variable effect on morbidity (Grade C). Institutions may choose to develop a process for the use of rFVIIa where there is: • uncontrolled haemorrhage in salvageable patient, and • failed surgical or radiological measures to control bleeding, and • adequate blood component replacement, and • pH > 7.2, temperature > 340C. Discuss dose with haematologist/transfusion specialist b rFVIIa
is not licensed for use in this situation; all use must be part of practice review.
fresh frozen plasma blood pressure prothrombin time activated recombinant factor VII
APTT MTP FBC
activated partial thromboplastin time massive transfusion protocol full blood count
Massive transfusion protocol (MTP) template The information below, developed by consensus, broadly covers areas that should be included in a local MTP. This template can be used to develop an MTP to meet the needs of the local institution's patient population and resources
Senior clinician determines that patient meets criteria for MTP activation
Baseline:
Full blood count, coagulation screen (PT, INR, APTT, fibrinogen), biochemistry, arterial blood gases
OPTIMISE: • oxygenation • cardiac output • tissue perfusion • metabolic state
MONITOR
(every 30–60 mins):
Notify transfusion laboratory (insert contact no.) to:
• full blood count • coagulation screen • ionised calcium • arterial blood gases
‘Activate MTP’
Laboratory staff • Notify haematologist/transfusion specialist • Prepare and issue blood components as requested • Anticipate repeat testing and blood component requirements • Minimise test turnaround times • Consider staff resources
Haematologist/transfusion specialist
Senior clinician • Request:a
AIM FOR:
o 4 units RBC o 2 units FFP
• Consider:a o 1 adult therapeutic dose platelets o tranexamic acid in trauma patients
• Include:a
o cryoprecipitate if fibrinogen < 1 g/L
a Or locally agreed configuration
• Liaise regularly with laboratory
and clinical team • Assist in interpretation of results, and advise on blood component support
Bleeding controlled?
YES
NO
Notify transfusion laboratory to:
‘Cease MTP’
• temperature > 350C • pH > 7.2 • base excess < –6 • lactate < 4 mmol/L • Ca2+ > 1.1 mmol/L • platelets > 50 × 109/L • PT/APTT < 1.5 × normal • INR ≤ 1.5 • fibrinogen > 1.0 g/L
Obrigado achillesrohlfs@gmail.com