Tratamento de câncer de colo de útero persistente, recorrente ou metastático

O que há de mais atual no tratamento de câncer de colo de útero persistente, recorrente ou metastático Angélica Nogueira-Rodrigues, PhD Presidente EVA Oncologista UFMG, ANVISA Diretora geral DOM Oncologia

“Os conceitos emitidos são de responsabilidade do palestrante e não refletem necessariamente a opinião da Roche."

Potenciais conflitos de interesses Resolução CFM nº 1.595/2000 • Consultoria – ANVISA (Membro CATEME e Consultoria Ad hoc)

• Financiamento de Pesquisas – CNPq, INCA/MS, FAPEMIG

• Palestras e atividades educacionais e Treinamentos –

Roche

• Membro de Advisory Board e consultoria em pesquisa –

Eurofarma, Astra Zeneca, Roche

• Ações em empresas – Nada a declarar

Infecção global

Epidemiologia do câncer de colo de útero no Brasil • 15.500/ano 2015 • 15,5 casos / 100.000 • Amplas variações regionais • Mortalidade estável

INCA, 2014

Realidade clĂnica

Nogueira-Rodrigues, Gyn Oncol 2014

American Cancer Society, 2015

Fatores prognósticos • Estadiamento • Linfonodos, tamanho, bilateralidade • Idade • Performance status

Fatores prognósticos • Status HIV • Superexpressão C-myc

• DNA HPV 18 • Polimorfismo GGT hidrolase

Fatores prognósticos modificáveis • Estadiamento • Status HIV: tratamento SIDA • Performance status

Caso clĂnico

História clínica • 65 anos, casada, arquiteta, G3P3A0 • Sem comorbidades

•

Não fumante

• TRH prévia

• Histerectomia por miomas em 1995

História moléstia atual • Sangramento vaginal volumoso recente • Exame ginecológico e colposcopia: massa cervical friável • Exame clínico geral sem alterações • Biópsia: adenocarcinoma

Imagens • TCs (Nov, 2014) - tórax e abdome: nódulos pulmonares, sugestivos de implantes secundários • RNM de pelve (Nov, 2014): massa uterina – 5.6 cm, sem invasão de reto ou bexiga, sem linfonodomegalias • PET CT 7 dias após tomografias

Anátomo patológico • Biópsia pulmonar • Adenocarcinoma mucinoso (similar à biópsia uterina) • Imunohistoquímica • RE negativo • p16 negativo • CK7 positivo • CK20 negativo • CDX-2 positivo • mCEA positivo • TTF-1negativo • PAX8 positivo

Tratamento Adenocarcinoma mucinoso Estágio IVB Hidronefrose, ureia 120 e creatinina 2.0 Performance status 2  Dezembro de 2014:  Implante duplo J  QT + RT 

Semanal: Carboplatina AUC 2 + paclitaxel 50mg/m2 x 5 ciclos

Tratamento Semanal: Carboplatina AUC 2 + paclitaxel 50mg/m2 x 5 ciclos

 Janeiro de 2015:  Performance status 1  Ureia 40 , creatinina 1,1

Tratamento

Momentos terapêuticos

Resgate cirúrgico

Cirurgia

QT e RT

Iniciais

Localmente avançados

QT/RT adjuvante no alto risco

QT #1

QT #2

Metastáticos, refratários ou recidivados

Long, 2005

Monk, 2009

IA - IIA

IIB-IVA

Cirurgia

QT e RXT

IVB ou recidiva QT #1

QT #2

Cisplatina x Carboplatina

Kitagawa, 2015

Cisplatina x Carboplatina

Kitagawa, 2015

IA - IIA

IIB-IVA

Cirurgia

QT e RXT

IVB ou recidiva QT #1

QT #2

1 Keys,1999 2 Eifel,2004 Thomas, 2011

Avanços?

• O modelo explorado é adequado para o desenvolvimento de drogas em câncer de colo uterino?

1- Thomas, 2011

1 Keys,1999 2 Eifel,2004

O HPV VĂrus DNA, famĂlia papillomaviridae

pRB

ERK

MEK

Raf

STAT

Ras Src

MAPK JAK

EGFR

MAPK

VEGFR Ras

Abl

Raf

MEK

ERK

PDGFR PI3-K

Tumor Cell

AKT

Endothelial Cell

Metastasis Angiogenesis

PI3-K

AKT

Transcription

Proliferation/Surviv al

p53

Phase II trial of erlotinib combined with cisplatin and radiotherapy in locally advanced cervical cancer A.Nogueira-Rodrigues, G.M. Morallez, C.C. do Carmo, G.M.Morallez, F. Erlich, R. Grazziotin,M. Mamede,C.Camis찾o,F. Alves, I.A.Small, S.A. Triginelli, C.G.Ferreira Instituto Nacional de C창ncer, Rio de Janeiro - Brazil

Desenvolvimento recente IA - IIA

IIB-IVA

Cirurgia

QT e RXT

+/- Adjuv창ncia

1. 2. 3. 4. 5.

Erlotinibe Cetuximabe Everolimo Bevacizumabe Nimotuzumabe

IVB ou recidiva QT #1

1. 2. 3. 4. 5.

QT #2

Cetuximabe Erlotinibe Gefitinibe Lapatinibe/pazopanibe Bevacizumabe

Angiogênese no câncer de colo de útero

Vasos atípicos na colposcopia

CD31 – Densidade vascular intratumoral

Tewari, 2012

Tewari, 2013

Pazopanibe +/x lapatinibe

ÂŠ2010 by American Society of Clinical Oncology

Sinergismo

GOG 240

Tewari, 2013

GOG 240: Anรกlise interina 2012

Tewari, 2013

GOG 240: sobrevida global

Tewari, 2013

Tewari, 2014

Tratamento Adenocarcinoma mucinoso Estágio IVB Hidronefrose  Dezembro de 2014:  Implante duplo J  QT + RT 

Semanal: Carboplatina AUC 2 + paclitaxel 50mg/m2 x 5 ciclos

 Pós: cisplatina + paclitaxel + bevacizumabe

Pós: cisplatina + paclitaxel + bevacizumabe

 Cisplatina + paclitaxel + bevacizumabe x4 ciclos  Performance status 1  Resposta parcial RECIST

Conclus천es

Doença avançada Primeira linha • Considerar cirurgia • Buscar a melhor condição clínica para a paciente

Doença avançada Primeira linha • Doublet baseado em platina • Se doublet com paclitaxel, cisplatina e carboplatina são equivalentes em eficácia • Bevacizumabe aumenta sobrevida global

Doença avançada Segunda linha

• Não há tratamento padrão para segunda linha

• Estudos clínicos são essenciais

Perspectivas Perspectivas I IV

Oncogenic mutations in cervical cancer Genomic differences between adenocarcinomas and squamous cell carcinomas of the cervix Alexi A. Wright MD, MPH

Perspectivas Perspectivas II IV Exploração de inibição de alvos em etapas mais precoces da carcinogênese

Woodman, 2007

Perspectivas s Perspectivas III:IVvacina terapĂŞutica

Perspectivas s Perspectivas IVIV Modelo: Neoplasias HPV dependentes

Colo uterino

Orofaringe

Canal anal

Vagina e vulva

“As condições de aprovação diferem internacionalmente. Esta condição de uso do produto não está aprovada no Brasil, porém encontra-se aprovada nos Estados Unidos e na Europa”

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