12 minute read
SEMINARIO EN EL CONGRESO DE LOS DIPUTADOS ¿NUEVOS TIEMPOS PARA LA SEGURIDAD EN EL TRANSPORTE?
from ATC MAGAZINE Nº116
by ATC Magazine
Parece que corren nuevos tiempos en materia de seguridad en el transporte. La reciente presentación en el Congreso de los Diputados de la futura Comisión de Accidentes e Incidentes de Transporte Intermodal es una muestra de ello. Esperemos que sea el primer paso para hacer realidad la Cultura Justa en España.
Mientras escribo estas líneas, en España se está tramitando una ley para crear una autoridad independiente para la investigación técnica de accidentes e incidentes de transporte, excluyendo el transporte por carretera. Esta vez su andadura transcurre por el angosto pero edificante camino ligeramente participativo de la Ley Orgánica y no de un Decreto Ley.
A la vez que se cerraba el plazo para las alegaciones de la sobredicha Ley Orgánica, tenía lugar el seminario titulado “Los modelos de investigación de accidentes e incidentes en los modos del transporte”. Gracias al apoyo y a la colaboración del grupo parlamentario de Unidas-Podemos, en especial al diputado por Madrid Rafa Mayoral, el seminario pudo celebrase los días 5 y 6 de mayo en la Sala Campoamor del Congreso de los Diputados. Lo organizó la recién consti- tuida Plataforma de Profesionales por la Seguridad en el Transporte –formada por el Colegio Oficial de Marinos Mercantes, el Sindicato de Maquinistas Ferroviarios SEMAF, el sindicato de pilotos SEPLA y USCA– junto a las Asociaciones de Familiares y Víctimas del accidente del JKK5022 y del tren Alvia siniestrado en Santiago de Compostela.
La primera intervención, intensamente institucional, fue la de Belén Villar, directora general de Organización e Inspección del Ministerio de Transportes, a quien el moderador del seminario Víctor Aguado, antiguo director general de Eurocontrol y hasta hace pocas semanas representante permanente de España en la OACI, presentaba como “el alma intelectual y ulterior desarrollo de esta ley”. Según la ponente, la situación de partida –es decir, anterior a la nueva norma– es la existencia de tres comisiones (aún vigentes), una para cada medio de transporte: la CIAF para accidentes/incidentes de ferrocarril; la CPIAIM encargada de investigar sucesos en el ámbito marítimo; y la CIAIAC que investiga accidentes/incidentes aéreos. La directora general afirmó que no había ningún problema con ellas: gozan de independencia funcional, aunque estén adscritas al Ministerio. Sus plenos están compuestos por personas de reconocido prestigio sin dedicación exclusiva, que se reúnen una vez al mes y aprueban informes técnicos elaborados por investigadores-funcionarios del Ministerio. Aparentemente todo va bien, el ambiente es pulcro y optimista, y la satisfacción planea sobre la sala. El Ministerio cumple.
Entonces, ¿para qué una nueva ley con una comisión diferente si las comisiones son funcionales, independientes y técnicas? “Es mandato europeo”, se res- pondió. Así que la nueva ley sirve para acatar y transponer al ordenamiento nacional dicho mandato.
Inmediatamente quedó otra pregunta en el aire: ¿Para qué la Plataforma recién creada? ¿Para qué el Observatorio por la Seguridad en el Transporte anunciado por el presidente de USCA? La directora general nos contó al final de su intervención que también se detectaron algunas deficiencias en una serie de ámbitos. ¿Cuáles eran? ¿Tuvieron algo que ver con la nueva ley?
El Accidente Del Jk5022
Desde la presidencia de la Asociación de afectados por el accidente del JK5022, Pilar Vera nos proporcionó un poco de contexto en torno a esas pequeñas deficiencias.
La asociación nació en el año 2008 tras el accidente del MD80 de Spanair que se estrelló en despegue en Barajas el 20 de agosto de ese año. Lo integran víctimas y familiares de víctimas y nació, según su presidenta, con el dolor como único contenido en la mochila que les tocó en suerte para hacer este terrible viaje. No tenían recursos y se encontraron además de con la desidia, el abandono y la injusticia, con el acoso de los despachos de abogados norteamericanos que les asaltaron con un contrato en mano en el propio aeropuerto mientras esperaban noticias sobre el estado de sus familiares. Nadie lo impidió. Pilar comentó con elegancia que en la investigación judicial nunca tuvieron “suerte”. El juzgado número 11 de Madrid imputó a dos técnicos de mantenimiento de la compañía por imprudencia después de tres años de dolorosa espera ; posteriormente la causa recaló en la Audiencia Provincial de Madrid, que lo archivó un año más tarde por sobreseimiento, es decir, sin recurso posible. Cuatro años después del accidente y tras pasar por el calvario de las declaraciones, las filtraciones y la exhibición pública de éstas, se les negó la celebración de un juicio justo y el acceso a los informes a los que habían accedido aseguradoras, compañía aérea, fabricante del avión etc., y se les condenó al pago de las costas judiciales.
La investigación técnica la llevó a cabo la CIAIAC, dependiente del Ministerio de Fomento. Sus informes siempre declararon responsables únicos y directos a los pilotos ya fallecidos. Las conclusiones de dichos informes fueron utilizadas en la investigación judicial, que acabó archivando el caso y librando a la aseguradora de asumir sus responsabilidades.
Diez años después del sobreseimiento y gracias a su tenacidad, la asociación JK5022 consiguió que se investigara en comisión parlamentaria, a partir de la cual se extrajeron diez conclusiones y se propusieron trece recomendaciones. La comisión reconoció que la CIAIAC no era independiente y que no tenía recursos suficientes para llevar a cabo una investigación técnica, ni estaba preparada o capacitada para hacerla. Si bien en las recomendaciones se instaba a volver a investigar y a trasladar a la fiscalía la investigación por posible falsedad en algunas declaraciones, el pleno que lo aprobó no consideró oportuno seguir esta última recomendación.
EL ACCIDENTE DEL ALVIA 04155 Jesús Domínguez, representante de la Asociación de víctimas del Alvia 04155, accidentado el 24 de julio de 2013 en la curva de Angrois, cerca de Santiago de Compostela, nos ayudó, gracias a su experiencia con la CIAF, la comisión que investiga accidentes ferroviarios, a descubrir algo más acerca de esas posibles deficiencias que llevaron a la nueva ley.
La comisión de investigación estaba formada por los directores de seguridad de Renfe y de Adif. Sólo este último acabó imputado. Renfe solicitó a Adif la desconexión del sistema de seguridad ERMTS, básicamente porque generaba retrasos, algo a lo que Adif accedió. La investigación se hizo en un tiempo récord y el responsable de Adif culpó en todo momento al operador final, en este caso el maquinista, como responsable único.
Se filtraron y publicaron fotos degradantes manipuladas del maquinista, así como grabaciones de cabina editadas para que su culpabilidad quedase clara sin necesidad de juicio. Costó años de paciente lucha desactivar el desastre informativo que se generó en cuestión de horas.
Superando muchas trabas nacionales, la Asociación de víctimas recurrió a la Unión Europea, que acabó publicando un informe que confirmaba la falta de independencia en la investigación. Como pequeña victoria se consiguió abrir un procedimiento de infracción a España. Europa exigió que se volviera a investigar, pero la administración española hizo caso omiso. El pacto de silencio entre administraciones de signo político contrario fue denominado por un periodista el “Pacto de la Curva”.
De nuevo la fe de una asociación de víctimas y afectados fue la que, gracias a un contencioso presentado por ellos, logró que se reabriese el caso, que aún está pendiente de resolución judicial.
¿ESAS PEQUEÑAS DEFICIENCIAS?
¿Qué tienen en común las dos situaciones anteriores?
1. En ambas, las asociaciones de v íctimas y afectados por un accidente son invisibilizadas por la administración. En algunos casos con desprecio y desprotección. En otras, con el silencio.
2. La investigación técnica es inexistente: carece de objetivos, de personal cualificado, de medios, de método y de visión sistémica.
3. Las comisiones son dependientes de los poderes públicos en un grado extremo. Esta dependencia se ve exacerbada por la capacidad de influencia sobre la gestión pública de diferentes actores implicados en el suceso, como fabricantes, aseguradoras, prensa y empresas públicas.
4. La investigación judicial y la técnica se mezclan y la segunda acaba siendo un mero instrumento para conseguir de la primera el efecto deseado, que es una versión conveniente a los poderes que pueden influir sobre ella. La investigación judicial recibe el informe técnico como agua de mayo para paliar el exceso de trabajo y la ignorancia sobre temas estrictamente técnicos. Por lo tanto, quien nombra el perito consigue un culpable, confundiendo el estudio técnico de las causas para mejorar con el estudio forense de las responsabilidades para condenar.
5. El culpable es único y coincide con el operador final: pilotos y maquinista. Que se hayan añadido otros más tarde ha sido únicamente como consecuencia de la intervención de instancias europeas. El concepto de investigación sistémica se desconoce o se ignora conscientemente por las posibles implicaciones políticas y por las consecuencias financieras.
6. Las recomendaciones son pocas o ninguna, y las que hay son ignoradas por falta de seguimiento.
Volvamos al principio. Decíamos que a pesar de que la directora había hablado de que las comisiones eran independientes y funcionales, se habían detectado algunas deficiencias. ¿Son éstas acaso meras deficiencias?
LOS CONTROLADORES, OPERADORES FINALES
En primer lugar, me parece esencial detectar dónde estamos los controladores aéreos en todo este entramado. Al igual que los pilotos, los maquinistas, los oficiales de la marina mercante y –como señalaba la abogada de USCA, Yolanda Borrás– los inexplicablemente ausentes profesionales de la carretera, somos el último eslabón en la cadena del sistema de transportes y, además, el más vulnerable.
Nuestra experiencia con la AESA desde el año 2010 nos muestra que, tal y como están las cosas, y hasta en tanto no cale el concepto de investigación sistémica e independiente, podemos acabar siendo el chivo expiatorio de cualquier incidente o accidente en el que nos veamos involucrados. Como ocurrió con el maquinista del Alvia y los pilotos del avión de Spanair. Sin juicio y sin defensa.
La primera conclusión lógica es que debemos seguir trabajando con el mismo celo y escrúpulo que lo hacemos siempre, y que debemos notificar cualquier incidente en el que nos veamos involucrados, para generar un sistema sólido de Cultura Justa.
La segunda que hay que estar en todos los foros en los que podamos influir sobre esta ley y su posterior desarrollo para que prevalezca el concepto de Cultura Justa y profesionalidad en la investigación técnica. Y para que las investigaciones técnicas y la comisión que las gestiona sean como deben ser. ¿Y cómo deben ser?
Modelos De Referencia
El seminario nos contextualizó la realidad sobre la investigación de accidentes en España en toda su crudeza, presentándonos en un ejercicio de comparación tres modelos distintos de investigación; y los tres a años luz del modelo español.
La presidenta de la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil de Argentina entre los años 2013 y 2020, Pamela Suárez, explicó cómo su país abrió el camino para toda Latinoamérica con la creación en el año 2000 de una comisión multimodal que investiga bajo una perspectiva sistémica. Se trata de una comisión semi-independiente, pública y que trabaja con el objetivo claro de promover la seguridad en el transporte. Su enfoque está en los errores, no para buscar culpables, sino para evitar que se repitan. Su producto son las recomendaciones de seguridad.
El modelo holandés, presentado por Stephan Berndsen, nos sacó aún más los colores. Con el mismo objetivo, es decir, aprender para el futuro y mejorar la seguridad, se centran en situaciones en las que la seguridad de los ciudadanos depende de terceras partes. Lleva en evolución constructiva desde el año 1990. Son estrictamente independientes, con presupuesto propio negociado anualmente y estructura altamente cualificada y permanente. Tienen atribuciones similares a la de la Policía para hacer entrevistas o inspeccionar edificios y sus investigadores no pueden ser llamados a juicio como testigos. Sus informes no pueden ser utilizados en los tribunales como prueba. Lo tienen muy claro: quieren un sistema que, en ausencia de dolo, sea no-punitivo para conseguir una mejora sistémica.
El modelo americano nos acabó de hundir en la miseria comparativa. Robert Sumwalt, expresidente de la NTSB (National Transport Safety Board), que compareció por videoconferencia, cuenta con lo que él considera su columna vertebral: 400 empleados altamente cualificados. Su carta de presentación se resume en tres cualidades: independencia, transparencia y credibilidad. Como muestra, algunos pequeños botones: son independientes de las agencias de transporte porque las tienen que investigar; En el accidente ferroviario de Philadelphia defendieron a capa y espada al maquinista de los ataques populistas del alcalde de la ciudad; Las reuniones son abiertas y públicas; La documentación, con nombres y direcciones borrados, es accesible a todo el mundo; Se preocupan por decir la verdad y comunicar bien; La gente les cree.
Y por último, hay algo común a las tres agencias: disponen de un programa serio y bien elaborado de atención e información a las víctimas y sus familiares. No es una cuestión de caridad, sino que éstos son un elemento esencial y activo en un sistema de partes.
La Futura Ley
La directora de Organización e Inspección nos prometió una ley con un régimen jurídico de transparencia y participación y con el mayor grado de independencia del poder ejecutivo que existe en el derecho español.
Sin embargo, Yolanda Borrás, abogada de USCA, nos advirtió de que, aunque la creación de la autoridad es positiva y supone un avance, la independencia no queda garantizada, ya que su organización y dirección están estrechamente vinculadas al Ministerio de Transportes, que será siempre parte en cualquier investigación. Los investigadores pueden ser llamados a declarar en la investigación judicial, y el titular del Ministerio tendrá derecho de veto sobre el nombramiento de sus miembros y de su presidente. Parece que hemos decidido volver a recorrer desde su pobre inicio el camino que las autoridades de Argentina, Holanda y EE.UU. ya han recorrido, a pesar de que conocemos las consecuencias.
Tanto Borrás como el fiscal argentino Carlos Rívolo coincidieron en que es esencial descargar de responsabilidad al operador final. Los ejemplos son evidentes: tres pilotos de Binter Canarias despedidos por negarse a volar entre las cenizas del volcán de La Palma, y dos controladores de Fuerteventura expedientados y despedidos por no querer despegar tráfico fuera del horario operativo sin las garantías de seguridad. Si llegan a hacer lo que les exigían sus irresponsables empleadores y se produce un accidente, Binter y Saerco hubieran contribuido a su linchamiento social y civil para evitar su propia culpabilidad. Y por no hacerlo, están despedidos. Como una tómbola de feria, siempre toca, y siempre al mismo.
Es imprescindible que la nueva ley no sólo recoja y promueva lo que conocemos como Cultura Justa, sino que además la proteja. España debe dejar de ser un país instalado en la cultura de responsabilidad meramente punitiva, de consumo rápido y fácil. Entendemos que la línea roja del dolo es difícil de definir, pero no por ello debe desaparecer.
Por todo ello, Pedro Grajera, presidente de USCA, anunció que desde la plataforma se va a constituir un Observatorio por la Seguridad en el Transporte cuyo objetivo será informar periódicamente del estado de la seguridad en el transporte y complementar la labor de la comisión recién creada.
Es necesario recordar que si estamos en este momento crucial en la historia del transporte en España es gracias al tesón y la fe de las dos asociaciones de víctimas y gracias también al apoyo de los sindicatos y colegios profesionales.
Víctor Aguado recogió impecablemente en sus conclusiones las líneas principales de estas dos jornadas de encuentro:
• La atención a las víctimas y familiares debe de ser un pilar fundamental de la nueva norma. No en abstracto, sino con procedimientos, formación y regulación concreta y tangible. Y para ello deben ser parte de pleno derecho de cualquier investigación.
• Los profesionales del sector también deben participar en las investigaciones. Su experiencia y conocimiento son esenciales para tener una idea completa y equilibrada de cualquier accidente o incidente.
• Sin Cultura Justa efectiva nunca habrá acceso a la información de seguridad más relevante.
• La investigación técnica y la investigación judicial deben estar siempre en un plano de igualdad e independencia, siguiendo cursos paralelos.
• Hay que definir un modelo de investigación sistémico amplio que no se focalice únicamente en el operador final. Y recordar que el objetivo de una investigación técnica no es buscar culpables, sino mejorar la seguridad por medio de recomendaciones para que los errores no vuelvan a repetirse.
• Y dejo para el final la conclusión que considero de importancia más inmediata, y la que más nos alejaría del derrotismo y el conformismo en el que hasta ahora se ha pretendido sumir al sector: si bien la ley nace con defectos que afectan a su independencia y futura credibilidad, queda por desarrollar una estructura orgánica que haga viable la aplicación efectiva de la propia ley. Falta aprobar un estatuto para la Comisión y definir un reglamento. El espacio para la mejora es amplio. Y los profesionales del transporte y las asociaciones de víctimas y familiares debemos estar ahí para asegurarnos de que tenemos la mejor autoridad posible y que el transporte sea cada día más seguro.
Como dice la presidenta de la Asociación de víctimas del JK5022, Pilar Vera: “trabajemos por la memoria de los muertos para mejorar la seguridad de los vivos.”