Preditores de Risco em Massa Anexial Eduardo Batista Cândido Professor Adjunto Departamento de Ginecologia e ObstetrĂcia Faculdade de Medicina da UFMG
Preditores de Risco em Massa Anexial
Últimos 60 anos: sem redução na mortalidade com alta letalidade Sexta causa de morte por câncer ginecológico no Brasil EUA (2014): 21.980 novos casos com 14.270 mortes
Risco de câncer de ovário durante a vida EUA, 1997-1999
1 : 158
National Cancer Institute, 2005 National Cancer Institute, 2002
60% das pacientes diagnosticadas nos estádios III e IV com uma expectativa de vida em 5 anos de 10-20% Pecorelli et al., 1998
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DÚVIDAS - Prevenção / Rastreamento
CERTEZAS
- Preservação da fertilidade - Radicalidade na cirurgia primária
- Papel oncologista ginecológico
- Citorredução secundária
- Citorredução máxima
- Quimioterapia neoadjuvante - Predição de Malignidade em Massa
Berman ML. Gynecol Oncol 90 (2003) S33–S39
Preditores de Risco em Massa Anexial Diversidade histológica composta por 3 tecidos de origens embriológicas distintas Cisto simples de ovário
Cisto complexo de ovário
Não neoplásico
Não neoplásico
Cisto folicular
Endometrioma
Cisto do corpo lúteo
Cisto hemorrágico
Hidrosalpinge
Abscesso tubo ovariano
Benigno
Benigno
Cistoadenoma
Cistoadenoma Teratoma
Maligno (<1%)
Maligno Ovário Metastático
Não ginecológico
Não ginecológico
Divertículo vesical, intestinal
Abscesso, hematoma
Preditores de Risco em Massa Anexial Diversidade histológica composta por 3 tecidos de origens embriológicas distintas Cisto simples de ovário
Cisto complexo de ovário
Não neoplásico
Não neoplásico
Cisto folicular
Endometrioma
Cisto do corpo lúteo
Cisto hemorrágico
Hidrosalpinge
Abscesso tubo ovariano
Benigno
Benigno
Cistoadenoma
Cistoadenoma Teratoma
Maligno (<1%)
Maligno Ovário Metastático
Não ginecológico
Não ginecológico
Divertículo vesical, intestinal
Abscesso, hematoma
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Massa anexial
300.000 laparotomias/laparoscopias por ano nos EUA
Pejovic & Nezhat, 2001
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Massas Anexiais
Quando suspeitar de malignidade?
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Diagnóstico
História clínica Exame físico Marcadores tumorais: • • • • •
CA-125 Alfa-fetoproteína Beta-hCG LDH CEA, CA 19.9,
Ultra-sonografia abdominal e pélvica
Características clínicas sugestivas de malignidade - Massa fixa na pelve - Ascite - Obstrução intestinal - “Omental cake” - Linfadenomegalia
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< 9 anos: 80% malignas Adolescência: 50% teratoma Idade reprodutiva: 33% teratomas 25% endometriomas
Diagnóstico/Idade
Tu de células germinativas
10% maligna
Pós-menopausa: 3,3-14,8% cistos simples 10-20% malignas
Tu epiteliais
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Câncer de ovário CA OVÁRIO
Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed.
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SINTOMAS
Attanucci et al. 2010
Massas Anexiais
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SINTOMAS
Goff et al. 2012
Massas Anexiais
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Diagnóstico
Ultrassonografia
Sensibilidade: excelente Especificidade: pobre Reprodutibilidade baixa Examinador dependente
Munkarah et al. Curr Opin Obstet Gynecol (2007) 19:22–26
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Características US
USTV
Risco de malignidade Baixo
Alto
Tamanho tumoral
< 10 cm
10 cm
Septação
Ausente ou fina (1-2 mm)
Espessa
Loculação
Unilocular
Multilocular
Ecodensidade* Excrescências papilares
Aumentada e/ou Hipoecogênico mista e/ou componente Homogêneo sólido
Ausentes
Te Linde, 1999; Novak, 2002; Cannistra, 2004
Presentes
Preditores de Risco em Massa Anexial 4 metanรกlises e 53 estudos
Dodge et al. 2012
Imagem
Preditores de Risco em Massa Anexial
US
4 metanรกlises e 53 estudos
# estudos
S
E
US 2D
6
85,3%
87,4%
US 3D
6
93,5%
91,5%
Dodge et al. 2012
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US + Doppler
4 metanรกlises e 53 estudos
S
E
US 2D + doppler
91%
91,7%
US 3D + doppler
97,8-100%
79,2-84,2%
Dodge et al. 2012
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RNM / TC / PET
4 metanรกlises e 53 estudos
Dodge et al. 2012
# estudos
S
E
RNM
24
91,9%
88,4%
TC
8
87,2%
84%
PET
3
67%
79%
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Diagnóstico
RNM
Propedêutica complementar útil nas massas anexiais de difícil definição pelo US Sensibilidade: 77 a 91% Especificidade: 87% VPN: 72% Sayar et al. 2005; Tammela & Lele 2004
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Marcadores Tumorais
São macromoléculas cujo aparecimento e/ou alterações em suas concentrações estão relacionadas com a gênese e crescimento de células neoplásicas Substâncias normalmente produzidas pelas células do tecido normal
Produzidas em maiores concentrações com o processo de carcinogênese
Substâncias relacionadas ao ciclo tumoral
Secretadas apenas quando existir atividade cancerosa
FUNCIONAM COMO INDICADORES DA PRESENÇA DO CÂNCER
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Marcadores Tumorais
CA 125 Antígeno mulleriano diferenciado e identificado pelo anticorpo monoclonal OC 125. Glicoproteína similar à mucina com peso molecular >200 KDA
Expresso em: • 80% dos tumores ovarianos não-mucinosos * incluindo serosos, endometrióides, células claras e indiferenciados • Endometriose O ponto de corte é 35 U/mL Detectado por RIE
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Marcadores Tumorais
CA 125 Alterado: • 76% das pacientes com câncer de ovário • 96% daquelas com ascite
Normal: • > 50% das pacientes com estádios iniciais
RASTREAMENTO
Sem valor Associação com estado pós-menopausa e US
Reis FM, Silva-Fillho AL, Triginelli AS, Camargos AF. Biochemical markers of ovarian cancer: diagnostic and prognostic value. It J Gynaecol Obstet 2004; 16: 94-9.
Preditores de Risco em Massa Anexial
CA-125
4 metanรกlises e 53 estudos
CA-125
Dodge et al. 2012
# estudos
S
E
51
78,7%
77,9%
Preditores de Risco em Massa Anexial
Marcadores Tumorais
HE4 Proteína 4 do epidídimo humano
Promissor para rastreamento e diagnóstico diferencial massa anexial Isolado / Associado CA 125 índice ROMA” ( algoritmo de risco de malignidade ovariana) - S 89% e E 75%
Hellstrom I, et al. Cancer Res. 2003 Jul 1;63(13):3695-700. Drapkin R, et al. Cancer Res. 2005 Mar 15;65(6):2162-9.
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Marcadores Tumorais
HE4 and CA125 successfully classified patients into high and low risk groups with 93.9% of EOC correctly classified as high risk.
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CA 72-4
CA 125 HE 4 CEA
Marcadores Tumorais
Ca mucinoso de ovário
Tu germinativos
Disgerminoma
Tu células granulosa
CA19-9 Faixa etária
hCG AFP LDH Estrogênio / Androgênio
Inibina
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Marcadores Tumorais
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Score de Risco
CRITÉRIOS DE SASSONE
SCORE ≥9 = MALIGNIDADE? Sassone AM. Transvaginal sonography characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol 1991;78:70-6
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Score de Risco
CRITÉRIOS DE SASSONE
Score = 12
SCORE ≥9 = MALIGNIDADE? Sassone AM. Transvaginal sonography characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol 1991;78:70-6
Preditores de Risco em Massa Anexial
Score de Risco
CRITÉRIOS DE SASSONE
SCORE ≥9 = MALIGNIDADE? Sassone AM. Transvaginal sonography characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol 1991;78:70-6
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Score de Risco
Tingulstad S. The risk-of-malignancy index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals. Br J Obstet Gynecol 1999;93:448-52.
Preditores de Risco em Massa Anexial
Score de Risco
Tingulstad S. The risk-of-malignancy index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals. Br J Obstet Gynecol 1999;93:448-52.
Preditores de Risco em Massa Anexial
Score de Risco
Tingulstad S. The risk-of-malignancy index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals. Br J Obstet Gynecol 1999;93:448-52.
Preditores de Risco em Massa Anexial
Score de Risco
1.161
83 MODELOS DE PREDIÇÃO
106 Peggy Geomini, The Accuracy of Risk Scores in Predicting Ovarian Malignancy A Systematic Review OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 113, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2009. 384-9
Preditores de Risco em Massa Anexial
Score de Risco
SENSIBILIDADE = 78%
IRM 106
ESPECIFCIDADE = 87%
Peggy Geomini, The Accuracy of Risk Scores in Predicting Ovarian Malignancy A Systematic Review OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 113, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2009. 384-9
Preditores de Risco em Massa Anexial
Score de Risco
SENSIBILIDADE = 78% ESPECIFCIDADE = 87%
IRM
SCORE 200 106 Peggy Geomini, The Accuracy of Risk Scores in Predicting Ovarian Malignancy A Systematic Review OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 113, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2009. 384-9
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Score de Risco
Toon Van Gorp. European Journal of Cancer (2012) 48, 1649â&#x20AC;&#x201C; 1656
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Score de Risco
AVALIAÇÃO SUBJETIVA PELO US MELHOR PREDITOR
Toon Van Gorp. European Journal of Cancer (2012) 48, 1649– 1656
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Score de Risco
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DAS MASSAS ANEXIAIS ALTO
BAIXO
Idade
>50 anos
<50 anos
História familiar
Presente
Ausente
Sintomas
Persistentes e múltiplos
Ausentes
Achados ao exame
Massa grande, fixa, irregular, evidência
Nenhum sugestivo de alto
físico
de ascite ou metástases
risco
Marcadores tumorais
Elevados
Normais
>10 cm, septação espessa, multilocular, ecogenicidade aumentada e/ou mista e/ou componente sólido, excrescências papilares presentes
<10 cm, septação ausente ou fina (1-2 mm), unilocular, hipoecogênico homogêneo, excrescências papilares ausentes
Achados ultrassonográficos
Lima et al. Femina (2010)
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P贸s-menopausa
Abordagem da massa anexial na p贸s-menopausa
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Pós-menopausa
Pós-Menopausa: • Prevalência atual de cistos ovarianos
20%
• Perimenopausa • Pós-Menopausa
• Motivo: • Uso indiscriminado da ultrassonografia;
• Consequências: • Desgaste psicológico; • Operações realmente necessárias? • Aumento acentuado dos custos;
Obstet Gynecol.2003;102:594–599
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Pós-menopausa
Estudo Propedêutica Cisto Ovariano em PósMenopausa: • 7705 mulheres assintomáticas: • 256 cistos uniloculares (3,3%): • 125 (49%) – Resolução espontânea em 60 dias; • 131 (51%) – Operação: Resultado anatomopatológico negativo para câncer;
• 250 cistos complexos (3,2%): • 135 (55%) – Resolução espontânea em 60 dias; • 115 (45%) – Operação: 8 carcinomas ovarianos; Bailey CL, Gynecol Oncol. 1998;69:3–7
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Pós-menopausa
Estudo Propedêutica Cisto Ovariano em PósMenopausa: • 7705 mulheres assintomáticas: • 256 cistos uniloculares (3,3%): • 125 (49%) – Resolução espontânea em 60 dias; • 131 (51%) – Operação: Resultado anatomopatológico negativo para câncer;
• 250 cistos complexos (3,2%): • 135 (55%) – Resolução espontânea em 60 dias; • 115 (45%) – Operação: 8 carcinomas ovarianos; Bailey CL, Gynecol Oncol. 1998;69:3–7
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Pós-menopausa
Estudo Propedêutica Cisto Ovariano em PósMenopausa: • 15.106 mulheres assintomáticas (6,3 anos seguimento): • 2.763 mulheres com cistos uniloculares (18%): • • • •
2261 (69,4%) – Resolução espontânea; 537 (16,5%) – Evolução com septo; 189 (5,8%) – Evolução com área sólida; 220 (6,8%) – Persistência do cisto;
10 cânceres de ovário
INCIDÊNCIA DE TUMOR MALIGNO DE OVÁRIO < 0,1%
van Nagell JR, Am J Obstet Gynecol. 2005;193:30–35
Preditores de Risco em Massa Anexial
P贸s-menopausa
Necropsia 234 mulheres na menopausa
ov谩rios normais
tumor anexial
85%
15%
Dorum et al, 2005
1 tumor seroso borderline 11 cistos serosos 4 cistoadenomas serosos 1 cisto mucinoso 1 cistoadenoma mucinoso 10 cistos mesoteliais 1 fibroma 1 cisto endometroide 2 cistos foliculares 2 corpos luteos 2 corpos albicans
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Autor
P贸s-menopausa
Total cistos
Malignos
Levine et al (149 mulheres)
52
0
Aubert et al (simples, <5cm,sem ascite)
36
0
Conway et al (simples, <5cm)
116
0
Andolf e Jorgensen
30
0
Kroon e Andolf (simples, <5cm)
83
0
Bailey et al
256
0
Vuento et al (1264 mulheres)
160
0
Hall e McCarthy
13
1
Luxman et al (cistos simples)
18
2
Valentin e Akrawi (simples, 12 com papilas)
134
0
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Pós-menopausa
Desafios CONSERVADOR
Doenças benignas Evitar procedimentos desnecessários Cirurgias minimamente invasivas
RADICAL
Neoplasias malignas Preservação da vida
Princípios oncológicos
J. Matt Mcdonald Clin. Obstet. and Gynecol. Vol. 49, N° 3, 506–516, 2012
Preditores de Risco em Massa Anexial
ALTO RISCO
BAIXO RISCO
Pós-menopausa
RISCO INTERMEDIÁRIO
OBSERVAÇÃO EVOLUCÃO
AVALIAÇÃO LAPAROSCÓPICA
LAPAROTOMIA
SÓLIDA
Eduardo B. C창ndido DGO FM UFMG candidoeb@gmail.com