RepercussĂľes da obesidade em ginecologia
Profa. Dra. Ana LĂşcia Ribeiro Valadares Pesquisadora colaboradora do Depto de Tocoginecologia da UNICAMP Professora do Curso de Medicina da UNIFENAS- BH
Prevalência de obesos no mundo
Obesidade é um problema de saúde pública mundial. Arne Astru Presidente da Ass. Int. para o Estudo da Obesidade (IASO)
PrevalĂŞncia de Mulheres Brasileiras com Sobrepeso/Obesidade por Capitais dos Estados da UniĂŁo
Causas de sobrepeso/obesidade Fatores genéticos, metabólicos, endócrinos, socioeconômicos e psicológicos
História de diabetes gestacional Ausência de história de alimentação por leite materno
Hábitos alimentares inapropriados Nível baixo de atividade física
Tabagismo: parada Gravidez Contracepção hormonal Menopausa
Uso de medicamentos Morbidades: Hipotireoidismo Cushing Insulinoma Obesidade hipotalâmica SOP etc.
Pandey& Bahattacharya, 2010
Obesidade
• • • •
Hipertensão arterial Diabetes mellitus Doença cardiovascular Síndrome metabólica
• Apnéia do sono • Artrite
• Alguns tipos de câncer • Alterações endócrinas • Alterações ginecológicas Pandey & Bahattacharya, 2010
SM : 7% em indivíduos não obesos e 37% em obesos. Diabetes: 3,7% em indivíduos não obesos e 10,3% em obesos. Meigs et al, 2006
Obesidade e desenvolvimento puberal acelerado
Menstruação
“HIPÓTESE DE PESO CRÍTICO”
Peso limite de 48 kg ou com gordura totalizando 17% da composição corporal
Frisch, RE et al, 1970 Johnston, FE et al, 1971
Aumento da deposição de gordura visceral
Obesidade na infância e idade da puberdade
Resistencia à insulina
Hiperinsulinemia
Aromatização dos andrógenos no tecido adiposo Aumento do biodisponibilidade dos esteróides sexuais Adrenarca, pubarca e menarca precoces Ibanez L et al, 2006, 2009 Ahmed ML et al, 2009
Obesidade e idade da menarca
N=680
N=750
Castilho et al, 2012
Obesidade, sub-fertilidade e infertilidade
Obesidade: Leptina
Estimula eixo hipotálamohipófise Inibe foliculogênese ovariana
Inibe produção de LH e de esteróides pelas células da teca e granulosa mediados pela insulina
Metwally et al, 2007
Obesidade, sub-fertilidade e infertilidade
Hiper androgenismo Obesidade: Insulina
Apoptose das células da granulosa Conversão periférica de andrógenos em estrógenos Inibição da secreção de gonadotrofinas
Metwally et al, 2007
Obesidade, sub-fertilidade e infertilidade Aumento das taxas de anovulação Mitchell M et al, 2011 Diminuição de concepção espontânea Yang X, Wu LL, Chura LR, et al.2012 Aumento de insucesso de fertilização in vitro/ Menos oócitos Jungheim ES et al, 2010
Foliculogênese e e oogênese prejudicadas Chavarro JE, et al, 2007 Efeito prejudicial no endométrio e seu ambiente Belver J, et al, 2007 Aumento das taxas de cancelamento do ciclo Luzzo KM et al, 2012 Diminuição de taxas de gravidez clínica e nascimento vivo Machtinger R et al, 2012
Risco aumentado de aborto espontâneo Robker RL et al, 2009
Síndrome de ovários policísticos Oligo-ovulação, anovulação, hiperandrogenismo, irregularidades menstruais, diminuição da fertilidade 30-75% das mulheres são obesas Obesidade central em 50-60% independente do IMC
Resistência à insulina Hiperinsulinemia androgênios livres
Diminuição da SHBG
Aumento dos níveis de
Hirsutismo e aumento da conversão periférica de
androgênios em estrógenos
Irregularidade menstrual e infertilidade
anovulatória
Pandey & Bahattacharya, 2010
Sobrepeso, obesidade e gravidez Riscos em mulheres grávidas com sobrepeso/obesidade: Pré-eclâmpsia Hipertensão gestacional Macrossomia Indução de trabalho de parto Cesárea Bhattacharya et al 2007, Callaway et al, 2006
Mais de 50% das mortes maternas no Reino Unido ocorreram em mulheres com IMC>25 www.cmace.org.uk
Sobrepeso, obesidade e contracepção
Baixo uso de contracepção: o
Percepção de baixa fertilidade
o
Medo de aumento de peso relacionado à contracepção hormonal
Maior risco de falha com contracepção hormonal o
Diminuição das concentrações plasmáticas da substância ativa
o
Maior tempo para alcançar estabilidade
Maior risco de trombose venosa
Pandey & Bhattacharya, 2010
Obesity and Menstrual Irregularity
Wei S et al, Obesity 2009
Obesidade Pólipos endometriais
Maior chance Fator de ocorrer em independente mulheres com para ocorrência IMC > 30 de pólipos (52%X15%)
Associação positiva com tamanho e multiplicidade
Malignização 1,5% Associada a: Obesidade Pós
menopausa Hipertensão
Onalan et al, 2009, Anastasiades et al, 2000, Giordano et al, 2007
Obesidade Miomatose uterina
Maior chance de ocorrer em mulheres com IMC > 30 (50%x25%)
Relação complexa:
Obesidade
HipertensĂŁo Obesidade visceral Gordura abdominal alta
Hiperestrogenismo Crescimento de miomas???
Shikora et al, 1991, Takeda et al, 2008, Okolo S 2008 Parazzini et al, 1988
Obesidade e Incontinência urinária Aumento da pressão intraabdominal
Aumento da pressão vesical
Aumento da hipermobilidade uretral
Hiperglicemia
Lesão de neurônios ganglionares : desequilíbrio simpático /parassimpatico
Arteriosclerose dos vasos pélvicos levando a uma isquemia crônica da bexiga
Alteração da regulação do SN autônomo
Legendre G et al, 2012
Obesidade / Sobrepeso: efeitos acumulativos na IU Mishra, GD et al, 2008
Estudo prospectivo com 2702 mulheres de 42 a 52 anos Incidência anual de IU foi 11%
Associação com sobrepeso/obesidade : IU Mista: OR =1,09 (IC:1,04-1,13) IU Esforço: OR= 1,06 (IC: 1,03-1,10) IU Urgência: OR= 1,03 (IC:1,01- 1,06) Severidade da incontinência associou-se a Importância do aumento ponderal Townsed MK et al, 2008
Obesidade Prolapso dos órgãos pélvicos
Incidência de prolapso aumenta com o aumento de peso
Prevalência de prolapsos é alta em mulheres obesas 44 a 57%
Perda de peso e melhoria do prolapso?
Greer et al, 2008
Obesidade e climatério 2,1 Kg Estrógenos
Gonadotrofinas
• TA subcutâneo 32% • TA visceral 44%
Pré menopausa
Pós menopausa
MENOPAUSA Guthrie JR et al, 1999 Edelman AB et al, 2009
Obesidade e climatério Obesidade Conversão periférica de andrógenos em estrogênios
Altos níveis de estrogênios sem oposição
Hiperplasia endometrial Câncer Guthrie JR et al, 2003 Phillips GB et al, 2008
Síndrome metabólica e climatério 55,9% de mulheres entre 45 e 54 anos têm sobrepeso / obesidade 70% 64,300% 57,900%
60%
50% 44,900% 40%
30%
20%
10%
0% Pré-climatério Pré-menopausa
Peri-climatério Peri-menopausa
Pós-climatério Pós-menopausa
Síndrome Metabólica e Climatério
Heidari et al, 2010
Síndrome metabólica e climatério no Brasil Autor
Critério utilizado
N
Idade
SM %
1663*
25-64
30,0% NCEP/ATPIII
Populacional Tranversal
Marquesini et al, 2007 1561*
44-65
25,4 % NCEP/ATPIII
Populacional Transversal
Nahas et al, 2008
368**
40-75
39,6% NCEP/ATPIII
Ambulatorial Transversal
Politano, Valadares, Pinto-Neto e CostaPaiva, 2014
256**
40-60
62,1% IDF
Ambulatorial Transversal
Salarioli et al, 2007
•*Homens e mulheres •**Mulheres
Tipo de estudo
Is the metabolic syndrome a risk factor for female sexual dysfunction in sexually active women?
Ponholzer et al, 2008
Domínios da função sexual de acordo com a Síndrome Metabólica
p = 1,0 98,700% 99,00%
100% 90% 80%
p = 0,0328 83,300%
p = 0,8809 70,300% 71,100%
70% 60%
p = 0,2989
50%
Sem Síndrome Metabólica
26,800%
40%
Com Síndrome Metabólica
29,600%
30%
16,700%
20% 10% 0% Atividade sexual
Frequência de atividade sexual (nunca)
Preferência sexual Baixa função sexual (heterosexual) do parceiro
Politano, Valadares , Pinto-Neto e Costa-Paiva, JSM 2014
Obesidade e multimorbidades
• Poisson multiple regression analysis showed that for each additional year of life, the likelihood of multimorbidity increased by 3% (95% CI, 1.02-1.04). • Furthermore, for each additional point increase (kg/m2) in their BMI, women’s likelihood of multimorbidity also increased by 3% (95% CI,1.02-1.04).
Obesidade e cirurgia ginecológica
Pior acesso venoso
Intubação traqueal dificultada
Anestesia de bloqueio difícil
Maior chance de aspiração
Tempo cirúrgico aumentado
Cuidado pós anestésico
Risco de trombose aumentado
Maior perda sanguínea
Infecção da ferida operatória
Maior período de internação
Dresner M, 2007; Picckin RM, 1976
Obesidade e câncer de mama • Risco para CA de mama na pós-menopausa. • Na pré-menopausa os dados são controversos. No entanto, estudos mais recentes têm mostrado uma associação positiva.
Brown KA , 2014
American Association of Clinical Endocrinologists algorithm for the management of patients with overweight or obesity
Impacto da perda de peso em ginecologia Impacto Bioquímico / Morfológico
• Redução da adiposidade visceral • Diminuição da sensibilidade a insulina • Diminuição da insulina circulante • Melhora do perfil lipídico • Diminuição da SHBG • Diminuição dos androgênios livres
Impacto clínico • Retorno a ovulação espontânea • Aumento da concepção espontânea • Regularização do ciclo menstrual • Redução dos sintomas de incontinência urinária • Redução do risco de comorbidades
Sumário: Repercurssões da obesidade em ginecologia Condição/ Tratamento
Impacto da obesidade
Puberdade
Início precoce
SOP
Expressão fenotípica: aumentada
Infertilidade anovulatória
Aumentada
Tratamento de infertilidade
Aumento do requerimento de gonadotrofinas
Indução de ovulação Concepção assistida
Aumento do requerimento de gonadotrofinas Numero de oócistos diminuído Cancelamento do ciclo aumentado Taxa de gravidez diminuída
Consequências no nascido vivo: incertas Perda precoce de gravidez
Aumentada
Eficácia contraceptiva
Diminuída
Pólipos endometriais
Aumentado
Irregularidades menstruais
Aumentada
Miomatose
Incerta
Incontinência urinaria
Aumentada
Prolapso pélvico
Aumentado
Câncer de mama
Aumentado
Câncer de endométrio
Aumentado
OBRIGADA! anarvaladares@gmail.com