Endoscopia Ginecológica Controvérsias do Morcelamento Uterino
Geam Karlo de Assis Santana Pós-graduação Lato Sensu Cirurgia Minimamente Invasiva – Laparoscopia e Cirurgia Vaginal
Objetivos
Conceituar Morcelamento Estabelecer as modalidades de morcelamento Discorrer sobre as questões e controvésias relacionadas ao morcelamento uterino
Histórico PROCEDIMENTOS UTERINOS
Amputação vaginal (Sorano, 2º século da era cristã) Histerectomia Vaginal (Langenbeck, 1813) Histerectomia Abdominal (Burnham, 1853) Histerectomia Total Laparoscópica (Harry Reich, 1989) Histerectomia vag. radical laparosc. assistida (Querleu, 1991) Histerectomia Radical laparoscópica (Cannis, Nezhat, 1992) Morcelador Eletromecânico, 1993 Primeiro Morcelador aprovado (U.S. FDA), 1995 Histerectomia Radical robótica (Sert & Abeler, 2006)
Transição do Séc XX – XXI
“A velocidade das mudanças é o grande fenômeno do nosso tempo”
Jack Welch
Transição do Séc XX – XXI Cirurgia Minimamente Invasiva
Renascimento da Cirurgia Vaginal
Histerectomia vag sem prolapso Histeropexia com preservação uterina no prolapso Telas sintéticas nas distopias genitais STB vaginal, Gravidez ectópica por via vaginal / laparoscópica
“Grandes cirurgiões, pequenas incisões”
Cirurgia Minimamente Invasiva
Reduz a morbimortalidade intra e pós operatória
Infecção, sangramento, TVP, Traumatismo em nervos, gastrointestinal e sistema genito urinário
Schlaerth AC, Abu-Rustum NR. Role of minimally invasive surgery in gynecologic cancers, Oncologist 2006;11:895-901
MORCELADORES
Instrumentos cortantes idealizados para retirar peças cirúrgicas da cavidade peritoneal
Conceito: Morcelamento
Morcela: [Subst. Fem.] Morcela é uma espécie de chouriço, também chamada de ¨morcilha¨. Morcelamento: O Termo engloba uma variedade de Técnica cirúrgicas, utilizandose eventualmente instrumentos específicos, com o objetivo de remover grandes espécimes cirúrgicos da cavidade peritoneal, sem a necessidade de laparotomia.
MORCELAMENTO
Histerectomia Laparoscópica
Contraindicação clínica Malignidade/necessidade de morcelamento Indisponibilidade de acesso 2010 Distorção anatômica proibitiva
Histerectomia Laparosc贸pica
EUA 2014 600.000 Histerectomia 52.000 Histerectomia por Câncer Uterino 1.600 Sarcoma Uterino Histerectomias Laparoscópicas 30% <40,44% 40-49,16% 50-59 anos 40% das indicações são por miomatoses
JAMA 2013;309:689-98
FDA - Safety Communication April,17,2014
Desencorajou o uso de Morcelador Elétrico Laparoscópico para extração de útero e miomas Aumento do risco de disseminação de tecido maligno oculto, principalmente Sarcoma 1/352 ou 0,28% Opções para tratamento de Miomas Sintomáticos: Histerectomia ou Miomectomia por laparotomia, Vaginal e opções não cirúrgicas (https://www.sgo.org/newsroom/position-statements-2/morcellation)
FDA-Safety Communication Críticas 1.
2.
3.
4.
5.
Utilizados estudos de baixo nível de evidência(Retrospectivos-Estudo de casos) 9 estudos, sendo 4 fora dos EUA Estudos realizados em Centros não especializados Dados de 1980 (imagens de baixa qualidade) Grande número de Histerectomia Abdominais (https://www.sgo.org/newsroom/position-statements-2/morcellation)
SGO Position Statement
(https://www.sgo.org/newsroom/position-statements-2/morcellation)
SGO Position Statement
Morcelamento elétrico tem um potencial de disseminar tecido uterino na cavidade peritoneal Contraindicado em casos suspeitos ou confirmados de malignidade Inoportuno para condições prémalignas e para cirurgias profiláticas para câncer (Risco de Câncer Oculto)
(https://www.sgo.org/newsroom/position-statements-2/morcellation)
SGO Position Statement
Cautela no uso de Técnicas de Morcelamento Não há restrição evidente ao uso de Morceladores elétricos
(https://www.sgo.org/newsroom/position-statements-2/morcellation)
Position Statement
O uso de Morcelador elétrico continua a ser uma opção para algumas pacientes para Histerectomia ou Miomectomia Alguns procedimentos são importantes antes de definir a via a ser escolhida (CO, Imagem pélvica, amostra endometrial) ACOG, may 2014)
Position Statement
Considerações pré-operatórias: Idade, estatus menopausal, tamanho uterino, crescimento rápido, doenças hereditárias Contra-indicação: Suspeita ou malignidade confirmada ACOG, may 2014)
Position Statement
Ponderar riscos e benefícios com a paciente. Consentimento informado Necessidade de desenvolver novas técnicas, tecnologias e instrumentos para aumentar a segurança dos procedimento cirúrgicos ginecológicos ACOG, may 2014)
Position Statement
Morcelamento Uterino pode ser realizado com segurança por cirurgiþes adequadamente treinados em pacientes selecionadas
AAGL, may,6 2014)
Position Statement ISGE ď&#x201A;Ą
ď&#x201A;Ą
The only prospective study assessing the risk of morcellating a sarcoma in case of laparoscopic myomectomy has found 1 case out of 2050 procedures (0.04%). It is evident that it is important to conduct a thorough patient evaluation before choosing the type and route of operation, using appropriate measures to diagnose a malignancy before surgery.
J Minim Invasive Gynecol. 2007 Jul-Aug;14(4):453-62
Position Statement ISGE
Algorírtimo baseado em achados clínicos e ultrassonográficos, além de Ressonância para alguns casos selecionados
ISGE has designed a prospective multicenter trial ON RISK OF UNASPECTED LEIOMYOSARCOMA DURING LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY OR HYSTERECTOMY.
Revisão Gynecologic Oncology 137 (2015) 167-172
Métodos. PubMed (MEDLINE), Scopus, Embase, Web of Science Databases, ClinicalTrails.gov Resultados. 60 trabalhos, 11 (18%) foram selecionados e quatro (7%) foram incluídos.
Revisão Gynecologic Oncology 137 (2015) 167-172 Leiomiossarcoma Uterino Oculto
202 pacientes: 75 (37%) com Morcelamento 127 (63%) sem Morcelamento A meta-análise desses estudos mostraram que morcelamento aumentou o Risco Global de Recorrência (62% vs. 39%; OR: 3,16 IC (95%: 1,38, 7,26)
Revisão Gynecologic Oncology 137 (2015) 167-172 Leiomiossarcoma Uterino Oculto
Risco de Recorrência Intraabdominal (39% vs. 9%; OR: 4,11 IC (95%: 1,92, 8,81 taxas)) Taxa de morte (48% vs. 29%; OR: 2,42 IC (95%: 1,19, 4,92)) Sem diferença entre os grupos extra-abdominal recorrência (OR: 0,34 (IC de 95%: 0,07, 1,59))
Revisão Gynecologic Oncology 137 (2015) 167-172 Leiomiossarcoma Uterino Oculto
Os dados sugerem uma correlação significativa entre morcelamento uterino e o aumento do risco de recorrência intraabdominal em pacientes afetados por Leiomiossarcoma Uterino Oculto. No entanto, a limitação dos dados e o baixo nível de evidências sugerem a necessidade de mais estudos específicos
Opçþes para Morcelamento Alternativas ď&#x201A;Ą
Vaginal Mini
laparotomia Umbilical (Portal)
Laparotomia
ENDOBAG (Bolsa de extração)
Remoção de peças sem contaminação da cavidade abdominal
Morcelamento protegido
RISCO!!!!
SUGESTÕES?
Obrigado!
Obrigado!