Tratamento não hormonal da menopausa Existe benefício?
Profa. Dra. Ana Lúcia Ribeiro Valadares Pesquisadora colaboradora do Depto de Tocoginecologia da UNICAMP Professora do Curso de Medicina da UNIFENAS- BH
Mudanças de libido Depressão
Dispareunia
Dor músculoesquelética
Irritabilidade
Climatério
Nervosismo
Secura vaginal
Ondas de calor
insônia
Palpitações
Sudorese
Burger et al. 2002; Crandall et al 2011
Sintomas vasomotores- Epidemiologia Ocorrem em até 24-93% das mulheres. Sintomas vasomotores são a queixa mais comum durante a peri e pós menopausa. A frequência parece variar por cultura e etnia.
A maioria das mulheres descrevem seus sintomas como graves. 20 a 30% das mulheres procuram atendimento médico para tratamento. Sintomas vasomotores intensos têm impacto na saúde , qualidade de vida e produtividade. Drewe et al., 2015 Whiteley J et al., 2013
Ondas de Calor Etiologia e Mudanças Fisiológicas HIPOTÁLAMO
Flutuações concentrações estrógenos Endorfinas Liberação de Norepinefrina Ativação dos Receptores 2 - adrenérgicos Alteração na Termorregulação : resposta inapropriada perda de calor Redução na Zona Neutra Termorregulatória
Temperatura cutânea 1 –7 C° Taquicardia 7-15 bpm Vasodilatação e sudorese
Reações autonômicas para resfriar o corpo Rapkin, A. Am J Obstet Gynecol, 2007
Eficรกcia da TH oral versus placebo para ondas de calor: Revisรฃo sistemรกtica
Maclennan et al. The Cochrane Library, Issue 2, 2008
Contra-indicações para Terapia Hormonal Neoplasia estrógeno-dependente Hiperplasia ductal atípica na mama Doença arterial / cardíaca atual ou recente Hipertensão arterial grave, sem controle Sangramento genital anormal não-diagnosticado
Hiperplasia endometrial não tratada Hepatopatia grave ou recente Doença tromboembólica idiopática ou atual
IMS Updated practical recommendations, 2008
Terapia Não-hormonal e Alternativa
Alta procura e utilização Estudo SWAN seguimento de 6 anos de 2.118 mulheres– 53% das mulheres usam terapia alternativa
Motivos para a procura de tratamento não-hormonal: Medo do câncer: 70% Contra-indicação a TH: 2,5%
Gold et al. Menopause, 2007 Lima et al. 12th World Congress on Menopause, 2008
Ondas de Calor: Tratamento não hormonal NÃOFARMACOLÓGICAS
ALTERNATIVAS
FARMACOLÓGICAS
Mudança estilo de vida
Fitoestrogênios
Clonidina
Acupuntura
Trevo vermelho
IRS / IRSN
Yoga
Black cohosh
Gabapentina
Manejo do estresse
Ginseng
Relaxamento
Primrose oil
NCCAM http://nccam.nih.gov/health/providers/digest/menopause-science.htm. Accessed 20/04/2015; Wang XY Chin J Inter Med 2011
Mudanças de Estilo de Vida
Dieta: evitar álcool, cafeína, alimentos quentes e condimentados Exercícios físicos apropriados e regulares Manutenção do IMC saudável: <25Kg/m2
Evitar o Tabagismo Redução do stress
NAMS, 2004 Amanda et al. Cochrane Library, 2010
Exercícios físicos e Sintomas Vasomotores
Exercise versus control, outcome: Hot flushes/night sweats.
Exercise versus HRT, outcome: Hot flushes/night sweats.
Os estudos existentes não forneceram elementos de prova suficientes para determinar a eficácia do exercício como um tratamento para os sintomas vasomotores Daley A et al., 2011
Yoga e Sintomas Vasomotores
EvidĂŞncia Insuficiente Yoga for menopausal symptoms: a systematic review. 4 Lee et al. Menopause, 2009.
Acupuntura e Ondas de Calor
11 ESTUDOS n = 764 Conclusões: Não há evidência de eficácia para tratamento dos SVM.
RCT são escassos. Necessidade de estudos controlados.
FitoestrogĂŞnios
Derivados da soja
Isoflavona 40-150mg/dia
Trifolium pratense Cravo Vermelho
Cimicifuga racemosa Black Cohosh
225mg/dia
40mg/dia
Fitoestrogênios e Sintomas Vasomotores Meta-análise (Cochrane Library) –revisão de 43 estudos utilizando fitoestrogênios, realizados até julho de 2013, com 4.084 participantes na peri ou pós menopausa com fogachos. Alguns estudos relataram que extratos contendo altos níveis de genisteína (uma substância derivada da soja) apresentaram fraca diminuição do número de fogachos e sudorese noturna e precisam ser melhor investigados. As evidências sugerem que outros fitoestrogênios em geral, são similares a nenhum tratamento.
Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms (Review) 2013
Fitoestrogênios /Sintomas Vasomotores/ Antecedente pessoal de CA de mama
Alta incidência SVM pelo uso do TMX ou RLX: 80% Maior severidade SVM: pós QT / TH ou Ooforectomia 80% utilizam
Tratamento Alternativo para menopausa
Interação medicamentosa entre TMX e Antidepressivos Segurança utilização dos Fitoestrogênios???
Borelli & Ernst. Am J Obst Gynecol, 2008 Desmarais & Looper. J Clin Psychiatry, 2009
131 artigos: 40 RCTs, 11 trials não controlados, e 80 estudos observacionais.
Melhor evidência confirmando a segurança é necessária antes que o uso de isoflavonas de dose alta (≥100mg) possa ser recomendado para pacientes sobreviventes de câncer de mama.
Terapias Farmacológicas Não Hormonais: Efeitos Adversos e Modo de Ação Eficácia Terapêutica
AÇÃO
Clonidina reatividade vascular
Boca seca, constipação, insônia, hipot postural, cefaleia
serotonina/noradrenalina
Boca seca, sonolência, disfunção sexual, constipação
38% IRS e IRSN 50-80% Gabapentina 50%
EFEITOS ADVERSOS
Efeito hipotalâmico direto termorregulador
Sonolência, fadiga, palpitação, tonturas
Terapias Farmacológicas Não Hormonais: Efeitos Adversos e Modo de Ação Agonistas da Dopamina
Mecanismos α-
Metildopa
adrenérgicos
Bromoergocriptina (dopaminérgico), liposomo (dopaminergico indireto) Veralipride (antidopaminérgico), Domperidona (antidopaminergico
ondas de calor. D o p a m i n é r g i c o s
perférico)
Eeitos adversos:
Depressão Ansiedade Diminuição da concentração Letargia Tonturas Dores de cabeça
Mialgia
A n t i d o p a m i n é r g i c o s
Nesheim & Saetre 1981; Andersen et al. 1986; Zichella et al. 1986
ISRS para fogachos
A resposta clínica é mais rápida (dias) do que a resposta típica de ISRSs para depressão (semanas). Sugere-se que a venlafaxina, desvenlafaxine, paroxetina, citalopram e escitalopram tem um modesto benefício semelhante para ondas de calor.
Comparado com placebo, sais de paroxetina oferecem um modesto benefício no tratamento da menopausa, reduzindo a frequência e gravidade das ondas de calor.
Paroxetina bloqueia a conversão de tamoxifeno em metabólitos ativos através de CYP2D não deve ser usado em mulheres usuárias de tamoxifeno. Venlafaxine minimamente bloqueia esta enzima e é preferido em mulheres que tomam esta anti-estrogênio. Desvenlafaxina, o principal metabólito ativo da venlafaxina, tem benefícios similares para ondas de calor e um perfil de efeito adverso semelhante a venlafaxina.
Sertralina e fluoxetina não apresentaram efeito clinicamente importante nas ondas de calor. Santen J et. al, 2015
desvenlafaxina
Desvenlafaxina para tratamento de fogachos
Reduziu a frequencia das ondas de calor em 55-69%. Perfil de tolerabilidade e segurança bons, com titulação da dose. A dose eficaz é de 100 mg/dia. Iniciar com 50 mg/dia. Efeitos adversos: nausea, boca seca, fadiga, constipação, diarréia e sonolência.
Antiepilépticos para fogachos
A gabapentina é uma droga antiepiléptica que é comumente usada para outras indicações, mas pode ser usada para fogachos.
Gabapentina 900mg/dia ( 300 mg, 3x/ dia) foi demonstrada ser mais eficaz que o placebo em alguns estudos.
Clonidina, agonista alfa-2 adrenérgico, foi modestamente mais eficaz que o placebo em uma meta-análise de 10 estudos. Clonidina é pouco utilizada, dado o seu perfil de efeitos adversos(boca seca, tonturas, constipação e sedação) e a disponibilidade de medicamentos eficazes não hormonais para ondas de calor
Santen J et. al, 2015
SINTOMAS CLIMATÉRICOS : COMPARAÇÃO ENTRE DIVERSOS FÁRMACOS
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Fogachos: comparação de eficácia entre diferentes fármacos (211 trials incluindo 53000 mulheres)
Alta evidência de que os ISRS melhoram fogachos, moderada para gabapentina e baixa para os outros
Grant MD et al. , 2015
Insônia: comparação de eficácia entre diferentes fármacos (56 trials – 44000 mulheres)
Baixa evidência de que os ISRS, gabapentina ou isoflavonas melhoram os distúrbios do sono.
Grant MD et al. , 2015
Atrofia urogenital: comparação de eficácia entre diferentes fármacos (71trials- mais de 20000 mulheres)
Baixa evidência de que as isoflavonas melhorem a atrofia urogenital Grant MD et al. , 2015
Função sexual: comparação de eficácia entre diferentes fármacos (94 trials- 28.000 mulheres)
Evidências insuficientes de que os ISRS melhorem a função sexual global Baixa evidência de que as isoflavonas melhorem a função sexual global Grant MD et al. , 2015
Sintomas psicológicos: comparação de eficácia entre diferentes fármacos (108 trials)
Evidências de que os ISRS melhorem os sintomas psicológicos globalmente. Ausência de evidência de que os outros fármacos não hormonais melhorem os sintomas globalmente. Grant MD et al. , 2015
Algorítmo para decisão terapêutica para tratamento de pacientes com fogachos e suores noturnos moderados a severos com CI para TH (com resposta inadequada a mudanças comportamentais/estilo de vida) NAMS 2015
Sem CI para ISRS ou ISRN
Sim
Não
Considerar dose baixa de paroxetina ou outro ISRS ou ISRN (venlafaxina, escitalopram, outros)
Resposta adequada Sim Continuar com dose baixa de paroxetina ou outro ISRS ou ISRN (venlafaxina, escitalopram, outros)
Não Ajustar dose de ISRS ou ISRN ou considerar gabapentina, clonidina
Evitar ISRS ou ISRN Considerar gabapentina, clonidina
Recomendações TRATAMENTO ALTERNATIVO Decisão terapêutica baseada na severidade das ondas de calor. Escolha deve ser baseada em evidencias científicas. Antidepressivos e gabapentina mostram efeitos moderados a leves em reduzir ondas de calor Em usuárias de tamoxifeno os antidepressivos venlafaxina e desvenlafaxina e a gabapentina são mais recomendados. Não há dados de segurança sobre o uso de fitohormônios em pacientes com câncer hormônio dependente.
INDIVIDUALIZAÇÃO DO TRATAMENTO
OBRIGADA! anarvaladares@gmail.com