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Tumores mucinosos do ovário: caracterização anatomopatológica e impacto na abordagem cirúrgica e prognóstico Filomena M Carvalho filomena@usp.br
Endometrioides Brenner Tumor de células SertoliLeydig com componente heterólogo Teratomas Carcinoide mucinoso Tumores mucinosos propriamente ditos
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Tumores produtivos de mucina no ovário
Tumores mucinosos no ovário Perfil de apresentação distinto dos demais epiteliais:
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– Menores taxas de bilateralidade – Maior volume na apresentação – Carcinomas: menor resposta a platina e taxanes – Morfologia gastrointestinal – Mutações no KRAS
Tumores mucinosos no ovário Formas de apresentação – Entidades especiais
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Determinação do sítio primário Prognóstico Abordagem intraoperatória
Tumores mucinosos no ovário
Padrões de diferenciação – Intestinais – Pilóricos – Mullerianos, endocervicais ou seromucinosos
Clin Transl Oncol 2010; 12:783-787; Int J Gynecol Pathol 2005; 24:4-25; Int J Gynecol Pathol. 2004;23:41-4; Am J Surg Pathol. 2003;27:985-93
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Classificação tumores mucinosos
Benignos Borderline Carcinomas WHO 2014
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Seromucinosos Mucinosos (gastrointestinal)
Tumores mucinosos no ovário: formas de apresentação
– Krukenberg – Tumor ovariano associado a pseudomixoma peritoneal – Adenocarcinomas sincrônicos endocervicalovariano
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Tipo celular: Seromucinosos e Intestinais Potencial de malignidade: Benignos , borderlines e carcinomas Entidades especiais
Padr達o mulleriano ou endocervical
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Tumores seromucinosos
Tumores seromucinosos
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Maioria benignos ou borderline Diagnóstico diferencial com tumores secundários endocervicais
Tumores seromucinosos
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Benignos: 1% dos benignos ovarianos Borderlines: 15% Carcinomas: raríssimos
Seromucinosos
Tipo intestinal
frequencia
15%
85%
idade
34a
41a
bilateralidade
40%
6%
diâmetro
8cm
19cm
endometriose
30%
6%
Estádio II-III
24%
10%
Implantes e/ou linfonodos
20%
0
pseudomixoma
0
17%
Cancer 1988;61:340-8
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Tumores seromucinosos borderlines: comparação com mucinosos intestinais
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ERONs
15% dos tumores mucinosos borderlines 30-70% com endometriose Bilateralidade 20% com extensão extra-ovariana Expressam RE, RP, CA125 e vimentina Provável origem em cisto endometriótico Correspondente maligno extremamente raro
Adv Anat Pathol 2013;20:45-52
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Tumores seromucinosos borderlines
Adenocarcinoma ovariano de padrĂŁo endocervical
p16
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 Adenocarcinoma ovariano secundårio a adenocarcinoma endocervical
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Adenocarcinoma endocervical metastático em ovário Apresentação macroscópica e microscópica similar aos tumores primários (atipias focais) Mesmo HPV em ambos tumores (p16+) Tumor primário endocervical pode ser oculto e ter mínimas dimensões (disseminação intracanalicular?) Comprometimento ovariano aparentemente não tem impacto prognóstico esperado para tumor metastático Elishaev et al. Am J Surg Pathol 2005;29:281-94; Ronnett et al. Am J Surg Pathol 2008; 32:1835-53
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Tumores mucinosos intestinais
Tumores mucinosos Padrão intestinal Benignos Borderline – Com carcinoma intraepitelial – Com microinvasão
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Carcinomas
WHO 2014
Tumores mucinosos borderline
Relacionados a mutação do KRAS Podem ter origem em teratomas Prognóstico excelente – Microinvasão (<5 mm) – Carcinoma intraepitelial
Excluir metástase (imunoistoquímica)
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Carcinoma intraepitelial
Pseudomixoma peritoneal Quase sempre de origem em apêndice cecal – Primário pode ser mínimo e de baixo grau sem óbvia invasão
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Comprometimento ovariano bilateral ou unilateral à direita Lagos de mucina dissecam os tecidos Ronnett et al. Hum Pathol 1995; 26:509-24; Lee, Scully. Am J Surg Pathol 2000; 24:1447-64; Hart Int J Gynecol Pathol 2005; 24:4-25; Young Adv Anat Pathol 2006; 13:205-27; Ferreira et al. Int J Gynecol Cancer 2008; 18:59-65; Leen SL, Singh N. J Clin Pathol. 2011 Nov 10.
Tumores mucinosos no ovário Determinação do sítio primário
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– Qualquer morfologia: benigna, borderline ou maligna – Doença aparentemente localizada – Frente a outro tumor prévio ou sincrônico – Doença avançada
Carcinomas mucinosos ovarianos
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Seidman et al. 2003: carcinomas mucinosos : 2,4% dos carcinomas primรกrios ovarianos
Mutter G.
Carcinomas mucinosos primários
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Geralmente unilaterais Estádios iniciais Excelente prognóstico em estádios iniciais Pior prognóstico nos estádios avançados
Hoerl, Hart. Am J Surg Pathol 1998; Hess et al. JCO 2004; Tabrizi et al. Int J Gynecol Pathol 2010:29:99-107; Kobel et al. Gynecol Oncol 2010; 116:50-6 ; Leem, Singh J Clin Pathol 2011 Nov 10
Tumores mucinosos secundários com apresentação similar a neoplasia primária ovariana Carcinoma colorretal Apêndice cecal Vias biliopancreáticas Estômago 25
Características que favorecem metástase
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Bilateralidade Tamanho <10,0 cm
Leen SL, Singh N. J Clin Pathol. 2011 Nov 10.
Características que favorecem primário ovariano
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Unilateralidade Tamanho ≥ 10,0cm
Leen SL, Singh N. J Clin Pathol. 2011 Nov 10.
Unilateral e ≥ 10,0 cm primário Demais metástase 90% acerto
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Am J Surg Pathol 2003; 27:985-93
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Algoritmo Seidman et al: acurรกcia 75,4% PAX8+tamanho+lateralidade: acurรกcia 86,2%
Modelo preditivo de tumor secundário (acurácia 90%)
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Tamanho do tumor ≤ 10,0 cm (OR 9,4; IC95% 1,2-69,2) Bilateralidade (OR 51,5; IC95% 7,1-370,2) CK7 negativo (OR 64,8; IC95% 9,4-447)
Clinics 2014;69(10):660-5
Tumor type and substage predict survival in stage I and II ovarian carcinoma: Insights and implications p=probabilidade de DSS, 10 anos
N=605; p=0,78
Idade 60,6 a; N=83; p=0,75 Estádios IA,Ib, IIB; n=30; p=0,93
Idade <60,6a; N=156; p=0,95
Estádios IC, IIC; n=53; p=0,64
Gynecol Oncol, 2010; 116:50-56
Serosos, células claras, n=366; p=0,72 Ascite (+); n=134; p=0,61
Ascite (-); n=232; p=0,78
Estádios IA, IB; n=50; p=0,92
Estádios IC e II; n=182; p=0,74
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Endometrioide e mucinoso, n=239; p=0,88
Carcinomas
CK7
CK20
CEA
CA19.9
CDX2
CA125
RE
p16
Ov, tipo intestinal
D ou F
F ou D
F ou D
D
F
N
N
N
OV, tipo mulleriano
D
N
N
N ou F
N
D
D
N
Colorretal
N
D
D
D
D
N
N
Pancreato biliar
D ou F
N ou F D ou F
D
F
F ou D
N
N
Gástrico
D ou F
N ou F D ou F
D
F
N
N
N
Cervix
D
N ou F D ou F
N
N ou F D
N ou F
D
McCluggage. J Clin Pathol 2011 Jul 18
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Marcadores imunoistoquímicos úteis no diagnóstico diferencial
Tumor de Krukenberg Definição:
Geralmente sólidos, pequenos e bilaterais Origem: estômago (maioria), mama, intestinos, sistema biliar e apêndice Young. Adv Anat Pathol 2006; 13:205-27; Kyokawa et al. Am J Surg Pathol 2006; 30:277-99; Leen SL, Singh N. J Clin Pathol. 2011 Nov 10.
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– >10% de células em “anel de sinete” em estroma ovariano celular
Carcinomas mucinosos no ovário Raros Carcinomas invasivos primários
Carcinomas mucinosos avançados constituem doença muito agressiva e devem ser considerados secundários ou de sítio indeterminado (Cancer 2011;117:554-562) Tamanho e lateralidade definem 85% dos casos corretamente (J Clin Pathol 2011 Nov10)
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– Baixo grau – Estadiamento inicial – Baixa agressividade (Gynecol Oncol 2010; 116:50-56)
Tumores mucinosos no ovário
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Grupo especial, distinto dos demais epiteliais Raros Exclusão de outro sítio primário, independente da morfologia Primários ovarianos em estádio inicial: excelente prognóstico Doença avançada: péssimo prognóstico