Síndrome dos ovários policísticos Abordagem terapêutica da acne, hirsutismo e acantose nigricante
Geraldo Magela Magalhães Professor Adjunto de Dermatologia da Escola de Medicina da UFOP - MG Preceptor da Residência Médica em Dermatologia da Santa Casa de Belo Horizonte - MG
Mesa redonda: Síndrome dos ovários policísticos Coordenador: Fernando Marcos dos Reis (MG)
Declaração de ausência de conflitos de interesse
Seguindo resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM no 1.595/00 de 18/05/2000) e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA no 102/2000 de 30/11/2000).
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Síndrome dos ovários policísticos • Anormalidades endocrinológicas: – a maioria dos pacientes portadores de acne não apresentam anormalidades endocrinológicas; – quando suspeitar de hiperandrogenismo? • gênero feminino com hirsutismo associado ou períodos menstruais irregulares (a acne é geralmente mais grave, de início abrupto ou difícil tratamento); • outros: engrossamento da voz, aumento da massa muscular, alopecia androgenética, clitoromegalia, aumento do libido; • síndrome SAHA (seborréia, acne, hirsutismo, alopécia). Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini, RP. Dermatology. 2th ed. New York: Mosby, 2012. 14/07/2015
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Síndrome dos ovários policísticos • Anormalidades endocrinológicas: – hirsutismo (aumento de pêlos terminais, na mulher, em áreas andrógeno-dependentes): • diretamente relacionado ao aumento de andrógenos circulantes; • pode acompanhar outros sinais de hiperandrogenismo: seborréia, AAG, acne, irregularidade menstrual e clitoromegalia; • causas: SOP, síndrome de Cushing, hiperplasia supra-renal congênita, tumores ovarianos e adrenais e estímulos hipofisários (hiperprolactinemia); • em 10 a 15% dos casos o hirsutismo é idiopático. Azulay RD, Azulay DR. Dermatologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013.
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Síndrome dos ovários policísticos • Anormalidades endocrinológicas: – acantose nigricante: • lesões hiperpigmentadas aveludadas das superfícies de flexão (pescoço, axila e virilha); • está associada com mais freqüência a anormalidades endócrinas, particularmente resistência à insulina (obesidade); • síndrome HAIR-AN (hiperandrogenismo, resistência à insulina e acantose nigricante). • pode também se desenvolver em superfícies extensoras (cotovelos, joelhos e articulações dos dedos) e, em casos associados à neoplasia (adenocarcinoma do estômago ou outros locais do TGI e TGU), lábios, mucosa oral e palmas – início rápido. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini, RP. Dermatology. 2th ed. New York: Mosby, 2012. 14/07/2015
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Síndrome dos ovários policísticos • Patogênese: – acne: • • • •
aumento da produção de sebo; distúrbio de queratinização folicular; colonização bacteriana do folículo (Propionibacterium acnes); liberação de mediadores da inflamação no folículo e derme.
– hirsutismo: – acantose nigricante: .
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Síndrome dos ovários policísticos • Patogênese: – acne: – hirsutismo: • aumento da sensibilidade do folículo aos hormônios normais; • efeito direto de andrógenos ovarianos ou supra-renais sobre os folículos pilosos;
– acantose nigricante: .
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Síndrome dos ovários policísticos • Patogênese: – acne: – hirsutismo: – acantose nigricante: • ligação da insulina sérica aos receptores de IGF-1 nos tecidos periféricos determina a proliferação de ceratinócitos e fibroblastos; • nas formas de acantose nigricante maligna:
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– citocinas inflamatórias produzidas pelas células neoplásicas: » fator de transformação do crescimento alfa (TGF-α), » fator de crescimento insulina-símile (IGF-1), » fator de crescimento fibroblástico (FGF) » e hormônio melanócito estimulante (MSH-α). An Bras Dermatol. 2013;88(1):9-22. Geraldo M Magalhães
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Síndrome dos ovários policísticos • Abordagem terapêutica: – acne, hirsutismo e acantose nigricante -----SOP. – Restaurar os ciclos ovulatórios regulares e controlar traços da síndrome metabólica. – Alterações de estilo de vida: • atividades físicas regulares e dieta balanceada; • perda de peso está relacionada com redução dos níveis de insulina e melhora da resistência insulínica.
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Síndrome dos ovários policísticos • Tratamento hormonal: • Indicação: – acne que inicia ou piora na vida adulta, com agravamento prémenstrual e localizada na área mandibular. – secreção sebácea intensa; – hirsutismo; – alopecia androgenética, – hiperandrogenismo ovariano ou suprarrenal comprovado; – mulheres não responsivas a outros tratamentos que necessitam de anticoncepção ou controle menstrual.
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Síndrome dos ovários policísticos • Tratamento hormonal: • bloqueadores de hormônios ovarianos e adrenais: – contraceptivos hormonais orais, agonistas da liberação de gonadotropinas, glicocorticóides.
• antiandrogênicos: – acetato de ciproterona, espironolactona, flutamida e finasterida, dutasterida.
• controladores não hormonais da resistência à insulina: – metformina, glibenclamida, pioglitazona e rosiglitazona.
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Síndrome dos ovários policísticos • Tratamento hormonal: • Bloqueadores de hormônios ovarianos e adrenais: – Contraceptivos hormonais orais: inibem a secreção de gonadotrofinas, diminuem a produção de andrógenos ovarianos ou adrenais e aumentam a síntese hepática de SHBG (redução concentração plasmática de testosterona livre): » etinilestradiol + ciproterona, drosperinona (não estruturalmente relacionados a testosterona e funcionam como antagonistas do receptor de andrógenos). » Acne e hirsutismo = melhor clínica em 3 meses de uso.
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Síndrome dos ovários policísticos • Tratamento hormonal: • antiandrogênicos: • acetato de ciproterona: – Antagonista do receptor de andrógenos, e tem pequeno efeito inibitório sobre a atividade da 5-alfa redutase; diminuiu a secreação de andrógeno através de ação antigonadotropina; – Associação com estradiol em ACO; – Acne e hirsutismo: dose de 25 a 50mg – melhora de 3 a 6 meses.
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Síndrome dos ovários policísticos • Tratamento hormonal: • antiandrogênicos: • espironolactona: antogonista da aldosterona com ação dose-dependente; – Bloqueia o receptor de andrógeno e a 5-alfa redutase; – Efetiva no tratamento de hirsutismo e acredita-se que possa melhorar acne e alopecia; – 50mg/dia e aumento até melhora clínica (100 a 200mg/dia); – efeitos adversos: alterações menstruais, letargia, fadiga, tontura, cefaléia, hipercalemia (portadores de disfunção renal ou uso de outras medicações poupadoras de potássio). 14/07/2015
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Síndrome dos ovários policísticos • Tratamento hormonal: • antiandrógenos: • Flutamida: • mais potente bloqueador dos receptores androgênicos; • inibição competitiva dos receptores, inibição da síntese de andrógenos com aumento da sua inativação; • 250 a 750mg/dia; • muito eficaz no tratamento do hirsutismo, acne e alopecia; • Anvisa SNVS no 7, de 21 de outubro de 2004: “… o posicionamento da ANVISA em relação à única indicação terapêutica aprovada, o CÂNCER DE PRÓSTATA”. 14/07/2015
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Síndrome dos ovários policísticos • Tratamento hormonal: • antiandrógenos: • finasterida: • inibidor específico da 5-alfa redutase tipo II; • tratamento de hirsutismo e AAG feminina; • parece não ser efetiva no tratamento da acne; • 2,5mg ao dia, por 2 anos, redução de 93% do hirsutismo facial e 73% do corporal; • dutasterida: • inibidor das duas isoenzimas da 5-alfa redutase – induzindo uma redução maior nos níveis séricos de DHT; • evidências no tratamento da AAG femina – 0,5mg-dia. 14/07/2015
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Síndrome dos ovários policísticos • Tratamento hormonal: • Controladores não hormonais da resistência à insulina: – diminuem tanto a hiperinsulinemia como a hiperandrogenemia, além de apresentar benefícios sobre o perfil lipídico, pressão arterial e ovulação; – tratamento do hirsutismo ainda é controverso, mas há estudos que demonstram redução do crescimento e espessura do pelo, melhora da acne e acantose nigricante; – metformina: » 500mg a 2000mg-dia.
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Síndrome dos ovários policísticos Outros tratamentos dermatológicos – Acne: • algoritmo para tratamento;
– hirsutismo • tratamentos estéticos e LASER;
– acantose nigricante • tratamentos estéticos.
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Síndrome dos ovários policísticos
• Abordagem terapêutica: – acne: – hirsutismo: – acantose nigricante:
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Acne + hiperandrogenismo: a acne é geralmente mais grave, de início abrupto ou difícil tratamento – localização mandibular
Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. 3a Ed. Artes Médicas, 2008
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Surg Cosmet Dermatol. 2010;2(3):205-13 14/07/2015
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Síndrome dos ovários policísticos
• Abordagem terapêutica: – acne: – hirsutismo: – acantose nigricante:
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Hirsutismo – orientações terapêuticas • Tratamento: – Medicamentoso: antiandrogênicos. – Medidas cosméticas: • • • • •
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Descoloração dos pelos; Depilação com pinças, creme depilatórios ou ceras; Raspagem dos pelos com lâminas; Epilação por eletrocoagulação (eletrólise); Depilação por LASER.
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Comprimento onda
LASER
Cromóforo
308nm
Excimer
DNA e RNA
532(verde)
KTP Q-switched Nd:YAG
Hemoglobina Tinta (vermelha)
585-600(amarelo)
Pulsed dye
Hemoglobina Hematoporfirinas
694(vermelho)
Q-switched Rubi Long Pulsed Ruby
Tinta (preta e azul) Melanina
755(infra-vermelho)
Q-switched Alexandrita Long Pulsed Alexandrita
Tinta (preta,azul,verde) Melanina
810(infra-vermelho)
Diodo
Melanina
1064(infra-vermelho)
Q-switched Nd:YAG Long Pulsed Nd:YAG
Tinta Melanina
1320(infra-vermelho)
Long Pulsed Nd:YAG
Água
1450(infra-vermelho)
Diodo
Água
1540(infra-vermelho)
Er:glass
Água
2940(infra-vermelho)
Er:YAG
Água
10600(infra-vermelho)
Dióxido de Carbono
Água
FONTE: LASER-tissue interactions. Clin Dermatol (2006) 24, 2-7
Síndrome dos ovários policísticos • Abordagem terapêutica: – acne: – hirsutismo: – acantose nigricante: • Controle da hiperinsulinemia; • Retinóides tópicos, calcipotrieno, ceratolíticos como o lactato de amônio.
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Geraldo Magela Magalh達es germagela@ig.com.br
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