ENDOMETRIOSE INFILTRATIVA Controvérsias e bases para a tomada de decisão
Agnaldo L. Silva-Filho Professor Titular Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Faculdade de Medicina da UFMG
Endometriose: definição Presença de tecido endometrial extrauterino
EPI
SUP
Patogênese pouco conhecida Problema de Saúde Pública: 1. Prevalência 2. Dor e infertilidade 3. Custo
OMA
Endometriose: desafios
Endometriose: diagnóstico clínico
Apresentação clínica variável Diagnóstico diferencial: DIP, intestino irritável...
Atraso de vários anos entre início sintomas e diagnóstico definitivo
Endometriose Profunda Infiltrativa (EPI)
Koninckx et al., Fertil steril (1991)
Endometriose Profunda Infiltrativa (EPI) Objetivos •
Como se comporta essa doença?
•
Quando suspeitar?
•
Como diagnosticar?
•
Existem opções de tratamento medicamentoso?
•
Quais os princípios do tratamento cirúrgico?
•
Como abordar mulheres inférteis?
Endometriose profunda e infiltrativa (EPI)
Como se comporta essa doenรงa?
EPI: localização Caráter mulifocal Lesões associadas
Lesão principal
n*
LUS
Total
D
E
B
Vagina
Bexiga
3
37
Bexiga
37
2
1
3
LUS
222
57
109
56
Vagina
61
5
6
11
61
Ureter
15
2
4
3
9
3
Intestino
91
12
12
22
50
8
426
78
132
95
123
48
Chapron et al., Hum Reprod (2006)
Ureter
Intestino 49
278 94 16 16
17
57
155
281
172
759
Endometriose intestinal: distribuição anatômica
Piketty et al., 2008
Endometriose intestinal: distribuição anatômica
251 pacientes
Características
n
%
Lesão única (sem outras EPI)
26
10,4
Multifocal intestinal
124
49,4
Associada a lesões laterais (E/D)
45
21,5
Chapron - Dousset (2009)
Endometriose ureteral: distribuição anatômica 29 pacientes
Endometriose ureteral está sempre associada a ouras EPI Localização
Pacientes
Lesões EPI
n
%
n
LUS
20
98,9
32
Vagina
20
68,9
20
Bexiga
7
24,1
7
Intestino
28
96,5
46
Ureter
29
100
34
Total
29
Chapron et al., Fertil Steril (2010)
139
EPI: distribuição anatômica CHU Cochin’experience Junho 1992 – Maio 2009 Estudo propspectivo: n = 706 EPI
Localização
Pacientes
Lesão EPI única
n
n
%
LUS
512
297
58
Vagina
255
48
18,8
Bexiga
87
45
51,7
Intestino
251
43
17,1
Ureter
35
1
2,9
Total
706
417
59,1
Chapron (2009)
EPI: distribuição anatômica CHU Cochin’experience Junho 1992 – Maio 2009 Estudo propspectivo: n = 706 EPI
Localização
Pacientes
Lesão EPI única
n
n
%
LUS
512
297
58
Vagina
255
48
18,8
Bexiga
87
45
51,7
Intestino
251
43
17,1
Ureter
35
1
2,9
Total
364
92
25,3
Chapron (2009)
EPI: comportamento
Doença multifocal
EPI Heterogênea
Associação outras Osis (Sup, OMAs, AdOsis)
EPI: é uma doença progressiva?
Estudo prospectivo observacional 88 pacientes com EPI assintomática e não tratada Mediana seguimento: 5,7 anos ↓ • Sem TTO EPI durante VL • Endometriose peritoneal e ovariana: tratadas • EPI: biopsiadas Am J Obstet Gynecol. 2004 Nov;191(5):1539-42.
EPI: é uma doença progressiva? • Progressão da doença e/ou surgimento dor atribuída EPI: 6 pacientes (6.8% 95% CI: 1.9% - 11.7%) • 4 pacientes com aumento da lesão e assintomáticos (sem cirurgia) • 2 pacientes com aumento da lesão e sintomáticos (cirurgia) • Estimativa cumulativa após 6 anos: 9.7%
Progressão da doença e/ou surgimento de sintomas específicos raramente ocorre em mulheres assintomáticas com endometriose retovaginal Am J Obstet Gynecol. 2004 Nov;191(5):1539-42.
Endometriose profunda e infiltrativa (EPI)
Quando suspeitar?
EPI: quando suspeitar?
História de uso de ACO para dismenorréia primária • > risco endometriose (OR = 5,6, 95% CI 3,2–9,8) • > risco EPI (OR = 16,2, 95% CI 7,8–35,3)
Chapron et al. 2011 (Human Reproduction)
EPI: quando suspeitar?
Adolescentes e risco EPI • HF endometriose (OR = 3.2; 95% CI 1.2–8.8) • Absteísmo escola no período mesntrual (OR = 1.7; 95% CI: 1–3) • Uso ACO para dismenorréia primária (OR = 4.5; 95% CI: 1.9–10.4) • Tempo de uso > em pacientes com EPI (8.4±4.7 anos vs. 5.1±3.8 anos)
• Início antes dos 18 anos (OR=4.2; 95% CI: 1.8–10.0)
Chapron et al. 2011 (Human Reproduction) Chapron et al. 2011 (Fert Steril)
EPI: anamnese
•
Questionário dirigido: •
S de 74% e E de 68% para EPI (Chapron et al., 2005)
•
S de 93% e E de 88% para endometriose vesical (Fedele et al., 2007)
Dispaurenia, defecação dolorosa no período menstrual e
múltiplas cirurgias são indicativos de endometriose profunda (Chapron et al., 2003)
EPI: sintomatologia
Sintomas
Localização
OR (IC 95%)
Dispareunia
LUS
3,4 (1,4 – 8,2)
Dor à evacuação no período menstrual
Vagina
2,9 (1,5 – 5,7)
NCCPP (non-cyclic chronic pelvic pain)
Intestino
10,6 (3,6 – 30,8)
Sintomatologia trato urinário
Bexiga
51,8 (13,6 – 197,7)
Sintomas gastro intestinais
Intestino Vagina
4,4 (1,7 – 11,4) 3,1 (1,4 – 6,7)
Fauconnier, Chapron et al., Fertil Steril (2002)
EPI: associação com Endometrioma 636 pacientes
A presença do endometrioma é um marcador da presença de EPI
Lesão principal
Chapron et al., 2010
n
Associação Endometrioma
n
%
Bexiga
51
8
15,7
LUS
279
49
17,6
Vagina
93
19
20,4
Ureter
29
13
44,8
Intestino
184
86
46,7
Total
636
175
27,5
EPI: associação com Endometrioma 500 pacientes
A presença do endometrioma é um marcador de seveidade da EPI
Presença endometrioma versus ausência endometrioma • Presença EPI: • • • • •
LUS: NS Vagina: OR: 1,70 (IC 95% 1,1 – 2,6) Bexiga: NS Intestino: OR: 3,59 (IC 95% 2,3 – 5,6) Ureter: OR: 3,91 (IC 95% 1,4 – 10,4)
• Número lesões EPI: 1,54 ± 1 versus 2,51 ± 1,72 (p<0,001) Chapron et al., Fertil Steril (2009)
Endometriose profunda e infiltrativa (EPI)
Como diagnosticar?
EPI: Exame clínico
•
Inspeção do fundo de saco e paredes vaginais;
•
Nódulos ligamento útero-sacro;
•
Útero fixo e doloroso à mobilização
•
Dor
* Realização do exame durante período menstrual melhora performance diagnóstica
O exame clínico detectou EPI em 75/92 pacientes (81,5%) Bazot et al., 2009 Koninckx et al., 1996
Objetivos
EPI: propedêutica de imagem
- Diagnóstico - Estadiamento: sítios e grau de comprometimento dos órgãos pélvicos e abdominais
- Planejamento terapêutico: clínico e cirúrgico - Monitorar o tratamento - ↓ VL diagnósticas e reintervenções (↑ terapêuticas)
EPI: diagn贸stico acometimento retal
USER
RNM
USTV
n
S
E
VPP
VPN
Chapron et al., (2004)
81
97
89
87
98
Bazot et al., (2007)
81
89
93
96
81
Piketty - Chapron (2009)
134
96
100
100
95
Chapron et al., (2004)
81
76
98
96
85
Abrao et al., (2007)
104
83
98
97
84
Bazot et al. (2007)
88
83
93
96
79
Abrao et al., (2007)
104
98
100
100
98
Bazot et al. (2007)
81
93
100
100
87
Piketty - Chapron (2009)
134
90
96
97
89
EPI: USTV
Intestino normal
EPI bifocal no retossigm贸ide
USTV n= 194
S
E
VPP
VPN
Acur谩cia
Diagn贸stico
97
100
100
98
99
Multifocalidade
81
99
93
96
96
Submucosa / Mucosa
83
94
77
96
92
Goncalves et al., Hum Reprod (2010)
EPI: USTV e Exame Clínico USTV + Exame Clínico n= 200
S
E
VPP
VPN
Acurácia
LUS direito
67
97
73
96
93
LUS esquerdo
84
86
62
95
86
Vagina
82
99
95
98
98
Bexiga
75
98
50
99
98
Reto
96
98
94
99
98
Hudelist et al., Hum Reprod (2009)
EPI: exames de imagem
•
US e RM têm sensibilidade e especificidade similares na
avaliação de implantes em retossigmóide, espaço retrocervical e ligamentos útero-sacros . •
USTV superior na avaliação do grau de invasão parietal
•
RM superior na avaliação de vagina e pode demonstrar mais detalhadamente órgãos profundos (retroperitônio e trato
urinário)
EPI: exames de imagem
•
A ultrassonografia endorretal (USER) tem maior importância
na avaliação de acometimento intestinal baixo do que em lesões sacrais altas. •
A TC convencional é de pouca ajuda, uma vez que não conta com resolução adequada para avaliação pélvica e demanda o uso de radiação ionizante
EPI: exames de imagem Quadro clínico + exame físico + CA 125
USTV com preparo intestinal
Normal
Doença ausente ou inicial
Duvidoso
Ovário
RM
Retossigmíde ou paracervical
Ecoendoscopia ou USER
Conclusivo
Trato urinário
RM
Tratamento
Endometriose profunda e infiltrativa (EPI)
Existem opçþes de tratamento medicamentoso?
EPI: tratamento
Cirurgia
TTO medicamentoso
1. Reduzir as lesões endometrióticas 2. Reduzir recorrências
R e c o r r ê n c i a a p ó s T TO c i r ú r g i c o
Endometrioma
EPI
Após 2-5 anos de seguimento 12-30%
20% das mulheres com endometriose severa desenvolvem EPI
Seracchioli et al. Hum Reprod. 2009
Após 5 anos de seguimento 10% Vercellini et al. Acta Obstet Gynecol Scand, 2009
Koninckx et al. Curr Opin Obstet Gynecol Scand, 1994
Após 1 ano de seguimento 50% Vercellini et al. Hum Reprod, 2009
EPI: AHCO •
AHCO pode restringir a progressão da dismenorréia, dispareunia e tamanho das lesões em mulheres com EPI
AHCO (n=75) Vs. sem AHCO (n=31) pré-VL
Mabrouk et al., 2011
EPI: SIU-LNG •
SIU-LNG está associada a uma ↓ da dor e dimensão das lesões em mulheres com endometriose de septo reto-vaginal
SIU-LNG (n=11)
Fedele et al., 2001
EPI: SIU-LNG Recorrência EPI após cirurgia •
Recorrência da sintomatologia foi menor no grupo de usuárias de SIU-LNG (10%) em comparação àquelas submetidas apenas a cirurgia (45%).
Vercellini et al., 2003
EPI: Danazol vaginal Recorrência EPI após cirurgia Danazol vaginal (200mg/dia) ↓ significativamente sintomatologia
Razzi et al. Fertil Steril, 2007
EPI: Danazol vaginal Recorrência EPI após cirurgia Volume médio lesões EPI
Diminuição das lesões com 6 meses de TTO e uma maior redução com 12 meses de TTO Razzi et al. Fertil Steril, 2007
EPI: ACO Recorrência EPI após cirurgia
EE/Ciproterona contínuo vs. Acetato de Noretindrona
Vercellini et al., Fertil Steril (2005)
EPI: agonistas de GnRH
Depot leuprolide acetate 3,75 mg IM, 28/28 dias por 6 meses Septo retovaginal
As lesões endometrióticas sofreram uma redução significativa durante o TTO, mas retornaram ao volume original 6 meses após término do mesmo Fedele et al. Am J Obstet Gynecol. 2000
EPI: Dienogeste • O dienogeste 2 mg constitui uma terapia eficaz para a
redução da dor associada à endometriose • Eficácia significativamente superior ao placebo • Eficácia equivalente à terapia padrão atual com GnRHa • Alívio sustentado da dor no longo prazo
• Redução significativa das lesões da endometriose
Sem estudos avaliando especificamente EPI Köhler et al., 2010; Strowitzki et al., 2010a,b; Seitz et al., 2009
Endometriose profunda e infiltrativa (EPI)
Quais os princĂpios do tratamento cirĂşrgico?
EPI: tratamento cirúrgico
Princípios •
A paciente deve estar envolvida em todas as decisões diagnósticas e terapêuticas;
•
TTO individualizado; (sintomatologia, o impacto da doença e os efeitos do tratamento na QoL)
•
Preferencialmente em centros de referência;
•
A abordagem multidisciplinar deve ser considerada desde o
início do tratamento. ESHERE, 2005
EPI: tratamento cirúrgico Profissionais médicos • Ginecologista • Infertilêuta • Imaginologista • Coloproctologista • Urologista • Cirurgião geral • Outros Profissionais não médicos • Psicóloga • Nutricionista • Fisioterapeuta • Enfermeiro • Acupunturista
Ginecologista
EPI: tratamento cirúrgico
Quando indicar TTO cirúrgico? •
Pacientes na peri-menopausa podem ser tratados de forma
mais conservadora, em comparação a pacientes jovens com doença avançada e sintomas graves; •
Pacientes assintomáticos, cujas lesões foram diagnosticadas pelo exame clínico e/ou de imagem não justifica sistematicamente TTO cirúrgico;
Abrão et al., 2015
EPI: preparo pré -operatório
Enema contrastado avalia o grau e extensão do acometimento intestinal no sigmóide e retossigmóide (limitado para o reto)
Excluir hidronefrose avaliar necessidade de cateterização ureteral pré-op
Avaliação da profundidade de infiltração e extensão radial da lesão no intestino invasão submucosa e/ou > 50%: de extensão radial e/ou >2-3 cm: ressecção segmentar
Koninckx et al., 2012
EPI: tratamento cirĂşrgico
Endometriose intestinal: tratamento cirúrgico
Shaving, nodulectomia ou ressecção segmentar? •
A escolha pela técnica pode ser baseada no tamanho da
lesão, na circunferência de acometimento retal e na possibilidade de lesões multifocais. •
Sem estudos randomizados comparando as diversas técnicas cirúrgicas na abordagem da endometriose de retossigmóide.
Endometriose intestinal: tratamento cirúrgico Ressecção discóide versus Ressecção segmentar Ressecção discóide n= 48
Fanfani et al., 2010
Ressecção segmentar n= 88
Endometriose intestinal: tratamento cirúrgico Ressecção discóide n= 48
Fanfani et al., 2010
Ressecção segmentar n= 88
Endometriose intestinal: tratamento cirúrgico Endometriose retossigmóide
Avaliação clínica e por imagem
Sintomática ou assintomática com estenose > 50% Nódulo 3cm Ressecção discóide Ressecção segmentar
Fanfani et al., 2010
Nódulo > 3cm
Assintomática e sem estenose
Sem cirurgia
Ressecção segmentar
Endometriose intestinal: tratamento cirĂşrgico
Fert Steril, 2012
Endometriose profunda e infiltrativa (EPI)
Como abordar mulheres infĂŠrteis?
E P I : c o n d u t a e m p a c i e n t e s i n fé r t e i s
• Não há RCT disponíveis estabelecendo o valor do tratamento cirúrgico da infertilidade na endometriose moderada/severa (grau B, nível 3). • Uso de danazol ou GnRH após a cirurgia não melhora a fertilidade (grau A, nível 1b)
• A FIV é tratamento adequado para os casos de distorção da anatomia pélvica e/ou falha de outros tratamentos (grau B nível, 2b). ESHERE, 2008
E P I : c i r u r g i a a n t e s d a T R A?
TRA apenas
Cirurgia pré-TRA
p
2380±911
2542±1012
0,01
Oócitos coletados (n)
10±5
9±5
0,04
Tx fertilização (%)
77,9
78
NS
0,59±1
0,57±1
NS
Embriões transferidos (n)
3±1
3±1
NS
Tx implantação (%)
19
32
0,03
Tx gravidez (%)
24
41
0,004
Estudo prospectivo Dose total FSH (UI)
Oócitos de boa qualidade (n)
Tempo Cirurgia-TRA:
14,6±12,5 meses Bianchi et al., JMIG(2009)
E P I : c o n d u t a e m p a c i e n t e s i n fé r t e i s
Tx de gravidez após TTO radical EPI
Metanálise 11 estudos (2005 – 2011) Independente do status de fertilidade
Vercellini et al., 2012 (Rep Biomd)
E P I : c o n d u t a e m p a c i e n t e s i n fé r t e i s
Considerar para tomada de decisão Custos
Risco/benefício Outros fatores infertilidade Idade da paciente Extensão da doença Tratamento individualizado
Endometriose Profunda Infiltrativa (EPI)
Endometriose Profunda Infiltrativa (EPI)
Quando indicar TTO cirúrgico nas mulheres com infertilidade? O tratamento de pacientes inférteis com EP intestinal
assintomática ainda é controverso. •
Considerar TTO cirúrgico após duas falhas de FIV
•
Assintomáticas ou oligossintomáticas: considerar o desejo de gravidez como prioridade e indicar TRA
•
Sintomáticas: considerar TTO cirúrgico
De Ziegler et al., 2010, Abrão et al., 2015
Endometriose Profunda Infiltrativa (EPI)
Quando indicar TTO cirúrgico nas mulheres com infertilidade? O tratamento de pacientes inférteis com EP intestinal
assintomática ainda é controverso. •
Pacientes com dor debilitante com EP intestinal moderada ou grave: considerar TTO cirúrgico seguido de TRA;
•
A taxa de gravidez após cirurgia mais conservadora (shaving e excisão discóide) parece ser maior do que após a ressecção
segmentar; Pagidas et al., 1996; Mohr et al., 2005, Abrão et al., 2015
Endometriose Profunda Infiltrativa (EPI)
Quando indicar TTO cirúrgico nas mulheres com infertilidade?
Tx de gravidez após cirurgia de 66%
(seguido ou não de FIV) Concomitância de adenomiose em pacientes com EP piora a Tx de gravidez
ENDORE - WCE São Paulo, 2014; Abrão et al., 2015
Endometriose Profunda Infiltrativa (EPI)
Abr達o et al., 2015
Endometriose Profunda Infiltrativa (EPI)
Take Home Messsage •
Doença provavelmente não progressiva, mulifocal,
heterogênea e associada a outros tipos de endometriose. •
História uso ACO para dismenorréia primária, dispaurenia, defecação dolorosa no período menstrual e múltiplas cirurgias são indicativos de EPI
Koninckx et al., 2012
Endometriose Profunda Infiltrativa (EPI)
Take Home Messsage •
A US e a RM podem ser considerados como exames de eleição
para estudar a endometriose profunda; a escolha por um dos métodos deve levar em conta fatores como experiência do examinador, disponibilidade e qualidade dos aparelhos, e prováveis locais acometidos
Endometriose Profunda Infiltrativa (EPI)
Take Home Messsage •
O tratamento deve ser individualizado levando em
consideração a sintomatologia, o impacto da doença e os efeitos do tratamento na qualidade de vida. •
A abordagem multidisciplinar deve ser considerada desde o início do tratamento.
Endometriose Profunda Infiltrativa (EPI) Desafios •
História natural desconhecida;
•
Etiologia e fisiopatologia desconhecidas;
•
Endometriose peritoneal, ovariana e EPI: 3 doenças?
•
Possibilidade de prevenção;
•
Necessidade de diagnóstico cirúrgico;
•
Ausência de RTC avaliando as alternativas terapêuticas.
Prof. Agnaldo L. Silva Filho agnaldo.ufmg@gmail.com