GESTAÇÃO GEMELAR PREVENÇÃO DE PREMATURIDADE
VIII Congresso Mineiro de Ginecologia e Obstetrícia XXXIX Encontro Mineiro de Ginecologistas e Obstetras II Congresso Brasileiro de Ginecologia Oncológica Belo Horizaonte, 13 a 16 de maio de 2015
Renato Passini Jr - Departamento de Tocoginecologia FCM/UNICAMP - 16/05/2015
DIMENSIONAMENTO GLOBAL DA PREMATURIDADE • Mais de 1 em cada 10 recém-nascidos são prematuros, afetando famílias em todo o mundo • Mais de 1 milhão de crianças morrem a cada ano devido a complicações de parto prematuro – 1 criança morre a cada 30 segundos devido à prematuridade • Muitos sobreviventes enfrentam uma vida inteira de deficiência, incluindo dificuldades de aprendizagem e problemas visuais e auditivos OMS, 2012
PREMATURIDADE NO BRASIL POR REGIﾃグ - 2012
13,5% 12,4%
11,7% 12,4%
12%
NASCIMENTOS DE GEMELARES NO BRASIL Total: 982.330 nascimentos (42% de aumento de 1994-2012) 60000 55537 51248
55490
54883
52714
53178
53360
2001
2002
52596
53260
54134
55439
54749
53111
56830
57138
2011
2012
53949
Nº gestações gemelares
50000
40259
40000
38465
35990
30000
20000
10000
0 1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Ano MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC
PORCENTAGEM DE NASCIMENTOS PRÉ-TERMO EM GESTAÇÕES ÚNICAS E DUPLAS NO BRASIL (2012) Tipo de gravidez Única
Dupla
< 32 semanas
32 a 36 semanas
38.237 (1,4%) 273.026 (10,1%)
5.291 (9,6%)
24.826 (45%)
Ignorado
Total
136.523 2.841.121
2.033
57.138
68-70 prematuros/dia devido a gestação gemelar 2-3/hora Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC
75% do aumento da mortalidade perinatal em gestações gemelares deve-se às consequências da prematuridade Morrison J. Twin gestation and premature birth. J Perinatol. 2005;25:1–3
O que pode ser recomendado para gestações únicas, nem sempre será aplicável a gestações múltiplas
TRABALHO DE PARTO PREMATURO ESPONTÂNEO
PARTO PREMATURO
ROTURA PREMATURA PRÉ-TERMO DE MEMBRANAS
PARTO PREMATURO TERAPÊUTICO
ETAPAS DA PREVENÇÃO DO PARTO PRÉTERMO • Primária: direcionada a todas as mulheres antes e durante a gestação; busca a identificação de risco
• Secundária: eliminar ou reduzir risco em quem já tem risco conhecido • Terciária: tentativa de evitar o parto ou redução da morbimortalidade
PRINCIPAL COMPONENTE ASSOCIADO AO PARTO PREMATURO GESTAÇÕES ÚNICAS
GESTAÇÕES MÚLTIPLAS
ALTERAÇÕES CERVICAIS
DISTENSÃO UTERINA
IDENTIFICAÇÃO DE RISCO PARA PARTO PRÉ-TERMO DURANTE A GESTAÇÃO • História clínica: antecedentes e condições mórbidas atuais • História obstétrica e ginecológica: antecedente de parto pré-termo (TPP, RPM-PT, IIC), conização, dilatação e curetagem, intervalo interpartal (<1 ou > 5 anos) • Estilo de vida: estresse, depressão, atividade física, trabalho, fumo, álcool, drogas ilícitas • Exame físico: baixo IMC, avaliação de índice de Bishop • Pesquisa de sinais/sintomas: todas as consultas • Pesquisa de infecções • Achados ultrassonográficos • Utilização de marcadores bioquímicos
AVALIAÇÃO DE RISCO PARA PARTO PRÉ-TERMO NA GESTAÇÃO GEMELAR
Sem antecedentes Assintomáticas Colo normal ao toque Colo normal ao US
Com antecedentes Sintomáticas Colo alterado ao toque Colo curto ao US
ACURÁCIA DE MEDIDA DE COLO UTERINO EM GESTAÇÃO GEMELAR PARA PREDIÇÃO DE PARTO < 34 SEMANAS 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 35mm
30mm Sensibilidade
25mm
20mm
Especificidade
Lim et al. Cervical length measurement for the prediction of preterm birth in multiple pregnancies: a systematic review and bivariate meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:10-7
MEDIDA DE COMPRIMENTO CERVICAL EM GESTAÇÕES GEMELARES • Revisões sistemáticas: estudos com muita heterogeneidade • Pode ser utilizada para identificar gestantes de risco para parto pré-termo (20-24 sem) • O que temos a oferecer para uma gestante com gestação gemelar e colo curto? Conde-Agudeloet al. Transvaginal sonographic cervical length for the prediction of spontaneous preterm birth in twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010;203: 128.e1-12 Lim et al. Cervical length measurement for the prediction of preterm birth in multiple pregnancies: a systematic review and bivariate meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:10-7
COMPRIMENTO CERVICAL, IIC E CERCLAGEM EM GESTAÇÕES GEMELARES Comprimento cervical curto aumenta o risco de parto prematuro e infecção
O colo pode encurtar devido a vários fatores, inclusive IIC Nem toda gestante com colo curto apresenta IIC
O diagnóstico presuntivo de IIC pode ser feito por história, exame físico ou US Benefício da cerclagem em gestações gemelares com colo curto ao US?
REVISÕES SISTEMÁTICAS DO USO DE CERCLAGEM PARA PREVENÇÃO DE PARTO PRÉ-TERMO EM GESTAÇÃO GEMELAR Cerclagem com colo curto: • Parto pré-termo < 35 semanas: 75% (18 de 24) no grupo com cerclagem x 36% (9 de 25) no grupo controle (RR 2,2 IC95% 1,2-4,0) • Mortalidade Perinatal: 22,9% no grupo com cerclagem x 6% no grupo V, Odibo AO, To MS, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography: metacontrole (RR 2,7 IC95% 0,8-8,5) Berghella analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005;106:181–9. 5 estudos, 310 gestantes • Sem diferença com x sem cerclagem: Parto pré-termo: RR 0,91 (IC 0.78-1.18) Nascidos vivos: RR 0,93 (IC95% 0.87-1.01) Via de parto: RR 1.34 (IC95% 0.61-2.98)
Jia et al. Cervical cerclage for preventing preterm birth in twin pregnancies. A systematic review and meta-analysis. Saudi Med J 2013; 34 (6): 632-8
RESULTADOS DE CERCLAGEM INDICADA PELO EXAME FÍSICO Autor
IG (sem) CIEF Controles
Intervalo até o parto
Incidência parto prematuro
Sobrevida neonatal
Levin (2012)
20,1±2,5
14
0
71±44,6
14,3% < 28 sem
80%
Rebarber (2013)
14-23
12
0
92(26-145)
25% < 32 sem
83%
Zanardini (2013)
16-26
14
0
9,9 (0,3-17,9) sem
21% < 28 sem 50% < 32 sem
86%
Roman (2014)
16-23
16
7
74,8±39 x 30,9±23 (circlagem x sem circlagem)
31% x 86% < 28 sem 72% x 42% 32% x 86% < 32 sem 44% x 100% < 34 sem
CIEF: cerclagem indicada por exame físico
Am J Obstet Gynecol, julho 2014
RESULTADOS DA CERCLAGEM NA GESTAÇÃO GEMELAR • Condições associadas à indicação: mudanças cervicais mais significativas? • Condições associadas à técnica: alguma técnica supera as outras? • Condições adjuvantes ao procedimento: tratamento prévio de vulvovaginites, antibioticoprofilaxia, tocólise, controle ultrassonográfico? • Condições posteriores ao procedimento: aumento da pressão em membranas e colo, atividade sexual, atividade física, progesterona, processos inflamatórios?
PROGESTERONA E GESTAÇÃO GEMELAR
ECR AVALIANDO PROGESTERONA VAGINAL PARA PREVENÇÃO DE PARTO PRÉ-TERMO EM GESTAÇÃO GEMELAR •
•
• •
Norman et al. Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and metaanalysis. Lancet 2009;373:2034e40. Gel bioadesivo Rode et al. Prevention of preterm delivery in twin gestations (PREDICT): a multicentre randomised placebo-controlled trial on the effect of vaginal micronised progesterone. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:272e80. Wood et al. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in multiple pregnancy: a randomized controlled trial. J Perinat Med 2012 Jul 14. Gel bioadesivo Serra et al. Increased doses of vaginal progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancies: a randomised controlled double-blind multicentre trial. Br J Obstet Gynecol 2013;120:50e7. Progesterona micronizada –
Altas doses não melhoram resultados e podem acarretar mais efeitos colaterais (colestase intra-hepática)
Haveria benefício do uso da progesterona em alguma subpopulação de gestações gemelares?
PROBABILIDADE DE BENEFÍCIO DA PROGESTERONA EM GESTAÇÃO GEMELAR • Metanálise: análise de subgrupo de gemelares com colo ≤ 25mm • Progesterona vaginal • Tendência a redução nos partos < 33 sem: 30,4% x 44,8% (RR 0,70; IC95% 0,34-1,44) • Redução da mortalidade e morbidade neonatal composta: 23,9% x 39,7% (RR 0,52; IC95% 0,29-0,93) • Número pequeno de pacientes: 52 Romero et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1e19.
PESSÁRIO E GESTAÇÃO GEMELAR
Diâmetro externo
Vista lateral
Sentilhes , Descamps, Legendre. Pessaire et prévention de l’accouchement prématuré Cervical pessary and prevention of preterm birth. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42 (2014) 38–44
http://ingamed.com.br/index.php/pessario.html
Goya et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial. The Lancet 2012; 379(9828):1800-6
PESSÁRIO NA PREVENÇÃO DE PARTO PRÉ-TERMO • Mecanismos de ação: • Mudança do ângulo colo/útero, reduzindo a pressão intrauterina sobre o orifício interno • Proteção do canal e do muco cervical, que evita agressão bacteriana na decídua e membranas • Redução da pressão da apresentação fetal sobre o orifício interno • Fácil colocação e retirada, não é necessário anestesia ou internação, poucas complicações
MUDANÇA DE ÂNGULO CÉRVICO-UTERINO E COMPRIMENTO CERVICAL COM A COLOCAÇÃO DE PESSÁRIO DE ARABIN Antes da colocação do pessário
Depois da colocação do pessário
Medida de comprimento cervical (linha branca)
Cannie et al. Arabin cervical pessary in women at high risk of preterm birth: a magnetic resonance imaging observational follow-up study. Ultr Obstet Gynecol 2013; 42:426-33
ESTUDOS DE PESSÁRIO EM GESTAÇÃO GEMELAR PARA PREVENÇÃO DE PARTO PRÉ-TERMO • Arabin et al (2003): 23 gestantes, colo curto (<25mm), < 24 sem x 23 controles (expectante) – IG no parto: 35,6 x 33,2 sem (diferença significativa)
• Carreras et al (2012): monocoriônica, colo curto (<25mm) no momento de laserterapia para STT x controle histórico – IG no parto: 32 x 28 sem
• Liem et al (resumo, 2013): nenhuma diferença entre pessário x sem para partos <32 e < 37 sem Arabin B, Halbesma JR, Vork F, et al. Is treatment with vaginal pessaries an option in patients with a sonographically detected short cervix? J Perinat Med 2003;31:122–33. Carreras E, Arevalo S, Bello-Munoz JC, et al. Arabin cervical pessary to prevent preterm birth in severe twin-to-twin transfusion syndrome treated by laser surgery. Prenat Diagn 2012;32:1181–5. Hegeman MA, Bekedam DJ, Bloemenkamp KW, et al. Pessaries in multiple pregnancy as a prevention of preterm birth: the ProTwin Trial. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:44. Liem S, Schuit E, Bais J, et al. Pessaries in multiple pregnancy as a prevention of preterm birth (ProTWIN): a randomized controlled trial [abstract]. Am J Obstet Gynecol 2013;208(Suppl. 1):S2.
ESTUDO ProTWIN 401 com x 407 sem pessário Colocação: 16-20 semanas Retirada: 36 semanas
Proporção de gestantes que continuaram grávidas
Todas as gestantes
Colo ≥ 38mm
Colo < 38mm < Percentil 25
Liem et al. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2013; 382: 1341–49
RESULTADOS DO USO DE PESSÁRIO EM GESTAÇÕES GEMELARES (ProTWIN) Condição
Todas as gestantes
Gestantes com colo < 38mm
Pessário (n=401)
Controles RR (n=407) (IC95%)
Pessário (n=78)
Controles (n=55)
RR (IC95%)
Parto < 28 sem (%)
4
8
0,79 (NS)
4
16
0,23 (0,06-0,87)
Parto < 32 sem (%)
10
27
0,86 (NS)
14
29
0,49 (0,24-0,97)
Parto < 37 sem (%) 55
59
0,94 (NS)
64
78
0,82 (NS)
IG no parto (sem)
36,4
0,91 (NS)
36,4
35,0
0,49 (0,32-0,77)
36,7
Liem et al. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2013; 382: 1341–49
RESULTADOS PERINATAIS COM O USO DE PESSÁRIO EM GESTAÇÕES GEMELARES COM COLO < 38mm (ProTWIN) Resultado perinatal (%)
Gestantes
Neonatos
Pessário (n=78)
Controles (n=55)
RR (IC95%)
Pessário (n=157)
Controles (n=111)
RR (IC95%)
Composição de pobre resultado perinatal
12
29
0,40 (0,19-0,83)
10
24
0,42 (0,19-0,91)
Natimorto
4
4
(NS)
2
2
(NS)
Leucomalácia periventricular
0
2
-
0
1
-
SDR
9
4
(NS)
6
4
(NS)
Broncodisplasia pulmonar
0
4
-
0
2
-
Hemorragia intraventricular
0
5
-
0
4
-
Enterocolite necrosante
0
2
-
0
1
-
Sepse
3
7
(NS)
1
4
(NS)
Morte antes da alta
3
18
0,14 (0,03-0,65)
2
15
0,13 (0,03-0,60)
No grupo com colo ≥ 38 mm não houve diferença nos resultados perinatais Liem et al. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2013; 382: 1341–49
EFEITOS ADVERSOS COM USO DE PESSÁRIO EM GESTAÇÕES GEMELARES (ProTWIN) Condição
Pessário (n=401) Controle (n=407)
Corrimento vaginal (%)
26
0
Dor (%)
4
<1
Corrimento e dor (%)
3
0
Febre ou sinais de infecção (%)
2
1
Outros (%)
1
<1
Liem et al. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2013; 382: 1341–49
PREVENÇÃO DA PREMATURIDADE NA GESTAÇÃO GEMELAR • Conclusões: – Identificação de risco clínico – Cerclagem: não (talvez casos específicos) – Progesterona: gestantes com colo curto? – Pessário: bons resultados em colo curto (<38mm) – Individualização – Associação de métodos em determinados casos, baseado na história, exame físico ou achados ultrassonográficos
Obrigado pela atenção!
Obrigado pela atenção!