Secuencia de manejo en cirugia para cancer de ovario estado avanzado René Pareja Franco CMGO 2015 by Sogimig

SECUENCIA DE MANEJO EN CIRUGIA PARA CANCER DE OVARIO ESTADO AVANZADO

René Pareja Franco Ginecólogo Oncólogo IDC las Américas Medellín-Colombia

Conflicto de interĂŠs

GENERALIDADES Mundo

225.000 casos/140.200 muertes

USA

21.990 casos/15.460 muertes

Colombia

1457 casos/780 muertes

75% Diagnostico en estado avanzado 25% sobrevivencia a largo plazo Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61:69–90. Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. Cancer statistics, 2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin 2011;61:212–36. Ozols RF. Treatment goals in ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2005;15(Suppl. 1):3–11.

CITORREDUCCION EN CA OVARIO ESTADO AVANZADO CUAL DEBE SER EL OBJETIVO?

Hacker NF, Berek JS,Primary cytoreductive surgery for epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 1983;61:413â&#x20AC;&#x201C;20.

Delgado G, Oram DH, Petrilli ES. Stage III epithelial ovarian cancer: the role of maximal surgical reduction. Gynecol Oncol 1984;18:293â&#x20AC;&#x201C;8.

Survival by Residual Disease: GOG52 (Optimal) and GOG97 (Suboptimal)

Hoskins WJ, Bundy BN, Thigpen JT, Omura GA. The influence of cytoreductive surgery on recurrence-free interval and survival in small-volume stage III epithelial ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1992;47: 159â&#x20AC;&#x201C;66. Hoskins WJ, McGuire WP, Brady MF, Homesley HD, Creasman WT, Berman M, et al. The effect of diameter of largest residual disease on survival after primarycytoreductive surgery in patients with suboptimal residual epithelial ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1994;170:974â&#x20AC;&#x201C;9

Objetivo: Evaluar el efecto relativo del porcentaje de la cirugía citorreductora máxima y otras variables de pronóstico en la supervivencia entre cohortes de pacientes con carcinoma de ovario en estadio avanzado tratados con quimioterapia basada en platino. Materiales y métodos: 81 cohortes de pacientes con estadio III o IV de carcinoma de ovario (6.885 pacientes) fueron identificados a partir de artículos en MEDLINE (1989 a 1998). Modelos de regresión lineal, con cálculos de correlación ponderados, se utilizaron para evaluar los efectos sobre registro de tiempo de supervivencia media de la proporción de cada cohorte de someterse a una citorreducción máxima, la intensidad de dosis del compuesto de platino se administra, la proporción de pacientes con enfermedad en estadio IV, la mediana edad y año de publicación. Cada aumento de 10% en la máxima citorrereducción se asoció con un aumento del 5,5% en la mediana del tiempo de supervivencia. < 25% de citorreducción máxima tienen un tiempo medio de supervivencia media de 22,7 meses > 75% de citorreducción máxima, tienen un tiempo medio de supervivencia media de 33,9 meses

Conclusión: Hay que hacer el mayor esfuerzo quirurgico, ya que esto impacta en la sobrevida de las pacientes

Bristow et al . Survival Effect of Maximal Cytoreductive Surgery for Advanced Ovarian Carcinoma During the Platinum Era: A Meta-Analysis.JCO,Vol 20,No 5(March 1)2002:pp1258-1259

GCIG

du Bois A, et al2004 consensus statements on the management of ovarian cancer: final document of the 3rd International Gynecologic Cancer Intergroup Ovarian Cancer Consensus Conference (GCIG OCCC 2004). Ann Oncol. 2005;16 Suppl 8:viii7-viii12.

Objetivo: Analizar las tasas de supervivencia al tamaño especifico de la enfermedad residual para determinar la meta óptima de citorreducción primaria en CEO estado IIIC. Métodos: Base de datos prospectiva , CEO IIIC, de enero de 1989 a diciembre de 2003. Resultados: N 465. Mediana de edad 60 años (rango, 25-87) Mediana de seguimiento fue de 38 meses (rango, 1-199). R0 106 meses ≤ 0,5 cm 66 meses 0,6-1,0 cm, 48 meses 1-2 cm, 33 meses >2 cm, 34 meses

Conclusión:Hay que hacer el mayor esfuerzo quirurgico, ya que esto impacta en la sobrevida de las pacientes.El objetivo debe ser enfermedad residual 0 Chi DS, Eisenhauer EL, Lang J, Huh J, Haddad L, Abu-Rustum NR, et al. What is the optimal goal of primary cytoreductive surgery for bulky stage

Residual Disease Micro

Pts

Median OS (mo)

106 15%

< 0.5 cm

0.5 â&#x20AC;&#x201C; 1 cm

microscopic <0.5cm 0.5-1.0cm 1-2cm >2cm

15% 51%

21%

1 - 2 cm

33 11%

> 2 cm

176

38%

Chi DS, Eisenhauer EL, Lang J, Huh J, Haddad L, Abu-Rustum NR, et al. What is the optimal goal of primary cytoreductive surgery for bulky stage

Objetivo: Determinar el impacto en la supervivencia libre de progresión (SLP) y la supervivencia globaal (SG) de un cambio programático en el enfoque Quirúrgico para el cáncer epitelial de ovario avanzado. Métodos:Se compararon dos grupos de pacientes con estadio IIIC y IV de ovario, trompas, y el carcinoma peritoneal.

Grupo 1

168

citorreducción primaria a partir del 1/96 a 12/99

Grupo 2

210

citorreducción primaria desde 1/01 a 12/04

Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, Sonoda Y, Abu-Rustum NR, Levine DA, et al. Improved progression-free and overall survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm.

Resultados:No diferencias en cuanto a edad, lugar primario de la enfermedad, tiempo quirúrgico, el grado del tumor, ASA, CA-125 preQx ,plaquetas, % o la cantidad de ascitis, el tamaño o la ubicación del tumor más voluminoso o el tipo de quimioterapia postoperatoria.

Qx Abdomen superior 38% vs 0%, (P<0.001) Enfermedad residual <1 cm 80% vs 46% (P < 0,01) . PFS 5 años 31% vs 14%, (HR, 0.757,IC del 95%, 0,601-0,953) P = 0,01 SG 5 años 47% vs 35%, (HR 0,764,IC del 95%, 0,592-0,987) P = 0,03

Conclusión:La incorporación de extensos procedimientos abdominales superiores se tradujo en un aumento de las tasas de citorreducción óptima y mejoró significativamente el PLE y la SG.Un cambio de paradigma hacia la citorreducción primaria más completa puede mejorar la supervivencia en pacientes con ovario avanzado trompas, y los carcinomas peritoneales. Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, Sonoda Y, Abu-Rustum NR, Levine DA, et al. Improved progression-free and overall survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm.

Y LA MORBILIDAD?

22%

Median OS 57 months

EORTC 55971: Neoadjuvant Chemotherapy Maximal cytoreductive effort

Overall survival 100 90

Stage IIIC/IV Ovary Peritoneal Fallopian tube

R A N D O M I Z E

Open: 9/21/98 Accrual: 718 pts (668 eval)

PDS: IDS: HR: 1.14)

80 70

29 months 30 months 0.98 (0.85,

60 50 40 30 20 10

Primary Chemotherapy x 3 cycles

(years) 0

O N 259 361 251 357

Number of patients at risk : 183 68 191 56

16 11

2 1

Treatment Upfront debulking sur Neoadjuvant chemoth

Chemotherapy Taxane (paclitaxel or docetaxel) Platin (cisplatin or carboplatin)

Vergote I, Trope CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T, Johnson N, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage

EORTC 55971: Neoadjuvant Chemotherapy

Objetivo:El ensayo aleatorizado EORTC-NCIC reciente que comparó la cirugía de

citorreducción primaria (PDS) a la quimioterapia neoadyuvante (NACT) en el carcinoma epitelial de ovario avanzado, informó de un libre de progresión media de supervivencia (PFS) de 12 meses y la supervivencia global (SG) de 30 meses para ambos brazos. Debido a la supervivencia equivalente y la disminución de la morbilidad con NACT, muchos ahora consideran que es el enfoque preferido. Se analizaron los resultados de los pacientes tratados con PDS en nuestra institución durante el mismo período de tiempo en el que se realizó el ensayo EORTC-NCIC, utilizando criterios de inclusión idénticos. Métodos:Se identificaron todos los pacientes sometidos a tratamiento primario para avanzados EOC en nuestra institución desde 9/98-12/06. Criterios de inclusión y exclusión de estudios fueron idénticos a los del ensayo EORTC-NCIC. Se utilizaron pruebas estadísticas estándar.

Dennis S. Chi et al. An analysis of patients with bulky advanced stage ovarian, tubal, and peritoneal carcinoma treated with primary debulking surgery (PDS) during an identical time period as the randomized EORTC-NCIC trial of PDS vs neoadjuvant chemotherapy (NACT) Gynecologic Oncology 124(2012)10-14

N 316 285 (90%) PDS 31 (10%) NACT (enfermedad extra-abdominal, comorbilidades y / o edad avanzada 285 px PDS : Carcinoma ovárico (248, 87%) Estadio IIIC (249, 87%) Grado 3 (237, 83%) Seroso (249, 87%). Citorreducción óptima (≤ 1 cm residual) se logró en 203 pacientes (71%). QT basada en platino postoperatorio fue dada a 281 de 285 pacientes (99%). SLE (mediana) 17 meses SG (mediana) 50 meses Conclusión:PDS deben seguir siendo el tratamiento inicial preferido para las pacientes con carcinoma de ovario estadios IIIC-IV. NACT debe reservarse para aquellos que no pueden tolerar la PDS y / o en los que la citorreducción óptima no es factible. Dennis S. Chi et al. An analysis of patients with bulky advanced stage ovarian, tubal, and peritoneal carcinoma treated with primary debulking surgery (PDS) during an identical time period as the randomized EORTC-NCIC trial of PDS vs neoadjuvant chemotherapy (NACT) Gynecologic Oncology 124(2012)10-14

Px NACT 1. 2. 3.

Medicamente no aptas para cirugía Metástasis hepáticas no resecables Enf. voluminosa suprarenal, troncocelíaca, mediastinal, supraclavicular 4. Enf. voluminosa en mesenterio 5. Invasión importante de la pared abdominal 6. Obstrucción biliar por tumor 7. Múltiples obstrucciones intestino delgado 8. >75 años con bulky IIIC-IV ; ASA >3 o Alb.<3 9. Histología inusual 10. Carcinomatosis difusa

No Gross Residual (NGR) Reflecting complete cytoreduction to a visibly disease-free state (microscopic residual)

Gross Residual-1 (GR-1) Indicating residual disease measuring â&#x2030;¤1 cm in maximal diameter

Gross Residual-Bulky (GR-B) Residual disease measuring > 1 cm in maximal diameter.

Gynecologic Oncology 130 (2013) 493â&#x20AC;&#x201C;498

Each 10% increase in the proportion of patients undergoing complete cytoreduction was associated with an increase in median cohort survival time of 3.8 months 95% CI(1.7–5.8

Each 10% increase in the proportion of patients left with optimal residual disease was associated with a 2.5-months increase in median survival time 95%CI (1.6–3.3 months, p < 0.001)

months, p = 0.002) Gynecologic Oncology 130 (2013) 493–498

Conclusiones • El objetivo de la cirugía debería ser desde el principio obtener una resección completa del tumor.(R=0)

• La tasa de resección completa es cirujano dependiente • Los mejores resultados han sido obtenidos SIEMPRE con cirugía citorreductora primaria

Conclusiones Si un equipo multidisplinario bien entrenado considera una paciente no candidata para

CIRUGIA, la opci贸n de Neoadyuvancia es una alternativa sin resultados perjudiciales aparentes.

Mediana sobrevida 30 meses

Conclusiones • Neoadyuvancia no puede ser considerada como un tratamiento de rutina adecuado en cáncer de ovario avanzado y debería estar limitada a: – Pacientes con estadio avanzado IIIC o IV y presencia de factores que implican la NO posibilidad de resección completa