QUANDO USAR OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Alexandre de Almeida Barra
Exame Clínico
Mamografia
Tomosíntese 3D
Quais Ultrassom mama são de outros métodos
RNM da mama
PET SCAN
diagnósticos?
Ca de Colo do Útero Ca de Mama Ultrassom Pélvico !! Ca de Endométrio Ca de Ovário Ca de Vulva e Vagina Cortesia Dr. Agnaldo Lopes Silva Filho
Professionals and women need to be informed about the benefits and harms of cancer screening:
False-positive rates
False- negative rates
Overdiagnosis
Overtreatment Landercasper J, Linebarger JH. Surg Clin N.2011;91: 33-58
Mamas quase inteiramente gordurosas S = 98%
Mamas extremamente densas Sens. 48%
Kolb et al., 2002
Three-dimensional breast assessment
Reduces the effect of breast tissue overlay
Reduce the number of recall and biopsies
Improved cancer detection
Reduced False-Positive Rate
Increased over-diagnosis rate
Complementação à outros métodos de imagem CAT. 0 BIRADS
Avaliação de massas palpáveis
Método primário de imagem para gestantes, lactantes e jovens
Complementação à MMG na avaliação de mamas densas?
Rastreamento do câncer de mama????
13% Cortesia Dr. ClĂŠcio Lucena
Kolb et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 1999;211:845-50
Não é recomendável como método de rastreamento
Não existe na literatura estudos que demonstrem redução da mortalidade do câncer de mama utilizando US como rastreamento
Pode ser um método adjuvante útil para a mamografia em mulheres de alto risco com mamas densas
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. In Breast Cancer Screening and Diagnosis. 2014 Bevers TB. Ultrasound for the screening of breast cancer. Curr Oncol Rep.2008;10:527-528
SOCIETY American Cancer Society National Comprehensive Cancer Network
American College of Radiology Society of Breast Imaging
American College of Obstetricians and Gynecologists American Academy of Family Physicians American College of Physicians American Medical Association
US Preventive Sevices Task Force
Recommedation
NONE Insufficient evidence for routine US screening
Recommended only in highrisk patients (>20% lifetime risk) who cannot tolerate MRIb
NONE NONE NONE
NONE
Scheel JR,Lee JM, Brian L, et al. Screening ultrasound as an adjunct to mammography in women with mammographically dense breasts. American Journal of Obstetrics & Gynecology,2015.
FONTE Gordon et al., 1995
n
CA/US
P (%)
12706
44
0,35
–
Buchberger et al., 2000
8103
32
0,39
–
Kaplan, 2001
1862
06
0,30
–
Kolb et al., 2002
13547
37
0,27
–
TOTAL
36218
119
0,33
1 / 304
Berg et al., 2003
US detected an additional 0.3-7.7 cancers per 1000 examinations (median, 4.2) and was associated with an additional 11.7-106.6 biopsies per 1000 examinations (median, 52.2) 10 X.
FALSO POSITIVO
Clinicians should discuss breast density as one of several important breast cancer risk factors, consider the potential harms of adjunctive screening, and arrive at a shared decision consistent with each woman’s preferences and values. Scheel JR,Lee JM, Brian L, et al. Screening ultrasound as an adjunct to mammography in women with mammographically dense breasts. American Journal of Obstetrics & Gynecology,2015.
Diminui a taxa de margens acometidas
Diminui o volume de ressecção
Diminui a taxa de re-incisão
Krekel NM, Haloua MH, Lopes Cardozo AM. et al. Intraoperative ultrasound guidance for palpable breast cancer : a multicentre, controlled trial. Lancet Oncol 2013;14:48-54.
Patients can be directed toward full lymph node dissection
SLNB biopsy
Neoadjuvant chemotherapy setting followed by SLNB and axillary radiotherapy.
Omission of axillary surgery in randomized trials. (Veronesi 2012)
THESIS Journal of the Senologic International Society The World Society fo Breast Diseases Volume 1. Issue 2. 2012 Evaluation of Ultrasound- Guided Fine Needle Aspiration of Axillary Nodes in Breast Cancer Patients With Indicated Sentinel Node Biopsy Waldeir J. de Almeida Júnior Advisor: Prof. Dr. Alexandre de Almeida Barra. Examination Board: Prof. Dr. Henrique Moraes Salvador Silva, Prof. Dr. Clécio Enio Murta de Lucena, Prof. Dr. Alexandre de Almeida Barra
MMG e US inconclusivos Pr贸teses Mam谩rias
Rastreamento Pacientes Alto Risco
Pacientes com diagn贸stico de Carcinoma
Landercasper J, Linebarger JH. Surg Clin N.2011;91: 33-58
Sinal do linguini Rotura intracapsular
Reconstruções
Kopans, 2012
Aumenta detecção de outros focos, muda planejamento – falso +
Não reduziu a taxa de re-incisão (Ex. Ca Lobular)
Aumentou taxas de mastectomia em grandes centros (4%→33%)
A RM não diminui a Tx de recorrência e a SLD no seguimento.
Houssami N, Turner R, Macaskill P, et al. An individual person data meta-analysis of preoperative magnetic resonance imaging and breast cancer recurrence. J Clin Oncol 2014; 32:392-401.
VPP 66% ( 1 a cada 3 lesões suspeitas pela RNM não são carcinomas)
A RNM não deve ser recomendada de rotina para tratamento conservador
Pode ser considerada em casos de alta densidade do tecido mamário e Ca lobular invasor
Houssami N, Turner R, Morrow M. Preoperative magnetic resonance imaging in breast cancer: meta-analysis of surgical outcomes. Ann Surg 2013; 257:249-255. Silverstein MJ, Recht A, Lagios MD, et al. Imagem-detected breast cancer: state-of- the-art diagnosis and teatment. J Am Coll Surg 2009; 209:504-20.
Avaliação de pacientes de alto risco BRCA1 e BRCA2 Parentes de primeiro grau BRCA1 e BRCA 2 Risco estimado em mais de 20% de CA de mama Radioterapia torácica dos 10 aos 30 anos Síndromes (Li-Fraumeni, Cowden)
CA Cancer J Clin. 2011; 57:75-89
Breast imaging never occurs in a vacuum; rather, imaging occurs in the
QUANDO FAZER BIĂ“PSIA ?
context of a patient history and clinical examination
Landercasper J, Linebarger JH. Surg Clin N.2011;91: 33-58
MAMOGRAFIA
ULTRASSOM
RESSONÂNCIA
Os nódulos podem ser acompanhados em 6 meses sem punção. Protocolo da Sociedade Brasileira de Mastologia MG.
Sickles EA. Management of probably benign breast lesions. Radiol Clin North Am.1995 Nav; 33 (6): 1123-1130..
Punção em nódulos acima de 8mm Kopans DB.Diagnóstico por Imagem da Mama. 3ª ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan,2008. Cap.15 p.489.
INDIVIDUALIZAR A mulher ou o saxofonista?
Não podemos individualizar por: Opinião
individual não baseada em caracterização epidemiológica Na individualização temos que ultrapassar conhecimentos e técnicas, perceber a pessoa e o valor Baseada em autoridade que dá à sua vida. Nela se atinge o limite da ciência, quando médico atua na vanguarda da sua arte do Amplasodivergências cuidado e da acolhida da pessoa Rocha MO, Pedroso ERP, 2012
Aplicação Clínica de Exames Ética Valores simbólicos da paciente
Recursos
O doente quis ajudar o diagnóstico
O médico levantou e disse:
“Muito bem. Aqui o aparelho é que vai falar a verdade”
Contou coisas antigas íntimas
O médicou sacudia a cabeça um pouco distraído
E começou a citar os sinais que a máquina ditava.
O doente acabara a narrativa
A confissão
A máquina sabia mais que o doente
A máquina sabia mais que o médico A máquina sabia mais que a vida
A máquina sabia mais que Deus
Era um doente bem intencionado Um homem de consciência
Escolha Consciente: TIPO1: Paciente pede ao médico que decida por
ele. Usualmente é uma pessoa que está acostumada a aceitar a autoridade e espera que o de médico a decisão Informação boaassuma qualidade
TIPO 2: Paciente que exige certo tipo de procedimento. Descrever as condições que ativo se realiza o screening Deve ser tratado como participante das decisões sobre o tratamento.Normalmente, requer informação médica detalhada,incluindo estudos científicos Implicações de um resultado positivo ou negativo
TIPO 3:Paciente que não pode decidir, pois sente arrasado pelo diagnóstico. Efeitos positivos sempre divulgados Necessita de ajuda psiquiátrica pois teme seus pensamentos
TIPO 4: negativos Paciente que dos expressa sua opinião. Efeitos exames não são informados É a resposta de um paciente maduro que mesmo ansioso é capaz de conversar com seu médico e chegar a uma decisão bem formada
Muitas mulheres acreditam que realizar o exame anula o risco de ter o câncer de mama Pouco informação em relação ao benefício do estilo de Rowland and Holland,1991 vida adequado Dho H, Salmon CT. Unintended effects of health comunications campaings, 2007.
Os pacientes influenciados pelo “doutor Google” e por notícias divulgadas em jornais ou revistas deixam de ser “pacientes” e passam a ser “impacientes" e exigem a ser submetidos à certos exames e ter um diagnóstico inquestionável Prof. Dr. Dario Birolini. Prof.Emérito da Faculdade de Medicina da USP, 2014.
RASTREAMENTO:
US Exame Pélvico Marcadores Tumorais
“ Se a paciente sair da nossa consulta sem um pedido de exame ela tem grandes chances de procurar outro médico caso a gente não explique oSEM motivo pelo qual EVIDÊNCIAS não solicitamos o exame” REDUÇÃO
MORTALIDADE POR CÂNCER DE OVÁRIO RISCOS: “ Se a gente não puder conversar a gente pede o exame” FALSO-POSITIVO: Ansiedade Laparoscopias / Laparotomias
Ooforectomias
NA MEDICINA TRATAMOS DE SERES HUMANOS E NÃO DE EXAMES
A medicina compreenderá que o homem é produto direto do que pensa, sente e da forma como age nas relações sociais