Universidade Federal do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Medicina Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde : Ginecologia e Obstetrícia
Risco Cardiovascular e Metabólico na Síndrome dos Ovários Policísticos
Maria Celeste Osorio Wender Hospital de Clínicas de Porto Alegre
SOP 2003 – Rotterdam (2/3) AEPCOS-1990 2006 – NIH (2/2) 1- Oligo ou anovulação hiperA1- Anovulação crônica e e 2- Sinais clínicos anovulação e/ou 2- Sinais clínicos e/ou bioquímicos deou bioquímicos de hiperandrogenismo ovários hiperandrogenismo e policísticosexclusão de outras etiologias 3- Ovários policísticos e exclusão de outras etiologias
Fen贸tipos vari谩veis
Lobo R in Katz, Comprehensive Gynecology, 5th ed.2007
Quatro fenótipos: • Hiperandrogenismo (clínico ou bioquímico) e anovulação • Hiperandrogenismo e ovários policísticos no u-s mas ciclos ovulatórios • Anovulação e ovários policísticos sem hiperandrogenismo • Hiperandrogenismo, anovulação e ovários policísticos
Conway, 2014
Maior risco de HAS e DM na SOP
Lobo R in Katz, Comprehensive Gynecology, 5th ed.2007
SOP = resistĂŞncia insulĂnica + dislipidemia
Lobo R in Katz, Comprehensive Gynecology, 5th ed.2007
Fatores de risco na SOP Metanálise (Lim, 2012) •Obesidade 2,77 •Sobrepeso 1,95 •Obesidade central 1,73 SOP aumenta alteração no Metanálise (Moran, 2010) TTG e DM2, independente •TTG alterado OR 2,54 (corrig IMC) do IMC •TTG alterado entre magras OR 3,22 •DM 4,43 •DM orrig IMC OR 4,0
Dokras A, Steroids, 2013
Fatores de risco SOP • Dislipidemia meta-análise (Wild, 2011) controles menor TGL (- 26%); maior HDL; LDL menor
• Risco metabólico + CV “Síndrome metabólica” em meta-análise 2,88 e ajustado para IMC 2,2
Dokras A, Steroids, 2013
Fatores de risco CV e metabólicos na SOP
Resistência insulínica
Síndrome Metabólica
Dislipidemia
Esteatose hepática (15-55%)
Depressão, ansiedade e pior qualidade de vida
Hiperandrogenismo -> risco metabólico -> risco CV • SWAN : coorte, avaliou risco CV baseado na história de ciclos irregulares + níveis androgênio
• 2543 mulheres na pre- and perimenopausa: hiperandrogenemia mas não oligomenorreia se correlacionou com maior risco de síndrome metabólica (Polotsky, 2012)
Hiperinsulinemia e Hiperandrogenismo • • • • •
Correlação positiva Hiperinsulinemia aumenta a produção androgênica Ação direta nas células da teca Ação indireta sobre a amplitude de pulso do LH No fígado, a insulina inibe a produção de SHBG Aumento disponibilidade de androgênios e estrogênios • Insulina inibe a produção de IGFBP-1, aumentando a taxa de IGF-1 livre
Incluiu somente estudos com SOP e controles normais
Variações dependem dos fenótipos e critérios diagnósticos da SOP
J Clin Endocrinol Metab, May 2010
SOP clássico maior irregularidade de ciclo maior hiperandrogenismo obesidade total e central resistência insulínica mais FR para DM e DCV
SOP ovulatórias menor IMC menos hiperandrogenismo menor obesidade central menor resistência insulínica menos FR para DM e DCV
J Clin Endocrinol Metab, May 2010
Doença subclínica vs desfecho clínico na SOP
Disfunção endotelial
Maior calcificação coronariana
Aumento da íntima de carótida
Sem evidência de aumento de morbimortalidade
Como rastrear os fatores de risco na SOP • Medir a circunferência abdominal e IMC a cada consulta (brasileiras até 80 cm) • Perfil lipídico - colesterol, LDL-c, HDL-c e triglicerídios- (se normal, a cada 2 anos) • Medida da PA a cada consulta
• TTG (glicemia após 2 h 75 g) naquelas com IMC > 30, ou > 40 anos, história de DM ou HF DM2 – a cada 2 anos • TTG + rastrear DM anual J Clin Endocrinol Metab, May 2010
Riscos de DCV na SOP
Risco = SOP e •obesa •fumante •HAS •dislipidêmica •d. vascular subclínica •TTG alterado •HF DCV prematura (<55 a ou < 65 a)
Alto risco = SOP •síndrome metabólica •DM2 •doença renal ou vascular
J Clin Endocrinol Metab, May 2010
Prevenção Medidas de estilo de vida - Primeira linha
Dieta
Atividade física
Não fumar
Dieta e atividade física • Perda de peso reduz gordura abdominal, androgenicidade, RI, dislipidemia, depressão e melhora QV. • < de 5 a 7% na obesa pode reduzir (60% RRR) risco de DM2 • Dieta hipocalórica, menos gordura, e aumento de fibras + exercício moderada intensidade 30 min diário < IMC, < RI e melhora função cardiopulmonar na obesa
J Clin Endocrinol Metab, May 2010
Dieta e exercícios físicos
• Vários estudos clínicos têm demonstrado que a perda de peso (por meio de dieta e exercícios físicos) em pacientes com SOP e obesas diminui a resistência à insulina e a hiperinsulinemia, e também diminui os níveis séricos de testosterona, auxiliando na correção os distúrbios menstruais e ovulatórios nesse grupo de pacientes (Stamets, 2004)
Outras abordagens
Metformina • Reduz 2-3% IMC • Indicada somente naquelas SOP sem melhora no TTG com as medidas de estilo de vida ou naquelas TTG alterado e não obesas. • De 30% SOP com TTG alterado metade normaliza
J Clin Endocrinol Metab, May 2010
Hipocolesterolemiantes • SOP com > LDL-c ( 160 mg/dl) ou > 130 mg/dl + 2 FR e após dois meses dieta/ativ física • Estatinas na SOP: reduz RI, inflamação, T total e livre e melhora função endotelial. • Sempre manter anticoncepção • Associar fibrato se hipertrigliceridemia e < HDL
• TGL > 500 mg/dl também omega (FDA) J Clin Endocrinol Metab, May 2010
Pressão Arterial
• Ideal 120/80 mm Hg • Lembrar de anticoncepção se droga contra-indicada na gestação
J Clin Endocrinol Metab, May 2010
Medicação e cirurgia bariátrica • Medicamentos não recomendados para SOP (sibutraminariscos; orlistat- peq perda peso, sem outros benef.)
• Cirurgia pode reduzir peso até 60% , e reduz DM, HAS, dislipidemia, mortal. DCV, e câncer na população • Nas obesas mórbidas com SOP (< 41 kg em 1 ano, e melhora no hiperandrogenismo, RI, dislipidemia, HAS). Masmortalidade 0,1-1% • IMC > 40 ou 35 + condições de alto risco J Clin Endocrinol Metab, May 2010
Hirsutismo da SOP é um “alerta”...
Lobo R in Katz, Comprehensive Gynecology, 5th ed.2007