Doenças incomuns e raras na gravidez “O que o obstetra deve saber”
Dr Frederico J A Péret Hospital Vila da Serra – Medicina Materno -Fetal Comitê de Gestação de Alto Risco SOGIMIG Câmara Técnica CRMMG
Introdução
Vamos falar sobre:
LISTERIOSE COLESTASE DA GRAVIDEZ ANGIOPATIA CEREBRAL PÓS-PARTO
Listeriose • Doença transmitida através de alimentos contaminados por Listeria monocytogenes • Incidência 13 x maior na gravidez • 2,7 – 10/100.000 gestações • Associada com:
- Parto pré-termo - Óbito fetal
- Sepse neonatal grave
Quais são os alimentos de risco? • • • • • •
Salsicha (Hot-dog) e embutidos Salmão defumado Queijo e leite não pasteurizado Paté Vegetais e frutas não higienizados Enlatados de origem animal
Mecanismos
Lesรฃo placentรกria Corioamnionite aguda
Aspectos clínicos • Sintomas – 70 a 80% dos casos Febre (65%) Síndrome “gripal” (32%) Dor abdominal (21%) Vômitos e diarréia (10%) • Culturas – Hemocultura + em 43% dos casos
Aspectos clinicos MORTE FETAL SEPSE NEONATAL CONTINUIDADE DA GRAVIDEZ
CONTAMINANTES
Conduta Possivel exposição a Listeria Gestante sintomática
Assintomática
Presença de febre
Observação
NÃO
Cultura e observação
SIM
Tratamento imediato**
** Ampicilina 6 g dia por 14 dias
Conclusões • A Listeria é um patógeno único com alto poder de ultrapassar a barreira placentária • As gestantes são um grupo de risco principamente as com co-morbidades que afetem imunidade
• A infecção fetal e neonatal é rápida, grave e com mortalidade de 30%. • Devemos pensar nesta doença nos casos de óbito fetal e obter pelo menos exame da placenta • Em casos de suspeita o tratamento deve ser imediato • Orientações de prevenção devem ser sempre incorporadas aos cuidados perinatais pois não há teste de screening
Colestase intrahepática da gravidez • Prevalência variável de acordo com região • Maior prevalência em latinos • Maior incidência em gestação multipla e uso de progesterona • Pode associar-se com Pré-eclâmpsia • Risco de doença hepática crônica e câncer hepático a longo prazo
Riscos fetais Prematuridade Ă“bito fetal (7 a 20%) Acidose intra parto RELACIONADO COM
Nivel de acidos biliares (> 4 x) Gravidade do quadro materno Prolongamento da gravidez > 37 semanas Pode ser imprevisĂvel
Mecanismos Fatores genéticos
Fatores hormonais
Elevação de ácido biliares
Sintomas maternos
Lesão miocárdica fetal
Aspectos clĂnicos
Mais grave
Aspectos laboratoriais
Exames adicionais - Ultrassonografia hepática (exclusão) - RNI (deficiência de Vit k em casos graves)
Conduta • Valorizar a queixa de prurido persistente • Exames maternos • Iniciar tratamento clínico o mais breve possivel • Àcido ursodeoxicólico (UDCA) • Monitorização materna e fetal semanal • Otimizar o parto após 36 semanas • Controle materno de longo prazo
UDCA EvidĂŞncias moderadas
900 a 1,2 g dia
Vitalidade fetal • Nenhum teste convencional de vitalidade é sensível ou específico • Recomendado avaliação no minimo semanal • Incluir cardiotocografia no acompanhamento • Promissor – avaliação funcional pelo ecocardiograma fetal relacionou-se com os níveis de ácidos biliares > 40 mmol/ml (risco)
Idade gestacional e risco de obito fetal
5.545 casos
Conclus천es
Angiopatia cerebral pós-parto • Disturbio neurovascular puerperal caracterizado por vasoconstrição cerebral multifocal • Incidência não estimada, considerada doença rara, aparece na sua maioria em gestações sem complicações prévias • Apresenta-se com cefaléia com inicio nas primeira semana puerperal (71%) , recorrente e progressiva podendo haver distúrbios visuais, ataxia , hemiparesia e mesmo crise convulsiva
Aspectos clinicos • Pode estar associado com uso de recaptadores de serotonina,ergotaminicos e outros vasoconstritores • A maioria tem resolução em 2 a 3 meses mas pode haver evolução fatal , AVC isquêmico e hemorrágico
Mecanismos
Imagem RNM
Imagem ANGIO RNM /TC
2 meses
Imagem Angiografia
Conduta Cefaléia severa pós parto
Exames de imagem TC+ outros) Punção lombar
Positivos* Hemorragias Trombose
Negativos Angio RNM/TC Angiografia Positivos Angiopatia pós-parto
Afastar fatores agravantes
Tratamento
Tratamento (?) Bloqueadores do CĂĄlcio - Nimodipina / Verapamil EV Sulfato de magnĂŠsio
Conclusões • Patologia vascular rara do puerpério • Puérperas com cefaléia intensa progressiva devem ser avaliadas de forma adequada e na suspeita tratadas imediatamente pois apesar de muitas evoluções benignas existe risco de morbidade e óbito • O melhor tratamento ainda precisa ser estabelecido mas existe certo consenso no uso de Bloqueadores de Ca++ e Sulfato de magnésio