Workshop para Implementação do Protocolo de Hemorragia Puerperal nas Maternidades de Belo Horizonte SMSA SOGIMIG CRM
CMR, morreu 28 horas após o parto de sua filha, de hemorragia pós parto, aos 40 anos
“...Até hoje estamos chocados!....
Minha filha perdeu a mãe.... ...a mãe dela perdeu a filha.... ...eu perdi minha esposa....
...as minhas sobrinhas precisaram de ajuda de psicólogos, pois ficaram com medo de perder a mãe...”
Raz達o de Mortalidade Materna. BH, 1998-2014 92,5
RMM por 100000 Nascidos Vivos
79,0
73,8
55,0
54,0 54,0
62,3
59,5 51,4
48,2
48,5
44,5
44,4
42,9 50,0
35,1 27,4
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2014
Morte Materna - 2014 27 óbitos maternos de residentes de BH 2014 • • • •
08 óbitos maternos obstétricos diretos (57,14%) – 4 SUS, 4 SS 06 maternos obstétricos indiretos (42,86%) – 5 SUS, 1 SS 06 materno TARDIO não obstétrico- SUS 01 óbito materno não obstétrico
Morte Materna Razão de morte materna 2014 (RMM) 14 óbitos maternos obstétricos: 44,45/100.000 NV (SINASC 2014 – 07/04/2014) • 14 : 100 %!!! Evitáveis
Morte Materna - 2014 Principais Causas de Óbito Causas de óbito materno direto: 08 casos ( 57,14%) • 6 (75,0%) síndromes hemorrágicas • 1 (7,1%) Doença hipertensiva específica da gravidez / Eclâmpsia • 1 (7,1%) Colestase Intra-hepática aguda da gravidez
Morte Materna por hemorragia
Morte Materna - 2014 Principais Causas de Óbito Causas de óbito materno indireto: 06 casos ( 42,86%) • • • • •
2 ( 33,33%) TEP 1 (16,67%) Isquemia mesentérica aguda 1 (16,67%) IAM 1 (16,67%) SIDA / Choque séptico 1 (16,67%) HAC (?)
Distribuição dos óbitos maternos segundo grupo de causas. BH, 2011, 2012 e 2014 2011
2012
2014
Principais grupos de causas
N
%
N
%
N
%
Complicações do aborto
0
0,0
3
15,0
0
00
Síndromes hemorrágicas
4
28,6
4
20,0
6
42,85
Síndromes hipertensivas
5
35,7
0
0,0
1
7,14
Infecção puerperal
1
7,1
1
5,0
1
7,14
Tromboembolismo
1
7,1
1
5,0
2
14,28
Outras*
3
21,4
11
55,0
4
28,57
Total
14
100,0
20
100,0
14
100,0
Fonte: Comitê de prevenção do óbito fetal, infantil e materno
Distribuição dos óbitos maternos segundo causas e prestador de assistência.BH, 2014. Causas
Saúde Suplementar N %
SUS N
%
Síndrome hemorrágica
3
60,0
3
33,3
Síndrome Hipertensiva
0
0,0
1
11,1
IAM pós parto
0
0,0
1
11,1
Infecção puerperal
0
0,0
1
11,1
TEP
1
20
1
11,1
Colestase Intrahepática
1
20
0
0,0
Isquemia mesentérica
0
0,0
1
11,1
HAC ?
0
0,0
1
11,1
Total
5
100,0
9
100,0
Fonte: Comitê de Prevenção do Óbito - SMSA-BH
PROTOCOLO DE ABORDAGEM DA HEMORRAGIA PUERPERAL
Protocolo de Hemorragia Puerperal • Identificação do risco • Prevenção da hemorragia • Identificação precoce
• Intervenção oportuna
Identificação de risco Anteparto
História pregressa de hemorragias pós-parto Distensão uterina (gemelar, polidrâmnio, macrossomia) Distúrbios de coagulação Uso de anticoagulantes Placentação anormal (acreta, prévia) Grande multípara (> 4 partos vaginais prévios ou ≥ 3 partos cesarianas prévias) Pré-Eclâmpsia Anemia prévia
Intraparto
Trabalho de parto prolongado Trabalho de parto taquitócico Laceração vaginal 3º/4º graus e prolongamento de episiotomia Placentação anormal (acreta, prévia) DPP Parto induzido Corioamnionite Parada de descida Parto instrumentado
Identificação de risco AVALIAÇÃO DO FATOR DE RISCO PARA HEMORRAGIA NA ADMISSÃO Baixo risco Ausência de cicatriz uterina Gravidez única
≤ 3 partos vaginais prévios Ausência de distúrbio de coagulação Ausência de comorbidades
Médio Risco Parto cesariana anterior ou cirurgia uterina Distensão uterina (gemelar, polidrâmnio, macrossomia) ≥ 4 partos vaginais
Alto risco Placenta prévia ou de inserção baixa Suspeita de acretismo placentário Hematócrito < 30 + outros fatores de risco
Corioamnionite
Plaquetas < 100000
Grandes miomas uterinos
Sangramento ativo à admissão de grande volume
Obesidade materna (IMC > 35)
Coagulopatias Descolamento prematuro de placenta
Prevenção da hemorragia
Manejo ativo 3º período Ocitocina profilática Tração controlada do cordão
Massagem uterina
Identificação precoce Sangramento habitual: Parto vaginal 400 - 500 ml Cesariana 800 - 1000 ml
Estimativa da perda sanguínea: Compressa suja de sangue: 75ml Cama com “poça” de sangue: sobre o lençol: 1000ml Sangue fluindo para o chão: 2500ml
Identificação precoce NÃO ESPERE SINAIS CLÁSSICOS DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA!
Primeiros sinais e sintomas de choque somente após perda de mais de 20% da volemia (1,5 a 2,0 litros de sangue).
Identificação precoce Assim que a hemorragia pós-parto for reconhecida, as medidas iniciais de manejo devem ser adotadas imediatamente independente do profissional que identificá-la
AÇÕES SIMULTÂNEAS – TRABALHO EM EQUIPE 1. 2. 3. 4.
Comunicação/Mobilização Ressuscitação Monitoração/Investigação Interrupção do sangramento.
Trabalho integrado em equipe Anestesista
Enfermeiro
Obstetra
Paciente
Laborat贸rio
Farm谩cia
Equipe enfermagem
Intensivista
Banco de sangue
Identificação precoce
Estágio 1:Hemorragia estimada em > 500 mL para parto vaginal ou > 1000 mL em cesariana OU dados vitais > 15% de mudança ou FC ≥ 110 bpm, PA ≤ 85/45 mmHg, SpO2 < 95% OU sangramento aumentado na recuperação pós-parto
Estágio 2: Hemorragia pós-parto grave > 1000 ml e < 1500 mL E sangramento continuado OU dados vitais instáveis
Estágio 3: Hemorragia pós-parto grave > 1500 ml OU > 2 unidades de hemácias transfundidas OU dados vitais instáveis OU suspeita de CID (coagulação intravascular disseminada)
Intervenção oportuna
• • • • •
Mnemônico para as causas específicas de HPP – os Cinco Ts Tônus Trauma Tecido Trombina Tamponamento Uterino (teste do tamponamento uterino com balões, após falha do tratamento clínico e medicamentoso)
Intervenção oportuna
Protocolo de transfusão maciça Atendimento em onda
Intervenção oportuna Tratamento cirúrgico da hemorragia pós parto: • Desvascularização uterina progressiva • Suturas uterinas compressivas • Histerectomia
Referências Bibliográficas: • • • • •
Prevention and management of postpartum haemorrhage, RCOG Greentop Guideline No. 52 May 2009 Minor revisions November 2009; Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage, SOGC Clinical Practice Guideline, No. 235 October 2009; Postpartum Hemorrhage, ACOG Practice Bulletin, Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists Number 76, October 2006; WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta, World Health Organization, 2012. Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Melsop K, Bingham B, Main E (Eds). Improving Health Care Response to Obstetric Hemorrhage. (California Maternal Quality Care Collaborative Toolkit to Transform Maternity Care) Developed under contract #08-85012 with the California Department of Public Health; Maternal, Child and Adolescent Health Division; Published by the California Maternal Quality Care Collaborative, July 2010.
CASOS CLÍNICOS
Caso Clínico • MAC, 34anos, G3PC2, IG: 37sem - Isoimunização RH – sem comprometimento fetal, pré-natal sem intercorrências (7 consultas) - Admitida na maternidade com amniorrexe - Cesariana, HN: 14:51 h, atonia uterina grave, não responsiva a manobras e ocitocina - 16:20 h – Iniciada histerectomia no mesmo ato cirúrgico - Paciente estável hemodinamicamente: Hb: 9,7, colhido às 16:30 h, resultado às 18:45 h - 19:40 h – Sangramento aumentado, hipocorada 2+/4, PA: 80/49 mmHg, FC: 114 bpm CD: Monitorização e 1500 ml de soroterapia - 22:50 h – distensão abdominal, peristaltismo diminuído, FC: 120 bpm, PA: 85/46 mmHg, anemia intensa com dificuldade para hemotransfusão por incompatibilidade sanguínea, Hb: 4,5 - 00:30 h – Transferida para CTI, dificuldade de acesso venoso para iniciar hemotransfusão; CTI: hemotransfusão após 1 hora da prescrição no CTI -Submetida à laparotomia, grande quantidade de sangue na cavidade peritoneal, CIVD, choque refratário - 05:20 h - Óbito
Caso Clínico - A.F.B., 26 anos, G1, IG: 36 sem 6d, em uso de metildopa 500mg BID duas semanas antes devido à elevação de PA no pré-natal. Não fez propedêutica para pré-eclâmpsia. Iniciou vômitos nesta madrugada , 02/04/2014
-
14:00- PA: 160x100 mmHg, proteinúria de fita +1/+4 14:59 h: ácido úrico 5,4 // creat: 0,6 // TGP: 66// TGO: 85// LDH: 820 // leuco: 12940// Hb: 13,4 // Ht: 40,4// plaq: 154000 Em uso de sulfato de magnésio (início às 14:50 h) Iniciada indução com misoprostol 25mcg ás 15:10h Exames (02/04/14 21:45h): Ácido úrico: 5,6 // uréia: 15 // creat:0,6 // TGO:137 // TGP: 96// LDH: 1082 // leuco:9680// hb: 13,3 // ht:39,8// plaq:113000 Mantida indução do parto, usou 3 doses de misoprostol
• 07:30 h - Paciente sonolenta, tranquila no leito. hipocorada, PA: 120x70mmHg Sat O2: 97% em ar ambiente BCF: não audível ao sonar , DU ausente US portátil: BCF negativo Toque: colo 5cm, 70% apagado, BI, cefálico, alto, sem sangramento vaginal Amniotomia: LA claro Reservada vaga no CTI. Reservado 600 ml de CH e 9UI de plaquetas; novo hemograma de urgência • 08:25 h – PA: 85/65 mmHg, tônus uterino normal, ausência de sangramento, monitorização, analgesia, amina vasoativa • 09:20 h - PA: 105/80 mmHg • 10:10 h - PA: 85/50 mmHg, US abdominal: visualizado área hiperecogênica subcapsular hepática de aspecto heterogênea: hematoma supra-hepático?
• 10:30h - Hb: 8,7 CD: Ao bloco cirúrgico com urgência, acionado atendimento em onda Solicitado 1200 CH, 8UI de plaquetas e 800UI de plasma Comunicado CTI • 11:25h Realizada laparotomia xifopúbica com histerotomia segmentar e extração de feto morto, Visualizado hematoma sub-aponeurótico hepático roto Realizado controle de danos pela cirurgia geral com empacotamento do fígado com 14 compressas, empacotamento do útero com 6 compressas e feita peritoniostomia em bolsa de Bogotá • 13:20h Paciente encaminhada ao CTI, intubada com noradrenalina a 5ml/h Recebeu 5 bolsas de CH e 4 bolsas de plasma no intra e peroperatório. Diurese em SVD 500ml concentrada • Evolução satisfatória no CTI, 7 dias • Alta hospitalar 19º. Dia pós operatório
Comit锚 de 贸bitos BH vida SMSA - BH comissaoperinatal@pbh.gov.br