02 rev analesreumatologia by SORCOM

vol. 1 / nº 2

I Simposium de Ecografía en Reumatología

Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid Madrid, 16 de diciembre de 2006 Hotel Husa Nuevo Madrid

ARTRITIS REUMATOIDE Eficacia clínica y seguridad a largo plazo (hasta 7 años)(1) Remisión clínica (DAS28 < 2,6) a los 2 años en aproximadamente el 50% de los pacientes(2) Eficacia clínica en fracaso previo a FAME convencionales y/o antagonistas del TNF-a(3,4,5) Buen perfil de seguridad en pacientes con intolerancia a otros antagonistas del TNF-a(3)

4511115 03 (Dic 06)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Schiff MH, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64 Suppl 3:438-9. Breedveld FC, et al. Arthritis Rheum. 2006 Jan;54(1):26-37. Bombardieri S, et al. Arthritis Rheum. 2005;52 Suppl 9:S144. Burmester GR, et al. Ann Rheum Dis. 2004 Jul; 63(Suppl 1):90. Schiff MH, et al. Ann Rheum Dis. 2004 Jul;63 Suppl 1:269. Mease PJ, et al. Arthritis Rheum. 2005;52(Suppl.9):S215. Mease PJ, et al. Arthritis Rheum. 2005;52(Suppl.9):S631.

ARTRITIS PSORIÁSICA Alta eficacia clínica en el control articular y cutáneo(6) Semana 48 ACR70

PASI90

31%

46%

Inhibición significativa de la progresión de la enfermedad(6,7): Índice Total Sharp Modificado HUMIRA Placebo

Cambio medio desde basal

1,5 1 0,5

0 -0.5 0

24 semana

* p 0.001, placebo vs. HUMIRA

Sumario

Editorial

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Historia de la ecografía del aparato locomotor en España: 10 años aprendiendo y enseñando ecografía del aparato locomotor.

Utilidad de la ecografía en el estudio del tobillo y el pie. ¿Cambia el enfoque diario?

La ecografía como herramienta en la evaluación y seguimiento de la artritis reumatoide Papel de la Ecografía en el Diagnóstico de las Espondiloartropatías.

Valores normales en ecografía

Ecografía pediátrica. Ecografia musculoesqueletica en niños y adolescentes Metología en el desarrollo de los estudios clínico- ecográficos

Análisis de los trabajos de investigación publicados en 2006 en ecografía en reumatología Ecografía en artritis microcristalinas

Síndrome del túnel carpiano, lo que el reumatólogo debe saber para que su consulta sea rápida, precisa y eficiente Utilidad de la ecografía en la arteritis de células gigantes

Comité Editorial Junta Directiva de la SORCOM: Presidente: Eugenio de Miguel Mendieta Presidenta electa: Mónica Vázquez Vicepresidente: Isidoro González Álvaro Secretaria General: Patricia Carreira Delgado Tesorera: Rosario García de Vicuña

Vocales: Juan Carlos Acebes Cachafeiro Esperanza Naredo Sánchez Jesús Sanz Sanz Jesús García-Arroba Muñoz Javier López Longo Esperanza Pato Cour María Galindo Izquierdo Javier Orte Martínez

Edición: Irio Consultoría y Comunicación, C/ Pío Baroja, 1 - Portal 7, Bajo A, 28660 Boadilla Madrid / Imprensión: Artes Gráficas RUPEM, Avda. Valdelaparra, 4 nave 7, 28108 Alcobendas (Madrid)

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Editorial E

ste segundo número de Anales de Reumatología es un monográfico de la Ecografía en Reumatología, que recoge un resumen de las ponencias del I Simposium de Ecografía organizado por la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid (SORCOM).

La Sociedad Madrileña, como lugar donde nació el primer núcleo de interés por la ecografía en nuestra especialidad se siente muy orgullosa de haber podido organizar esta reunión que era un anhelo que desde hace años teníamos los ecoreumatólogos. Un simposium supone una reunión de madurez, y creemos que esta situación se da ya entre nosotros, puesto que la ecografía en España ha experimentado un crecimiento exponencial en los últimos años. Tras 10 años de formación a través de la Escuela de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología, en los que se difundió el conocimiento, los reumatólogos tuvieron muchas dificultades económicas y administrativas para incorporar equipos de ecografía a nuestras unidades. Esta situación cambió de forma radical en los últimos 3 años, en los que hemos dispuesto de dotaciones económicas importantes, suministradas fundamentalmente por la industria farmacéutica, que han permitido incorporar equipos de calidad suficiente en escala de grises y doppler a la práctica clínica y a la investigación de esta nueva tecnología en nuestra especialidad, con tan sólo dificultades puntuales desde la Administración que afortunadamente se van resolviendo y cada vez son más escasas. Con la generalización de esta herramienta diagnóstica y terapéutica, la principal preocupación ahora es mejorar nuestro conocimiento ecográfico para movernos dentro de unos estándares de calidad adecuados. En este sentido, el Primer Simposium de Ecografía pretende actualizar los conocimientos ecográficos, mejorar nuestra calidad técnica, incorporar nuevas aplicaciones, difundir lo que de novedoso se está haciendo en nuestro país y en el resto de la comunicada científica y estimular la investigación. Este simposium, que hemos preparado con mucha ilusión, supone dar un paso desde la ecografía anatómica o regional que es como empezamos en el año 96 a la reumatología sindrómica aplicada al diagnóstico y monitorización de las diversas enfermedades, este salto cualitativo esperamos que suponga con su generalización en la práctica clínica un nuevo avance sustancial en la asistencia del paciente. Finalmente, agradecer desde la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid y desde el Grupo de Trabajo de Ecografía (ECOSER), la inestimable ayuda y mecenazgo realizado por laboratorios Abbott tanto en la realización de este Simposium como en todo lo que se refiere a la enseñanza y apoyo a la utilización de la ecografía en la Reumatología tanto en clínica como en investigación.

Eugenio de Miguel Presidente de la SORCOM Coordinador de la Escuela de Ecografía de la SER

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Dra. Esperanza Naredo, S. de Reumatología, Hospital Severo Ochoa, Madrid Cofundadora y profesora de la escuela de Ecografía de la Sociedad española de Reumatología Coordinadora de ECOSER

La ecografía es una técnica diagnóstica y terapéutica de relativamente reciente introducción en Reumatología, en vertiginoso desarrollo tecnológico y en pleno auge en cuanto a aplicación clínica e investigación. Su aplicación ha sido posterior a la de otras especialidades, como Ginecología y Obstetricia, Cardiología, Digestología o Urología porque los medios técnicos necesarios para abordar la patología reumática, es decir, para obtener imágenes de suficiente calidad del aparato locomotor, comenzaron a desarrollarse a finales de los años 80 y principios de los 90, con el desarrollo de las sondas lineales de alta frecuencia-alta resolución que actualmente empleamos. Hasta ahora el reumatólogo en su consulta sólo podía explorar al enfermo con sus manos y con sus ojos que le permitían observar, intuir y deducir que es lo que estba ocurriendo debajo de la piel. Con la ecografía la deducción se ha hecho visión, porque nos permite ver lo que está ocurriendo debajo de la piel, simultáneamente a la información clínica que nos aporta el paciente y nuestra experiencia y sin dañar al paciente. Por ello, es una herramienta idónea en la práctica diaria del reumatólogo ya que se convierte en una extensión de la exploración física en lugar de una exploración complementaria convencional más. La ecografía es una técnica valida y fiable para el estudio de las estructuras periarticulares e intraarticulares. Es relativamente económica y mucho más económica que la resonancia magnética, técnica, en general, equivalente (y sólo a veces superior) para estudiar enfermedades reumáticas pero que requiere más tiempo de exploración y que no siempre se puede realizar (pacientes claustrofóbicos, prótesis metálicas, etc). La ecografía es inocua, no radia ni hace ningún daño al enfermo. Es rápida, cómoda y bien aceptada por el paciente. Se realiza en tiempo real en la misma consulta, permitiendo una correlación inmediata entre los datos clínicos y la imagen del paciente. La exploración dinámica de los músculos, tendones y articulaciones en movimiento añade la valoración de su capacidad funcional. Finalmente, una aplicación esencial a la reumatología es la ecografía intervensionista, en la que podemos guiar las punciones diagnósticas y/o terapéuticas del aparato locomotor mediante la visualización del trayecto de las agujas de punción en la pantalla, con lo que conseguimos el alcance preciso y seguro de la lesión que queremos aspirar o infiltrar. En 1.996 la Sociedad Española de Reumatología (SER) creó la Escuela de Ecografía y a principios de 1.997 se impartió el primer curso de ecografía del aparato locomotor para iniciar su expansión entre los reumatólogos españoles. Casi la totalidad de los reumatólogos que hoy utilizan la ecografía como una herramienta más en la clínica reumatológica han sido formados por la Escuele de Ecografía de la SER. La Escuela de Ecografía ha organizado durante 10 años numerosos cursos para entrenar a los reumatólogos en ecografía. En ellos se imparte formación teórica y fundamentalmente práctica de acuerdo con el nivel de aprendizaje de cada curso, así como prácticas en señuelos para realizar punciones guiadas. En el último año, la Escuela ha introducido algunos cambios necesarios para adaptarse a las circunstancias actuales de la ecografía en la Reumatología española y ofrecer un sistema de evaluación de competencias en esta técnica suficiente y competitivo para una probable futura acreditación oficial española y/o europea. A pesar de la existencia, crecimiento y reconocimiento del aprendizaje de ecografía durante los años pasados, la incorporación de ecógrafos a las unidades de Reumatología fue demasiado lenta ya que los presupuestos de la sanidad pública y privada eran muy restrictivos con nuestra especialidad; ésto hizo que, pese que se formaban muchos reumatólogos, pocos conseguían implantar la ecografía en su clínica diaria. En los últimos tres años, sin embargo, se ha producido un cambio radical favorable: desde la Fundación Española de Reumatología se ha logrado financiar proyectos de investigación en ecografía desde el 2004, generados por la Escuela de Ecografía, que han involucrado a numerosos reumatólogos españoles y han permitido la adquisición de ecógrafos por la mayoría de los servicios, secciones o unidades de Reumatología de nuestro país. Hoy, más del 70% de las áreas de la sanidad pública cuenta con, al menos, un ecógrafo, técnicamente apropiado, en su unidad de Reumatología gracias a la participación en proyectos de investigación en ecografía auspiciados por la SER. De forma paralela a estos hechos, con el fin de fomentar la investigación, la Escuela de Ecografía constituyó en el año 2003 un grupo de trabajo en ecografía dentro de la Sociedad Española de Reumatología (ECOSER) cuyo objetivo es profundizar en el conocimiento y las aplicaciones de la ecografía reumatológica. En cuanto a nuestra situación respecto al resto del mundo, en la actualidad somos unos de los países y probablemente el primero con mayor número de reumatólogos capacitados para aplicar la ecografía al diagnóstico y tratamiento del enfermo reumático, con unos estándares de calidad por encima de la media. Como conclusión, podemos señalar que en sólo 10 años se ha entrenado a un elevado número de reumatólogos españoles y extranjeros en ecografía del aparato locomotor, se ha logrado introducir la práctica de la ecografía clínica en más del 70% de las unidades reumatológicas de nuestro país, nuestro modelo ha recibido el reconocimiento de otras sociedades europeas y americanas y se han puesto las bases para poder participar activamente en la investigación en este campo. Diez años después, los reumatólogos que iniciamos la práctica de ecografía seguimos entusiasmados por expandir este valioso instrumento clínico y de investigación por toda la Reumatología mundial.

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Historia de la ecografía del aparato locomotor en España: 10 años aprendiendo y enseñando ecografía del aparato locomotor

Historia de la ecografía del aparato locomotor en España: 10 años aprendiendo y enseñando ecografía del aparato locomotor.

Utilidad de la ecografía en el estudio del tobillo y el pie. ¿Cambia el enfoque diario?

Utilidad de la ecografía en el estudio del tobillo y el pie. ¿Cambia el enfoque diario? Dra. Carmen Moragues Pastor Reumatóloga Instituto Poal de Reumatología y Hospital de Bellvitge. Barcelona

Introducción El estudio en la práctica clínica diaria del tobillo y el pie es difícil y se debe a diversos motivos: - El tobillo y el pie tienen una anatomía compleja que requiere unos conocimientos precisos. Existen múltiples estructuras en un pequeño espacio, son articulaciones tridimensionales interrelacionadas y existen abundantes estructuras tendinosas y ligamentosas asociadas. - Además en el tobillo y el pie adquiere una especial importancia el conocimiento de la biomecánica; alteraciones funcionales del pie van a comportar cambios en las fuerzas de carga que soportan los diferentes componentes funcionales y van a ocasionar patología y alteraciones en las estructuras anatómicas. Debido a estas dificultades, es frecuente que en la práctica clínica se realicen diagnósticos vagos o sindrómicos (como por ejemplo el diagnóstico de metatarsalgia) y ello comporta también un tratamiento genérico (por ejemplo: unas plantillas inespecíficas). Un diagnóstico poco preciso de la patología del tobillo y pie va a comportar un mayor riesgo de fracaso terapéutico. Por otro lado, en las enfermedades inflamatorias, la afección del pie se valora en el contexto global de la enfermedad o incluso no se considera en la valoración de la actividad (como por ejemplo, en el índice DAS28), siendo en muchas ocasiones una causa de dolor y, sobre todo, de incapacidad funcional severa. Frecuentemente en la práctica clínica, a pesar de no conocer la estructura concreta afectada del pie o tobillo, se suele emplear una infiltración local en el punto doloroso, pero ¿sabemos dónde vamos a infiltrar realmente? y ¿cuál va a ser su eficacia? Para el estudio del tobillo y del pie la exploración clínica puede no tener suficiente precisión. La Radiología simple es insuficiente y no nos da información sobre tejidos blandos. La Resonancia Magnética es precisa y efectiva ( pero . ¿se puede utilizar para todos los pacientes y como técnica de control evolutivo?)

Utilidades de la Ecografía en el Estudio de Tobillo y Pie - La Ecografía o ultrasonografía (US) es una técnica diagnóstica precisa, no invasiva, accesible, rápida y barata. - Permite un estudio dinámico (importante para valorar especialmente tendones y ligamentos íntegros). - La US identifica a los candidatos para aspiración o infiltraciones. - Limitaciones: Articulación subastragalina (tiene unos accesos ecográficos pero sólo se visualiza si hay derrame articular), ligamentos (se requieren equipos de alta precisión), lesiones osteocondrales (no se pueden visualizar). Además es una técnica explorador-dependiente (especialmente en tobillo y pie por su dificultad técnica).

1.-Utilidad de la us en el estudio de la patología degenerativa en tobillo y pie

La metatarsalgia: La artrosis de la primera metatarsofalángica es la patología más frecuente que afecta al pie. Se puede asociar a hallux valgus y en la US se observa derrame articular y osteofitos más o menos prominentes. En ocasiones, la articulación muestra una leve señal Power Doppler, a diferencia de las enfermedades inflamatorias o microcristalinas que pueden presentar una intensa señal. Asociado a una artrosis de la 1ª metatarsofalángica, hallux valgus o insuficiencia del primer radio, por US podemos observar que la causa de la metatarsalgia suele ser una sobrecarga de la 2ª-3ª y 4ª metatarsofalángicas con derrame articular, osteofitos y señal Power doppler (por lo general, poco intensa). Está sobrecarga articular de los radios medios se reduce tras tratamiento podológico y, mediante US, podemos evaluar la resolución del cuadro con desaparición del derrame articular y la señal Power doppler.

La artrosis de tarso: También es una patología muy frecuente con una imagen ecográfica de osteofitos e irregularidades corticales y derrame sinovial, en ocasiones con señal Power Doppler. La presencia de estos osteofitos en tarso pueden provocar un problema por fricción de los tendones (Tibial anterior o extensores) provocando una tendinosis focal. La presencia de exóstosis, escafoides accesorio o huesos supernumerarios también provocan con frecuencia una tendinosis en la inserción en escafoides del tibial anterior o del tibial posterior.

c) La tendinopatia aquilea mecánica: Afecta a los 2/3 proximales del tendón y suele ser bilateral. Las etiologías más frecuentes son: Anomalías biomecánicas, sobreuso (en deportistas), edad avanzada y sobrepeso.

d) Bursitis preaquilea: Hasta en un 24% de personas sanas puede existir una pequeña cantidad de líquido en la bursa sin significado patológico. La bursitis preaquilea mecánica se puede asociar a tendinosis aquílea y suele ser discreta y con leve señal Power Doppler.

e) Entesofito aquíleo o plantar: La presencia de calcificaciones en la inserción aquílea o de la fascia plantar son reflejo de una entesopatía crónica.

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Rotura del tendón Aquiles: La rotura del tercio medio del Aquiles se asocia a tendinopatía crónica, práctica deportiva y tratamientos farmacológicos (levofloxacina). El diagnóstico diferencial de rotura parcial o completa es difícil y para ello es útil el estudio dinámico con ecografía. La US también se emplea como marcador de la localización para la cirugía percutánea y en el seguimiento postquirúrgico, valora la aproximación de los cabos del tendón. Tras 1 año de la cirugía no se reduce el engrosamiento del tendón y se reorganizan las fibras.

g) Tendinosis del tibial posterior y perineos: Se asocia a disfunción biomecánica, calzados inadecuados y/o factores intrínsecos del tendón.

h) Fascitis plantar: Asociación a pies planos valorado por US. La punción guiada por Ecografía se asocia a una menor recidiva de la clínica respecto a la punción a ciegas.

Neuroma de Morton: La US tiene una alta sensibilidad para valorar anomalías en el espacio interdigital (95%). Pero es difícil su diagnóstico diferencial con quistes mucoides o bursitis intermetatarsianas. El Signo de Mulder con US es específico para localizar neuromas de Morton.

Fracturas de estrés: La US es una técnica muy sensible para visualizar fracturas mínimas (especialmente de metatarsianos) que no se aprecian en la radiología simple.

2. Utilidad de la us en las patologias reumaticas inflamatorias que afectan a tobillo y pie

a) Artritis Reumatoide: La US ha demostrado ser más sensible que la clínica y la radiología simple en la detección de sinovitis, tenosinovitis y destrucción articular, siendo comparable a la Resonancia Magnética (RM). La US ha mostrado una elevada sensibilidad comparada con la RM en estudio de erosiones. Para la valoración US de rutina de las erosiones metatarsofalángicas, las localizaciones más rentables son la 2ª y la 5ª MTF. Para el estudio de tenosinovitis en la Artritis Reumatoide: La US es más sensible y específica en el estudio de tendones del tobillo respecto a la RM correlacionado con diagnóstico preoperatorio.

b) Espondilitis Anquilosante: -Entesitis aquílea: La US es más sensible que la clínica para la valoración de entesitis en Espondiloartropatías (SPA) y con un alto grado de reproducibilidad. La US combinada con Power Doppler permite la detección de la entesitis en SPA (98%), valorar el grado de inflamación de las entesitis (81% con PD+), y ambas técnicas tienen una elevada sensibilidad y permiten valorar la evolución tras tratamiento con Infliximab. El impacto de la US en el estudio de las patologías inflamatorias de tobillo y pie ha sido estudiado: Se valoró el cambio en la decisión terapéutica del clínico para infiltrar estructuras del tobillo o del pie en 68 pacientes con SPA o AR. Se establecieron dos grupos de clínicos (uno conoce la US antes de infiltrar y otro no). La US provocó el cambio de la decisión inicial de infiltración en un 82%. A los 3 meses, el grupo con US mejoró significativamente más que el grupo ciego a la US.

c) Artritis Psoriásica -Dactilitis: Un estudio de 25 dactilitis por US demostró los siguientes hallazgos: Tenosinovitis del flexor en un 96%, artritis en el 52%, y engrosamiento del tejido celular subcutáneo en el 100%. En una revisión de 16 pies sintomáticos de pacientes con Artritis Psoriásica encontramos: Derrame y sinovitis: 1ª MTF y 2ª MTF (50%), 3ª MTF (37%), Tibioastragalina (31%) y Astragaloescafoidea (25%). Señal Power Doppler en Tibioastragalina (18,7%), Aquiles (18,7%), Tibial posterior (12,5%). Erosiones e irregularidades: Astragaloescafoidea 43,7% y 1ª MTF 37,5%. Tendinosis y entesitis aquilea 37,5%. Bursitis preaquilea 25%. Tendinosis peroneos 37,5% y Tibial posterior 18,7%. Fascitis plantar 43,75%.

b) Gota La US permite estudiar la presencia de derrame, sinovitis y señal Power Doppler en la gota aguda, y los depósitos de uratos en cartílago articular y tofos (subcutáneos, articulares o tendinosos) en la artropatía gotosa crónica.

Conclusiones La Ecografía del tobillo y el pie es muy útil para el clínico Permite un diagnóstico anatómico-estructural en lugar de un diagnóstico sindrómico. Es una técnica muy rentable en la práctica clínica diaria por su accesibilidad y bajo coste. La ecografía de pie y tobillo puede mejorar el manejo y seguimiento del paciente.

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Utilidad de la ecografía en el estudio del tobillo y el pie. ¿Cambia el enfoque diario?

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Imágenes - Patología Degenerativa Tendón De Aquiles Patología Mecánica

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Dorsal

Lateral

Señal Power Doppler

Artrosis

Artritis Reumatoide

Señal Power Doppler

Normal 24%

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Utilidad de la ecografía en el estudio del tobillo y el pie. ¿Cambia el enfoque diario?

Artrosis1ª MTF

Utilidad de la ecografía en el estudio del tobillo y el pie. ¿Cambia el enfoque diario? Entesofito Aquileo

Tendinosis Mecánica Tibial Posterior y Peroneos

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Artritis Reumatoide

Utilidad de la ecografía en el estudio del tobillo y el pie. ¿Cambia el enfoque diario?

Fascitis Plantar

Erosiones Articulares

5 MTF

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Utilidad de la ecografía en el estudio del tobillo y el pie. ¿Cambia el enfoque diario?

Tenosinovitis Tibial Posterior Inflamatoria

Transversal

Longitudinal

Entesitis Aquilea

Tendinosis/Entesitis Aquilea

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Infiltración: Impacto de la US

Dactilitis

Tenosinovitis Peroneos

Gota Aguda

1ª MTF

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Utilidad de la ecografía en el estudio del tobillo y el pie. ¿Cambia el enfoque diario?

Bursitis Preaquilea

Utilidad de la ecografía en el estudio del tobillo y el pie. ¿Cambia el enfoque diario?

Gota Tofacea

Osteofito

Tofo

Tofos Tendinosos Tibial Anterior

Transversal

Longitudinal

La ecografía como herramienta en la evaluación y seguimiento de la artritis reumatoide Dra. Esperanza Naredo Sánchez S. de Reumatología Hospital Severo Ochoa, Madrid La evaluación válida y sensible de la actividad inflamatoria en la artritis reumatoide (AR) es esencial en la práctica clínica para tomar decisiones terapéuticas y para valorar la respuesta al tratamiento. Ya que la primera finalidad del tratamiento de esta enfermedad debe ser controlar la sinovitis para evitar o reducir los síntomas clínicos y el deterioro articular, en la monitorización de la respuesta al tratamiento es prioritaria la valoración de la inflamación sinovial El desarrollo de métodos válidos, fiables y sensibles de evaluación de la inflamación sinovial reumatoide es un objetivo en la clínica diaria y los ensayos clínicos y un campo de investigación relevante en reumatología. En la última década, técnicas de imagen modernas como la resonancia magnética (RM) y la ultrasonografía (US) o la ecografía musculoesquelética de alta resolución (alta frecuencia) con Doppler se han ido introduciendo, de forma creciente, en la valoración y monitorización de pacientes con artritis inflamatorias crónicas ya que pueden ofrecer una información válida adicional de la actividad inflamatoria. A diferencia de la radiología convencional, la RM y la US permiten visualizar directa y simultáneamente todos los componentes de la articulación en múltiples planos. Hay un uso creciente de la US musculoesquelética en la evaluación clínica reumatológica de pacientes con AR. El desarrollo de sondas de alta resolución-alta frecuencia ha mejorado considerablemente las imágenes del aparato locomotor. La US es una técnica accesible de rutina que puede realizarse en la misma consulta, al lado de la camilla, lo cual permite una correlación inmediata con los datos clínicos del paciente. Es relativamente económica comparada con otras técnicas de imagen, no invasiva, muy bien aceptada por el paciente, rápida y cómoda, no interferida por prótesis o implantes metálicos y permite examinar múltiples articulaciones en repetidas ocasiones. Además, aporta el registro permanente de imágenes de la exploración articular.

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La técnica de Doppler añade a la escala de grises la detección de la vascularización de los tejidos. El Doppler color y el power Doppler detectan flujo microvascular sinovial que es un signo indirecto de actividad inflamatoria sinovial y consecuente capacidad destructiva sinovial. Los inconvenientes principales de la US son su operador-dependencia y la visualización limitada de algunas articulaciones. La operador-dependencia es la mayor desventaja de la ecografía, es decir, que su rentabilidad diagnóstica depende en gran medida de la experiencia del explorador, lo cual puede limitar su empleo en la práctica clínica y en ensayos clínicos. Este hecho es obvio y común a cualquier procedimiento diagnóstico en medicina, clínico o por imagen. En esta técnica, sin embargo, a diferencia de la radiología simple, la tomografía computerizada o la RM, no sólo la interpretación sino también la propia exploración o adquisición de imágenes son realizadas por una persona. Esta argumentada desventaja de la ecografía queda paliada si se sistematizan y estandarizan tanto el método de exploración como la semiología ecográfica y los criterios diagnósticos. En los últimos años hay un esfuerzo investigador por parte de grupos de reumatólogos expertos en ecografía integrados en EULAR y OMERACT por demostrar la validez, reproducibilidad, sensibilidad al cambio y valor predictivo de los hallazgos ecográficos en la AR y otras artritis inflamatorias crónicas. La US se emplea en la práctica clínica para: 1. Detección de sinovitis subclínica (intraarticular y tenosinovial). Las sondas de alta frecuencia han supuesto una gran ganancia de resolución y calidad de imagen en las zonas superficiales como las articulaciones de manos y pies, que son aquellas que más precoz y frecuentemente se inflaman y dañan en la AR. 2. Valoración subestimada por clínica de la afectación reumatoide de articulaciones profundas como hombros, caderas, tobillos y codos. 3. Detección de daño estructural precoz (erosiones óseas y tendinosas). 4. Diagnóstico diferencial de patrones inflamatorios (artritis, tenosinovitis, bursitis) difíciles de distinguir clínicamente pero que pueden condicionar el tratamiento local. 5. Aspiración-infiltración guiada por ecografía. La aplicación de la US como guía en la punción-aspiración e infiltración intralesional, peri o intraarticular, del aparato locomotor es de máxima utilidad en la práctica clínica. Estos procedimientos son asépticos (gel estéril), sencillos, rápidos y se realizan con toda la seguridad en el alcance del objetivo, lo cual no ocurre usando referencias anatómicas externas o "a ciegas", sobre todo cuando se trata de articulaciones profundas. La ecografía puede emplearse también como guía de biopsia sinovial, o de erosiones yuxtaarticulares. La aguja se visualiza desde su introducción bajo la piel y durante su recorrido, en tiempo real, independientemente de su grosor y longitud. Es posible, además, confirmar, en tiempo real, la colocación correcta de los esteroides de depósito, habitualmente inyectados en las infiltraciones.

Bibliografia 1- Conaghan PG, OĆonnor P, McGonagle D, Astin P, Wakefield RJ, Gibbon WW, et al. Elucidation of the Relationship Between Synovitis and Bone Damage. A Randomized Magnetic Resonance Imaging Study of Individual Joints in Patients With Early Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48:66-71. 2- Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, Grassi W, Machold KP, Swen WA, Wakefield RJ, Manger B. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rhem Dis 2001; 60:641-9. 3- Wakefield R, Balint PV, Szkudlarek M, Filippucci E, Backhaus M, DÁgostino MA, Naredo E, et al. Musculoskeletal Ultra so und In cl u di n g D efi n i ti on s for U l tr a son ogr a ph i c P a th ol ogy. J R h e u m at o l 2 0 0 5 ; 3 2 :2 4 8 5 - 7 . 4- Backhaus M, Kamradt T, Sandrock D, Loreck D, Fritz J, Wolf KJ, et al. Arthritis of the finger joints. A comprehensive approach comparing conventional radiography, Scintigraphy, Ultrasound and Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging. Arthritis Rheum 1999; 42:1232-45. 5- Szkudlarek M, Narvestad E, Klarlund M, Court-Payen M, Thomsen HS, Østergaard M. Ultrasonography of the Metatarsophalangeal Joints in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50:2103-12. 6- Hoving JL, Buchbinder R, Hall S, Lawler G, Coombs P, McNealy S, Bird P, Connell D. A Comparison of Magnetic Resonance Imaging, Sonography, and Radiography of the Hand in Patients with Early Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 2004; 31:663-75. 7- Scheel AK, Hermann KGA, Kahler E, Pasewaldt D, Fritz J, Hamm B, et al. A novel ultrasonographic synovitis scoring system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005; 52: 733-43. 8- Rubaltelli L, Fiocco U, Cozzi L. Prospective sonographic and arthroscopic evaluation of proliferative knee synovitis. J Ultrasound Med 1994; 13:855-62. 9- Karim Z, Wakefield RJ, Quinn M, Conaghan PG, Brown AK, Veale DJ, OĆonnor P, Reece R, Emery P. Validation and Reproductibility of Ultrasonography in the Detection of Synovitis in the knee. Arthritis Rheum 2004; 50:387-94. 10- Lund PJ, Heikal A, Maricic MJ, Krupinski EA, Williams CS. Ultrasonographic imaging of the hand and wrist in rheumatoid arthritis. Skeletal Radiol 1995; 24:591-6. 11- Fiocco U, Cozzi L, Rubaltelli L, Rigon C, De Candia A, Tregnaghi A, et al. Long-Term Sonographic Follow-up of Rheumatoid and Psoriatic Proliferative Knee Joint Synovitis. Br J Rheumatol 1996; 35:155-63. 12- Ribbens C, André B, Marcelis S, Kaye O, Mathy L, Bonnet V, et al. Rheumatoid Hand Joint Synovitis: Gray-Scale and Power Doppler US Quantifications Following Anti-Tumor Necrosis Factor- Treatment: Pilot Study. Radiology 2003; 229:562-9. 13- Backhaus M, Burmester GR, Sandrock D, Loreck D, Hess D, Scholz A, et al. Prospective two year follow up study comparing novel and conventional imaging procedures in patients with arthritic finger joints. Ann Rheum Dis 2002; 61:895-904.

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La ecografía como herramienta en la evaluación y seguimiento de la artritis reumatoide

La US de alta resolución identifica derrame, hipertrofia sinovial, tenosinovitis, erosiones óseas y tendinosas y roturas tendinosas. Durante la última década, un número creciente de estudios han descrito la superioridad de esta técnica de imagen sobre los métodos convencionales de valoración de las articulaciones reumatoides. Esta conclusión se fundamenta en la capacidad de la ecografía para visualizar cambios articulares inflamatorios y/o destructivos no detectables por examen clínico y/o radiológico.

La ecografía como herramienta en la evaluación y seguimiento de la artritis reumatoide

14- Kane D, Balint PV, Sturrock RD. Ultrasonography is Superior to Clinical Examination in the Detection and Localization of Knee Joint Effusion in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 2003; 30:966-71. 15- Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, Klarlund M, Thomsen HS, Ostergaard M. Interobserver Agreement in Ultrasonography of the Finger and Toe Joints in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48:955-62. 16- Wakefield RJ, Green MJ, Marzo-Ortega H, Conaghan PG, Gibbon WW, McGonagle D, Proudman S, Emery P. Should oligoarthritis be reclassified? Ultrasound reveals a high prevalence of subclinical disease. Ann Rheum Dis 2004;63:3825. 17- Naredo E, Bonilla G, Gamero F, Uson J, Carmona L , Laffon A. Assessment of Inflammatory Activity in Rheumatoid Arthritis: A Comparative Study of Clinical Evaluation with Gray-Scale and Power Doppler Ultrasonography.Ann Rheum Dis 2005; 64:375-81. 18- Naredo E, Möller I, Moragues C, de Agustín JJ, Scheel AK, Grassi W, et al. Inter-observer reliability in musculoskeletal ultrasonography: results from a "Teach-the-Teachers" rheumatologist course. Ann Rheum Dis 2006; 65:14-9. 19- Terslev L, Torp-Pedersen S, Savnik A, von der Recke P, Qvistgaard E, Danneskiold-Samsoe B, Bliddal H. Doppler Ultrasound and Magnetic Resonance Imaging of Synovial Inflammation of the Hand in Rheumatoid Arthritis. A comparative study. Arthritis Rheum 2003; 48:2434-41. 20- Szkudlarek M, Court-Payen M, Stranberg C, Klarlund M, Klausen T, Ostergaard M. Power Doppler ultrasonography for assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis. A comparison with dynamic magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 2001; 44:2018-23. 21- Schmidt WA, Völker L, Zacher J, Schläfke M, Ruhnke M, Grommica-Ihle E. Colour Doppler ultrasonography to detect pannus in knee joint synovitis. Clin Exp Rheumatol 2000; 18:439-44. 22- Walther M, Harms H, Krenn V, Radke S, Faehndrich TP, Gohlke F. Correlation of Power Doppler Sonography with vascularity of the synovial tissue of the knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44:331-8. 23- Filippucci E, Farina A, Carotti M, Salaffi F, Grassi W. Grey scale and power Doppler sonographic changes induced by intra-articular steroid injection treatment. Ann Rheum Dis 2004; 63:740-3. 24- Filippucci E, Iagnocco A, Salaffi F, Ceriani A, Valesini G, Grassi W. Power Doppler sonography monitoring of synovial perfusion at the wrist joints in patients with rheumatoid arthritis treated with adalimumab. Ann Rheum Dis 2006; 65:1433-7. 25- Taylor PC, Steuer A, Gruber J, Cosgrove DO, Blomley MJK, Marsters PA, et al. Comparison of Ultrasonographic Assessment of Synovitis and Joint Vascularity with Radiographic Evaluation in a Randomized, Placebo-Controlled Study of Infliximab Therapy in Early Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50:1107-16. 26- Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, O¨Connor P, McGonagle D, Pease C, et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 43:2762-70. 27- Magnani M, Salizzoni E, Mulé R, Fusconi M, Meliconi R, Galletti S. Ultrasonography detection of early bone erosions in the metacarpophalangeal joint of patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2004; 22.743-8.

Imágenes - Detección Ecográfica de Hallazgos Patológicos (Sinovitis, Tenosinovitis, Daño Estructural) en AR US escala grises: visualización (valoración directa) distintos aspectos de sinovitis: derrame, hipertrofia/proliferación sinovial, tenosinovitis, erosiones óseas y tendinosas. (Validez de aspecto y contenido).

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La ecografía como herramienta en la evaluación y seguimiento de la artritis reumatoide Utilidad de US en el Manejo Clínico de la AR

Aspiración-infiltración-biopsia guiadas por US

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La ecografía como herramienta en la evaluación y seguimiento de la artritis reumatoide

US: Incorporación Plena Práctica Clínica y Ensayo Clínico

Papel de la Ecografía en el Diagnóstico de las Espondiloartropatías. Dr. Eugenio de Miguel Servicio de Reumatología Hospital Universitario La Paz Las espondiloartropatías (EspA) son un grupo de enfermedades inflamatorias seronegativas que reúnen una serie de características generales entre las que cabe citar: la afectación del esqueleto axial, la presencia de artritis periférica y la afectación de las entesis. El interés por estas enfermedades ha crecido de forma notable en los últimos años con la llegada de nuevas terapias que pueden cambiar el pronóstico de la enfermedad. Al revisar la literatura y en la práctica diaria se constata que el conocimiento que tenemos de las EspA presentan todavía muchas incógnitas por resolver, que afectan tanto al diagnóstico como a la monitorización de la actividad de la enfermedad. En el diagnóstico, los trabajos publicados muestran que el tiempo medio para diagnosticar una espondilitis anquilosante de acuerdo con los criterios de Nueva York es de nueve años, fundamentalmente debido al tiempo necesario para desarrollar sacroileitis radiológica, este retraso puede ser importante pues algunos trabajos han demostrado que los primeros 10 años son clave para predecir el patrón de progresión de evolución de la enfermedad (Carrete et al). Por otra parte los criterios utilizados para cuantificar la actividad de la enfermedad incluyen muchas variables subjetivas que restan validez y fiabilidad a sus resultados, algo que reconoce tanto el grupo ASAS como OMERACT. Todo ello hace que sea interesante y necesario investigar la utilidad de la ecografía en este grupo de enfermedades. En esta artículo expondremos: a) de una parte los conocimientos básicos necesarios para que un reumatólogo desarrolle la habilidad suficiente para explorar a sus pacientes en la práctica diaria y, de otra parte, b) la validez de la ecografía en el diagnóstico y monitorización de la exploración clínica y la actividad de la enfermedad de acuerdo con los conocimientos publicados y la experiencia de nuestro grupo. Para trabajar con enfermos de EspA, como en cualquier otro campo de la ecografía, hay que conocer la anatomía de las áreas a explorar, manejar de forma adecuada la exploración en escala de grises, optimizar ventanas, focos y frecuencias y tener experiencia en doppler energía (power) (PRF, ganancia y frecuencia doppler).

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Afectación Axial En el estudio del esqueleto axial hay poca experiencia con ecografía, pero quizás convenga reseñar tres trabajos: - Kiris et al.: estudian entesis axiales, si como tales consideramos las uniones condrocostales, la 5ª espinosa lumbar, la cresta iliaca y la espina iliaca anterosuperior y posterosuperior. Los autores concluyen que el dolor se correlaciona con un aumento significativo en la señal doppler en las entesis. No obstante, no parecen las entesis más rentables porque, a diferencia de otras entesis periféricas, en muchas de éstas es más sensible la clínica que la exploración ecográfica. - En sacroliacas hay dos trabajos, uno antiguo de Arslan et al. del año l999, que da sobre todo importancia al índice de resistividad,y otro artículo de Klauser et al. del año 2005 que estudia, mediante resonancia magnética (RNM) y ecografía con doppler color con y sin ecopotenciadores, las articulaciones sacroiliacas de 103 pacientes consecutivos con dolor lumbar inflamatorio y 30 controles sin dolor lumbar. En los resultados se señala que 43 pacientes presentaban sacroileitis en la RNM, mientras que con ecografía doppler-color la presentaban tan sólo 8 de esos 43 (17% de los afectados), al utilizar ecopotenciadores y dopplercolor 41 de los 43 la presentaban (95%). Según estos resultados, la ecografía con doppler-color presenta una sensibilidad del 17% en la detección de sacroileitis, una especificidad del 96%, un valor predictivo positivo del 65% y un valor predicitvo negativo del 72%; mientras que el doppler-color con ecopotenciadores presenta una sensibilidad del 94%, una especificidad del 86%, un valor predictivo positivo del 78% y un valor predictivo negativo del 97%. Así pues, la afectación axial de las EspA, especialmente en lo que se refiere a las articulaciones sacroiliacas, es una línea muy interesante de investigación en los próximos años. En nuestra experiencia, la ecografía power-doppler sin ecopotenciadores muestra señal en al menos el 23% de pacientes con espondiloartritis de inicio.

Afectación de Articulaciones Periféricas Probablemente, la afectación de articulaciones periféricas es el hallazgo mejor conocido por el reumatólogo que hace ecografía. Los hallazgos son los característicos de derrame, hipertrofia sinovial y señal doppler dependiendo de la actividad de la enfermedad. La valoración es similar a la que se hace en otras artritis inflamatorias, por lo que no insistiremos más en este aspecto que ha desarrollado el artículo anterior de la Dra. Naredo. Quizás resaltar que, con una frecuencia mayor de la esperada, se pueden ver pequeñas calcificaciones en las inserciones de la cápsula articular en el hueso, estos hallazgos, sobre todo en las formas precoces, las más interesantes para el diagnóstico, son inconstantes y discretos y, hasta ahora, ningún trabajo ha valorado adecuadamente su sensibilidad y especificidad por lo que, salvo observarlos cuando aparecen y hacer que nuestra exploración sea mas cuidadosa, hoy por hoy, no se les puede dar más valor. La dactilitis o dedo en salchicha, un hallazgo típico aunque no patognomónico de las EspA (especialmente de la artritis psoriásica, aunque puede aparece en cualquier EspA) se caracteriza ecográficamente por una tendosinovitis del flexor del dedo y edema de partes blandas que se puede acompañar o no de una artritis de la interfalángica o de la metatarso-metacarpofalángica adyacente.

Afectación de la Entesis Donde más está avanzando el conocimiento de las EspA es en el estudio de las entesis, y en ellas nos centraremos especialmente. La entesitis es la inflamación de la inserción del hueso con ligamentos, tendones, cápsula articular y fascia, y es un hallazgo bien conocido y característico de las EspA. Con ecografía, la entesis sana muestra un patrón de fibras paralelas hiperecoicas, no presenta alteraciones de la ecoestructura del tendón, la cortical es nítida y generalmente las bursas vecinas no deberían ser visibles, por otra parte, ni la entesis ni el tendón normal muestran señal doppler, pero estos patrones de normalidad se ven alterados en la enfermedad. En la literatura, lo que podemos ver es que hasta ahora la ecografía ha demostrado ser superior a la exploración clínica en el diagnóstico de entesitis, tanto en escala de grises como con doppler energía. Uno de los trabajos clásicos en el estudio de la entesis es el de Balint et al. en el que se describe el llamado índice GUESS (Glasgow Ultrasound Enthesitis Scoring System) que ha servido de base para estudios posteriores. No obstante, las conclusiones de su trabajo son modestas y se limitan a señalar que la mayor parte de las alteraciones entésicas no son detectadas en la exploración clínica, mientras que si lo son con la ecografía. D`Agostino et al., trabaja en un nuevo índice incorporando el power doppler y casos control. Los autores señalan que la combinación de la ecografía en modo B y doppler energía permite detectar entesitis periférica en la mayoría de los pacientes con EspA mientras que no la detecta en pacientes con lumbalgia mecánica o artritis reumatoide. Pero, antes de profundizar en el estudio de la entesis, hay que señalar lo que necesitamos y buscamos en la entesis: Lo primero es que hay que utilizar y dominar el modo B y el doppler energía de nuestro equipo para sacarle la máxima resolución posible. Con ello, seremos capaces de evaluar el daño estructural y alteraciones activas de la enfermedad, lo que nos ayuda a tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. En la entesis estudiaremos tres estructuras fundamentales: el tendón, la cortical y la bursa cuando acompañe a la entesis. En el tendón nos fijaremos en alteraciones de la ecoestructura y en sus márgenes o paratenon, en su grosor, en la presencia de calcificaciones y en la existencia de señal doppler. La señal doppler aparece fundamentalmente en el paratenon, pero también se puede observar intratendinosa y en la intefase tendón hueso. Esta señal es sensible al cambio, es decir, desaparece con el tratamiento, esto se ha podido documentar en respuesta a tratamientos como corticoides locales y terapia anti-TNF. En la cortical, nos fijaremos en su nitidez o en la presencia de entesofitos u osificaciones en contacto con la cortical, además, buscaremos la presencia de erosiones y la existencia de señal doppler en las mismas. En las entesis que tengan una bursa en su proximidad, buscaremos la existencia de derrame o hipertrofia sinovial, su tamaño, la presencia de señal doppler y la posible aparición de erosiones en su vecindad. La siguiente pregunta que se plantea es qué entesis estudiar. Las entesis potenciales para estudiar con ecografía son muchas., En la exploración clínica se llega a utilizar el índice MEI de 66 entesis (Mander Enthesitis Index), es un índice que consume tiempo por lo que no es utilizado habitualmente en la práctica clínica, y no es práctico para realizar un estudio ecográfico. Existen varios índices reducidos, el Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Index (MASES), simplifica el número de entesis a explorar de 66 a 13. Este índice ha sido recientemente examinado con ecografía, sus resultados aunque interesantes no son del todo útiles, probablemente debido a la dificultad ecográfica que representa este índice ya que utiliza, como hemos comentado en párrafos precedentes, dos entesis condrocostales (1ª y 7ª), la 5ª espinosa lumbar, la cresta iliaca, la espina iliaca anterosuperior y posterosuperior

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Papel de la Ecografía en el Diagnóstico de las Espondiloartropatías

En lo publicado hasta ahora, la ecografía se ha utilizado para estudiar las tres áreas fundamentales de esta enfermedad: afectación axial, artritis periférica y entesitis.

Papel de la Ecografía en el Diagnóstico de las Espondiloartropatías

y el tendón de Aquiles. Los autores concluyen que el dolor se correlaciona con un aumento significativo en la señal doppler en las entesis. No obstante, no parecen las entesis más rentables porque a diferencia de otros estudios de entesis periféricas, en muchas entesis de este trabajo es más sensible la clínica que la exploración ecográfica, de hecho los autores señalan que los resultados ecográficos son concordantes en tres de las regiones estudiadas, mientras que no lo son en cuatro, siendo las mejores las de la extremidad inferior. Es decir, hay que seleccionar mejor las entesis a estudiar. En el trabajo de D`Agostino se puede ver la rentabilidad de las entesis por ella utilizadas, con lo que se puede extrapolar cuáles son las entesis más rentables, de hecho, prácticamente las mejores coinciden con las utilizadas por Balint en su estudio. En nuestro trabajo exploramos 6 entesis de forma bilateral, las entesis del grupo de Glasgow y le añadimos la inserción del tríceps en olécranon, que hemos comprobado que es más rentable y consume menos tiempo que explorar ambos epicóndilos. Para nosotros el índice de GUESS con pequeñas modificaciones es útil tanto para la correcta clasificación diagnóstica de la EspA como para valorar la actividad inflamatoria de la enfermedad.

Conclusión Existen evidencias en la literatura que muestran la utilidad de la ecografía en el diagnóstico y seguimiento de las EspA, tanto en las afecciones axiales, como en las artritis periféricas y, sobre todo, las entesis. En las entesis, hay que valorar tanto la inserción tendinosa o ligamentaria, como la cortical y la bursa adyacente, y en la valoración hay que utilizar tanto la escala de grises como el doppler. Es mucho todavía lo que nos queda por aprender y estandarizar en la exploración ecográfica de estas enfermedades, pero el camino ya está abierto y parece que los resultados son prometedores.

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Imágenes Entesis: Áreas de Exploración

Fascia Plantar

T. Rotuliano Proximal

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T. Cuádriceps

T. Rotuliano Distal

T. Triceps

Afectación Axial

Sacroiliacas

Artritis Periférica

Sinovitis de rodilla. Bursa suprapatelar longitudinal

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Papel de la Ecografía en el Diagnóstico de las Espondiloartropatías.

T. de Aquiles

Papel de la Ecografía en el Diagnóstico de las Espondiloartropatías

Osificación en la Inserción Distal del Tríceps

Longitudinal

O= Olécranon. T= Tendón del tríceps

Valoración de la Entesis Señal doppler sobre erosiones de la cortical en la inserción del tendón de Aquiles de una espondiloartritis. También se aprecia señal en zona superficial y distal de paratenon.

Transversal

Longitudinal

Inserción distal del tendón rotuliano en tuberosidad tibial anterior, nótese la normalidad del reborde cortical y el patrón fibrilar.

Osificación de la inserción distal del tendón de Aquiles en calcáneo; nótese la invasión ósea de las fibras del tendón, la pérdida del patrón fibrilar distal y el aspecto hipoecoico distal.

Fascia plantar normal: Estructura fibrilar normal, cortical normal.

Erosión de la inserción proximal del tendón rotuliano.

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Bursa preaquilea/retrocalcanea. Distensión anecoica de la bursa (líquido) con hipertrofia sinovial en su interior. También se ven alteraciones corticales y estructurales del tendón con engrosamiento.

Valores normales en ecografía Dra. Ingrid Möller Parera Cualquier método de imagen debe ser válido, fiable y reproducible siendo las medidas necesarias para demostrar normalidad, cuantificar anormalidad, monitorizar terapéuticas y dar validez a una técnica. Existen diversas dificultades en la validación de las diferentes técnicas de imagen en las enfermedades reumáticas así como en la sensibilidad de los métodos de seguimiento clínicos y de laboratorio. La ecografía es un método de imagen ampliamente divulgado en reumatología que permite cuantificar las lesiones de partes blandas que son localización primaria de muchas enfermedades reumáticas. Su uso presenta numerosas ventajas prácticas respecto a otras técnicas de imagen.

Medidas cualitativas: Patrón sonográfico característico que debe identificarse en exploración estática, dinámica y multiplanar, fácilmente comparable con el contralateral. Normalidad cualitativa sería por ejemplo: - El líquido articular esta distribuido en todo el receso articular. - Hay una pequeña cantidad de líquido rodeando los tendones formando un halo hipoecogénico.

Medidas cuantitativas: Existen diversos estudios que informan sobre las medidas ecográficas normales de distintas estructuras anatómicas. El más amplio es el realizado por W. Schmidt (2004): Cuantificación de valores de referencia para ecografía musculoesquelética n: 102 voluntarios, 204 articulaciones. Hombros, codos, manos, caderas, rodillas, pies. Edad: 38,4 (20-60 años). Sexo: 54 mujeres, 48 varones. Normal: valor medio ± 2 DS. ICC interobservador (n:20): 0,96 ( 0,78 0,99 ) ICC (1,9 meses ): 0,83 (0,52-0,99). ICC con equipo de menor resolución: 0,60 (0,04-0,99). En dicho estudio: No existe diferencia significativa en relación a: Edad /peso/talla. Lado dominante. Actividad laboral. Diferencias entre algunas medidas según: Sexo. Actividad deportiva.

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Valores normales en ecografía

Señal doppler y calcificaciones en la inserción distal de Aquiles en calcáneo.

Valores normales en ecografía

Los puntos que podrían resultar más problemáticos en este estudio son: Posiciones estandarizadas. Definir exactamente el lugar de medición. Variaciones en la exploración dinámica. Rango de variación de las medidas amplio (2D). Diversos autores han publicado estudios de mediciones así como rasgos anatómicos de normalidad en diferentes localizaciones anatómicas: En hombro: Pequeñas cantidades de líquido alrededor del bíceps mejor apreciadas en la parte baja de la corredera al lado de la unión músculo-tendinosa: 27%* vs. 8%** líquido en vaina del bíceps. *Schmidt. Ann Rheum Dis, 2004 **Arsland. J Clin Ultrasound, 1999 Pequeñas irregularidades en cabeza humeral en el lugar de inserción del supraespinoso: >1mm en 23% de hombros. Receso axilar : Medido desde el punto medio de la concavidad del cuello humeral hasta la cápsula: 2,2 mm (Schmidt, 2004). 2,4 mm (Koski, 1989). 2,4±0,5 mm (Gibbon, 2005). Inflamación en receso axilar: - mayor de 3,5 mm - Diferencia de 1 mm respecto a contralateral (Gibbon, 2005). Bursa subdeltoidea visible: Schmidt, 2004

85%

Arsland, 1999

Neumann, 1992

20%

Articulación acromioclavicular: - 1% pequeños osteofitos en acromioclavicular por encima de 40 años. - Distancia cápsula borde óseo = 2,2±0,5 mm (21-32 a) 2,9±0,7 mm (37-81 a) (Alasaarela, 1997) clavícula -1,7 ±1,4 acromion-2,5±1,7 (Schmith, 2004) - Espacio articular en articulación acromioclavicular: 4,1mm (21-32 a) 3,5±0,9 (37-81 a) (Alasaarela, 1997) 5,2mm ±2DE (Schmith, 2004) Biceps anteroposterior (Van Holsbeeck, Introcaso, 2002)

V sedentarios n=22

M sedentarios n=22

V deportistas n=24

M deportistas n=29

BICEPS HD

3,2±0,5

2,7±0,3

3,5±0,4

3,0±0,3

BICEPS HI

3,3±0,4

3,0±1,0

3,7±1,0

3,2±0,3

-2,6± 2 (Alasaarela, 1997) -2,5 mm en mujer y 2,8 mm en varón (Schmidt, 2004)

En codo: Codo: Extensión y supinación de la extremidad para la exploración anterior. Máxima flexión para la exploración posterior. Distancia entre cóndilo humeral y cápsula anterior: *2 mm vs. **1.5 mm *Koski, 1990 **Schmith, 2004

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Pueden existir variaciones anatómicas de la normalidad como: Duplicidad del nervio mediano - 2.8% (Szabo, 1994; Lanz, 1997; Amado, 1987). Existencia de más de 2 tendones en primer compartimento extensor. Mediciones para el nervio mediano: Área < 7 - 12 mm² con ecogenicidad conservada. La inserción del receso sinovial en la cabeza de las MCF puede confundirse con una erosión dorsal en 2-3-4 MCF y ulnar en la del 5 MCF aunque tiene forma regular en diferentes planos de estudio . Medidas de cartílago 3 MCF: 0,29 ±0,07 (0,2-0,4) (Grassi). De escafoides - cápsula 1,5 ±1,4 mm dorsal 1,7±1,7 mm volar. De cubito - cápsula : 1,1±1 mm dorsal 0,8±0,8 mm volar. De MCF - cápsula volar : 0,9±1 mm. De IFP - cápsula volar : 0,8±0.8 mm. Halo hipoecoico en 97% de los tendones extensor cubital del carpo y flexores del índice. En cadera: Medido en cara anterior a nivel de cuello femoral perpendicularmente hasta cápsula: Koski, 1989 < 7 mm. Schmith, 2004: <8 mm. Sada, 1994: > 9 mm. >1 mm de diferencia entre ambas caderas. En rodilla: Líquido en 6% de bursas infrarotulianas. Distensión asintomática en bursa gastrocnemio semimembranosa: 16%. Líquido en 77% de recesos suprarotulianos. Líquido en 47% de recesos laterales. Cartílago rotuliano: 2,7 mm en mujer, 3,5 mm en varón. En pie-tobillo:

Diámetro anteroposterior del tendón de Aquiles:

Civeira, 1998 Mathieson, 1998 Schmidt, 2004

mujer

varón

4,9

5,3

6,2

4,1

4,6

Medidas del tendón de Aquiles:

Derecho AP zquierdo AP Derecho transversal zquierdo transversal

Varones sedentarios

Mujeres sedentarias

Varones deportistas

Mujeres deportistas

n = 24

n = 21

n = 52

6,2

5,5

5,7

5,4

SD± 0,8

SD±0,7

SD±0,8

SD±0,7

6,1

5,7

5,9

5,5

SD±0,8

SD±1,1

SD±1,0

SD±0,7

9,0

9,2

13,2

12,3

SD±1,0

SD±0,9

SD±2,8

SD±1,4

8,8

8,7

12,8

12,3

SD±0,8

SD±1,0

SD±2,4

SD±1,5 Van Holsbeeck M , Introcaso J 2002

Presencia normal de líquido visible en diferentes estructuras anatómicas en tobillos: Peroneos

Tibial posterior

Bursa retroolecraniana

Nazarian, 1995

77%

50%

Seybold, 2000

85%

Schmit, 2004

68-76%

45%

24%

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Valores normales en ecografía

En mano, muñeca y dedos:

Valores normales en ecografía

Bibliografia 1. P. Sidhu, W. Chong. Measurement in ultrasound .London .Arnold; 2004. 2. Van Holsbeeck MV, Introcaso JH . Appendix: table of normal values in: Van Holsbeeck MV, Introcaso JH. Eds. Musculoskeletal Ultrasound, 2nd edn. Mosby-Year Book,St Louis, 2001. 3. E G McNally. Practical musculoeskeletal ultrasound.,Elsevier Philadelphia 2005. 4. WD Middleton , SA Teefey, K Yamaguchi. Sonography of the shoulder. Seminars in musculoskeletal radiology 1998;211:211-222. 5. BE Hashimoto, DJ Kramer, L Wiitala. Applications of musculoskeletal sonography. Journal of Clinical Ultrasound 1999;27:293-318. 6. DH Lee, van Holsbeeck, PK Janevski. Diagnosis of carpal tunnel syndrome: ultrasound versus electromyography. 7. LN Nazarian, MR Nanadkumar, CE Martin. Synovial fluid in the hindfoot and ankle:detection of amount and distribution with US. Radiology 1995;197:275-278. 8. BD Fornage. Achilles tendon. US examination. Radiology 1986;159:759-764. 9. WW Gibbon,G Long. Ultrasound of plantar aponeurosis. Skeletal Radiology 1999;28:21-26. 10. WA Schmidt, H Schmidt,B Schicke. Standard reference values for musculoskeletal ultrasonography Ann Rheum Dis 2004;63:988-994. 11. G Arslan, A apaydin, A Kabaalioglu. Sonographically detected subacromial/subdeltoid bursal effusion and biceps tendon sheath fluid: reliable signs of rotator cuff tear? J Clin Ultrasound 1999;27:335-9. 12. JM Koski. Axillar ultrasound of glenohumeral joint J Rheumatol 1989;19:664-7. 13. JM Koski. Ultrasonography of the elbow joint. Reumatol 1997;24:1959-63. 14. JM Koski, PJ Anttila, HA Isomaki. Ultrasonography of the adult hip joint Scand J Rheumatol 1989;18:113-17.

Imágenes Valores Normales en Hombro

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Valores normales en ecografía

Articulación Acromioclavicular

Biceps Anteroposterior

Valores Normales en Codo

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Valores normales en ecografĂa

Nervio Mediano

Valores Normales en Mano , MuĂąeca , Dedos

Normalidad en Cadera

pĂĄg. 26

Valores normales en ecografía

Diámetro A-P del Tendón de Aquiles

Presencia Normal de Líquido en Tobillos

Ecografía pediátrica. Ecografia musculoesqueletica en niños y adolescentes Dra. Paz Collado Ramos Sección De Reumatología, Hospital Severo Ochoa La ecografía de alta resolución constituye una de las técnicas de imagen más útiles en el diagnóstico y seguimiento terapéutico de enfermedades reumatológicas en la población adulta (1,2). En los niños recién nacidos, se utiliza en la valoración precoz de la displasia del desarrollo de la cadera (3,4). La ecografía también aporta información útil en diferentes trastornos traumatológicos infantiles (5). Hoy en día, la incorporación de la ecografía a la práctica clínica reumatológica, permite su aplicación dentro de las enfermedades reumatológicas infantiles. Las ventajas de la ecografía sobre otras técnicas de imagen como ser rápida, cómoda, accesible, inocua, y fácilmente repetible, hacen que esta modalidad sea especialmente apropiada para la población infantil. Raramente requiere sedación, el niño acepta con facilidad la realización de la misma y, en caso contrario, el niño puede ser examinado incluso en los brazos de los padres. Esta técnica ha demostrado su validez en la identificación de sinovitis peri e intraarticular en los procesos inflamatorios e infecciosos, así como de abscesos subperiósticos en la osteomielitis infantil. El inconveniente más importante de la ecografía es su naturaleza dependiente del profesional que lo realiza, pero que puede obviarse mediante la estandarización del método de exploración y de los criterios diagnósticos. La imagen de la anatomía normal del niño va cambiando a lo largo del desarrollo de la epífisis cartilaginosa del hueso. Por ecografía se detecta el núcleo de osificación que se forma inicialmente en la parte central vascularizada del cartílago epifisario

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Ecografía pediátrica. Ecografia musculoesqueletica en niños y adolescentes

de los huesos largos, varias semanas antes de que éste se haga radiológicamente visible. El cartílago no osificado epifisario y apofisario se ve como un tejido hipoecoico o anecoico que se distingue del líquido porque no disminuye ni desaparece cuando se comprime con la sonda. Al igual que en el adulto, la técnica de exploración ecográfica en el niño ha de ser meticulosa y debe seguir la sistemática estandarizada (6) [Acceso a través de la página web oficial EULAR ()]. En nuestra práctica diaria la ecografía constituye una herramienta muy útil por los siguientes motivos. En los niños la irritabilidad y su defensa a ser explorados son frecuentes. La ecografía nos permite evidenciar en escasos minutos la existencia o no de derrame: en la cadera, simplemente, colocando la sonda en el receso anterior, en la rodilla sobre la bursa suprapatellar y/o los recesos parapaterales y en las manos con un barrido dorsal o palmar de las pequeñas articulaciones. Con esta técnica conseguimos confirmar de forma rápida la existencia de un derrame, guiar con exactitud la extracción del líquido, evitando las artrocentesis blancas, y valorar de forma repetida e inocua la evolución de las articulaciones. El principal interés que despierta esta técnica en nuestra práctica diaria se basa en que la valoración ecográfica de la sinovitis articular presenta una buena correlación con los índices clínicos de la actividad inflamatoria (7-9), pero, sobre todo, es más sensible que la exploración física en la evaluación de la actividad inflamatoria. En esta presentación se discute principalmente el uso de la ecografía en los trastornos inflamatorios e infecciosos más frecuentes que pueden afectar las articulaciones de los niños.

Bibliografia

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Imágenes Inflamación Peri E Intraarticular

Artritis IFP por Artritis Idiopática Juvenil

Dactilitis por Tenosinovitis

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Sano

Derrame en receso suprapatelar

Deposito de esteroides

Niño sano

Hipertrofia sinovial/derrame Actividad inflamatoria en AIJ

Entesitis y Tendinitis

Derrame anecoico

Entesitis y Bursitis preaquilea

Bursitis Infrarrotuliana Profunda Mecánica

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Ecografía pediátrica. Ecografia musculoesqueletica en niños y adolescentes

Sinovitis en Recesos Sinoviales

Ecografía pediátrica. Ecografia musculoesqueletica en niños y adolescentes

Apofisitis Tibial Anterior (Osgood-S)

AIJ. Entesitis Bursitis

Osteomielitis Infantil

Osteomielitis del tobillo. (A) Eco-PD longitudinal, (B) RMN Aumento asimétrico de señal PD sobre la tibia infectada.

Osteomielitis de la rodilla

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Jacqueline Usón Jaeger Reumatólogo Profesor de Ecografía del Aparato Locomotor de la Sociedad Española de Reumatología Muchos reumatólogos españoles han incorporado la ecografía en su práctica habitual porque es una herramienta más precisa que nuestro diagnóstico clínico; es más accesible, barata y validada frente a la resonancia magnética y por que la precisión de las punciones o infiltraciones guiadas es mayor que las realizadas a ciegas, lo cual mejora su eficacia. En la práctica diaria integramos los hallazgos clínicos, conocimientos de las enfermedades reumáticas con los hallazgos ecográficos para luego tomar una decisión terapéutica e incluso pronóstica de la enfermedad. A veces esa decisión es difícil y poco o nada basada en la evidencia científica. Puede que para muchos de nosotros sea suficiente trabajar en el empirismo pero para otros no lo es. La ecografía en nuestras manos es una herramienta de estudio muy poderosa y ejerce un papel importante en el desarrollo diagnóstico y terapéutico. El reumatólogo ecografista ha de poder acreditar su competencia. Es esencial disponer de un currículo competitivo en Ecografía del Aparato Locomotor en Reumatología, basado en material docente, cursos prácticos y sistema de evaluación de competencias nacional y/o europeo. La sistemática de la exploración articular y las definiciones de la patología ecográfica a estudiar deben ser estandarizadas y referenciadas en el texto. El hombro es la articulación con una sistemática de exploración ecográfica más sistematizada. Para el estudio periarticular existen criterios ecográficos de lesión validados y fiables. En cuanto a la patología inflamatoria articular se esta trabajando conjuntamente con grupos europeos y americanos en la confección de guías de exploración y semiología ecográfica. Existe una guía básica, muy referenciada en la literatura, que describe los cortes ecográficos más importantes para cada exploración articular en reumatología. Disponemos de unas medidas de normalidad en el adulto. Recientemente el grupo OMERACT ha publicado las primeras definiciones consensuadas de erosión, derrame, hipertrofia sinovial, tenosinovitis y entesopatía. La ecografía es operador-dependiente. Por eso, tanto la consistencia interobservador como la concordancia entre dos observadores deben ser evaluadas. Disponemos de ecógrafos especialmente diseñados para el aparato locomotor. Sin embargo, no sabemos si la fiabilidad del diagnóstico ecográfico depende de la máquina empleada ni la fiabilidad de los hallazgos ecográficos de cada máquina. Teóricamente el desarrollo de una herramienta diagnóstica de imagen como la ecografía consiste en 5 pasos jerarquizados: 1.

Demostrar el rendimiento técnico.

Demostrar el rendimiento diagnóstico.

Demostrar el impacto diagnóstico.

Demostrar el impacto terapéutico.

Demostrar el impacto de salud.

Demostrar el rendimiento técnico como diagnóstico generalmente es fácil y abordado por los radiólogos. Es sencillo establecer la sensibilidad y especificidad de una técnica nueva comparada con una vieja. Sin embargo, es más complejo demostrar el impacto diagnostico, terapéutico y de salud. Generalmente, estos estudios son elaborados por reumatólogos y epidemiólogos clínicos. Si hacemos una revisión de la literatura se encuentran muy pocos estudios acerca del impacto clínico de la ecografía. La mayoría se centran en la artritis reumatoide. Es importante partir de un objetivo claro y conciso. Definir bien la variable primaria o medida de desenlace. Metodológicamente son mejores los estudios prospectivos randomizados donde el médico evaluador y el ecografista son ciegos. Para demostrar el rendimiento diagnóstico de la ecografía se debe randomizar el paciente por sospecha diagnóstica en dos grupos. Un grupo se diagnostica por el método habitual (patrón oro, pero no siempre disponible) y el otro por ecografía. Se compara la variable primaria en ambos grupos (ejemplo). Para demostrar el impacto en el manejo terapéutico se randomizan los pacientes a tratar con una patología conocida y se adapta el tratamiento según los hallazgos ecográficos o sin ellos y luego se evalúan los desenlaces (ejemplo). Para demostrar si la ecografía es adecuada para un desenlace definido se randomiza el paciente por sospecha diagnóstica y se realiza a todos los pacientes el estudio ecográfico. Posteriormente, se establece el diagnóstico de manera habitual y luego se comparan los hallazgos ecográficos con el diagnostico habitual (ejemplo). Para testar la estabilidad de los hallazgos ecográficos y la respuesta terapéutica se realizan exploraciones periódicas con y sin intervención específica.

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Metología en el desarrollo de los estudios clínico- ecográficos

Otro aspecto muy importante es estudiar la precisión y el desenlace de la infiltración o punción guiada por ecografía. La precisión se evalúa comparada con un método tradicional como la inyección de contraste post punción guiado por tomografía axial computadorizada. Idealmente, el paciente se randomiza para recibir punción guiada por eco o a ciegas -método tradicional(ejemplo). Finalmente la autora pretende fomentar el desarrollo de estudios clínico-ecográficos entre los reumatólogos y poner a su disposición ayuda metodológica a través de ECOSER.

Bibliografia

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Imágenes Ecografia en Enfermedades Reumáticas

100

0 1972

1979

1983

1985

1987

1989

1991

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1995

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2001

2003

2006

Dr. Juan José de Agustín de Oro Hospital Vall D´Hebrón Barcelona La ecografía de alta frecuencia ha demostrado ser en los últimos años una técnica de imagen útil en el diagnóstico y seguimiento de las diferentes patologías reumáticas. El papel que representa esta técnica para los reumatólogos se está incrementando en importancia gracias tanto a la mejora técnica de los equipos de ultrasonidos como a la demostración de la utilidad de ésta para el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades del aparato locomotor. En esta línea están trabajando diversos grupos de investigadores aportando nuevas evidencias científicas, no sólo en las aplicaciones habituales de la ecografía en las enfermedades reumáticas si no también en nuevas indicaciones. Por un lado, se han publicado durante este año 2006 varios estudios que continúan demostrando la fiabilidad tanto intra como interobservador de la técnica en el estudio de patología osteoarticular, en este caso en la artrosis de cadera, o también en la aplicación del doppler de energía o power doppler, o en la medición del nervio mediano en el síndrome del túnel carpiano. En el campo de estudio de la artritis reumatoide se han publicado diversos trabajos que comparan nuevamente los hallazgos ecográficos con los obtenidos con otras técnicas de imagen como la resonancia magnética, la tomografía computerizada y la radiología, evidenciando que la ultrasonografía tiene una alta sensibilidad y especificidad en la detección de erosiones óseas. En la valoración del componente inflamatorio ésta técnica también ha demostrado ser altamente fiable si se la compara con la exploración clínica y tomando como referencia la RM. Y en esta línea se han propuesto en otra publicación un nuevo índice de valoración de la actividad de la enfermedad utilizando un score de 12 articulaciones. Otro campo en el que se están focalizando nuevos esfuerzos es en el diagnóstico precoz de la lesión de la entesis en el grupo de las espondiloartropatías y en la valoración tanto de la lesión estructural como del componente inflamatorio y la implicación que pueden tener estos hallazgos en la toma de futuras decisiones terapéuticas. Pero no sólo se han realizado estudios en enfermedades inflamatorias articulares, sino también en otros procesos como las tendinopatías del manguito rotador en deportistas, lesiones degenerativas que afectan a las articulaciones coxofemoral y de la rodilla proponiendo scores semicuantitativos de valoración o profundizando en el estudio del componente inflamatorio que se puede observar en la artrosis. Por otro lado, se han aportado nuevas evidencias del papel del uso de los contrastes en la ecografía del aparato locomotor y también del doppler tridimensional aplicado en la valoración de la sinovitis. La utilización del doppler de energía (PD) está cobrando un gran auge en el estudio de las artropatías inflamatorias por su aplicación en el estudio de la actividad inflamatoria en la sinovial articular tanto en pacientes con artropatías inflamatorias crónicas como en enfermos con formas mucho más precoces de este tipo de enfermedad articular. Es en estas formas tempranas en las que se están centrando algunos trabajos, destacando la utilidad del PD en la medida de la inflamación si lo comparamos con la exploración física. Es de destacar también que la ultrasonografía también se está utilizando en el estudio de enfermedades autoinmunes sistémicas como la esclerodermia, el síndrome de Sjögren y en la valoración del síndrome de Raynaud. Finalmente, en el ultimo congreso EULAR celebrado en Ámsterdam, entre otros, se han presentado varios trabajos sobre el valor de la ecografía en el diagnostico del síndrome del túnel carpiano.

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Análisis de los trabajos de investigación publicados en 2006 en ecografía en reumatología

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Of Radiology, Hvidovre Hospital, Hvidovre, 4Dept. Of Rheumatology, Hørsholm Hospital, Hørsholm, 5Dept. Of Rheumatology, Herlev Hospital, Herlev, Denmark. Ann Rheum Dis 2006;65(Suppl II):596 12. Ultrasonography in the early diagnosis of psoriasis-associated enthesopathy. De Filippis LG, Caliri A, Lo Gullo R, Bartolone S, Miceli G, Cannavo SP, Borgia F, Basile G, Aloisi G, Zimbaro G, Scribano E, Bagnato GF. Int J Tissue React. 2005;27(4):159-62. 13. Three dimensional power Doppler ultrasonography confirms early reduction of synovial perfusion after intra-articular steroid injection. Strunk J, Strube K, Muller-Ladner U, Lange U. Ann Rheum Dis. 2006 Mar;65(3):411-2. 14. Quantification of 3D power doppler data by using a computerized voxel count - a new aproach to measure synovial perfusion as sign of arthritic activity. J. Strunk, K. Strube, C. Rumbaur, U. Lange, U. Müller-Ladner Rheumatology, Kerckhoff Clinic University of Giessen, Bad Nauheim, Germany. 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Emilio Filippucci Clinica Reumatologica Università Politecnica delle Marche, Italia La ecografía tiene un gran potencial en el estudio de los tejidos blandos en pacientes con artritis microcristalinas a pesar del escaso número de estudios publicados (1-12). La ecografía constituye un sensible instrumento diagnóstico para detectar incluso los derrames más pequeños y su aspiración bajo guía ecográfica es más eficaz y segura. Los objetivos de esta presentación son los siguientes: presentar una galería de imágenes que muestren los principales hallazgos ecográficos que se pueden detectar en pacientes con artritis microcristalinas; revisar analíticamente los estudios publicados y definir una agenda de investigación en materia de ecografía y artritis microcristalinas. Las imágenes ecográficas incluidas en la presentación forman parte de una selección obtenida con los siguientes ecógrafos: Logiq 9 (General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI); Diasus, Dynamic Imaging Ltd. (Livingston, Scotland, UK); AU5 Harmonic , Esaote Biomedica (Genoa, Italy). Los exámenes ecográficos han sido llevados a cabo con técnica multiplanar y diversas definiciones de los valores de los parámetros de regulación de la imagen. El ajuste del ecógrafo resulta fundamental en la optimización del contraste entre los depósitos de cristales y los tejidos circunstantes. Junto a hallazgos no específicos entre los que figuran el edema subcutáneo, la sinovitis, la entesitis y las erosiones óseas, la ecografía permite detectar un amplio espectro de anomalías estrechamente relacionadas a la deposición de cristales de urato monosódico y/o pirofosfato de calcio. A pesar de que los dos tipos de cristales se muestran como ecos puntiformes hiperecóicos, distintos patrones ecográficos pueden detectarse en función de la sede anatómica de la deposición de los mismos y de la duración de la enfermedad. En el ataque agudo de gota, la inflamación articular presenta un típico patrón ecográfico que se caracteriza por un derrame anecóico y un pronunciado edema de los tejidos blandos circunstantes. En pacientes con dolor agudo debido a deposición de cristales de urato monosódico en los tendones, la ecografía puede detectar ecos puntiformes hiperecóicos rodeados de un halo hipoecóico. El aspecto ecográfico de los tofos depende de la densidad de los depósitos de los cristales de urato monosódico. Los tofos blandos a la palpación muestran una estructura no homogénea mientras los depósitos tofáceos de consistencia dura aparecen como una banda hiperecóica (que corresponde al margen superficial del depósito de urato) con una sombra acústica posterior. La ecografía permite detectar distintas anomalías morfoestructurales del cartílago articular en pacientes con gota y condrocalcinosis. El cartílago sano se caracteriza por márgenes nítidos y estructura homogénea. El interfaz entre el espacio articular y el cartílago es más sutíl de la que hay entre hueso y cartilago y su correcta visualización se lleva a cabo con una dirección del haz de ultrasonidos perpendicular a la superficie del cartílago. En pacientes con gota crónica, la deposición de cristales de urato monosódico sobre el cartílago modifica el margen superficial; de hecho este margen resulta con un aumento de espesor en modo no necesariamente homogéneo y su visualización ya no depende del ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos. En pacientes con condrocalcinosis, la ecografía puede detectar los cristales de pirofosfato al interno del cartílago. Los mismos pueden aparecer como ecos puntiformes o lineales hiperecóicos. Menos frecuentemente estos cristales se pueden detectar también a nivel capsular o ligamentoso, a menudo en las articulaciones metacarpofalángicas y rodillas. Aunque la ecografía de alta resolución puede detectar anomalías muy específicas de artritis microcristalinas, ulteriores estudios se hacen necesarios para investigar el valor diagnóstico de las susodichas anomalías. En particular, la ecografía podría ser utilizada para investigar la relación que hay entre condrocalcinosis y artrosis y como herramienta para monitorizar la terapia en pacientes con gota.

Bibliografia

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Ecografía en artritis microcristalinas

Imágenes Artritis Microcristalinas

Articulaciones

Cartílago articular

Fibrocartílago

Tejidos blandos

Ataque Agudo de Gota

I MTF

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EcografĂa en artritis microcristalinas IMF. Corte longitudinaldorsal

Condrocalcinosis

Corte longitudinal dorsal

Corte transversal dorsal

pĂĄg. 37

EcografĂa en artritis microcristalinas

Sujeto Sano: Cabeza Metacarpiana

Sujeto Sano: Rodilla

Baja ganancia

Alta ganancia

pĂĄg. 38

Ecografía en artritis microcristalinas

Cóndilo Femoral

Sujeto sano

Condrocalcinosis

Gota

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EcografĂa en artritis microcristalinas

Condrocalcinosis: Rodilla

Corte longitudinal lateral

Condrocalcinosis: Ligamento Triangular del Carpo

pĂĄg. 40

Ecografía en artritis microcristalinas Corte longitudinal

Corte longitudinal

Tejidos Blandos: Tendón Rotuliano

Anisotropía

Gota Topácea IFD: Cortal longitudianlo dorsal

Tofo blando

Tofo duro

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pĂĄg. 42

EcografĂa en artritis microcristalinas

Dra. Cristina Bohórquez Heras. Hospital Universitario Príncipe de Asturias Alcalá de Henares. Madrid El síndrome del túnel carpiano (STC) es una neuropatía causada por la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo. Su diagnóstico se basa principalmente en los hallazgos clínicos y en las pruebas neurofisiológicas, consideradas en la actualidad como el patrón oro, ya que su precisión es del 80-90%. Sin embargo, aunque el electroneurograma (ENG) es un test con una elevada especificidad(1), capaz de informar sobre el nivel y el grado de la lesión, presenta hasta un 10-20% de falsos negativos, y no aporta datos sobre su etiología. En los últimos años, la ecografía ha surgido como una herramienta útil para el diagnóstico del STC. Presenta claras ventajas sobre el EMG, ya que se trata de una prueba rápida, indolora, con bajo coste y alta disponibilidad, que es capaz de identificar las diferentes estructuras anatómicas que componen el túnel del carpo proporcionando la información etiológica necesaria para ajustar el tratamiento más adecuado a cada caso. Sin embargo, en la actualidad no se dispone de criterios estandarizados que validen esta técnica.

Parámetros ecográficos de medida: Los parámetros ecográficos descritos tradicionalmente para la ecografía en escala de grises son el eje transversal mayor y menor del N. mediano, el área de la sección transversal del nervio, el cociente de aplanamiento, el cociente de tumefacción, y el desplazamiento palmar, descrito como la distancia entre la línea que une el borde superior del trapecio y del ganchoso y el ápex del retináculo flexor (2). La realización de todas estas medidas es algo complicado y requiere cierto tiempo, por lo que en los últimos estudios se han simplificado, utilizándose únicamente el área de sección trasversal, que es la que presenta mayor sensibilidad y especificidad (3). También se emplea el área máxima, refiriéndose a la mayor medida de área de sección trasversal obtenida desde el inicio hasta el final de túnel del carpo. Presenta una buena correlación con las medidas electrofisiológicas. En estudios recientes se está evaluando la utilidad del color Doppler en pacientes con sospecha de STC, demostrándose que la presencia de hipervascularización intraneural presenta una alta precisión (95%) en el diagnóstico de esta patología, mayor que la obtenida con la escala de grises(4). Medición del área de sección trasversal : El área de sección trasversal se puede obtener mediante un cálculo automático a través de la fórmula del área de la elipse (þxD1xD2/4) o de forma manual, trazando mediante los marcadores de medida del ecógrafo el perímetro del N. Mediano, siempre por dentro del perineuro. Esta estructura se define como el halo hiperecoico que rodea al nervio hipoecoico, ya que es más fácilmente reconocible que delinear entre el perineuro y la grasa que lo rodea, que presentan ecogenicidades similares. Este último método es más preciso(5,11), ya que la morfología del nervio no siempre presenta forma elipsoide, si no que en ocasiones, y de forma más frecuente cuando es patológico, puede aparecer con otra morfología.

Validez del área de sección trasversal como parámetro ecográfico en el diagnóstico del STC: Se ha determinado que el incremento en el área de sección transversal del N. mediano obtenido por ecografía es un criterio válido para el diagnóstico del STC, con una sensibilidad y especificidad comparables a las de los estudios de conducción nerviosa(7-16). Además, la ecografía a través del área de sección trasversal es capaz de diferenciar entre pacientes con y sin STC diagnosticado mediante EMG (5,8,9,11,13-16,18,10). El punto de corte a partir del cual se considera patológico el N. mediano todavía está por definir. Para su determinación, se estudian la especificidad y sensibilidad de los diferentes valores del área de sección trasversal a través de las curvas ROC. En la mayor parte de la literatura se emplea esta área a nivel medial y el área máxima para ello. Los valores críticos oscilan entre los 9 y 15 mm2, aunque generalmente los trabajos se mueven entre los 9 y 11 mm2, consiguiendo sensibilidades de 0,7-0,88 y especificidades de 0,57-0,97 respectivamente (7-9,20). En el estudio realizado por nuestro grupo, el mejor valor para el área de sección trasversal fue 9,5 mm2, capaz de clasificar correctamente al 83% de los pacientes. Valores <7,5 mm2 y >14 mm2 presentaban una sensibilidad y especificidad del 100% respectivamente, descartándose o confirmándose el diagnóstico de STC. Por tanto, quedaría un intervalo entre ambos en los que el EMG sería necesario para realizar el diagnóstico definitivo. Si aplicamos los valores anteriores como puntos de corte, se reduciría en un 28% el número de EMG necesarios en nuestra serie. Así, si realizamos un estudio sobre costes, comprobamos que esto supondría un ahorro de 2.534,37 , es decir 33,79 por muñeca sintomática, empleando datos obtenidos del Boletín Oficial de la Junta de Andalucía (BOJA). Este resultado concuerda con lo descrito previamente en la literatura (3,16).

Reproducibilidad de la prueba: Por otra parte, siempre se ha resaltado que uno de los inconvenientes de la ecografía sería la gran variabilidad que en teoría debería producirse entre distintos observadores, según su habilidad como exploradores y su experiencia, lo que implicaría una

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Síndrome del túnel carpiano, lo que el reumatólogo debe saber para que su consulta sea rápida, precisa y eficiente

pobre reproducibilidad de esta técnica. Esto reflejaría parcialmente la naturaleza intrínseca de los US, en los que se adquieren imágenes a tiempo real. Sin embargo, en los pocos estudios en los que se ha realizado un análisis inter o intraobservador(16,18,19,20), se han obtenido buenos resultados. En nuestro trabajo, realizamos un análisis interobservador e interlector. La exploración se realizó por dos reumatólogos de forma independiente y ciega para el resultado de EMG, grabando las imágenes correspondientes en el ecógrafo para realizar posteriormente las medidas sobre ellas. Los resultados de cada exploración se utilizaron para realizar el análisis interobservador. La evaluación interlector se realizó un mes después de la adquisición de las imágenes por dos lectores , usando la misma máquina y revisando las imágenes grabadas. Se obtuvo un coeficiente de correlación interclase (CCI) interobservador superior a 0,9 con un intervalo de confianza (IC) del 95%, y un CCI interlector superior a 0,95 con un IC 95%, demostrándose que existe muy buena correlación tanto entre observadores como entre distintos lectores, lo que presenta a la ecografía en el diagnóstico del STC como una prueba útil y fácilmente reproducible.

Técnica indolora: Se realizó además un análisis para valorar el discomfort que producía el EMG y la ecografía a través de una escala analógica visual (0-100), observándose una diferencia estadísticamente significativa entre ellas a favor de la ecografía. Como conclusión, la ecografía es una prueba útil en el diagnóstico del STC, siendo una prueba accesible y rápida, que se puede incorporar a la práctica clínica diaria. El área de sección transversal del N mediano es una medida sensible y específica que se correlaciona muy bien con las medidas electromiograficas, capaz de diferenciar entre pacientes con EMG positivo y negativo. El punto de corte a partir del cual se considera un nervio normal o patológico es todavía un valor por estandarizar. El color Doppler puede jugar un papel importante, dada su gran precisión en el diagnóstico del STC. La ecografía es además una prueba fácilmente reproducible, que produce menor discomfort que el EMG y que conseguiría un ahorro sanitario significativo.

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Curva Roc Área Máxima Detailed report of Sensitivity and Specificity

Correctly Sensitivity

Specificity

Classified

LR+

LR-

( >= 5 )

100,00%

0,00%

65,33%

1,0000

0,0000

( >= 6 )

100,00%

3,85%

66,67%

1,0400

0,0000

( >= 6,75 )

100,00%

15,38%

70,67%

1,1818

0,0000

( >= 7,5 )

100,00%

23,08%

73,33%

1,3000

0,0884

( >= 7,75 )

97,96%

23,08%

72,00%

1,2735

0,2274

( >= 8 )

93,88%

26,92%

70,67%

1,2846

0,2122

( >= 8,75 )

91,84%

38,46%

73,33%

1,4923

0,2041

( >= 9 )

89,80%

50,00%

76,00%

1,7959

0,1895

( >= 9,25 )

89,80%

53,85%

77,33%

1,9456

0,1990

( >= 9,5 )

87,76%

61,54%

78,67%

2,2816

0,2653

( >= 10 )

83,67%

61,54%

76,00%

2,1755

0,2793

( >= 10,5 )

79,59%

73,08%

77,33%

2,9563

0,3790

( >= 11 )

69,39%

80,77%

73,33%

3,6082

0,4383

( >= 12 )

61,22%

88,46%

70,67%

5,3061

0,5075

( >= 12,5 )

55,10%

88,46%

66,67%

4,7755

0,5768

( >= 13 )

48,98%

88,46%

62,67%

4,2449

0,6367

( >= 13,5 )

38,78%

96,15%

58,67%

10,0816

0,6531

( >= 14 )

34,69%

100,00%

57,33%

0,7143

( >= 14,5 )

28,57%

100,00%

53,33%

0,7551

( >= 15 )

24,49%

100,00%

50,67%

0,7755

( >= 16 )

22,45%

100,00%

49,33%

0,8367

( >= 17 )

16,33%

100,00%

45,33%

0,8571

( >= 19 )

14,29%

100,00%

44,00%

0,9592

( >= 29 )

4,08%

100,00%

37,33%

0,9796

( >= 29,75 )

2,04%

100,00%

36,00%

1,0000

( > 29,75 )

0,00%

100,00%

34,67%

Cutpoint

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Síndrome del túnel carpiano, lo que el reumatólogo debe saber para que su consulta sea rápida, precisa y eficiente

Imágenes

Síndrome del túnel carpiano, lo que el reumatólogo debe saber para que su consulta sea rápida, precisa y eficiente

Área de Sección Transversal del N. Mediano (AST): Resultados de Nuestro Grupo

Curva ROC para el área distal

Costes Situación Actual

Con ecografía

Nºpac

Prueba

Coste

Coste total

Nºpac

Prueba

Coste

Coste total

EMG

268,72

20.154,00

EMG

268,72

14.510,88

41,45

Coste Final

20.154,00

Coste Final

Reproducibilidad de la Prueba

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3.108,75 17.619,63

Dra. Ana Rodríguez Gracía Servicio de Reumatología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. La arteritis de células gigantes (ACG), es una vasculopatía inflamatoria que afecta a las arterias de mediano y gran calibre y es la vasculitis más frecuente. Se conoce también como arteritis temporal, porque esta arteria es la que se afecta con mayor frecuencia, aunque puede se puede extender también a otras arterias tanto craneales como extracraneles. Las manifestaciones clínicas no son específicas, por ello el Colegio Americano de Reumatología (ACR) ha establecido unos criterios de clasificación para la ACG que son: Edad>50 años. Cefalea de reciente comienzo. Dolor al tacto o disminución de pulso en la arteria temporal. VSG>50 mm/hora. Hallazgos histológicos en l pared arterial con infiltración de células mononucleares o inflamación granulomatosa con/sin células gigantes. Para clasificar a un paciente como afectado por ACG se requieren 3 o más de estos criterios, los cuales nos sirven para distinguir la ACG de otras vasculitis, más que para el diagnóstico en un paciente concreto. El patrón de oro en el diagnóstico de ACG es la biopsia de la arteria temporal con alguno de los hallazgos histológicos previamente descritos, aunque la sensibilidad de la histología, en la mayoría de los estudios, se sitúa entre el 80-90%. Dado que la biopsia de arteria temporal no es positiva en todos los pacientes, se han estudiado métodos alternativos para llegar al diagnóstico. Entre ellos, el que ha recibido mayor atención ha sido la ecografía con doppler color de las arterias temporales. En la ecografía de la arteria temporal el hallazgo más específico es la existencia de un halo hipoecoico de entre 0,2 y 3 mm alrededor de la luz arterial. Este halo refleja el edema en la pared del vaso y desaparece después de 2-3 semanas del tratamiento esteroideo. Aunque no es un dato específico, es importante valorar también la presencia de estenosis, entendiendo como tal que la velocidad del flujo vascular en el área estenótica sea dos veces superior a la del área previa y distal. Por último, aunque menos frecuente, hay que considerar la posible oclusión de la arteria temporal, definida como ausencia de señal de color en luz arterial. En un reciente metaanálisis que incluye 23 estudios y 2036 pacientes, se encuentra una sensibilidad del halo de 69% con una especificidad del 82%, comparado con la biopsia de la arteria temporal. Las estenosis arteriales u oclusiones tienen una sensibilidad similar pero una especificidad un poco menor. La detección de cualquiera de estas anomalías mejora la sensibilidad al 88% pero con menor especificidad (78%), con respecto a la biopsia. Conviene puntualizar que, al igual que ocurre con la exploración ecográfica en otras localizaciones, los resultados dependen mucho de la persona que realice la ecografía. Schmidt señala que antes de comenzar a examinar pacientes el explorador ha de haber realizado al menos 50 exploraciones normales, para estar bien familiarizado con la técnica. El equipo debe tener alta calidad de doppler color y sonda con frecuencia superior a 8 MHz. Se debe explorar toda la longitud de la arteria, el color debe cubrir toda la luz arterial, para evitar que surjan artefactos, el ángulo de la ventana de color debe estar entre 20-30º y la frecuencia de repetición del pulso (PRF) entre 2-2,5 kHz. Frente a la biopsia, que analiza un segmento de la arteria, la ecografía permite la visualización de toda la longitud arterial, y dado que la ACG es una vasculitis generalizada, que puede afectar otras ramas arteriales además de la arteria temporal, nos ofrece la posibilidad de realizar también ecografía en otras arterias. Al interpretar los hallazgos ecográficos hay que tener en cuenta la probabilidad pre-test de la ACG, que podría establecerse en base a la presencia de los siguientes hallazgos: claudicación mandibular, anomalías en la exploración de la arteria temporal, cefalea de reciente comienzo, neuropatía óptica isquémica, edad y VSG. La ecografía tiene mayor utilidad cuando la probabilidad pretest se sitúa en valores intermedios, de alrededor del 50%.

Bibliografia

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Utilidad de la ecografía en la arteritis de células gigantes

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Imágenes Vasculitis: Relación entre Tamaño de Vaso Afectado y Clasificación

Arteriola/ capilar venula

Arteria pequeña

Arteria mediana

Arteria grande

Arteritis de Takayasu Arteritis de Células Gigantes PAN clásica Enfermedad de Kawasaki Granulomatosis de Wegener Poliangeitis Microscópica Churg-Strauss Crioglobulinemia Vasculitis leucocitoclastica cutánea Púrpura de Shönlein - Henoch

Arteritis de Células Gigantes Síntomas y Hallazgos Clásicos Síntomas

Inicio

Evolución

Cefalea

Claudicación mandibular

Polimialgia Reumática

Síntomas visuales

Fiebre

Arteria temporal alterada

Hallazgos

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Utilidad de la ecografía en la arteritis de células gigantes

Ecografía Doppler Color de Arteria Temporal

Ecografía con Doppler Pulsado de Arteria Temporal

Sensibilidad y Especificidad de la Ecografía

Karassa Ann Intern Med. 2005

Probabilidad Post-test Según Resultado del Ultrasonido Prevalencia de la enfermedad pre-test 10%

50%

90%

Ultrasonido Positivo

31%

80%

97%

Ultrasonido Negativo

13%

58%

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Ficha Técnica 1.DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO: Humira 40 mg solución inyectable en jeringa precargada. 2.COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada jeringa precargada con una dosis única de 0,8 ml contiene 40 mg de adalimumab. Adalimumab es un anticuerpo monoclonal humano recombinante expresado en células de Ovario de Hamster Chino. Lista de excipientes, ver sección 5.1. 3.FORMA FARMACÉUTICA: Solución inyectable en jeringa precargada. 4.DATOS CLÍNICOS: 4.1.Indicaciones terapéuticas: Artritis reumatoide: Humira en combinación con metotrexato, está indicado para: - el tratamiento de la artritis reumatoide activa moderada a severa en pacientes adultos, cuando la respuesta a fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad incluyendo metotrexato haya sido insuficiente. - el tratamiento de la artritis reumatoide activa, severa y progresiva en adultos no tratados previamente con metotrexato. Humira puede ser administrado como monoterapia en caso de intolerancia al metotrexato o cuando el tratamiento continuado con metotrexato no sea posible. Humira ha demostrado reducir la progresión del daño estructural medido por rayos X y mejorar la función física, cuando se administra en combinación con metotrexato. Artritis psoriásica: Humira está indicado para el tratamiento de la artritis psoriásica activa y progresiva en adultos cuando la respuesta a la terapia previa con antirreumáticos modificadores de la enfermedad haya sido insuficiente. Espondilitis anquilosante. Humira está indicado para el tratamiento de adultos con espondilitis anquilosante activa grave que han presentado una respuesta inadecuada a la terapia convencional. 4.2.Posología y forma de administración: El tratamiento con Humira debería ser iniciado y supervisado por médicos especialistas con experiencia en el diagnóstico y el tratamiento de la artritis reumatoide, de la artritis psoriásica o de la espondilitis anquilosante. A los pacientes tratados con Humira se les deberá entregar la tarjeta de alerta especial. Tras un adecuado aprendizaje de la técnica de inyección, los pacientes pueden autoinyectarse Humira si el médico lo considera apropiado y le hace el seguimiento necesario. Adultos: Artritis reumatoide: La dosis recomendada de Humira para pacientes adultos con artritis reumatoide es 40 mg de adalimumab administrados en semanas alternas como dosis única en inyección por vía subcutánea. El metotrexato debería continuarse durante el tratamiento con Humira. Glucocorticoides, salicilatos, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, o analgésicos pueden continuarse durante el tratamiento con Humira. Para la combinación con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad distintos del metotrexato ver secciones 4.4. En monoterapia, los pacientes que experimenten una disminución en su respuesta pueden beneficiarse de un incremento en la intensidad de dosis a 40 mg de adalimumab cada semana. Artritis psoriásica y espondilitis anquilosante: La dosis recomendada de Humira para pacientes con artritis psoriásica es de 40 mg de adalimumab administrados en semanas alternas como dosis única en inyección por vía subcutánea. Para todas las indicaciones anteriormente mencionadas, los datos disponibles sugieren que la respuesta clínica se consigue, por lo general, dentro de las 12 semanas de tratamiento. La continuación con el tratamiento debe ser reconsiderada cuidadosamente en los pacientes que no responden en este periodo de tiempo. Pacientes ancianos: No se requiere ajuste de dosis. Niños y adolescentes: Humira no ha sido estudiado en esta población de pacientes. Por lo tanto, el uso de Humira no puede ser recomendado en pacientes por debajo de 18 años hasta que haya más datos disponibles. Insuficiencia renal y/o hepática: Humira no ha sido estudiado en estas poblaciones de pacientes. No pueden hacerse por tanto recomendaciones de dosis. 4.3.Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Tuberculosis activa u otras infecciones severas tales como sepsis, e infecciones oportunistas (ver sección 4.4). Insuficiencia cardiaca moderada a severa (NYHA clases III/IV) (ver sección 4.4). 4.4.Advertencias y precauciones especiales de empleo: Infecciones: Los pacientes deberán ser estrechamente monitorizados para la detección de infecciones (incluyendo tuberculosis), antes, durante y después del tratamiento con Humira. Dado que la eliminación de adalimumab puede llevar hasta cinco meses, la monitorización debería continuarse durante este periodo. El tratamiento con Humira no debería iniciarse en pacientes con infecciones activas incluyendo infecciones crónicas o localizadas hasta que las infecciones estén controladas. Los pacientes que desarrollen una nueva infección mientras estén bajo tratamiento con Humira deberían ser estrechamente monitorizados. La administración de Humira deberá interrumpirse si un paciente desarrolla una infección seria nueva hasta que las infecciones estén controladas. Los médicos deberían tener precaución cuando consideren el uso de Humira en pacientes con historia de infección recurrente o con condiciones subyacentes que puedan predisponer a los pacientes a infecciones. Se han notificado infecciones graves, sepsis, tuberculosis y otras infecciones oportunistas, incluyendo muertes, con Humira. Antes de iniciar el tratamiento con Humira, se debe evaluar en todos los pacientes la existencia de tuberculosis activa o inactiva (latente). Esta evaluación debería incluir una historia médica detallada con antecedentes personales de tuberculosis o posible exposición previa a pacientes con tuberculosis activa y tratamiento inmunosupresor previo y/o actual. Se deberán realizar pruebas de detección adecuadas (es decir, prueba cutánea de la tuberculina y radiografía de tórax) en todos los pacientes (aplicando recomendaciones locales). Se recomienda anotar en la tarjeta de alerta para el paciente la realización de estas pruebas. Se recuerda a los médicos el riesgo de falsos negativos en la prueba cutánea de la tuberculina, especialmente en pacientes que están gravemente enfermos o inmunodeprimidos. Si se diagnostica tuberculosis activa, no debe iniciarse el tratamiento con Humira (ver sección 4.3). Si se diagnostica tuberculosis latente, deberá iniciarse la profilaxis anti-tuberculosa apropiada de acuerdo con las recomendaciones locales antes de comenzar el tratamiento con Humira. En esta situación, el balance beneficio/riesgo del tratamiento con Humira debería ser cuidadosamente considerado. Se deben dar instrucciones a los pacientes para que consulten con su médico si apareciesen signos/síntomas que sugieran tuberculosis (p. ej. tos persistente, debilidad/pérdida de peso, febrícula) durante o después del tratamiento con Humira. Efectos neurológicos: Los antagonistas del TNF incluyendo Humira han sido asociados en raras ocasiones con exacerbación de los síntomas clínicos y/o evidencia radiográfica de enfermedad desmielinizante. Los médicos deberán considerar con precaución el uso de Humira en pacientes con trastornos desmielinizantes del sistema nervioso central preexistentes o de reciente aparición. Reacciones alérgicas: No se han notificado reacciones adversas alérgicas graves con la administración subcutánea de Humira durante los ensayos clínicos. Las reacciones alérgicas no-graves asociadas con Humira fueron poco frecuentes durante los ensayos clínicos. Después de la comercialización, se han notificado muy raramente reacciones alérgicas graves que incluyeron anafilaxia tras la administración de Humira. Si aparece una reacción anafiláctica u otra reacción alérgica seria, se debería interrumpir inmediatamente la administración de Humira e iniciar el tratamiento apropiado. La cubierta de la aguja contiene goma natural (latex). Esto puede producir reacciones alérgicas graves en pacientes sensibles al latex. Inmunosupresión: En un estudio de 64 pacientes con artritis reumatoide que fueron tratados con Humira, no se observó evidencia de hipersensibilidad tardía, descenso de los niveles de inmunoglobulinas, o cambio en el recuento de células efectoras T y B y células NK, monocitos/macrófagos, y neutrófilos. Enfermedades malignas y trastornos linfoproliferativos: En las partes controladas de los ensayos clínicos de los antagonistas del TNF, se han observado más casos de linfomas entre los pacientes que recibieron un antagonista del TNF en comparación con el grupo control. Sin embargo, la incidencia fue rara, y el período de seguimiento de los pacientes con placebo fue más corto que el de los pacientes que recibían el tratamiento con el antagonista del TNF. Además, existe un mayor riesgo basal de linfomas en pacientes con artritis reumatoide con enfermedad inflamatoria de alta actividad, que complica la estimación del riesgo. Con el conocimiento actual, no se puede excluir un posible riesgo de desarrollo de linfomas u otras enfermedades malignas en pacientes tratados con antagonistas del TNF. No se han realizado estudios que incluyan pacientes con historial de enfermedades malignas o que continúen el tratamiento en pacientes que desarrollan una enfermedad maligna al recibir Humira. Por tanto, se debería tener una precaución adicional al considerar el tratamiento de estos pacientes con Humira (ver sección 4.8). Reacciones hematológicas: En raras ocasiones se han descrito casos de pancitopenia incluyendo anemia aplásica con agentes bloqueantes del TNF. Con poca frecuencia se han descrito con Humira reacciones adversas del sistema hematológico incluyendo citopenias significativas desde el punto de vista médico (ej. trombocitopenia, leucopenia). Se debería aconsejar a todos los pacientes que consulten inmediatamente con su médico en caso de presentar signos y síntomas de discrasias sanguíneas (ej. fiebre persistente, moratones, sangrado, palidez) cuando estén siendo tratados con Humira. En pacientes con anomalías hematológicas significativas confirmadas debería considerarse la interrupción del tratamiento con Humira. Vacunas: Sesenta y un pacientes con artritis reumatoide tratados con Humira y metotrexato recibieron vacunación pneumocócica. La mayoría de los pacientes tratados con Humira fueron capaces de alcanzar respuesta inmune de células B efectiva frente a la vacuna polisacárida pneumocócica. Dado que no hay datos disponibles, no es recomendable la administración concomitante de vacunas vivas y Humira. Insuficiencia cardiaca congestiva: En un ensayo clínico con otro antagonista TNF se ha observado empeoramiento de la insuficiencia cardiaca congestiva y aumento de la mortalidad debida a esta patología. También se han notificado casos de empeoramiento de insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes tratados con Humira. Humira debería utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca leve (NYHA clases I/II). Humira está contraindicado en insuficiencia cardiaca moderada o severa (ver sección 4.3). El tratamiento con Humira deberá interrumpirse en pacientes que desarrollen insuficiencia cardiaca congestiva o presenten un empeoramiento de los síntomas. Procesos autoinmunes: El tratamiento con Humira puede dar lugar a la formación de anticuerpos autoinmunes. Se desconoce el impacto del tratamiento a largo plazo con Humira sobre el desarrollo de enfermedades autoinmunes. Administración concomitante de un antagonista TNF y anakinra: En estudios clínicos se han observado infecciones graves con el uso concurrente de anakinra y otro antagonista del TNF, etanercept, sin beneficio clínico añadido en comparación con el uso de etanercept solo. Por la naturaleza de los efectos adversos observados en la terapia combinada de etanercept y anakinra, la combinación de anakinra y otros antagonistas del TNF puede producir una toxicidad similar. Por lo tanto, no se recomienda la combinación adalimumab y anakinra. Cirugía: La experiencia de procedimientos quirúrgicos en pacientes tratados con Humira es limitada. Si se planifica un procedimiento quirúrgico debería considerarse la larga vida media de adalimumab. Los pacientes tratados con Humira que requieran cirugía, deben controlarse muy de cerca por la aparición de infecciones y tomar las acciones apropiadas. La experiencia de seguridad en los pacientes a los que se les ha practicado una artroplastía, mientras estaban en tratamiento con Humira, es limitada. 4.5.Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Humira ha sido estudiado en pacientes con artritis reumatoide que recibían Humira tanto como monoterapia como con metotrexato concomitantemente. Cuando se administró Humira junto con metotrexato, la formación de anticuerpos fue baja (<1%) en comparación con el uso como monoterapia. La administración de Humira sin metotrexato resultó en un incremento de la formación de anticuerpos y del aclaramiento de adalimumab. No hay experiencia con la eficacia y la seguridad en pacientes previamente tratados con otros antagonistas TNF. 4.6.Embarazo y lactancia: No hay experiencia en el uso de adalimumab en mujeres embarazadas. En un estudio de toxicidad realizado en monos durante el desarrollo, no hubo indicios de toxicidad maternal, embriotoxicidad o teratogenicidad. No se dispone de datos preclínicos sobre toxicidad postnatal y efectos sobre la fertilidad de adalimumab. Debido a la inhibición del TNF-a, adalimumab administrado durante el embarazo podría afectar a la respuesta inmune normal en el recién nacido. No se recomienda la administración de adalimumab durante el embarazo. A las mujeres en edad fértil se les recomienda firmemente utilizar un método anticonceptivo adecuado para prevenir el embarazo y continuar su uso durante al menoscinco meses tras el último tratamiento con Humira. Uso durante la lactancia: Se desconoce si adalimumab se excreta en la leche humana o se absorbe sistémicamente tras su ingestión. Sin embargo, dado que las inmunoglobulinas humanas se excretan en la leche, las mujeres no deben amamantar durante al menos cinco meses tras el último tratamiento con Humira. 4.7.Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios sobre los efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas. 4.8. Reacciones adversas: Ensayos clínicos: Humira fue estudiado en 3834 pacientes con artritis reumatoide en ensayos controlados y abiertos. Estos ensayos clínicos incluyeron pacientes con artritis reumatoide de reciente inicio y de larga duración, así como con artritis psoriásica y espondilitis anquilosante. Los datos en la Tabla 1 se basan en los estudios controlados I-IX, involucrando 2370 pacientes que recibían Humira y 1309 pacientes con placebo o comparador activo durante el periodo controlado. La proporción de pacientes que interrumpió el tratamiento debido a reacciones adversas durante la parte doble ciego y controlada de los Estudios I-IX fue 5,1 % para los pacientes que recibían Humira y 3,2 % para los pacientes tratados con control. Las reacciones adversas al menos las que posiblemente se deban a adalimumab en los estudios I-IX, tanto clínicas como de laboratorio, se presentan por clase de órgano o sistema y frecuencia (muy frecuente 1/10; frecuente > 1/100 £ 1/10; poco frecuente > 1/1000 £ 1/100) en la Tabla 1 siguiente. Tabla 1: Reacciones adversas en estudios clínicos I-IV: Infecciones e infestaciones: Muy Frecuente: Infecciones del tracto respiratorio superior; Frecuente: Infecciones del tracto respiratorio inferior (incluyendo neumonía, bronquitis) infecciones del tracto urinario, infecciones herpéticas víricas (incluyendo herpes simple y zóster), gripe, infecciones fúngicas superficiales (incluyendo piel, uñas y pies); Poco frecuente: Sepsis, infecciones de las articulaciones, infecciones de heridas, abcesos, infecciones de piel (incluyendo celulitis e impétigo), infecciones foliculares del pelo (incluyendo forúnculos y carbúnculos), paroniquia, erupción con pústulas, infecciones dentales y periodontales, infecciones del oído, gastroenteritis, candidiasis orofaríngea, infecciones vaginales (incluyendo infecciones fúngicas), infecciones de tipo viral u otras. Neoplasias benignas y malignas (incluyendo quistes y pólipos): Poco frecuente: Papilomas de piel. Trastornos de la sangre y del Sistema Linfático: Frecuente: Linfopenia, anemia; Poco frecuente: Leucopenia, leucocitosis, linfadenopatía, neutropenia, trombocitopenia. Trastornos del sistema inmunológico: Poco frecuente: Hipersensibilidad, nódulos reumatoides, alergia estacional. Trastornos Metabólicos y Nutricionales: Poco frecuente: Hipercolesterolemia, hiperuricemia, anorexia, disminución del apetito, hiperglucemia. Trastornos Psiquiátricos: Poco frecuente: Depresión, ansiedad (incluyendo crisis nerviosas y agitación), insomnio, estado de confusión. Sistema Nervioso: Frecuente: Dolor de cabeza, mareo, parestesias; Poco frecuente: Disgeusia, migraña, somnolencia, síncope, temblor, neuralgia, neuropatía. Trastornos oculares: Poco frecuente: Visión borrosa, conjuntivitis, inflamación ocular (incluyendo hinchazón, dolor, rojez), edema parpebral, glaucoma, blefaritis (incluyendo costras a los lados de los párpados), sequedad del ojo. Trastornos del oído y laberinto: Poco frecuente: Vértigo, dolor o taponamiento de oídos, tinnitus. Trastornos cardiacos: Poco frecuente: Palpitaciones y taquicardia. Trastornos vasculares: Frecuente: Hipertensión; Poco frecuente: Sofocos, hematomas. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Frecuente: Tos, dolor nasofaríngeo, congestión nasal; Poco frecuente: Disnea, asma, disfonía, crepitación pulmonar, úlcera nasal, congestión del tracto respiratorio superior, eritema faringeo y sibilancias. Trastornos gastrointestinales: Frecuente: Nauseas, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, ulceración bucal; Poco frecuente: Vómitos, distensión abdominal, estreñimiento, reflujo gastroesofágico, gastritis, colitis, hemorragia hemorroidal, hemorroides, ampollas en la cavidad oral, dolor de dientes, boca seca, gingivitis, ulceración de la lengua, disfagia, estomatitis (incluyendo estomatitis aftosa). Trastornos de la piel y tejido subcutáneo: Frecuente: Rash, prurito, rash eritematoso, rash prurítico, pérdida de pelo; Poco frecuente: Rash macular o papular, piel seca, eccema, dermatitis, hiperhidrosis, psoriasis, lesiones de la piel, urticaria, equímosis y aumento de moretones, púrpura, acné, úlcera cutánea, angioedema, exantema, reacciones cutáneas localizadas, trastornos de las uñas, sudoración nocturna, reacciones de fotosensibilidad, exfoliación cutanea. Trastornos músculo-esqueléticos, del tejido conectivo y huesos: Frecuente: Artritis; Poco frecuente: Artritis reumatoide, artralgia, dolor en las extremidades, mialgia, dolor de espalda, espasmos musculares, dolor de las articulaciones, artropatía psoriásica, sinovitis, bursitis, dolor en el costado, tendinitis, nódulos reumatoides y dolor de hombros. Trastornos renales y urinarios: Poco frecuente: Hematuria, disuria, nicturia, poliaquiuria, dolor renal. Trastornos del sistema reproductor y mamas: Poco frecuente: Metrorragia. Trastornos generales y de las condiciones del lugar de administración: Muy frecuente: Reacción en el lugar de inyección (incluyendo dolor, hinchazón, enrojecimiento o prurito); Frecuente: Fatiga (incluyendo astenia y malestar), síndrome gripal; Poco frecuente: Fiebre, sensación de calor, escalofríos, dolor de pecho, edema, dificultad en la cicatrización, dolor. Pruebas de laboratorio: Frecuente: Aumento de las enzimas hepáticas (incluyendo la alanina-aminotransferasa y la aminotransferasa aspartato); Poco frecuente: Aumento de los triglicéridos en sangre, prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada, aumento de la fosfatasa alcalina en sangre, aumento de los valores en sangre de la creatin fosfoquinasa, disminución del potasio en sangre, aumento de los valores en sangre de dehidrogenasa lactato, disminución del recuento de neutrófilos, disminución de peso, aumento de peso, aumento de la urea sanguínea, aumento de los valores de creatinina en sangre, proteinas en orina, positivo en la determinación de anticuerpos ADN, positivo en la determinación de anticuerpos antinucleares, positivo en la determinación de anticuerpos inespecíficos. Daños y envenenamiento: Poco frecuente: Contusiones. Reacciones en el Sitio de Inyección: En los siete ensayos controlados, el 17% de los pacientes tratados con Humira desarrollaron reacciones en el sitio de inyección (eritema y/o picores, hemorragia, dolor o hinchazón), comparado con el 11% de los pacientes tratados con placebo o control activo. No fue necesario discontinuar el medicamento debido a las reacciones en el sitio de inyección. Infecciones: En los siete ensayos controlados, la tasa de infección fue 1,52 por paciente y año en los pacientes tratados con Humira y 1,42 por paciente y año en los pacientes tratados con placebo y control activo. Las infecciones consistieron fundamentalmente en infecciones del tracto respiratorio superior, bronquitis e infecciones del tracto urinario. La mayoría de los pacientes continuaron con Humira tras resolverse la infección. La incidencia de infecciones graves fue 0,03 por paciente y año en los pacientes tratados con Humira y 0,02 por paciente y año en los pacientes tratados con placebo y control activo. En estudios controlados abiertos con Humira, se han notificado infecciones severas (incluyendo las fatales, que han ocurrido en casos raros), entre las que se incluyen notificaciones de tuberculosis (incluida la miliar y la localización extra-pulmonar) e infecciones oportunistas invasivas (por ejemplo: histoplasmosis, neumonía neumocística carinii, aspergilosis y nocardosis). La mayoría de los casos de tuberculosis tuvieron lugar durante los primeros ocho meses del inicio de la terapia y reflejar el recrudecimiento de una enfermedad latente. Enfermedades malignas y trastornos linfoproliferativos: En los 7 estudios controlados, se informó de la aparición de 29 enfermedades malignas en los 2124 pacientes tratados con Humira con una exposición de 1689 paciente-años (17,2 por 1000 paciente-años), y de 6 enfermedades malignas en los 1158 pacientes tratados con control observados con una exposición de 828 paciente-años (17,2 por 1000 paciente-años). Aquí se incluyen 2 linfomas en los pacientes tratados con Humira (1,2 por 1000 paciente-años), y 1 linfoma en los pacientes tratados con control (1,2 por 1000 pacienteaños). Al combinar los ensayos clínicos controlados I-V en artritis reumatoide y los estudios de extensión abiertos en curso con una media de exposición de aproximadamente 3 años incuyendo a 3201 pacientes y sobre 8500 paciente-años de terapia, la tasa observada de linfomas fue de aproximadamente 1,5 por 100 paciente-años. En la experiencia postcomercialización desde Enero de 2003 predominantemente en pacientes con artritis reumatoide la tasa del total de las enfermedades malignas y linfomas notificada es de aproximadamente 2 y 0,3 por 1000 pacientes-años respectivamente (ver sección 4.4). Autoanticuerpos: Se analizaron muestras séricas de los pacientes para la detección de autoanticuerpos a distintos tiempos en los estudios I-V de artritis reumatoide. En dichos ensayos adecuados y bien controlados, el 11,9% de los pacientes tratados con Humira y el 8,1% de los pacientes tratados con placebo y control activo que tuvieron títulos de anticuerpos antinucleares basales negativos reportaron títulos positivos en la semana 24. Dos pacientes de los 3441 tratados con Humira de todos los estudios de artritis reumatoide y artritis psoriásica desarrollaron signos clínicos que sugerían un síndrome similar al lupus de reciente aparición. Los pacientes mejoraron tras discontinuar el tratamiento. Ningún paciente desarrolló lupus, nefritis o síntomas del sistema nervioso central. Aumento de las enzimas hepáticas. Ensayos clínicos en artritis reumatoide: en los ensayos clínicos controlados en artritis reumatoide (estudios I-IV), el aumento de ALT fue similar en los pacientes que recibieron adalimumab o placebo. En pacientes con artritis reumatoide reciente (duración de la enfermedad menor de 3 años) (estudio V), el aumento de ALT fue mas común en el grupo de la combinación (Humira/metrotexato) en comparación con los grupos tratados con monoterapia de metrotexato o de Humira. Ensayos clínicos en artritis psoriásica: el aumento de ALT fue más común en los pacientes de artritis psoriásica (estudios VI-VII) en comparación con los pacientes de los ensayos clínicos de artritis reumatoide. En todos los estudios (I-VII) los pacientes con ALT elevada fueron asintomáticos y en la mayoría de los casos estos aumentos fueron transitorios y se resolvieron en el curso del tratamiento. Reacciones adversas adicionales en la fármacovigilancia postcomercialización o en los ensayos clínicos de fase IV: Las reacciones adversas adicionales de la Tabla 2 se han descrito en los ensayos de farmacovigilancia de fase IV. Tabla 2: Reacciones adversas en los estudios de fármacovigilancia y en Estudios Clínicos de fase IV: Trastornos hepatobiliares: Reactivación de hepatitis B. Trastornos del sistema nervioso: Trastornos desmielinizantes (ej. neuritis óptica). Trastornos respiratorios, torácicos y del mediastino: Enfermedad pulmonar intersticial, incluyendo fibrosis pulmonar. Trastornos de la piel y de los tejidos subcutáneos: Vaculitis cutánea. Trastornos del sistema inmunológico: Anafilaxia. 4.9.Sobredosis: No se observó toxicidad dosis-dependiente durante los ensayos clínicos en pacientes. El nivel de dosis más alto evaluado ha sido dosis intravenosas múltiples de 10 mg/kg. 5. DATOS FARMACÉUTICOS: 5.1.Lista de excipientes: Manitol, Ácido cítrico monohidrato, Citrato de sodio, Fosfato de sodio dihidrogenado dihidrato, Fosfato de disodio dihidrato, Cloruro de sodio, Polisorbato 80, Hidróxido de sodio, Agua para inyección. 5.2.Incompatibilidades: En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros. 5.3.Periodo de validez: 18 meses. 5.4.Precauciones especiales de conservación: Conservar en nevera (2ºC - 8ºC). Mantener la jeringa dentro del estuche. No congelar. 5.5.Naturaleza y contenido del recipiente: Humira 40 mg solución inyectable en jeringa precargada de un solo uso (vidrio tipo I) para paciente: Envases de:1 jeringa precargada (0,8 ml solución estéril) con una toallita impregnada en alcohol en un blister, 2 jeringas precargadas (0,8 ml solución estéril) cada una con una toallita impregnada en alcohol, en un blister, 4 jeringas precargadas (0,8 ml solución estéril) cada una con una toallita impregnada en alcohol, en un blister, 6 jeringas precargadas (0,8 ml solución estéril) cada una con una toallita impregnada en alcohol, en un blister. Posible comercialización solamente de algunos tamaños de envase. 5.6.Instrucciones de uso, manipulación y eliminación: La eliminación de los productos no utilizados o de los envases se establecerá de acuerdo con las exigencias locales. 6.TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Abbott Laboratories Ltd. Queenborough, Kent ME11 5EL, United Kingdom. 7.NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: EU/1/03/256/003. 8.FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: 8 Septiembre 2003. 9.FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Junio 2006. 10. COMERCIALIZADOR EN ESPAÑA: Abbott Laboratories, S.A. Avda. Burgos, 91-28050 Madrid. 11.CONDICIONES DE DISPENSACIÓN Y REEMBOLSO: Con receta médica. Uso hospitalario. 12.PRESENTACIÓN, CÓDIGO NACIONAL Y PRECIO: Humira 40 mg solución inyectable en jeringa precargada, 2 jeringas C.N. 954065 / PVL 1049,28 Euros. PVL IVA 1091,25 Euros. CONSULTAR LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. 55003799JPC02.

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Nueva indicación HUMIRA® Espondilitis Anquilosante1 Criterio de respuesta ASAS20. Semana 52 2 Análisis de los pacientes en seguimiento

100

Periodo Doble-Ciego

% pacientes

+ Periodo Doble-Ciego con opción 75 de TRP

Periodo Abierto

62 Adalimumab Placebo

40 21

20 0 0

24 semana

Adalimumab placebo

n=204 n=104

n=198 n=101

n=184 n=95

Desde la semana 12 hasta la 24, la gráfica incluye los pacientes que entraron en terapia de rescate precoz (TRP) con HUMIRA®, 40 mg en semanas alternas, y los que permanecieron en ciego

Eficacia significativa, desde la 1ª dosis, durante un año de tratamiento2.

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1. Documento Resumen de las Características Técnicas del Producto (Ficha Técnica de Humira®) 2.- Van der Heijde D, et al. Long-term adalimumab treatment reduces signs and symptoms in ankylosis spondylitis (AS) patients: Results from the ATLAS trial. Ann Rheum Dis. 2006; 65 (Suppl 2): 86.

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