VIII CONGRESSO MINEIRO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Geraldo Diniz Vieira Mendes
DEFINIÇÃO: Todo e qualquer sangramento uterino anormal, decorrente de disfunção do eixo neuroendócrino, na ausência de alterações do aparelho genital, de complicações da gravidez ou de doença sistêmica,ou seja: SANGRAMENTO UTERINO IRREGULAR, NENHUMA CAUSA ORGÂNICA DEMONSTRÁVEL.
SEM
A compreensão e o tratamento dos transtornos menstruais na adolescência , incluindo o SUD, requerem do profissional conhecimento do processo de maturação normal do eixo neuroendócrino. Deve ser capaz de identificar e pesquisar as diversas causas de distúrbios menstruais: congênitas, endócrinas nutricionais e psicossociais. Estabelecer adequada relação médico paciente, com atendimento confidencial, respeitando a autonomia da paciente e simultaneamente, permitindo a participação da mãe.
Compreender a fisiopatologia do sangramento uterino disfuncional, requer do profissional a compreensão dos mecanismos fisiológicos responsáveis pela ovulação.
TORNA-SE NECESSÁRIO UM ACORDO NA TERMINOLOGIA:
Ciclo menstrual => período de tempo entre o 1º dia da menstruação e o dia prévio à menstruação seguinte. Menstruação => Fluxo sanguíneo cíclico, que ocorre em consequência de ciclos ovulatórios. Duração de 2 a 7 dias, perda máxima entre 60 e 80 ml. Ocorre a cada 21 a 35 dias. Polimenorreia => fluxo em intervalos inferiores a 21 dias. Oligomenorreia => intervalos superiores a 35 dias. Hipermenorreia ou menorragia => Menstruações regulares, mas excessivas em quantidade (> 80 ml) e/ou duração (> 7dias). Hipomenorreia => Menstruações regulares muito escassas ou de um dia de duração. Metrorragia => Sangramento uterino fora do período menstrual. Menometrorragia=> Sangramento uterino prolongado, em intervalos irregulares e frequentes.
FISIOPATOLOGIA E QUADRO CLÍNICO: 90% consequente a ciclos anovulatórios Tais ciclos são comuns na adolescência (imaturidade do eixo HHO). => Incapacidade de levar um folículo ao estágio maduro e desencadear o pico ovulatório de LH, com consequente ovulação.
PRODUZEM ESTROGÊNIO MAS NÃO OVULAM E CONSEQUENTEMENTE NÃO PRODUZEM PROGESTERONA
Ação persistente do estrogênio, sem contraposição da progesterona => crescimento exagerado do endométrio => sangramento excessivo. PODE OCORRER QUALQUER TIPO DE DESVIO DO PADRÃO MENSTRUAL. O sangramento ocorre superficialmente na camada compacta por privação estrogênica => SANGRAMENTO DE PRIVAÇÃO, Ou por níveis de estrogênios incapazes de manter estímulo endometrial constante e adequado => SANGRAMENTO DE ESCAPE.
O endométrio transita entre um estágio PROLIFERADO e HIPERPLASIADO, devido à estimulação estrogênica contínua. Ausência da progesterona =>
vascularização e das glândulas - ausência do estroma de sustentação e da malha reticular.
TECIDO FRÁGIL -> SOLUÇOES DE CONTINUIDADE -> SANGRAMENTO EM SEGMENTOS ISOLADOS DA MUCOSA
Endocrinologia ginecológica – 2ª edição (Machado)
Não há descamação e subsequente renovação do endométrio
PROLIFERAÇÃO CONTÍNUA DA MUCOSA, INTERCALADAS POR PERDAS SANGUÍNEAS IRREGULARES.
AFASTAR CAUSAS ORGÂNICAS. REALIZAR O DIAGNÓSTICO CONCOMITANTE ÀS MEDIDAS PARA COIBIR O SANGRAMENTO, NOS CASOS DE URGÊNCIA.
Goldstein
ANAMNESE DETALHADA: • • •
Menarca Duração dos ciclos Característica do sangramento (duração, quantidade , coloração, coágulos, dismenorreia.
NA PUBERDADE => Geralmente disfuncional (menarca no período esperado seguido de ciclos irregulares. SANGRAMENTO PROLONGADO E SEVERO => afastar disturbios de coagulação (20% das pacientes que são hospitalizadas).
A MENARCA É A 1ª OPORTUNIDADE DE TESTAR OS MECANISMOS DE COAGULAÇÃO
ANAMNESE: • Uso de medicamentos (hormônios, anticoagulantes, • • • •
• •
anticonvulsivantes, antidepressivos, digitálicos). Hábitos alimentares / Dietas rigorosas Prática de exercícios (competição) Estresse psicossocial Eventos hemorrágicos Vida sexual Métodos contraceptivos utilizados
• ORIENTAR REALIZAÇÃO DE CALENDÁRIO MENSTRUAL
POR NO MÍNIMO 3 MESES.
Exemplo de calendรกrio menstrual
EXAME FÍSICO GERAL: • PA, mucosas, FC • IMC • ESTÁGIOS DE TANNER • Sinais de hiperandrogenismo • Sinais de dist. Coagulação
EXAME GINECOLÓGICO: Sem atividade sexual => inspeção genital (sinais de trauma ou corpo estranho). Sexualmente ativas => exame especular e toque bimanual (avaliação de volume uterino, dor ou sinais de gravidez).
EXAME COMPLEMENTARES INDIVIDUALIZAR: Hemograma Coagulograma, avaliação da agregação plaquetária, avaliação do fator de Von Willebrand (para as pacientes com sinais de discrasia sanguínea) Beta-hcg para as sexualmente ativas Ultrassonografia pélvica (transvaginal e/ou transabdominal), poderá ser útil na impossibilidade de realização do exame ginecológico, ou quando o mesmo for inconclusivo).
BASEAR NA FISIOLOGIA DA PUBERDADE “ Afastada coagulopatia e gravidez, estaremos provavelmente diante de um quadro disfuncional anovulatório, no qual na maioria das vezes o melhor tratamento é NENHUM TRATAMENTO, apenas esclarecimento e observação. (Machado)
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: Casos persistentes ou com sangramento prolongado
OBJETIVOS Deter o sangramento Restaurar a sincronia do endométrio Repor os depósitos de ferro
BASEAR NA FISIOPATOLOGIA: Paciente está sangrando => existe produção de ESTRÓGENO PROGESTERONA - 10 a 12 dias:
AMP 10 mg Noretisterona 10 mg Nomegestrol 5 mg Didrogesterona 10 mg Progest. Micronizada
Interrompe o efeito proliferativo sobre o endométrio => transforma-o em secretor (CURETAGEM FARMACOLÓGICA) REPETIR 3 a 4 séries à partir do 15º dia do ciclo, suspender e observar.
DETER O SANGRAMENTO: Reepitelizar o endométrio e cicatrizar os sítios sangrantes
ESTROGENIZAR .....
associar progesterona
Estrogênio oral: Estr. conj.: 1,25 a 2,5 mg QID Interrompe sangramento em até 48 h. Manter 0,625 a 1,25 mg e associar progestageno à partir do 15º dia por 10 a 12 dias. Manter progestágeno ou AHOC (30mcg EE) de 3 a 6 meses. Outra opção: AHOC 30 mcg TID até cessar sangramento, BID por mais 7 dias e MID até completar 21 dias.
CONTRA-INDICAÇÃO AO ESTRÓGENO: Progesterona em altas doses • AMP 5 a 10 mg 4/4 h., reducão gradual até um comp. ao dia . Completar 21 dias.
PREVENÇÃO DA RECIDIVA: • • • •
AHOC Progesterona 2ª fase do ciclo, com interrupções periódicas. EEC 0,625mg/dia, 21 dias + AMP 10 mg/dia nos últimos 12 a 10 dias. Valerato de estradiol + levonorgestrel (5º ao 25º dia).
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Reposição de ferro
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Antinflamatórios : ibuprofeno, ácido mefenâmico.
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Não há indicação para os derivados do ergot
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Anti-fibrinolíticos ????
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NÃO HÁ LUGAR PARA A CURETAGEM UTERINA
“Sangramento disfuncional corrige-se com hormônios. Se não corrigir não é disfuncional, é orgânico”. (Machado)