VIII CONGRESSO MINEIRO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA II SIMPÓSIO DA LIGA ACADÊMICA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS E REPRODUÇÃO Acadêmica: Luciana Vieira Martins
Orientador: Antônio Eugênio Motta Ferrari
Belo Horizonte – Maio/2015
CONCEITO • A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é a principal endocrinopatia ginecológica na idade reprodutiva; • Causa mais comum de infertilidade por anovulação;
• Características: Ciclos anovulatórios irregulares Infertilidade Manifestações de hiperandrogenismo Obesidade Ovários aumentados com múltiplos cistos
EPIDEMIOLOGIA • Afeta 6 a 10% das mulheres no menacme;
• Encontrada em 80% dos casos de hiperandrogenismo em mulheres; • Identificada em cerca de 30-40% das pacientes com infertilidade; • Identificada em cerca de 90% das mulheres com ciclos irregulares.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA • Etiologia provavelmente poligênica e/ou multifatorial; • A fisiopatologia não foi totalmente esclarecida; • Origem extragonadal X origem gonadal;
• Recentemente: as alterações tem inicio na fase fetal; • Fatores importantes: resistência insulínica e hiperinsulinemia compensatória doença de caráter metabólico com importantes repercussões a longo prazo.
Anovulação Crônica Inibina Ovário Policístico
LH
ATRESIA FOLICULAR e Espessamento da Albugínia
FSH Androstenediona Estrona
Conversão periférica
+
Testosterona
SHBG
Testosterona Livre
E2 Livre Amenorréia SUD
Slide cedido pelo Prof. Antônio Eugênio
Androgenismo
Anovulação Crônica Testosterona Circulante
3% livre 19%
78%
Slide cedido pelo Prof. Antônio Eugênio
1% livre
2% livre
19%
19%
80%
79%
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Irregularidade menstrual;
• Hirsutismo; • Obesidade; • Acne, seborréia; • Acantose nigricans; • Hipertensão arterial;
• Infertilidade.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS • De acordo com o consenso de Rotterdam (2003): Oligo ou anovulação; Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo;
Ovários policísticos à ultrassonografia: 12 ou mais folículos medindo 2 a 9 mm de diâmetro ou volume ovariano aumentado (>10cm3). Excluir hiperandrogenismo adrenal, disfunções da tireóide, hiperprolactinemia, Cushing e tumores da adrenal ou ovário.
REPRODUÇÃO NA SOP Ovulação
Ovulação
Citrato de Clomifeno e Metformina
Citrato de Clomifeno
Dieta e Exercícios Sem Ovulação
Ovulação
Sem Ovulação
Sem Ovulação
Cirurgias, Gonadotrofinas ou FIV
DIETA E EXERCÍCIOS FÍSICOS • Primeira opção terapêutica para mulheres com SOP e obesidade; • A perda de peso pode restaurar as alterações hormonais associadas à SOP ( SHBG e insulina e androgênios); • Perdas de peso de 5 a 10% podem ser suficientes para restabelecer a função ovariana e melhorar a resposta à indução da ovulação;
• Previne a longo prazo complicações associadas à SOP: DM2, HAS, doenças cardiovasculares.
CITRATO DE CLOMIFENO • Primeira opção de droga para indução da ovulação; • Dose inicial: 50 mg/dia por 5 dias, a partir do 3o ou 5o dia do ciclo menstrual; • Efeitos colaterais: efeitos antiestrogênicos no muco cervical e no endométrio que podem comprometer as taxas de gravidez, gestações múltiplas e hiperestímulo ovariano; • Contraindicações: cistos ovarianos, hepatopatias, TU hipofisário, disfunções adrenais e tireoidianas não controladas; • Pode-se monitorar o ciclo por US transvaginal: acompanha o crescimento folicular, o desenvolvimento endometrial, a ruptura folicular e determina o melhor momento para orientar o coito.
LETROZOL (FEMARA) • Inibidor da aromatase transforma Androstenediona e testoterona em estrona e estradiol; • Aumenta a sensibilidade ao FSH.
Figura cedida pelo Professor Antônio Eugênio
METFORMINA • Droga insulino-sensibilizante da classe das biguanidas; • Ação: Suprime a gliconeogênese hepática, aumentando a sensibilidade periférica à insulina e diminuindo a absorção intestinal de glicose; • Boa tolerabilidade e baixo custo; • Contraindicada em pacientes com risco de acidose lática; • Dose recomendada: 1500mg, divididos em 3 tomadas; • Uso restrito para as mulheres com intolerância à glicose;
METFORMINA • Reduz os níveis séricos de insulina e, consequentemente, de testosterona, restaurando a função ovulatória e ciclicidade menstrual; • Metanálises: resultados positivos com metformina ou metformina + citrato de clomifeno.
GONADOTROFINAS • Indicada às pacientes que não obtiveram resposta terapêutica com o citrato de clomifeno; • Dose inicial: 37,5 a 50,0 UI/dia; • O monitoramento do ciclo é obrigatório para acompanhamento do desenvolvimento folicular; • A paciente deve ser alertada sobre risco maior de gestações múltiplas e de síndrome do hiperestímulo ovariano.
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS 1. Ressecção em cunnha do ovário bilateral (cirurgia de Thaller); 2. Drilling ovariano ou eletrocauterização laparoscópica. • Apenas reduzem transitoriamente os níveis de androgênios e LH aumenta as concentrações de FSH; • Baixa taxa de gravidez formação de aderências pósoperatórias e destruição de folículos ovarianos repercussões a longo prazo na reserva ovariana; • Não há justificativa para sua indicação no manejo da SOP.
PROCEDIMENTOS DE FERTILIZAÇÃO ASSISTIDA DE ALTA COMPLEXIDADE • Terceira linha de tratamento para as mulheres com SOP; • Ainda não há um consenso com protocolo ideal de estimulação ovariana para essas mulheres; • O uso de baixas doses de gonadotrofinas associadas a uma monitorização intensa está relacionada a uma menor quantidade de oócitos, bem como menor risco de hiperestimulação ovariana; • A transferência de um menor número de embriões também diminui os riscos de gestações múltiplas; • A obtenção de oócitos imaturos seguida de maturação in vitro é uma estratégia para prevenir a hiperestimulação ovariana.
CONCLUSÕES • A SOP é uma síndrome complexa cuja origem e fatores associados são objetivos de estudo contínuo; • Não pode ser prevenida, mas o diagnóstico precoce é de fundamental importância, principalmente quando associada ao desejo reprodutivo; • Apesar de existirem tratamentos de baixo custo, há vários fenótipos da síndrome que respondem de formas diferentes aos tratamentos;
• São necessários mais estudos, com melhor esclarecimento da fisiopatologia da SOP bem como de métodos eficazes e de baixo custo para as mulheres que desejam engravidar.
REFERÊNCIAS •
Tratamento da infertilidade em mulheres com síndrome dos ovários policísticos; Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(4):201-9; Santana L.F, Ferriani R.A, Sá M.F.S, Reis R.M.;
•
A Síndrome dos Ovários Policísticos Pode Interferir nos resultados da Fertilização In Vitro? RBGO - v. 26, nº 9, 2004; Reis, R.M, De Ângelo A.G, Romão G.S, Santana L.F, Moura M.D, Ferriani R.A;
•
Endométrio na janela de implantação em mulheres com síndrome dos ovários policísticos; Rev Assoc Med Bras 2011; 57(6):702-709; Lopes I.M.R.S, Barracat M.C.P, Simões M.J, Simões R.S, Barracat E.C, Júnior J.M.S;
•
Síndrome dos ovários policísticos; Outubro 2006 vol. 34 nº 10; Martins W.P, Filho F.M, Araújo C.H.M, Ferriani R.A, Reis R.M;
•
Síndrome dos Ovários Policísticos; Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia; 12 de setembro de 2002; Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC, André C, Nóvak EM, Dias-Tosta E, Yam.
OBRIGADA! Luciana Vieira Martins
luvmartins@yahoo.com.br
Belo Horizonte – Maio/2015