Hipovitaminose D
Profa. Dra. Ana LĂşcia Ribeiro Valadares Pesquisadora colaboradora do Depto de Tocoginecologia da UNICAMP Professora do Curso de Medicina da UNIFENAS- BH
Vitamina D
É uma vitamina lipossolúvel
Poucos alimentos contêm naturalmente a vitamina D
A síntese dérmica é a principal fonte natural da vitamina
Vitamina D da dieta ou síntese dérmica é biologicamente inativa. Exige conversão enzimática de metabólitos ativos
Menkes CJ et al., 2014
Hipovitaminose D3 e Remodelação óssea
sintetizada na pele pela influência da exposição à luz solar ou ultravioleta
hidroxilada no fígado em 25-hidroxivitamina D3 -25(OH)D
e no rim em 1,25-dihidroxivitamina D3 (1,25D)
metabólito ativo responsável pela estimulação da absorção de cálcio pelo intestino
Feldman D et al., 2005
Concentração plasmática de 1,25-dihidroxivitamina D
Depende da disponibilidade: 25(OH)D
Atividades da enzimas renais: ●PTH
1-alfa-hidroxilase 24-alfa-hidroxilase
Regulada por
●Concentrações séricas de cálcio e fosfato ●Fator de crescimento fibroblástico 23 (FGF23)
Pazirandeh S et al., 2014
Concentração plasmática de 1,25-dihidroxivitamina D Vitamina D regula a secreção de PTH e
Calcitriol (1,25 hidroxivitamina D)
aumenta a liberação de cálcio no tecido ósseo
aumenta a absorção de cálcio no intestino
PTH regula a ativação de vitamina D em calcitriol.
aumenta a reabsorção de cálcio pelos rins
Níveis adequados de vitamina D permitam um equilíbrio do cálcio, entre o que é liberado no tecido ósseo e o que é incorporado ao tecido ósseo, para que a saúde óssea não fique comprometida. 1,25 hidroxivitamina D e PTH: homeostase do cálcio. Aumento de secreção de PTH (mais frequentemente devido a uma queda da concentração de cálcio no plasma) e hipofosfatemia estimulam as enzimas renais e melhorar a produção de 1,25 dihidroxivitamina D
Queda dos níveis circulantes de 25(OH)D
Hipovitaminose D3
Baixa disponibilidade de cálcio e fosfato
Redução da função dos osteoblastos
Anormalidades na mineralização
Barral D et al, 2007, Ibanez L et al, 2006, 2009; Ahmed ML et al, 2009
Queda dos níveis circulantes de 25 (OH)D
Hipovitaminose D3
Elevação da concentração sérica de paratormônio (PTH) e 1,25D
Estimula formação de osteoclastos e reabsorção óssea.
Perda óssea
Barral D et al, 2007, Ibanez L et al, 2006, 2009; Ahmed ML et al, 2009
Formação óssea
Luz fluorescente revela um aumento na largura das costuras osteóide (laranja) sem evidência de mineralização do osso novo
Osteóide aparece laranja, osso mineralizado é verde e marcadores de tetraciclina aparecem como bandas de verde-amarelo luminescentes dentro osso e abaixo osteoide (seta). As bandas duas distintas representam formação óssea mineralizada ativa.
Hipovitaminose D: Epidemiologia
• Baixa exposição solar • Dieta insuficiente em cálcio e vitamina D • Má absorção • Gastrectomia, anastomose gastrointestinal ou doença celíaca • Insuficiência pancreática • Imigrantes de climas quentes para climas frios • Mulheres que usam véus tradicionais ou vestidos que evitam exposição solar
Al-Shoha A et al. 2009; Kennel KA et al. 2010
Vitamina D e envelhecimento • Diminuição da ingestão dietética de vitamina D • Absorção diminuída de vitamina D
• Diminuição da exposição solar • Diminuição da geração de endógena de vitamina D durante a exposição ao sol
• Diminuição de conversão de 25-hidroxivitamina D para 1,25-dihidroxivitamina D nos rins
• Resistência a ação da 1,25-dihidroxivitamina D .
Pattanaungkul S et al., 2000
?????????????? 30 a 40 ng/mL (75 to 100 nmol/L)
Saúde óssea
Estimada pelas concentrações de 25hidroxivitamina D (25[OH]D
Valores
Mensuração
Definindo suficiência em Vitamina D Níveis inferiores a 20 ng/mL (50 nmol/L) são insuficientes para a saúde óssea
https://www.nos.org.uk/document.doc?id=1352
O receptor de vitamina D (VDR) é quase universalmente expresso em células nucleadas.
Conversão fora do Rim
Além de seu papel na homeostase de cálcio e osso, a vitamina D regula potencialmente muitas outras funções celulares
VDR
Funções celulares
Vitamina D e saúde extraesquelética Vários tecidos fora do rim expressam a 1alfa-hidroxilase (CYP27B1), a enzima responsável pela conversão de vitamina D
https://www.nos.org.uk/document.doc?id=1352
Vitamina D e saúde extra-esquelética
No entanto, não foi estabelecida uma associação causal entre o estado de vitamina D e doenças (câncer, infecções, doenças autoimunes, doenças cardiovasculares e metabólicas).
Bouillon R, 2015
Hipovitaminose D: Manifestações clínicas Depende da gravidade e duração da deficiência • 25{OH}D entre 15 and 20 ng/mL [37.5 to 50 nmol/L]: Assintomáticas/ Ca,P, FA normais/ PTH aumentado em 40 a 51% das pacientes • Deficiência severa, prolongada de vitamina D: absorção intestinal de cálcio e fósforo e hipocalcemia hiperparatireoidismo secundário fosfatúria, desmineralização óssea e, quando prolongada, a osteomalácia nos adultos. Sintomas associados: dor, fraqueza muscular, fratura e dificuldade em andar. • Níveis <10 ng/mL (25 nmol/L): Fraqueza muscular e dor óssea (94%), Fratura (76%), Dificudade para andar (24%) Espasmos musculares, câimbras, formigamento/dormência e incapacidade de deambular (6 a 12%). Basha B et al., 2000
https://www.nos.org.uk/document.doc?id=1352
>10 ng/mL
Hipovitaminose D: Avaliação
Cálcio Fósforo Fosfatase alcalina PTH Eletrólitos Uréia Creatinina Anticorpos teciduais para transglutaminase
Rotineiramente não avaliar DMO em pacientes cujo único fator de risco é vitamina D baixa.
Em geral entre10 e 20 ng/mL (25 e 50 nmol/L) Não há necessidade
Dawson-Hughes B et al., 2015
Tratamento de hipovitaminose D
Dose dependente da natureza e da gravidade
Capacidade normal de absorção: 100 unidades (2,5 mcg) de vitamina D3 0,7 a 1,0 ng/mL (1,75 a 2,5 nmol/L) de 25 (OH) D no soro. Maiores incrementos vistos em pacientes com os níveis de base 25 (OH) D baixos. O incremento declina com a concentração acima de 40 ng/mL (100 nmol/L) de 25 (OH) D.
Tripkovic Let al. 2012
Vitamina D em gestantes • Dose diária para a vitamina D é de 600 UI (15 microgramas), que pode ser encontrado em alguns, mas nem em todas as vitaminas pré-natais. • Não é necessário verificar os níveis de vitamina D na população geral de gestantes. • Mulheres em risco de deficiência de vitamina D devem ser rastreadas para 25-OH-D e tratadas se o nível está baixo.
• O nível ideal na gravidez é desconhecido, mas deve ser pelo menos 20 ng/mL (50 nmol/L). Tratamento com 1000 a 2000 unidades internacionais vitamina D por dia é seguro.
Gilen- Goldstein J et al., 2015
Vitamina D e Climatério • A ingestão ideal de vitamina D é incerta.
• Mulheres na pré-menopausa: Embora a ingestão ideal não foi claramente estabelecida geralmente são sugeridas 600 UI de vitamina D/ dia.
• Em mulheres na pós-menopausa: 800 UI de vitamina D/dia são aconselhadas.
• Doses mais elevadas são necessárias, em casos de má absorção ou metabolismo rápido de vitamina D devido à terapia concomitante com droga anticonvulsivante.
Rosen e Drezner, 2015
Tratamento de hipovitaminose D • Indivíduos de alto risco: com concentrações de 20 ng/mL (50 nmol/L): 50.000 UI de vitamina D2 ou D3 VO uma vez por sem / 6 a 8 sem. Segue-se dose necessária para manter o nível de 25 (OH) D: pelo menos 800 unidades de vitamina D/dia
• Para indivíduos de alto risco com 25 (OH) D sérico de 20 a 30 ng/mL (50 a 75 nmol/L), suplementação inicial com 600 a 800 unidades de vitamina D3/dia • Pacientes com má absorção: dosagem oral e duração ,dependem da capacidade de absorção de vitamina D • Altas doses de vitamina D de 10.000 a 50.000 unidades/ dia podem ser necessários para pacientes com gastrectomia ou má absorção. • Pacientes que permanecem deficientes ou insuficientes de vitamina D com 10.000 a 50.000 unidades/ dia precisarão ser tratados com metabolitos hidroxilados vitamina D, porque eles são mais facilmente absorvidos, ou com a exposição solar ou lâmpada solar
Dawson-Hugh et al, 2015
Monitorização
Pacientes tratados, que permanecem deficiência podem precisar de mais 3 a 6 semanas de vitamina D2 ou D3 (50.000 UI) por via oral 2 vezes por semana.
Pacientes que aumentaram substancialmente o nível de vitamina D, mas não chegaram a uma concentração ideal após um curso de 50000UI por 6 a 8 semanas tratar por mais 6 a 8 semanas
Adultos saudáveis, em uso de vitamina D (600 a 800 UI/dia não requerem acompanhamento.
Em ambos os casos, um novo exame de 25 (OH) D deve ser obtido cerca de um mês após a conclusão da terapia para assegurar-se de obter o nível ideal de 25 (OH) D.
Pacientes sendo tratados para deficiência de vitamina D: nova mensuração 3 a 4 meses após iniciar a terapia.
Dawson-Hugh et al, 2015
Vitamina D: Toxicidade
NĂveis acima de 88 ng/mL (220 nmol/L)
HipercalciĂşria Hipercalcemia
Limite seguro para a vitamina D como 4000 UI/dia
Dawson-Hugh et al, 2015
Conclusões A concentração de 25[OH]D) para a saúde óssea é controversa, em torno de 30 e 40 ng/mL (50 a 100 nmol/L). Não existem evidências de benefício além da saúde óssea. Para adultos de baixo risco, não é necessária a triagem rotineira de indivíduos para deficiência de vitamina D ((Grau de evidência 2C). Sugere-se a ingestão de 600 a 800 UI de vitamina D diariamente (Grau de evidência 2B). Para adultos de alto risco, nos quais há uma suspeita clínica que as doses habituais são inadequadas a mensuração das concentrações de 25 (OH) D é útil para garantir que a suplementação seja adequada. As manifestações clínicas da deficiência de vitamina D dependem da gravidade e a duração da deficiência. Com deficiência prolongada e severa de vitamina D há reduzida absorção intestinal de cálcio e fósforo e a hipocalcemia ocorre, causando hiperparatireoidismo secundário, o que leva a fosfatúria, desmineralização dos ossos e, quando prolongada, a osteomalácia nos adultos. Para adultos de alto risco com 25 (OH) D de 20 ng/mL (50 nmol/L), recomenda-se vitamina D (grau 1A). 50.000 unidades de vitamina D3 por via oral uma vez por semana durante seis a oito semanas, seguidas por uma dose de manutenção Indivíduos de alto risco com 25 (OH) D na faixa de 20 a 30 ng/mL (50 a 75 nmol/L), sugere-se que a suplementação com vitamina D (Grau de evidência 2B) com 600 a 800 unidades diariamente. Alguns indivíduos podem precisar de doses mais elevadas. Em adultos de alto risco, acompanhamento de 25 (OH) D e as medições devem ser feitas aproximadamente três a quatro meses após iniciar terapia de manutenção para confirmar que o nível-alvo foi atingido.
OBRIGADA! anarvaladares@gmail.com