DIAGNÓSTICO FUNCIONAL DE MULHERES COM DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO: CHAVE PARA O EFETIVO TRATAMENTO CONSERVADOR Elyonara Mello de Figueiredo Maio, 2015
OMS Saúde/Doença
Integralidade Funcionalidade/Inc apacidade
Integralidade Interdisciplinaridade Diferentes olhares Troca de saberes
Mulheres com Disfunções do Assoalho Pélvico Disfunções do Assoalho Pélvico (DAP) (DAP)
Integralidade e Interdisciplinaridade Mulheres com DAP
Modelo de Funcionalidade, Incapacidade e SaĂşde OMS, 2003
Mulheres com DAP Diagnóstico Funcional Disfunções do Assoalho Pélvico
CID-10
Estrutura e Função Deficiências nas funções genitourinárias, reprodutivas e digestórias Deficiências nas funções Neuromusculoesqueléticas (funções dos MAP)
Nível de estresse no trabalho
Atividade Limitações de mobilidade: limitações nas atividades de tossir, espirrar, carregar peso
CIF
Participação Restrições em viajar, ir ao supermercado, etc Restrição atividade sexual; Restrição para atividades esportivas e de laser
Depressão Idade dos filhos
CIF/OMS Abordagem Interdisciplinar
Favorece a visão integral do paciente
Favorece a comunicação entre profissionais e pacientes - Linguagem comum e acessível
Definição do papel de cada profissional
Mulheres com DAP Definição dos papeis profissionais
Ginecologistas Uroginecologistas Coloproctologistas
Diagnóstico da condição de saúde:
Fisioterapeutas Diagnóstico Funcional:
Estrutura e função dos MAP Atividade Participação social
Prolapsos Dor pélvica crônica Disfunção sexual Incontinência urinária Incontinência anal
Mulheres com DAP MAP - aspecto comum
Sustentação dos órgãos pélvicos
Prolapsos dos órgãos pélvicos Incontinência urinária Incontinência anal (fezes e flatus) Disfunções sexuais Dores pélvicas crônicas
Esfincteriana
Incontinência urinária Incontinência anal (fezes e flatus)
Diagnóstico Funcional Dor pélvica crônica
Estrutura e Função
FUNÇÕES MUSCULARES 1. Deficiências Reflexo motor nas funções Genitourinárias e Reprodutivas: 2. Tônus muscular Endometriose? 3. Capacidade de Cistite intersticial? contração 4. Deficiências Coordenação nas funções Neuromusculoesqueléticas: motora Mm estabilizadores 5. Força muscular lombopélvicos? 6. Resistência muscular Funções dos MAP?
Nível de estresse no trabalho
Participação Atividade Limitação para correr, pular? Limitação para ficar muito tempo sentada?
Restrição no relacionamento íntimo? Restrição para atividades de recreação e lazer? Restrição para atividades ocupacionais?
Depressão
Funções dos MAP são importantes para mulheres com DAP?
Mulheres sem capacidade de contração dos MAP tem 6,25 vezes mais chances de IU
Mulheres sem capacidade de coordenação dos MAP tem 55,7 mais risco de IU Gontijo R, Figueiredo EM e cols; 2012
Funções dos MAP são importantes para mulheres com DAP?
ICS, 2005:
Terminology At this moment, there is no existing international agreement on terminology of pelvic floor muscle dysfunction. This report adheres to the ICS principle that symptoms, signs, and conditions are separate categories and adds a category of additional tests.
E a funcionalidade??
Funções dos MAP são importantes para mulheres com DAP?
ICS, 2005:
Terminology At this moment, there is no existing international agreement on terminology of pelvic floor muscle dysfunction. This report adheres to the ICS principle that symptoms, signs, and conditions are separate categories and adds a category of additional tests.
E a funcionalidade??
Diagnóstico Funcional de Mulheres com DAP
Funções dos MAP descritas na CIF
Capítulo 7 Funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas com o movimento Funções musculares (b730-b749) b730 Funções da força muscular b735 Funções do tônus muscular b740 Funções da resistência muscular Funções relacionadas com o movimento (b750-b789) b750 Funções de reflexos motores b760 Funções de controle do movimento voluntário ...
DAP - Diagnóstico Funcional
Outras Funções Relevantes Capítulo 2 Funções sensoriais e dor
Dor (b280-b289) b280 Sensação de dor
DAP - Diagnóstico Funcional
Limitações nas atividades e restrições na participação
Capítulo 2 Tarefas e exigências gerais d230 Realizar a rotina diária d240 Lidar com o estresse e outras exigências psicológicas
Capítulo 4 Mobilidade Mudar e manter a posição do corpo (d410-d429) d420 Auto-transferências Transportar, mover e manusear objectos (d430-d449) d430 Levantar e transportar objectos
DAP - Diagnóstico Funcional
Limitações nas atividades e restrições na participação
Capítulo 6 Vida doméstica Tarefas domésticas (d630-d649) d640 Realizar as tarefas domésticas
Capítulo 7 Interações e relacionamentos interpessoais Relacionamentos interpessoais particulares (d730-d779) d750 Relacionamentos sociais informais d760 Relacionamentos familiares d770 Relacionamentos íntimos
DAP - Diagnóstico Funcional
Limitações nas atividades e restrições na participação Capítulo 9 Vida comunitária, social e cívica d910 Vida comunitária d920 Recreação e lazer d930 Religião e espiritualidade
Diagnóstico Funcional de Mulheres com IU Quem diagnostica o quê? Estruturas e funções genitourinárias
Estruturas e funções neuromusculoesqueléticas relacionadas ao movimento
Uroginecologista Fisioterapeuta
Diagnóstico clínico da IU: Diagnóstico funcional dos MAP: Ocorrência, tipo e gravidade da IU (doença) Limitação de atividades Restrição de participação
Deficiências em reflexos, tônus, controle e coordenação, força e resistência dos MAP Limitação de atividades Restrição de participação
Funções dos MAP
Reflexos
Informam sobre a integridade nervosa do assoalho pélvico através de arco reflexo (componente motor do nervo pudendo) – Sensibilidade em sela – Reflexo bulbocavernoso – Reflexo anal
Diagnóstico Funcional
Deficiência de Reflexo Ausência ou Hiporreflexia
Denervação avaliação eletroneuromiográfica com neurologista
Hiperreflexia
Irritabilidade :
Estrutural: processo ativo de denervação?? Funcional: Vulvodínea??
Existe grande variação na resposta reflexa! Avaliar somente em casos de deficiência na capacidade de contração
Funções dos MAP
Tônus b735 Funções do tônus muscular funções relacionadas com a tensão presente nos músculos em repouso e a resistência oferecida quando se tenta mover os músculos passivamente (CIF, pg. 88)
Não é hiperatividade (ICS) Não é espasticidade Expressão de propriedades biomecânicas dos músculos esqueléticos
Elementos elásticos (tecido conectivo) Elementos contráteis (fibras musculares)
Funções dos MAP
Tônus
Palpação bi/digital dos MAP
Escala de avaliação do tônus do m. Puboretal (Dietz, 2008)
abertura do intróito vaginal e rigidez do m. Puboretal escala ordinal de 0 a 5 pontos Kappa=0,4
Recomendação da ICS
Baixo Normal Alto
Diagnóstico Funcional
Deficiência de Tônus Hipotonia dos MAP
Graus 0 a 2 Dietz ICS: baixo Dificuldade de ativação dos MAP deficiência de controle Relacionada a deficiência de força Pode levar a uso excessivo de mm. acessórios (deficiência de coordenação) Pode estar associado a hipotonia de outros grupos musculares, ex.: rotatores laterais do quadril avaliar o conjunto de mm. funcionais: estabilizadores lombo-pélvicos biotensegridade
Hipertonia dos MAP Graus 4 e 5 Dietz ICS: alto Dificuldade de relaxamento deficiência de controle (Tu FF e cols, 2008)
Associada a aumento de tônus de outros grupos musculares, ex.: piriformes (Tu FF, 2006); abdominais (Tu FF, 2008)
Aumento de tônus pode ser uma adaptação do sistema à fraqueza muscular (Fonseca e cols, 2004)
Diagnóstico Funcional
Deficiência de Tônus Hipotonia dos MAP
Associada a:
Incontinência urinária (Gontijo R, Figueiredo EM, 2010) Prolapso dos órgãos pélvicos
Hipertonia dos MAP
Associada a:
Dor pélvica crônica
(Tu FF, 2006; 2008)
Disfunção sexual
Deficiência de esvaziamento vesical
Funções dos MAP
Controle
Expressa a capacidade de contração e relaxamento dos MAP
Palpação bi/digital dos MAP
Solicitar a contração dos MAP e observar se os MAP contraem e relaxam de acordo com o comando
Kappa = 0,61 (Gontijo R, Figueiredo EM e cols, 2012)
Contração
Ausente Presente
Relaxamento Ausente Parcial Completo
Diagnóstico Funcional
Deficiência de Controle Capacidade de Contração
Deficiência na capacidade de contração foi preditor para IU no puerpério
Relaxamento
Ausente = hiperatividade
EMG em repouso > 5 µV?
(Baracho S, Figueiredo EM e cols, 2012)
Pode estar associada a uso excessivo de mm. acessórios (deficiência de coordenação)
Pode estar associado a hipotonia de outros grupos musculares, ex.: rotatores externos quadril avaliar em conjunto
Pode estar associada a aumento de tônus de outros grupos musculares, ex.: paravertebrais
Ativação da capacidade de contração dos MAP através dos rotatores laterais do quadril princípio da biotensegridade
Funções dos MAP
Coordenação
Coordenação motora: é a capacidade de ativar músculos ou grupos musculares em tempo, intensidade e sequencia corretas para a realização de atividades específicas formação de sinergias (Turvey, 1990)
Sinergias dos MAP
Abdominais
GlĂşteos
Adutores de quadril
Levantador do ânus Bulbocavernoso Bulboesponjoso Transversos
Funções dos MAP
Coordenação
Capacidade de ativar músculos ou grupos musculares em tempo, intensidade e sequencia corretas para a realização de atividades específicas formação de sinergias (Turvey, 1990)
Capacidade de ativar prioritariamente os MAP sem ativar excessivamente os mm sinergistas
Funções dos MAP
Coordenação
Palpação bi/digital Solicita-se a contração dos MAP e observa-se a ação dos mm. sinergistas Kappa=0,6 (Gontijo R, Figueiredo EM e cols, 2012)
Presente Ausente Abdominais Glúteos Addutores Respiratórios
Diagnóstico Funcional
Deficiência de Coordenação NÃO (17%) SIM (83%)
Graf.2- Uso MM. Acessórios N=108
GLT(6%) 3MM(18%)
ADUTORES (17%) GLUTEOS (22%)
ABDOMINAIS (61%)
ABD+GLT(18%) ABD(49%)
ABD+ADD(18%)
GLT+ADD(1%)
Graf.3- Distribuição MM. Acessórios N=108
Figueiredo EM e cols, 2008
Graf.4- Dist. MM. Acessórios N=90
Diagnóstico Funcional
Deficiência de Coordenação
Relacionada ao:
Efetivo esvaziamento vesical: abdominais contraem enquanto os MAP relaxam Efetiva estratégia de inibição do m. detrusor da bexiga pelos MAP que devem contrair enquanto os mm. abdominais estiverem relaxados Efetiva força expulsiva durante o parto vaginal: mm. abdominais contraem enquanto os MAP relaxam
Funções dos MAP
Força
Força muscular: Quantidade de carga suportada/vencida Escala modificada de Oxford (0 a 5) Perineômetros – Peritron® ICC = 0.97 (Gontijo R, Figueiredo EM e cols, 2012)
Funções dos MAP
Força Distribuição da força de contração dos MAP em puérperas 6 meses pós-parto
CASOS
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 GRAU 0
GRAU 1
GRAU 2
GRAU 3
GRAU 4
GRAU 5
Escala modificada de Oxford Baracho S & Figueiredo EM cols, 2009
Funções dos MAP
Força Distribuição da força de contração dos MAP em puérperas 6 meses pós-parto
Baracho S & Figueiredo EM cols, 2009
Funções dos MAP
Força Relação entre Escala de Oxford Modificada e Peritron®
Figueiredo EM & Baracho S, 2010
Funções dos MAP
Força
Função dos MAP mais estudada Base do TMAP: tratamento de primeira linha para mulheres com IU
Mas quanto de força é necessário?
Diagnóstico Funcional
Deficiência de Força Muscular
Força muscular < 35, 5cmH2O ( 3 Oxford Modificada) (Baracho S & Figueiredo EM, 2012; 2010)
97% das mulheres com força dos MAP < 35,5 cmH20
tem IUE 6 meses após o parto
Funções dos MAP
Resistência
Tempo em que a força muscular é mantida/sustentada (seg)
ICC = 0,63 (Gontijo R, Figueiredo EM e cols, 2012) 95
Mulheres com IU N=170
idade média=53+-12anos IUE=63 casos IUU=27 casos IUM=80 casos
90 Nº casos
85
80 75 70
Gontijo R, Figueiredo EM e cols, 2012
0 a 5 seg
6 a 10 seg
Diagnóstico Funcional
Deficiência de Resistência Muscular?
Pacientes com capacidade de sustentar a contração dos MAP por 30 seg apresentaram melhora dos sintomas de IA (Chiarioni G e cols, 1993)
Diagnóstico Funcional dos MAP de Mulheres com Dor Pélvica Crônica
Hipertonia dos MAP (tenderness; contractures) (Montenegro ML e cols, 2010, 2008)
Deficiência de controle dos MAP (Tu FF e cols, 2008)
Hipertonia dos mm. abdominais (Tu FF, 2006)
Hipertonia de mm. piriformes (Tu FF, 2006)
Diagnóstico Funcional de Mulheres com Dor Pélvica Crônica
Condição de saúde: dor pélvica crônica Deficiências dos MAP Hipertonia Deficiência de controle: dificuldade de relaxamento Deficiência de força e resistência musculares Hipertonia dos mm. abdominais Hipertonia de mm. piriformes
Limitações para ficar muito tempo sentada (dor intensifica) Limitações para fazer exercícios físicos (parou de fazer) Restrições no relacionamento íntimo com marido (dor durante relação sexual) e para jogar tênis com amigos Qualidade de vida ruim, sente-se deprimida (usando medicação)
Diagnóstico Funcional de Mulheres com DAP Para quê?
Quais mulheres com DAP precisam de Fisioterapia? Aquelas que apresentam deficiências nos MAP Precisam de cirurgia para IU? Aquelas que não apresentam deficiências dos MAP, mas que ainda tem limitações e restrições (persistem sintomáticas) Se beneficiarão de toxina botulínica? Aquelas que tem funções adequadas dos MAP, mas que ainda tem limitações e restrições (persistem sintomáticas)
Diagnóstico Funcional de Mulheres com DAP Para quê?
Melhorar a qualidade da assistência:
Responder às demandas/queixas das pacientes: só é possível se indentificarmos tais demandas
As demandas são funcionais!!
Obrigada! elyonaramf@gmail.com