ENDOMETRIOMAS COMO ABORDAR GRUPO MULTIDICIPLINAR DE ESTUDOS E TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE IVONE DIRK DE SOUSA FILOGONIO BIOCOR INSTITUTO E MATER DEI CONTORNO BELO HORIZONTE- MG
Peritonial
Infiltrativa ou D&I Endoscopia Ginecol贸gica Profunda
Ovariana
Classificação Cirúrgica dos Endometriomas: Nezhat et al, 1994. Tipo I: Primário
• • • • •
Origem = endometriose peritonial Pequenos (< 2cm) Parede fibrótica recoberta por endometriose. Difícil de remover. Aderências densas.
Tipo II: Secundário
•
• •
Cistos funcionais invadidos por implantes endometriais da cortical. Grandes (2-20 cm) Cápsula do cisto fácil de remover, exceto nas áreas de implantes
O Os endometriomas podem ser identificados ou
excluídos pelo USTV. A limitação são os endometriomas pequenos O No diagnóstico de endometriomas o USTV tem pouca dependência do examinador. O Van Holsbeke, et al., 2010 descrevem as características dos endometriomas no USTV : aspecto de vidro moido, sem estruturas papilares, 1 ou dois compartimentos,fluxo sanguineo detectável ESHERE -2013
Associação entre endometrioma e endometriose profunda infiltante
Pesquisar rotineiramnete esta associação quando for diagnosticado endometrioma ao ultrassom
Como abordar o endometrioma?
OExpectante OCirĂşrgica
Indicações para cirurgia do endometrioma 1. 2.
Tratamento da dor pélvica: cirurgia completa. Na infertilidade: Cistos grandes 1
3.
Assintomática : 1. 2. 3. 4.
Grande volume, em crescimento. Patologia ovariana associada (teratoma) Exames de imagem duvidosos. Risco maior Ca de ovário: > 9 cm, > 40 anos 2
5.
Marcadores tumorais positivos: CA125; CA19-9; AFP; ßhCG; HE-4
(1) Hart et al. Cochrane 2008. (2) KOBAYASHI et al. Endometrioma ovariano – Fatores de riso para desenvolvimento do câncer ovariano. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008.
Danos ovarianos O Redução de folículos, e da
resposta a estimulação:
O Reação inflamatória local. O Alta concentração de ferro. O Estresse oxidativo. O Isquemia secundária a
distensão e compressão O Anarquia da vascularização dificultando GnRH agir nos ovários
O Redução de folículos, e da
resposta a estimulação:
O Remoção na extração
da cápsula O Insulto pelo eletrocoagulação levando a destruição de folículos e reação inflamatória O Dano a vascularização O Fibrose cicatricial
Benaglia et al, Fertil Steril, 2013. Berlanda et al, Semin Reprod Med 2013.
.
Endometrioma como possível causa de redução da reserva folicular
Cirurgias Conservadoras: O Fenestração e Cauterização O Abertura e drenagem
O Ablação dos focos capsulares (cautério, laser)
O Cistectomia ou Ooforoplastia O Drenagem O Extração da “cápsula” O Sutura hemostática e O Reconstrutora O Sem cauterizações.
( Pellicano et al, 2008; Chapron et al., 2002; Loh et al., 1999. ESHRE 2013. RCOG 2006)
Coagulação ou excisão do endometrioma ovariano? O Meta-análise O Recorrência: O 18,4% coagulação ou laser..... (n 39/212)
6,4% cistectomia .................(n 19/295) O Odds ratio 3.09 (95% CI 1.78-5.36) O
Vercellini et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:606-10. Guillaume L . et al Fertility and Sterility® Vol. 101, No. 3, March 2014
• 100 pacientes com Cistectomia Bilateral, randomizadas para sutura laparoscópica (S) ou coagulação bipolar (C) para hemostasia. • Reserva ovariana avaliada por AMH, FSH antes e 3o, 6o e 12o meses PO. • Resultados: • • • IA 2013 •
PO ocorreu FSH e AMH significativo. AMH : C > S FSH: C > S, no 3o e 6o mes PO, igual após 12 meses Indice de gravidez e recorrência do endometrioma C=S.
Vol 22, No 3, March/April 2015
Coagulação x Sutura
Seguimento pós cirurgia Coagulação bipolar
C>S
Sutura
Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata Roger J Hart, Martha Hickey, Panos Maouris, William Buckett Cochrane Database Syst Rev 2008;Assessed as up-to-date: 5 JAN 2010
Cistectomia melhor do que a Ablação: Menor recorrência da: • Dismenorréia : OR 0.15, 95% CI 0.06-0.38 • Dispareunia : OR 0.08, 95% CI 0.01-0.51 • DPC : OR 0.10, 95% CI 0.02-0.56 Melhor índice de gravidez espontanea em mulher subfertil: OR 5.21, 95% CI 2.04-13.29
Menor recorrência do endometrioma: OR 0.41, 95% CI 0.18-0.93 Menos re-operações: OR 0.21, 95% CI 0.05-0.79 Melhor resposta a estimulação por GnRH: diferença média 0.6, 95% CI 0.04IA 2013 1.16 ? Gravidez após estimulação e IIU: OR 1.40, 95% CI 0.47 to 4.1 ?
Endometrioma e infertilidade quando e como abordar por videolaparoscopia O O tratamento do endometrioma em
mulheres com infertilidade levanta uma série de questões clínicas complexas para as quais não existem respostas simples
Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch. Garcia-Velasco JA, Somigliana E. Hum Reprod 2009;24(3):496–501
Endometrioma x FIV Conduta Cirúrgica O Reserva ovariana preservada O
O O O O
ou intatacta. Nenhuma cirurgia ovariana prévia. Doença unilateral. Crescimento rápido. Associado dor pélvica refratária ao tratamento. Dúvidas sobre a natureza do cisto.
Conduta Expectante
O Cirurgia ovariana O O O O
prévia. Redução da reserva folicular. Endometriomas bilaterais. Sem dor. Sem crescimento.
Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch. Garcia-Velasco JA, Somigliana E. Hum Reprod 2009;24(3):496–501
A reposta ovariana está modificado no ovário com endometrioma: responde com menos folículos e oócitos, mas mantem qualidade e o mesmo índice de fertilização (Gupta et al 2006, Ragnani et al 2005)
Quando unilateral o ovário contralateral compensa. Índice de gravidez bilateral x unilateral: 35% x 43% (Esinler et al 2006).
Surgical treatment of ovarian endometriomas: state of the art? Pascale Jadoul, M.D.,a Michio Kitajima, M.D., Ph.D.,b Olivier Donnez, M.D.,a Jean Squifflet, M.D., Ph.D.,a and Jacques Donnez, M.D., Ph.D.a Fertility and Sterility VOL. 98 NO. 3 / SEPTEMBER 2012
O Na opinião deste grupo a cirurgia é um
caminho fundamental a despeito dos efeitos da cirurgia na reserva ovariana. Os benefícios em termos de alivio da dor e taxas de gravidez espontanea falam em favor deste tipo de conduta. O Entretanto nos casos de recorrência do endometrioma ou diminição da reserva ovariana o risco de repetir a cirurgia deve ser levada em conta
Endometrioma
Pequenos
< 4 cm <
Assintomático Dor pélvica
Infertilidade
Supressão Ovariana com ACOc
Tratamento da Infertilidade
Grandes Incerteza?
CIRURGIA
Laparoscopia
Revisão US 6/6 meses
IA 2013 Regressão Estável
Aumentando Dor persistente
Preservar a Fertilidade
> 40 anos Recidiva Dor
CISTECTOMIA
OOFOFECTOMIA
Cirurgia do Endometrioma na Infertilidade ESHRE 2013: O Na cirurgia do endometrioma deve-se realizar a excisão da
cápsula, em vez de drenagem e eletrocoagulação da parede do endometrioma, para aumentar as taxas de gravidez espontânea (Hart, et al., 2008).
O Recomenda que os médicos informem as pacientes sobre
os riscos de redução da função ovariana após a cirurgia e da possível perda do ovário.
O Recomendam cautela na decisão de operar um
endometrioma se a mulher já teve uma cirurgia ovariana prévia.
Mensagens finais: O Avaliar reserva ovariana antes da cirurgia do
endometrioma. O Quando operar, preferir cistectomia e evitar cauterização no ovário. O Liberalidade para ooforectomia após 40 anos.