Quando realizar rastreamento da função tireoidiana no pré-natal? VIII Congresso Mineiro de Ginecologia e Obstetrícia Tadeu Coutinho Medicina da Mulher UFJF
Screening Tireoidiano PrĂŠ-natal
Quando realizar? Tipo: -universal? -seletivo?
Época de rastreio?
Tireoidopatias e gestação “As modificações fisiológicas durante a gestação são consideráveis e podem ser confundidas com anormalidades da tireoide materna.” ACOG Practice Bulletin nº. 148. Thyroid Disease in Pregnancy. Obst Gynecol. 2015; 125:996-1005.
Tireoidopatias e gestação “As modificações fisiológicas devem ser consideradas na
interpretação dos exames funcionais da tireoide durante a gestação. ACOG Practice Bulletin nº. 148. Thyroid Disease in Pregnancy. Obst Gynecol. 2015; 125:996-1005.
Fisiologia tireoidiana na gestação
Tireoidopatias e gestação Fisiologia tireoidiana materna na gestação
Casey BM, Leveno KJ. Thyroid Disease in Pregnancy. Obstet Gynecol.2006:108:1283-92.
Tireoidopatias e gestação Funções tireoidiana fetal e placentária -Captação de iodo pela tireoide fetal: 10ª-12ª semana gestacional (início) -Concentração fetal de T4: aumento progressivo a partir de 18ª-20ª semana gestacional -Passagem transplacentária de hormônios: - T4-T3: atravessam antes e após o início da função tireoidiana fetal - TSH: não significativa.
ACOG Practice Bulletin nº. 37. Tyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol. 2015;125:996-1005.
Tireoidopatias na gestação: relevância
Tireoidopatias e gestação “As doenças tireoidianas constituem a
segunda endocrinopatia mais prevalente na idade reprodutiva feminina.” Casey B, de Veciana M. Thyroid screening in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2014;211:351-3. .
Tireoidopatias e gestação Prevalência: tireoidopatias na gravidez Literatura internacional: -Hipotireoidismo: 0,9 a 3,0%; -Hipertireoidismo: 0,05 a 0,2%. Literatura brasileira: -Estatísticas imprecisas; -Segunda endocrinopatia mais prevalente.
Tireoide e gestação. In: Manual de Gestação de Alto Risco da FEBRASGO. 2011. p. 149-57.
Tireoidopatias e gestação “Tireotoxicose e hipotireoidismo
descontrolados estão associados a
prognósticos gestacionais adversos.” ACOG Practice Bulletin nº. 148. Thyroid Disease in Pregnancy. Obst Gynecol. 2015; 125:996-1005.
Tireoidopatias e gestação “Existe também preocupação acerca do efeito da doença tireoidiana clínica materna e mesmo
da doença subclínica materna sobre o desenvolvimento fetal.” ACOG Practice Bulletin nº. 148. Thyroid Disease in Pregnancy. Obst Gynecol. 2015; 125:996-1005.
Tireoidopatias e gestação Complicações: tireoidopatias e gestação Condição
Pré-concepção
Hipertireoidismo, Malformações clínico congênitas
Hipertireoidismo, subclínico
-
Gravidez Maternos: insuficiência cardíaca; DPP; préeclâmpsia; prematuridade. Fetais: bócio; CIUR; PIG; óbito; disfunção tireoidiana.
Pós-parto -
-
-
Anemia; déficit neurocognitivo fetal; hipertensão gestacional; baixo peso ao nascer; aborto; DPP; pré-eclâmpsia; prematuridade
Disfunção tireoidiana materna; hemorragia
Hipotireoidismo clínico
Diminuição da fertilidade; aumento de abortamentos
Hipotireoidismo, subclínico
Efeitos similares ao hipotireoidismo clínico, porém há menos documentação.
Carney LA et al.Thyroid disease in pregnancy. Am Fam Physician. 2014;89:273-8
Tireoidopatias e gestação “Em adição, as medicações que afetam a glândula tireoide materna podem cruzar a placenta e afetar a tireoide fetal.” ACOG Practice Bulletin nº. 148. Thyroid Disease in Pregnancy. Obst Gynecol. 2015; 125:996-1005.
Screening tireoidiano na gestação
Screening Tireoidiano Pré-natal “O exame de rastreio de
primeira linha para avaliar o status tireoidiano é a medida
do nível de TSH.” ACOG Practice Bulletin nº. 148. Thyroid Disease in Pregnancy. Obst Gynecol. 2015; 125:996-1005.
Screening Tireoidiano Pré-natal Teste
TSH (mUI/L)
Não grávida 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre
0,3-4,3
0,1-2,5
0,2-3,0
0,3-3,0
TBG (mg/dL)
1,3-3,0
1,8-3,2
2,8-4,0
2,6-4,2
T4 livre (ng/dL) *
0,8-1,7
0,8-1,2
0,6-1,0
0,5-0,8
T4 total (µg/dL)
5,4-11,7
6,5-10,1
7,5-10,3
6,3-9,7
T3 livre (pg/mL)
2,4-4,2
4,1-4,4
4,0-4,2
-
T3 total (ng/dL)
77-135
97-149
117-169
123-162
* Níveis de T4 livre: - Especificados pelo kit do laboratório; - Inferiores aos da não gestante.
Stagnaro-Green A, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011;21:1081-125.
Tireoidopatias e gestação
ACOG Practice Bulletin nº. 148. Thyroid Disease in Pregnancy. Obst Gynecol. 2015; 125:996-10
Screening tireoidiano na gestação: universal ou seletivo?
Screening Tireoidiano Pré-natal “Devido à falta de evidência que suporte a dosagem universal do TSH no primeiro trimestre,
a maioria das sociedades profissionais (ATA, TES e ACOG) recomenda o rastreio seletivo.” Ross DS. Overview of thyroid disease in pregnancy. UpToDate. Março 2015.
Screening Tireoidiano Pré-natal “ Nós concordamos com o rastreamento seletivo de TSH no primeiro trimestre
de gestação.” Ross DS. Overview of thyroid disease in pregnancy. UpToDate. Março 2015.
Screening Tireoidiano Pré-natal
Carolina Lemos Souto
Fitzpatrick DL, Russell MA. Diagnosis and Management of Thyroid Diseasein Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 2010.37:173–93
Screening Tireoidiano Pré-natal “O rastreio universal não é A recomendado porque a identificação e o tratamento do hipotireoidismo subclínico não tem demonstrado melhoria na função neurocognitiva dos conceptos.” ACOG Practice Bulletin nº. 148. Thyroid Disease in Pregnancy. Obst Gynecol. 2015; 125:996-1005.
Screening Tireoidiano Pré-natal “Não há evidências a favor ou
contra a triagem universal, mas o consenso concorda com a recomendação de uma
busca ativa em gestantes de alto risco para disfunção tireoidiana .” Sgarbi JA, et al. Consenso brasileiro para a abordagem clínica e tratamento do hipotireoidismo subclínico em adultos - Departamento de Tireoide da SBEM. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57:166-83.
Screening Tireoidiano Pré-natal RASTREIO SELETIVO: PRINCIPAIS INDICAÇÕES - Sintomas/sinais sugestivos de disfunção tireoidiana -Bócio - História pessoal ou familiar de doença autoimune tireoidiana (autoanticorpos tireoidianos positivos; tireoidite pós-parto; doença de Graves em remissão ) - Diabetes melito tipo 1 ou outra doença autoimune (ex.: vitiligo; artrite reumatoide; síndrome de Sjogren etc.) - Possibilidade de diminuição da reserva tireoidiana (irradiação prévia do pescoço; tireoidectomia parcial) - Antecedentes: parto prematuro ou abortamento; infertilidade - Obesidade mórbida
Abalovich M, et al.Guideline: Thyroid Dysfunction during and after Pregnancy.J Clin Endocrinol Metab.2007;92: S1–S47.
Screening tireoidiano pré-natal: há controvérsias?
Screening Tireoidiano Pré-natal “A questão se todas as gestantes
devem ser rastreadas para identificar e tratar disfunções tireoidianas é extremamente controversa.” Stagnaro-Green A, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011;21:1081-125.
Screening Tireoidiano Pré-natal Hipotireoidismo x Déficit neurocognitivo fetal? SIM
NÃO
Smit BJ, et al. Acta Paediatr 2000, 89(3):291– Haddow JE, et al. Maternal thyroid 5. deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999, 341(8):549–55. Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2010, 72(6):825-9.
Oken E, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009, 94(2):497–503.
Henrichs J, et al. J Clin Endocrinol Metabol 2010, 95(9):4227–34.
Negro R, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(4):1699-707
Ghassabian A, et al. Thyroid. 2012, 22(2):178– Lazarus JH, et al. Antenatal Thyroid 86 Screening and Childhood Cognitive
Function. N Engl J Med. 2012;366:493501. ( CATS I) Finken MJ, et al. J Clin Endocrinol Metabol 2013, 98(4):1417-26.
x
Williams FL, et al. J Clin Endocrinol Metab 2013, 98(2):829–38.
Screening Tireoidiano Pré-natal “Screening apenas das grávidas de alto risco poderia descartar o diagnóstico
de cerca de um terço das portadoras de hipotireoidismo clínico/subclínico durante a gestação precoce.” Vaidya B, et al. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: universal screening or targeted high-risk case finding? J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:203-7.
Screening Tireoidiano Pré-natal “Mais da metade das gestantes com anormalidades sugestivas de titeoidite autoimune e/ou hipotireoidismo pode ser descartada se forem utilizados apenas os critérios de alto risco. Horacek J, et al. Universal screening detects twotimes more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding. Eur J Endocrinol.2010; 163:645–50.
Screening Tireoidiano PrĂŠ-natal
Screening Tireoidiano Pré-natal 2014 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children. Eur Thyroid J. 2014; 3:76–94. Recomendação: “A despeito dos benefícios do uso da
levotiroxina no prognóstico obstétrico e do fato de que o
screening seletivo da função tireoidiana descartará uma grande porcentagem de mulheres com tireoidopatias, não
recomendamos o screening universal, devido à ausência do grau 1 de evidência.” (continua)
Screening Tireoidiano Pré-natal “Nota: apesar de não haver ainda estudos bem controlados para justificar o screening universal, a maioria dos autores (C.D., A.H.-D., J.L., R.N.)* recomenda o screening universal, devido aos efeitos benéficos do tratamento com levotiroxina no hipotireoidismo clínico não detectado previamente, no prognóstico obstétrico e ao fato de que o screening seletivo descartará uma grande porcentagem de mulheres com hipotireoidismo subclínico, especialmente aquelas com deficiência leve de iodo.”
* Autores: John Lazarus; Rosalind S. Brown; Chantal Daumerie; Alicja Hubalewska-Dydejczyk; Roberto Negro; Bijay Vaidya.
Screening Tireoidiano Pré-natal “Em relação ao screening do HipoS na gestação, talvez falte
o rigor da evidência científica para endossar o screening universal, (...)” Romaldini JH et al.. EDITORIAL: Destaques dos novos consensos sobre doenças da tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57:163-5.
Screening Tireoidiano Pré-natal “(...) embora a quase totalidade dos endocrinologistas
felizmente já faça uso de tal conduta.” Romaldini JH et al.. EDITORIAL: Destaques dos novos consensos sobre doenças da tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57:163-5.
“Não há dados suficientes para indicar o screening rotineiro da função tireoidiana na gestante assintomática.” DIRETRIZES PRINCIPAIS
“Ausência de evidência não é evidência de ausência.” AFORISMO POPULAR (Gharib H et al-2004)
Screening tireoidiano pré-natal “Nunca houve no mundo duas opiniões exatamente iguais, nem dois fios de cabelo, nem dois grãos. A mais universal das qualidades é a diversidade.” Michel de Montaigne (1533-92)
Obrigado!