Tratamento atual do choque hemorrágico no trauma Paulo Roberto Carreiro CMGO 2015 by Sogimig

Tratamento atual do choque hemorrﾃ｡gico no trauma DR. PAULO ROBERTO CARREIRO HOSPITAL JOﾃグ XXIII

Importância do tema

Lancet 1997; 349:1498-1504

 5.1 Million deaths 1990 – Trauma 8.4 Million deaths 2020 – Trauma 30-40% Hemorrhagic Shock J Trauma 1995; 138:185-193 Crit Care 2005; 9: S1-S9.

Tratamento padronizado

• Soluções cristalóides aquecidas • Adultos: 2 litros • Crianças: 20 ml / Kg REPOR VOLUME / parar o sangramento

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS IN ADULTS David G. Ashbaugh, D. Boyd Bigelow, Thomas L. Petty, Bernard E. Levine. (Lancet 1967; 7511:319-323.)

“Da Nang Lung”

Sindrome compartimental abdominal

Col贸ides X Cristal贸ides

“ …inaccessible or uncontrolled sources of blood loss should not be treated with intravenous fluids until the time of surgical control.”

Cannon WB,Faser J,Collew EM. The preventive treatment of wound shock. JAMA 1918;70:618-21

Hipotensão Permissiva

Reposição volêmica agressiva

•Redução da viscosidade sanguínea •Coagulopatia dilucional •Aumento da pressão •Deslocamento dos coágulos

aumento do sangramento

Pacientes no grupo de reanimação hipotensiva: • necessitaram de menor volume de hemocomponentes e líquidos EV no per-operatório • tiveram menor mortalidade no pós operatório imediato (24h) e tendência a mortalidade menor em 30 dias • menor chance de coagulopatia

Mattox KL et al.J Trauma 2011;70(3):652-63

Coagulopatia

• Consumo de fatotres • Diluição do plasma • Hipotermia

• Acidose • Coagulopatia aguda traumática

25% têm coagulopatia à admissão

MORTALIDADE

56% dos pacientes com alguma alteração do perfil da coagulação

Mudanรงa de paradigmas

Nova estratĂŠgia

Damage Control Resuscitation

Hypotensive resuscitation + Hemostatic resuscitation

Damage Control Surgery

Holcomb J et al. Damage Control Resuscitation: directly adressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma 2007;62:307-10.

Nova estratégia

Damage Control Resuscitation •Limitar uso de cristalóides ( PAS=90mmHg) •Reposição com hemácias, PFC e plaquetas ( 1:1:1 ) •FXIII / DDAVP / Ácido tranexâmico

Damage Control Resuscitation

Damage Control Surgery

Holcomb J et al. Damage Control Resuscitation: directly adressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma 2007;62:307-10.

• 6 estudos / 1885 pacientes

• Não há benefícios na proporção 1:1 comparada a 1:2 (PFC:CH) • Proporção ideal ???

SHAM

RVN + FXIII

HP + FXIII

RVN + FXIII + DDAVP

HP + FXIII + DDAVP

RVN SEM DROGAS

FXIII SEM CHOQUE

FXIII + DDAVP SEM CHOQUE

HP SEM DROGAS

Parâmetro

Comparações

G8 X G1

G2 X G6

G3 X G6

G5 X G6

ALFA

G3 X G6

G4 X G6

G5 X G6

G9 X G6

MAXV-t

G8 X G1

G2 X G6

G5 X G6

AUC

G5 X G2

Parâmetro

Comparações

G8 X G1

G2 X G6

G3 X G6

G5 X G6

ALFA

G3 X G6

G4 X G6

G5 X G6

G9 X G6

MAXV-t

G8 X G1

G2 X G6

G5 X G6

AUC

G5 X G2

Grupo 5 (FXIII/DDAVP/HP)

Grupo 6 (RVN sem drogas)

G5(FXIII/DDAVP/HP)

G6(RVN)

• Elimina “agressive resuscitation”

• Introduz “balanced resuscitation” • Reposição: 1000 ml cristalóides • Uso precoce de hemoderivados

•25 países •Diferenças regionais e institucionais no diagnóstico e tratamento da coagulopatia no trauma •45% utilizam protocolo de HTM,19% protocolo inconsistente e 34% não utilizam

J Trauma 2009;66:41-9

J Trauma 2010;68:1498-1505

AGÊNCIA TRANSFUSIONAL

POLITRAUMA AVALIAÇÃO DO CORPO CLÍNICO

AT ENTREGA PACOTE 1 2CHM “ONEG ou “OPOS” CONFORME ESTOQUES E POP AT

CRITÉRIOS PARA TRANSFUSÃO MACIÇA (TM) Trauma fechado com sangramento suspeito: Prova Volume desfavorável + 2 escores (EX: ABC e PWH) Trauma com sangramento evidente

INICIAR DESCONGELAMENTO DE 2 PFC (GRUPO AB)

SIM OU SEM PC

NÃO

TRANSFUSÃO COM SOLICITAÇÃO DE TRANSFUSÃO COMPLETO ATENDIMENTO EM ATÉ 1 HORA

ACIONAR ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA NA AT + ÁCIDO TRANEXÂMICO 1G EM 10 MIN,+ 1 g em 8 HORAS. (Até 3 h após o Trauma.) FIM DA FASE CAÓTICA OU HEMOSTASIA MECÂNICA / SALA DE RECUPERAÇÃO / UTI / PACIENTE ESTABILIZADO

EVOLUÇÃO FAVORÁVEL

SIM

EXAMES *

NÃO

TRANSFUSÃO COM SOLICITAÇÃO DE TRANSFUSÃO COMPLETO ATENDIMENTO EM ATÉ 1 HORA

AT ENTREGA PACOTE 2 2CHM “ONEG”/”OPOS” OU ISOGRUPO E 2 PFC AB DESCONGELA 1 PFC GRUPO AB/ISOGRUPO AT ENTREGA PACOTE 3 2CHM “ONEG”/”OPOS” OU ISOGRUPO 1 PFC

CRIPRECIPITADO SOB DEMANDA:

PLAQUETAS SOB DEMANDA

GATILHO: FIBRINOGÊNIO ≤ 150 mg/dl

ALVO: > 50.000/ mm3 TRAUMA GERAL

Ou parâmetros clínicos de Coagulopatia

Ou a cada 4 pacotes se não houver exame

DOSE: 1U/10Kg

DOSE: 1U/7-10 Kg

*EXAMES: ERITROGRAMA / PLAQUETAS / PTTA / RNI / FIBRINOGÊNIO / GASOMETRIA / CÁLCIO

EXAMES *

DESCONGELA 1PFC GRUPO AB/ISOGRUPO

APÓS 3º PACOTE MANTER PROPORÇÃO 2CHM:1PFC ATÉ FINAL DA FASE CAÓTICA: PACIENTE INSTÁVEL, EXAMES NÃO DISPONÍVEIS OU NÃO AVALIÁVEIS, SEM HEMOSTASIA CIRÚRGICA OU EMBOLIZAÇÃO

ATENDIMENTO CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA

EXAMES *

TEMPO MÁXIMO DE INTERVALO PARA ENTREGA DOS PACOTES É DE 30 MINUTOS

Protocolo HJXXIII

Holcomb JB et al. (PROPPR Group Study)

Holcomb JB et al. (PROMMTT Group Study)

E na hemorragia puerperal ?

1- Hipercoagulabilidade / fibrinogênio 2- FvW, FVII, FVIII, FIX

2- Necessidade de considerar preservação do útero 3- Opções de tratamento farmacológico (inicialmente)

4- Identificar pacientes graves precocemente ??

Recomendações

1- Identificar e operar rapidamente os pacientes que necessitam de controle cirúrgico do sangramento

2- Reposição volêmica criteriosa com cristalóides 3- Tratamento precoce da coagulopatia ( protocolo de hemotransfusão maciça )

19/07/2014 • LSO, 28 anos, primigesta, 39 semanas, pré natal sem intercorrências, sem comorbidades • 19/7: dor em faixa em HD até região lombar D náuseas, vômitos e desconforto abdominal. Procura auxílio médico: exame normal, colo uterino 3 cm. CD: sintomáticos e observação domiciliar

20/07/2014 • Persiste com dor em faixa em HD e região lombar D e vômitos e piora progressiva durante o dia • HDMU às 14:30h: bom estado geral, PA: 110/80 mmHg, FC: 90, sem contrações uterinas, colo uterino 3 cm, BCF: 144 • Piora das dores, 3cm dilatação com mecônio ao toque: Cesárea de urgência

20/07/2014 • Cesárea: grande quantidade de sangue na cavidade abdominal. Realizado o parto em caráter de urgência e acionada a Cirurgia Geral • Paciente crítica: intubada sob anestesia geral, hipotensa com PIA: 60 mmHg em uso de noradrenalina. Ainda sem exames laboratoriais

20/07/2014 • Laparotomia xifo-púbica: hemoperitôneo volumoso, extenso hematoma subcapsular hepático roto, acometendo todo o lobo direito (segmentos V a VIII) • Tamponamento hepático com 10 compressas e fechamento temporário da cavidade com Bolsa de Bogotá

21/07/2014

21/07/2014 • Melhora hemodinâmica, noradrenalina (5ml/h) • Sedada em VM com parâmetros mínimos • Hb: 5,8 Ht: 15% Leuco: 14000 (10% bast) Fibrinogênio: 334 mg/dl AP:50% RNI: 1,47 Lactato: 2,8 PH: 7,36 BE: -8,3 HCO3: 15,8 LDH: 2399 PTTa: 92,1

23/07/2014 • Mantém boa condição hemodinâmica e ventilatória (sem vasopressores) • Hb: 12,7 Ht: 35 % Leuco: 16450 (5% bast) AP:73,1% RNI: 1,17 Plaquetas: 85000 Lactato: 2,1 PH: 7,49 BE: -4 HCO3: 17,5 PTTa: 33,8 Creatinina: 2,8 (oligúria)

23/07/2014

• Boa evolução PO (abscesso FO) • Alta UTI em 29/07 • Alta hospitalar em 01/08

paulocarreiro@uol.com.br